浆膜腔穿刺液检查
人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。
一、漏出液与渗出液
1．漏出液（transusate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：①血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；②毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；④水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。
2．渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。
二、浆膜腔穿刺液的采集和保存
浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。
三、一般性状检查
1．量该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。
2．颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。
3．透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。
4．凝块漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。胆如中含有纤维蛋白溶酶时可将已形成的纤维蛋白又溶解，反而可能看不见凝固或凝块。
5．比密可用比密计或折射仪测定，前者标本用量多，后者仞需数滴。比密高低主要取决于蛋白质含量。漏出液的比密一般低于1.015，而渗邮液一般高于1.018。有作者提出浆膜腔积液中比密与蛋白质关系可按下列公式计算。（15摄氏度时比密-1.007）×3430=积液中蛋白质含量（g/L）。
四、几种渗出液的鉴别
1．脓性渗出液黄色混浊，含量大量中性粒细胞常有变性坏死和细菌。常见细菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、链球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌属、铜绿假单胞菌等，由于放线菌所致的渗出液浓稠、恶臭、可找到有菌块；由金黄色葡萄球菌引起者，积液稠厚而黄；链球菌引起者，积液多稀薄呈淡黄色；铜绿单胞菌引起者呈绿色；约10%积液有厌氧菌感染。通过细菌学检查，多能发现病原菌，一量发现病原菌应及时做药敏试验。
2．浆液性渗出液蛋白质含量在30-50g/L（结核性渗出液有时可低于30g/L），积液抽出时呈半透明稍稠的液体，细胞数500×106/L左右，无细菌时葡萄糖与血中浓度相近似，常见于癌转移早期、结缔组织病。结核性胸膜炎时积液中葡萄糖降低。应作结核病的特异性抗体、LD、ADA、LZM、及PCR等检查。
3．纤维性渗出液因积液含较多纤维蛋白原常在浆膜腔内已凝固，又可因组织坏死而促进纤溶。可分为浆液纤维性系统性红斑狼疮所致和脓性纤维性化脓性感染时出现大量纤维蛋白时液体。
4．血性渗出液血性胸水常见癌性和结核性；腹水则多由恶性肿瘤引起的。一般癌性积液抽出后很快凝固，其LD活性较高；肿瘤标志物检查多阳性；FT、FN、FDP升高而ADA、LZM含量不高。结核病引起积液凝固较慢，LD活性升高不及癌性者，ATA、LZN及ACE升高明显，与癌性者结果相反，若积液呈酱色，很可能是阿米巴感染引起，应仔细寻找阿米巴滋养体。
5．乳糜性渗出液呈乳汁样混浊，经脂肪为主，临床常见为胸导管阻塞、破裂、丝虫感染，淋巴结核
及创伤等引起和胸腔积液，当积液中含有大量脂肪性变细胞时也可呈乳糜样，这叫做假性乳糜，以类脂为主卵磷脂、胆固醇其具体鉴别详见表16-2。
6．胆固醇性渗出液呈黄色混浊在强光下观察可见很多闪光物悬浮于积液，镜检时可许多胆固醇结晶，胆固醇定量测定度很高。可见于胸膜炎慢性化、胸化长期潴留时，病因多与结核病有关。
7．胆汁性渗出液呈黄绿色可见于胆汁性腹膜炎引起的腹水，积液胆红素试验为阳性。
五、显微镜检查
1．细胞计数：细胞计数方法与脑脊液相同，计数时应把全部有核细胞（包括间皮细胞）都列入细胞计数中。
红细胞计数对渗出液与漏液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的积液压中血性者占50-85%。当积液中的红细胞大于0.1×1012/L时应考虑可能是恶生肿瘤、肺栓塞或创伤所致也要考虑结核病可穿刺损伤的可能。红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。因积液中沉渣会引进技术起假性雯加功因纤维蛋白存在而堵塞计数小孔。
白细胞计数对渗出液中和漏出液和鉴别有参考价值。现认为漏出液中的白细胞数常不超过100×106/L，如果超过500×106/L多为渗出液，因为这个界限是人为划分的，因此各作者划分界限有所差异。结核性与癌性积液中的白细胞通常超过200×106/L。而化脓性积液时往往1000×106/L。
白细胞分类穿棘认应在抽出后立即离心沉淀，用沉淀物涂片经瑞氏染色进行分类。必要时可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞。以提高白细胞分类的准确性。漏出液中细胞较少，以淋巴及间皮细胞为主。渗出液则细胞较多。
积液涂片在显微镜下所见形态：
细胞：红细胞、淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞、间皮细胞、浆细胞、肿瘤细胞、巨核细胞、肥大细胞等。
病原体：细菌、真菌、寄生虫、结晶等
其他：特殊形态
胸腹心包腔积液形态学诊断技术方法改进
改进积液的涂片制备、染色、观察方法及报告描述形式。更大范围地观察细胞,更高清晰度度地辨认细胞，提高阳性检出率。为临床提供形态学诊断指标。
目的
1.提高恶性细胞检出率及其它病理阳性的检出率。
2.将用于渗出液与漏出液鉴别的传统积液常规检查提升为可以判断积液原因和性质的一项诊断试验。
3.方法简便快速、结果准确、经济实用、易于推广。
具体方法：
1. 改涂片制作的涂抹法为推片法
其方法是将离心后标本弃上清液,留约0.1~0.2ml沉渣，取沉渣10~20ul, 置于清洁玻片的右侧端,用一推玻片压在沉渣上,形成25~30℃夹角,迅速向另一侧推进,制成涂片。每份标本推6张涂片：2张有尾薄片、2张有尾厚片、2张无尾厚片。
●有核细胞计数低于100×106/L的标本，采用二次离心标本后再制作涂片。
●大量血液的标本,离心后用一毛细管取有核细胞层制作涂片。
●凝固标本用一竹签插入凝固标本中,顺时针方向旋转,挤出细胞,剔除凝块, 再离心,取沉查制片。
2. 涂片染色采用改良的瑞吉氏染色方法
瑞吉染色使细胞形态染色鲜艳、结构清晰,便于良恶性细胞的辨认和鉴定。
方法：涂片滴加瑞吉氏染液2~3滴,抹匀,覆盖涂片,置10~15秒, 再加缓冲液3~4滴,混匀,置30~40秒。流水冲洗,晾干、镜检。
3.二步扫描观察涂片
①先用低倍镜扫描全片,发现可疑细胞后，②再用油浸镜鉴定细胞性质每例标本观察2-3份涂片
4.有核细胞分类
低倍镜扫描2～3份涂片后，选择细胞分布均匀处，计数100-200个有核细胞,按各占百分比报告。如中性粒细胞60%,淋巴细胞25%,巨噬细胞10%,嗜酸性粒细胞5%。同时报告其它阳性发现。应取消报告多核、单核的分类方法。
5.细胞学报告四级描述形式
①未查见恶性细胞②查见核异质细胞③查见可疑恶性细胞④查见恶性细胞
若能鉴定恶性细胞类型则明确报告,如查见腺癌细胞、鳞癌细胞、淋巴瘤细胞、白血病细胞等。若恶性细胞数量多时, 按有核细胞分类的百分比报告。
浆膜腔积液恶性细胞特征
●形态异型，分化异常；胞体大，胞核大，核仁大；形态千姿百态；胞核千奇百怪；胞浆千变万化
●恶性细胞形态体积大：
正常间皮细胞15～30um。恶性细胞通常大于30um。同一份涂片也可见恶性细胞形态大小不一。
●核浆比例失常：
正常间皮细胞核：浆≈1:1.5～3。恶性细胞常见（1）核大浆少2:1；（2）核小浆多1:5以上。
●核畸形及大小不一：可见圆、椭圆、肾形、分叶、皱折、多形性核等。
●多核：恶性细胞可见双核、三核、甚至4～5个核以上。
●核仁大而多：
恶性细胞核仁>2.5um，有的可达5～7um以上。常可见多个核仁。间皮细胞、活化的淋巴、巨噬细胞可见核仁，但直径<2.5um。
●核染质增多分布不均：胞核染色质粗糙甚至结块，分布疏密不均。
●病理性核分裂：多极不规则分裂、环状分裂等。
●裸核：有的恶性细胞（如NHL）胞浆易溶解，出现裸核。细胞核的改变是鉴定细胞良恶性的根本依据
●胞浆多少不定：分化越低胞浆越少，但有的腺癌细胞胞浆很多，大于核数倍。
●胞浆染色差异性大：
有的恶性细胞胞浆嗜碱性强深蓝，有的嗜酸性强—灰红色。即使同一个癌细胞，胞浆部分区域着色深，部分区域着色淡，有的出现囊性空泡。
●胞浆可见吞噬现象：如癌封入细胞，癌细胞吞噬癌细胞等。
●浆膜腔积液中恶性肿瘤细胞：
约98%是其它部位转移而至。只有恶性间皮瘤是浆膜的原发恶性肿瘤。
●浆膜积液中恶性肿瘤细胞学分类与组织学不同：最常见腺癌细胞，其次鳞癌细胞、未分化癌细胞，其它可见淋巴瘤细胞、白血病细胞等。
积液中腺癌占所有恶性肿瘤的85%左右。
涂片血细胞粘附肿瘤细胞花环:将≥3个白细胞(淋巴、粒细胞、巨噬细胞)或红细胞粘附于舯瘤细胞胞浆边缘周围,形成花环样,称之为血细胞粘附肿瘤细胞花环。
我室在查见恶性细胞的179例胸腹水涂片中,79例查见血细胞粘附肿瘤细胞花环, 有16例在首次查见血细胞粘附肿瘤细胞花环后的15～51天内病故。血细胞粘附肿瘤细胞花环的出现可能提示部分肿瘤的恶性发展。
涂片免疫岛:巨噬细胞与周围已转化和未转化的淋巴细胞的堆积团称为免疫岛。
免疫岛可能是由于肿瘤抗原及病原微生物刺激机体免疫反应所致,在120例患者的胸腹液涂片中发现52例存在免疫岛。14例结核性胸腹液中11例查见免疫岛,占77%。60例恶性胸腹液中29例查见免疫岛,占48%。结核性涂片免疫岛数高于恶性涂片。
涂片非恶性细胞及其它形态
涂片中除了恶性细胞外，某些良性细胞及特殊形态出现和数量增多，同样对疾病诊断具有重要价值。我室十年来，除了检出恶性细胞3079例外，还检出其它阳性结果2866例,为临床诊断提供了重要依据。
中性分叶核粒细胞增多：常见于化脓性渗出液，细胞总数也常超过1000×106/L。在结核性浆膜腔炎早期的渗出液中，也可见以中性粒细胞增加为主。
淋巴细胞增多：主要提示慢性为症、如结核、梅毒、肿瘤或结缔组织病所致渗出液。有条件者可测定T细胞亚群，一般积液中T淋巴细胞数大于外周血中T细胞。若胸水中见到浆细胞样淋巴细胞可能是增殖型骨髓瘤。少量浆细胞则无临床意义。
间皮细胞增多：提示浆膜刺激或受损，该细胞在瑞氏染色后，大小约为15-30μm，圆形、椭圆形或不规则形，核在中心或偏位，多为一个核，也可见两个或多个核者，均眦色，胞质多呈淡蓝色有时有空泡。间皮细胞在渗出液中中退变，使形态不规则，还有幼稚型间皮细胞，染色质较粗糙致密，但核仁不易见到，都应注意与癌细胞区别。
嗜酸性粒细胞增多：常见于变态反应和寄生虫所致的渗出液。加外多次反复穿刺刺激、结核性渗出游人的吸收期、人工气胸、手术后积液、系统性红斑狼疮、间皮瘤等积液中嗜酸性粒细胞亦增多。
分叶核细胞包裹杆菌现象, 示细菌或结核菌感染。进一步作抗酸染色和革兰染色及培养鉴定。
分叶核细胞噬菌现象，示化脓性炎症积液。
其它细胞：炎症情况下，在大量出现中性粒细胞的同时，常伴有组织细胞出现。红斑狼疮细胞可偶见于浆膜腔积液中。在陈早性出血的积液中可见到含铁的血黄色细胞。
结晶：胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧的性胸水中脂肪性及胆固醇性胸膜炎的胸炎中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。偶见夏科-莱登结晶。
寄生虫检验：可将乳糜样浆膜腔积液离心沉淀后，将沉淀物倒在玻片上检查有无微丝蚴。包虫病中层得胸水可以检查出棘球蚴的头节和小钩。阿米巴病的积液中可以找到阿米巴滋养体。
浆膜腔积液常规检查现状与分析
调查60家医院的资料：
标本采集86.7%为非抗凝标本。
沉淀物制片68%为涂片法，20%为推片法。
染色方法88.33%采用瑞氏或瑞吉复合染色。
细胞分类及报告
●88.33%同血片分类报告
●81.67%不报恶性细胞
●11.67%直接分类单核、多核细胞
●85%凝固标本不检验
调查结果表明，标本采集、沉淀物制片、查找恶性细胞、凝固标本处理等存在的问题比较突出。
问题原因：
●操作不规范、观念没有更新
●临床意识不强、质量意识不强
●专业基本功不扎实
解决方法
规范操作、更新观念
●卫生部编制?全国临床检验操作规程?和规划教材是实验室操作规范化、标准化、法制化准则；是保证检验质量的指南。
●积液常规检验只能用于渗、漏出液鉴别，转变为同时可以查明原因，诊断良恶性积液。
●改变积液常规不作细胞学检查，查找恶性细胞归病理科，凝固标本不能检验的传统思维模式。
加强临床意识、质量意识
●检验以满足临床需求为原则，多与临床沟通，主动检验，为临床提供诊断信息，从中提高专业技术水平。
●多随访观察，多掌握第一手资料，多动手实践，综合分析判断，提供准确可靠的形态学诊断结果。
加强形态学基本功训练
●手工检验多被自动化分析仪替代。遇到手工操作则显生疏、粗疏、茫然。
●形态学检查，操作烦、责任大，难以产生经济效益、论文成果，引发不安心临床检验专业，轻视临检。
●老同志逐一离岗，青年人技能水平接不上，加之动手实践少，下诊断性报告无把握。
检验人员，尤其是青年技术人员形态诊断专业技能水平亟待培养提高。
浆膜腔积液常规检测规程 1.目的 检测分析浆膜腔积液性质，为临床诊断和治疗提供依据。 2.检测项目 浆膜腔积液颜色、透明度、比密、蛋白、白细胞计数及分类。 3. 检测原理 3.1肉眼观察和显微镜形态学识别。 3.2蛋白定性（李凡它反应）：浆膜粘蛋白在酸性条件下可产生白色云雾状沉淀。 3.3蛋白定量：双缩脲法。 4.标本采集及运送 4.1 标本采集：浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。 4.2 标本要求：送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，至少留2ml。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，应即时送验及检查，生化检查标本宜用肝素抗凝，常规检验宜用EDTA-K2抗凝。 4.3标本采集后立即送检，室温运送。 4.4 标本拒收标准：污染、久置、无标识、条码标本拒收。 5. 仪器、器材及试剂 仪器：TOSHIBA全自动生化分析仪；光学显微镜 器材：牛鲍氏计数板；比重计；移液器 试剂：TOSHIBA总蛋白检测试剂盒；李凡他试剂；冰乙酸 6.检验程序 6.1浆膜腔积液理学检查 6.1.1观察浆膜腔积液颜色 6.1.2观察浆膜腔积液透明度 观察时可轻摇标本，以肉眼观察浆膜腔积液透明度变化。 6.1.3比密测定 充分混匀的浆膜腔积液，缓慢倒入比重筒中，以能悬浮起比重计为宜。将比重计轻轻放入装有浆膜腔积液的筒中并加以捻转，待其静置自由悬浮于浆膜腔积液中(勿使其接触
比重筒壁)，读取液体凹面相重合的比重计上的标尺刻度数值并作记录。 6.2浆膜腔积液蛋白定量检测 参见临床生物化学TOSHIBA全自动生化分析仪总蛋白检测操作规程。 6.3浆膜腔积液白细胞计数及分类 6.3.1 浆膜腔积液白细胞计数 6.3.1.1取洁净试管一只，滴入1-2滴冰乙酸，转动试管，使内壁沾有冰乙酸后倾去之。 6.3.1.2充分混匀浆膜腔积液，滴加3-4滴于试管内。 6.3.1.3数分钟后将标本混匀，用微量吸管吸取标本充入牛鲍氏计数板，计数10个大方格内白细胞总数。如细胞较多可计数1个大方格内的细胞数，再乘以10，即为每μl浆膜腔积液中细胞总数。 6.3.2 白细胞分类（直接分类法） 白细胞计数后将低倍镜转换为高倍镜，直接在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞及单核细胞）、多核细胞及间质细胞，应数100个白细胞，并以百分率表示。 6.4浆膜腔积液粘蛋白定性检测 取李凡他试剂2-3ml于小试管内，吸取浆膜腔积液靠近试管液面垂直逐滴轻轻滴下，立即在黑色背景下观察有无白色云雾状沉淀生成及其下降速度。 7.结果报告 7.1理学检查 7.1.1颜色：根据肉眼观察浆膜腔积液的颜色直接报告。 7.1.2透明度：根据肉眼观察浆膜腔积液的透明度报告“清”、“微浑”、“浑浊”。 7.1.3 比密：直接报告比重计检测刻度值。 7.2 浆膜腔积液蛋白定量检测 浆膜腔积液蛋白直接报告仪器测定值。 7.3 浆膜腔积液白细胞计数及分类检测 7.3.1浆膜腔积液白细胞计数报告计数池10个大方格白细胞总数。 7.3.2 浆膜腔积液白细胞分类报告白细胞中单个核细胞、多核细胞及间质细胞百分率。 7.4 浆膜腔积液粘蛋白定性检测
浆膜腔积液常用化学检查 发表时间：2014-04-02T16:38:19.047Z 来源：《中外健康文摘》2013年36期供稿作者：郭辉 [导读] 渗出液因含有较多浆膜粘蛋白，呈阳性反应；而漏出液为阴性，但腔内漏出液经长期吸收、蛋白质浓缩亦可呈阳性反应。 郭辉（黑龙江省大庆市第四医院 163712） 【摘要】目的：探讨浆膜腔积液常用化学检查的方法及其临床意义。方法：本文对浆膜腔积液常用化学检查实施的方法为蛋白质检查、葡萄糖定量测定。结果：通过蛋白质、葡萄糖定量测定检查可以判断是渗出液还是漏出液，同时对常见渗出液进行鉴别。通过积液中一些酶、肿瘤标志物及细胞学等项目检查为临床提供良性或恶性积液的有关信息。通过对积液进行细菌、寄生虫和真菌等检查，对浆膜腔积液进行病因诊断和鉴别诊断。结论：我院对浆膜腔积液化学检查采取的蛋白质检查、葡萄糖定量测定是科学有效的。 【关键词】浆膜腔积液化学检查临床意义【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0066-02在正常情况下，浆膜腔内有少量液体起润滑作用。倘若有多量液体贮留，形成积液，即为病理变化[1]。为了探讨浆膜腔积液的常规化学检查方法及其临床意义，现报告如下。 1 蛋白质检查1.1 粘蛋白定性检查：测定方法及评价：粘蛋白定性试验又称李凡它试验(Rivalta test)，是指上皮组织细胞在炎症的感染下期粘性蛋白分泌增加的表现实验，粘蛋白市一中酸性糖蛋白，pH 为3 ～ 5，因此可在稀乙酸中产生白色雾状沉淀。本试验与蛋白质总量有关：蛋白质量在30g ／ L 以下时全部为阴性；超过40g ／ L 时全部呈阳性；30 ～ 40g ／L 之间约80％为阳性。本试验是一种简易过筛试验，简便、快速，不需特殊仪器和设备，临床实验室常用，可粗略区分漏出液或是渗出液。由于疾病状态下浆膜腔积液形成的机制多种多样，即使本试验阳性也不能完全区分渗出液与漏出液，而且在实际工作中单靠本试验来鉴别渗出液或漏出液有时也并不可靠，故应结合其它项目的检查结果全面分析，目前已趋向直接用各种蛋白定量的方法，取代这种粗略的定性试验。 1.1.1 质量控制：血性浆膜腔积液应离心沉淀后，用上清液进行本试验。在量筒中加入适量的冰乙酸后与蒸馏水在量筒内充分混匀，否则实验将会产生假阴性。在量筒内加入标本后，实验员应立即在黑色背景布下仔细观察实验结果，如实验呈现浑浊不明显，下沉将会缓慢，中途消失为阴性。若标本实验中球蛋白的含量偏高，或某些肝硬化患者的腹水，呈假阳性反应结果。可进行鉴别试验，将标本滴入未加冰乙酸的蒸馏水中，如亦有白色雾状沉淀，此乃因球蛋白不溶于水所致。根据漏出液主要成分制备基础液，在其中加不同量的粘蛋白作为阳性对照。 1.1.2 临床意义：渗出液因含有较多浆膜粘蛋白，呈阳性反应；而漏出液为阴性，但腔内漏出液经长期吸收、蛋白质浓缩亦可呈阳性反应。 1.2蛋白质定量测定：浆膜腔积液蛋白定量测定包括总蛋白、清蛋白、纤维蛋白原以及铁蛋白等某些特殊蛋白测定，也可通过蛋白电泳对各种蛋白组成成分进行分析。检测浆膜腔积液中蛋白种类及含量有助于判断积液的性质[2]。浆膜腔积液总蛋白定量测定是实验室常用的检查指标，测定方法同CSF 蛋白定量方法。积液中蛋白质组成分析一般用蛋白电泳法，具体内容见临床生化检验。临床意义：漏出液与渗出液的鉴别：漏出液蛋白低于30g ／ L；渗出液高于40g ／ L，30 ～ 40g ／ L 之间难以判断积液性质。蛋白电泳时，漏出液清蛋白高，α2- 球蛋白和γ- 球蛋白低于血浆，渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，其中大分子蛋白显著高于漏出液。不同原因引起积液的大致判断：炎症性积液( 化脓性、结核性等) 蛋白含量多在40g ／ L 以上；恶性肿瘤多为20 ～ 40g ／ L；淤血性心功能不全，肾病变患者的胸腹水中蛋白浓度最低，为1 ～ 10g ／ L；肝硬化的腹水多为5 ～ 20g ／ L。 2 葡萄糖定量测定测定方法与血清葡萄糖定量方法相同，具体内容见临床生化检验。 临床意义：漏出液糖含量与血糖值相近或略低；渗出液因受细菌或炎症细胞的糖酵解作用，导致糖含量降低，尤见于化脓性积液，通常低于1.1m m o l ／ L，其次见于结核性积液，一般在3.3m m o l ／ L 左右。癌性积液中葡萄糖比血清有所降低，若明显降低则提示肿瘤广泛浸润，预后不良。胸腔积液葡萄糖低于3.36m m o l ／ L 或胸腔积液与血清葡萄糖比值小于0.5 时，见于类风湿积液，结核病、非化脓性细菌感染、狼疮性肾炎、食管破裂性积液等。结核性腹水，腹水中糖与血糖比值为0.25～ 0.93，而肝硬化腹水，腹水中糖与血糖比值为1.00 ～ 3.68，借此可以鉴别诊断。 3 讨论浆膜腔积液性质鉴别诊断指标：漏出液和渗出液鉴别诊断指标及标准，近年来，随着积液生化检验指标的深入研究，有人提出了新的漏出液和渗出液分类法，其包括四个指标：积液L D>200U ／ L。积液LD ／血清LD 比值>0.6。积液蛋白／血清蛋白比值>0.5。积液IgG、I g A ／血浆I g G、I g A 比值>0.5。以上四个指标符合者为渗出液，可作为积液分类较好的指标。对于胸水漏出液和渗出液的鉴别，也有新的分类标准，有人提出：胸水胆固醇>1.55m m o l ／ L。胸水胆固醇／血清胆固醇的比值>0.3。胸水胆红素／血清胆红素比值 >0.6。血清和胸水清蛋白差值梯度≤ 11g ／ L。以上四个指标相符者为渗出液，此四项指标在鉴别胸水漏出液和渗出液方面有实用价值。良性与恶性积液的鉴别诊断指标：良性积液与肿瘤引起的积液由于病因不同，在生化、免疫学、遗传学及细胞学检查有明显的差别，常用的良性和恶性积液的鉴别指标。门静脉高压腹水和无门静脉高压腹水鉴别诊断指标：血清和腹( 胸) 水清蛋白差值梯度(serum asctites albumin gradient，SAAG)即血清清蛋白与腹( 胸) 水清蛋白差值。采用S A A G 区分腹水性质，当S A A G ≥ 11g ／ L，提示门静脉高压腹水，多为漏出液；当S A A G ＜11g ／ L，提示为非门静脉高压的腹水，多为渗出液。 参考文献[1] 樊英，李龙芸. 良恶性胸腔积液的鉴别诊断[ J ] . 癌症进展杂志，2005，3(2)：134-136.[2] 薛立福. 恶性胸腔积液检测方法及评价[ J ] . 中华结核和呼吸杂志，2001，24(1)：18-19.
浆膜腔积液检查目录 1.浆膜腔积液检查的临床意义 2.浆膜腔积液标本的采集与处理 3.一般性状检查 4.化学检查 5.显微镜检查 6.微生物学检查 7.漏出液与渗出液的鉴别 复习思考题
1.浆膜腔积液检查的临床意义： 主要用于漏出液与渗出液的鉴别诊断。 2.浆膜腔积液标本的采集与处理 由医师经无菌胸腔、腹腔、心包腔和关节腔穿剌采集。标本分别置于4个无菌试管中，每个试管1～2ml 。第1管：细菌学检查，第2管：化学及免疫学检查，第3管：细胞学检查，第4管：不加抗凝剂，观察有无凝集现象。采集后立即送检，一般不超过1小时。 3.一般性状检查 （一）颜色： 1. 漏出液：多为淡黄色。 2. 渗出液：多为深黄色，因病因不同可呈不同颜色。红色血性：恶性肿瘤、结核性胸膜炎或腹膜炎、出血性疾病和内脏损伤。黄色脓样：化脓性细菌感染。乳白色：淋巴管阻塞。绿色：铜绿假单胞菌感染。 （二）透明度： 1. 漏出液：多清晰透明。
2. 渗出液：常混浊，化脓菌感染时最混浊，可有凝块及絮状物产生，结核菌感染呈微混、云雾状，乳糜液因含大量脂肪也呈浑浊外观。 （三）凝固性： 1. 漏出液，含纤维蛋白很少，一般不易自凝。 2. 渗出液：含较多纤维蛋白原及组织碎片，静置后较易凝结。（四）比密： 1. 漏出液，含蛋白质、细胞成分少，比密常＜1.015。 2. 渗出液：含有较多蛋白质、细胞成分，比密常＞1.018。 4.化学检查 （一）粘蛋白定性试验：1.漏出液：多阴性。 2.渗出液：多阳性。 （二）蛋白质定量： 1.漏出液：蛋白总量多＜25g/l。 2.渗出液：蛋白总量常＞30g/l。 （三）葡萄糖定量：1. 漏出液：与血浆葡萄糖接近。2. 渗出液：较血浆葡萄糖明显降低，以化脓性细菌感染时最低，结核性次之。 （四）酶学检查： 1.乳酸脱氢酶（ld）：渗出液：ld＞200u/l
浆膜腔积液检查 目录 1.浆膜腔积液检查的临床意义 2.浆膜腔积液标本的采集与处理 3.一般性状检查 4.化学检查 5.显微镜检查 6.微生物学检查 7.漏出液与渗出液的鉴别 复习思考题
1.浆膜腔积液检查的临床意义： 主要用于漏出液与渗出液的鉴别诊断。 2.浆膜腔积液标本的采集与处理 由医师经无菌胸腔、腹腔、心包腔和关节腔穿剌采集。标本分别置于4个无菌试管中，每个试管1～2ml 。第1管：细菌学检查，第2管：化学及免疫学检查，第3管：细胞学检查，第4管：不加抗凝剂，观察有无凝集现象。采集后立即送检，一般不超过1小时。 3.一般性状检查 （一）颜色： 1. 漏出液：多为淡黄色。 2. 渗出液：多为深黄色，因病因不同可呈不同颜色。红色血性：恶性肿瘤、结核性胸膜炎或腹膜炎、出血性疾病和内脏损伤。黄色脓样：化脓性细菌感染。乳白色：淋巴管阻塞。绿色：铜绿假单胞菌感染。 （二）透明度： 1. 漏出液：多清晰透明。
2. 渗出液：常混浊，化脓菌感染时最混浊，可有凝块及絮状物产生，结核菌感染呈微混、云雾状，乳糜液因含大量脂肪也呈浑浊外观。 （三）凝固性： 1. 漏出液，含纤维蛋白很少，一般不易自凝。 2. 渗出液：含较多纤维蛋白原及组织碎片，静置后较易凝结。（四）比密： 1. 漏出液，含蛋白质、细胞成分少，比密常＜1.015。 2. 渗出液：含有较多蛋白质、细胞成分，比密常＞1.018。 4.化学检查 （一）粘蛋白定性试验：1.漏出液：多阴性。 2.渗出液：多阳性。 （二）蛋白质定量： 1.漏出液：蛋白总量多＜25g/l。 2.渗出液：蛋白总量常＞30g/l。 （三）葡萄糖定量：1. 漏出液：与血浆葡萄糖接近。2. 渗出液：较血浆葡萄糖明显降低，以化脓性细菌感染时最低，结核性次之。
浆膜腔穿刺液检查 人体的浆膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情况下仅有少量液体，据估计正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液约为10-30毫升，它们在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。在病理情况下则可能有多量液体贮留而形成浆膜腔液这些积液随部位不同而分为胸腔积液腕水、腹腔积液心包腔积液等。区分积液的性质对疾病的诊断和治疗有重要意义。按积液的性质分为漏出液及渗出液两大类，也有人再将乳糜液加列一类。目前临床迫切要求通过积液检查提供良性或恶性疾患的确切信息。 一、漏出液与渗出液 1．漏出液（transusate）为非炎症性积液，其形成常见原因为：①血管内胶体渗透压下降；当血浆白蛋白浓度明显减少时，如肾病伴有蛋白大量丢失、重度营养不良、晚期肝硬化、重症贫血赞美，一般血浆白蛋白低于25g/L，就有出现浆膜腔积液的可能；②毛细血管流体静脉压升高；如静脉回流受阻静脉栓塞、肿瘤压迫、充血性心动功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止如淋巴管被血丝虫阻塞或者淋巴管被肿瘤所压迫等，这些胸、腹腔积液有或能是乳糜样的；④水、钠潴留可引起细胞外液增多，常见于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和肾病等。 2．渗出液（exudate）多为炎症性积液。炎症时由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎症介质作用使用血管内皮细胞受损，血管通透性增加，以致血管内大分子物质如白蛋白甚至球蛋白和纤维蛋白原都能通过血管壁而渗出，在渗出过程中，还有各种细胞成分的渗出。当血管严重受损进，红细胞也外溢，因此炎性渗出液中含有红细胞也是炎症反应的象征。渗出液化气产生多为细菌感染所致少数见于非感染病因。如外伤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激后。此外恶性肿瘤也可引起类似渗出液的积液。渗透出液与漏出液鉴别见表16-1。 二、浆膜腔穿刺液的采集和保存 浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验学留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。 三、一般性状检查 1．量该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。 2．颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。 3．透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。 4．凝块漏出液中困含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、
浆膜腔积液的生化检验 一．浆膜腔积液所包含的内容 胸腔积液、腹腔积液、心包积液、关节腔积液统称浆膜腔积液。正常情况下浆膜腔积液含量很少主要起润滑作用。如胸腔积液《200ML、腹腔积液〈50ML、心腔积液约为10-30ML、关节腔积液在0.1—2ML。但在病理情况下可产生大量液体形成浆膜腔积液。 二．浆膜腔积液的分类 A：浆膜腔积液按其产生的性质不同可分为二种即渗出液与漏出液。渗出液多数是炎症积液，而漏出液多数为非炎症积液。 B：渗出液与漏出液形成的机制与常见的原因： ①渗出液 ａ：微生物毒素，缺氧以及炎性介质如结核性和细菌性感染。 ｂ：血管活性物质增高和癌细胞浸润如转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌 ｃ：外伤和化学物质刺激如：血液、胆汁、胰液和胃液等刺激 ②漏出液 ａ：毛细血管流体静压增高。如：静脉回流受阻、充血性心衰和晚期肝硬化。 ｂ：血浆胶体渗透压减低。如：凡能引起血浆中血清蛋白降低的各种疾病均能产生。 ｃ：淋巴回流受阻：如丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流受阻。 ｄ：钠水潴留如充血性心衰、肝硬化和肾病综合症。 三．标本的采集与转运 ａ；由临床医生从浆膜腔中抽取积液，最好留取中段液。 ｂ：一般积液可放入不放任何试剂的试管中就可以．如果怀疑是结核造成的积液一定放到肝素抗凝的试管中，因为结核毒素所致的积液容易产生凝块． ｃ；为防止凝块、细胞变性、血糖酵解和细菌破坏自溶，标本采集后要立即送检。 ;d; 标本量在2-3ML为宜 四．化学检验 化学检验分四个部分即①蛋白质检验②糖的检验③血脂检验④酶的检验 １．蛋白质检验 ａ：方法：用双缩脲法：测定浆膜腔积液中总蛋白，因清蛋白在浆膜腔积液中含 量较低，故而测定总蛋白代替之． ｂ：正常值与临床意义： 渗出液时＞３０ｇ／Ｌ漏出液时＜２５ｇ／Ｌ即主要用于渗出液与漏出液的鉴别诊断 ２．葡萄糖测定： ａ：方法：同测定血清糖一样，用氧化酶法。 ｂ：临床意义与正常值： 正常值为３．６－５．５ｍｍｏｌ／Ｌ 漏出液的葡萄糖与血清糖很相似。但是如果积液糖很低或积液糖与血清糖比值 小于０．５时要考虑为风湿性积液、积脓、恶性积液、结核性积液、狼疮性积液 或食管破裂。 ３．脂类测定： 脂类测定包括胆固醇测定与甘油三酯测定
浆膜腔积液常规检查标准操作手册 1.目的：建立浆膜腔积液常规检查的标准化操作； 2.范围：适用于浆膜腔积液的常规检查(物理检查、蛋白定性、细胞检查)； 3.标本采集： 3.1标本种类：浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺 术分别采集。 3.2 标本要求：送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细 胞学检查约留取2毫升，生化检验留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。 3.3 为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规 及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。标本种类：脑脊液，由临床医师进行腰椎穿刺采集，必要时可从小脑延脑池或侧脑室穿刺获得。 4.标本储存：立即送检。 5.标本运输：室温运输。 5.标本拒收标准：污染，久置标本。 6.器材试剂：量筒，乙酸；细胞计数板；显微镜。 7.物理检查： 7.1目测浆膜腔积液颜色、透明度、凝块等一般性状。 (1)观察颜色。(2)观察透明度。 (3)观察凝块、薄膜和沉淀物。需要时可测定比密，比密用比密计或折射仪测定， 前者标本用量多，后者只需数滴。观察凝块或薄膜：收集脑脊液于试管内，静置12-24小时，正常脑脊液不形成薄膜、凝块和沉淀物。 7.2 结果判断与分析： 7.2.1积液量：该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液 量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。 7.2.2 颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜 色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液，当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。 7.2.3 透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出 液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。
第十四章浆膜腔积液检查 一、名词解释 1．漏出液 2．渗出液 二、选择题 【A型题】 ( )1．关于浆膜腔积液，错误的是 A．漏出液和渗出液的鉴别不是绝对的 B．漏出液长期滞留于浆膜腔，可发生浓缩 C．肝硬化发生腹水多为漏出液 D．渗出液多为细菌感染所致 E．胆汁刺激发生腹水多为漏出液 ( )2．有关浆膜腔积液检查，正确的是 A．所有标本必须应抗凝后检查 B．肝素抗凝标本用于理学检查 C．枸橼酸钠抗凝标本用于生化检查 D．EDTA-K2抗凝标本用于细胞检查 E．渗出液可以不抗凝直接检查 ( )3．渗出液的性质正确的是 A．非炎性积液 B．多浑浊 C．细胞较少D．多不能自凝 E．比重小于1.015 ( )4．漏出液的性质正确的是 A．清晰透明 B．炎性积液 C．大量蛋白D．中性细胞为主 E．多能自凝 ( )5．漏出液的细胞主要是 A．淋巴细胞 B．中性粒细胞 C．单核细胞D．间皮细胞 E．红细胞 ( )6．炎症急性期渗出液的细胞主要是 A．淋巴细胞 B．中性粒细胞 C．单核细胞D．间皮细胞 E．红细胞 ( )7．漏出液的蛋白含量一般小于 A．65g/L B．55g/L C．45g/L D．30g/L E．25g/L ( )8．形成漏出液的常见原因正确是 A．主要由局部血管通透性升高所致 B．主要由白细胞回流增大所致 C．主要由局部血管内渗透升高所致 D．主要由钠水潴留 E．主要由毛细血管静压增高所致 ( )9．结核性积液可明显升高的是 A．甲胎蛋白 B．腺苷脱氨酶 C．乳酸脱氢酶D．溶菌酶 E．淀粉酶 ( )10．漏出液LD与血清LD比值常小于 A．0.2 B．0.3 C．0.4 D．0.5 E．0.6
浆膜腔积液检验 一、填空题 正常成人胸腔液< 20 ml，腹腔液< 50 ml，心包积液在 10到15 ml，在腔内主要起作用。 二、判断题： 胸水常规检查结果：无色透明，比重1.014，细胞数<100×106/L ，粘蛋白定性试验阴性，表明是渗出液。（） 三、名词解释： 浆膜腔 四、选择题： A型题： 1、某老年胸腔积液患者，胸水常规检查：比重1.020，蛋白定量30g/L,细胞总数100×109/L，白细胞500×106/L，细菌培养阴性，该胸水应考虑是：（D） A、乳糜性胸腔积液 B、化脓性胸腔积液 C、漏出性胸腔积液 D、血性胸腔积液 E、以上都不是 B型题：问题2—5 A、浆膜腔积液中LDH测定达正常的30倍 B、结核性积液LZM含量＞30mg/L，明显高于 C、当积液中ADA＞40u/l应考虑 D、积液中CEA测定<5ug/L E、积液中胆红素定性试验阳性 2、结核性积液（C） 3、化脓性积液（A） 4、良性积液（E） 5、癌性和风湿病性积液 C型题： 问题6—9 A、结核性积液 B、癌性积液 C、两者均有 D、两者均无 6、漏出液（B） 7、草黄色渗出液（C） 8、血性渗出液（C ） 9、乳糜性渗出液（C） X型题： 10、下列哪种疾病腹水为漏出液：（ ABCE ） A、肝硬化 B、肾病综合症 C、胃穿孔 D、重度营养不良 E、丝虫病 11、下列符合渗出液特点是：（ ABC E） A、比重＞1.018 B、粘蛋白定性试验阳性 C、蛋白含量＞30g/L D、细胞总数<100×106/L E、常为草黄色液体 五、问答题： 如何鉴别渗出液与漏出液 【参考答案与题解】 一、填空题： 20ml、50ml、10-50ml，润滑 二、判断题： ×，是漏出液 三、名词解释： 人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，在生理状态下腔内有少量液体，主要起润
一、目的 规范浆膜腔积液常规检查。 二、适用范围 适用于浆膜腔积液的常规检测，包括：一般性状的检查、浆膜粘蛋白定性试验、细胞学检查。 三、支持性文件 《全国临床检验操作规程》(第三版)、《临床检验基础》（第三版） 四、标本收集 1、由穿刺取得的标本为防止细胞变性、出现凝块或细菌破坏溶解等，送检及检查必须 及时。 2、为防止凝固，最好加入1008／L乙二胺四乙酸二钠(EDTA钠盐)抗凝，每0．1m1可 抗凝6m1浆膜腔积液，及时完成细胞涂片检查。 五、一般性状检查 记录标本送检量、颜色及透明度，有无凝固物质或沉淀物，可按浆液性、粘液性、黄色透明、脓样浑浊、乳糜样、血样等报告。 六、浆膜粘蛋白定性试验(Rivalta反应) 1、原理 渗出液中可含多量浆膜粘蛋白，在酸性条件下可产生白色雾状沉淀。 2、操作 取100m1量筒，加蒸馏水100m1，滴入冰醋酸0．1ml(pH3—5)，充分混匀，静止数分钟，将穿刺液靠近量筒液面逐滴轻轻滴下，在黑色背景下，观察白色雾状沉淀的发生及其下降速度等。。 3、结果判断 滴下穿刺液后，如见浓厚的白色云雾状沉淀很快地下降，而且形成较长的沉淀物，即Rivalta反应阳性。如产生白色浑浊不明显，下沉缓慢，并较快消失者为阴性反应。 4、临床意义
[1] 渗出液中含较多浆膜粘蛋白，故呈Rivalta阳性，而漏出液为阴性，但如漏出液经 长期吸收蛋白浓缩后，也可呈阳性反应。 [2] 炎症性疾患(化脓性、结核性等)蛋白含量多为408/L以上3恶性肿瘤为20-40g／ L；肝静脉血栓形成综合征为40—60g／L;淤血性心功能不全、肾病变患者的胸腹水中蛋白浓度最低，为l一108／L；肝硬变的腹水多为5—20g儿。 七、细胞学检查 1、细胞总数及有核细胞计数 计数方法基本与脑脊液相同，漏出液中有核细胞数量常在100×106/L以下；渗出液中有核细胞数量较多，常在500×106/L以上。 2、细胞分类 穿刺液应在抽出后立即离心，用沉淀物涂片后以瑞氏染色法进行分类。必要时制备稍厚涂片，在干燥前放置乙醚乙醇等量混合液中固定30min，用苏木素—伊红(HE)或巴氏法染色查找癌细胞。 八、临床意义 1、穿刺液中以多形核白细胞为主，提示化脓性炎症或早期结核性积液。在结核性渗出 液的吸收期可见嗜酸性粒细胞增多。 2、以淋巴细胞增多为主，提示慢性炎症。可见于结核性渗出液、病毒感染、系统性红 斑狼疮的多发性浆膜炎等。 3、以间皮细胞及组织细胞增多为主，提示浆膜上皮脱落旺盛，可见于淤血、恶性肿瘤 等。
浆膜腔积液外观检查作业指导书（目测法） 1. 实验原理: 目测浆膜腔积液颜色、透明度、凝块等一般性状。 2. 标本采集： 2.1 标本种类：浆膜腔积液标本由临床医师行胸腔穿刺术，腹腔穿刺术或心包穿刺术分别采集。 2.2 标本要求：送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内，常规及细胞学检查约留取2毫升，生化检验留2毫升，厌氧菌培养留1毫升。如查结核杆菌则约需10毫升。 2.3 为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，除应即时送验及检查外，常规及细胞学检查宜用EDTA·K2抗凝，生化检查标本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。 3. 标本储存：立即送检。 4.标本运输：室温运输。 5. 标本拒收标准：污染，久置标本。 6. 操作步骤: 6.1 观察颜色。 6.2 观察透明度。 6.3 观察凝块、薄膜和沉淀物。 6.4 需要时可测定比密，比密用比密计或折射仪测定，
前者标本用量多，后者只需数滴。 7. 结果判断与分析： 7.1 积液量：该项由病室医护人员用量筒测定或将全部由检验人员测其总量。液量可随病情，部位和抽取目的不同而异，可由数毫升至上千毫升。 7.2 颜色多为深浅不同的黄色，可用淡黄色、黄色、深黄色表示。一般漏出液颜色较淡，渗出液体深。红色多为血性，可用淡红色、红色、及暗红色报告之。可能为结核菌感染、肿瘤出血性疾病、内脏损伤及穿刺损伤所致淡黄色脓样多系化脓性感染，由于大量细胞和细菌存在所致乳白色如胸导管淋巴管阻塞所致称真性乳糜液， 当积液中含量脂肪变性细胞时也呈乳糜样，叫假性乳糜液，可用脂蛋白电泳、乙醚试验及镜检等加区分。绿色可能系铜绿假单胞菌感染所致。 7.3 透明度可根据标本不同情况用清、微浑、浑浊报告。漏出液为清晰透明液体。渗出液常困含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。 7.4 凝块漏出液中因含纤维蛋白原少，一般不易凝固。渗出液可因有纤维蛋白原等凝血因子以及细菌、组织裂解产物、往往自行凝固或有凝块出现。积液中含有
浆膜腔积液检验 1、正常脑脊液（CSF）清晰透明，混浊见于：①穿刺出血：穿刺损伤出血。②炎症：化脓性脑膜炎，呈现脓样、似米汤样混浊；结核性脑膜炎时，CSF呈毛玻璃样微混；病毒性脑膜炎、神经梅毒等疾病时CSF可呈透明外观。 2、渗出液是一种炎症性积液，多数为细菌感染所致，少数见于非感染原因（如肿瘤）或浆膜腔收到义务刺激等。 3、恶性肿瘤因含有丰富的血液供应，故往往形成血性积液。 4、恶性间皮瘤时胸腔积液常呈黏稠样。 5、曲霉菌感染时的积液标本可呈黑色。 6、结核性、细菌性感染、转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌、血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤等一般为渗出性。 7、正常浆膜腔液为淡黄色。 8、浆膜腔积液呈棕色，常见阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔。 9、蛋白质定量：漏出液＜25g/L；渗出液＞30g/L。 10、漏出液一般不易凝固或出现凝块。渗出液由于含有较多的凝血因子Ⅰ和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。 11、漏出液发生机制毛细血管流体静压增高、血浆胶体渗透压减低、淋巴回流受阻、钠水潴留。 12、葡萄糖减低主要见于：①化脓性积液，其次是结核性积液；②类风湿性积液、恶性积液、非化脓性感染性积液、食管破裂性积液；③恶性积液中葡萄糖含量减低，提示肿瘤有广泛转移、浸润，预后不良；④心包积液中葡萄糖减低见于细菌性、结核性、风湿性或恶性积液等。 13、阿米巴脓肿破溃进入浆膜腔时，积液呈棕色。 14、正常破膜腔液无凝块。漏出液一般不易凝固或出现凝块；渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。 15、理学检查和细胞学检查宜采用EDTA－Na2抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。
浆膜腔积液检查 （1）标本的收集 1．由穿刺取得的标本为防止细胞变性出现凝块或细菌破坏溶解等，送检及检查必须及时。 2．为防止凝固，最好加入1008／L乙二胺四乙酸二钠(EDTA钠盐)抗凝，每0．1m1可抗凝6m1浆膜腔积液，及时完成细胞涂片检查。 （2）理学检查 1．记录标本送检量、颜色及透明度，有无凝固物质或沉淀物，可按浆液性、粘液性、黄色透明、脓样浑浊、乳糜样、血样等报告。 2．测比重前，标本应充分混匀，其方法与尿比重测定相同。量少时，可用微量法测定。 （3）浆膜粘蛋白定性试验(Rivalta反应) 原理 渗出液中可含多量浆膜粘蛋白，在酸性条件下可产生白色雾状沉淀。 操作 取100m1量筒，加蒸馏水100m1，滴入冰醋酸0．1m!(pH3—5)，充分混 匀，静止数分钟，将穿刺液靠近量筒液面逐滴轻轻滴下，在黑色背景下，观察白色雾状沉淀的发生及其下降速度等。 结果判断 阴性：清晰不显雾状； (土)渐呈白雾状； (十)加后呈白雾状； (2十)白薄云状； (3十)白浓云状。 附注 在滴下穿刺液后，如见浓厚的白色云雾状沉淀很快地下降，而且 形成较长的沉淀物，即Rivalta反应阳性。如产生白色浑浊不明 显，下沉缓慢，并较快消失者为阴性反应。 临床意义 1．渗出液中含较多浆膜粘蛋白，故呈Rivalta阳性，而漏出液为阴性，但如漏出液经长期吸收蛋白浓缩后，也可呈阳性反应。 2．炎症性疾患(化脓性、结核性等)蛋白含量多为408/L以上3恶性肿瘤为20-40g／L；肝静脉血栓形成综合征为40—60g／L;淤血性心 功能不全、肾病变患者的胸腹水中蛋白浓度最低，为l一108／L； 肝硬变的腹水多为5—20g儿。
2019第十三章浆膜腔积液检验 一、A1 1、为了保存浆膜腔积液中化学成分，应加入的抗凝剂为 A、冰乙酸 B、肝素 C、盐酸 D、甲醛 E、麝香草酚 2、渗出液常含有凝块，是由于积液内的细胞破坏后释放出下列何种物质 A、纤维蛋白原 B、细菌 C、凝血活酶 D、脂肪 E、蛋白质 3、脑脊液层毛玻璃样混浊见于 A、化脓性脑膜炎 B、结核性脑膜炎 C、病毒性脑膜炎 D、神经梅毒 E、蛛网膜下腔出血 4、通常为渗出性积液的疾病是 A、充血性心理衰竭 B、肾病综合征 C、晚期肝硬化 D、细菌感染 E、重症贫血 5、除外伤外，积液中红细胞大量增多最常见的病因是 A、化脓性感染 B、恶性肿瘤 C、结核性感染 D、肺栓塞 E、尿毒症 6、胸腔黏稠样积液常见于 A、白血病 B、肝硬化 C、恶性间皮瘤 D、阿米巴脓肿 第 1 页共8 页
E、结核 7、正常关节腔积液中可见下列细胞，但除外的是 A、红细胞 B、单核-巨噬细胞 C、淋巴细胞 D、中性粒细胞 E、软骨细胞 8、浆膜腔积液呈棕色，常见疾病是 A、结核 B、肿瘤 C、厌氧菌感染 D、曲霉菌感染 E、阿米巴脓肿破溃 9、胸腔积液标本呈黑色，常见的疾病是 A、厌氧菌感染 B、肿瘤破溃 C、曲霉菌感染 D、隐球菌感染 E、利杜原虫感染 10、为了保存浆膜腔积液中细胞形态，最适的防腐剂为 A、乙醇 B、4%甲醇 C、4%甲醛 D、丙酮 E、福尔马林 11、正常浆膜腔内液体的颜色为 A、淡黄色 B、白色 C、淡红色 D、草黄色 E、黄色 12、浆膜腔积液呈棕色，常见的疾病是 A、结核 B、肿瘤 C、厌氧菌感染 D、曲霉菌感染 E、阿米巴脓肿破溃 第 2 页共8 页
浆膜腔积液的化学检查与免疫学检查 摘要】目的讨论浆膜腔积液的化学检查与免疫学检查。方法检验浆膜腔积液 总蛋白、黏蛋白定性试验(Rivalta试验)、葡萄糖测定等。结论单凭一项和几项实 验结果很难对积液的性质作出判断，恶性肿瘤的癌性渗出液特点介于渗出液和漏 出液之间，因此，鉴别时要根据各种检查资料(包括临床资料)全面分析，才可作 出正确判断。 【关键词】浆膜腔积液化学检查免疫学检查 化学检查 一、总蛋白 【参考值】 漏出液总蛋白多在25g/L以下，渗出液总蛋白>30g/L。 【临床意义】 1.渗出液中含较多浆膜黏蛋白，故呈Rivalta阳性，而漏出液为阴性，但如漏 出液经长期吸收蛋白浓缩后，也可呈阳性反应。漏出液血清腹腔积液清蛋白梯度(SAAG)≥11g/L，渗出液<11g/L。SAAG≥11g/L常出现门脉高压；梯度越大门脉压越高，SAAG<11g/L，一般不出现门脉高压。 2.漏出液蛋白含量<25g/L，渗出液>30g/L，蛋白质在25～30g/L，则难以判明 性质，此时可结合蛋白电泳区分，其中漏出液清蛋白较高。 3.炎症性患者(化脓性、结核性等)蛋白含量多为40g/L以上;恶性肿瘤20～ 40g/L。 二、黏蛋白定性试验(Rivalta试验) 【参考值】 漏出液：阴性 渗出液：阳性 【临床意义】 浆膜上皮细胞受炎症刺激后产生的大量黏蛋白，在酸性溶液中产生白色沉淀。 三、葡萄糖测定 【参考值】 2.5～4.5mmol/L 【临床意义】 渗出液中葡萄糖可被细菌分解而降低，如化脓性胸膜炎；漏出液中葡萄糖正 常或轻微降低。浆膜腔积液/血中葡萄糖含量比值<0.5，见于风湿性积液，恶性肿瘤、结核性积液、狼疮性积液或食管破裂。 四、氯化物 【参考范围】 胸腹水：98～108mmol/L 【临床意义】 细菌和白细胞可利用氯化物，使胸、腹水中氯化物水平低于血清水平。 五、脂类测定 三酰甘油含量>110mg/dl多为乳糜液。 六、酶学检查 1.乳酸脱氢酶(LDH)活性测定正常胸、腹水0～25U/L。LDH在风湿性胸腔积液及肺炎、肺吸虫所致的胸膜腔积液中明显升高，其次为癌症积液。结核性胸膜腔