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群众知晓率调查问卷

群众知晓率调查问卷
群众知晓率调查问卷

广元市利州区城乡环境综合治理暨省环境优美示范城市

创建群众知晓率调查问卷

一、基本情况

1、性别:男女

2、您的职业和身份

A、行政事业单位干部及工作人员

B、私营业主及个体工商户

C、在校学生

D、服务行业从业人员

E、城镇及农村居民

F、离退休人员

G、其他从业人员

二、调查内容

单选:

A1、您知道省市县各级政府目前正在开展城乡环境综合治理活动吗?1、知道2、知道一点3、不知道

A2、您是通过什么途径了解到城乡环境综合治理活动的?

1、广播、电视、报纸、互联网等媒体宣传

2、部门、单位宣传

3、横幅标语及宣传画

A3、您知道我市城乡环境治理的热线投诉电话吗?

1、知道

2、不知道

A4、您知道城乡环境综合治理各阶段的主要任务或整治重点内容吗?1、知道2、不知道

A5、在城乡环境治理活动中,您是否亲自参与过?

1、参与过

2、未参与

A6、请问您在什么地方参与的?

1、单位及其周边(学校)

2、社区/村、街道

3、景区

A7、请您对目前开展的城乡环境综合治理给予客观的评价。

1、非常满意

2、基本满意

3、不太满意

A8、您知道破坏环境的不良行为会被新闻媒体曝光吗?

1、知道,看到过

2、听说过

3、不知道

A9、您日常看到过保洁维护人员工作吗?

1、经常看到

2、偶尔看到

3、没看到

Al0、请您对城乡环境综合治理中行政执法部门执法文明程序进行评价。

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公安:1、满意2、比较满意3、不满意

交通:l、满意2、比较满意3、不满意

工商:l、满意2、比较满意3、不满意

建设:1、满意2、比较满意3、不满意

城管:1、满意2、比较满意3、不满意

卫生:1、满意2、比较满意3、不满意

环保:1、满意2、比较满意3、不满意

水利:1、满意2、比较满意3、不满意

A11、您是否支持开展城乡环境综合治理工作?

1、完全支持

2、不支持

3、无所谓

A12、您对目前居住地的环境卫生是否满意?

1、非常满意

2、比较满意

3、不满意

A13、您对目前居住地附近垃圾清运情况是否满意?

1、非常满意

2、比较满意

3、不满意

A14、请问您在居住的小区及附近是否有环卫设施?

1、有,设置合理

2、有,不能满足

3、不清楚

A15、您对目前居住地附近集贸市场管理是否满意?

1、非常满意

2、比较满意

3、不满意

A16、您对当地治理环境污染是否满意?

1、非常满意

2、比较满意

3、不满意

A17、您对目前广告张贴是否满意?

1、非常满意

2、比较满意

3、不满意

A18、您对建筑施工场地管理方面是否满意?

1、非常满意

2、比较满意

3、不满意

A19、您对目前车辆停放情况是否满意?

1、非常满意

2、比较满意

3、不满意

A20、遇到有人破坏环境时,请问您会采取什么措施?

1、不等不靠,主动上前清理处置

2、向主管部门或村/居委会(社区)反映

3、怕惹麻烦,视而不见,悄悄离开

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城镇居民知晓率调查方案及问卷(1)

太原市2015年大众艾滋病知识知晓率调查方案 一、调查目的 通过抽样调查,了解城镇和农村居民艾滋病知识知晓率状况。 二、调查范围、内容与方法 (一)调查对象及定义 城镇居民:居住在城市,年龄在15-60岁之间的常住人口。 农村居民:居住在农村,年龄在15-60岁之间的常住人口。 (二)调查内容与方法 1、调查内容 (1)一般人口学信息:包括性别、年龄、民族、文化程度、上学、就业、居住地等信息。 (2)艾滋病知识知晓率的情况:通过下列10个问题(详见调查问卷),测量人群的艾滋病、性病、丙肝综合知识知晓率。在10个问题中能正确回答8个即为知晓(正确答案是,1-3题为否定回答,4-10题为肯定回答)。通过1-8题,测量人群的艾滋病基本知识知晓率。在8个问题中能正确回答6个即为知晓。 2、调查方法 采用调查问卷的方式,收集调查信息。 3、样本量确定 每个区(市、县)调查两部分人群:城镇居民和农村居民,每个人群调查100人,共调查200人。具体调查方法如下: 1、城镇居民:随机抽取两个街道办事处进行入户调查。每个街道抽取城市居民50人(要求15-24岁10人,25-49岁30人、50-59岁10人),男女比例均衡。在抽取的街道办事处中,随机抽取一个居委会,按抽取的居委会的住户登记,随机确定调查的第一户,每户只调查1人,然后,依次按住户登记号码调查下一个住户,直到达到所需的样本人数。

2、农村居民:随机抽取两个乡镇进行入户调查。每个乡镇抽取农村居民50人(要求15-24岁10人,25-49岁30人、50-59岁10人),男女比例均衡。在抽取的乡镇中,随机抽取一个行政村,按抽取的行政村的住户登记,随机确定调查的第一户,每户只调查1人,然后,依次按住户登记号码调查下一个住户,直到达到所需的样本人数。 三、要求 遵循知情自愿、尊重和不评判的伦理学原则,认真组织现场调查,确保数据真实可靠。 四、时限要求 每个区(市、县)务必于8月10日前完成现场问卷调查、8月12日前完成分析报告。 五、附件:调查问卷

健康知识知晓率调查问卷1

健康知识知晓率调查问卷 一、健康的标准是什么 () A、身体没有病 B、不胖不瘦,身体强壮 C、能吃能睡无大病 D、身体健康,心理健康和良好的社会适应能力 E、不知道 二、四害是指什么 () A、老鼠 B、蚊子 C、苍蝇 D、蟑螂 E、以上都是 三、饮食卫生主要包括哪几个方面 () A、一日三餐,定时定量 B、不挑食和不偏食 C、少吃或不吃零食 D、饭前便后要洗手 E、预防食物 F、以上都是 四、怎样预防肠道寄生虫病 () A、饭前便后洗手 B、不喝生水 C、生吃瓜果要洗净或削皮 D、以上都是 五、食用盐加碘的好处是: () A、预防缺碘性甲状腺肿(俗称大脖子病) B、预防胎儿或儿童发育不良、智力低下(俗称呆小病) C、以上都是 六、共用洗脸毛巾有什么害处 () A、容易相互传染沙眼 B、容易相互传染红眼病(急性结膜炎) C、容易相互传染皮肤病 D、以上都是 七、预防感冒的有效办法: () A、冬天少外出活动 B、冬天少洗澡 C、锻炼身体,增强体质 D、多穿衣服 八、补充维生素C能预防: () A、风质疏松 B、坏血病 C、脚气病 D、不知道 九、下列种行为最有可能感染艾滋病毒:

() A、与艾滋病病毒感染者握手 B、与艾滋病病毒者性交 C、与艾滋病病毒感染者共餐 D、不知道 十、健康人需要检查身体吗 () A、没有病就不必进行体检 B、浪费时间、浪费金钱 C、很有必要、要定期进行 十一、养成饭前便后洗手的习惯,主要是为了预防() A、肠道传播病 B、呼吸道传播病 C、血源性疾病 十二、怎样预防肠道寄生虫病 () A、饭前便后洗手 B、不喝生水 C、生吃瓜果要洗净或削皮 D、以上都是 十三、食用胡萝卜的最好办法是: () A、生吃 B、与肉类一同用油炒着吃 C、腌制后吃D、不知道 十四、怎样预防结膜炎: () A、不正眼看患者眼睛 B、不和患者坐在一起 C、不与患者共用毛巾 D、每天多洗脸 十五、每天摄入食盐过多容易导致什么疾病: () A、糖尿病 B、高血压 C、胃炎D、不知道 十六、维生素、纤维素、无机盐最好的来源是: () A、色彩较鲜艳的水果、蔬菜 B、色彩不太鲜艳的水果、蔬菜 C、动物的骨头 D、不知道 十七、怎样预防脊柱异常弯曲 () A、养成良好的坐、立、行姿势 B、使用适合身高的课桌椅 C、

群众安全感问卷调查2017版

群众安全感调查问卷 您现所在部门调查时间:年月日请您根据自己的认识在下列项目中用“√”选择。 一、请问您的年龄? 1.18岁——29岁() 2.30岁——45岁() 3.46岁——65岁() 4.其他 二、您的性别是: 1.男() 2.女() 三、请问您的文化程度是: 1.小学及以下() 2.初中() 3.高中/职高/中专() 4.大专及以上() 四、在学院日常工作生活中,您最关注的是哪些问题? 1.学院整体工作环境() 2.个人能力提升及发展前景渠道问题() 3.工资待遇问题() 4.住房问题() 5. 环保问题() 6.治安问题() 7. 其他问题 五、您认为当前哪一类问题影响您的安全感: 1刑事犯罪() 2.公共秩序混乱() 3.交通事故() 4.火灾() 5.没有() 六、您对我院整体治安环境最关注的是哪些问题? 1.防盗问题() 2.森林防火消防安全问题() 3.预防诈骗问题() 4.外来流动人员管控问题() 5.教学工作生活秩序管理问题() 6.禁毒防艾宣传教育问题() 七、近一年,您和您的家人、亲朋有没有发生被盗、被抢等治安刑事案件情况? 1.有() 2.没有()

八、您或者您的家人遇到矛盾纠纷,一般是通过什么途径解决: 1.社区(村)协调组织() 2.单位相关部门() 3.政法机关() 4. 政府有关部门() 5. 其他() 九、请问,您认为目前我院的社会治安状况和一年前相比较有否好转? 1.有很大好转() 2.有一定好转() 3.维持正常水平 4.没有好转() 十、请问您对我院社会治安环境的总体感受是? 1.很有安全感() 2.较有安全感() 3.安全感尚可() 4.安全感较差() 5.安全感很差() 十一、请问您对我院当前整体工作生活环境状况满意吗? 1.非常满意() 2.基本满意() 3.一般() 4.不满意() 5.很不满意() 6.说不清() 十二、您认为提高群众安全感应从哪些方面加强? 1.加强技术防范() 2.加强法治宣传教育() 3.加强外来人口管理() 4.加大打击违法犯罪力度() 5.加大矛盾纠纷调处化解力量() 6.整治交通秩序() 7.加大政法机关公正执法、为民服务的教育力度() 8.加强治安巡逻,增加保安人员,提高保卫人员素质() 9.其他 十三、您对学院社会治安综合治理工作总体评价得分是分。(按照100分为满分值,进行打分) 谢谢您的合作!

提高群众知晓率和参与率的实践与思考-总结报告模板

提高群众知晓率和参与率的实践与思考 今年我县全面推行群众评议基层干部”一述双评”制。7月下旬,由县委组织部牵头,组织抽调人员深入10个乡镇(社区)党委、23个村支部和2个城市社区,通过座谈、走访、发放意见征求表等形式,就述前准备阶段提高群众知晓率和参与率的问题进行了专题调研,现报告如下: 一、现状与做法 全县在7月份开展群众评议基层干部述前准备活动中,主要通过”十个一”和分块逐级推选群众代表的措施办法,广泛发动群众,提高知晓率和参与率。经调查,全县有2万多群众参与,各乡镇(社区)群众的知晓率达到80%以上,群众的参与率达到50%以上。 2、强化措施,广泛发动。群众参与述评活动是核心。在发动群众中实行走访调研”十个一”。乡村干部按照张贴一次述评公告、拨打一次询问、发送一条短信说明、发放一份征询意见表等”十个一”要求全面开展群众调研活动,深入田间地头,与群众拉家常、谈发展,密切干群关系,全方位、多层级、宽领域征求群众对干部个人工作、作风等方面的意见和建议。石堡镇以”五进五看”为主要内容我镇以”五进五看”为主要内容进行走访调研(走进院落看看群众住的是什么,走近锅台看看群众吃的是什么,走进田间看看群众收成怎样,走进人群看看群众想的是什么,走进心里看看我们做到了什么),深入发动群众,密切党群干群关系。据统计每名乡村干部走访群众达到100多人次,在服务点上的走访率过

到80%以上,征求到的意见和建议每人都在3条以上。特别是在7月中下旬的防汛工作中,镇村干部与居民群众同吃同住共患难,推心置腹地说教,提高了群众对评议活动的认识和参与积极性。 4、强化督查,抓好落实。一是强化责任落实。各乡镇把述前准备提高群众知晓率和参与率进行层层分解,落实到副书记、包片领导及干部、村组负责人,尤其是每项工作由谁干,干到什么程度,什么时限完成,完不成怎么办,都要有明确的说法,建立起一级抓一级、层层抓落实的责任体系。二是强化督促检查。县委组织部实行领导包乡镇指导,县委党建办进行专项检查,乡镇包片领导实地指导,更多地探索怎么干才能又好又快把任务落到实处。据调查,在述前准备提高群众知晓率和参与率活动中,县委组织部领导实地指导28次,县乡专项检查指导23次,乡镇包片领导干部示范指导26次,确实做到全面深入的督查指导。 二、问题及根源 1、个别乡镇干部、群众的思想认识不到位。长期以来,在一些干部和群众头脑中总认为群众评议干部是走形式,落实不了多长时间,有轻视或参与无用的思想,导致在走访调研和发动群众时出现工作不到位或不参加情况。 2、个别村宣传发动群众不到位。开展半年述前准备工作时正值群众农忙时间,尤其是今年春季受冻和7月份持续强降雨,一方面是群众忙于外出打工增收,另一方面住的偏僻的地方因强降雨道路和通信实施不通,在宣传发动群众时留下盲角。

国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷(老年人群)

国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷 先生/女生: 您好!我是XX市卫生健康局(市卫生局)调查人员,XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查,希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况,为今后改进服务提出建议。社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案,您是我们随机抽选到的访问对象,您的回答将成为我们的重要依据,我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作! 如果您对本次访谈有疑问,可以拨打电话XXXX-XXXXXX XX市卫生健康局(XX市卫生局)进行确认。 1

一、甄别内容 2

二、基本公卫知晓率调查 3

4

3.5以下关于抗生素(消炎药)使用的说法,正确的是(多选题): ①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下,按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道 正确答案为:①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下,按时、按量、按疗程使用抗生素 三、综合满意度调查 5

6 ⑤非常方便 ④比较方便③感觉一般(没感觉)②比较不方便①非常不方便4.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平,你感到满意吗?⑤非常满意④比较满意③感觉一般(没感觉)②比较不满意①非常不满意4.7 对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度,你感到满意吗? ⑤非常满意④比较满意③感觉一般(没感觉) ②比较不满意 ①非常不满意 4.8 您觉得,本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供的这些服务,对于改善您(或您的家人)的健康有用 吗?⑤非常有用 ④比较有用③感觉一般(没感觉)②比较没有用①非常没有用4.9 您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院继续为您提供这些服务吗? ⑤非常愿意 ④比较愿意③感觉一般(没感觉) ②比较不愿意 ①非常不愿意 四、家庭医生签约服务调查 只调查重点人群:老年人、高血压和糖尿病慢病患者,一般人群2019年不作调查

2020年公众安全感调查报告

2020年公众安全感调查报告 小编给大家介绍2020年公众安全感,希望能对大家有所帮助。 2020年公众安全感(1) 2020年第二期梧州市社会公众安全感满意度调查乡镇综合结果,我镇综合得分和排名出现下滑。根据市委政法委11月28日会议精神,我镇于12月1日召开了专门会议,查找和分析原因,就提升社会公众安全感进行部署,决心以有力措施提升我镇社会公众安全感满意度,扭转第二期梧州市社会公众安全感满意度调查下滑的趋势。现就有关情况汇报如下: 一、第二期梧州市社会公众安全感满意度调查我镇社会公众安全感满意度下滑的原因剖析 1、宣传力度不够。虽然我镇在社会公众安全感满意度宣传做了大量工作,先后召开了镇村干部会议进行、制作了宣传横幅标语在各村进行悬挂、圩日向群众发放宣传资料,但群众的知晓率仍然不够。也存在有个别群众因普通话水平问题不能准确回答的现象。 2、群众产生误解。由于我镇近年来先后承担有陶瓷工业集中区、岑罗高速公路、西部农民创业园等重大项目的征地拆迁任务,征地拆迁涉及面比较广,群众对征地补偿的期望与政策有落差,对征地拆迁补偿有误解,有怨言,造成部分群众由误解而产生不满和对立情绪。 3、纠纷调处不够及时。第三季度刚好是村两委换届选举,村

两委处在新旧交接状态,造成部分群众的纠纷未能及时排查调处化解,群众满意度有所下滑。 4、个别涉枪案件影响。9月3日凌晨发生在我镇大业街一百货商铺门前的一起涉枪故意伤害案,虽然公安局机关迅速破了案并打掉了一个涉枪涉恶犯罪团伙,抓获团伙成员5人,缴获自制霰弹枪一支及各种刀具、斧头、铁管等作案工具一批,但此案一定程度上影响了群众的安全感。 二、提升我镇社会公众安全感满意度的措施 1、加强舆论宣传。在全镇开展多渠道、多形式的宣传,传递正能量,进一步提高群众参与到平安大业、法治大业的建设上来,争取群众的理解和支持,营造人人参与共建的浓厚氛围。一是将《全区社会公众安全感满意度调查知识》宣传资料发放到各村有电话的家庭;将宣传资料发放到镇直机关单位和各中小学校,人手一份,并要求各单位组织班干部职工、师生学习,学习之后将资料带回家,组织家庭成员学习;在本镇电信、移动营业厅放置足够的宣传资料,由工作人员把宣传资料发放给缴纳话费的群众。二是在各村、组和人员密集点悬挂宣传横幅、标语,制作固定宣传牌。 2、加大力度。对镇村干部和镇直单位领导干部进行再,进一步提高认识,提高做群众工作的方法和能力。 3、抓好信访积案和矛盾纠纷排查化解。采取班子领导包村、村干包组的形式,加大排查化解力度,确保排查出来的信访积案和矛盾纠纷都能得到有效化解,化解工作要按照四个到位的要求进行,切实从源头上减少矛盾纠纷发生,维护社会和谐稳定。

健康学习知识知晓率调查问卷.doc

健康知识知晓率和健康行为形成率 调查问卷 单位:填表人年龄: 一、健康知识题:(可多选) 1、创卫是创建国家卫生城市的简称,哪项说法是正确的? A、创卫能加强城市管理,加快城市环卫基础设施建设。 B、能改善人居环境,提高居民卫生文明素质。 2、创建国家卫生城市要求市民做到的卫生行为有? A、不乱倒垃圾,不乱排污水。 B、?不随地吐痰,不随地大小便,不在公共场所吸烟。 C、不乱拉乱挂,不乱画乱贴,不乱堆乱放、不占道经营。 D、做好“门前屋后三包”工作。 3、影响健康的危险因素有? A、吸烟;酗酒,不安全性行为。 B、高血压;高胆固醇及肥胖。 C、不洁饮水,缺少公共卫生条件。 4、有利于健康的生活方式是? A、合理营养和平衡膳食。 B、经常锻炼,劳逸适度,生活规律。

C、经常通宵打麻将和娱乐。 D、拒绝毒品和性乱。 5、保持居室卫生正确的做法有哪些? A、经常打开门窗,使室内空气流通,保持空气洁净、新鲜。 B、厨房要使用排油烟机、厕所要安装排风扇。 C、不要在室内吸烟,尤其不要卧室吸烟。 6、文明病就是“五病综合征”,指的是? A、肥胖、糖尿病。 B、高血压、高血脂、心脑血管病。 7、预防高血压的主要措施有? A、生活有规律,坚持适度体育锻炼,保证充足的睡眠。 B、不吸烟、不饮酒或少饮酒,控制饮食,防止肥胖。 C、饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果。 8、怎样预防糖尿病? A、积极参加体育锻炼和体力劳动。 B、肥胖和有明显糖尿病家族史的成年人要定期检查血糖。 C、肥胖者要节制饮食,减肥、控制体重,多吃新鲜蔬菜。 9、吸烟或被动吸烟会导致哪些健康损害? A、会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤。

糖尿病知识知晓率问卷调查表

糖尿病防治知识知晓率问卷调查表 各位居民:您好! 欢迎您参与我们的调查!我们希望通过问卷调查的方式来了解本社区居民对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为,以便更好地指导社区居民采取健康的生活方式,从而达到降低居民的糖尿发病率,同时通过对糖尿病患者的健康行为干预,从而达到减少并发症发生目的。为配合我社区对于糖尿病知识普及及防治工作的开展,我们组织了本次调查活动。请您根据本人知晓情况如实回答,谢谢 问卷编号:□□□□ 姓名:性别:男女年龄:岁样本来源:1.城市居民 2.农村居民 以下均为单选题,请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗? 2.B A不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 2.您知道判断糖尿病的依据有哪些?A“三多一少”症状并且任意血糖 ≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/l C口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以 3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式,可以像正常人一样健康长寿吗? A可以 B 不可以 C 不知道 4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生? A缺少运动、肥胖B 不好的饮食习惯 C 吸烟、酗酒 D以上都是 5.您知道哪些人群易患糖尿病吗? A有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗? A控制饮食、增加运动治疗B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时,是否有必要继续服药?

A是,必须坚持用药 B 否,血糖控制不好时再吃药C 不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制? A控制饮食量,每顿八分饱B饮食多样化,多吃五谷杂粮 C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品 9.您知道糖尿病可导致哪些危害? A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型? A不知道B 只有一种类型C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座? A不参加 B偶尔参加 C经常参加 12..你进行戒烟限酒吗? 1、进行 2.未进行 3、无所谓 13.糖尿病患者应在何时进行运动? 1..饭后1小时进行运动 2.饭后立即开始运动 3.随时都可以 14.糖尿病患者每周运动几次最科学,每次时间为多少? 1.每周至少运动3次,每次运动持续时间为30-60分钟 2.每周运动次数不限,每次持续时间不限 3.每周运动1次,每次时间少于30分钟 15你有没有定期监测血糖? A不监测 B偶尔监测 C定期监测 16您最近一次测量血糖离现在有多长时间? 1、30天内 2、1-6个月 3、7-12个月 4、一年以前半 5、从来没测过 17.您有没有采取措施来控制血糖? 1、有 2、没有 3、有过,但没有坚持 18.您采取了什么措施来控制血糖?(可多选)

群众安全感政法机关满意度调查问卷.

群众安全感政法机关满意度调查问卷 请问您居住在哪个街道办事处、镇?(访问员根据回答填列或按照指定调查街道办事处、镇自行进行填写) Q1、请问您的年龄是在那个阶段呢?【单选题】 1、18岁以下 (若选择18岁以下,则问:请问您有18岁以上的家庭成员在家么?若回答没有,则终止访问。若有,则继续访问符合条件的其他家庭成员。) 2、18—30 3、31—40 4、41—50 5、51—60 6、61—70 7、71岁以上 Q2、记录被访者的性别:(不问,根据声音填列)【单选题】 1、男 2、女 Q3、您的文化程度是:【单选题】 1、小学及以下(不识字或识字很少) 2、初中 3、高中(中专、职高、技校) 4、大专及以上 Q4、您的职业或身份:【单选题】 1、工人 2、干部 3、职员 4、农民 5、司售人员 6、在校学生 7、文教科卫体人员 8、个体户及私营业主 9、服务业人员 10、自由职业者 11、无业(失业、下岗)人员 12、离退休人员 13、其他[不读出] Q5、您对所在地今年社会治安的感受是:【单选题】 1、安全 2、基本安全 3、不安全 Q6、今年以来您或您的家人遭受过不法侵害吗? 1、遭受过 2、未遭受过[跳问Q9] Q7、遭受的不法侵害,属于: 1、盗窃 2、抢劫、抢夺 3、人身伤害 4、诈骗 5、敲诈勒索 6、其他 Q8、报案了吗? 1、报了案 2、未报案 Q9、今年您所在地的社会治安状况与去年相比是?【单选题】 1、有好转 2、和去年差不多 3、比去年差 4、居住不足一年或不了解[不读出] Q10、今年您所在地哪些治安问题比较突出:【多选题】 1、盗窃 2、抢劫、抢夺 3、诈骗 4、吸毒贩毒 5、外来人员违法犯罪 6、流氓、黑恶势力违法犯罪 7、制黄贩黄、卖淫嫖娼 8、其他[不读出] 9、都不突出[不读出] Q11、您认为当地最容易遭受不法侵害的地方是: 1、学校周边 2、车站码头 3、娱乐场所 4、居住地 5、商场(集贸市场) 6、背街小巷(地下通道) 7、其他 Q12、今年您家附近出现矛盾纠纷有没有人来调处?【单选题】 1、有,及时得到调处 2、无人处理 3、不了解[不读出] [说明:不论及时与否,只要得到调处,归为“1”。] Q13、在您的居住地是否经常见到民警、巡防队员或保安巡逻? 1、经常见到 2、偶尔见到 3、从未见到 4、不了解(不读出)

知晓率与满意度调查问卷

国家基本公共卫生服务项目 基层医务人员调查问卷 调查人:性别:年龄:联系电话: 所在机构: 调查问卷共100分 1、您所在机构是否制定了基本公共卫生工作制度? A、是; B、不知道 2、您所在机构主要通过以下哪种方式为居民建设健康档案,尤其是儿童、孕产妇、慢性病患者、老年人等重点人群健康档案的建立? A、门诊服务;入户调查;疾病筛查;健康体检; B、未建立档案 3、您所在机构采取了哪些措施针对健康基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容,向辖区内居民提供了健康教育宣传信息? A、设置健康教育宣传栏并定期更新内容 B、开展健康知识讲座、公众健康咨询活动和个性化健康教育等健康教育活动 C、提供健康教育印刷资料,播放健康教育音像资料 D、以上都有 E、未提供健康教育宣传信息 4、您所在机构是否为辖区内0-6岁儿童提供免疫规划疫苗的接种服务,为符合条件的适龄儿童及时免费接种国家免疫规划疫苗? A、提供免疫规划疫苗的接种服务,且能及时接种 B、不知道 5、您所在机构是否掌握辖区内65岁以上老年人口数量,每年进行1次体格检查,通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健

康状况,结果填写在老年人健康档案中。以县(市、区)为单位老年人健康管理率达到65%以上? A、老年人健康管理率达到要求; B、不知道 6、您所在机构是否对辖区内35岁以上人群实行门诊首诊测血压,对确诊高血压患者进行登记管理? A、辖区内35岁以上人群首诊全部测量了血压; B、不知道 7、您所在机构对发现的辖区内重性精神疾病患者是否进行了登记管理? A、对发现的辖区内重性精神疾病患者进行了登记管理,管理率100%; B、对发现的辖区内重性精神疾病患者进行了登记管理,但管理率不足100% 8、您所在机构对传染病和突发公共卫生事件是否完整填写了符合要求的门诊日志、出入院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等? A、对传染病和突发公共卫生事件完整填写了符合要求的门诊日志、出院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等。 B、未填写符合要求的门诊日志、出院登记、检验部门登记、影像部门登记、传染病登记及传染病报告等。 9、您所在机构是否开展了中医药健康管理服务? A、是 B、没有 10、您对目前的工作满意吗? A、很满意 B、不满意

【调研问卷模板】群众安全感满意度问卷调查

【调研问卷模板】群众安全感满意度问卷调查为进一步改进和加强公安工作,特邀请广大人民群众对公安工作作出评价,警民携手共建平安。您的肯定是对我们的最大支持,您的建议将是我们改进前行的动力!感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷调查,现在我们就马上开始吧! 1. 请问在目前的社会治安环境下,在您居住的地方生活,您感觉安全吗? 安全 基本安全 不太安全 不安全 2. 请问您家附近,下面哪些违法犯罪现象比较严重? 盗窃、诈骗、抢劫 制黄贩黄、卖淫嫖娼、赌博犯罪 吸毒贩毒 非法集资、传销 其他 不了解 3. 请问您对当地正在开展的扫黑除恶专项斗争如何评价? 成效很好 成效较好 成效一般 不了解 4. 请问您对当地的道路交通秩序如何评价? 满意 比较满意 不满意 不了解 5. 请问您家附近今年的社会治安状况与去年相比怎么样? 比去年好 和去年差不多

比去年差 不了解 6. 请问您家附近发生矛盾纠纷时,有没有人来调解处理? 能有效调解处理 无人调解处理 不了解 7. 请问您家附近发生治安问题,能否得到及时有效解决? 能得到及时有效解决 处理了,但反复性强 无人处理 不了解 8. 请问今年以来,您或您的家人(包括家庭财产)是否遭受过不法侵害?遭受过 未遭受过 9. 请问您或您的家人遭受不法侵害后有没有向公安机关报案? 报案了 未报案 10. 请问您报案后,公安机关采取了什么措施? 已查处或破案 按规定办理 未采取任何措施 11. 请问您对公安机关的工作是否满意? 满意 比较满意 不满意 不了解 12. 请问您的居住地址是? 城区 乡镇 13. 请问您的街道(乡镇)信息

____________ 14. 请问您对公安工作有哪些意见建议?(可不填) ____________ 15. 为便于我们改进公安工作,如果方便,请留下您的联系方式。(可不填)____________

基本公共卫生知晓率调查问卷

国家基本公共卫生服务 居民知晓率和满意度调查问卷 乡镇村日期:得分 姓名:性别年龄职业 一、基本公共卫生知识知晓率调查(50分) 1.您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗?(5分) A.知道 B.不知道 2.通过什么途径知道的?(多选)(5分) ` A.报纸 B.电视广播 C.卫生院、卫生所的宣传栏 D.村医入户宣传 E.宣传单(册) F.网络(微信、qq、网络新闻) 3.您知道卫生院为您建立“居民健康档案”吗?(5分) A.知道 B.知道且见过 C.不知道 4.您知道基本公共卫生服务项目都有哪些?(可多选)(5分) A.建立居民健康档案 B.预防接种 C.0-6岁儿童健康管理 D.孕产妇保健 E.健康教育 F.老年人健康管理 G.慢病防治(高血压、糖尿病管理) H.严重精神障碍患者管理 — I.肺结核患者管理 J.老年人和儿童中医药服务 5.今年,您和您的家人接受过哪些基本公共卫生服务(多选)(5分)

A.健康体检 B.随访 C.健康指导 D.预防接种 6.您接受过何种健康教育?(多选)(5分) A.领取健康宣传资料 B.观看健康知识影像 C.参加公众健康咨询活动 D.参加健康教育讲座和健康指导 7.您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些?(多选)(5分) A.新生儿访视服务2次 ) B.1岁以内4次,第2年和第3年每年2次。 C.获得体格检查和生长发育监测及评价? D.开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。 8.您知道卫生院对老年人提供哪些免费保健服务?(多选)(5分) A.65岁以上老年人可获得每年1次免费健康体检 B.生活方式和健康状况评估 C.体格检查及辅助检查;告知居民健康体检结果并进行相应干预。 D.对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。 )

艾滋病防治知识知晓率问卷调查表

艾滋病防治知识知晓率问卷调查表 各位居民:您好! 欢迎您参与我们的调查!为配合我市艾滋病防治工作的开展,我中心开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式,请您根据本人的知晓情况如实回答,谢谢! XXX街道社区服务中心问卷编号:口□□口性别:男女年龄:岁 一、以下均为单选题,请在您认为正确的选项上打“ 1.艾滋病的英文缩写是 A、ADIS B 、AIDS C 、HIV D 、HVI 2.世界艾滋病日是 A、12 月1日 B、12月11日C 、12 月21日D 、12月31日3.如果你遇到一位手被割伤而急需帮助的艾滋病人,你会: A 、帮他包扎 B 、找借口离开 C 、建议他去医院 D 、不知道 4.艾滋病病人指的是已经感染了艾滋病病毒()出现明显的临床症状,称为艾滋病病人。 A 、还没有 B 、已经 C 、确定 D 、同时 5.目前有可以彻底治愈艾滋病的药物吗? A 、有 B 、不确定 C 、没有 D 、不知道 6.艾滋病的医学名称为 A 、获得性免疫缺陷综合症 B 、人类免疫缺陷病毒

C 、获得性免疫缺陷病毒 D 、人类免疫缺陷综合症 7.艾滋病是由于感染了人类()引起的具有一系列复杂症状的综合症。 A 、免疫力 B 、人类免疫 C 、免疫系统 D 、免疫缺陷病毒 8.不属于艾滋病病毒传播途径的是 A 、母婴传播 B 、性传播 C 、血液传播 D 、以上都不是 9.成为艾滋病病人后一般会在--年至--年内死亡 A、1?2 B、半?1 C、半?2 D、2?3 10.下列不属于艾滋病常见症状的是 A、消瘦 B、视力下降 C、发烧 D、以上都不是 11.下列日常生活和工作接触艾滋病病人及病毒感染者后会感染艾滋病的是 A、握手拥抱 B、同桌吃饭共用餐具 C、哺乳 D、咳嗽吐痰二、以下为多选题,请将您认为正确的选项填在括号内 1.预防艾滋病性传播的主要途径是() A、洁身自爱 B、使用安全套 C、滥交 D、早期治疗性病 2.艾滋病血液传播预防途径是() A、加强血制品管理 B、保证用具消毒 C、加强控制医源性传播 3.你认为国家应如何帮助艾滋病人() A、不需要帮助他们 B、帮他们找工作 C、帮他们治疗 D、随意调查员: 日期:________

2020年公众安全感调查问卷

2020年公众安全感调查问卷 下文为大家整理带来的2020年公众安全感调查问卷,希望内容对您有帮助,感谢您得阅读。 2020年公众安全感调查问卷该怎么设计呢?快进来看看吧。 2020年公众安全感调查问卷(1) Q1:您觉得您所在的居住小区目前的社会治安是否安全? ○安全 ○比较安全 ○不太安全 ○不安全 Q2:如果您感觉不太安全或不安全,请问哪些突出治安问题需要解决,有什么建议?(如果回答安全或比较安全跳过此题) ____________ Q3:您所居住的地方今年的治安状况是否比去年好? ○比去年好 ○和去年差不多 ○比去年差 ○说不清楚 Q4:您家附近出现治安问题或矛盾纠纷时有没有人解决? ○有人解决 ○无人解决 ○不了解

Q5:您知道当地开展的平安福州、平安县区、平安街镇、平安村居创建活动吗?在您所居住的地方是否有看到过,听到过平安创建的宣传标语、广告等? ○知道 ○不知道 Q6:您或您的家人是否有参加当地开展的平安创建活动?(如果回答不知道跳过此题) ○参加了 ○没参加 Q7:您是否了解您周边的综治组织或派出所、警务室? ○了解 ○了解一些 ○不太了解 ○不了解 Q8:您对法院、检察院、公安等政法机关或政法队伍的执法工作是否满意? ○满意 ○基本满意 ○不满意 ○不了解 Q9:您的姓名: ____________ Q10:固定电话 ____________

Q11:您的住址 ____________ 2020年公众安全感调查问卷(2) 1. 您的性别[单选题] ○男 ○女 2. 您的年龄段是[单选题] ○20岁以下 ○20-30岁 ○30-40岁 ○40-50岁 ○50岁以上 3. 您所在地区的经济发展水平[单选题] ○发达 ○不发达 ○一般 4. 您在购买食品时最关心什么[单选题] ○价格 ○质量 ○味道

居民健康知识知晓率与行为形成率的调查评估报告

居民健康知识知晓率与行为形成率的调查评估报告居民健康知识知晓率与 行为形成率的调查评估报告 为了解目前我辖区居民健康知识知晓率和健康行为形成率的现状,促进辖区居民健康知识知晓率的提高和健康行为的形成,检验我院日常健康教育工作的成果,按照《2012年XX区健康知识知晓率与行为形成率调查工作方案》的要求,对辖区居民健康知识知晓率和健康行为形成率进行了抽样调查,现将此次抽样调查工作评估总结如下: 1 调查目的 通过全面系统的调查,了解辖区居民健康知识知晓率和健康行为形成率的现状,为进一步制定健康教育计划和开展健康行为干预提供依据。 2 调查对象 辖区- 1 - 4 调查结果 4.1年龄段健康行为形成率和健康教育知识知晓率情况(见表1) 表1 年龄段调查情况 4.2性别差的健康行为形成率和健康知识知晓率差异情况(见表2) 表2 性别差异的调查情况 4.3文化程度差异的健康行为形成率和健康教育知识知晓率情况(见表3) - 2 - 表3文化程度差异调查情况 4.4调查内容的情况(见表4、表5) 表4健康知识知晓率内容的情况

- 3 - - 4 - 表5 健康行为形成率内容的情况 5讨论 5.1 此次问卷调查健康知识共15道题,健康行为形成情况共10题。从以上数据看出,由于各年龄段的不同,健康知识知晓率随着年龄增长而降低;男性健康知识知晓率和健康行为形成率均低于女性,文化程度不同健康知识知晓率和健康行为形成率均存在差异,受教育程度越高,健康知识知晓率越高,反之则差。 5.2从今年调查的结果来看,无论是健康知识知晓率,还是健康行为形成率均比上年有大幅度提高,说明我院的健康教育工作取得了一定的效果。今后,我们还要更加努力,针对存在的问题,提出整改意见,制定整改措施,不断提高我院健教人员的健康教育工作理论水 - 5 - 平和工作技能。 5.3 在健康知识方面,本次测试涉及到多方面的内容。测试中我们发现大部分居民对食盐日摄入量,高血压的诊断标准,确认糖尿病的常见症状,艾滋病由性传播,戒烟、限酒、适量运动有利于健康等基本都能回答正确。对高血压和糖尿病应怎样进行药物治疗,艾滋病由血液传播和母婴传播,合理饮食与心理平衡有利于健康等回答错误较多。今后我们将针对这些问题加强健康教育宣传和讲座,提高居民对这些问题的了解。 5.4 在健康行为中,中老年男性吸烟、饮酒者较多,女性较少。基本上都有为琐事烦恼的时间。基本上都有吃过熏腌肉、蛋等食物情况。青中年锻炼的较少,老年人基本上长期锻炼。今后我们将长期的宣传吸烟、酗酒的危害,提倡健康的生活方式,为营造健康、和谐的社会做出应有的努力。

2018年群众安全感满意度调查表

群众安全感满意度调查问卷 单位姓名 Q1、请问在目前的社会治安环境下,您感觉安全吗?【单选题】 1、安全 2、比较安全 3、不太安全 4、不安全 [说明:强调“目前”这个时间,“目前”理解为最近几个月。对于选择“安全或比较安全的”,Q2、Q2-1不问。] Q2、如果您感觉不太安全或不安全的,请问您家附近存在哪些违法犯罪现象【多选题】 1、盗窃犯罪现象 2、抢劫犯罪现象 3、青少年违法犯罪现象 4、外来人员违法犯罪现象 5、吸毒贩毒现象 6、流氓黑恶势力违法犯罪现象 7、赌博现象8、制黄贩黄、卖淫嫖娼现象 9、制假贩假现象10、强买强卖、欺行(hang)霸市现象 11、其他(请注明:①暴乱恐怖事件②诈骗③交通秩序④打架斗殴⑤舆论因素(电视、网络等)⑥贩卖人口(妇女儿童)⑦_______ ______________) [说明:包括自己亲身经历或听说过的。选“11、其他”必须追问,提供的选项不读出] Q2-1.请问您是怎样知道以上犯罪现象?【多选题】 1、亲身经历过 2、听别人说过 3、电视、网络等媒体影响 页脚内容1

[说明:亲身经历过包括本人或当事人亲历的犯罪现象,听别人说是指通过第三方了解到的犯罪现象。] Q3、请问您认为今年您所在地的社会治安状况与去年相比怎么样?【单选题】 1、有好转 2、和以前一样 3、比以前差 4、不了解(不好判断)(不读出) [说明:强调“今年与去年”时间对比,同时强调地点--所在地为“自己的居住地”;“去年”理解为2014年,“和以前一样”与“和以前差不多”理解为同一选项。] Q4、请问您家附近出现矛盾纠纷能不能有人来调(tiao)解处理?【单选题】 1、能及时得到调解处理 2、无人处理 3、不了解(不读出) [说明:不论及时与否,只要得到调解或处理,归为“1”。对表示不了解或没遇到矛盾纠纷,则进行简单解释并追问。] Q5、请问您家附近出现治安问题能否及时得到有效解决?【单选题】 1、能及时得到有效解决 2、虽反映了,但无人处理 3、处理了,但反复性强 4、不了解/不清楚(不读出) [说明:不论及时与否,有效与否,得到解决,归为“1”;对于得不到解决的,归为“2”;对于解决了,但又反复出现的,归为“3”。对表示没遇到或没听说过治安问题,则简单进行解释并追问。] Q6、请问您或您的家人是否了解乡镇(街道)的综合治理部门或单位? 【单选题】 1、了解 2、不太了解 3、不了解 4、说不清楚(不读出) Q7、请问您或您的家人是否具体参与了平安小区、平安村(社区)及其它形式的平安创建活动?【单选题】 1、参加了 2、没参加 3、不了解(不读出) [说明:此题包含两层含义,首先问是否参加了平安创建活动,对于选择“没参加”的,必须继续询问是 页脚内容2

居民健康知识知晓率调查表(带答案)

居民健康知识知晓率调查表(带答案)说明: 1、基础资料、受访者基本资料、居民健康知识知晓情况为必填项。 2、每县或市辖区随机访谈20名居民,重点是65岁以上老年人、就诊的慢性病患者、孕产妇和0~72个月儿童的家长等接受过基本公共卫生服务的人群。 3、将各题选择结果填在“回答”栏中。 问卷 序号 1 1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1回答 —————— CBDDBDADBD基础资料 地区:省市县/区乡(镇)/社区受访者基本资料

姓名(选填) 性别 年龄 学历 联系方式/电话(选填) 居民健康知识知晓情况(共10道题,答对8道及以上即为知晓) 吸烟有什么害处?A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统B、可引起支气管炎、肺癌等C、以上都是 3.2艾滋病的传播途径主要是?A、公共浴池、游泳池B、不洁性交、血液、母婴C、以上两项都是 3.3过度饮酒有什么害处?A、酒精中毒B、诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等C、醉酒易发生意外伤害D、以上都是 3.4下列哪些因素有利于预防高血压?A、坚持锻炼、控制体重B、减少摄盐量C、戒烟限酒、保持心理平衡D、以上都是 3.5发现有人煤气(液化气)中毒时首先应该怎么办?A、马上给中毒的人灌些醋B、立刻打开门窗,将病人移至空气新鲜而温暖的地方C、打急救电话,等待医生来抢救 3.6您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生?A.缺少运动、肥胖B.不好的饮食习惯C.吸烟、酗酒D.以上都是 3.7高盐饮食会对健康造成影响吗?A、易引起高血压、糖尿病、心脏病等 B、不会造成影响 C、不知道 3.8以下哪项不是预防糖尿病的措施?A.控制饮食量,每顿八分饱B.饮食多样化,多吃五谷杂粮C.多吃蔬菜及含糖量少的食物D.多吃高脂肪、高热量的食品

职工健康素养知识知晓率问卷调查情况

职工健康素养知识知晓率问卷调查情况海口市机关和企事业单位职工健康素养知识 知晓率调查问卷 尊敬的朋友: 您好!为了解我市居民健康基本知识和理念、健康生活方式与行为,以及基本技能的掌握程度,我们很高兴地邀请您作为我市居民的代表接受调查,本次调查不记名。您的配合是对我市的健康教育工作的支持和帮助。谢谢! 一、基本情况 调查对象:性别:男/女年龄:岁 文化程度:调查单位: 调查人:调查时间: 2016.06.30 二、基本知识和理念题(单选题) 1、你如何理解“健康”的概念?() ①身体和心理健康,能适应社会环境压力 ②肥胖但没有疾病③身体强壮,没有疾病或虚弱④不知道 2、健康生活方式主要包括哪4个方面?() ①合理膳食、适量运动、心理平衡、保证睡眠 ②合理膳食、适量运动、道德健康、心理平衡 ③合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡 ④合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保证睡眠 3、劳逸结合需要每天保证多少个小时的睡眠?() ①6~8小时②7~8小时③8小时以上皆可 ④无所谓,只要身体未感到不适均可 4、您认为下面哪种途径不会传播艾滋病?() ①血液②性接触③母婴④日常生活和工作接触 5、肺结核主要通过病人飞沫传播,下列哪种不属于飞沫?() ①咳嗽②呼吸③打喷嚏④大声说话 6、众所周知,吸烟有害健康,什么时候戒烟最好?() ①越早越好②等身体有病时才戒

③在亲人劝阻之后④在医生指导之后 三、健康生活方式与行为题(多选题) 7、如何在家里做到安全食用食品?() ①饭菜要做熟②不吃变质食品③生吃蔬菜水果要洗净 ④生、熟食品要分开存放和加工 8、合理膳食就是要求:() ①清淡少盐②注意荤素搭配③多吃蔬菜水果和薯类 ④少食奶类、豆类及其制品 9、经常开窗通风的好处是:() ①置换室内的混浊空气②保持空气的清新度 ③增氧④杀菌去尘 10、妇女怀孕后的正确做法是:() ①及时去医院体检②孕期体检至少4次 ③住院分娩④适量活动 11、生病后的正确做法是:() ①及时就诊②小病就不必去医院看病 ③配合医生治疗④按医嘱用药 12、用药的正确做法是:() ①适当使用镇痛药②不滥用抗生素 ③不滥用镇静催眠药④越贵的药越好 四、基本技能题(是非题) 13、紧急医疗救助时拨打110急救电话,报警时拨打120。() 14、发生火灾时,要隔离烟雾、用湿毛巾捂住口鼻、低姿逃生;立即拨打火警电话119。() 15、抢救触电者时,不能直接接触触电者身体,应首先要切断电源。() 16、测量人的体温:①把体温表用力甩到37℃以下;②把有水银的一头放在口中或紧夹在腋下(腋下如有汗要先擦干);③停五、六分钟后取出来,取出时不要紧张,不要再甩动。() 17、是绿色食品的标志,是保健食品的标志。() 18、分别是剧毒、放射性、生物安全和易爆的标志。()

群众安全感调查问卷

编码: (前三格为街道编码,后三格为调查户编码) 群众安全感调查问卷 表号:西综治办调〔2007〕1号 制表机关:西城区社会治安综合治理委员会办公室 批准机关:西城区统计局 批准文号:西统函〔2007〕9号 执行期限:2009年3月底 200 年月 女士/先生: 您好! 我是西城区社会治安综合治理委员会办公室的调查员,我们正在进行一项社会治安状况的调查,需要耽误您几分钟的时间,回答以下几个问题。谢谢 您的合作! 西城区社会治安综合治理委员会办公室 背景资料: 一、性别: 1 、男 2 、女 二、年龄: 1 、18-25岁 2 、26-35 3 、36-45 4 、46-55 5 、56-65 三、您的居住地与工作地是否跨区? 1、是 2、否 四、文化程度:1、文盲 2、小学 3、初中 4、高中 5、大专 6、大学本科及以上 五、职业:1、在校学生 2、行政事业单位人员 3、企业管理人员、专业技术人员 4、企业工人及服务人员 5、个体工商业 6、失业、下岗人员 7、离退休人员 8、农民 9、其它 六、您家的人均月收入(包括各种奖金和补贴)是: 1、500元以下 2、500-1000元 3、1001-2000元 4、2001-3000元 5、3001-5000元 6、5000元以上 7、不知道/拒绝回答 安全感问题: 一、近三个月,您和您的家人、亲朋有没有遭受过入室盗窃的侵害? 1、有 2、没有 3、不清楚 二、近三个月,您和您的家人、亲朋有没有发生过自行车、汽车被盗情况? 1、有自行车被盗情况 2、没有自行车被盗情况 3、有汽车被盗情况 4、没有汽车被盗情况 三、近三个月,您和您的家人、亲朋有没有发生在室外钱、物等被盗、被抢情况? 1、有钱物被盗 2、没有钱物被盗 3、有钱物被抢 4、没有钱物被抢

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