第七章骨关节化脓性感染
第一节急性化脓性骨髓炎
急性化脓性骨髓炎（acute pyogenic osteomyelitis）是各种化脓菌引起的骨髓腔、骨及骨膜的急性炎症。该症好发于儿童、男孩多于女孩，其比例约为4：1，虽然全身所有骨骼均可发生，但以股骨下端、胫骨上端最为常见。引起急性化脓性骨髓炎的病因为化脓菌性细菌感染。任何细菌都可以引起骨髓炎，而最常见的细菌是溶血性金黄色葡球菌，其次是链球菌及白色葡球菌。骨髓炎的致病细菌可存在于正常人体之内，但并不发炎，仅在一定条件下才会引起发炎，这一方面取决于细菌的数量、毒力大小，另一方面取决于机体的抵抗力、机体的免疫系统是否完善，当各种因素导致机体抵抗力下降、体质衰弱、营养不良的情况下，细菌便会乘虚而入，导致发炎。急性化脓性骨髓炎的临床特征为：(1)起病急骤，全身不适，高热寒战，汗出而热不退，食欲不振，尿赤便秘，甚则恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。(2)患肢局部疼痛，皮红掀热，呈环形肿胀，活动受限。(3)局部压痛明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，开放骨折则伤口化脓。(4)早期无骨质改变，发病2周后才出现轻度骨膜反应，3周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨和新生骨。祖国医学没有急性化脓性骨髓炎病名,主要归属于“急性附骨疽”范畴。本病的发病机制是什么？中医病因病机和辨证有何独特之处？并发症怎样处理才能疗效显著？最新治疗进展有哪些？等等这些问题将在下面的内容中详细阐述。
【临床基础】
（一）高度感染力的细菌侵入人体
病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。（二）外伤性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。
（二）全身或局部骨骼的抗菌力降低
全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。
（三）急性化脓性骨髓炎的病理特点
急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺
血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎
（四）、急性化脓性骨髓炎的中医病因病机。主要包括以下三个方面。
1、热毒炽盛流注筋骨由于疗毒疮疖，扁桃腺炎．麻疹。伤寒等病后热毒未尽，深蕴入内流注于骨，繁衍聚毒为病。
2、外伤感染因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。或因肢体软组织感染湿热内感，深蕴入里，留于筋骨经络阻隔，气凝血滞，腐筋蚀骨蕴郁成脓。
3、正气亏损明·陈实功《外科正宗，附骨疽》臼；“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入骨”。因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这是本病的内在因素。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1、诊断标准①有感染史，或有外伤史；②起病急骤，始有寒战高热，患部疼痛彻骨，不能活动，动则剧痛，局部肿胀；③骨膜穿刺可抽出脓液；④脓肿穿破骨膜后疼痛缓解，溃后脓水淋漓，不能愈合，可形成窦道；⑤化验检查，血白细胞总数及中性粒细胞明显增高，血培养可阳性；⑥X线摄片，一般2～3周后能显示骨影模糊区、骨膜反应、骨皮质有虫蛀样破坏。
2、X线检查X线照片检查是临床上检查急性化脓性骨髓炎的重要检查方法。最初的7～10天内，用软组织摄影，常可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失。发病两周左右时，即可见到骨质的早期X线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点状透亮区。由于骨膜下脓肿的刺激引起修复作用，在皮质周围产生明显的骨膜新骨，呈一层较淡而不规则的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状，由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎，使骨质血液供应受阻，产生骨皮质坏死，沿长轴形成大片长条状死骨。因肉芽组织和脓液将其与骨干分离而在其周围呈现一透亮带，加之周围的骨质稀疏，使死骨显得相对浓白。这种较大的长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征。在急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始。除骨膜增生骨化外，在髓腔内的破坏透亮区周围可见骨质增生硬化，两者关系密切，此种改变见于整个病变区。
2.同位素骨扫描: 具有很高的敏感性，在发病数小时内即有患骨的代谢异常，出现放射性同位素浓聚，这对于临床高度怀疑早期急性化脓性骨髓炎，而X线片骨改变阴性时，对确定诊断很有帮助。
3.CT表现：急性化脓性骨髓炎早期的髓内和周围软组织的充血水肿，CT表现为骨髓密度的减低，肌肉密度下降，肌间脂肪变薄和移位。对及早发现软组织和骨膜下脓肿作用较大，表现为边界较清楚的囊状低密度区，增强后脓肿壁明显强化，而脓腔不强化，使脓肿范围更清楚。此外，对显示死骨CT比平片优越。
4.MR表现：早期骨髓的炎性渗出与水肿，MRI尤其敏感，表现为T1加权骨髓正常的高信号被低信号取代，T2加权病变的骨髓信号比正常更高。周围软组织水肿在T2加权呈高信号，皮下脂肪水肿在T1加权表现为高信号的脂肪层内出现不规则的低信号影。MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1加权为低信号，在T2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。正常皮质骨在T1加权和T2加权均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。 MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感。
4、实验室检查
在急性血源性骨髓炎，血常规可见白细胞总数增高，可达（30-40）×109/L，中性白细胞增加，一般有均伴血红蛋白降低。血沉增快，可用于病情的观测。局部脓液培养有化脓性细菌。
5.附骨疽的辨证分析
本病是由风寒风热之邪外袭，化热搏结于骨节，或由于疔疮走黄，疽毒内陷，或病后余毒不清，湿热内盛，其毒深窜入里，留于筋骨，或由于外来直接伤害，局部骨骼损伤，复因感染邪毒，瘀热搏结，凝滞筋骨而成。本病有好发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成漏道，损伤筋骨的特点。
本病始则全身不适，继而寒热交作，甚而壮热不退，或伴有汗出，便秘尿赤，肌骨胀痛，疼痛彻骨，拒按，是为实热之证。成脓期湿热郁滞于骨，热盛肉腐骨败，则焮肿日著，寒热交作，或日晡更甚，但患肢疼痛可略缓解。溃后诸症渐伏，精神渐佳，唯疮口脓水淋漓，迟迟不敛，或有腐骨从疮口排出，可形成漏道。若经久不愈，久耗气血，则见气血两虚之象。
二、鉴别诊断
1.蜂窝组织炎，局部出现红、肿、热、痛是所有发炎最初的症状，会引发蜂窝组织炎就不止于此，会开始出现局部灼热感及压痛现象，局部会有水肿、红斑的情形。同时也会有发烧、畏寒、全身倦怠、头痛或关节痛等，血液检查时，血中白血球会明显的上升。若不即时治疗，等到出现淋巴腺肿时，表示细菌已经侵入血液中，严重的话，甚至会引发败血症而死亡。当细菌造成严重时的发炎可能已找不到伤口，或是细菌转移至其他部位而不在原来的伤口处发炎。
2. 感染性关节炎：有两种类型一为病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀活动障碍。以下肢负重关节。如髋关节和膝关节发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。另一为感染性变态反应性关节炎；在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致。如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经1－2周自愈。
3. 风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝关节、踝关节、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。
4.本病需与中医学的流注、髋关节流痰相鉴别。流注患处皮色不变，漫肿疼痛，为多发性，位于肌肉深部，常此处未愈，他处又起，溃后不损伤筋骨。流痰好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓约在得病后半年至1年以上，溃后脓水清稀，且夹有败絮状物质，愈后往往形成残废。
【中西治疗】
一、西医治疗
1.全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。
2.药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经
治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。
3.局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。
二、中医治疗
1、外治法：
初起皮色不变者，以冲和膏外敷，若皮色转红时，宜洪宝丹冷茶调敷，或敷以如意金黄散。
脓成宜及时切开排脓，并于疮口纳入纸捻以利引流。也可酌情用二黄煎液冲洗脓腔。
溃后宜用七三丹或八二丹药线引流，红油膏或冲和膏盖贴。如触及死骨松动者，可用镊子钳去。形成窦道者，用千金散或五五丹药线腐蚀窦道，后改用八二丹药线，太乙膏或红油膏盖贴。也可作手术清创，脓尽改用生肌散，生肌白玉膏。
2、内治法：中医内服法治疗治疗急性化脓性骨髓炎的常用的方法。中医认为由风寒风热之邪外袭，化热搏结于骨节，或由于疔疮走黄，疽毒内陷，或病后余毒不清，湿热内盛，其毒深窜入里，留于筋骨，或由于外来直接伤害，局部骨骼损伤，复因感染邪毒，瘀热搏结，凝滞筋骨而成。中医内治法以消法为主，宜清热解毒，活血通络，分三种证型论治：①风热炽盛型证见寒战、高热、面红，气热息粗，便秘溲赤，渴喜冷饮。舌质红，苔黄，脉滑数。当采用清热解毒，疏风通络之法，方以黄连解毒汤(王焘《外台秘要》)合仙方活命饮(吴谦等《医宗金鉴》)加减。②脓毒蕴积型证见患部掀肿日增，疼痛，寒热交作或日晡尤甚，口干不甚喜饮。舌苔黄腻，脉滑数。当采用清营、托里、透脓之法，方以五味消毒饮或托里消毒饮加味。③正虚恋邪型证见疮色晦暗不鲜，脓水林漓，面色苍白或萎黄，唇淡，全身倦怠，或心悸，失眠，自汗，短气。舌淡苔少，脉细数或无力。当采用扶正托毒、调补气血。方以十全大补汤(陈师文等《太平惠民和剂局方》)合五味消毒饮加减。
【研究进展】
急性化脓性骨髓炎是临床上常见的疾病，以往一旦发生此病临床上常采用灌洗或抗生素缓释体等局部给药方法治疗，这些方法在治疗和护理中往往存在不理想之处。但急性化脓性骨髓炎，在开窗引流术或病灶清除术后，伤口I期缝合，用自制微泵将抗生素注入病灶，获得了满意的效果。取有利于病灶清除及引流部位沿肢体纵行切口，根据需要延长切口。依手术层次显露病变骨干，进行开窗，骨窗大小应充分，但不可过多破坏骨质，以防术后骨折，对儿童患者勿损伤骨骺。对有窦道或死骨者，应彻底切除或清除坏死组织、肉芽组织、瘢痕组织及死骨。清除病灶后使骨窗成碟形。对切口及骨窗用0．2％～0．5％碘伏溶液浸泡5 分钟，再用生理盐水、双氧水、抗生素溶液多次冲洗；用1根硬膜外导管一端放置于病变骨腔，开3～ 5个侧孔，根据骨窗的长度选定侧孔的距离，使抗生素溶液能达到病灶全部，另一端从健康皮肤穿出，同时于病灶骨旁放置1～2根硅胶引流管，全层缝合皮肤。术后硅胶管行负压引流，硬膜外导管外端与微泵相连，泵内交替使用敏感抗生素溶液持续注人。自制微泵将抗生素注入化脓性骨髓炎病灶，克服了传统的局部应用抗生素方法的缺点，达到了局部用药的目的。使局部用药可有效消灭病灶细菌的繁殖、控制全身及局部症状、治愈化脓性骨髓炎。
化脓性颌骨骨髓炎 病原菌： 金黄色葡萄球菌（主要）、溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、变形球菌。临床多为混合感染。 感染途径： （1）牙源性感染（90％） （2）损伤性感染 （3）血源性感染 临床表现： 1．急性化脓性颌骨骨髓炎 起病急，局部和全身症状明显，重者可并发败血症或颅内感染。临床上出现局部剧痛和多个牙齿松动。发生于上颌的颌骨骨髓炎，早期炎症较局限，病变发展可导致上颌窦炎；发生于下颌的颌骨骨髓炎，通常炎症较弥散，可压迫神经引起下唇麻木或因咀嚼肌受累而出现张口受限。病人常有明显的全身反应，高热、白细胞数增高及核左移等感染中毒征象。 2.慢性化脓性颌骨骨髓炎 可由急性化脓性骨髓炎治疗不当或牙源性感染所致。病程较长，以局部表习为主，全身症状不明显。多个牙齿松动及龈沟溢脓，相应面部有炎症浸润硬块，皮肤、黏膜有瘘管并有脓液流出，有不同程度开口受限。如瘘管堵塞，可导致急性发作。
鉴别诊断： 中央性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎感染来源龋病继发病、牙周膜炎、根尖 周炎为主 下颌智齿冠周炎为主 感染途径先破坏骨髓，后破坏骨密质， 形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎。 病变可累及松质骨和密质骨先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，后破坏骨密质，病变很少累及密质骨 临床表现弥漫破坏型多见，局限型少见局限型多见，弥漫破坏型少见 累及牙累及的牙齿多数松动，牙周有 明显炎症病源牙齿多无明显炎症或松动 部位多在颌骨体，也可波及下颌支多发生在下颌角和下颌支，很 少波及颌骨体 X线慢性期见大块死骨形成，周围界限清楚，可有病理性骨折慢性期可见密质骨疏松脱钙或骨质增生硬化．可有小块死骨形成，与周围骨质界限不清 治疗原则： (一)急性期 以药物治疗为主，辅以相应的外科手术治疗。应根据临床反应，细菌培养及药物敏感性实验的结果，给予足量、有效的抗菌药物，局部可
急性血源性骨髓炎病人标准护理计划 信息来源：未知更新时间：2004-4-20 1:11:00 急性血源性骨髓炎是指骨组织肥到细菌侵袭而引起的急性炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，常发生于儿童骨生长最活跃时期，感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨等。可出现不同程度的感染中毒症状、局部炎性表现、患肢功能障碍，易发生病理性骨折。治疗以积极抗炎、手术（开窗引流）为主，辅以全身与局部治疗。常见护理问题包括：①恐惧；②躯体移动障碍；③自理缺陷；④高热；⑤营养不足；⑥有发生褥疮的危险；⑦有伤口引流不畅和逆行感染的可能；⑧潜在并发症--心肌炎、心包炎、肺脓肿；⑨潜在并发症--病理性骨折；⑩知识缺乏：出院后自护知识。 一、恐惧 二、躯体移动障碍 三、自理缺陷 以上一～三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。 四、高热 相关因素：细菌霉素吸收。 主要表现：寒颤，继而体温>39℃，伴烦躁不安、呕吐、谵妄与惊厥。 护理目标： 1 病人体温有所下降或接近正常。 2 病人未发生高热。 护理措施： 1 配合医师尽快明确致病毒。 （1）在寒颤高热期抽血培养，或初诊时每隔2小时抽血培养1次，连续3次，以提高细菌培养阳性率。 （2）局部脓肿分层穿刺，及时送检标本行细菌培养加药敏的检测。 2 根据药敏遵医嘱使用抗生素：
（1）注意配伍禁忌。 （2）了解药物在血中的浓度和半衰期，合理安排用药时间。（3）观察药物有无变态反应、毒性反应及治疗效果。 （4）警惕发生双重感染，如伪膜性肠炎和真菌感染的腹泻。 3 对症处理：参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。重点评价： 1 病人体温是否下降趋于正常。 2 病人是否感觉舒适，无口腔炎等高热并发症发生。 五、营养不足 相关因素： 1 潜在营养不良。 2 病后营养不良。 （1）机体代谢率增高：高热。 （2）感染。 （3）食欲不振。 主要表现： 1 食物摄入绝对或相对不足。 2 体重低于标准体重的20%。 3 三头肌皮褶厚度、上臂中围值均小于正常值的60%。 4 血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。 护理目标：
早期有持续性剧痛，黏膜破溃，骨面暴露，如有继发感染，则长期有脓，久治不愈.病变影响咀嚼肌群时，因肌萎缩及纤维化，出现严重地牙关紧闭.由于骨地代谢能力低下(成骨及破骨细胞损害)，死骨地分离速度非常缓慢，与正常骨常无明显界限.因软组织也受到放射性损害，局部血运障碍，极易因创伤或感染而坏死，形成与口腔相通地洞穿性缺损.全身症状也明显，衰弱、消瘦、贫血等. 放射性骨髓炎与化脓性骨髓炎不同，虽已形成死骨，却并无明显界限，而且呈进行性发展.因此，治疗应考虑全身及局部两方面. .全身治疗应用抗菌药物以控制感染.给药周期较长，一般持续～个月，症状缓解后可停药.若有急性发作应再次用药.本病疼痛剧烈应对症给予镇痛剂.增强营养，必要时给予输血、高压氧等治疗，以加速死骨地分离.b5E2R。 .局部治疗放射性骨坏死地死骨分离缓慢，但死骨块往往穿破口腔黏膜或面颈部皮肤而裸露，并有不同程度地溢脓.p1Ean。 ()放射性骨髓炎地死骨未分离前，为了防止感染扩散，每天应进行创腔冲洗，更换敷料；对已露出地死骨，可用骨钳分次咬除，以减轻对局部软组织地刺激.DXDiT。 ()外科手术方法适用于已分离后地死骨，予以摘除，原则对正常骨质不应涉及，以免造成新地骨坏死，故手术多在局麻下进行，切口适当超过瘘口，以可摘除死骨为度，对残腔稍加搔刮，去除炎性肉芽组织后，留置引流，待其自行愈合.对已经确诊为放射性骨髓炎地病例，死骨虽未分离，但结合照射野范围、临床检查及线摄片资料，初步确定病变部位后，在健康骨质内施行死骨切除术，可达到预防病变扩大，缩短病程地效果.遗留地组织缺损，可行血管化组织移植或待二期整复.但对切除术，应持慎重态度，必须在对病变范围充分了解地前提下进行，这样不致造成过多正常骨地切除或病变骨地残留.对于放射线损伤地口腔黏膜与皮肤，根据局部具体情况，在切除颌骨地同时一并切除，以免术后创口不愈合.RTCrp。 .非手术治疗注意保持口腔卫生.局部伤口冲洗、外敷.不少文献介绍用羟甲纤维素、氧化锌、过氧化氢，调成糊剂外敷.5PCzV。 剧烈疼痛为临床地主要表现之一，故控制疼痛为一重要治疗环节.由于病程长，在不能长期使用镇痛剂时，可考虑以无水酒精做神经干注射.jLBHr。 抗生素是过去常用以治疗地主要方法，随着新观点地出现，抗生素治疗是否必要，已发生争论.等认为，全身或局部应用抗生素均非必需.也因组织地血运障碍，抗生素不能进入病变区发挥功能.故多主张在急性继发性感染时，可以抗生素预防感染扩散.xHAQX。 如照射区包括涎腺，则其功能受损，病人出现口干症状，应对症治疗.最简单方法是口内含水或其他与唾液相似液体.LDAYt。 对高压氧治疗地意见不一，但根据适应证用之为辅助治疗手段，有一定价值.将放疗后需拔牙病人随机分为两组，一组用青霉素，一组用高压氧，预防地发生.以拔牙后个月牙槽
第七章骨关节化脓性感染 第一节急性化脓性骨髓炎 急性化脓性骨髓炎（acute pyogenic osteomyelitis ）是各种化脓菌引起的骨髓腔、骨及骨膜的急性炎症。该症好发于儿童、男孩多于女孩，其比例约为4：1，虽然全身所 有骨骼均可发生，但以股骨下端、胫骨上端最为常见。引起急性化脓性骨髓炎的病因为化脓菌性细菌感染。任何细菌都可以引起骨髓炎，而最常见的细菌是溶血性金黄色葡球菌，其次是链球菌及白色葡球菌。骨髓炎的致病细菌可存在于正常人体之内，但并不发炎，仅在一定条件下才会引起发炎，这一方面取决于细菌的数量、毒力大小，另一方面取决于机体的抵抗力、机体的免疫系统是否完善，当各种因素导致机体抵抗力下降、体质衰弱、营养不良的情况下，细菌便会乘虚而入，导致发炎。急性化脓性骨髓炎的临床特征为：（1）起病急骤，全身不适，高热寒战，汗出而热不退，食欲不振，尿赤便秘，甚则恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。（2）患肢局部疼痛，皮红掀热，呈环形肿胀，活动受限。（3）局部压痛明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，开放骨折则伤口化脓。（4）早期无骨质改变，发病 2 周后才出现轻度骨膜反应， 3 周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨和新生骨。祖国医学没有急性化脓性骨髓炎病名, 主要归属于“急性附骨疽”范畴。本病的发病机制是什么？中医病因病机和辨证有何独特之处？并发症怎样处理才能疗效显著？最新治疗进展有哪些？等等这些问题将在下面的内容中详细阐述。 【临床基础】 （一）高度感染力的细菌侵入人体 病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80?90%，其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双 球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱， 营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。（二）外伤性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。 （二）全身或局部骨骼的抗菌力降低全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过 程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长和感染的发生。临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。 （三）急性化脓性骨髓炎的病理特点 急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的循环，造成骨坏死。其数量和大小，视缺
急性血源性骨髓炎病人的护理病案分析 韩某，男，10岁。左下肢肿胀、疼痛伴寒战高热2周，查体：T39℃P105次∕分R24次∕分BP110∕60mmhg,局部红、肿、皮温增高、疼痛剧烈，肢体主被动活动受限。X线检查显示软组织肿胀、左股骨下端密质骨变薄，血常规示：白细胞15.6×109／L，中性粒细胞为90％。入院后患肢行皮牵引，进行术前准备，于第2日在连硬外麻下左股骨骨髓炎钻孔引流加持续闭式冲洗术。 1 急性血源性骨髓炎患者，要求患肢行皮牵引固定于功能位，为什么？如何护理？ 分析：急性血源性骨髓炎患者急性期卧床休息，患肢制动固定于功能位，可促进局部血液回流、炎症局限吸收，减轻肿胀和疼痛，预防关节畸形及病理性骨折。皮牵引的护理：（1）密切观察牵引肢体的血循环，检查局部包扎有无过紧、牵引重量是否过大，如患肢肢端出现肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时处理。（2）保持牵引效能，检查牵引方向是否与肢体长轴一致，检查有无阻挡牵引的情况及滑脱，并及时矫正。（3）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。（4）预防并发症：压疮（衬垫选用棉织物，重点预防足跟、足背，因应力集中于此）、便秘等。 2 入院后抽取了血培养检查及脓肿分层穿刺培养检查，此检查的意义？抽取血培养时的注意事项？ 分析：抽取血培养确定起病菌及行药物敏感试验，脓肿分层穿刺抽出脓液或涂片中发现脓细胞可确诊，同时以便于针对性的采取敏感的抗生素。抽取血培养时要严格无菌操作，标本应注入无菌容器，不可混入防腐剂、消毒剂、药物，以免影响结果。标本应在使用抗生素前采集，如果已使用应在检验单上注明。采血量10ml，应当立即送检，一般在患者高热时进行采血阳性率相对较高。 3术后行持续闭式冲洗，应观察哪些项目？ 分析：化脓性关节炎患者术后根据医嘱用生理盐水加抗生素行闭式冲洗应观察以下方面：（1）引流管是否通畅（2）冲洗量和引流量是否相符（3）引流液的颜色、性质（4）肢体有无肿胀（（5）冲洗液有无外渗，床单元是否干燥清洁。（6）引流管是否处于负压状态，引流袋的位置是否低于患肢50㎝。 4行持续闭式冲洗的第3天，观察膝关节无肿胀，但大腿内侧及臀后肿胀明
3例颌骨骨髓炎的诊断和治疗分析 我科于2005年上半年收治3例典型颌骨骨髓炎，分析如下。 1 病例介绍 例1：患者，男，77岁，因左下颌反复肿痛伴张口受限2月余入院。半年前因左下颌肿痛，摄X线片发现左下磨牙残根,遂拔除后出现反复肿痛。3年前因恶性淋巴瘤局部行放疗及左颈淋巴结清扫术。入院后查体：左下颌皮肤板样硬，边界不清，开口度2.5 cm，X线片显示左下颌角区可见一约1.5 cm×1.3 cm范围骨质破坏影，中央小块死骨形成。诊断：左下颌中央性骨髓炎。在手术室全麻下行“左下颌病灶刮治术及死骨摘除术”，术后抗炎治疗，局部电磁波理疗半月后治愈出院。 例2：患者，女，61岁，因右上牙治疗后疼痛加剧就诊。患者2周前在牙科门诊治牙，反复数次未缓解，来我科要求治疗。查体：右上颌第4、5牙间隙处牙龈红肿、溢脓，易出血，叩痛剧烈，X线片显示两牙之间牙槽骨吸收明显，进一步检查发现内残存少量牙髓失活剂（三氧化二砷），在局麻下将失活剂及肉芽组织和周围死骨彻底清除干净，生理盐水和双氧水冲洗后，碘甘油消炎并安抚患者，隔日换药，1周后治愈。 例3：患者，男，22岁，因右下颌反复肿痛求治。患者1个月前右下颌肿痛伴张口受限，抗炎治疗缓解，反复发作于我院求治。查体：右下颌角区明显红肿，压之有凹陷性水肿，中心皮肤暗紫色，开口度2 cm，X线片检查右下颌第8磨牙水平低位阻生，下颌角外斜线处骨皮质增生致密。诊断：右下颌边缘性骨髓炎，遂局部麻醉下行口外脓肿切开引流术，抗炎治疗1周后缓解，拔除患牙后治愈。 2 讨论 本组例1是由于放疗后拔牙加上局部炎症导致颌骨中央性骨髓炎，例2、例3分别是由于化学药物刺激和牙源性炎症感染导致颌骨边缘性骨髓炎，对以上病例针对不同致病因素主要有以下治疗方法。 2.1 局部治疗为主：首先对病情详细诊断，辅助X线检查，对于已经形成脓肿的应在急性炎症得到控制后早期切开排脓；炎症进入慢性期对于临床检查已经
急性化脓性骨髓炎的秘方 急性化脓性骨髓炎或称血源性骨髓炎是指骨质各组成部分受到细菌感染而引起的急性感染。病变可侵及骨髓、骨皮质及骨膜。本病破坏性大，发展快。多发生于儿童，男性多于女性。中医学称为骨疽症”并因其发病部位不同命名各异。大腿外侧的称为附疽症”内 侧称为皎骨疽” 未病先防 （一）一般措施 对急性骨髓炎的预防首先应增加机体抵抗力，防止机体受到细菌侵袭。良好的个人卫生 习惯，加强营养，增强对疾病的认识能力。诸如疖、痈、急性扁桃腺炎已经发生，就应及早治疗，阻断细菌进入血液循环。 （二）药物预防 1.外敷药物用金黄膏或露王膏外敷；也可用太乙膏掺红灵丹外贴。 2.西药用红霉素软膏外涂。 3?内服药则清火解毒利湿，用黄连解毒汤加减。以防止细菌的扩散。西药选用青霉素、红霉素、白霉素等。 既病防变 急性骨髓炎一旦发生则病情进展快，在1?2周内毒力较强的菌种很快将整个骨干侵蚀， 不但可引起肢体坏死，久治不愈，重者可危及生命。 （一）早期 早期治疗要使用大量青霉素或同时使用两种抗菌素，进行输液。并取穿刺液进行细菌培 养，以了解致病菌药物敏感性，使用针对性抗菌素。同时进行骨钻孔或切开引流。局部病灶骨钻孔，开窗引流，对骨质破坏范围广者可行开长槽式冲洗。术中清除死骨排除脓液为主要 目的。尽量积极处理，仍有个别病例转为慢性骨髓炎。 （二）急性中毒期
以清热利湿，解毒消肿。用仙方活命饮合黄莲解毒汤加减。若毒热内炽，肉腐成脓，灼筋蚀骨，直解毒透托。壮实者用托脓散；虚弱者用八珍桔芷皂刺汤（党参、熟地、茯苓、白术、当归、川芎、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、白芍）。对己进行冲洗排脓，或术中骨质破 坏严重，开窗范围大者，也可使用生肌收口散：儿茶、血竭、三七、制乳香、制没药各9 克、冰片、麝香各3克，象皮炭15克。敷于患处，促进伤口愈合，保护肢体防止骨折发生。 （三）后期 蝶形手术：将软组织与骨质打开，清除坏死骨及残腔，使骨开口外形如蝶状，外口大内 口小，伤口不闭合，仅以凡士林纱布填塞石膏外固定。10日后更换敷料。病灶周围软组织 条件较好，可以将伤口闭合。病灶清除，肌瓣，大网膜或自体松质骨填充术；对有周围软组织条件好，慢性骨髓炎较为稳定且残腔较小者，可一次性闭合伤口。局部或带血管肌肉、筋膜、皮肤复合瓣转移术，仅对骨缺损较大，残腔周围软组织条件不良者适用。含抗菌素、链霉素与骨胶海棉合制成链状，病灶清除后将此链填充残腔的方法。无论使用何种方法包括中 医中药外敷，清除死骨，消灭残余脓腔是治疗慢性骨髓炎的关键。
正保远程教育旗下品牌网站 美国纽交所上市公司(NYSE:DL) 上医学教育网 做成功医学人 https://www.doczj.com/doc/c812285527.html, 口腔执业医师考试辅导《口腔颌面外科学》第五章讲义3 口腔颌面部感染 第四节 化脓性颌骨骨髓炎 （一）概念 由细菌感染以及物理或化学因素，使颌骨产生的炎性病变。称为颌骨骨髓炎。颌骨骨髓炎的含义，并不单纯限于骨髓腔内的炎症，而系指包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织的炎症过程。 根据颌骨骨髓炎的临床病理特点和致病因素的不同，可分为化脓性颌骨骨髓炎与特异性颌骨骨髓炎。临床上以牙源性病变引起化脓性颌骨骨髓炎为最多见。 化脓性颌骨骨髓炎多发生于青壮年，一般以16～30岁发生率最高。男性多于女性，约为2：1。化脓性颌骨骨髓炎约占各类型颌骨骨髓炎的90%以上。主要发生于下颌骨。 （二）病因与分类 1.病因 病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，以及肺炎链球菌、大肠杆菌、变形杆菌等，其他化脓菌也可引起颌骨骨髓炎。在临床上经常看到的多是混合性细菌感染。 2.感染途径 （1）牙源性感染：临床上最为多见，约占化脓性颌骨骨髓炎的90%。一般常见由急性根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎等引起。 （2）损伤性感染：因口腔颌面部皮肤和黏膜的损伤。开放性颌骨粉碎骨折和火器伤，均可使细菌直接侵入颌骨内，引起损伤性颌骨骨髓炎。 （3）血行性感染：临床上多见于儿童，成人较少见。系感染经血行扩散后发生的颌骨骨髓炎，一般都能找到原发的化脓性病灶，但有时也可无明显全身病灶史。 3.分类 根据感染的原因及病变特点，临床上将化脓性骨髓炎又分为两种类型，即中央性颌骨骨髓炎及边缘性颌骨骨髓炎。 （三）临床表现 1.颌骨骨髓炎的临床发展过程可分为急性期和慢性期两个阶段。 急性期的特点：全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏，白细胞总数增高，中性粒细胞增多；局部剧烈跳痛，口腔黏膜及颊部软组织肿胀、充血，可继发急性蜂窝组织炎；病源牙可有明显叩痛及伸长感。 慢性期的特点：全身症状轻。体温正常或仅有低热；全身消瘦、贫血，机体慢性中毒消耗症状。病情发展缓慢，局部肿胀，皮肤微红、口腔内或面颊部可出现多个瘘孔溢脓。肿胀区牙松动。 2.中央性颌骨骨髓炎 多在急性化脓性根尖周炎及根尖周脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。化脓性中央颌骨骨髓炎，绝大多数发生在下颌骨，这与颌骨局部解剖有密切关系。因上颌骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死的机会少；死骨形成的区域小，不易发展成弥散型骨髓炎，而下颌骨骨外板厚、致密，单一血管供应，侧支循环少，炎症发生时不易穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨组织营养障碍及死骨形成。 中央性颌骨骨髓炎按临床发展过程又分为急性期和慢性期。 （1）急性期：由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程度与病变的范围不同，其临床表现也有明显差异。 中央性颌骨骨髓炎初期，全身寒战、发热、体温可达40℃；白细胞计数有时高达20×109／L 以上；食欲减 退，嗜睡；炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重；如经血行播散，可引起败血症。骨髓炎发病的初期，炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。因为炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。受累区牙松动。有伸长感，不能咀嚼。
疽之生于筋骨部位的称为「附骨疽」。多因风寒湿阻于筋骨，气血凝滞而成。其症初起见寒热往来，继则筋骨疼痛，表面不红不热，但痛如锥刺，不能屈伸转动，久则寒郁化热，腐肉成脓，而外形仍漫肿无头，皮色不变。溃后稀脓淋沥不尽，不易收口，易形成瘘管和死骨，待死骨脱出后，才能逐渐愈合，类于化脓性骨髓炎。凡毒气深沉，结聚于骨而发生的深部脓疡叫做附骨疽，又称骨痈、贴骨痈。因溃后常脱出败骨，故又有多骨疽、朽骨疽、咬骨疽之称。相当于现代医学的急、慢性化脓性骨髓炎。附骨疽的诊断要点好发于儿童，以10岁以下的男孩更为多见。发病部位以胫骨为最多，其次是股骨、肱骨、桡骨等长骨。有疔疮或损伤病史。初起即有寒战高热，溲赤口干，患肢疼痛彻骨，l～2日内即不能活动，继则皮肤微红微热，胖肿骨胀。成脓约在得病后1—3月左右，身热持续不退，色红胖肿，骨胀明显。溃后脓出初稠后薄，淋漓不尽，不易收口而成漏管。患部可摸到骨骼粗大，高低不平，以药线探之，常可触到粗糙的死骨，日后必待死骨脱出方能愈合。患肢活动功能一般影响不大。发病2周后X线摄片检查，显示骨影模糊或骨破坏。发病4周后才能发现死骨。本病需与流注、髋关节流痰相鉴别。流注患处皮色不变，漫肿疼痛，为多发性，位于肌肉深部，常此处未愈，他处又起，溃后不损伤筋骨。流痰好发于骨关节间，初起局部和全身症状均不明显，化脓约在得病后半年至1年以上，溃后脓水清稀，且夹有败絮状物质，愈后往往形成残废。附骨疽的辨证分析本病是由风寒风热之邪外袭，化热搏结于骨节，或由于疔疮走黄，疽毒内陷，或病后余毒不清，湿热内盛，其毒深窜入里，留于筋骨，或由于外来直接伤害，局部骨骼损伤，复因感染邪毒，瘀热搏结，凝滞筋骨而成。本病有好发于四肢长骨，局部胖肿，附筋着骨，推之不移，疼痛彻骨，溃后脓水淋漓，不易收口，可成漏道，损伤筋骨的特点。本病始则全身不适，继而寒热交作，甚而壮热不退，或伴有汗出，便秘尿赤，肌骨胀痛，疼痛彻骨，拒按，是为实热之证。成脓期湿热郁滞于骨，热盛肉腐骨败，则焮肿日著，寒热交作，或日晡更甚，但患肢疼痛可略缓解。溃后诸症渐伏，精神渐佳，唯疮口脓水淋漓，迟迟不敛，或有腐骨从疮口排出，可形成漏道。若经久不愈，久耗气血，则见气血两虚之象。治疗以清热化湿解毒为原则。附骨疽的辨证论治风热炽盛型【证见】寒战、高热、面红，气热息粗，便秘溲赤，渴喜冷饮。舌质红，苔黄，脉滑数。【治法】清热解毒，疏风通络。【方药】 1.主方黄连解毒汤（王焘《外台秘要》）合仙方活命饮（吴谦等《医宗金鉴》）加减处方：黄连9克，栀子9克，黄芩9克，金银花15克，赤芍9克，当归尾9克，防风9克，连翘9克，蒲公英30克，羚羊骨30克（先煎），甘草6克。水煎服，每日1剂。寒战高热者，加柴胡12克。口渴者，加生石膏30克（打碎）。便秘者，加生大黄9克（后下）。 2.中成药（1）醒消丸，成人每次6克，7岁以上减半，3～7岁服1/3量，每日2次，温开水送服。连服7日‘后停药3日。（2）新消片，每次5片，每日2次，温开水送服。 3.单方验方二香丸（张荣国《山东中医杂志》1987.6）处方：龟板3个（炙黄），蜈蚣10条，全蝎10克，当归30克，红花15克，生乳香30克，生没药30克，血竭30克，象牙粉30克。共研细末，炼蜜为丸，每丸重10克。每服1丸，小儿酌减，每日2次，温开水送服。适用于急、慢性化脓性骨髓炎，无论红肿、化脓或窦道形成均有特效；病在上者饭后服，病在下者饭前服。湿热郁滞型【证见】患部掀肿日增，疼痛，寒热交作或日晡尤甚，口干不甚喜饮。舌苔黄腻，脉滑数。【证见】清营托毒，化湿开郁。【方药】 1.主方金银花散（齐德之《外科精义》）加味处方：金银花15克，甘草9克，茯苓15克，苍术9克，黄柏12克，薏苡仁15克，土茯苓30克，炙穿山甲9克，皂角刺9克，蒲公英30克，象贝母9克。水煎服，每日1剂。 2.中成药（1）虎挣片，每次0.3克，每日2次吞服，儿童减半。（2）四季青片，每次4片，每日3次，温开水送服。 3.单方验方复方骨髓炎糖浆I方（罗安民验方）处方：金银花15克，连翘15克，当归尾15克，紫花地丁15克，桑枝15克，土茯苓15克，赤芍10克，薏苡仁10克，冬瓜仁10克，丝瓜络10克，桃仁10克，黄柏10克，生栀子10