病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录
一、基本要求
1、一般要求
2、对书写时间的要求
3、对病历中签字的要求
二、病历书写格式与内容要求
1、入院记录
2、病程记录
3、有关下医嘱后病程记录书写要求
1)下病危医嘱
2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱
3)下会诊医嘱
4)下手术医嘱
5)下输血医嘱
6)下介入、导管置入等医嘱
4、医嘱记录
5、出院记录
6、院感调查表
7、其他内容要求
三、首页填写要求
四、病历排列顺序
五、病历质量评定标准
六、病历中需使用红笔处
一、基本要求
1、一般要求
1)病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制
记录。
2)各种记录开始皆应顶格书写。
3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。
4)使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、
门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，
并注明修改时间，修改人签名。
6)病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以用外文。
7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。
2、对书写时间的要求
1）入院记录：24小时内完成
2）首次病程录：8小时内完成
3）入院诊断：48小时内完成
4）抢救记录：抢救后6小时内完成
5）修改病历：72小时内完成
6）长期医嘱：有效时间24小时以上
7）临时医嘱：有效时间24小时以内
8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论
9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结
10）手术记录：术后24小时内完成
11）术后首次病程记录：手术后即时书写
12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。
13）接班记录：接班后24小时内完成
14）转入记录：接班后24小时内完成
15）出院记录：出院后24小时内完成
16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟
17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操
作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时
内填写
18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长
期医嘱内
19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效
20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）
21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。
22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写
23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房）
24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
3、对病历中签字的要求
1）上级医师修改病历用红墨水笔签名。
2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。
4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。
5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。
6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。
7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，
在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上修改应在72小时内完成。
8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。
9）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。
10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。
12）特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。
13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。
14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。
15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。
16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录必须由手术者签名。
17）术后病程录，术后首次病程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。
19）院感表由经治医师填写并签名。
20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由麻醉医师签名并填写日期。
21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。22）X线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。
23）手术安全核查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术中用药由手术室护士负责检查。按每步填写此表，在麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。
24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。
25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。
26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。
27）出院记录主治医师或以上人员审签。
手术风险评估表
医患沟通记录
术后病人交接记录
二、病历书写格式与内容
1、入院记录
1)主诉：①指促使患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。
②导致第一诊断。
③不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。
④简明扼要、重点突出，不能超过20字。
2)现病史：①围绕主诉，按症状出现的先后详细记录从起病到就诊时疾病的
发生、发展及
其变化的经过和诊疗情况。
②起病时间、缓急、可能的原因和诱因（必要时包括起病前的一
些情况）。
③主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生
发展变化过程。
④伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴
性症状（或体
征）亦应加以说明。应描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
⑤对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发
时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
⑥发病以来曾在何处作何种诊疗（包括诊疗日期、诊断、手术名称、
检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等）。对患
者提供的药名需加引号（“”）以示区别。
⑦与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段描
述。
⑧发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等的变化。
3)既往史：按表格要求填写，不得遗漏。食物或药物过敏史。
4)个人史、婚育史：男女患者均要填写。月经史指女性患者，以表格要求填全。
5)家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）描述，有无类
似疾病有无家族病史、倾向的疾病。
6)体格检查：表格式不易遗漏，但均应各系统填全，尤其是肺、心、腹部的视、
触、叩、听均应描述到，阳性体征不能遗漏，凡与诊断相关的体征一定要详细描述。
7)专科情况是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、
烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科特殊情况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。8)辅助检查：指入院前的做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按
检查日期时间顺序记录检查结果，如果在其他医疗机构做的检查，应当写明诊疗机构名称及检查号。入院24小时后检查不包括在内。
9)诊断：以ICD—10名称书写。诊断名称确切规范，主次分清，按主要疾病在
前、次要在后，并发病列于主病之后，伴发病在最后，尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待诊，要注明一两个可能性较大病名作为参考。首先接诊医生做出初步诊断并注明年、月、日。入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。
2、病程记录
1)首次病程记录，内容包括病例特点，拟诊讨论（初步诊断和诊断依据、对诊
断不明确的写出鉴别诊断并对病情进行的分析评估），制定详细的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施安排。
2)日常病程记录：首先表明日期、时间，另起一行记录具体内容。对病危患者
（特级护理）（一级护理）应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时具体至分钟；对病重患者（一级--二级护理），至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者（三级护理）至少3天记录一次。
3)病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要重点突
出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录及时描述清楚。重要诊疗措施变更（包括医嘱）各项检查（包括辅助检查内容、会诊等）及时记录、分析，该谈话的必须要有知情同意书，患者签名或授权委托书。病人出院前24小时内有经治医师书写有关出院内容的记录。
4)上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断，当前
治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，特别是首次查房更要详细，科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内容深而广。可分为主治医师查房，科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房记录的三级查房，有层次有深度。主治医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断、分析评估，副主任医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断分析、当前治疗措施疗效分析、下一步诊疗具体意见。
5)手术科室，手术病人要及时进行手术和麻醉风险评估。
6)查房记录模板中
主治医师查房记录 04年省版P123
首次：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补充，诊断依据，鉴别诊断的分析和诊疗计划等
日常：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上查房记录：
内容包括查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和意见等，对疑难、危重抢救病例应加强查房（内容较主治医师丰富，而且有一定深度）
讲义中
23）查房记录时间、患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任查48小时内首次查房）--自行规定
24）手术安全检查记录由麻醉医师主持并填写，无麻醉由手术者主持填写。最后：手术风险评估表
医患沟通记录
术后病人交接记录
3、有关下医嘱后书写病程记录的有关要求
医嘱是指经治医师在医疗活动中诊治患者下达的指令，医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。
1）下病危医嘱：
①书写一式三份病危通知单，家属签名。一份给家属、一份送医务科、一份留
存贴于辅助检查粘贴单上。（需制定新版病危通知单）
②有抢救记录，抢救一次要单独记一次，用蓝黑墨水笔在日期后面适中位置写上抢救记录字样。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，抢救效果，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。
③有危重病讨论记录。
④参加抢救者要求主治医师以上医师参与。（三级医院要求）
⑤在登记本上记录。
⑥最后一次抢救患者死亡则用红墨水笔记录。
⑦抢救成功与否要在首页照实填写。
2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱：
①用红墨水笔在日期后适中位置写上特殊诊疗项目名称。
②必须要有有创性诊断治疗操作同意书（包括内外科），并有病人签名或授权委托书，写明可能出现的并发症和风险。
③病程录中记录本次患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及处理情况（包括操作步骤），应特别注意观察操作中操作后患者有何不良反应及交待患者须知。
④每做一次操作在首页背面及院感表侵袭性操作栏内填写。
3）下会诊医嘱：
①所有会诊必须有会诊单，上联由请会诊科医师书写患者简要病史、体征、主要实验室和器械检查、拟诊疾病、申请会诊理由和目的，申请医师签名，住院总或主治医师审签。下联由被邀科室医师书写，包括了解病情、体征、有关各种检查、提出对病情的分析和进一步检查、治疗意见等，会诊医师签名。
②病程录中相应记录会诊目的及被邀科会诊意见、执行情况。
③请外院会诊报医务科登记，必须有科主任审签。
④急会诊要求以最快速度赶到及时会诊，不超过10分钟。急诊及病房急会诊需住院总以上医师担任，普通会诊在24小时完成（三甲要求），可由住院总医师参加会诊。
4）下手术医嘱：
1.红墨水笔在日期后适中位置写上术前小结（病程录，并记录手术者术前查看患者相关情况），并有术前小结专用单。由主治医师以上审签。
2.用红墨水笔在日期后适中位置写上术后首次病程记录（病程录中）。
3.以上书写内容要求见2004年省病历书写规范、卫生部2010年3月1日执行的新规范。
4.手术记录单。
5.术前有患者手术知情同意书并签名或授权委托书。要注明术中或术后可能出现的并发症，手术风险，经治医师和术者签名。
6.术前有患者麻醉和镇痛知情同意书并签名或授权委托书。包括麻醉中拟行有创操作、监测、麻醉风险等。
7.麻醉术前访视记录。可另立单页或在病程记录中记录。术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期。
8.麻醉术后访视记录。
9.麻醉记录单。一式两份，上联科内存档，下联归入病历
10.手术安全检查表：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认。
11.体腔内手术要有手术物品登记表即手术护理记录单（卫生部病历书写新规范的手术清点记录）。
12.术中改变术式、手术方案必须征得家属同意签名后方可实施。
13.二级（类）及以上手术术前必须有术前病例讨论记录、登记。二、三级（类）
手术由治疗组讨论，病情较重或手术难度较大和四级（类）手术全科讨论。
在讨论记录本上详细记录，有时间、地点、人员、主持人，每人发言情况。
在病程录上记录讨论结论性内容。
14.体内植入物注明植入物的名称、型号、厂家，并将生产合格证粘贴在手术记
录上。
15.每次手术切除物在术后病程录及手术记录单填写去向。
16.每次手术结束要填写在首页背面及院感表手术栏内。
5）下输血医嘱：
①输血当日有单独记录，内容包括输血指征（适应症），输血成分、量、输血前
有关检查结果，输血风险以及可能产生的不良后果，输血中、输血结束后有何反应。
②输血前要有血型检查申请单（放在血库或检验科）（需制定血型检查申请单），临床输血申请单、配血输血记录单粘贴于辅助检查粘贴单。
③患者签输注血液、血制品知情同意书或有授权委托书。项目填写齐全，特别是输血前有关检查结果（院感8项）。
④开一次医嘱，有一张输血申请单患者签字，一张配血输血记录单，一次病程记录。
6）下介入、导管置入等医嘱
①用红墨水笔在日期后适中位置写手术或操作标题。
②同手术前、术后病程记录格式。
③操作、术前小结记录病情、体征、辅助检查、适应症、操作时可能出现的不良后果及风险。
④操作后记录操作过程、术中、术后患者有何反应。
⑤有患者签名的知情同意书或授权委托书。
⑥心内介入、或导管置入均应上报审批后方可实施。
⑦在首页背面及院总表上做一次填一次。
4、医嘱记录
1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
2）医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红墨水笔在医嘱内容第二个字后（即第
三个字上）重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水注明日期，时间并签名。
3）若有一行未写完，书写第二行时后移一格，若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。
4）若有数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用以“¨”标记。
5）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划一红横线，表示停止执行以上医嘱，转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期时间栏内写明当天日期，时间，并签名。
6）长期医嘱单超过两张应及时整理，仍按顺序抄录护理常规、护理级别、病危或病重，隔离种类、饮食、体位、陪客，然后按时间先后抄录各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱由整理医师签名。
5、出院记录
1)病人出院前24小时内由经治医师书写有关出院内容的病程记录。
2)有出院医嘱。
3)出院记录一式二份，上联在病历留存，下联交给病人。
4)出院记录内容，主要是住院诊治过程，做过何种重大检查，手术方式，主要
用药情况，治疗效果，出院医嘱包括出院带药，每种药名、剂量、用法和天数，向患者本人或家属交代注意事项，随访或复诊时间要明确，康复指导意见明确。
5)由经治医师完成出院记录，主治医师或以上人员审签。
6、院感表
要求入院后24小时内填写楣栏并签名，有“易感因素”、“侵袭性操作”须及时在表中“□”内打“√”。侵袭性操作，其他：介入，引流，会阴切开，各种穿刺，静脉切开等，非手术伤口类型不填，所有操作都要填入。
7、其他内容
1）要求书写病例不能刮、粘、涂改，各项医疗文书按规定编页标识，各种医疗文书按规定排列。
2）编页序：①医生负责入院病历页序排列、病程录页序排列、辅助检查粘贴单排列页序②护士排列体温单，各种有关护理记录单页序③整份病历页码及总页码由病案室排列。
三、首页填写要求
卫生部关于修订下发住院病案首页的通知《卫医发（2001）286号文》规定书写1、凡栏目中有“□”的应当在“□”内填入适当数字，栏目中没有可填内容，
填写“-”，如联系人没有电话，在电话处填写“-”不得空项。抢救“_”次，成功“_”次，若未进行抢救均填“0”，若抢救数次，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。输血栏中未输用“--”。
2、入院诊断：指病人住院后，主治医师首次查房所确定的诊断。
3、出院诊断：指病人出院时医师做的最后诊断，要写全名。
主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴
随疾病。
4、出院情况：出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学统计的标准性。
5、疾病诊断按ICD—10分类编码。
6、手术、操作编码，指ICD—9—CM3的编码。
共123空格（住院费用栏20）医疗信息103空格
四、病历排列顺序，编页
1、住院病历排列顺序
1)体温单（逆序）编页由护理部书写。
2)医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）编页由医师书写。
3)入院记录或专科入院记录（顺序，下同）编页由医师写。
4)入院病历。
5)病程记录（包括首次病程记录，日常病程记录，转科及接收记录，阶段
小结，交接班记录，术前讨论记录，术后病程记录，抢救记录，上级医师查房记录，病例讨论记录等）（编页由医师写）
6)特殊诊疗记录单（术前小结，各类知情同意告知书，麻醉记录，手术记
录，手术安全检查记录即手术清点记录，手术护理记录等）。
7)会诊单。
8)危重患者护理记录。（编页由护理部写）。
9)检验报告单（编页由医师写）
10)其他检查报告单（编页由医师写）
与病历纸等大小的检查报告单（编页由医师写）、依日期顺序（编页由医师写）。
11)医院感染发生调查表。
12)住院病历质量评定表。
13)出院记录。
14)病历首页
15)门诊病历。
16)是医生增加的医疗表格均在病程录后，会诊单前放置。
17)是护理部增加的护理表格，均放在护理记录内。
18)以往住院病历。
2、归档病历排列顺序（编页同住院现病历）
1)病历首页
2)出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）
3)入院记录或专科入院记录
4)入院病历（一般不归档）
5)病程记录（内容与住院现病历要求一致）
6)特殊诊疗记录单（内容与住院现病历要求一致）
7)会诊单
8)危重症护理记录（顺序）
9)检验报告单
10)其他检验报告单
11)医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）
12)体温单（顺序）
13)医院感染发生调查表
14)住院病历质量评定表
15)死亡病人门诊病历
编页：整个病案编页由负责病案编目的分类人员在归档病案首页左上角应注明该份病历总页数，在病历每页纸正面的右上角注明该页序号
五、病历质量评定标准
1、每份出院归档病历质控标准为100分，质控结果≥85分为甲级病历，大于
70分而小于85分为乙级病历；≦70分为丙级病历，甲乙级病历为合格病历。
丙级病历为不合格病历，住院病历参照归档病历评分，门（急）诊病历质控标准为10分，质控结果≧8分为合格病历。
2、有下列情况之一，即为丙级病历：
1)死亡病历无死亡讨论。
2)无出院录，入院录，病程记录，危重病人抢救记录。
3)无医嘱单
4)一类（级）及一类（级）以上手术无术前小结，手术记录单。
5)一类（级）及一类（级）以上无麻醉记录单，（局麻应在手术记录中注明），
体腔内手术无手术器械物品等记表。
6)病危患者无特护记录单。
7)病历记录有误而导致严重差错事故。
六、病历中需使用红笔处：
1、凡药物过敏，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。
2、合法执业医师对病历修改、签名和日期一律用红笔。
3、上级医师应用红笔修正诊断，在其下方签名、注明日期。
4、医嘱需要取消时，用红笔在第二个字后第三个字上重叠书写“取消”字样，
临时医嘱随后用红笔注明取消日期、时间并签名。
5、转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画以红横线表示停
止执行以上医嘱。
6、上级医师查房记录，应在记录日期和时间后用红笔或印章注明哪一级医师查房。
7、抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录用红笔书写。
8、特殊诊疗项目不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明项目名称。
9、病程记录中的“术前小结”，不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用
红笔标明“术前小结”。
10、术后病程记录不另立专页，在日期和时间后同行适中位置用红笔标明“术
后病程记录”。
11、死亡记录（出院记录改）另立专页，在横行适中位置用红笔标明“死亡记录”。
12、异常检验报告单在左上角用红笔注明检查项目。
13、死亡病例一律用红笔填写出院记录，并在出院时情况栏内写明死亡原因及
尸检结果。
14、凡需要做皮试的药物，操作护士需用红笔注明皮试结果、批号并签名（处方上）。
15、病历首页用红笔：死亡病历；过敏药物。
护理分级护理原则：确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据
患者情况变化进行动态调整。
特级护理：1.病情病危，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者
2.重症监护患者
3.各种复杂或大手术后的患者
4.严重创伤或大面积烧伤的患者
5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者
6.使用连续性肾脏替代治疗（CRRT),并需要严密监护生命体征的患者
7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。
一级护理:1.病情趋向稳定的患者
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者
3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者
二级护理：1.病情稳定仍需卧床的患者
2.生活部分自理患者
三级护理：1.生活完全自理且病情稳定的患者
2.生活完全自理且处于康复期的患者
病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
手术、操作名称 病历书写规范性要求 就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求： 1． 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写，特别说明： 1.无手术或操作，请在（手术、操作名称）栏中用直尺画斜线如图：下图 2. 无医院内感染，院感部分请全部填写“—”。未输血，输血前检查部分 请全部填写“—”。患者未死亡，尸 检部分请全部填写“—”。3. 血型请选择血型序号。 4. 随诊请一定要填写随诊期限。 5. 患者出生日期不允许填写“—”。 6. 患者身份证号不允许填写“—”，确未取得患者身份证号，请填写“未提供”。 二． 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。 三． 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史，现病史包括以下内容： 1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。上述各项均有具体的分值，无相关内容，亦应描述比如：不伴恶心、呕吐等症。第6条除外。 四． 首次病程记录 有3点内容：1. 病例特点、（要归纳总结，字数可以较少，抓住重点内容即可，不能与入院记录内容相同。）2. 拟诊讨论、（含诊断、诊断依据、鉴别诊断，其中诊断依据为重点内容。有诊断明确、相对明确，不明确三种情况，范文另行下发）3. 诊疗计划（要求全面、具体。特别是入院时有特殊的检查和治疗，要说明详细的检查目的和用药理由）。 五．首次上级病程记录 为主治医师查房记录，应当于患者入院48小时内完成，有4点内容：1. 补充的病史和体征、（没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”）2. 诊断依据（诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同）、3. 鉴别诊断的分析（倾向于分析，各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如：根据以上分析，胰腺炎尚不排除，还需行血尿淀粉酶监测，胰腺彩超检查，必要是可行胰腺增强CT。）、4.
护理病历书写基本规范及要求
13、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占2格）。 14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 15、体温测量频次： ①发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。 ②新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天（精神病院、儿童医院自行规定）。 ③37.5-38.4℃的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ④一般患者无发热者每日测量1次。 16、脉搏符号：以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“○”。若是口温则先画蓝“●”，再将红圈“○”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏 18、脉搏短绌的患者脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。 19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。 20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑色笔画R 。 21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸 22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80），单位:毫米汞柱（mmHg）。 23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。 （1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。单位：毫升（ml）。 （2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次，单位：毫升（ml）。 24、大便记录频次： （1）应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次； 3/2E表示灌肠两次后大便3次；“※／E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛门。 （3）单位：次/日。 25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情
第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字 应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必
须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依
一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯
三基培训 病历书写规范测试题 姓名: 得分： 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵？ （一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 （二）《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 （一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。 （二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 （三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 （一）《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规、细化；2、对打印病历作出了规定 （二）书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规）。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录） 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录 一、基本要求 1、一般要求 2、对书写时间的要求 3、对病历中签字的要求 二、病历书写格式与内容要求 1、入院记录 2、病程记录 3、有关下医嘱后病程记录书写要求 1）下病危医嘱 2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱 3）下会诊医嘱 4）下手术医嘱 5）下输血医嘱 6）下介入、导管置入等医嘱 4、医嘱记录 5、出院记录 6、院感调查表 7、其他内容要求 三、首页填写要求 四、病历排列顺序 五、病历质量评定标准 六、病历中需使用红笔处
一、基本要求 1、一般要求 1）病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。 2）各种记录开始皆应顶格书写。 3）包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。 4）使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。 6）病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。 7）经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。 2、对书写时间的要求 1）入院记录：24小时内完成 2）首次病程记录：8小时内完成 3）入院诊断：48小时内完成 4）抢救记录：抢救后6小时内完成 5）修改病历：72小时内完成 6）长期医嘱：有效时间24小时以上 7）临时医嘱：有效时间24小时以内 8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论 9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 10）手术记录：术后24小时内完成 11）术后首次病程记录：手术后即时书写 12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和 麻醉总结 13）接班记录：接班后24小时内完成 14）转入记录：接班后24小时内完成 15）出院记录出院后24小时内完成 16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟
病历书写基本规范
门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 （二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 （三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 （四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
病历书写规范培训 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也 是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点: ◆丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录, 重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。 ◆护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录, 把护士的时间还给病人。 ◆病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。 ◆注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强; ◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任; ◆强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 ◆医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效）。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历，但应简明扼要，重点突出。
2、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断：住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断，需上级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断：凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成，并注明书写时间。内容包括 A、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论：（初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划：进行病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排；诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。
病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录
清源中心卫生院 病历书写质量评比活动总结 为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，我院积极开展“病历质量评比活动”。 病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视，成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组，随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审，再由院质控科进行二次评审，对全院病历质量进行考评，并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰，对排序落后的科室及个人予以批评。 此次评出的优秀病历共同特点是格式规范，字体规整，语言通顺，病程记录准确及时，合理检查，合理用药，诊断明确，充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动，能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制。 通过此次活动的开展，以评促建，进一步规范了临床病历书写行
为，将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平，提高病历书写质量，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，规范医疗行为，为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。 经过评比，我院2名同志（马成林、王伯龙）获得奖项，评选出的优秀病历为住院号20100678、20100671的两份病历。
第一节病历书写的基本要求 一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30
五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。 六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、 2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。 七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。 八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。 第二节日常病程记录 一、日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。 二、病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。 三、手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。