评审手册（影像科）
2018年4月
等级医院评审手册
第一章医院功能任务
一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
十七、医学影像管理与持续改进
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？
20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！
41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？
**医院 “三甲”迎评档案盒内容细条目 ㈠临床科室 1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本
5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 8、《在职教育培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核 7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 09、《临床教学管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划 6）实习生、进修生名册登记本 7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料 10、《住院医师规范化培训》 1）目录 2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本 6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料 11、《科研管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度
医院感染管理科王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。 追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》
中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。 医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事
应知应会手册（通用修订版） 目录 13、院务公开的途径 (5) 22、护士执业注册的有效期是多少 (6)
1、什么是医院评审 医院评审是指医院按照卫计委《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的原则 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3、医院评审的方针、主题、核心、评审重点、重要指标包括 方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题：质量、安全、服务、管理、绩效。 核心：以病人为中心。
评审重点：医疗品质和医疗服务绩效。 重要指标：医改任务完成情况。 4、医院评审的检查方法有哪些 主要是追踪检查、查看资料、访谈。 5、什么是追踪方法学 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法，是评审专家追踪患者就医全过程，以患者和评审者的双重角度去发现主要质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实的反映医院的管理水平和服务水平，以及医疗质量的持续改进。它是国际医院评审（JCI）中最主要的评审办法。 6、追踪方法的分类 追踪方法分为个案追踪和系统追踪。 个案追踪是以个别患者的就医流程角度切入进行追踪，如单病种质量控制的患者、复杂患者等。 系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪，如药物管理、医院感染、设备安全等。 7、一般会追踪哪些患者 （1）各专业前5项疾病诊断患者（特别是重点疾病、重点手术） （2）病情比较复杂的患者。 （3）当日手术或检查的患者。 （4）当日或隔日出院的患者。 （5）接受跨专业治疗的患者。 （6）与感染预防控制及药物、输血管理有关的患者。 （7）需门诊追踪治疗的患者。 （8）根据发现问题进行追踪。 8、一般会追踪哪些重点环节 （1）住院患者病历。
等级医院评审护士迎检准备 一、对护士总体要求 1、熟知《等级医院评审护士应知应会手册》相关内容。 2、熟知本人岗位职责（职称岗位、层级岗位、工作岗位）和履职要求。 3、熟知护理管理制度和相关的常用法律法规。 4、知晓护理中长期计划（护理十二五规划）、2013年护理工作计划主要内容和要求。 5、知晓《细则》中护理条款的主要内容与要求。 6、值班者做好应急考核（如：电话）、应急处理问题和追踪检查的准备。 7、接受对领导、医院现状的满意度调查时，保证满意度。 8、仪表端庄、着装整齐、佩戴胸牌、文明用语。 9、正确掌握基本消防安全知识和技能，知晓报警、初期火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能知晓自救、互救和逃生方法。 10、全员掌握突发公共事件、停电、火灾、网络故障等应预案处理流程。 11、掌握心肺复苏技术。 12、正确掌握手卫生方法。 二、应对专家提问的要求 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、台账、医院网站等方式来帮忙回答问题。 5、回答时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6、回答时，避免使用含糊之词，要有自信，回答结束时说“回答完毕”。 7、在专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见。 8、端正态度：即认为评审专家是来帮我们改进工作的。 9、护士长在非必要时不可抢先回答问题，应引导护士向正确的方向回答，这样有机会使护士能正确的回答，检查者想看到的是护士怎样，制度是否层层落实。 三、应对专家审查文件的要求 1、备查资料要放在全科护士均可及的位置。 2、全科护士均要掌握备查文件夹中的内容。
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
第一章等级医院评审基础知识 一、等级医院评审中心思想 医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 二、等级医院评审周期 医院评审周期：4年 医院评审自评周期：不少于6个月（本院自评周期为2017年1月1日—6月30日）三、等级医院评审申请材料 1．医院评审申请书； 2．医院自评报告； 3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5．卫生行政部门规定提交的其他材料。 四、等级医院评审方式 医院评审从四个维度方面综合评审： 1．书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评报告书》、《行政核查报告书》，不定期重点评价结果及整改情况报告，省级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整改情况。 2．医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统（HQMS）信息，医院运行、患者安全、医疗质量、合理用药等检测指标的评价。 3．现场评价：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况（追踪法，包括个案追踪和系统追踪），公立医院改革相关工作开展情况（临床路径管理、单病种质量管理等），省级卫生行政部门规定的其他内容。通过现场
查看、访谈工作人员和患者、查看相关资料等三种形式，现场评判原则：自评A的条款必查，涉及核心条款必查，涉及安全条款必查。 4．社会评价：医疗机构行风评议结果和满意度调查结果（由卫生行政部门或委托第三方社会调查机构开展）。 五、评审判定方式 评审表达方式： A--优秀：持续改进后有成效； B--良好：有监管、检查结果； C--合格：能有效执行； D--不合格：仅有制度、规章、流程； E--不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目） 评审判定原则： 要达到B档（良好）者，必须先符合C档（合格）的要求； 要达到A档（优秀）者，必须先符合B档（良好）的要求。 评审结论分类：甲等、乙等、不合格。 六、评分说明遵循原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法：P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划； D--do执行：确实执行计划； C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题； A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。
三级医院等级评审迎评工作实施方案
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[ ]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（）》的要求，以及湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[ ]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 经过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护
理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室 设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急
救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段
临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》
1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度
六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录
医院等级评审院科两级需培训的知识点 1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。（院级）[ 2861 P25] （责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。） 2. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（院级）[2631 P21] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。） 3. 规范使用与管理抗菌药物。实行三级管理, 临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（院级）[4523 P47] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。） 4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（院级）[4231 P39] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。） 5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓 率》90% （院级）[4242 P40] （责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资 料。实地查看患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率》90%。） 6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核, 包括 患者的知情同意。（院级）[4421 P44] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录） 7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（院级）[4511 P46] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料） 8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（院级）[41551 P92] [42061 P130] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等）） 9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行, 当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（院科两级）[2411 P18]
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达
到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
*- 2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
*- 分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
医院等级评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等
先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组
医院等级评（复）审现场评审工作手册 陕西省卫生计生委医政医管局 20 年月日
一、现场评审组成员领队： 副领队： 现场评审专家组： 管理组： 医疗组： 药事组： 护理组： 感控组： 监督员： 联络员：
二、现场评审时间 此次现场评审时间为年月日- 日。 三、日程安排（一）现场评审日程安排（见下表） 日期时间内容地点主持人 入驻当天下午评审组全员 入驻后 专家工作会住地会议室 第一天08:00-08:40 见面会医院会议室08:40-12:00 现场检查医院12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-18:00 现场检查医院18:00-22:00 晚餐及专家共识会就餐地点 第二天08:00-12:00 现场检查医院12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-16:00 现场检查医院18:00-22:00 晚餐及专家共识会就餐地点08:00-12:00 查缺补漏及查阅资料医院 第三天12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-16:30 评审组合议形成报告会议室 16:30-17:30 评审反馈会医院会议室 （二）现场评审会议安排（见下表） （三）现场评审会议具体议程安排
1、专家工作会 （1）介绍评审组成员； （2）介绍评审员现场评审注意事项； （3）各组介绍现场评审要点 （4）联络员进行评审软件使用培训； （5）联络员协助指导评审员进行评审软件使用操作培训； （6）现场评审专家组组长分析医院病案首页信息，协助评审员抽取终末病历； （7）专家组设计检查路径。 2.见面会 （1）介绍评审组成员； （2）专家组组长介绍评审模式和日程安排； （3）医院院长做工作汇报（《医院自评与持续改进工作报告》PPT）； （4）省卫生计生委领导讲话； （5）强调评审期间医院及评审组双方纪律要求； （6）医院各组协调员与各评审员工作对接。 4.现场评审反馈会 （1）评审组监督员发言； （2）医院管理组反馈发言； （3）医疗药事组反馈发言； （4）护理院感组反馈发言； （5）专家组组长反馈发言； （6）院长表态性发言； （7）省卫生计生委领导讲话。