1.1对可能发生的危险化学品事故后果预测过程
由危险危害因素辨识的结果可知，该公司生产、储存危险化学品
的过程中，其主要危险为火灾其他爆炸，而产生火灾其他爆炸的原因涉及很多方面。本章根据该公司生产工艺及储存危险化学品设施的具体情况，采用事故树分析法预测有机溶剂火灾其他爆炸事故发生的原
因。
1.1.1 有机溶剂火灾其他爆炸事故树
发生火灾的基本条件是易燃物质、助燃物质、点火源三个条件同时存在，且当易燃液体的蒸气和空气的混合物浓度达到了其他爆炸极限，则发生其他爆炸；超过了其他爆炸极限浓度范围则发生火灾事故。根据该公司的具体情况，并经现场考查，本评价组编制了其火灾其他爆炸事故的事故树。见下图：
通过对生产过程中导致有机溶剂火灾其他爆炸危险的调查分析,找出了影响事故发生的28个事件。根据其发生的逻辑关系，构造如下图所示的事故树。
有机溶剂燃爆事故树各类事件对照表
有机溶剂燃爆事故树如“有机溶剂燃爆事故树图”所示,根据事故树最小割(径)集最多个数的判别方法判断,图中所示事故树最小割集较多；因此从最小径集入手分析比较方便。
该事故树的成功树如“有机溶剂燃爆事故树的成功树图”所示：
3.2 求解事故树最小径集
结构函数式为：
T'=A1'+A2'
=B1'B2'B3'B4'B5'+B6'B7'
=X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'C1'C2'C3'X18'+(X23'X24'X25'+ X26'X27'X28') =X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'(D1'+D2')(X16'+X17')(D3'+X22')X18'+(X23'X2 '
4
X25'+ X26'X27'X28')
=X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'(X9'X10'X11'X12'+X13'X14'X15')(X16'+X17')( X19'
X20'X21'+X22')X18'+(X23'X24'X25'+ X26'X27'X28')
=X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'(X9'X10'X11'X12'+X13'X14'X15')(X16'+X17')( X19'
X20'X21'+X22')X18'+(X23'X24'X25'+ X26'X27'X28')
=(X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X9'X10'X11'X12'+X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8' X13'
X14'X15')(X16'+X17')(X18'X19'X20'X21'+X18'X22')+X23'X24'X25'+
X26'X27'+X28'
=(X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X9'X10'X11'X12'+X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8' X13'
X14'X15')(X16'+X17')(X18'X19'X20'X21'+X18'X22')+X23'X24'X25'+
X26'X27'X28'
=(X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X9'X10'X11'X12'X16'+X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7' X8'
X9'X10'X11'X12'X17'+X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X13'X14'X15'X16'+X1'X2 'X3'
X4'X5'X6'X7'X8'X13'X14'X15'X17')(X18'X19'X20'X21'+X18'X22')+X23'X24'
25262728
=X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X9'X10'X11'X12'X16'X18'X19'X20'X21'+X1'X2'
X3'X4'
X5'X6'X7'X8'X9'X10'X11'X12'X16'X18'X22'+X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X9' X10'
X11'X12'X17'
X18'X19'X20'X21'+X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X9'X10'X11'X12'X17'X18'X22' +X1'
X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X13'X14'X15'X16'X18'X19'X20'X21'+X1'X2'X3'X4'X 'X6'
5
X7'X8'X13'X14'X15'X16'X18'X22'+X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X13'X14'X15' X17'
X18'X19'X20'X21'+X1'X2'X3'X4'X5'X6'X7'X8'X13'X14'X15'X17'X18'X22'+X
'X24'X25'+ X26'X27'X28'
23
从而得出如下10个最小径集：
17P1={X1',X2',X3',X4',X5,X6',X7',X8',X9',X10',X11',X12',X16',X18',X19',X2
',X21'}
15P2={X1',X2',X3',X4',X5',X6',X7',X8',X9',X10',X11',X12',X16',X18', X22'} 17P3={X1',X2',X3',X4',X5',X6',X7',X8',X9',X10',X11',X12',X17',X18',X19',X20 ',X21'}
15P4={X1',X2',X3',X4',X5',X6',X7',X8',X9',X10',X11',X12',X17',X18', X22'} 16P5={X1',X2',X3',X4',X5',X6',X7',X8',X13',X14',X15',X16',X18',X19',X20', X21'}
14P6={X1',X2',X3',X4',X5',X6',X7',X8',X13',X14',X15',X16',X18',X22'}
16P7={X1',X2',X3',X4',X5',X6',X7',X8',X13',X14',X15',X17',X18',X19',X20', X21'}
14P8={X1',X2',X3',X4',X5',X6',X7',X8',X13',X14',X15',X17',X18',X22'}
9232425
3P10={X26',X27',X28'}
3.3 结构重要度分析
根据判别结构重要度近似方法，得到：
Iф(1)=Iф(2)=Iф(3)=Iф(4)=Iф(5)=Iф(6)=Iф(7)=Iф(8)=Iф(18)
Iф(9)=Iф(10)=Iф(11)=Iф(12)
Iф(13)=Iф(14)=Iф(15)
Iф(16)=Iф(17)
Iф(19)=Iф(20)=Iф(21)
Iф(23)=Iф(24)=Iф(25)=Iф(26)=Iф(27)=Iф(28)
因此，只要判定I
ф(1)、Iф(9)、Iф(13)、Iф(16)、Iф(19)、Iф(23)大
小即可。
根据结构重要度系数计算公式得到： I ф(1)=
I ф(9)= I ф(13)= I ф(16)= I ф（19）= I ф（23）=
根据以上结果，
用结构重要度近似判断法，得出各基本事件结构
重要度顺序：
I ф(23)=I ф(24)=I ф(25)=I ф(26)=I ф(27)=I ф(28)＞I ф(1)=I ф(2)=I ф(3)=I ф
(4)=I ф(5)=I ф(6)=I ф(7)=I ф(8)=I ф(18)＞I ф(13)=I ф(14)=I ф(15)＞I ф(16)=I ф(17) ＞I ф(9)=I ф(10)=I ф(11)=I ф(12) ＞I ф(19)=I ф(20)=I ф(21)
3.4 预测结果
（1）设备泄漏、设备密闭不严、敞开式生产、无排风设施、排风设施损坏、未按要求排风是有机溶剂发生其他爆炸的主要条件。由此可知，加强通风、定期检查设备的安全状况（控制易燃物质），是避免燃爆事故发生的主要因素。
（2）危险区带入火种、危险区内动火、电器设施不防爆、防爆电器损坏、线路不规范、铁制容器部件撞击、用铁制工具作业、穿有铁钉的鞋作业、未装避雷设施是发生其他爆炸事故的次要条件。上述产生的火花是瞬间的过程，不需要能量积累，由此可知控制易发火火
源是减少燃爆事故发生的次要因素。
（3）化纤品与人体摩擦、溶剂倒入倒出、溶剂高速搅拌、产品分装溶剂流动、飞溅溶剂与空气摩擦是产生静电的过程；作业中与导体接触是静电能量释放的一个过程；未设防静电接地装置、静电接地装置损坏、接地电阻不符合要求，是静电积聚的主要因素。由上可知，静电火花的产生不象易发火火源那样直接，其产生静电火花需要一个过程；因此静电火花的产生具有一定隐蔽性，一般不易被发现，应加强对静电设施的管理。
（4）避雷器设计缺陷、防雷接地电阻不符合要求、避雷设施损坏是引发燃爆事故的外界条件。
火灾爆炸事故树分析(一) 引言 当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。许多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。油库静电引起火灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要的意义。因此，如何安全有效地管理和维修油库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作所面临的一个重大课题。故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具。通过油库静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，然后进行相应的整改，从而提高油库系统的安全性。 事故树 1故障树分析法方法 故障树分析方法（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑
学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能的直接原因及相互间的逻辑关系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即为故障树的基本事件。 2故障树分析的基本程序 FTA法的基本程序：熟悉系统—调查事故—确定顶事件—确定目标—调查原因事件—编制故障树—定性分析—定量分析—安全评价。故障树分析过程大致可分为9个步骤。第1~5步是分析的准备阶段，也是分析的基础，属于传统安全管理；第6步作图是分析正确与否的关键；第7步定性分析，是分析的核心；第8步定量分析，是分析的方向，即用数据表示安全与否；第9步安全性评价，是目的。 3油库静电火灾爆炸故障树的建立 油库静电火花造成油库火灾爆炸的事故树的建立过程，如图1所示。（1）确定顶上事件——“油库静电火灾爆炸”（一层）。 （2）调查爆炸的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“静电火花”和“油气达到可燃浓度”。这两个事件不仅要同时发生，而且必须在“油气达到爆炸极限”时，爆炸事件才会发生，因此，用“条件与”门连接（二层）。 （3）调查“静电火花”的直接原因事件、事件的性质和逻辑关系。直接原因事件：“油库静电放电”和“人体静电放电”。这两个事件只要其中一个发生，则“静电火花”事件就会发生。因此，用“或”门连接（三层）。
编订：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 火灾爆炸事故树分析（油库静电）——措施（4）Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-2700-83 火灾爆炸事故树分析（油库静电） ——措施（4） 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行 具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或 活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 静电放电引起火灾爆炸必须具备以下四个条件：（1）有产生静电的来源；（2）使静电得以积聚，并具有足够大的电场强度和达到引起火花放电的静电电压；（3）静电放电的能量达到爆炸性混合物的最小引燃能量；（4）静电放电火花周围有爆炸性的混合物存在，其浓度必须处于爆炸极限内。反之，防止静电事故的措施是从控制这四个条件着手。控制前三个条件实质上是控制静电的产生和积累，是消除静电危害的直接措施。控制第四条件是消除或减少周围环境爆炸的危险，是防止静电危害的间接措施。 在油品的储运过程中，防止静电事故的安全措施主要有以下几个方面： 1 防止爆炸性气体的形成
大爆炸和火灾危险场所采用通风装置加强通风，及时排出爆炸性气体使浓度不在爆炸范围内，以防止静电火花引起爆炸。同时对应于爆炸浓度范围还与温度密切相关，把温度控制在爆炸温度范围之外也是防止静电引起爆炸的途径。对于油面空间不能采用正压通风的办法来防止爆炸性混合气体的形成，可采用惰性气体覆盖的方法（如氮气覆盖），或采用浮顶罐、内浮顶罐。浮顶罐或内浮顶罐虽可消除浮盘以下的油气空间，尤其是内浮顶罐浮顶上面含有较多可燃气体，但浮盘上部的可燃气体发生火花放电现象也应该予以重视。 2 加速静电泄漏，防止或减少静电聚积 静电的产生本身并不危险。实际的危险在于电荷的积聚，因为这样能储存足够的能量，从而产生火花将可燃性气体引燃。为了加速油品电荷的泄漏，可以接地、跨接以及增加油品的电导率。 2.1 接地和跨接 静电接地和跨接是为了导走或消除导体上的静电，
2010年1月7日17时24分左右，兰州石化公司合成橡胶厂316#罐区发生了一起火灾爆炸事故。事故造成6人死亡、1人重伤、5人轻伤。 一、事故单位简介 兰州石化公司合成橡胶厂主要生产合成橡胶、合成树脂和有机化工原料三大系列化工产品。现有8个联合车间，包括10万t/a丁苯橡胶装置、5.5万t/a丁苯橡胶装置、5万t/a丁腈橡胶装置、1.5万t/a丁腈橡胶装置、 2万t/aABS树脂装置、1.5万t/aSAN树脂装置、6万t/a苯乙烯装置、4.5万t/a碳四抽提装置、8万t/aMTBE 装置、丁钠橡胶装置和液体橡胶装置。 316#罐区位于兰州石化公司橡胶石化区的西北角，东面为24万t/a裂解装置，南面为烯烃装置，北面为丙烯腈装置，西面为公司内部铁路线。316#罐区共分两个区域，分别由合成橡胶厂和石油化工厂使用管理。罐区由储罐、火车装卸栈桥和汽车装卸栈桥组成。现有储罐30具，设计总容量10359.56m3。其中石油化工厂有22具储罐，储存物料主要为甲苯、轻、重碳九、裂解油、加氢汽油、正己烷、抽余油、丙烯、丙烷、1-丁烯、拔头油、轻烃。合成橡胶厂有8具400m3球罐，其中7具球罐主要储存裂解碳四和丁二烯物料，栈桥可装卸丙烯、拔头油、裂解油、加氢汽油、甲苯、抽余油、丁二烯、正已烷、1-丁烯等物料。 316#罐区主要作为24万t/a乙烯装置的中间罐区，接收外购及生产装置转送的原料，将储存在储罐内的原料输送至各装置。
二、事故经过 2010年1月6日零点班开始，合成橡胶厂316岗位开启P201/B泵外送R202（裂解碳四储罐）物料，同时接受来自石油化工厂烯烃装置产出的裂解碳四。此时，其余2具碳四储罐：R201罐内储存物料291m3，R204罐检修后未储存物料。7日15时30分，根据生产调度安排，停送R202（罐内当时有物料230m3）物料，并从烯烃装置接收裂解碳四(接收量约6吨/小时)；R201物料打循环。 17时15分左右，316岗位化工三班操作工王某按班长指令到罐区检查卸车流程，准备卸丁二烯汽车槽车。当王某走到罐区一层平台时，突然发现R202底部2号出口管线第一道阀门下弯头附近有大量碳四物料呲出，罐区防火堤内弥漫一层白雾，便立即跑回控制室，向班长孙某汇报。 17时19分，班长孙某向合成橡胶厂调度室报告，称R202底部管线泄漏，请求立即调消防车进行掩护，并同时安排岗位操作人员关闭R202底部第一道阀门，随即孙某带领操作工谢某、马某、丁某等全班人员到现场查看处理，同时安排王某负责疏散4号货位等待卸车的丁二烯槽车。与此同时，与罐区邻近的石油化工厂丙烯腈焚烧炉和1号化污岗位人员分别向石油化工厂调度报告，称橡胶厂316#罐区附近有大量白雾，泄漏及扩散速度很快。 17时22，班长孙某再次与调度联系，报告R202底部物料大量泄漏，人员无法进入。17时24分，泄漏物料沿铁路自备线及环形道路蔓延至石化厂丙烯腈装置焚烧炉区，遇到焚烧炉内明火后引起燃烧，外围火焰在迅速扩张后回烧至橡胶厂316#罐区，8秒钟后，达到爆炸极限的混合爆炸气在316球罐区附近发生空间闪爆。闪爆冲击波造成罐区部分罐底管线断裂，大量可燃物料泄漏燃烧。冲击波造成石油化工厂F1/C、D（拔头油罐）气
LNG储罐火灾与爆炸事故分析 根据顶时间确定原则，取“LNG储罐火灾、爆炸”作为顶事件。顶事件确定后，分析引起顶事件发生的最直接的、充分和必要的原因。引起LNG储罐火灾、爆炸有两种原因； 一是化学爆炸模式，即罐内LNG泄漏，遇空气、火源发生火灾、爆炸； 二是物理模式，即罐内压力急剧升高，罐体泄压系统失灵，压力超过罐体所能承受的压力，发生爆炸事故。 然后把引起顶时间发生的各种可能原因又分别看做顶事件，采用类似的方法继续推理往下分析，建立以逻辑门符号表示的LNG储罐火灾、爆炸事故树，如图2所示。 该事故树共考虑了25个不同的基本事件，各符号所代表的事件如下表所示。 事件类型表 符号事件类型符号事件类型 T 储罐火灾爆炸X5误操作LNG泄漏 P 爆炸极限X6使用未带阻火器的汽车
F1由火源引起爆炸X7罐区内吸烟 F2储罐超压爆炸X8罐区内违章动火 F3天然气气源存在X9使用电子通信工具 F4火源X10未使用防爆电气 F5安全阀失效X11防爆电气损坏 F6LNG泄漏X12雷击 F7明火X13未安装避雷设施 F8电火花X14接地电阻超标 F9雷击火花X15引下线损坏 F10撞击火花X16接地端损坏 F11静电火花X17使用铁质工具工作 F12避雷器失效X18穿带铁钉的鞋 F13储罐静电X19罐体静电聚集 F14人体静电X20未设静电接地装置 F15避雷器故障X21作业中与导体接触 F16接地失效X22未穿防静电服工作 X1罐区通风不良X23储罐压力超过限 X2阀门密封失效X24安全阀弹簧损坏 X3法兰密封失效X25安全阀选型不当 X4罐体损坏 LNG储罐火灾、爆炸事故树分析 3.1定性分析 定性分析是从事故树结构出发，分析各底时间的发生对顶时间发生所产生的影响程度。定性分析目的是找出事故树的所有最小割集，发现系统故障或导致顶时间发生的全部可能原因，并定性地识别系统的薄弱环节。最小割集时导致顶事件发生的必要且充分的基本事件的集合。得到事故树的所有最小割集如下： X1X2X6，X1X2X7，X1X2X9，,X1X2X10，,X1X2X11，X1X2X17，X1X2X18，X1X2X21，X1X2X22，,X1X3X6，X1X3X7，X1X3X8，X1X3X9，X1X3X10，X1X3X11，X1X3X17，X1X3X18，X1X3X21，X1X3X22，X1X4X6，X1X4X7，X1X4X8，X1X4X9，X1X4X10，X1X4X11，X1X4X17，,X1X4X18，X1X4X21，X1X4X22，X1X5X6，X1X5X7，X1X5X8，X1X5X9，X1X5X10，X1X5X11，X1X5X17，X1X5X18，X1X5X21，X1X5X22，X1X2X12X13，X1X2X12X14，X1X2X12X15，X1X2X12X16，X1X3X14X19，X1X3X12X15，X1X2X12X16，
文件编号：TP-AR-L2741 In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives. （示范文本） 编制：_______________ 审核：_______________ 单位：_______________ 火灾爆炸事故树分析正 式样本
火灾爆炸事故树分析正式样本 使用注意：该解决方案资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 引言 当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另 一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流 动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、 剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在 介质中产生静电。许多石油化工产品都属于高绝缘物 质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和 积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火 花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便 可能引起着火和爆炸。油库静电引起火灾爆炸是一种 恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要
的意义。因此，如何安全有效地管理和维修油库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作所面临的一个重大课题。故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具。通过油库静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，然后进行相应的整改，从而提高油库系统的安全性。 事故树 1 故障树分析法方法 故障树分析方法（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能
火灾爆炸事故的原因分析 储存、运输及生产加工过程中所发生的各种火灾和爆炸事故，都有其必然的原因。某一个由人机器设备物质材料环境构成的储运或生产加工系统，由正常工作状态发展到火灾爆炸，都存在着基础原因、间接原因和直接原因向事故状态，乃至向灾害状态的发展过程。 (一)基础原因 基础原因可认为是产生事故，并导致灾害的最原始最基本的原因。可归纳为下面四个方面的原因： 1、管理的原因 管理的原因包括管理人员不称职；管理体制不适应；各种规章制度不健全；人事管理及安排不当，技术力量不强等。 2、基础教育的原因 基础教育的原因有义务教育；工业教育(企业制度教育、职业道德教育)；教育的养成；社会的教育等。 3、社会的原因 社会的原因包括法律、规范的建设；行政管理体制；社会风气；国家的方针、政策等。 4、历史的原因 历史的原因有企业的历史沿革；企业的改造与革新；企业的人员组成及技术力量的历史状况；企业的固有状况等。 (二)间接原因
间接原因可认为是由基础原因诱发出来的原因。可归纳为以下六个方面： 1、技术的原因 技术方面的原因包括设计阶段对安全技术的研究不充分；工艺设计有误，设备计算出现差错，选择材料及结构设计不当等；对化学过程认识不足，灭火设施设计不当；工厂、仓库等的规划、设计不当；装置的布置不符合防火规范要求；安装、制造、维修质量不符合要求；操作规程有误或不够全面；检查、保全没有可靠保证等。 2、管理的原理 管理方面的原因有操作管理不善(如分工不明确，人员分配不当，开车前督促检查不细，命令有误，操作把关不严等)；工程管理不严(如对工程设计审核不细，有遗漏，缺乏工艺分析，对装置的环境缺少调查研究等)；监督执行法律、规范不严，措施不够得力等。 3、教育的原因 教育方面的原因有缺乏防火安全思想和技术教育；轻视或误解消防法规、条令；业务技术训练不够，有坏习惯，凭不良经验操作；经验不足或技术生疏；擅作主张，缺乏组织纪律性等。 4、身体原因 身体原因有疾病；近视、耳聋等残疾；疲劳；醉酒、睡眠不足；体力与岗位不相适应等。 5、精神的原因
火灾爆炸事故树分析（油库静电） ——引言（1） 当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。许多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。油库静电引起火灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要的意义。因此，如何安全有效地管理和维修油库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作所面临的一个重大课题。故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具。通过油库静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，然后进行相应的整改，从而提高油库系统的安全性。 火灾爆炸事故树分析（油库静电）——事故树（2） 1 故障树分析法方法 故障树分析方法（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能的直接原因及相互间的逻辑关系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即为故障树的基本事件。 2 故障树分析的基本程序 FTA法的基本程序：熟悉系统—调查事故—确定顶事件—确定目标—调查原因事件—编制故障树—定性分析—定量分析—安全评价。故障树分析过程大致可分为9个步骤。第1~5步是分析的准备阶段，也是分析的基础，属于传统安全管理；第6步作图是分析正确与否的关键；第7步定性分析，是分析的核心；第8步定量分析，是分析的方向，即用数据表示安全与否；第9步安全性评价，是目的。 3 油库静电火灾爆炸故障树的建立
火灾爆炸事故树分析(新编版) Security technology is an industry that uses security technology to provide security services to society. Systematic design, service and management. ( 安全管理 ) 单位：______________________ 姓名：______________________ 日期：______________________ 编号：AQ-SN-0676
火灾爆炸事故树分析(新编版) 引言 当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。许多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。油库静电引起火灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要的意义。因此，如何安全有效地管理和维修油库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作所面临的一个重大课题。故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具。通过油库
静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，然后进行相应的整改，从而提高油库系统的安全性。 事故树 1故障树分析法方法 故障树分析方法（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能的直接原因及相互间的逻辑关系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即为故障树的基本事件。 2故障树分析的基本程序 FTA法的基本程序：熟悉系统—调查事故—确定顶事件—确定目标—调查原因事件—编制故障树—定性分析—定量分析—安全评价。故障树分析过程大致可分为9个步骤。第1~5步是分析的准备阶段，也是分析的基础，属于传统安全管理；第6步作图是分析正
发生器（乙炔）火灾爆炸事故树分析 唐俊岩王海瑜 一、前言 乙炔发生器是一种有火灾爆炸危险的设备。采用事故树分析法对电石入水式低压乙炔发生器火灾、爆炸事件进行分析，进而提出了相应的对策措施，为企业消除事故及安全生产提供可靠保障。 乙炔是一种无色的气体，俗称电石气，是最简单的炔烃。乙炔的用途很广，常见的溶解乙炔用于焊接或切割金属材料。目前国内溶解乙炔的生产主要采用电石法。电石法生产乙炔又可分为排水式、联合式、电石入水式和沉浮式等几种。乙炔发生器是利用电石和水相互作用制取乙炔的设备，是乙炔生产的关键设备。由于乙炔的危险性，乙炔发生器有燃烧爆炸危险。本文采用事故树分析法对电石入水式低压乙炔发生器火灾、爆炸事件进行分析，并提出相应的安全对策措施，为企业消除事故及安全生产提供可靠保障。 二、方法简介 事故树（Fault Tree Analysis, FTA），也称故障树，是一种描述事故因果关系的有方向的“树”，是安全系统工程中重要的分析方法之一。它能对各种系统的危险性进行识别评价，既适用于定性分析，又能进行定量分析。 事故树分析是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘成程序方框图，表示导致灾害、伤害事故（不希望事件）的各种因素之间的逻辑关系，它由输入符号或关系符号组成，用以分析系统的安全问题或系统的运行功能问题，并为判断灾害、伤害的发生途径及与灾害、伤害之间的关系，提供一种最形象、最简洁的表达形式。 三、分析步骤 事故树分析步骤见图1。 图1 FTA步骤
四、重点解决的技术问题 1 绘制事故树 我在广泛收集、整理有关事故资料，认真消化了相关安全规程、操作规程和众多事故案例的基础上作出乙炔发生器发生爆炸事故树。 绘制事故树时，重点注意了以下问题： （1）尽可能全面收集有关的事故案例及规程、标准。 （2）系统、全面地发掘事故的发生原因及事件相互间的逻辑关系。作图过程中充分尊重生产、工艺、操作、安全等方面富有经验的同志的意见。 2 求最小割集 由于事故树较为复杂，计算最小割集时如全部具体到基本事件，则割集十分庞大，既不便于表达，也不便企业采取控制措施。因此，实际处理时本文视情况对事故树取到某一便于采取措施的中间事件作为基本分析单元。 3 结构重要度分析 结构重要度分析，是从事故树结构上分析各基本事件（这里指基本分析单元）的重要程度。即在不考虑各基本事件的发生概率，或者说假定各基本事件的发生概率都相等的情况下，分析各基本事件的发生对顶上事件发生所产生的影响程度。 4 控制措施 从理论上讲，每一组最小割集是反映事故树中可能引起顶上事件发生的一个基本事件组合，据此可有的放矢地制定预防控制措施，但因FTA推出的割集往往数目繁多，实际无法根据它们将应采取的所有措施一一列出。因此，根据目前所掌握的情况，考虑安全生产管理的实际状况及实施的验易程度，针对一些较为重大的问题提出了控制措施。 五、事故树分析 1事故树 乙炔发生器发生爆炸事故树见图2。
香精仓库火灾事故树分析 5.3.1绘制火灾事故树 本项目中香精仓库（即平面图中危险物保管仓库），主要存放香精，（易燃或可燃液体）。该仓库是比较容易发生火灾事故的场所。根据物料发生火灾的特点，按照事故树分析法将“香精仓库火灾”作为顶上事件，作香精仓库火灾事故树图（图5-1）。 T—顶上事件；A、B—中间事件；X—基本事件； 逻辑“或”门 表示下面的输入事件只要有一个发生就会引 起上面输出事件的发生。 逻辑“与”门表示下面的输入事件都发生，才能引起上面输出事件的发生。
图5-1危险品仓库火灾事故树图 图5-1中具体事件的标注如下： T ：危险品仓库（易燃液体）火灾 A 1：引燃可燃物导致火灾 A 2：引爆易燃蒸气，导致火灾 B ：着火源 X 1：可燃物料（正常事件） X 2：乙类易燃液体（正常事件） X 3：未及时发现火险 X 4：电器火花 X 5：外来火种 X 6：违章动火 X 7：静电火花 X 8：雷电火花 X 9：液体包装不密封 （1）求最小割集 X 1、X 2为正常事件，计算值取1。 T 1=A 1+A 2=X 1B 1+aX 2B 2= X 1X 3（X 4+X 5+X 6+X 7+X 8）+aX 2X 9（X 4 +
X5+X6+X7+X8） =X3X4+X3X5+X3X6+X3X7+X3X8+aX4X9+aX5X9+aX6X9+aX7X9+aX8X9得10个最小割集： K1={ X3 X4 } ；K2={ X3X5} ；K3={ X3X6}；K4={ X3X7} ；K5={ X3X8}；K6={ax4 X9}；K7={aX5 X9}；K8={ax6 X9} ；K9={aX7 X9}；K10={aX8 X9}； 说明危险品仓库（易燃液体）发生火灾的可能事件10个，应采取相应的安全技术措施。 （2）结构重要度分析 基本事件的结构重要度系数采用估算法进行 1 ∑I（i）=∑ x i∈k J 2ni-1 I a=1/23-1+1/23-1+1/23-1+1/23-1+1/23-1=5/4 I（3）=1/22-1+1/22-1+1/22-1+1/22-1+1/22-1=5/2 I（4）=1/22-1+1/23-1=3/4 I（5）=1/22-1+1/23-1=3/4 I（6）=1/22-1+1/23-1=3/4 I（7）=1/22-1+1/23-1=3/4 I（8）=1/22-1+1/23-1=3/4 I（9）=1/23-1+1/23-1+1/23-1+1/23-1+1/23-1=5/4 因此得到结构重要度顺序：I（3）>I a=I（9）>I（4）=I（5）=I（6）=I（7）=I（8）由以上分析可见，未及时发现火险（未扑灭）对造成易燃物品仓库火灾事故发生的影响最为重要。液体包装不密封、散发的易燃液体蒸气浓度达到爆炸极限两事件的影响次之，应根据基本事件的结构重
编号：SM-ZD-45746 火灾爆炸事故树分析Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
火灾爆炸事故树分析 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员 之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整 体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅 读内容。 引言 当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。许多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。油库静电引起火灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要的意义。因此，如何安全有效地管理和维修油库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作所面临的一个重大课题。故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具。通过油库静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，
1.1液化天然气(LNG)储罐火灾和爆炸事故树分析 在整个LNG产业链中，LNG储罐是处于重要的地位，它是连接上游LNG 产业和下游LNG产业的重要中转站。因此，LNG储罐的安全性和可靠性对于LNG的产业链来说是十分重要的。而储罐的事故模型多而繁杂，其中火灾和爆炸是最重要、最一般、最常见、后果影响最严重的事故模型。通过对引起LNG储罐发生火灾、爆炸的因素进行系统分析，建立了以LNG储罐火灾、爆炸为顶事件的事故树，并进行事故树分析，得到了影响顶事件的各阶最小割集。并通过计算底事件的结构重要度，确定了影响储罐事故的主要因素，并提出了相应的改进措施，以提高LNG储罐的安全性和运行可靠性。 因此，预防LNG储罐的事故发生，特别是LNG储罐的火灾、爆炸等恶性事故的发生，提高其储罐系统本质安全并延长使用寿命，对于安全生产和国民经济的稳定发展具有十分重要的意义。事故树分析法作为工程系统可靠性分析与评价的有效方法，为分析LNG储罐火灾、爆炸事故提供了有效手段。通过对LNG储罐火灾、爆炸的分析，可以逐步分析LNG储罐火灾、爆炸事故的发生机理和原因，进而采取相应的安全措施，提高LNG储罐的可靠性和安全使用寿命。 1.1.1事故树的分析程序 事故树的分析程序，常因分析对象、分析目的、粗细程度的不同而不同，但主要的内容包括：熟悉系统、事故调查、确定顶上事故、原因时间调查、建造事故树、修改和简化事故树、定性\定量分析、制定安全措施。如图5-1所示。
图5-1 事故树分析程序 1.1.2 LNG储罐火灾与爆炸事故树分析 根据顶事件确定原则，取“LNG储罐火灾、爆炸”作为顶事件。顶事件确定后，分析引起顶事件件发生的最直接的、充分和必要的原因。引起LNG 储罐火灾、爆炸有两种原因：一是化学爆炸模式，即罐内LNG泄漏，遇空气、火源发生火灾、爆炸；二是物理模式，即罐内压力急剧升高，罐体泄压系统失灵，压力超过罐体所能承受的压力，发生爆炸事故。然后把引起顶事件发生的各种可能原因又分别看作顶事件，采用类似的方法继续往下深入分析，建立以逻辑门符号表示的LNG储罐火灾、爆炸事故树，如图5-2所示，本事故树共考虑了24不同的底事件，图中各符号所代表的事件如表5-5所示。
解决方案编号：LX-FS-A48586 火灾爆炸事故树分析标准范本 In the daily work environment, plan the important work to be done in the future, and require the personnel to jointly abide by the corresponding procedures and code of conduct, so that the overall behavior or activity reaches the specified standard 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
火灾爆炸事故树分析标准范本 使用说明：本解决方案资料适用于日常工作环境中对未来要做的重要工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 引言 当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。许多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。油库静电引起火灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 静电火灾爆炸事故树分析(通用 版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
静电火灾爆炸事故树分析(通用版) 引言 当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。许多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。油库静电引起火灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有非常重要的意义。因此，如何安全有效地管理和维修油库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作所面临的一个重大课题。故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具。通过油库静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，然后进行相应的整
改，从而提高油库系统的安全性。 事故树 1故障树分析法方法 故障树分析方法（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能的直接原因及相互间的逻辑关系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即为故障树的基本事件。 2故障树分析的基本程序 FTA法的基本程序：熟悉系统—调查事故—确定顶事件—确定目标—调查原因事件—编制故障树—定性分析—定量分析—安全评价。故障树分析过程大致可分为9个步骤。第1~5步是分析的准备阶段，也是分析的基础，属于传统安全管理；第6步作图是分析正确与否的关键；第7步定性分析，是分析的核心；第8步定量分析，
火灾爆炸事故树分析示范 文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
火灾爆炸事故树分析示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 引言 当液相与固相之间，液相与气相之间，液相与另一不 相容的液相之间以及固相和气相之间，由于流动、搅拌、 沉降、过滤、冲刷、喷射、灌注、飞溅、剧烈晃动以及发 泡等接触、分离的相对运动，都会在介质中产生静电。许 多石油化工产品都属于高绝缘物质，这类非导电性液体在 生产和储运过程中，产生和积聚大量的静电荷，静电聚积 到一定程度就可发生火花放电。如果在放电空间还同时存 在爆炸性气体，便可能引起着火和爆炸。油库静电引起火 灾爆炸是一种恶性事故，因而对于油库中防静电危害具有 非常重要的意义。因此，如何安全有效地管理和维修油 库，提高油库的安全可靠性，已是当前油库安全管理工作
所面临的一个重大课题。故障树分析法（FTA法）是分析复杂、大型系统安全可靠性的有效工具。通过油库静电故障树分析，可找出系统存在的薄弱环节，然后进行相应的整改，从而提高油库系统的安全性。 事故树 1 故障树分析法方法 故障树分析方法（FTA）是一种图形演绎法，是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树分析方法。这种树是一种逻辑分析过程，遵从逻辑学演绎分析原则（即从结果到原因的分析原则）。把系统不希望出现的事件作为故障树的顶事件，用逻辑“与”或“或”门自上而下地分析导致顶事件发生的所有可能的直接原因及相互间的逻辑关系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即为故障树的基本事件。
T A1—形成混合气 A2—遇火源 A3—液态烃泄露A4—未报警A5—静电火花 A6—附近有机动车通行A7—罐爆裂 A8—静电未消除A9—罐超压A10—安全阀未起作用A11—未报警A12—未报警A 13 —无显示 A14—液面无显示 A15—压力无显示 X1—烟头未掐灭X2—阀门泄露X3—法兰片断裂X4—报警器故障X5—无报警器 X6—收油或油排入事故罐过快X7—未安装阻火器X8—阻火器故障X9—无接地线X10—接地线断开X11—收油过量X12—安全阀下部阀门未开 X13—安全阀故障X14—无报警器 X15—报警器故障X16—液面计上下阀门未开X17—液面计故障X18—无液面计 X19—无压力表X20—压力表故障 液化石油气储罐区 火灾爆炸事故树分析
该事故树的结构函数为：T = A1·A2 T= A1·A2 = A3·A4（X1+A5 + A6）= （X2+X3+A7）（X4+X5） （X1+X6+A8+X7+X8）= （X2+X3+A9·A10）（X4+X5） （X1+X6+X9+X10+X7+X8）= [X2+X3+X11·A11·（X12+X13）] （X4+X5）(X1+X6+X7+X8+X9+X10)=[X2+X3+X11·A12·A13 （X12+X13）]（X4+X5）（X1+X6+X7+X8+X9+X10） = [X2+X3+X11（X14+X15）（A14+A15）(X12+X13)]（X4+X5） （X1+X6+X7+X8+X9+X10） =[X2+X3+X11（X14+X15）（X16+X17+X18+X19+X20）(X12+X13)] （X4+X5）（X1+X6+X7+X8+X9+X10） =[X2+X3+（X11X14+X11X15）（X16+X17+X18+X19+X20）(X12+X13)] (X4+X5) (X1+X6+X7+X8+X9+X10) = [X2+X3+(X11X14X12+X11X14X13+X11X15X12+X11X15X13) (X16+X17+X18+X19+X20)](X4+X5)(X1+X6+X7+X8+X9+X10) = (X2+X3+X11X12X14X16+X11X12X14X17+X11X12X14X18+X11X12X14X19 +X11X12X14X20+X11X12X15X16+X11X12X15X17+X11X12X15X18 +X11X12X15X19+X11X12X15X20+X11X13X14X16+X11X13X14X17 +X11X13X14X18+X11X13X14X19+X11X13X14X20+X11X13X15X16 +X11X13X15X17+X11X13X15X18+X11X13X15X19+X11X13X15X20) (X4X1+X4X6+X4X7+X4X8+X4X9+X4X10+X5X1+X5X6+X5X7+X5X8 +X5X9+X5X10) =X2X4X1+X2X4X6+……+X2X5X10+X3X4X1+X3X4X6+……+X3X5X10
第三教学楼火灾事故树分析 [摘要]学校教学楼一旦起火，后果将非常严重。本文主要运用事故树分析第三教学楼火灾发生的原因，找出了该事故树的最小割集和最小径集，并对基本事件进行了结构重要度分析。通过比较分析，得出了学校预防教学楼火灾的基本措施。 0前言 学校教学楼是人员非常密集的场所，一旦发生事故，人员伤亡和财产损失将特别严重。并且会给社会带来不必要的影响。但是建国以来由于各种条件的限制，许多教学楼发生了火灾事故。因此对学校教学楼火灾事故进行分析是十分必要的。本文主要通过对第三教学楼火灾进行事故树分析，得出预防火灾发生的基本措施。 1建立火灾事故树 事故树分析(Fault Tree Analysis，简称FTA)也称故障树分析。它从一个可能的事故(顶事件)开始，自上而下、一层一层地寻找顶事件的直接原因事件和间接原因事件，直到基本原因事件(基本事件)，并用逻辑图把这些事件之间的逻辑关系表达出来。事故树分析是一种演绎分析方法，即从结果分析原因的方法。 通过对第三教学楼进行的火灾调查发现，导致火灾发生的因素众多。确定以第三教学楼火灾为顶事件，分析顶事件与中间事件以及基本事件的逻辑关系口。(从而得出第三教学楼火灾事故树如图1) 以上事故树中各符号代表的意义见表1： 教学楼内的空气和可燃物充分，所以未对它们再进行分析。另外引起教学楼火灾的电火源种类较多，此处指出了几种有代表性的基本事件。 2.1事故树的最小割集 根据布尔代数运算法则求出事故树的最小割集有77个，分别是：
P1={X3，X16，X1，X2}；P2={X3，X14，X1，X2}； P3={X7，X14，X1，X2}；p4={X5，X14，X1，X2}； P5={X6，X14，X1，X2}；P6={X7，X16，X1，X2}； P7={X3，X17，X1，X2}；P8={X3，X18，X1，X2)； P9={X3，X19，X1，X2}；P10={X3，X20，X1，X2}； P11={X3，X15，X1，X2}；P12={X4，X14，X1，X2}； P13={X8，X14，X1，X2}；P14={X9，X14，X1，X2}； P15={X10，X14，X1，X2}；P16={X11，X14，X1，X2}； P17={X12，X14，X1，X2}；P18={X13，X14，X1，X2}； P19={X5，X16，X1，X2}；P20={X6，X16，X1，x2}； P21={X7，X17，X1，X2}；P22={X7，X18，X1，X2}； P23={X7，X19，X1，X2}；P24={X7，X20，X1，X2}； P25={X7，X15，X1，X2}；P26={X4，X17，X1，X2}； P27={X4，X18，X1，X2}；P28={X4，X19，X1，X2}； P29={X4，X20，X1，X2}；P30={X4，X15，X1，X2}； P31={X5，X17，X1，X2}；P32={X5，X18，X1，X2}； P33={X5，X19，X1，X2}；P34={X5，X20，X1，X2}； P35={X5，X15，X1，X2}；P36={X6，X17，X1，X2}； P37={X6，X18，X1，X2}；P38={X6，X19，X1，X2}； P39={X6，X20，X1，X2}；P40={X6，X15，X1，X2}； P41={X8，X17，X1，X2}；P42={X9，X17，X1，X2}； P43={X10，X17，X1，X2}；P44={X11，X17，X1，X2}； P45={X12，X17，X1，X2}；P46={X13，X17，X1，X2}； P47={X8，X18，X1，X2}；P48={X9，X18，X1，X2}； P49={X10，X18，X1，X2}；P50={X11，X18，X1，X2}； P51={X12，X18，X1，X2}；P52={X13，X18，X1，X2}； P53={X8，X19，X1，X2}；P54={X9，X19，X1，X2}； P55={X10，X19，X1，X2}；P56={X11，X19，X1，X2}； P57={X12，X19，X1，X2}；P58={X13，X19，X1，X2}； P59={X8，X20，X1，X2}；P60={X9，X20，X1，X2}； P61={X10，X20，X1，X2}；P62={X11，X20，X1，X2}； P63={X12，X20，X1，X2}；P64={X13，X20，X1，X2}； P65={X8，X15，X1，X2}；P66={X9，X15，X1，X2}； P67={X10，X15，X1，X2}；P68={X11，X15，X1，X2}； P69={X12，X15，X1，X2}；P70={X13，X15，X1，X2}； P71={X4，X16，X1，X2}；P72={X8，X16，X1，X2}； P73={X9，X16，X1，X2}；P74={X10，X16，X1，X2}； P75={X11，X16，X1，X2}；P76={X12，X16，X1，X2}； P77={X13，X16，X1，X2}。 2.2事故树的最小径集 根据最小径集与最小割集的对偶性，把事故树中的与门换成或门，或门换成与门，求出事故树的最小径集有4个，分别为： P1’={X3，X7，X5，X6，X4，X8，X9，X10，X11，X12，X13}； P2’={X16，X14，X17，X18，X19，X20，X15}；