中国组织工程研究与临床康复
第 15 卷 第 5 期
2011–01–29 出版
Vol.15, No.5
Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research January 29, 2011
肝移植后早期营养支持的评估*★
罗文峰，时 军，周 凯，丁利民，徐志丹，王永刚，李新长，龙成美，罗来邦
Evaluation of early nutrition support following liver transplantation
Luo Wen-feng, Shi Jun, Zhou Kai, Ding Li-min, Xu Zhi-dan, Wang Yong-gang, Li Xin-chang, Long Cheng-mei, Luo Lai-bang
Abstract
Organ Transplantation Center of Jiangxi Provincial People’s Hospital, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China Luo Wen-feng★, Master, Associate chief physician, Organ Transplantation Center of Jiangxi Provincial People’s Hospital, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China kelvinf@https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html, Correspondence to: Shi Jun, Doctor, Professor, Master’s supervisor, Chief physician, Organ Transplantation Center of Jiangxi Provincial People’s Hospital, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China shijun6207@ https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html, Supported by: the Key Program of Jiangxi Provincial Health Department, No. 200501023* Received: 2010-07-12 Accepted: 2010-11-15
BACKGROUND: Most liver transplantation recipients have various degrees of malnutrition before and after surgery. Conventional nutritional support treatments include parenteral nutrition (PN) and enteral nutrition (EN). Nutrition support has been rapidly developing over the past few years, and metabolic intervention nutrition (MIN) has aroused more attention in organ transplantation field. OBJECTIVE: To investigate the safety, efficacy, and feasible nutritional support treatments at early stage following liver transplantation. METHODS: A total of 45 recipients undergoing nutritional support treatments at the early stage of liver transplantation (1-7 days post surgery) were randomly assigned to PN, EN, and MIN (EN+glutamine+arginine), with 15 patients in each group. The treatments involved equal heat quantity and nitrogen. The curative effects of three treatments were compared by detections of liver function, nitrogen balance, and postoperative complications. RESULTS AND CONCLUSION: A total of 45 patients were included in the final analysis. Compared with EN, PN and MIN more effectively improved nutrition condition of recipients and better ameliorated liver functional recovery. Compared with PN, MIN better facilitated nitrogen balance, promoted protein synthesis and liver functional recovery. Results demonstrated that PN and MIN are safe, effective and feasible early nutrition support treatments following liver transplantation. Luo WF, Shi J, Zhou K, Ding LM, Xu ZD, Wang YG, Li XC, Long CM, Luo LB. Evaluation of early nutrition support following liver transplantation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2011;15(5): 800-805. [https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html, https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html,]
摘要
背景：大多数肝移植受者移植前后均存在不同程度的营养不良，常规的营养支持治疗方法有肠外营养、肠内营养两种。近年 来，营养支持正在向更新、更广的方向发展，代谢调理营养在器官移植中的作用倍受重视。 目的：探索肝移植后早期安全、有效和可行的营养支持治疗方法。 方法：选择肝移植后早期(移植后 1~7 d)进行营养支持治疗的受者 45 例，随机摸球法分成 3 组，即肠外营养支持组、肠内营 养支持组、 代谢调理组(肠内营养支持+谷氨酰胺+精氨酸)， 每组 15 例， 各组营养支持均为等热量和等氮量。 通过检测肝功能、 测定氮平衡、观察术后营养支持并发症发生等手段，分析比较 3 种方法的疗效。 结果与结论：纳入患者 45 例均进入结果分析。与肠外营养相比，肠内和代谢调理营养更能有效地改善受者移植后营养状况， 促进移植肝功能恢复；与肠内营养相比，代谢调理营养更有利于改善受者氮平衡，促进蛋白质合成，促进移植肝功能恢复， 有其优越性。结果提示，肝移植后早期营养支持治疗，肠内营养和代谢调理营养是安全、有效和可行的。 关键词：代谢调理营养；肝移植；早期营养支持；肠内营养；肠外营养 doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2011.05.010 罗文峰，时军，周凯，丁利民，徐志丹，王永刚，李新长，龙成美，罗来邦. 肝移植后早期营养支持的评估[J]. 中国组织工 程研究与临床康复，2011，15(5):800-805. [https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html, https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html,]
来， 代谢调理营养支持在器官移植中的作用倍受 0 引言 营养支持治疗是20世纪医学的重要成就， 其在临床上的应用越来越广泛。由于大多数肝 移植受者移植前后均存在不同程度的营养不 良，所以移植后营养不良更加突出。有研究表 明肝移植后营养不良受者的并发症、病死率、 住院费用和时间均明显增加[1-2]，所以肝移植受 者围手术期的营养状况与术后转归密切相关。 常 规的营养支持治疗方法有肠外营养和肠内营养 两种，目前，营养支持正在向更新、更广的方向 发展，组织特需营养素、代谢调理营养、氨基酸 药理学以及其它一些问题都在研究之中。近年
800
重视。 所谓代谢调理就是采用抑制蛋白质分解或 增加蛋白质合成代谢的方法， 减轻负氮平衡， 促 进机体恢复[3]。临床治疗时，除给予较充足的营 养底物外， 同时需添加对蛋白质合成、 细胞生长 有调节作用的特殊营养物质[4-5]。目前研究最多 的特殊营养物质是谷氨酰胺、精氨酸和生长激 素。对于肠外营养和肠内营养支持治疗在肝移 植中的应用有较多文献报道， 并可见2种疗效对 比分析的文献报道，认为与肠外营养比较，肠 内营养在肝移植后早期可更有效地改善受者营 养状况，促进移植肝功能恢复，减少移植后感 染等[6-8]。代谢调理营养支持治疗在器官移植特 别是肝移植中的应用文献报道少见，并且未见
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罗文峰，等. 肝移植后早期营养支持的评估
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其与肠外营养、肠内营养疗效对比分析的研究 文献报道。 实验通过使用肠外营养、肠外营养、代谢 调理营养 3 种营养支持方法分别治疗肝移植后 早期受者，通过检测肝功能、测定氮平衡、观 察移植后营养支持并发症发生等手段，分析比 较3种方法的疗效，探讨肝移植术后早期安全、 有效和可行的营养支持治疗方法。 1 对象和方法 设计：随机对照。 时间及地点：于2005-01/2008-12 在江西 省人民医院器官移植中心完成。 对象：选择肝移植后早期(移植后1~7 d)进 行营养支持治疗的受者45例，男36例，女9例， 平均47岁。
纳入标准：①受者年龄和性别不限。②能在
移植后使用他克莫司 + 霉酚酸酯 + 激素的方案 行免疫抑制治疗。③移植过程中和移植后予以 防治感染、护肝退黄、抑酸等治疗。④乙型肝 炎受者均使用抗乙肝病毒药物治疗。⑤移植后 严格控制血糖波动范围。
分组干预及营养支持：45例受者随机摸球法
江西省人民医院 器官移植中心， 江 西省南昌市 330006 罗文峰★，男， 1974 年生，江西 省新余市人，汉 族，1998 年南昌 大学医学院 ( 原江 西医学院 ) 毕业， 硕士，副主任医 师， 主要从事器官 移植、普外科研 究。 kelvinf@https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html, 通讯作者：时军， 博士，教授，硕士 生导师，主任医 师， 江西省人民医 院， 江西省南昌市 330006 shijun6207@ https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html,
中图分类号:R617 文献标识码:A 文章编号:1673-8225 (2011)05-00800-06 收稿日期： 2010-07-12 修回日期： 2010-11-15 (20100712010/D·A)
均分成3组。3组受者均采用等热量和等氮量， 具体为热量按125.4 kJ/(kg?d)供给，其中糖脂 比为6∶4，氮量按0.17~0.20 g/(kg?d)供给， 氮量不足的部分由输注人血白蛋白补足，肠内 营养不足的部分由静脉输注补足，代谢调理营 养组计算氮量时要包括丙氨酰谷氨酰胺、复方 氨基酸和精氨酸提供的氮量。
肠外营养支持组： 应用8.5%的复方氨基酸注
射液(乐凡命)、20%中长链脂肪乳剂(力能)、注 射用水溶性维生素(水乐维他)、脂溶性维生素 注射液(维他利匹特)、多种微量元素注射液(安 达美)。移植过程中留置深静脉导管，移植后按 研究用量将各种营养要素经深静脉导管输注， 均连用7 d， 研究期间禁食， 但不禁水禁口服药。
肠内营养支持组：移植前8~12 h留置螺旋型
移植后48 h内开始营养支持治疗者。③能在研 究期间顺利进行营养支持治疗并过渡到正常饮 食者。 ④所有纳入患者家属均对治疗知情同意， 移植过程经过医院伦理委员会批准许可[9]。
排除标准：①行肝肾联合移植者。②移植后
鼻肠管， 建立空肠喂养途径。 移植后第1天在气 管导管拔除、神志清楚及生命体征平稳后，先 用5%葡萄糖氯化钠注射液由鼻肠管滴入。移植 后第2 天开始使用短肽型肠内营养粉剂百普素 (规格为每包125 g∶500 kcal)，在移植后三四 天内增加至全量， 第5天以后可选用整蛋白纤维 型肠内营养混悬液能全力(规格为每瓶 500 mL∶500 kcal)。如受者对肠内营养耐受 好，不再使用肠外营养，如受者对肠内营养耐 受差，肠内营养不能增加至全量，则由肠外营 养作适当补充。术后3~5 d可经口酌情进流质
早期发生急性肾功能衰竭而无法达到营养支持 研究要求者。③移植后早期移植肝无功能而无 法达到营养支持研究要求者。 ④移植后1周内发 生急性排斥反应而影响营养支持与肝功能的关 系评定者。⑤移植后早期胆道狭窄等导致黄疸 而影响营养支持与肝功能的关系评定者。⑥移 植后1周内死亡者。
主要药品、试剂及来源：
试剂及仪器 复方氨基酸注射液(乐凡命)、 中长链脂肪乳剂(力能)、注射 用水溶性维生素(水乐维他)、 脂溶性维生素注射液(维他利 匹特)、多种微量元素注射液 (安达美)、丙氨酰谷氨酰胺 注射液 短肽型肠内营养粉剂百普素 整蛋白纤维型肠内营养 混悬液能全力 精氨酸(Arg)注射液 华瑞制药(无锡)有限公司 纽迪希亚制药(无锡) 有限公司 成都平原药业有限公司 来源 华瑞制药(无锡)有限公司
饮食， 并随进食量的增加， 逐步减少管饲用量， 直至完全过渡到经口饮食。
代谢调理营养组：除按肠内营养组研究方法
执行外，所有受者均予以7 %的复方氨基酸注射 液500 mL+丙氨酰谷氨酰胺100 mL静脉滴注， 1次/d，连用7 d；50 g/L葡萄糖注射液500 mL+ 精氨酸注射液15~20 g静脉滴注，1次/d，连用 7 d。 纳入患者计算氮量时要包括丙氨酰谷氨酰 胺、复方氨基酸和精氨酸提供的氮量。 主要观察指标：3组受者分别于移植前、 后第1天、移植后第8天检测肝功能；测定移植 后 7 d每日氮平衡并计算累计氮平衡； 测量移 植后第1天，第8天血糖水平及留置T管的受者 胆汁引流量；测量移植前后第8天体质量；观 察移植后营养支持并发症的情况。
801
方法：
患者一般处理： 所有入选受者均采用：①
Pikul等
[10]
建立的主观全面评价方法(subjective
global assessment，SGA)评价营养状况。②
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罗文峰，等. 肝移植后早期营养支持的评估
统计学分析：由第一作者采用spss13.0软件分析。 进行组间t 检验； 计数资料应 计量资料数据用x±s表示， 用χ 检验；P < 0.05表示差异有显著性意义。 2 2.1 2.2 结果 参与者数量分析 入组患者按照意向性分析，45 3 组肝移植供受
2
_
总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平 差异均无显著性意义， 移植后第8天3组受者各项指标均 有明显改善。肠内营养组和代谢调理营养组的总蛋白、 白蛋白及前白蛋白水平均显著高于肠外营养组 (P < 0.05)，两组间比较差异无显著性意义，但前白蛋白水平 比较，代谢调理营养组显著高于肠内营养组(P < 0.05)； 总胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平比较，两组均 显著低于肠外营养组(P < 0.05)，代谢调理营养组显著 低于肠内营养组(P < 0.05)。两组的直接胆红素水平、 血糖水平显著低于肠外营养组，胆汁引流量显著多于肠 外营养组(P < 0.05)，但组间比较差异无显著性意义， 见表2。
各组肝移植后第 1，8 天肝功能、胆汁引流量及血糖水 平比较 Table 2 Comparison of liver function, bile drainage, blood glucose levels in each group on d 1, 8 after liver _ transplantation (x±s)
Item Post transplantation 1 d PN group 53.2±3.5 26.7±4.6 121.6±11.3 78.5±6.7 56.3±4.6 1 280.26±125.0 1 423.6±106.7 50.3±7.5 9.5±1.3 EN group 55.6±2.4 28.5±3.2 116.5±10.8 76.5±7.2 58.2±5.4 1 303.6±126.7 1 463.6±113.4 56.1±8.2 9.9±0.8 Post transplantation 8 d PN group 68.5±5.4 36.7±4.6 202.4±21.2 27.1±4.6 16.5±2.8 875.2±160.0 893.5±141.7 100.2±6.5 8.6±1.2 EN group 71.6±1.8 40.2±3.2b 252.7±9.6ab 20.5±3.1ab 12.4±2.7b 763.8±96.7ab 760.2±121.7ab 145.2±12.5b 7.2±1.8b
b
例全部进入结果，无脱落。 各组肝移植受者一般资料比较 者血型均一致，其性别、年龄、移植前后第8天体质量、 诊断、Child-Pugh分级、移植前营养状况、供肝热缺血 时间、供肝冷缺血时间、移植方式、无肝期、移植持续 时间、移植过程中出血量和输血量、留置T管例数比较 差异均无显著性意义，具有可比性，见表1。
表2
表 1 各组肝移植受者基线资料比较 Table 1 Comparison of general information in liver transplant recipients
Item PN group EN group MIN group
MIN group 58.9±2.9 28.2±4.2 126.5±10.3 80.5±7.7 66.8±4.2 1 336.9±120.0 1 338.6±111.7 60.3±7.8 9.2±1.2
Sex(M/F, n) 12/3 13/2 11/4 _ 48.10±10.06 45.08±12.06 46.03±11.07 Age (x±s, yr) 61.7±9.6 60.3±7.4 60.5±8.7 Body mass before _ surgery(x±s, kg) Body mass on day 62.5±8.3 62.6±6.9 62.7±6.8 8_ after surgery (x±s, kg) Posthepatitic 4 5 5 cirrhosis (n) Primary hepatic 10 8 9 carcinoma (n) Hepatolenticular 1 0 0 degeneration (n) Biliary cirrhosis (n) 0 1 0 0 1 1 Alcoholic cirrhosis (n) Liver function 5/9/1 4/9/2 4/8/3 grading (A/B/C,n) Preoperative 12/3 11/4 10/5 malnutrition degree (mild/severe, n) Donor liver warm 4.15±0.65 4.78±0.36 4.08±0.55 ischemia time _ (x±s, min) 7.85±1.36 8.85±0.85 7.98±1.06 Donor liver cold ischemia time _ (x±s, h) Operation pattern 13/2 14/1 13/2 (in situ/ piggyback, n) 90.32±7.85 97.78±6.43 100.18±7.65 Anhepatic phase _ (x±s, min) Operation _ 8.14±0.96 8.25±0.82 8.60±0.38 duration (_x±s, h) Bleeding (x±s, mL) 2 764.65±76.46 2 684.25±89.54 2 798.76±101.28 Blood transfusion 2 436.32±56.72 2 312.58±67.38 2 458.45±56.72 _ (x±s, mL) T-tube(n) 4 5 5 PN: parenteral nutrition; EN: enteral nutrition; MIN: metabolic intervention nutrition
TP (g/L) Alb (g/L) Pab (mg/L) T-Bil (μmol/L) D-Bil (μmol/L) ALT (nkat/L) AST (nkat/L) Biliary drainage (mL/d) BS (mmol/L)
Item
MIN group 77.5±2.2b 44.8±1.5b 312.8±8.5b 16.4±2.8b 7.8±3.6b 593.5±126.7b 535.1±93.4b 218.6±18.5b 6.2±0.9b
TP (g/L) Alb (g/L) Pab (mg/L) T-Bil (μmol/L) D-Bil (μmol/L) ALT (nkat/L) AST (nkat/L) Biliary drainage (mL/d) BS (mmol/L)
PN: parenteral nutrition; EN: enteral nutrition; MIN: metabolic intervention nutrition; TP: total protein; Alb: albumin; Pab: prealbumin; T-Bil: total bilirubin; D-Bil: direct bilirubin; ALT: alanine aminotransferase; AST: aspartate aminotransferase; BS: blood sugar; aP <0.05, vs. MIN group; bP < 0.05, vs. PN group
2.4
各组肝移植后 7 d 每日氮平衡及累计氮平衡比较
移植后第1~3天，3组受者氮平衡差异无显著性意义。移 植后第4天起，每日氮平衡比较，肠内营养组和代谢调 理营养组显著优于肠外营养组(P < 0.05)，两组间比较 差异无显著性意义； 3 组累计氮平衡分别为 (-111.76± 28.58)、(-47.32±23.64)、(-39.23±24.33) g，肠内营养 组和代谢调理营养组显著优于肠外营养组(P < 0.05)， 代谢调理营养组显著优于肠内营养组(P < 0.05)，见表 3。
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2.3 较
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各组肝移植后肝功能、胆汁引流量及血糖水平比 3组受者移植后第1天总蛋白、白蛋白、前白蛋白、
罗文峰，等. 肝移植后早期营养支持的评估
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表 3 各组患者肝移植后 7 d 每日氮平衡及累计氮平衡比较 Table 3 Comparison of daily nitrogen balance and cumulative nitrogen balance 7 d after liver transplantation _ (x±s, g/d)
Item (post-operation) PN group EN group -15.87±4.06 -13.86±4.18 -12.18±3.89 -8.17±4.15b -3.55±3.76b 1.96±1.25b 4.35±2.35b -47.32±23.64ab MIN group -17.06±3.75 -14.25±4.02 -10.98±3.72 -5.17±4.08b -0.76±2.89b 3.12±2.75b 5.87±3.12b -39.23±24.33b
能的损害。但在等待肝移植期间，受者的生理和营养状 况可呈现恶化趋势，所以移植前进行恰当的营养支持还 是有一定的作用，能维持或改善营养状况，治疗肝病终 末期症状，如纠正低蛋白血症、改善贫血、治疗肝昏迷 等，以提高移植手术的安全性。有研究证实，营养不良 使肝移植受者移植后并发症和病死率明显增加。 Harison等[18]报道79%的肝移植受者营养不良，移植后 感染发病率为32%，移植后6个月生存率为87%，而营 养正常的受者感染发病率和移植后6个月生存率分别为 8%，100%。严重营养不良的受者与轻度营养不良、营 养正常受者相比，滞留ICU和住院时间明显延长，气管 切开率较高，术后需要更多的血液制品[9，19]。肝移植后 1、3年的受者和移植物存活率，严重营养不良的受者明 显低于营养正常的受者[14]。 营养支持对小儿肝移植受者 营养支持更为重要，可加快脱离呼吸机、减少感染和促 进切口愈合等[20]。 3.3 肝移植后早期营养支持肠内营养优于肠外营养 葡萄糖会加重高糖血症。肠内营养制剂可加入膳食纤 维，膳食纤维在胃肠道遇水后与葡萄糖形成黏胶目前认 为，自然营养摄入不足，经周围静脉不能提供足够的营 养，可通过深静脉置管行肠外营养。肠外营养在提高和 维持受者的血清蛋白水平、改善受者的营养状态中起着 重要作用。但胃肠道有消化吸收功能的患者可应用肠内 营养，只有在肠内营养失败或患者有肠功能衰竭、肠道 炎性疾病等而需肠道完全休息时才选用肠外营养。对于 这一观点医学界已达成共识，这就促使肠内营养在营养 支持中的地位不断提升。尤其是在肠黏膜屏障功能和肠 道菌群移位这一理论被提出后，肠道被认为是发生多器 官功能障碍综合征的中心之一，肠内营养更被重视[21-23]。
1d -16.78±4.63 2d -14.26±3.58 3d -14.15±4.03 4d -13.45±3.78 5d -16.52±4.18 6d -17.84±4.32 7d -18.76±4.06 Cumulative nitrogen -111.76±28.58 balance(g)
PN: parenteral nutrition; EN: enteral nutrition; MIN: metabolic intervention nutrition; aP <0.05, vs. MIN group; bP <0.05, vs. PN group
2.5 不良反应情况 肠外营养组7例受者出现腹泻、腹 胀，其中3例系因白色念珠菌感染引起；2例受者出现深 静脉导管感染；大多数受者普遍存在高糖血症。肠内营 养组3例受者出现腹泻、腹胀，代谢调理营养组4例受者 出现腹泻、腹胀，均非白色念珠菌感染引起。肠内营养 组和代谢调理营养组受者均未出现便秘、食管返流、呕 吐、吸入性肺炎、鼻肠管打结和断裂等并发症。肠内营 养组1例受者因激素和他莫克司药物不良反应导致出现 精神症状而在移植后第2天自行将鼻肠管拔出，经重新 置管后继续行肠内营养。代谢调理营养组2例受者因不 能耐受鼻肠管而于移植后第4天拔出， 但此时该2例受者 已过渡到经口饮食，所以未退出实验。 3 3.1 讨论 肝移植受者移植后营养不良的原因 肝移植受者
肠内营养已成为营养支持的首选方式。肝移植受者一般 没有需完全肠道休息的疾病，所以肝移植后进行肠内营 养是适宜的[24-25]。 实验发现肠内营养组和代谢调理营养组的总蛋白、 白蛋白和前白蛋白水平均显著高于肠外营养组 (P < 0.05)，总胆红素、直接胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨 酶水平均显著低于肠外营养组(P < 0.05)。肠内营养组 和代谢调理营养组移植后第4天起的每日氮平衡及移植 后7 d累计氮平衡比较， 显著优于肠外营养组(P < 0.05)。 这些都提示肠内营养较肠外营养能更好地维持受者的 营养状况，改善氮平衡，促进移植肝的蛋白合成代谢， 促进移植肝功能的恢复。与肠外营养相比，肠内营养的 营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于肝脏的 蛋白合成和代谢调节；肠外营养时，内脏血流和心排出 量增加，因而使代谢营养物质所需消耗的能量增加，在 等热量和等氮量的治疗下，应用肠内营养的氮滞留优于 肠外营养[26]。 肠内营养还能刺激消化液和胃肠道激素的 分泌，促进胆汁分泌和胃肠蠕动，防止胆汁滞留，使代
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移植后营养不良的原因也是多方面的。肝移植手术对受 者创伤大，创伤后的代谢改变是由于机体应激后，各种 促分解激素分泌增加，使对葡萄糖、脂肪乳的利用和耐 量均减少，此时机体靠消耗自身脂肪和肌肉组织来补充 能量
[11-12]
。移植后大剂量激素的使用会导致肝移植受者
蛋白质分解代谢增加，血糖升高，容易发生低蛋白血症 和糖代谢异常。移植肝要经受热缺血、冷缺血和再灌注 损伤的打击，移植后移植肝又不能立即发挥功能，使肝 脏代谢功能受到严重损害，致使机体对糖、蛋白质及脂 肪的代谢发生明显影响。所以肝移植受者大多存在着不 同程度的移植肝源性营养不良 量蛋白是其重要原因之一 3.2
[14] [13]
。 肝移植后低蛋白血症
的原因与肝外因素有关，从腹腔引流和第3间隙丢失大 。 肝移植前营养支 营养支持对肝移植受者的作用
[15-17]
持在肝移植中的作用文献报道少见，且移植前是否进行 营养支持仍有争议 ，因为移植前受者多处于肝功能 衰竭状态，如予以不恰当的营养支持，可能会加重肝功
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罗文峰，等. 肝移植后早期营养支持的评估
谢更符合生理，减少肝胆并发症的发生[27]。正是由于肠 内营养有此优点，所以肠内营养能改善门静脉血流，在 理论上肠内营养较肠外营养能更有效地维护和改善移 肠内营养组和代谢调理营养组的胆汁引流 植肝功能[14]。 量显著多于肠外营养组(P <0.05)， 证实肠内营养较肠外 营养能更有效地促进移植肝功能恢复，促进胆汁分泌， 防止胆汁滞留。 实验结果发现肠内营养组和代谢调理营养组移植 后第8天血糖水平显著低于肠外营养组(P <0.05)，提示 肠内营养对血糖的影响较少。肝移植术后高糖血症的常 见原因有：受者线粒体呼吸功能受损和三羧酸循环活性 降低而导致糖代谢降低； 手术应激、 感染和激素的作用； 免疫抑制剂如环孢素、他克莫司等均可抑制胰岛细胞功 能和胰岛素释放
[28]
植器官的缺血-再灌注损伤[30]；谷胱甘肽是一种重要的 精氨酸 机体保护酶和对抗氧自由基损害的抗氧化剂[31]； 能通过提高移植器官的一氧化氮(NO)水平， 降低氧自由 基含量，减轻缺血-再灌注损伤，研究发现，在再灌注 阶段，一氧化氮产物被明显消耗，若给予一氧化氮前体 物质精氨酸，则能使移植器官及微血管的损伤减轻[32]； 精氨酸通过减轻氧自由基对细胞的损伤，而促进细胞对 外源性谷氨酰胺的吸收，所以在移植器官缺血-再灌注 损伤的修复中，精氨酸与谷氨酰胺具有协同效应[4]。谷 氨酰胺和精氨酸能有效地改善氮平衡和促进蛋白质合 成：器官移植后充分补充外源性谷氨酰胺，能有效地增 加血液和肌细胞中的谷氨酰胺浓度，抑制肌肉蛋白质的 分解，促进肌肉蛋白质的合成，从而改善氮平衡[33]。补 充精氨酸可增加机体内氮滞留，控制蛋白质的更新，促 进肌肉蛋白质的合成，从而促进机体的正氮平衡[34]。所 以代谢调理营养治疗不但可促进移植肝功能恢复，而且 还可促进受者自身器官功能恢复。 肝移植后早期营养支持治疗，肠内营养和代谢调理 营养是安全、有效和可行的。与肠外营养相比，肠内营 养和代谢调理营养更能有效地改善受者移植后营养状 况，促进移植肝功能恢复，减少移植后并发症的发生。 与肠内营养相比，代谢调理营养更有利于改善受者氮平 衡，促进蛋白质合成，促进移植肝功能恢复，有其优越 性。 4 参考文献
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。而肠外营养输注大量，可减慢葡萄
糖在肠道的吸收，肠内营养对肝移植后肠黏膜屏障功能 的维持和肠道菌群移位的减少，能减轻炎症反应，减轻 胰岛素抵抗的触发 。所以与肠外营养相比，肠内营养 有利于减轻肝移植术后高糖血症的程度。 3.4 养 肝移植后早期营养支持代谢调理营养优于肠内营 在代谢调理理论的基础上，根据移植受者的代谢特
[6]
点，在营养底物中添加有利于移植器官功能恢复的特殊 营养物质谷氨酰胺、精氨酸等，并间隙给予生长激素， 临床上称之为器官移植术后的代谢调理营养治疗 。有 学者认为肝移植受者如患晚期肿瘤，不主张应用生长激 素，以防部分残留癌组织和癌细胞的增殖
[29] [4]
。由于代谢
调理营养组有9例原发性肝癌受者，所以本研究未应用 生长激素，只应用了谷氨酰胺和精氨酸。目前的氨基酸 制剂中不含有谷氨酰胺，实验应用的是其二肽制剂丙氨 酰谷氨酰胺，它在输入体内后会分解出谷氨酰胺。由于 常规营养支持肠内营养比肠外营养更具优越性，所以代 谢调理营养采用肠内营养+谷氨酰胺+精氨酸方案。 实验结果发现移植后第8天，前白蛋白水平代谢调 理营养组显著高于肠内营养组(P < 0.05)；代谢调理营 养组的总胆红素、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平显著低 于肠内营养组(P < 0.05)；移植后7 d累计氮平衡比较， 代谢调理营养组显著优于肠内营养组(P <0.05)。 前白蛋 白半衰期较其它血浆蛋白短(约2 d)，因此它比白蛋白更 能早期反映肝细胞损害，所以本研究提示在肝移植术后 早期，代谢调理营养较肠内营养更有利于移植肝功能恢 复。而代谢调理营养组的总胆红素、谷丙转氨酶和谷草 转氨酶水平显著低于肠内营养组(P < 0.05)的研究结果 再次证实了这一点。移植后7 d累计氮平衡比较结果提 示代谢调理营养较肠内营养更有利于改善氮平衡和促 进蛋白质合成。已有研究证实谷氨酰胺和精氨酸 具有 这些方面的功能。谷氨酰胺和精氨酸能减少器官移植后 的缺血-再灌注损伤： 谷氨酰胺通过增加移植器官谷胱甘 肽的合成，增强移植器官细胞膜的抗氧化能力，减轻移
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[34]
来自本文课题的更多信息-基金资助：江西省卫生厅重点资助项目(编号：
200501023)，课题名称：器官移植患者营养支持的临床研 究。
作者贡献：第一作者进行实验设计，第三、四、五、六、
七、八、九作者进行实施，第二作者进行实验评估，资料收 集为第一、三、四、五、六、七、八、九作者，第一作者成 文，第二作者审校，第一、二作者对文章负责。
致谢：感谢江西省人民医院检验科在生化检测上的帮
助。
利益冲突： 课题未涉及任何厂家及其他经济组织直接或
间接的经济或利益的赞助。
伦理批准：
知情同意： 参与实验的患病个体及其家属自愿参加， 在 充分了解本治疗方案的前提下签署“知情同意书” ；治疗方 案获医院伦理委员会批准。 医生资质： 课题组的实施者均经过相关专业培训， 从事 科研及临床工作多年，具有丰富的科研及临床经验。
本文创新性： 常规的营养支持治疗方法有肠外营养和肠
内营养 2 种，目前营养支持正在向更新、更广的方向发展， 近年来，代谢调理营养支持在器官移植中的作用倍受重视。 对于肠外营养和肠内营养支持治疗在肝移植中的应用有较 多文献报道， 并可见两种疗效对比分析的文献报道， 但代谢 调理营养支持治疗在器官移植特别是肝移植中的应用报道 较少，本文对不同的营养支持治疗方法进行了对比分析。
ISSN 1673-8225
CN 21-1539/R
CODEN: ZLKHAH
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肝移植病人护理常规 一.术前护理 （一）受体的术前护理 1.为病人创造良好的生活环境和心理护理，限制探视，做好病室的消毒，防止交叉感染。 2.病人的清洁护理很重要，清醒者，可帮助病人洗澡，对昏迷的病人应给床上擦洗，床上洗头，术前一日每日3次用酒精擦洗头发。彻底清洗脐及皮肤皱折处的污垢。腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2.5%消毒，再用75﹪酒精脱碘，后用无菌布方巾包裹。 3.根据医嘱术前3天，用抗霉菌的药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。 4.彻底清洗病人肠道，清醒者术前3天吃流质饮食。口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂，术前晚及术晨进行清洁灌肠，排除肠道毒素。 5.做任何操作时要轻柔，注意保暖，防止感染。 （二）洁净病房的准备 1.术前对病房应进行彻底的擦洗和消毒，墙壁、家具、床垫等。用1000g/ml次 氯酸进行擦拭，并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。 2.病人的衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。 3.病房内应备齐所有要用的医疗器械、护理用品，并对其消毒。尽量减少术后 医护人员出入病室。 4.制定严格的出入病室的制度
（1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。 （2）进入时需履行下列程序：A.脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌的口罩、帽子D、穿上鞋套或更换拖鞋E、穿好无菌隔离 衣 （3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房，轮子需要在泡有消毒液的垫子来回滚动数次。 （4）凡进入室内所有的物品均需经消毒处理后方可进入病房。 （5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 （6）勿将清洁物品置于床的平面以下的地方。 （7）尽量减少室内人员的流动，避免过多的人在室内长时间的停留。二.术后护理 （一）呼吸功能的维持和护理 1.保证呼吸机的有效通气，根据医嘱及时抽取血气分析，随时根据血气 分析的结果调整呼吸机各参数，做好呼吸机应用的各项护理，对躁动 不安者可进行妥善的约束，并根据医嘱给病人镇静剂。 2.保持呼吸道的通畅，根据痰量的多少及时吸痰，一般情况下每30-60 分钟吸痰一次，吸痰前向气管内滴入2ml的化痰药，吸痰前后均应给 病人吸纯氧2分钟，吸痰过程中一定要轻柔，严格执行无菌技术操作。 3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理。做好气管插管外固定带的清洁， 妥善固定，带气管插管者，每日3次进行口腔冲洗。为预防真菌生长， 可用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部。也可用4%的碳酸氢钠 及复方硼酸水进行口腔护理，抑制真菌的生长。
肝移植适应症 术后极高的复发率导致很低的长期存活率，因此，肝脏恶性疾病患者越来越少地被考虑接受肝移植，在西方主要的肝移植中心，移植病人中肝脏恶性肿瘤患者已降至4%-36%，主要限于技术上难于切除的小肝癌和恶性程度低的肿瘤如纤维板层性肝癌等患者。 终末期良性肝病已成为现今肝移植的主要适应症，并且取得了满意的长期疗效。术后1年存活率可达85%-100%，多达75%-80%的慢性肝病患者接受肝移植后能存活3年或更长时间。目前在美国及其他多数西方国家，酒精性肝硬化和坏死后肝硬化是成人肝移植最常见的适应症。其他常见的适应症有各类肝炎病毒所致的慢性病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、多种代谢性疾病（如Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝糖原储积病等）。而血管异常所致的Budd-Chiari 综合征、多囊肝病患者等，也越来越多地成为肝移植受体。以往死亡率很高的各种肝炎病毒、药物或毒物所致的暴发性肝功能衰竭患者也越来越多成功地接受了肝移植术，并获得了良好的疗效。一些先天性酶缺陷所致的代谢性疾病患者，如遗传性草酸盐沉积症、Crigler-Najjar 综合征、低密度脂蛋白受体缺陷病和各种尿素循环酶缺陷症等，尽管出生时具有正常的肝功能，但病情的发展最终将导致肝功能衰竭，也是肝移植的适应证。 肝移植禁忌症 一般认为，肝移植的绝对禁忌症是指患者在一定的临床状况下，肝移植的疗效或预后极差，而不应该成为治疗方式予以选择。肝移植的相对禁忌症是指患者在一定的临床情况下，肝移植可能会产生高的并发症和死亡率，但某些情况下可取得满意的长期存活率。 肝移植的绝对禁忌症 （1）肝外存在难以根治的恶性肿瘤。 （2）存在难于控制的感染（包括细菌、真菌、病毒感染）。 （3）难以戒除的酗酒或吸毒者。 （4）患有严重心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变患者。 （5）艾滋病病毒感染（HIV）者。 （6）有难以控制的心理变态或精神病。 肝移植的相对禁忌症 （1）受体年龄≥65岁。 （2） UNOS状态4级。 （3） e-抗原阳性或DNA阳性或有活动性病毒复制的慢性乙型肝炎患者。 （4）门静脉栓塞者。 （5）肝细胞性肝癌和胆管细胞癌。 （6）曾行复杂的肝胆道手术或上腹部复杂手术者。 （7）既往有精神病史。 肝移植的适宜时机 对一个已选为肝移植的患者来说，如何确定适宜的移植时机是十分重要的。也就是说，在慢性疾病发展到什么阶段时，肝移植术将给患者带来最理想的治疗效果和预后。若在病变的过早阶段实行肝移植，将使短缺的供体不能得到公正合理的应用；若在病变太晚阶段实行，将可能出现难于接受的围手术期并发症和高死亡率，降低肝移植的疗效。 最难确定移植时机的是慢性肝病患者。一般认为当慢性肝病患者出现以下情况时，应考虑行肝移植：（1）出现一个或多个与门静脉高压或肝功能衰竭相关的并发症。如反复食管-胃底曲张静脉破裂出血、难于控制的腹水、肝性脑病、严重凝血功能障碍、反复发作的自发性腹膜炎和肝肾综合征等；（2）严重嗜睡、难于控制的瘙痒、严重代谢性骨病（易发生骨折）、反复发作细菌性胆管炎等导致生活质量严重下降；（3）实验室检查：血浆白蛋白≤25g/l;凝血酶原是件（PT）超过正常对照5秒以上；血总胆红素≥50-100mg/
肝癌患者行肝移植术获得成功后，仍需长期服用免疫抑制剂及监测各项有关指标。肝脏手术复杂、损伤大，恢复需要很长的过程。这就需要患者出院后继续调理，而大多数患者及家属缺乏必要的家庭护理知识。因此，在患者出院前应有针对性地进行康复指导，使患者及家属了解家庭护理的知识，以提高肝移植后的存活率。心理指导患者出院意味着将逐步恢复家庭及社会角色，对于肝癌肝移植术后的患者来说十分担心术后并发症及肿瘤复发、转移，大多数表现为悲观、忧郁、恐惧，对后续的治疗和生活失去信心。故需要从心理上给予耐心疏导，同时家属应充分理解患者的心情和痛苦，经常给予精神支持和心理上的安慰。饮食原则饮食以均衡为原则，要清淡、定时、定量，注意饮食卫生，不吃变质及未煮熟的食物。少吃动物内脏、蛋黄、鱼子等高胆固醇食物；进食蛋白质，如瘦肉、鸡、鱼、牛奶等；摄人一定量的碳水化合物，如米饭、面食以保证足够的热量；多食高钙食品及新鲜蔬菜、水果。饮食的禁忌禁食具有增强机体免疫力的补品及保健品，如香菇、木耳、人参、蜂皇浆、红枣等，以免引起排斥反应。定期服药肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以免发生排斥反应，而各种免疫抑制剂的使用剂量要因人而异，过多引起中毒反应，过少达不到效果。因此，必须在医生指导下用药，切不可自行减量或停药。休养与活动保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，门窗要经常打开通风；要注意卧床休息，增加肝脏血流量，减轻肝脏的负担，有利于肝脏的修复及肝功能的恢复。有规律地适当活动，不能过度，注意保护移植肝脏，避免移植肝脏部位受到外界暴力撞击或意外创伤，肝功能恢复良好者亦可做一些力所能及的家务劳动，以身体不感到疲劳为宜。感染的预防因患者长期服用免疫抑制剂，自身抵抗力低下，易发生各种感染。因此应指导患者注意天气冷暖，及时加减衣服。避免与传染患者接触，早期尽量少去公共场所，外出时应戴口罩，注意个人卫生及居住环境的卫生。定期复诊向患者说明定期复诊的重要性，肝移植术后的前半年应每月来院检查。以后3个月随访1次，每次随访应复查AFP、生化肝功、B超、CT等观察术后疗效及康复的情况，发现问题随时就诊。
肝移植术后营养治疗饮食护理 术后早期 1. 蛋白质：蛋白质一般?（kg -d）适当增加BCAA（支链氨基酸）有节 氮作用，还可以减少肝脏脂肪变性。 2. 碳水化合物：碳水化合物代谢功能大约在术后6 小时开始恢复，碳水化 合物是肝脏移植病人的主要功能物质，一般占总量的50%?55%。3. 脂肪：脂肪占总能量的30%?35%,适当增加MCT （中链甘油三酯） 有保肝作用。 4. 能量:肝移植术后能量供给不宜过高，以免加重移植肝脏的负 担。一般认为以?（30?35kcal）/（kg?d）为宜。 5. 其他:水、电解质可根据临床检验结果随时调整，并补充维生素及微量 元素。 术后长期肝脏移植手术术后长期的营养支持主要是预防营养相关性 疾病的发生，如肥胖、高血脂、高血压、糖尿病、骨质软化 症等。建议能量为?（30?35kcal） /（kg?d）左右，蛋白质?g/ （kg?d），碳水化合物占总能量的55%?60%,脂肪占总能量的 30%，及时补充维生素及微量元素。钙元素1000mg/d、钾元素d。建议多饮水，至少2L每天。 营养护理 1. 营养护理评估全面检测营养相关的实验室指标, 包括肝功能检查，血、尿常规，血糖，血脂及各种电解质等，能对其作出初步营养评估。 2. 营养护理调理术后2~3 天禁食水，可常规术后补液，排气后可进
食。一般在术后3~4 天可进流食，并逐渐过渡到半流食，在逐渐增加食物的浓度和量，直至完全径口进软饭或普食。衰弱且不能自主进食的病人可管饲，一旦能经口进食则鼓励径口进食。 3. 营养支持护理如术后出现并发症则应注意调整营养治疗方案，以满 足机体代谢需要。如：大量糖皮质激素治疗排斥反应时会引起机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的摄入；而出现肾功能不全时，应限制蛋白质、钾、钠及水的摄入。 肝移植术后饮食护理 1. 养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，饮食要适量，禁止吸烟及暴 饮暴食。每天称体重，维持理想体重。 2. 饮食均衡，不需大补，特别避免使用人参等增强免疫力的补品，避 免过量蛋白质及脂肪的摄入。饮食应以低糖、低盐、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白（动物蛋 白） 为原则。 3. 术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，保证每日三餐 营养充分均衡即可。血糖高时注意调整饮食中淀粉类食物的比例，减少糖份的摄入。 4. 手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因 为有些病例服用FK后尿酸升高，此类食物又会产生大量 尿酸，以免发生痛风，适量饮水；勿进食生鱼片等生肉 类，少食易致过敏的虾、蟹等贝壳类食物，避免饮酒。
肠内营养支持及管路护理 一、肠内营养的定义 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式经胃肠道提供代谢需要的热量及营养成分的营养支持方式，它是一种价廉、简便、有效、合乎生理的营养方式。 二、临床营养支持目的 临床营养支持的目的是通过营养支持维持氮平衡，保存瘦肉体，维持细胞、组织器官的功能，促进病人康复。通过营养支持，改善病人的营养状态，维持肠黏膜的结构和功能的完整，明显减少肠源型感染的发生。 三、肠内营养的特点 为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少，预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。肠内营养治疗是疾病治疗基础。 四、对肠道功能的重新认识 在 80 年代以前，人们一直认为机体应激时，肠道只是处于一个“休眠状态”。 80 年代后对肠道功能有了重新的认识，在机体应激时，肠道是一个中心器官，而且认为肠道是机体的免疫器官，含有全身 60 ％的淋巴细胞。 由于观念的转变，对于肠道的功能也有了重新的认识。过去认为肠道功能仅仅是营养物质的消化和吸收。而现在认为，肠道功能除了营养物质的消化、吸收外，还是人体最大的免疫器官，是器官的中心，是判断危重病人预后的重要指标。通过肠内营养支持，将营养从肠
内进入是一个正常的生理性途径，而肠外营养支持是人为的治疗性途径，是非生理的，是创伤性的治疗。所以，目前对于肠内营养支持在临床上应用越来越多。 五、肠内营养的应用原则 肠内营养的应用原则是，当胃肠道有功能，能安全使用时使用它。这是我们近年来对于肠内营养及肠道功能的正确认识。 六、营养途径选择 经口营养不足或不能经口营养时，需要肠内营养治疗。如果肠内营养治疗可能，短期（小于 30 天）或限期未定时，可以先用鼻肠管进行肠内营养支持；如果是判断为长期（大于 30 天）的营养支持，可以通过内窥镜做经皮内窥镜胃造口术（ PEG ）进行肠内营养，或通过剖腹手术进行空肠细针穿刺造口。如果肠内营养治疗不耐受，可选择肠外营养。肠外营养短期者可以通过外周静脉给予，长期者通过中心静脉给予。 七、肠内途径的选择 PPT10 图片中绿色的是鼻胃管，黄色的是鼻空肠管，红色的是 PEG 经胃到小肠的造口管，紫色的是空肠细针穿刺造口术后进行的造口管。 八、肠内营养用法 肠内营养用法包括以下几种：推注法、重力滴注、间断泵喂养和持续泵喂养。小肠内喂养建议采用喂养泵喂养方式。 一次性输注的优点是操作简单，缺点是并发症多，适应证是置鼻胃管或胃造口。间歇性重力滴注的优点是操作简单、活动方便，但并发症较多，适应证是鼻饲喂养。持续胃肠泵输注的优点是并发症少、营养吸收好，缺点是活动时间少，适应证是危重空肠造口。 九、肠内营养治疗操作的方法 （一）一次性输注 一般每次只能输注 200ml 左右，每天输 6 ～ 8 次。
肝移植的术后处理 一．肝移植术后的一般处理： 1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食水，但可经胃管少量药物管饲、如免疫抑制剂等，一旦胃肠功能恢复应尽早开始肠内营养。 2．体位：术后早期一般以平卧位或半卧位为主，坚持翻身拍背以利咳痰，减少肺部并发症的发生，鼓励病人尽早坐起锻炼，下地活动。 3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管或面罩吸氧以维持必要的血氧分压，同时定时做雾化吸入治疗以湿化气道，以免痰液过于粘稠而难以咳出。 4．各种引流管的处理： （1）胃管：应定时冲洗，注意观察引流物的量和性状，并可经胃管注入药物，恢复排气及排便即可拔除。 （2）尿管：留置尿管期间要定时用生理盐水冲洗，争取早期拔除，降低泌尿系感染的机会。 （3）中心静脉插管、动脉测压管及Swan-ganz导管：除中心静脉插管可保留一段时间用来维持输液外，其他导管均应在循环稳定24小时后及早拔除，并将导管尖端送细菌培养。CVP 管保留期间定期换药防止感染，一旦怀疑感染应立刻拔除，可留置PICC管用作补液通道。 （4）腹腔引流管：注意保持引流管的通畅，防止被血块堵塞。引流量减少后应逐步拔除肝上引流管。右肝下引流管应在T管夹闭后拔除。 （5）T管：肝脏移植术后留置T管，除胆道减压利于吻合口愈合的作用外，尚可观察胆汁性状，或经过窦道对某些胆道并发症进行治疗。应定期行胆汁细菌培养。术后1周行T管造影，确认无胆漏后可夹闭T管。怀疑有胆道感染的情况下，应放开T管，观察胆汁质量，取胆汁标本行细菌培养，必要时行胆道造影检查。T管拔除一般在术后3 - 4个月，拔管前应做T管造影。为防止拔管过程中胆漏的发生，可在拔除T管后马上沿窦道置入一根中心静脉插管，将其尖端置于窦道汇入胆总管处。留置一两天后，如未出现胆漏可逐步拔除。 5．维持水、电解质、酸碱平衡： 肝移植手术创伤大、时间长，术中液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表现和多项监测指标决定补液量的多少。具体治疗上因人而异，容量超负荷易导致急性心功能衰竭和肺水肿，延长呼吸机依赖的时间，增加肺部感染的机会。有效循环血量不足又会导致肾功能的损害，甚至出现急性肾功能衰竭。常用的胶体液有新鲜冰冻血浆和人血白蛋白。在病人凝血功能恢复后，血浆中的凝血因子有增加肝动脉吻合口血栓发生的机会，在使用中应引起注意。白蛋白可有效提高胶体渗透压，减轻组织水肿，扩容效果快速，应使血白蛋白指标达到38 – 40g/L 水平。电解质调节中重点需注意高钠、低钾、低钙血症等异常，应及时纠正。肝移植病人术后常出现酸碱失衡现象，故必须经常进行血气分析，早期往往为代谢性酸中毒，稍后则转为代谢性碱中毒。治疗酸碱失衡重要的是纠正病因，对症处理只是暂时性的辅助治疗。 6．营养支持： 肝移植后营养需要量很高，从腹腔引流和第三间隙丢失的蛋白量很多，因此肝移植术后病人的营养补充非常关键。营养补充一般遵循两个原则：即根据肝功能恢复状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天至少补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，最好使用中长链脂肪乳，这样对肝脏负担小。根据肝肾功能适当补充支链氨基酸或肾病氨基酸。同时注意补充微量元素、精氨酸和谷氨酰胺。多数意见赞同应用生长激素，认为有助于病人的恢复。 7．抗感染治疗： （1）抗菌治疗：肝移植术后预防应用抗生素应选用较低级的品种。一旦发生感染则尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。如为致病菌不明的严重感染，建议采用“降阶梯治疗”，即以强力广谱抗生素覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，得到细菌培养及药敏结果后改用相对窄
2016 ACG临床指南：成人住院患者营养治疗 中华医学会重症医学分会 前言 2016年3月美国胃肠病学会（ACG）Stephen A. McClave 等研究者,在美国胃肠病学杂志上发布了最新的住院成年患者营养支持指南，指南对病人的营养支持方式选择、营养支持途径的建立以及营养制剂的选择等方面做了进一步的更新与推荐。在推荐意见中，对于临床医师最关心的问题，包括肠内营养和肠外营养的应用指征、营养风险和营养状态的评估、能量需求与代谢监测等多个方面进行了系统地回顾，根据不同质量的RCT研究，总结出38条不同级别的推荐意见：A 营养支持治疗的指征 问题：何种住院病人需要进行专门的营养治疗，应该提供何种营养途径最合适？ 推荐意见： 1. 在进行营养风险评估后，对于有高营养风险的以及口服饮食无法满足正常需求的住院病人，应当尽早开始实施肠内营养支持治疗（有条件的推荐，证据级别低级）。 2. 对于自主进食显著减少并且没有肠内营养禁忌症的住院病人，肠内营养支持优于肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别低级）。 3. 对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7天内能够恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（无论肠内营养治疗或肠外营养治疗）（有条件的推荐，证据级别极低级）。 4. 对于肠内营养无法实施或难以满足热量与蛋白质需求的住院病人，应当考虑进行肠外营养支持（有条件的推荐，证 据级别极低级）。 B 营养评估 问题：住院病人营养治疗启动前如何进行营养评估，能量和蛋白质需求量如何确定？ 推荐意见： 5. 在启动营养治疗（肠内或肠外）之前，应该先对病人的营养风险进行有效的评估，可以采用的评价工具包括NRS2002评分和NUTRIC评分等（有条件的推荐，证据级别极低级）。 6a. 在启动营养治疗之前，应该对影响营养方案制定及实施的可能因素进行系统的评估（有条件的推荐，证据级别极低级）； 6b. 在营养评估时，应该避免采用“传统的”营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和人体测量学等）（有条件的推荐，证据级别极低级）； 6c. 感染指标或炎症指标不应该用于营养状态的评价（有条件的推荐，证据级别极低级）。
肝移植术后的饮食 对于肝移植患者而言，术后饮食是康复过程中必不可少的一环。合理科学的搭配饮食不仅可以预防和减少免疫抑制剂带来的副反应，而且还可以促进身体健康，延长移植肝的存活时间。肝移植患者的饮食调整因人而异，需要由医生做出个体化的指导，但原则上肝移植患者应以高维生素、低糖、低脂肪和适量的优质蛋白为主，少食多餐，以细软易消化、少纤维、少刺激的软食或半流质饮食为主。 肝移植术后吃什么 —般情况下，肝移植术后胃肠道功能恢复后即可逐渐恢复正常饮食，起始以易消化的鸡蛋羹等为宜，逐渐过渡到普通饮食。饮食应以低糖、低脂肪、高维生素和适量的优质蛋白(动物蛋白)为原则。 1、术后早期，病人处于恢复期，需要大量的营养物质，以前只要不过敏的食物，什么都可以吃！不需要刻意的去补，糖、蛋白质、脂肪三大营养物质，一日三餐吃好了就够了！血糖高的病例注意调整饮食中淀粉类食物的比例； 2、手术后期，尽量减少海鲜类产品及动物内脏类食物，因为有些病例服用FK后尿酸升高，此类食物又会产生大量尿酸，以免发生痛风；蔬菜、水果多用清水泡几遍，尽量减少农药残留；水果清洗、削皮后再吃；勿进食生鱼片等生肉类食物； 3、限制胆固醇：免疫抑制剂本身可能会引起高脂血症，导致动脉粥样硬化。因此移植后的病人更应限制胆固醇的摄入，饮食宜清淡，防止油腻，不食用油煎、油炸食品，减少食用动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、猪蹄膀、软体鱼、乌贼鱼等，同时多食用新鲜蔬菜水果。必须说明一下，少用并不是禁用，脂类还是人体所必需的，还得食用，但要限制用量，要以植物油为主，动物性油脂尽量少用，蛋黄宜每天不超过—个。 4、忌用提高免疫功能的食物及保健品：如白木耳、黑木耳、香菇、红枣、蜂蜜、蜂皇浆及人参等，可以提高免疫功能，应该禁止食用，以免降低免疫抑制剂的作用。 5、蛋白质的供给：免疫抑制剂能加速蛋白质的分解，抑制合成，从而使蛋白质消耗增加，宜适量增加优质蛋白质的供给，对于肝移植后蛋白质的供给应以优质蛋白为主。优质蛋白质主要是动物性蛋白，如鱼、禽、蛋、瘦肉等动物性食物：植物性蛋白如大豆、花生，代谢后会产生大量胺，加重肝脏的负担，宜少食用。在动物性蛋白里，最好以鱼、禽、蛋为主，鱼、禽肉又称为“白肉”，猪、牛肉等又称为“红肉”，“红肉”较“白肉”含有更多的胆固醇和脂肪，因此“白肉”更利于身体健康。肝移植术后即使肝功能正常，蛋白质的摄入仍需注意不宜过高，过量摄入蛋白质，会增加肝脏的负担。 6、注意补钙：肝功能下降本身会引起钙质吸收的减少，免疫抑制剂的使用也会抑制钙质吸收，增加排出，时间长了就会导致骨质疏松，表现为腰痛、骨关节痛、手足抽搐等。因此需要注意补钙，钙的食物来源以奶制品为最好，不但含钙高，吸收率也高。其他含钙丰富的食品有：鱼罐头、鱼松、虾皮、浓骨头汤及绿叶蔬菜等。在烹调鱼、排骨等食品时，可放些醋，有利于钙的溶解。补钙的同时还得注意补充维生素D，多进行些户外活动，或服用维生素D、阿法骨化醇、罗盖全等。 肝移植术后饮食注意事项 1、适量，每天称体重，维持理想体重;
肝移植患者术后精神状态异常分析及护理【关键词】肝移植 原位肝移植（Orhtotopic liver transplantation，OLT）目前已成为急性和终末期肝脏疾病的一个较为有效的治疗手段，但OLT手术过程复杂，术后并发症的发生率及死亡率较高。对术后各种异常情况的快速诊断和及时处理可以减少并发症的发生率和死亡率。由于OLT 手术的特殊性及术后特殊的药物治疗，精神异常的并发症高达33% ［1］，早期精神状态异常的发生率达30%。其中以谵妄最多见，占13%，且与高死亡率密切相关。我院自2001年5月～2001年12月成功进行了14例OLT，现将术后精神状态异常情况及护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 14例患者中男13例，女1例，年龄38～65岁，其中肝癌4例，肝硬化6例，布加综合征2例，暴发性肝炎急性肝衰竭2例。术后有2例出现早期精神状态异常，2例手术后1个月出现精神状态异常。表现为谵妄者1例，视幻1例，视幻伴头痛1例，以焦虑失眠为主者1例。4例出现精神状态异常的患者经及时的药物治疗（主要是上述药物），调整给药时间、避免不良刺激和耐心细致的思想工作，均得到有效的控制。 1.2 精神状态异常的药物治疗止痛药可减少不适反应的发生，芬太尼为阿片类短效制剂，且体内无蓄积，常用于术后止痛。对出现精神症状者如躁动、谵妄和类精神病样状态，可用多巴胺受体阻断剂氟哌啶醇，也可选用苯二氮类药物如地西泮、劳拉西泮等［2］。
2 OLT患者出现精神状态异常的可能原因 2.1 环境与社会因素 OLT是一项历时较长的复杂外科手术，术前术后的担忧、ICU的陌生环境、术后切口部位的疼痛刺激、远离亲友的失落感都会引发患者机体和心理的明显不适。个体敏感、娇气、依赖性强者表现会更加明显。体内众多引流管、各种监护仪器的鸣响、医护人员频繁的检查和基础护理操作，更使患者正常的生活节律进一步紊乱，增加了患者的恐惧感。有研究显示［3］上述情况可引发一系列的神经系统调节紊乱，使去甲肾上腺素、多巴胺、皮质激素分泌增加，从而引发精神状态异常。 2.2 药物副作用免疫抑制剂在使用过程中可引发精神状态异常，尤其是通过静脉使用时［4］，但具体机制尚不明确。主要表现为抑郁、震颤、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等。术后预防感染的抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物也可引起不同程度的精神症状［5］，尤其是在与免疫抑制剂和糖皮质激素联合应用时。3 护理对策与体会 3.1 术前术后的心理护理术前要详细了解病人的一般情况，如对原发病的认识、手术的理解程度、受教育程度、社会适应能力和应变能力、家庭经济状况及成员之间的关系，有针对性地介绍手术情况、注意事项，术后用药情况、恢复情况及可能出现的不适反应，列举成功病例，降低患者焦虑状态，必要时可让成功进行OLT的患者进行现身说法，以使病人保持良好的心理状态配合手术。术前可让患者及家属熟悉一下ICU的环境，取得家属的理解和配合。术后一旦神志清醒，即应有医护人员进行相应的心理辅导，以减轻患者的恐惧心理。病情
肠内营养支持治疗流程-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
肠内营养支持临床路径标准住院流程一、适用对象； 口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。 二、治疗方案的选择：根据《临床肠内及肠外营养操作指南》（中华医学会肠外肠内学分会，2004年）。 无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量，其中15％～40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 1.肠内营养配方： ①消化功能受损或吸收功能障碍者，应用简单、易吸收的配方； ②消化道功能完好，选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂； ③如结肠功能障碍，选择含有高浓度膳食纤维的配方。 2.输入途径： ①口服适合于能口服摄食、但摄入量不足者。 ②鼻胃管用于短期营养病人(一般短于4周)，也可作为长期病人的临时措施。 ③空肠造瘘用于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者。 ④鼻十二指肠管或鼻空肠管用于胃或十二指肠连续性不完整、胰腺疾病和胃或十二指肠动力障碍的病人。 ⑤经胃造口管适用于长期喂养的病人。
3. 肠内营养的投给方式： ①肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml/d，维持浓度为20％～25％，容量为2000-2500ml/d，最大浓度为25％，容量为3000ml/d。 ②通过营养泵连续输注肠内营养液。 ③在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗，防止堵管。 三、进入路径标准： 1.必须符合肠内营养支持的标准 2.当病人同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不影响肠内临床路径流程实施时，可以进入路径。 四、必须检查项目： 1.血常规、尿常规、大便常规； 2.肝肾功能、血糖、电解质； 3.血气分析、腹部B超检查。 五、变异与原因分析： 1．高血糖及低血糖：在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。 2．血清电解质紊乱：在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周监测一次。
现代临床护理（Modern Clinical Nursing ）2012．11（1） ［收稿日期］2011－08－19 ［作者简介］ 杨辉（1978－），女，湖南湘潭人，护师，本科，主 要从事肝胆外科临床护理工作。 肝癌患者肝移植术后行FOLFOX 化疗的护理 杨辉，石英，谭建辉 （广州军区广州总医院肝胆外科，广东广州，510010） ［摘要］ 目的 探讨肝癌患者肝移植术后行奥沙利铂＋卡培他滨＋左亚叶酸钙（FOLFOX ）化疗的护理体会。方法 2008年7月～ 2011年7月，本院对63例肝移植术后患者应用FOLFOX 方案进行化疗，总结患者化疗期间的护理要点。结果63例患者共完成268个 周期的化疗，出现末梢神经异常48例，恶心和呕吐41例，腹泻32例，骨髓抑制36例，口腔黏膜炎（溃疡）11例，静脉炎1例。结论肝癌 患者肝移植术后行FOLFOX 化疗会出现比较严重的不良反应，针对FOLFOX 的特点实施针对性的护理措施，可以降低化疗药物的毒副 反应，减轻患者化疗的痛苦，从而提高患者的生存质量。 ［关键词］ 肝癌；肝移植；化疗；奥沙利铂；卡培他滨；左亚叶酸钙 ［中图分类号］R473．6［文献标识码］B ［文章编号］1671－8283（2012）01－0063－03［DOI ］10．3969／j．issn．1671－8283．2012．01．027 Nursing intervention for patients undergoing FOLFOX chemotherapy after liver transplantation Yang Hui ，Shi Ying ，Tan Jianhui ∥Modern Clinical Nursing ，－2012，11（1）：63． ［Abstract ］ Objective To investigate the experience of nursing hepatocellular carcinoma patients undergoing capecitabine ，oxaliplatin and calcium leucovorin （FOLFOX ） chemotherapy after liver transplantation． Method The clinical data of 63hospitalized hepatocellular carcinoma patients undergoing FOLFOX chemotherapy after liver transplantation during July 2008to July 2011were reviewed to summarize the key nursing points of nursing．Result 63patients completed a total of 268cycles of chemotherapy ：peripheral nerve abnormalities occurred in 48cases ，nausea and vomiting in 41，diarrhea in 32，bone marrow suppression in 36，11oral mucositis （ulcers ），and phlebitis in 1case． Conclusion The nursing intervention pertinent to FOLFOX chemotherapy may reduce the toxicity of chemotherapeutics ，relieve the pains and thus improve patient′s quality of life． ［Key words ］ hepatocellular cancer ； liver transplantation ； chemotherapy ； oxaliplatin ； capecitabine ； calcium levofolinate 中国肝细胞癌（以下简称肝癌）发病率与死亡率居世界首位，手术切除肝脏肿瘤是治疗肝癌的有效手段，而肝移植的总体疗效及远期生存率优于单纯手术切除治疗［1］。目前，肝移植治疗肝癌的最佳适应症是米兰标准，指单个肿瘤直径≤5cm 或多发肿瘤数目≤3个且最大直径≤3cm （无大血管侵犯、淋巴结转移和肝外转移）［2－3］。樊嘉，杨广顺等［4］研究出符合米兰标准的患者移植术后4年总体生存率及无复发率分别为65．8％和74．1％，而术后进行FOLFOX 方案化疗有利于预防肝癌复发。2008年7月～2011年7月，本科室对63例肝癌肝移植术后超出米兰标准的患者进行 FOLFOX 方案化疗，现将护理体会报道如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 2008年7月～2011年7月，本科室共收治了63例实施 肝移植手术的患者（超出米兰标准），其中男59例，女4例，年龄31～65岁，中位年龄46．24岁。均为原发性肝癌伴肝硬化患者，有乙型肝炎病史，术后均行FOLFOX 方案化疗。 1．2方法 化疗安排在肝移植术后第2～4周进行，采用FOLFOX 的化疗方案，14d 为1个周期，具体的方案如下：5％转化 糖250mL＋奥沙利铂200mg 单剂静脉点滴、0．9％氯化钠 20mL＋左亚叶酸钙300mg 静脉推注，1次／d ，持续7d ；口 服卡培他滨500mg ，2次／d ，维持2周。 1．3评价标准 采用WHO 毒性分级标准［5］：0级表示无毒性；Ⅰ～Ⅱ 级为轻度毒性，患者能耐受；Ⅲ～Ⅳ级为严重毒性反应，包括末梢神经异常，恶心和呕吐，腹泻，口腔黏膜炎（溃疡），骨髓抑制，静脉炎等。 2结果 63例患者共顺利完成268个周期的化疗，化疗期间 出现末梢神经异常48例，恶心和呕吐41例，腹泻32例，骨髓抑制36例，口腔黏膜炎（溃疡）11例，静脉炎1例。 3 护理 3．1 饮食护理 合理的饮食可增加营养的摄入，增强机体免疫力，有利 于化疗顺利进行［6］。本组患者膳食中均选用利胆祛湿，保肝降酶功效之鸡骨草、田基黄、茵陈等中药药汁煮米取粥服用，常规饮食中增加薏苡仁、菌菇类食物［7］；食欲不佳者增加进食山楂肉干开胃消食；口腔溃疡者可补充清热解毒粥品，如菊花雪梨枸杞粥、银耳莲子百合粥、糯米绿豆粥；对胃肠道反应重者采用孙迎红等［8］研究得出的两餐制饮食， 6：00进早餐，9：30左右开始化疗，晚餐于19：00进食，因 63
青岛大学附属医院肝移植麻醉流程图 一、一般资料： 患者姓名：住院号: 手术日期: 年龄: 性别: 体重： 诊断: 二、麻醉前估计： ⒈肝病程度：Child TP 分级： A B C MELD 评分：分 腹水：无轻重 ⒉全身状况：□在家□住院依赖□ ICU依赖□呼吸机依赖 ⒊肝性脑病：有，无，不清楚 4．肝肺综合症：有，无，不清楚；吸空气PaO2：吸氧气 PaO2： 5．肝肾综合症：有，无，不清楚；肌酐>1.5mg/dl ：是，否 尿量：利尿剂(种类/剂量) 6．肺动脉高压：有，无，不清楚； 7．心功能：级超声心动图：EF值：其他阳性结果： 8. 肺功能：血气分析：PO2: PCO2: pH: BE: Na+: K+: Ca2+: 胸片: 9．凝血功能：PT: APTT: INR: Fbg: D-Dimer: FDP: Sonoclot： ACT CR PF 三、麻醉前准备 1．专用设备：血细胞回收仪；静脉—静脉体外循环；生化分析仪；血凝监测；输液加温器，暖风机，保温垫； C C O监测仪 2．血制品的准备：少白红细胞（2000ml）；F F P（2000ml）；血小板（1~2单位）；纤维蛋白原（法布莱士） 3瓶；凝血酶原复合物 200U-300U/瓶 3．麻醉治疗用药: Dopamine、 Insulin、 Noradrenaline、 4．病人的安置：术前1.5小时将病人转运至手术间 输液管道：双肘G16或1G8套管针静脉通路，加温器， 监测治疗管道：肺动脉漂浮导管：测CVP、PAP、CO, 三腔中心静脉导管：注射泵，麻醉和治疗用 右桡动脉：G20 导管，监测ABP，采血样 5．病人的保温：室温调节在21°C~23°C 手术台面铺垫保温垫； 四肢：用棉垫裹好（下肢覆盖防水层）； 体表：覆盖热风毯； 输血输液：管道连接加温器； 体温监测：鼻咽温、肛温 四、麻醉监测： ⒈必须对肝移植的病人进行多系统的监测
英国非酒精性脂肪性肝炎患者肝移植指南简介 张舒宜丁晓东范建高 [关键词]脂肪性肝炎，非酒精性；肝移植；指南；英国 Brief introduction of guidelines for liver transplantation for patients with non-alcoholic steatohepatitis in England ZHANG Shu-Yi, DING Xiao-Dong, FAN Jian-Gao. [Key words] Steatohepatitis, non-alcoholic; Liver transplantation; Guidelines; England [First author’s address] Department of Gastroenterology, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China Corresponding author: Jian-Gao Fan, Email:fanjiangao@https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html, 作者单位：200092 上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 张舒宜女，24岁，博士研究生。 通信作者：范建高，Email:fanjiangao@https://www.doczj.com/doc/cd14191305.html, 在需要做肝脏移植的肝病中，非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）近来呈增多趋势。鉴于晚期NASH患者常并存多种影响肝移植疗效的基础疾病，而至今尚乏评估和处理NASH患者肝移植的指南。为此英国器官移植协会（BTS）邀请相关专家制定指南以指导肝移植前后NASH患者的治疗。该指南由伯明翰大学Newsome教授和BTS主席Andrews 执笔，Henriksen以及Day和Thorburn等肝脏、心血管、重症监护、移植外科、内分泌、儿科等多学科专家参与。文献综述和电子数据库文献检索至2010年11月，并参考包含来自英国肝脏基金会和患者的大量资料。初稿于2011年3月在BTS网站公示并咨询BTS理事会成员的意见，于2011年4月定稿，并得到英国胃肠病学会、英国肝脏研究协会以及卫生部血液和移植中心等部门的认可。计划在2015年对该指南进行修订。 这些指南代表了英国肝脏病学、移植学和相关专业专家的共识和编写时所能获得证据的概况。鉴于许多推荐意见的证据薄弱（C类证据），为此其并非严格意义上的临床指南而可能更大程度上是专家的共识意见。文章提供的信息是现有证据和最佳处理方式的总结，作者和BTS对任何错误和疏漏均不负责。指南的本意并非为了制定规则或定义标准的治疗方法。负责治疗的医生应该按药物生产商提供的相关信息核对治疗药物的剂量。 与其他诊疗指南一样，该指南中的每项推荐意见都评估了证据的质量和推荐强度。证据的质量分级：A级，数据来自多个随机对照的临床试验（RCTs）或Meta分析；B级，数据来自
肝移植病人护理常规 一、术前护理 (一)受体得术前护理 1、为病人创造良好得生活环境与心理护理,限制探视,做好病室得消毒,防止交叉感染。 2、病人得清洁护理很重要,清醒者,可帮助病人洗澡,对昏迷得病人应给床上擦洗,床上洗头,术前一日每日3次用酒精擦洗头发。彻底清洗脐及皮肤皱折处得污垢。腹部皮肤于手术前一日及术日晨先用2、5%消毒,再用75﹪酒精脱碘,后用无菌布方巾包裹。 3、根据医嘱术前3天,用抗霉菌得药物对皮肤皱折、指甲、会阴部等进行每日3次涂擦。 4、彻底清洗病人肠道,清醒者术前3天吃流质饮食。口服肠道不吸收抗菌素并根据医嘱给缓泻剂,术前晚及术晨进行清洁灌肠,排除肠道毒素。 5、做任何操作时要轻柔,注意保暖,防止感染。 (二)洁净病房得准备 1.术前对病房应进行彻底得擦洗与消毒,墙壁、家具、床垫等。用1000g/ml次 氯酸进行擦拭,并每日3次用静态层流杀菌机进行消毒。 2.病人得衣服、被单、被套、枕套、尿垫等布类物品送高压灭菌。 3.病房内应备齐所有要用得医疗器械、护理用品,并对其消毒。尽量减少术后医 护人员出入病室。 4.制定严格得出入病室得制度 （1）非肝移植患者医疗关系人员谢绝入内。 （2）进入时需履行下列程序:A、脱去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上无菌得口罩、帽子 D、穿上鞋套或更换拖鞋 E、穿好无菌隔离衣（3）外来治疗仪需用消毒液擦拭后方可进入病房,轮子需要在泡有消毒液得垫子来回滚动数次。 （4）凡进入室内所有得物品均需经消毒处理后方可进入病房。 （5）对病人做任何治疗及护理时均应带无菌手套 （6）勿将清洁物品置于床得平面以下得地方。 （7）尽量减少室内人员得流动,避免过多得人在室内长时间得停留。 二、术后护理 （一）呼吸功能得维持与护理 1.保证呼吸机得有效通气,根据医嘱及时抽取血气分析,随时根据血气 分析得结果调整呼吸机各参数,做好呼吸机应用得各项护理,对躁动 不安者可进行妥善得约束,并根据医嘱给病人镇静剂。 2.保持呼吸道得通畅,根据痰量得多少及时吸痰,一般情况下每3060分 钟吸痰一次,吸痰前向气管内滴入2ml得化痰药,吸痰前后均应给病 人吸纯氧2分钟,吸痰过程中一定要轻柔,严格执行无菌技术操作。 3.每3小时用朵贝尔氏液进行口腔护理。做好气管插管外固定带得清洁, 妥善固定,带气管插管者,每日3次进行口腔冲洗。为预防真菌生长,可 用制霉菌素研碎以后甘油为佐剂涂抹口咽部。也可用4%得碳酸氢钠及复 方硼酸水进行口腔护理,抑制真菌得生长。
北京大学人民医院呼吸内科卢冰冰 对合并营养不良的COPD患者进行营养补充治疗的效果并不确切，目前认为和以下因素有关：热量补充不足、蛋白质补充不足、食欲不振、能量消耗增加、系统性炎症反应、机体构成分布改变。 第一章能量代谢的基础知识 一、机体的能量代谢 机体每日的能量消耗（total energy expenditure，TEE）包括以下几个部分：基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）或静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）；食物的生热效应（diet-induced thermogenesis）；兼性生热作用（facultative thermogenesis）；运动的生热效应（the thermic effect of exercise）。 基础能量消耗由于测定基础代谢率的条件极其严格，故临床上通常测定的是静息能量消耗。 静息能量消耗REE一般较BEE高10%左右。REE可在全天24小时的任何时候测定。 食物的生热效应又被称为食物的特殊动力作用。 兼性生热作用是由环境温度、进餐、情绪应激和其他因素变化而引起的能量消耗变化，占每日总能量消耗的10～15%。 运动的生热效应代表高于基础能量代谢水平的体力活动所产生的能量消耗。对一个中等活动强度的成人来说，运动的生热效应约占总能量需要的15～30%。 二、机体能量代谢的测定 临床上精确估计危重患者的能量需求是相当困难的，这里介绍三种最常用的方法。 （一）间接测热法 原理：机体在消耗一定量的蛋白质、脂肪及碳水化合物时，会产生一定量的热量，同时相应消耗一定量的氧和产生一定量的二氧化碳。因此测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内产热即能量消耗。间接热量测定是现代临床医学的金标准，危重病人在其病程早期至少应测量一次，5～7d需重复检测。 现代能量代谢测量装置一般由氧气分析仪、二氧化碳分析仪、体积测量仪和微型计算机组成。例如，MMCI（Beckman Metabolic Measurement Cart）。 （二）预计公式估算方法 目前最经典的是诞生于1919年的Harris-Benedict公式，它根据身高、体重、年龄及性别来计算机体基础能量消耗。 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A W：体重（kg）；H：身高（cm）；A：年龄（y） 需要注意的是，Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人。临床上病人病情复杂多变，实际能量消耗变化较大，很难用某公式进行估算。目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数×Harris-Benedict公式，应激系数预计如下：外科小手术1.2，创伤1.3，脓毒败血症1.6，烧伤2.1。当然，应激系数的划分本身带有很大的主观性。总之如有条件，对危重病人最好测定每日的实际能量消耗。 （三）经验性估计 现代医学观点认为，每24小时平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25～35kcal/kg。 三、能量代谢的几个概念 （一）三大营养物质氧化代谢所产生的能量