2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南
近日欧洲肠外肠内营养学会
(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)组织专家对《危重症患者营养支持治疗指南》进行了更新，全文发表于《临床营养杂志》(Clin Nutr. 2018 Sep 29. pii: S0261-5614(18)32432-4. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037)，笔者对指南内容进行了摘译供广大同仁参考。
1 概要
随着最新的ESPEN标准操作流程的颁布，我们也对危重症患者营养支持治疗指南进行了更新。在该指南中，我们定义了什么样的患者是高风险患者、如何评估重症监护病房(intensive care unit，ICU)患者的营养状态、如何确定能量需求，以及面对临床情况的多样性，如何选择合适的营养途径和方法。讨论了开始营养支持治疗的时机以及如何提供合适的营养物质。对于碳水化合物、脂肪以及蛋白质的最佳剂量和配比做出了相关建议。此次指南中，对于谷氨酰胺及ω-3脂肪酸的应用做出了特别说明。我们讨论了ICU内一些特殊患者，如吞咽困难、极度虚弱、多发创伤、腹部术后、脓毒症以及肥胖患者的营养支持治疗，从而为临床医师提供了基于最佳证据的营养支持疗法。我们还独辟一章讨论了如何监测营养支持治疗。
2 引言
本次指南是对2006年及2009年出版的关于成人危重症患者的肠内及肠外营养指南的更新及拓展。2006年ESPEN指南制定伊始即定位为S3等级(即以系统循证为基础，经过结构性共识决策，具有代表性专家组的指南)，因此对证据级别及推荐一致性要求较高。人们往往期望指南可为所有个体营养支持治疗提供决策依据，然而，由于ICU患者病情严重及并发症高发，临床上难以确定营养支持治疗对于预后改善的单独效果；此外，ICU患者之间存在的巨大异质性也在一定程度上降低了指南推荐内容的有效性。目前临床营养支持治疗实践与指南之间存在着差距，并且许多研究也仅专注于营养支持治疗的某一方面或某些特殊方面的内容。在本指南中，我们将讨论营养支持治疗的时机、途径、剂量以及营养成分，推荐内容的制定充分考虑患者急性期代谢改变、热量及蛋白质缺乏对预后的影响。之前大多数指南都是基于观察性或回顾性研究所得数据，鉴于近期数项大型前瞻性随机对照研究结果相继发表，我们邀请危重症营养学专家和危重症专家应用专业的方法学手段对这些最新文献进行整合归纳，旨在推出最佳的推荐内容。本指南旨在为ICU患者提供科学的营养支持治疗，同时发现亟需解决的不足之处，为后续的临床研究提供方向。
3 证据分级、推荐强度和专家组意见一致性
证据质量等级见表1，推荐强度见表2，推荐形式见表3，专家组意见一致性见表4。
表1证据质量等级
证据等级标准
1++ 高质量meta分析、随机对照临床试验(RCT)系统评价或偏倚风险极低的RCT
1+ 质量较高meta分析、系统评价或偏倚风险较低的RCT
1- meta分析、系统评价或偏倚风险高的RCT
2++ 病例对照或队列研究的高质量系统评价、混杂/偏倚风险极低且因果关联好的高质量病例对照或队
列研究
2+ 混杂/偏倚风险较低且因果关联一般的高质量病例对照或队列研究
2- 混杂/偏倚风险大且因果关联差的病例对照或队列研究
3 非分析研究，如病例报道、病例系列
4 专家意见
表2推荐强度
推荐强度定义
A 至少一个Meta分析/系统评价/级别为1++的RCT，并可直接应用于目标人群；或构成证据体的研究证据级别为1+，
可直接应用于目标人群，且结果具有一致性
B 构成证据体的研究证据级别为2++，可直接应用于目标人群；或构成证据体的研究证据级别为2+，可直接应用于目
标人群，且结果具有一致性；研究证据级别为1++或1+但可提供具有外推性的证据
0 证据级别为3或4；或研究级别为2++或2+但可提供具有外推性的证据
GPP 最佳临床实践/专家意见；基于指南制定小组临床经验推荐的最佳实践
注：GPP，good practice point。
表3推荐形式
效果判定推荐意见
明显弊大于利强烈不推荐
可能弊大于利一定条件下不推荐
利弊相当或不确定仅推荐用于研究；可能在一定条件下推荐用于特定的临床试验
可能利大于弊一定条件下推荐
明显利大于弊强烈推荐
表4 专家组意见一致性
专家意见标准
强一致性＞90%参评专家意见达成共识
一致性＞75%～90%参评专家意见达成共识
大多一致＞50%～75%参评专家意见达成共识
无一致性＜50%参评专家意见达成共识
4 专业术语及概念
文中所用全部定义及术语都与近期ESPEN术语推荐一致。
营养支持治疗(medical nutrition therapy)：包含经口营养补充、肠内营养及肠外营养3种支持治疗。后两者通常被称为“人工营养(artificial nutrition)”，目前人们更倾向于用“营养支持治疗”来代替“人工营养”。
实际体重(actual body weight)指患者在住院期间实测体重或患者自报的住院前体重；理想体重(ideal body weight)指利用患者身高计算出体质指数(body mass index，BMI)
为25kg/m2情况下的体重；校正体重(adjusted body weight)常用来描述肥胖患者的体重，计算方法为：理想体重+1/3实际体重。本文中，对于BMI≥30kg/m2的患者，所描述的体重指入院前的“干”重(如进行液体复苏前的重量)。对于肥胖患者，我们建议使用理想体重对其体重进行描述，理想体重基于患者实际身高和BMI=25kg/m2进行计算。最近有文献提出一种更加精确计算理想体重的方法：体重(kg)=2.2×BMI+3.5×BMI×(身高-1.5m)。
低潮期(ebb phase)和高潮期(flow phase)：我们通常用低潮期和高潮期来描述危重症患者的不同病程时期。低潮期主要指血流动力学不稳定的超急性期，这也往往是患者入住ICU的原因之一；高潮期包括接下来的代谢不稳定期、分解代谢期(可能有所延长)以及之后的合成代谢期。
急性期(acute phase)和后急性期(post-acute phase)：这两个时期都包含于高潮期。其中，急性期又包括“早期(early period)”和“晚期(late period)”两个时期：早期是指
代谢不稳定期，且该时期机体分解代谢明显增加；晚期时肌肉消耗显著，同时紊乱的代谢状况逐渐趋于稳定。后急性期可表现为机体逐步改善并康复，或者持续的炎症反应/分解代谢状态使得住院时间延长。
等热卡膳食(isocaloric diet)：指与预定目标相近的能量摄入。低热卡喂养(hypocaloric or underfeeding)指能量摄入低于目标值70%。滋养型喂养
(trophic feeding)：维持机体功能的最低喂养量，其目的是保护小肠上皮细胞、刺激十二指肠纹状缘分泌酶类、增强免疫功能、保护上皮细胞间的紧密连接以及防止菌群移位。过度喂养(overfeeding)：能量摄入高于目标值110%。低蛋白膳食(low protein diet)：蛋白摄入量低于0.5g/kg/d。
5 临床问题及推荐意见
5.1 临床问题1
哪些患者能从营养支持治疗中获益？哪些患者需要考虑实施营养支持治疗？
推荐意见1：所有ICU住院患者，特别是住院时间超过48h的患者，均应考虑实施营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
5.2 临床问题2
如何评估营养不良状态？
推荐意见2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对ICU患者进行全面临床评估以发现营养不良状态。
备注：全面临床评估需包括既往史、入ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
5.3 临床问题3
如何进行患者住院期间营养不良风险筛查？
声明1：ICU住院超过48h的患者均应视为存在营养不良风险。
强一致性(96%一致)。
5.4 临床问题4
营养支持治疗启动时机以及如何选择合适的治疗途径？
推荐意见3：对于可进食的危重症患者，经口进食优于肠内或肠外营养。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
推荐意见4：若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养(48h内)要优于延迟肠内营养。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见5：若患者不能经口进食，则给予成年危重患者早期肠内营养(48h内)要优于早期肠外营养。
推荐等级：A-强一致性(100%一致)。
推荐意见6：对于存在经口进食或肠内营养禁忌证的患者，需要在3～7d内启动肠外营养。
推荐等级：B-一致性(89%一致)。
推荐意见7：对于存在肠内营养禁忌证的严重营养不良患者，早期相对积极的肠外营养优于无任何营养治疗。
推荐等级：0-强一致性(95%一致)。
推荐意见8：为避免过度喂养，不建议过早给予危重症患者全目标量肠内及肠外营养，可在3～7d内达标。
推荐等级：A-强一致性(100%一致)。
5.5 临床问题5
对于成人危重症患者，间断肠内营养是否优于持续肠内营养？
推荐意见9：推荐使用持续肠内营养，避免单次大量输注。
推荐等级：B-强一致性(95%一致)。
5.6 临床问题6
对于成人危重症患者肠内营养支持治疗，与鼻胃管喂养相比，采用幽门后置管是否能改善临床结局(降低死亡率和感染发生率)？
推荐意见10：鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
推荐意见11：对于不能耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃肠动力药无效的患者，建议行幽门后喂养。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见12：对于存在高误吸风险的患者，可考虑行幽门后喂养(多采用空肠置管)。
推荐等级：GPP-强一致性(95%一致)。
5.7 临床问题7
对于成人危重症患者，应用促胃肠动力药是否能改善临床结局(降低死亡率和感染发生率)？
推荐意见13：对于不能耐受经鼻胃管喂养的成人危重症患者，可将静脉应用红霉素作为促胃肠动力治疗的首选方案。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见14：单独静脉应用胃复安或与红霉素联合应用，可作为促胃肠动力治疗的替代方案。
推荐等级：0-强一致性(100%一致)。
5.8 临床问题8
如何测定患者能量消耗(energy expenditure，EE)？
推荐意见15：对于接受机械通气治疗的危重症患者，建议采用间接测热法测定能量消耗。
推荐等级：B-强一致性(95%一致)。
声明2：如无法采用间接测热法，可通过以下2种方法测定能量消耗：①通过肺动脉导管测得的耗氧量(oxygen consumption，VO2)；②通过呼吸机参数推算出的二氧化碳生成量(carbon dioxide production，VCO2)。上述2种方法的准确性均优于预测公式计算法。
5.9 临床问题9
对于能量需求值已知(采用间接测热法或预测公式计算获得)的危重症患者，是否需要采用等热卡或者低热卡营养支持治疗？
推荐意见16：对于采用间接测热法测定能量消耗的患者，建议在急性疾病早期之后应用等热卡营养支持治疗。
推荐等级：0-强一致性(95%一致)。
推荐意见17：急性疾病早期推荐应用低热卡营养支持治疗(不超过能量消耗的70%)。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见18：入院3d后，热量摄入可增加至所测能量消耗的80%～100%。
推荐等级：0-强一致性(95%一致)。
推荐意见19：对于采用预测公式计算所需能量的患者，建议在入住ICU的第1周内应用低热
卡营养支持治疗(低于所需能量的70%)。
推荐等级：B-强一致性(95%一致)。
5.10 临床问题10
何时需要实施补充肠外营养支持治疗？
推荐意见20：对于入住ICU第1周内，不能耐受足量肠内营养的患者，需根据患者实际情况，个体化评估启动肠外营养的风险和获益。
推荐等级：GPP-强一致性(96.3%一致)。
推荐意见21：对于肠内营养不耐受的患者，需先尽可能地采取相关策略予以改善，如无效方可考虑启动肠外营养。
推荐等级：GPP-强一致性(95%一致)。
5.11 临床问题11
对于成人危重症患者，高蛋白摄入是否比低蛋白摄入更能改善临床结局(降低病死率和感染发生率)？
推荐意见22：在重症状态未得到改善期间，可适当增加蛋白摄入量(1.3g/kg/d)。
推荐等级：0-强一致性(91%一致)。
声明3：适当增加体力活动或许可改善营养支持治疗的效果。
推荐等级：一致性(86%一致)。
5.12 临床问题12
肠内及肠外营养支持治疗时，如何合理配比碳水化合物及脂肪的剂量以达到最优？
推荐意见23：建议葡萄糖(肠外营养)或碳水化合物(肠内营养)的补充量不超过
5mg/kg/min。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
推荐意见24：肠外营养应常规包含静脉脂肪乳制剂。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
推荐意见25：静脉脂质补充量(包含非营养性脂质成分)不应超过1.5g/kg/d，并且需根据患者的个体耐受情况调节。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
5.13 临床问题13
对于ICU的危重症患者，是否需通过肠内或肠外途径额外补充谷氨酰胺(glutamine，GLN)？
推荐意见26：对于烧伤面积＞20%体表面积的患者，建议自肠内营养支持治疗启动之时即经肠道补充谷氨酰胺(0.3～0.5g/kg/d)，并连续使用10～15d。
推荐等级：B-强一致性(95%一致)。
推荐意见27：对于重症创伤患者，肠内营养支持治疗的前5d可经肠道补充谷氨酰胺(0.2～0.3g/kg/d)。在复杂伤口的愈合期间，谷氨酰胺使用时间可适当延长至10～15d。
推荐等级：0-强一致性(91%一致)。
推荐意见28：除烧伤和创伤患者外，不建议对其他危重症患者额外补充谷氨酰胺。
推荐等级：B-强一致性(92.31%一致)。
推荐意见29：对于病情复杂且不稳定的危重症患者，特别是出现肝衰竭和肾衰竭时，严禁静脉应用谷氨酰胺双肽。
推荐等级：A-强一致性(92.31%一致)。
5.14 临床问题14
是否需要在肠内或肠外营养中添加二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid，EPA)或二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)？
推荐意见30：避免单次应用大剂量富含ω-3配方的肠内营养制品。
推荐等级：B-强一致性(91%一致)。
推荐意见31：可应用不超过营养剂量的富含ω-3脂肪酸的肠内营养制品。
推荐等级：0-强一致性(95%一致)。
推荐意见32：不推荐常规应用大剂量富含ω-3配方的肠内营养制品。
推荐等级：B-一致性(90%一致)。
推荐意见33：对于接受肠外营养支持治疗的患者，可在肠外营养液中添加富含EPA 和DHA的脂肪乳制剂(相当于鱼油脂肪乳0.1～0.2g/kg/d)。
推荐等级：0-强一致性(100%一致)。
5.15 临床问题15
对于危重症患者，是否需应用肠外微量营养素和抗氧化剂？
推荐意见34：为确保底物代谢，建议在肠外营养中添加微量营养素(如微量元素和维生素)。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见35：在无证据表明抗氧化剂缺乏时，不建议单独应用大剂量抗氧化剂。
推荐等级：B-强一致性(96%一致)。
5.16 临床问题16
对于危重症患者，是否需要额外补充维生素D？
推荐意见36：对于化验提示维生素D缺乏(25-OH-维生素D血清含量＜12.5ng/ml，或50nmol/L)的危重症患者，可予补充维生素D3。
推荐等级：GPP-一致性(86%一致)。
推荐意见37：对于化验提示维生素D缺乏(25-OH-维生素D血清含量＜12.5ng/ml，或50nmol/L)的危重症患者，可考虑在入院1周内补充大剂量维生素D3(单次应用50万UI)。
推荐等级：0-一致性(86%一致)。
5.17 临床问题17
特殊情况下的营养支持治疗
推荐意见38：以下情况需延迟启动肠内营养支持治疗：①在休克未得到有效控制，血流动力学及组织灌注未达到目标时，推迟肠内营养时间；在使用液体复苏或血管活性药物控
制休克情况后，需尽早使用低剂量肠内营养，此时需警惕是否存在肠道缺血表现；②存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒时，推迟肠内营养时间；在稳定性低氧血症以及代偿性或允许性高碳酸血症及酸中毒时，可开始肠内营养；③存在活动性上消化道出血的患者需推迟肠内营养时间；在出血停止后或无症状表明存在再出血时，可开始肠内营养；④存在明显肠道缺血的患者需推迟肠内营养时间；⑤肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时，需推迟肠内营养时间；⑥存在腹腔间隔室综合征的患者需推迟肠内营养时间；⑦胃内抽吸量大于500ml/6h时，需推迟肠内营养时间。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
推荐意见39：以下情况时需应用低剂量肠内营养支持治疗：①对于接受低温治疗的患者需使用低剂量肠内营养，在复温后逐渐加量；②对于存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征的患者需使用低剂量肠内营养；当肠内营养过程中出现腹内压水平持续增高时，需暂时减量或停止肠内营养；③对于合并急性肝功能衰竭的患者，在急性的危及生命的代谢紊乱得到控制时(经/未经肝脏支持治疗)，需使用低剂量肠内营养(与肝性脑病程度无关)。
推荐等级：B-强一致性(95.65%一致)。
推荐意见40：下列情况时需早期使用肠内营养：①接受体外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)治疗的患者；②创伤性脑损伤的患者；
③卒中(缺血性或出血性)患者；④脊髓损伤患者；⑤重症急性胰腺炎患者；⑥胃肠道术后患者；⑦腹主动脉术后患者；⑧无胃肠道损伤的腹部创伤患者；⑨接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者；⑩俯卧位患者；腹腔开放的患者；无论是否存在肠鸣音的腹泻患者，除非怀疑其存在肠道缺血或梗阻。
推荐等级：B-强一致性(95.83%一致)。
5.18 临床问题18
欧洲重症医学会(European Society of Intensive Care Medicine，ESICM)指南未涉及的特殊临床情况
5.18.1 非插管患者
推荐意见41：对于单纯经口进食未达到目标热量值的非插管患者，首先考虑经口营养补充，其次才是肠内营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性(96%一致)。
推荐意见42：对于存在吞咽困难的非插管患者，可以考虑改变食物的性状。若仍存在误吸风险，采用肠内营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性(94%一致)。
推荐意见43：对于吞咽困难且存在高误吸风险的非插管患者，在拔除鼻胃管后进行吞咽训练期间，建议幽门后置管喂养。如无法实现幽门后置管，可考虑暂时予以肠外营养。
推荐等级：GPP-强一致性(92%一致)。
5.19 临床问题19
对于合并脓毒症的成人危重症患者，肠内营养支持治疗相较于无营养支持治疗是否能改善临床结局(降低病死率和感染发生率)？
5.20 临床问题20
对于合并脓毒症的成人危重症患者，肠内营养支持治疗相较于肠外营养支持治疗是否能改善临床结局(降低病死率和感染发生率)？
推荐意见44对临床问题19和临床问题20同时做出推荐。
推荐意见44：在脓毒症患者血流动力学稳定后，建议早期启动肠内营养支持治疗，并逐渐增加喂养量。若存在肠内营养支持治疗的禁忌证，应采用肠外营养支持治疗替代或补充，并逐渐增加输入量。
推荐等级：GPP-强一致性(94%一致)。
5.21 临床问题21
对于腹部或食管术后合并外科并发症的危重症患者
推荐意见45：对于腹部或食管术后患者，早期肠内营养支持治疗优于延迟肠内营养支持治疗。
推荐等级：0-强一致性(96%一致)。
推荐意见46：对于腹部或食管术后合并外科并发症且不能经口进食的危重症患者，若无胃肠道破裂、梗阻或腹腔间隔室综合征表现时，首选肠内营养支持治疗(而非肠外营养支持治疗)。
推荐等级：GPP-强一致性(96%一致)。
推荐意见47：对于存在未修复的吻合口瘘、内瘘或外瘘患者，营养管需放置于瘘口远端以实施肠内营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性(95.83%一致)。
推荐意见48：对于存在未修复的吻合口瘘、内瘘或外瘘患者，如营养管无法放置于瘘口远端，应停止肠内营养支持治疗，考虑予以肠外营养支持治疗。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
推荐意见49：对于存在引流量较大的吻合口或瘘的患者，需充分评估食糜再输注或肠内灌注的合理性，方可谨慎实施。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
5.22 临床问题22
如何对颅脑外伤患者实施营养支持治疗？
推荐意见50：对于颅脑外伤患者，早期接受肠内营养支持治疗优于早期肠外营养支持治疗。
推荐等级：B-强一致性(96%一致)。
5.23 临床问题23
如何对肥胖患者实施营养治疗？
推荐意见51：对于肥胖患者，可应用等热卡高蛋白膳食，最好以间接测热法结果及尿素氮减少值为指导。
推荐等级：0-一致性(89%一致)。
推荐意见52：对于肥胖患者，能量摄入可根据间接测热法进行调整。蛋白质补充量需根据尿素氮减少值或去脂体重(通过CT或其他工具测定)进行调整。若无法进行间接测热法，热量摄入可根据“校正体重”进行调整。若无法取得尿素氮减少值或去脂体重结果，蛋白摄入量可予1.3g/kg(校正体重)/d。
推荐等级：GPP-一致性(89%一致)。
5.24 临床问题24
如何在ICU住院期间对营养支持治疗进行监测？
相关营养指南通常不涉及监测相关内容，我们提出一个标准操作流程。在ICU对营养支持治疗进行监测的主要目标如下：①确保制定了有效的营养支持治疗方案并且能够根据规划提供足够的热量、蛋白质以及微量营养素；②避免或早期发现任何可能的并发症；③观察营养治疗效果及发现再喂养综合征；④早期发现微量营养素缺乏。
5.25 临床问题25
需要监测哪些实验室指标？
5.25.1 血糖
推荐意见53：在患者入住ICU后或接受营养支持治疗后需进行血糖监测，初始2d需至少每4h测1次。
推荐等级：GPP-强一致性(93%一致)。
推荐意见54：当血糖水平超过10mmol/L时，需使用胰岛素控制血糖。
推荐等级：A-强一致性(93%一致)。
5.25.2 电解质
推荐意见55：在第1周内，需至少每天监测1次电解质(血钾、血镁、血磷)水平。
推荐等级：GPP-强一致性(92%一致)。
推荐意见56：对于存在再喂养性低磷血症(血磷＜0.65mmol/L，或下降＞0.16mmol/L)的患者，需每天监测2～3次血磷水平，必要时予以补充。
推荐等级：GPP-强一致性(100%一致)。
推荐意见57：对于存在再喂养性低磷血症的患者，需严格限制能量摄入48h，随后再逐步增加。
推荐等级：B-强一致性(100%一致)。
6 小结
危重症患者的营养支持治疗仍充满挑战。然而，随着大量临床试验结果的发表和生理学研究的深入，我们对ICU患者住院期间营养需求的认识更为全面。由于住院早期或延长住院时营养治疗相关研究较少，此期间的营养支持治疗方案如何调整尚无定论。ICU患者的个体差异性较大，因此我们不建议将某一个推荐内容套用于所有患者。实施营养支持治疗时，应充分考虑不同疾病、不同病程阶段(早期、复苏后、稳定期以及长期住院)以及不同并发症的特点。尽管如此，本指南从ICU日常工作中最常见的临床场景入手，基于当前最佳观点及证据制定了一系列营养支持治疗的参考建议。
肠内营养治疗指南 肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养（enteral nutrition ，EN）治疗和肠外营养（parenteral nutrition ，PN）治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说疾病三分治，七分养”，营养即在 其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神 经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管痿：通常适用于低流量痿或痿的后期，如食管痿、胃痿、肠痿、胆痿、胰痿等。对低位小肠痿、结肠痿及空肠喂养的胃十二指肠痿效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。 A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。 B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。 B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。 C.肠内营养的用量 C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。 C2.我们推荐ARDS/ALI以及预计机械通气时间>=72小时的患者适宜使用滋养性肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d——译注）或足量肠内营养，两种营养策略在入住第一周的临床结局是相似的。 C3.基于专家共识，我们建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期进食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍——译注）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得肠内营养的临床获益。 C4.我们建议提供足量（高剂量）的蛋白。重症患者需要的蛋白大约在1.2-2.0g/kg实际体重，烧伤或多发伤患者可能需要更多(见M和P)。(还有肠瘘患者也可能需要更多！！——译注) D.关注肠内营养是否耐受和充足 D1.基于专家共识，我们建议每天监测肠内营养的耐受性。我们建议避免轻易中断肠内营养。我们建议诊断阶段的禁食禁水应该仅限于限制肠梗阻的蔓延并防止营养输注不足。 D2a.我们建议不必常规监测接受肠内营养治疗的ICU患者的胃残留量。 D2b.我们建议仍在监测胃残留量的单位，如果胃残留量<500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。 D3a.我们推荐制定并实施肠内喂养预案，以增加营养用量。 D3b.基于专家共识，我们建议使用基于摄入量的喂养预案（即关注每日摄入量而非严控输注速度——译注）或自上而下的多重策略计划（基于用量、促动力药、幽门后喂养等——译注）。 D4.基于专家共识，我们建议使用肠内营养的患者应评估误吸风险并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。 D4a.我们推荐误吸风险高的患者使用幽门后营养通路进行喂养(同样适用B5）。D4b.基于专家共识，我们建议高风险患者以及对胃内推注式肠内营养不耐受的患者使用持续输注的方式给予肠内营养。 D4c.我们建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（如胃复安、红霉素）。 D4d.基于专家共识，我们建议使用降低误吸风险和呼吸机相关肺炎的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
肠外营养治疗规范 肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 （一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等； 2．重症胰腺炎 3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天； 6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可
能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全： ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。 ③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。 （二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2．营养不足和超负荷共存； 3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。 二、肠外营养治疗相对禁忌症： 1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2．估计需肠外营养治疗少于5日者
肠外肠临床营养指南手册 医学院附属医院营养科二O一一年六月
20世纪60年代末，肠外营养(PN)与肠营养(EN)相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时临床营养的输液技术和疾病代有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。如在开始阶段提出要给予高热量，应用了Hyperalimenlation一词，经临床实践证明，给予超高热量并不能被机体所接受。在机体应激状况下，即使是根据测定或计算的热量都难以给予，并且还有加重机体代紊乱的可能，从而提出了低热量(hypocaloric)的概念。其后又发现，长期低热量营养有损于机体的恢复，在应用上要有一定的时限性。社会的发展是在实践中反复改善而进步的。医学亦然，在实践中不断认识，不断提高。临床营养支持是一门新兴技术，人们对它的认识更是频繁的在更改，逐步深入，不断发展。 本指南由中华医学会肠外肠营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）制订并发布，是临床营养学的重要参考资料，可以指导临床医生包括临床营养医生制订规化的序贯肠肠外营养治疗方案，对提高临床营养支持的安全性和功效具有很强的指导意义。 如有不明之处，请与营养科联系。 二O一一年六月
常用名词定义 (5) 第一章成人营养素需要量 (6) 一、背景 (6) 二、证据 (6) 三、推荐意见 (7) 第二章住院患者营养风险筛查 (9) 一、背景 (9) 二、证据 (9) 三、推荐意见 (10) 第三章肠外营养素 (11) 第一节氨基酸 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (11) 三、推荐意见 (11) 第二节脂肪乳 (11) 一、背景 (11) 二、证据 (12) 三、推荐意见 (13) 第四章营养支持输注系统 (13) 第一节肠营养管饲途径 (13) 一、背景 (13) 二、证据 (14) 三、推荐意见 (14) 第二节肠营养输注泵 (Enteral Feeding Pump) (14) 一、背景 (14) 二、证据 (15) 三、推荐意见 (15) 第三节肠外营养输注途径 (15) 一、背景 (15) 二、证据 (16) 三、推荐意见 (17) 第五章疾病营养支持 (19) 第一节术后糖电解质输液 (19) 一、背景 (19) 二、证据 (19) 三、推荐意见 (20) 第二节围手术期肠外营养 (21) 一、背景 (21) 二、证据 (21) 三、推荐意见 (22) 第三节围手术期肠营养 (22) 一、背景 (22) 二、证据 (22) 三、推荐意见 (23)
肠道外营养疗法的指南
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行
降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； 3、脂肪代谢紊乱： 接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； 4、电解质及微量元素缺乏： 实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。
成人危重症患者营养支持指南【2016】 2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。 A 营养评估 A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。 A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。 A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。 A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。 A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。 B 启动肠内营养 B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。 B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。 B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。 B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。 B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。 B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。 C 肠内营养量 C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。 C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在 72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。 C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。 C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。 D
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证：急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证：应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗？是 ----- ?经口进食（能摄入80%以上的营养）「否 胃肠是否'有功能？----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能？ ---------------- ? r否是 肠道功能问题? （腹泻便秘）疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征？ 临床应用药物 适应证？ 患者临床应用 敏感抗生素？ 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证： 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2）大便失禁〉4次每天 3）导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素？ 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵； 氨茶碱；镁剂； 红霉素； 木糖醇； 磷制剂； 奎尼丁； 甘露醇； 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行
【最新整理，下载后即可编辑】 **市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营
养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。 （三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。 （四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。 （五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。 四、营养风险筛查评估工具 （一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一） （二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二） 五、计算所需热量 （一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算： 男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ 低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE 中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE 注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行臵管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
重症患者营养指南精要精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
SCCM/ASPEN重症患者营养指南(2016)精要 2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。 2016年版指南的主要推荐意见包括： A.营养评估 A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NRS2002评分，NUTRIC评分）。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。 A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。 A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。（肥胖患者参照Q） A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注） B.肠内营养的起始 B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。 B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。 B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。
肠内营养治疗指南 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。 3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
肠内营养指南（适应症，禁忌，常见并发症，注意事项） 欧阳光明（2021.03.07） 发表者：陈泽涛 3650人已访问 营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition ，EN) 治疗和肠外营养(parenteral nutrition ，PN) 治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。 为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我们的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。 肠内营养指南 一、适应证 1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等； 2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等；
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等； 4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者； 5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好； 6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等； 7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohn s 病等； 8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段； 9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠10cm 以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等；10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等； 11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者； 12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等； 13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。 二、禁忌证 1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染；
ASPEN重症患者营养治疗指南（2009） 一．开始肠内营养 1. 在开始肠内营养前，评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能（E）。 2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持（C）。 3. 危重病患者营养支持中，肠内营养支持优于肠外营养支持（B）。 4. 肠道喂养应在入室24~48hrs开始(C)，争取在48-72hrs达到喂养目标(E)。 5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E)。 6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定意见（B）。 7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者，应将胃管放置于小肠内喂养（C）。胃管喂养有较多潴留者，应使用小肠喂养（E）。 二．肠外营养时机 1. 在住院7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN（E） 2.既往营养不良而又不能使用肠内营养者，入院后应尽早使用肠外营养（C）。 3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（B）。营养状况正常者，术后5-7天才能开始肠外营养支持（B）。病程预计大于7天者，才能予肠外营养支持。 三．肠内营养剂量 1.肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定（C）。营养需求应根据预期公式或间接测热法决定（E）。 2.在住院第一周，肠内营养支持应提供目标热卡的50-65%（C）。 3.若肠内营养支持7-10后仍不能提供100%所需热量，应考虑增加肠外营养（E）。而在这之前增加肠外营养，不能增加疗效并可能产生损害性作用（C）。 4 BMI＜30者，每日蛋白需要量为1.2-2.0g/kg，烧伤及多发伤者需求量要提高（E）。
肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；
新生儿肠外营养诊疗指南 肠外营养是指当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。 【适应症】 各种原因造成较长时间不能经胃肠喂养者； 极低体重儿喂养困难，NEC，消化道畸形手术前后，顽固性腹泻，频繁呼吸困难等； 由于早产儿胃肠道的不成熟或疾病的影响，出生后的一段时间内，无法经口摄入足够的营养素，需要肠外营养的支持。 【禁忌症】 严重感染如败血症，NEC等抗生素治疗病情稳定前； 脱水、代谢性酸中毒、循环衰竭纠正前； 慎用减少剂量； 肝肾功能不全，尿素氮＞12.9mmol/L； 严重缺氧，血小板严重减少者。 【方法】 1. 输注原则：严格无菌操作、液量由少→多、浓度：淡→浓
2. 品种：单独静脉通道、持续(16~18 h)均匀，勿＞24h。 3. 输入方式：全合一制剂输液泵静脉输入。 4. 输入途径：PICC周围静脉 5. 具体剂量 (1)出生后2小时内开始给予氨基酸 起始剂量1.5 g/kg/d，增加1 g/kg/d，并逐步增加到最大3.8-4.0 g/kg/d (2)生后24小时内给予脂肪乳剂 1.0 g/kg/d增加0.5 g/kg/d，并逐步增加到3-4g/kg/d (3)葡萄糖起始剂量为4 mg/kg/min ，血糖正常情况下每天增加1-2 mg/kg/min，足月儿15-18 g/kg/d(<12.5mg/kg/min) ，早产儿12-16 g/kg/d(<11mg/kg/min) 在肠内喂养量超过总摄入量90％前，不要停止PN (4)早产儿能量、蛋白质需求 表1-9 能量需求 生后第１天kcal/ kg/d 过渡期 kcal/kg/d 生长期 kcal/kg/d
肠外营养 1.肠外营养输注途径指南 ［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。但不可避免地也会引起某些并发症。因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。 ［证据］ １）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较
为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。 中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac CVC 和Hickman CVC）。经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。 迄今有关PICC的RCT研究较少。2000年发表的1项比较PICC与CVC 的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。其他几个非RCT研究同样报道PICC臵管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管臵管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管臵管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管臵管日）。近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。迄今没有RCT 研究比较PICC与CVC的感染率。综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作