急性腹痛的案例分析
急性腹痛可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？
1.首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。
2．言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？
如果这样问我们可能得到三种答案：
(1)．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。
(2)．说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。
(3)．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！小结：时间问诊主要是三句话（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？示例：病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。
2.问腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛
之处仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。
小结：腹痛部位具体的问法是：（1）开始哪痛？（2）后来呢？（3）现在哪痛? （4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。
3．问腹痛的性质：腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。
腹痛性质的问诊应该是这样的：（1）刚开始时疼的厉害吗？这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？” 4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状
急性腹痛的问诊程序及技巧 急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。 腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？ 1.首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。
首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 2．说出大概时间。 只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概
培训与开发 B13090229 陈昕
中日企业在职教育培训模式比较案例分析 企业在职教育培训型人力资本再生产形式，是以企业为本位．对企业在职人员进行教育和技术等特殊培训，直接目的是提高企业职工的经营意识、劳动技能和经营管理能力。最典型的例子是日本企业普遍采取注重适应性的“上下一致、一专多能”教育培训模式。日本企业经营管理具有终身雇佣、论资排辈、集体合作等特点．因此特别重视对职工的在职教育培训。所谓“上下—致”，是指企业员工不分年龄、工种或职务高低，都要接受相应层次的教育培训；培训日标是“一专多能”，各级员上既要精通一门专业技术，又要能参与企业经济管理，具有较强的适应性。通过对在职员工的教育培训，把企业与员工紧密地联系起来。 日本企业教育培训的主要特点是分层次性的，大致可分为新职工、一般管理人员、中层管理人员和企业经营领导人员等层次，根据不向层次则采取不同的教育培圳模式。 新职工的教育培训主要是对新职工的忍耐力、承受的心理压力以及承担的社会责任等．培养他们对企业忠诚的“公司主义”、集体主义和团结合作的作风；在管理知识教育方向，除了让新职工了解企业的就业规则和管理体系外，各企业还重视对他们进行战略意识、自主管理意识和尊重人性的管理观念教育，并传授基本的工作技术和专业知
识。 一般管理人员教育培训的主要目的是使企业的基层管理干部(即班组长和作业长)接受基本管理方法的教育，主要内容包括工作指导方法、工作改善方法以及工作中的人际关系等，提高他们在基层经营管理上的能力。实施基本管理教育的目的，主要是为了使基层管理人员具备担当经营管理工作的基本素质。除了理论学习外，日本企业更重视对基层管理干部的现场教育培训，使他们通过工作过程学习技术和知识，并培养他们具有持续培养教育部下和随时激发部下的组织指导能力。 中层管理人员的教育培训主要是课长和部长等中层管理人员接受从经营管理基本理论到实际运作等广泛的内容，主要侧重于掌握企业经营状况、企业组织与计划的力法等内容。其培训的主要课题是：对经营现状具有明确的问题意识．提高经营管理上的能力。在提高经营管理技术方面．内容是多方面的，主要有领导能力、对部下的指导以及经营管理的手段等。这种技术培训本身始终被作为各企业特有的人力资源管理模式对受训者进行彻底教育。在实际能力的训练方面，实行定期调换岗位，轮换任职制度。通过轮换任职，可以开阔干部的视野，培养他们的全面综合能力。 企业经营领导教育培训是针对企业高级领导层而设立的，包括董事会成员、总经理、副总经理等都要接受特殊教育培训。经营层教育主
2020年常见腹痛鉴别诊断（课 件） 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 （一)急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史,或共餐 者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为 主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕 吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压 痛，多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。 （二）急性阑尾炎:大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧.少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占７0%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点（Mｃ Buneｒy点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位.直肠指检及
妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。Ｂ超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区.稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断.若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，Ｂ超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckｅl憩室炎或Crｏｈｎ病等炎症性肠 病。......感谢聆听 （三）急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸.当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的
如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！ 1 常见妊娠病理 病例分析：张××，女，30岁，孕2产1，因停经40+天，吸宫术后20+天，阵发性右下腹痛4天，加剧2次，于99年6月5日4Pm急诊入院。患者因停经40+天，尿妊免试验阳性，诊断早孕，于99年5月7日在当地医院作吸宫术，术后无阴道流血，4天前（6月1日）开始右下腹隐胀痛，近2天先后二次右下腹剧痛，伴肛门坠胀感，眼发黑，在单位职工医院就诊，告为“附件炎”，给注射青霉素，阿托品未见好转，起病以来无畏寒发烧，无阴道流血及不省人事。既往体健。过去月经正确25岁结婚，双方初婚，爱人体健，96年元月足月顺产一胎，以后未采取避孕措施，亦未怀孕。体查：T37℃，P110次/分，BP12/7Kpa （90/52），急性面容，贫血貌，神清，心肺正常，腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音。妇科情况：乳晕乳头着色。妇查：外阴阴道正常，宫颈光滑，紫兰色，举痛明显，宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感，右附件饱满，明显压痛，未触及明显块质，左侧附件亦有压痛。化验：Hb80g/L、WBC 8×109/L、N 0.75、L 0.25。【病人情况】休克：P110次/分，BP12/7Kpa（90/52），急性面容，贫血貌内出血征象：休克指数P/SP=110/90=1.2, 表明失血约1200ml，而无阴道流血； 贫血（轻度）：Hb80g/L（产科以30 60 80 为贫血分界，盖因生理性贫血110）腹腔积液（血性或炎性）：腹稍隆起，满腹压痛及反跳痛，以右下腹为甚，有移动性浊音；举痛明显；宫体前位，稍大、稍软，似有漂浮感；（宫颈浸泡在血性或炎性物质之中）炎性物质或血性对直肠子宫凹陷的刺激：肛门坠胀感；妊娠期母体变化：宫颈光滑，紫兰色；宫体前位，稍大、稍软；乳晕；乳头着色；病人：失血性休克，内出血性，腹腔积血；伴有妊娠； 1.你看还需要做什么检查？ 1)后穹窿穿刺+ 尿β-HCG（ B超准确但是慢；血HCG慢）病人休克必须及时诊断：早孕+异位孕囊+尿β-HCG（早孕：孕3周就可检测，试纸法，快捷；）后穹窿穿刺（不凝血） 2. 请提出诊断与鉴别诊断。 1）右侧异位妊娠破裂【回忆异位妊娠的结局】 2）失血性休克 3）中度贫血； 【鉴别诊断】 1）右侧黄体破裂（可能，因为此时可能再发生一次月经周期）？ 2）右侧卵巢肿瘤蒂扭转 3）右附件炎； 【为什么没有考虑流产？因为此处未见任何的阴道流血，排除流产的可能性；】 3.提出治疗意见。 4.抗休克治疗同时行急诊右侧输卵管切除术 5.术后抗炎；纠正贫血； （急诊手术（不进行心肝肾肺功能检查，最多边手术边进行血常规与凝血检查）） 【异位妊娠的处置？外科指征？内科处理指针？】 输卵管切除术指针：1）大失血休克；2）一般状况良好但是患者放弃生育；或难以修补； 4. 此例有什么值得吸取的经验教训？ 1）术前B超定位，术中B超引导下流产； 2）术中病理检查切除物； 如果未有B超引导下流产，刮出未见绒毛，则 （1）宫内孕，但是定位错误～B超复查 （2）宫内孕但是绒毛太小，肉眼难见（HCG进行性下降，2周恢复正常） （3）宫外孕（HCG持续陞高，但低于宫内孕水平） 1 常见妊娠病理 病例分析:女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时，于2000年11月5日急诊入院。平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊。月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活
急性腹痛的诊断和处理
定义 腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛 急性腹痛的病因 (1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 (3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 (5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。 (6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 (7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。 (8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。 诊断方法和鉴别诊断 病史－－对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。 体检 辅助检查 病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。 既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。 临床表现 (1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病变的所在 (2)腹痛性质和程度 (3)诱发因素与缓解因素 (4)发作时间与体位的关系 (5)疼痛的放射或转移 (6)伴随症状 体征 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。腹部检查：要重点注意下列情况 (1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。 (2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部
培训与开发案例分析题 及答案 This model paper was revised by LINDA on December 15, 2012.
第三章培训与开发案例分析题及答案 一、小李是人力资源部负责培训的主管，由于培训部只有一个“光杆司令”，只好请来公司外的咨询公司一起来制作培训项目。他们设计的第一个项目是针对提高管理能力的系列课程，第二个项目是培养员工的领导能力，第三个项目是培养团队合作精神。设计好后，他们开始组织实施，每个部门分批分次前来参加，如果本期培训由于时间仓促没有时间，可以参加下期。培训中人员认真听取了老师的讲课并做笔记。培训后各部门人员继续回原部门工作，工作照旧，大家没感到有什么不同，只是觉得每年有这么一段培训时光，可以从紧张的工作中轻松一下。 问：小李他们设计和实施的培训计划有什么问题，为什么大家没有什么“感觉” 一、一项有效的培训必须包含几个方面： A、培训需求的调查（来自部门、个人、外部）采用面谈、问卷、观察、工作分析等方法 或由员工提出申请。 B、培训前明确培训达到的效果，如目标、形式、时间、地点、参加人员的界定。 C、多种培训方式、方法、增加生产者沟通、互动。 D、健全与培训相配套的考核、奖罚制度。 E、进行全方位培训效果的跟踪。 二、RB制造公司是一家位于华中某省的皮鞋制造公司，拥有将近400名工人。大约在一年前，公司失去了两个较大的主顾，因为他们对产品过多的缺陷表示不满。RB公司领导研究了这个问题之后，一致认为：公司的基本工程技术方面还是很可靠的，问题出在生产线上的工人、质量检查员以及管理部门的疏忽大意、缺乏质量管理意识。于是公司决定通过开设一套质量管理课程来解决这个问题。
腹痛鉴别诊断（超全表格版） 腹痛分类 根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月） 根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。 根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。 急性腹痛不同部位可能病因 慢性腹痛不同部位可能病因
根据临床特点：急性腹痛分类
一、病史采集 一般资料：年龄、性别、职业、毒物接触史等。
现病史：腹痛诱因，起病方式，腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状，加重缓解因素，既往史，月经史。查体：重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。实验室检查，必要时手术探查。 二、急诊处理 1.总原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。 2.危重情况评估： ①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞130次/分、T＞39℃或T ＜36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。 ②黄疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。 ③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜130mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。 ④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。
3.保守内科治疗同时动态评估 危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。 一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。 三、诊断明确/诊断不明确腹痛治疗原则
病例分析题 1、经产妇，5 年前曾行剖宫产1次，现孕37 周，产程中产妇感腹痛剧烈。查：宫高34 厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/ 分，宫缩50 秒/2 分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmH，gP110次/ 分。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿， BP70/40mmH，g P124次/ 分。这时可能出现的新诊断是什么？ ⑶首选的处理原则是什么？ 1、⑴孕2 产1，妊娠37 周LOA 先兆子宫破裂 ⑵子宫破裂、失血性休克 ⑶抗休克、同时行子宫切除 2、26岁初产妇妊娠38周，出现规律宫缩17 小时，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25 秒/6－8 分，胎心音150次/ 分，肛查：宫口开大2 厘米，宫颈轻度水肿，胎头S－2，无明显骨产道异常。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵应行何种处理？ ⑶如果观察半小时后胎心110 次/ 分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何 新诊断？应行何种处理？ 2、⑴孕1 产0 妊娠38 周、潜伏期延长 宫缩乏力 ⑵缩宫素静点 ⑶胎儿宫内窘迫、立即剖宫产结束妊娠
3、29岁初孕妇，妊娠32周，3 周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛， BP100/80mmH，g P96次/分，宫高30 厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144 次/分。 ⑴应考虑的诊断是什么？ ⑵首选的辅助检查是什么？ ⑶该患者合适的治疗原则是什么？ 3、⑴孕1 产0、妊娠32 周、前置胎盘 ⑵盆腔彩超 ⑶期待疗法 4、女，32岁，停经56 天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2 次。妇查：子宫颈举痛（＋），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽 出10ml不凝血。血象：白细胞10×109/L ，中性0.8 ，血红蛋白75g/L ，体温 37.5 ℃，血压75/45mmH。g ⑴该患者最可能的诊断是什么？ ⑵最合适的治疗原则是什么？ 4、⑴宫外孕，失血性休克 ⑵抗休克同时急诊开腹探查 5、42岁女性患者，G2P1，2 年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性，未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B 超提示右附件区有 14cm×3cm×4cm 大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵合适的处理是什么？ 5、⑴卵巢肿瘤蒂扭转 ⑵急诊开腹探查 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3 倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现
培训案例分析汇总文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
项目策划及案例分析 1、背景综述一想到明天就要正式到公司报到上班了，李阳内心里别提多高兴了。这家公司是业内很有实力的“新生企业”，名牌大学毕业的他要到该公司网络中心开始自己人生的第一次工作。想到在最后一轮面试时总经理对他的欣赏，李阳认为明天公司肯定会为他们这几个新招来的大学毕业生安排一些“精彩节目”，比如高层管理者的接见与祝贺，同事的欢迎，人事部对公司各种情况的详细介绍和完整的员工手册等。他首先来到人事部，人事部确认李阳已经来到公司，就打电话告诉网络中心的王经理让他过来带李阳到自己的工作岗位。过了一段时间，王经理才派自己的助手小陈来，小陈客气地伸出手，说：“欢迎你加入我们的公司！王经理有急事不能来，我会安排你的一些事情的。”来到网络中心，小陈指着一个堆满纸张和办公用品的桌子对他说：“你的前任前些天辞职走了，我们还没有来得及收拾桌子，你自己先整理一下吧！”说完，小陈自顾自忙了起来。到中午，小陈带李阳去餐厅用餐，告诉他下午自己去相关部门办一些手续、领一些办公用品。在吃饭时，李阳从小陈那里了解了公司的一些情况，午休时与办公室里的一些同事又谈了一会儿，但他感到很失望，公司并没有像他想象的那样热情地接待他、重视他。第二天，王经理见到李阳，把他叫到自己的办公室开始分派他的任务。当王经理说完之后，李阳刚想就自己的一些想法同他谈一谈，一个电话来了，李阳只好回到自己的电脑前边开始构思他的工作，他的工作是网络制作与维护。他知道，他需要同不少人打交道，但他还不知道谁是谁，只好自己打开局面了。这几天里，李阳想到好受一点的是另外两个同事对自己还算很
腹痛得鉴别诊断 急性腹痛就是常见得临床症状之一其病因复杂多样,但其共同特点就是发病急、变化快与病情重,需迅速准确得作出诊断与鉴别诊断 (１)腹腔脏器得急性炎症: ①急性肠胃炎:可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性与阵发性腹痛健康搜索,伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞与中性粒细胞可增高、②胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以２0～４0岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主、多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重向右肩及右背部放射,伴有寒战发热、恶心呕吐等,有40％～50％得患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3得患者可在右肋缘下触及肿大得胆囊,Mｕｒpｈｙ征阳性、白细胞及中性粒细胞增高Ｂ超及CT检查可发现肿大与充满积液得胆囊及结石征象即可明确诊断 ③急性胰腺炎火罐网:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要得临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭、上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,有时可有移动性浊音;血白细胞与中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度得血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎:可见于任何年龄鶒但以20~5０岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐痛,逐渐加重,并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕吐、腹泻或便秘严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网,结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞与中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别 ⑤急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚健康搜索,可能与产生B毒素得C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部,可漫延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便;重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高,达(２～30)×109／L,粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气、大小不等得液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等 ⑥急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组但以8～12岁得少年儿童多见,有人认为就是病毒感染所致临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼痛,短时间腹痛可减轻或消失健康搜索,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔: ①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作得胃痛史。疼痛绝大多数突然发生,疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈得上腹痛,继而为持续性或阵发加剧得全腹痛,伴有恶心呕吐、面色苍白四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹,以中上腹或右上腹为重腹部可有移动性浊音、血白细胞总数与中性粒细胞升高,腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不清者可行腹腔
案例分析经典内科病例汇总 一、呼吸系统疾病护理 1、慢性支气管炎【病例】 病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3?4 个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38C, P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg 双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎（急性发作期）。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。 2、阻塞性肺气肿【病例】 病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3 个月。近5 年开始出现呼吸困难。2 天前开始发热，咳黄粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6 °C，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压130/70mmHg 病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2 X 109/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿（急性加重期）。护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。 ③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺 乏院前指导或缺少信息来源有关。 3、慢性肺源性心脏病【病例】 病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查： T36C，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅 助检查：白细胞11.0 X 109/L，N78%，L22%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病（代偿期）。护理诊断/问题: ①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增咼有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜
腹痛的临床思维 摘要：腹痛病人按照临床发病急、缓分为两类，急性腹痛和慢性腹痛。急诊科常见的多数是急性腹痛，急性腹痛的病人大多发病突然，疼痛剧烈，伴有消化道症状：如恶心、呕吐，腹泻，发热，黄疸，呕血，黑便等。一般情况下根据病人的病史、疼痛的部位，是否有放射痛和相应的消化道表现，以及化验、心电图、腹部平片、腹部超声检查基本可以初步确定腹痛的诊断。但有少部分病人的腹痛诊断尽管做了以上所有的检查。甚至是腹部CT平扫，均未发现确切的病变部位及提出初步诊断意见，在这种情况下应在给病人使用止痛剂的同时还需观察患者的生命体征变化。详尽的病史采集，再次的体格检查，评估患者的腹痛是否危急生命，如果需急诊手术，急诊PCI，急诊输血等，应该立即给予相应的治疗。如果患者生命体征稳定，但是腹痛的原因不明确，可行急诊留观继续做相关的检查或是收住院做进一步诊治。 关键词:急性腹痛/ 初步诊断/ 临床思维/ 腹部超声检 查/ 生命体征稳定/ 消化道症状/ 腹部CT平扫/ 病史 采集 一、临床思维的必要前提:
(一)病史询问要点1．年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；中老年以胆石症、胆囊炎较多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。2．职业特别注意铅接触史。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。3．既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外伤、手术史。4．起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。5．腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血或出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致，阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变；持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。节律性中上腹痛，可能为消化性溃疡；反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜。6．腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射，肝胆疾病向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射等。疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关：胆绞痛、
《3--6岁儿童学习与发展指南》培训资料——案例 案例1 王老师用《指南》中“科学”领域的“指标”，对自己班里的所有幼儿进行了评量，发现班里大部分幼儿通过了“科学”领域的全部“指标”，于是就在班上表扬了这些孩子，还给每人奖励了一朵小红花。开家长会的时候，她把未全部通过“指标”的幼儿情况向家长进行了通报，要家长今后好好教育自己的孩子。 案例2 李老师是中班教师，她用《指南》对自己班里的幼儿做了评量之后，发现幼儿在“社会”领域表现较差，发展情况远远不如“科学”、“健康”等领域。于是，在《指南》颁布之后的几个月时间里，李老师把自己主要的工作放在了幼儿社会性上，她希望通过密集的教育训练，使班上所有孩子都能通过《指南》“社会”领域的全部“指标”。 案例3 刘老师用《指南》对自己班里的幼儿做了评量之后，说：“我班60%的幼儿都通过了《指南》，这下子我轻松了，以后我的任务就是让那40%的没通过的不合格的幼儿达标了。” 案例4 某幼儿园园长在《指南》颁布之后进行了认真学习，对照《指南》重新审视了原来自己园里办的所有特长班，发现有的特长班与《指南》倡导的教育观念不太一致，于是她解散了一些特长班，新开办了几个针对《指南》目标的“动作发展班”、“阅读书写班”、“表现与创造班”等，利用周末和假日对幼儿开展培训。 案例5 今天语言活动时，王老师要求中班每个小朋友看图片说出故事来，完成这个任务后才能去玩。不会讲或者讲得不好的小朋友有的很不高兴，不肯讲，但是王老师坚持这样做，因为《指南》“语言”领域中，“具有初步的阅读理解能力”的目标下，4-5岁幼儿要求“能根据连续画面提供的信息，大致说出故事的情节。” 案例6 某园长说：我们幼儿园从贯彻《纲要》开始，课表上从星期一到星期五一直就排有健康、语言、社会、科学、艺术5领域的课程，所以实施《指南》自然也没有问题。这次《指南》实施提出了重视学习品质的培养，所以我们就特地增加了“注意力训练”、“坚持性训练”等课程，还创设了“学习品质训练角”。 案例7 沈老师拿到厚厚的《指南》，心里想：这么多目标实在麻烦，看也看不过来，怎么办呢？我就从每个领域的“教育建议”入手，只要按照教育建议来做，目标不就自然达到了吗？因此，她把五大领域的教育建议都抄下来贴在教室里，对照着做。
16种常见急性腹痛，怎样鉴别呢？ 一、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。 二、急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。 三、急性胆囊炎 好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显
时间。炎症疾病居多。 至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？ 不见得！ 譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。 如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？ 有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。 这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！ 小结：时间问诊主要是三句话 （1）肚子疼从什么时候开始的？ （2）在那以前疼不疼？ （3）确实不疼吗？ 示例： 病人：大夫，我肚子痛。 问：从什么时候开始的？ 答：今天上午。 问：几点？ 答：9点左右。
问：9点以前疼不疼？ 答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。 问：昨天晚上几点？ 答：10点左右。 问：昨天晚上10点以前疼不疼？ 答：不疼。 问：确实一点也不疼？ 答：一点也不疼！ 好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。 2.问腹痛的部位： 腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。 腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。 最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。 固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考
第三章培训与开发案例分析题及答案 一、小李是人力资源部负责培训的主管，由于培训部只有一个“光杆司令”，只好请来公司外的咨询公司一起来制作培训项目。他们设计的第一个项目是针对提高管理能力的系列课程，第二个项目是培养员工的领导能力，第三个项目是培养团队合作精神。设计好后，他们开始组织实施，每个部门分批分次前来参加，如果本期培训由于时间仓促没有时间，可以参加下期。培训中人员认真听取了老师的讲课并做笔记。培训后各部门人员继续回原部门工作，工作照旧，大家没感到有什么不同，只是觉得每年有这么一段培训时光，可以从紧张的工作中轻松一下。 问：小李他们设计和实施的培训计划有什么问题，为什么大家没有什么“感觉”？ 一、一项有效的培训必须包含几个方面： A、培训需求的调查（来自部门、个人、外部）采用面谈、问卷、观察、工作分析等方法 或由员工提出申请。 B、培训前明确培训达到的效果，如目标、形式、时间、地点、参加人员的界定。 C、多种培训方式、方法、增加生产者沟通、互动。 D、健全与培训相配套的考核、奖罚制度。 E、进行全方位培训效果的跟踪。 二、RB制造公司是一家位于华中某省的皮鞋制造公司，拥有将近400名工人。大约在一年前，公司失去了两个较大的主顾，因为他们对产品过多的缺陷表示不满。RB公司领导研究了这个问题之后，一致认为：公司的基本工程技术方面还是很可靠的，问题出在生产线上的工人、质量检查员以及管理部门的疏忽大意、缺乏质量管理意识。于是公司决定通过开设一套质量管理课程来解决这个问题。 质量管理课程的授课时间被安排在工作时间之后，每个周五晚上7：00-9：00，历时10周。公司不付给来听课的员工额外的薪水，员工可以自愿听课，但是公司的主管表示，如果一名员工积极的参加培训，那么这个事实将被纪录到他的个人档案里，以后在涉及加
腹痛的鉴别诊断 急性腹痛是常见的临床症状之一其病因复杂多样，但其共同特点是发病急、变化快和病情重，需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断 (1)腹腔脏器的急性炎症： ①急性肠胃炎：可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛健康搜索，伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解，可伴有畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛，听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。 ②胆囊炎、胆石症：多见于女性，发病年龄以20～40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发，临床表现为持续性右上腹剧痛，间歇性加重向右肩及右背部放射，伴有寒战发热、恶心呕吐等，有40%～50%的患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊，Murphy 征阳性。白细胞及中性粒细胞增高B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断 ③急性胰腺炎火罐网：起病急，多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因，其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射；疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热、恶心、呕吐，呕吐于腹痛发作不久出现，较剧烈，但不持久；少数出现黄疸；重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张，以左上腹部为明显，有时可有移动性浊音；血白细胞和中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大，有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断；胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等，也可有轻度的血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎：可见于任何年龄鶒但以20～50岁多见，临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛，伴有恶心呕吐、腹泻或便秘严重者可出现发热。体检：麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网，结肠充气试验阳性；若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表现与急性阑尾炎大致相同；女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别 ⑤急性出血性坏死性小肠炎：以儿童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚健康搜索，可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部，可漫延到全腹，多为持续性呈阵发性加剧，伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便；重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等；腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛，早期肠鸣音亢进，后期肠鸣音减少；血白细胞总数明显升高，达(2～30)×109/L，粪隐血强阳性或血性便；腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等 ⑥急性肠系膜淋巴结炎：可发生在任何年龄组但以8～12岁的少年儿童多见，有人认为是病毒感染所致临床表现：腹痛常随上呼吸道感染而出现，多呈持续性右下腹或脐周疼痛，短时间腹痛可减轻或消失健康搜索，伴有发热、恶心呕吐，有部分患者出现腹泻或便秘；下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张，压痛点较广泛，不固定；白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔： ①胃十二指肠溃疡急性穿孔：常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生，疼痛性质不一致，通常表现为突发剧烈的上腹痛，继而为持续性或阵发加
浅谈急性腹痛的诊断 发表时间：2015-02-05T15:44:06.513Z 来源：《医药前沿》2014年第27期供稿作者：明绘王华乔 [导读] 急性腹痛是指发生于一周内、由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛。 明绘王华乔 （武汉市672医院湖北武汉 430000） 【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）27-0110-02 急性腹痛是指发生于一周内、由各种原因引起腹腔内外脏器病变而导致的腹部疼痛。[1]腹痛是急诊患者常见的主诉，并非所有急性腹痛均能查清病因。随着临床医学和研究的发展，人们对许多诊断措施的科学性提出疑问，使临床医师必须利用有限的时间，采用最好的证据，最大限度的回答临床中产生的问题。本文将对临床急性腹痛诊断中遇到的问题提出一些建议。 一、全面评估腹痛 对急性腹痛患者，目前没有单一的好方法可以通过其症状和体征立即作出诊断。接诊腹痛患者最重要的是根据病史判断病情。 重要的病史包括：（1）起病情况：有无先驱症状，如内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛；外科急腹症则往往出现腹痛，继之发热，腹痛发生的急缓，同时或即刻随后出现的症状等对诊断有帮助。（2）腹痛部位：一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。应注意询问有无转移及放射，如阑尾炎有转移性右下腹痛；网膜，回肠病变疼痛初在中上腹或脐周，以后局限与病变所在部位。胆道疾病常有右肩背部放射痛，胰腺炎常有左腰部放射痛，肾绞痛则多向会阴部放射。当腹痛剧烈而腹部体征不明显时，应引起警惕。临床上急性心力衰竭、大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死等胸腔脏器引起的急性腹痛牵涉性疼痛也常能遇见。（3）腹痛性质、程度：腹膜炎呈持续性锐痛，空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛，脏器扭转或破裂可引起强烈的绞痛或持续性痛。血管梗阻疼痛剧烈、持续。发作特点可分为持续性、阵发性和持续疼痛阵发性加重。持续性疼痛多反映腹内炎症或出血，阵发性疼痛多为空腔脏器梗阻或痉挛，持续疼痛阵发性加重表示炎症和梗阻并存。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛、绞痛等，程度可轻可重，不能仅凭疼痛程度来判断病情的严重度。体格检查应包括患者的一般情况。内脏痛的患者坐立不安，但腹膜炎患者常卧位。观察皮肤是否黄疸或苍白，最重要的是检查由于失血或脱水造成的低血容量的体征。由于药物或衰老，低血容量不一定会出现心动过速。测量体温，但是无发热不能排除感染，尤其是老年人。大多急性胆囊炎及急性阑尾炎老年患者均无发热表现，但发生穿孔及败血症的比例很高。 二、重视老年患者腹痛 老年患者的诊断和处理具有相当的挑战性。研究显示，老年患者到急诊就诊，至少50%需要住院治疗，30%～40%最终接受手术治疗；而近40%急诊就诊的老年患者被误诊，其中10%人最终死亡[4]。老年阑尾炎患者反跳痛极少见，此外，老年腹痛患者更可能存在致命性疾病，如肠系膜血管缺血、腹主动脉撕裂或破裂及心肌梗死。恰当的急诊评估对老年患者的重要性已被一些研究所证实，即使获得正确急诊诊断的老年患者其病死率也约为8%，而那些在住院后才得到诊断的患者其病死率则为19%。 老年患者的痛觉减退，体温和肌肉对炎症、感染的反应减弱，常常不能准确说出自己的症状和体征。如果平日存在血压高的患者，血压正常，血容量减少、出血、脓血症所引起的低血压常被忽略。同时合并心肺或肾脏疾病是很常见的。体检时，老年人比年轻人更易出现含糊的症状和非特异性表现如恶心、呕吐等。老年患者实验室生化检查既不灵敏也不特异，甚至可能患者已有明显的疾病，而检查结果仍在正常范围内。基于以上原因，许多有严重疾病的老年患者根据其发病时的症状很容易被误诊为胃肠炎和便秘。老年人常见的疾病包括：胆道疾病、乙状结肠扭转、憩室炎、腹主动脉瘤。50岁以上的腹痛患者还应考虑肠系膜缺血，其腹痛程度与体格检查不相符，原因在于动静脉闭塞。该病发生率较高是因为小肠短暂的热缺血，延误诊断，而且患者存在多种疾病，应该选择血管造影术进行诊断。 三、病因不明腹痛患者的处理 许多腹痛患者经全面检查、分析后，仍不能找到明确的病因，这类病因不明的腹痛是急诊科医师最常遇到的问题。研究显示，超过40%的急诊腹痛患者不能查出明确病因[3]，国外称其为非特异性或不明原因腹痛。病因不明的腹痛需在排除其他严重或致命性疾病后作出，多数病因不明腹痛患者经随访证实为良性病程。然而也有例外情况，特别是恶性疾病发病早期来院就诊的患者，常难明确诊断其病因。病因不明腹痛患者从急诊科出院时，应作特殊交代，并嘱其随时复诊。 四、常用检查的诊断价值 恰当的辅助检查是对病史和全面体格检查的补充。但是要善于结合病情有重点地选择检查手段。 1、实验室生化检查：发病时，全血细胞计数可正常，但白细胞升高使临床医师警觉，并积极寻找感染源。尽管数小时后才会有明显变化，但连续血细胞比容检查对急性失血的患者很有诊断价值。肾绞痛患者尿常规可有血尿，泌尿系感染或腹腔内靠近泌尿道的炎症可引起脓尿。对于确定女性患者是否妊娠，快速尿HCG非常灵敏，若呈阴性，基本可排除妊娠。对于上腹痛超过6小时的患者，急查血淀粉酶对排除急性胰腺炎很有帮助。 2、心电图检查：由于心肌梗死可出现上腹部疼痛，所以40岁以上的患者或者伴有上腹部疼痛、症状不典型者，及存在心脏病危险因素者均应进行心电图检查排除心脏疾患。 3、腹部透视或平片：做胸腹联合透视的目的在于观察胸部有无病变、膈下有无游离气体，膈肌的运动度、肠积气和液平面。有时需拍腹部平片（取立位或侧卧位），膈下新月形阴影为腹腔游离气体，提示可能是胃肠穿孔。腹膜后积气则提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃或结肠气体影像的移位则考虑为脾包膜下血肿。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡餐灌肠检查。 4、超声检查：B超对诊断胆石症、胆总管结石、胆囊炎、胆管扩张、肝脾肿大、胰腺囊肿、输尿管积水或异位妊娠、卵巢和输卵管疾病、腹腔积液、阑尾炎和腹主动脉瘤均有帮助。而且对部分由于造影剂过敏或肾功能不全而禁忌CT检查的患者也有诊断价值。不足之处是，操作和解释的多样化，患者的受限因素有肠积气、肥胖等。 5、CT检查：CT对于确诊胰腺炎、早期阑尾炎、胆汁梗阻、腹主动脉瘤、尿路结石很有优势，异常情况可以在CT片中看到。局限于设备的有效性和阅片水平。 五、必要时科室会诊 急诊科遇见下列情况，应立即请相关临床科室医师会诊解决，有手术指证的患者，应及时手术治疗，不能盲目保守治疗。①急性腹痛