浅谈柴胡桂枝汤临床运用

讲座 柴胡桂枝汤理论分析及临床应用（精彩） 早上读文章，晚上看评论。置顶中医书友会，可点击上方蓝字。 中医书友会第1629期每天一期，陪伴中医人成长 I导读：书友们对一位年轻中医的现身说法，你还不想背经典吗？（推荐）的作者宋阳医生还熟悉吗？我因为这篇文章的缘分结识了宋医生这位好朋友，他与我同龄，学术上却是我的老师。宋老师在我的邀请下为我们讲了一次柴胡桂枝汤，很透彻，很精彩，与同仁分享。（编辑/王超）柴胡桂枝汤的临床应用作者/宋阳 各位老师，大家晚上好。感谢中医书友会为我们大家提供这个平台。今天晚上由我为大家分享一下柴胡桂枝汤在临床中的一些应用心得。可能有很多是个人的一些理解，有不成熟的地方，希望各位老师多提宝贵意见。 一、讲讲柴胡桂枝汤的条文 首先呢，我们讲一讲这个柴胡桂枝汤的条文。柴胡桂枝汤原条文是这样讲的：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” ——伤寒六七日 我们读《伤寒论》，一定要前后文对照这样去读。这样的话很多东西才能够自自然然地浮现在眼前。首先我们来看第一句“伤寒六七日”，伤寒六七日是什么意思呢？在伤寒论的前面提到这样一句话，说“太阳病，发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。”那么这里涉及到一个七日愈和六日愈，但是这里的柴胡桂枝汤开篇提到说伤寒六七日，伤寒六七日，如果按前面这个条文去看的话，应该这个病是已经痊愈了，但是仍然没有痊愈，他出现了什么样的表现呢？我们往下看。 ——发热，微恶寒 出现了“发热，微恶寒。”这个病可以说虽然没有痊愈，但是这个病邪已经比较轻了。所以说出现了发热微恶寒。这里出现了第一个微，这个微是什么意思呢？就是稍微有一点的意思，那么他是不是稍微有一点？咱们在这里先存疑，然后继续往下看。 顺带讲一下这个发热微恶寒，就是讲我个人的理解，它是发热和恶寒可以同时出现，也可以交替出现。同时出现的时候就类似于我们平时发高烧的时候，发热体温很高，同时又很恶寒，然后有些时候甚至会冷得浑身哆嗦，就是发热恶寒同时出现。但是也可以出现发热和恶寒相继的出现，就是我们小柴胡汤条文中所讲的，这个寒热往来的这样一种表现，这是我个人的一些理解。好，往下看。 ——支节烦疼 支 “支节烦疼”首先第一个字支。这个支，有些老师认为这个支是一个古代的通假字，它是通假字这个我们大家肯定的。他的确是通假字，但是通什么字？有些老师认为，包括一些古代的大家认为这个支通树枝的枝。枝节烦疼，那么如果说我们把人体看作是一棵树的话，它的主干就是我们的躯干。那么它的枝是什么，枝就是四肢（末端）。就是他的枝节，他的四肢，肢节烦疼。就是说四肢末端的关节出现了疼痛出现烦疼。这样的理解对不对呢？为什么我要追究这个支到底是通什么，因为这个涉及到疼痛的病位的问题，我认为这个支通树枝的枝，它是不太合适的。为什么呢？ 柴胡桂枝汤，我不知道大家有没有读过桂林古本的条文。《桂林古本伤寒论》，在这个伤风病脉证并治上也有一个关于柴胡桂枝汤的论述，原条文是这样的，他说：“风病，面目浮肿，脊痛不能正立，隐曲不利，甚则骨痿，脉沉而弦，此风邪乘肾也，柴胡桂枝汤主之。”这中间有一个风病，面目浮肿，脊痛不能正立。脊是脊柱的脊，就是平常我们说的脊梁，这个柴胡桂枝汤所主的脊痛不能正立。 如果说我们把人体比作成一棵大树的话，那么这个脊，脊痛，脊柱这一块，它是属于我们的主干部分。所以说从这个条文上去印证，我认为这个支节烦疼的支，他不是通树枝的枝，而是通肢体关节的肢。所谓的支节烦疼，就是说肢体关节的烦疼。 那么这样的话我们就发现柴胡桂枝汤应用于支节烦疼。他不仅仅是应用于我们四肢，比如说手关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节，不仅仅是应用于这些关节的疼痛。其实它还可以应用于我们主干的一些疼痛，就是肢体关节所有的疼痛。只要符合柴胡桂枝汤的辨证应用，那么我们都可以用。包括什么？包括颈椎、包括腰椎、包括强直性脊柱炎，就是整个脊柱他都出现了问题。这也是柴胡桂枝汤的适应范围。 所以说讲到这里大家就明白，我为什么要追究这个支，它有什么意义，它通哪一个字？然后大家就知道如果我们把这个支理解为他通肢体关节的肢，那么它的这个对应的范围就会大大地扩大。 《桂林古本伤寒论》，很多人是不太重视的，甚至有些人没有听说过这个版本。我在临床中，以及我们老师在临床中，应用这个《桂林古本伤寒论》的方子，其实也并不少。这些方子，很多时候应用得当可以起到立竿见影、化腐朽为神奇，覆杯而愈的功效，所以说这里顺带提一句，如果大家精力许可，一定要研究研究这个《桂林古本伤寒论》，这是非常的宝贵的一部书。 烦疼 接下来讲这个烦疼，我又发现仲景说这个疼的时候他有很多的说法。比如说这个“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。” 后面《金匮要略》上关于这个湿痹的时候，也有很多论述疼痛的。你看“湿家之为病，一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。” 这个仲景啊，他讲的疼痛的时候这里用了一个烦疼，这个很有意思，我们要细细的品味一下。这个烦和疼，其实我理解它是可以分开讲，同时他又不能分开讲。为什么呢？他这个疼痛啊，第一种理解就是疼痛的人心烦，就疼痛很重，疼的人心烦，这是一种理解。第二种理解是疼痛伴有心烦。那么我们知道这一个方啊，他是一个太阳和少阳的合病，所以说我个人更倾向于他第二种理解，就是疼痛伴随着心烦，这两个是同时出现的。就说病人身体关节很痛，同时心里又很烦躁，这样去理解的话可能更符合柴胡桂枝汤这个方证。他占有少阳病这个病机。 ——微呕 好，我们接下来往下看。微呕，这里出现了第二个微。短短的一个条文出现了两个微，第一个是微恶寒，这里又出现了第二个微呕。那么微是轻微有一点，稍微有一点的意思。呕就是呕吐，或者说干呕。我们知道，呕是一个少阳的主症，那么微恶寒和微呕这两个微，是不是讲的它的恶寒和呕吐或者说干呕都很轻微呢？我认为不一定。为什么呢？这个待会在后面咱们在临床举例的时候我会给大家再解释。 那么，如果不一定，这个条文里面他用了两个微，一边微恶寒一边微呕什么意思？我个人体会，张仲景老先生是想告诉我们这个病，他是一个太阳和少阳的合病，他这个原条文中并没有提出说太阳少阳合病，柴胡桂枝汤主之，并没有这样说。那么他告诉我们怎么说呢？我们知道恶寒是太阳的一个主症，那么呕是少阳的一个主症。这个条文中，你说他讲的是太阳吧，那么他只是微恶寒，他稍微有点恶寒。你说他是少阳吧，他只是微呕，他稍微有一点呕。也就是说，你说这个病他是太阳病吧，他还有点干呕，你说他是少阳病吧，人家还有点稍微的恶寒。所以说这两个综合起来看啊，我明白这个是一个太阳和少阳的合病。这是两个微，在这里的面的深层含义。 ——心下支结 支结 那么接下来我们讲心下支结。心下一般来说，我看很多注解说心下就是指的胃脘这个地方。那么这个心下支结，支结是什么感觉呢？这里的支，我认为他可以通树枝的枝。心下面这个位置就像很多树枝在这里堆着膨胀着，他有一种似胀非胀，似痛非痛，不可名状的一种痛苦状态。 那么这个症状。这个心下支结这个词，我们听起来可能感觉很奇怪，怎么会出现这么一个词，因为我是南阳人，然后我们南阳这里有一个方言很有意思，这个有时候我在临床问病人说你怎么不舒服啊，病人用南阳话这样回答我们，她说，哎呀大夫我这心下支溜膨叉的难受，他讲这个南阳话叫什么叫支溜膨叉。这个支溜膨叉我理解他其实就是张仲景所体现的心下支结。因为张仲景是南阳人，所以说我认为他这个词和我们南阳这个方言应该说有很直接的关系。 讲到这儿再讲一个稍微外题一点的东西，就是葛根汤证原文出现“太阳病，项背强几几”。项背强几几那么很多人的翻译说这个“强”应该读“僵”，僵硬的僵。然后后面几几注释说是shushu强shushu。其实作为南阳人，我告诉大家这个字我认为就是读强几几。为什么呢，我们南阳的方言到现在仍然有这样的说法，有些老百姓见我去门诊上的时候，他会说：医生，我这个昨天晚上落枕了，脖子强的很，他说这个脖子强得很。他没有说我这个脖子很僵硬，他就直接方言就是强得很。还有一种说法，就是说我这个脖子今天紧，感觉脖子今天非常的紧，不舒服。所以说这个强几几其实是南阳老百姓很地道的南阳方言。这是讲一个题外话。 心下 我们言归正传继续讲这个心下支结。心下支结有很多的前辈大家注解，它是一种心下部就是胃脘部的一种不舒服，脾胃的一种主要症状。那么实际上，我们从临床中观察发现这样的一个症状，他没有具体的所指。你说他的心下部就是胃脘这个地方，就是西医解剖学所说的胃，这样的说法，我可以说是没有搞过临床的大夫说的。临床中，我们可以观察一下，有一些心脏病的病人，他会告诉你，他说，哎呀我心里边儿不舒服。但是你问他心里边儿哪儿不舒服，他给你指的可能是心下的部分就是心下胃脘部的部分。心脏病，他有可能会出现在胃上的这样一些症状。 我曾经抢救过一个心梗的病人，在最后的时候，我可以给大家分享一下这个病例。这个病人我用针灸给他扎了，他当时晕厥过去了，我用针灸给他扎的清醒过来以后问她，我说你咋不舒服啊，她说肚子疼。当时因为我刚毕业没多久，没有经验，我一度认为他就是一个肚子疼，疼的休克了。然后当时家里的人用车要把她送到医院，因为我已经针灸把他扎醒了，我当时还说这个不碍事，这个应该就是脾胃病，然后周围的人说这么大年龄了，还是送医院检查一下吧，送院检查一下放心。然后就送医院检查，结果到医院心电图一拉，大面积心梗！但他给我指的就是他的心下的部分，他说他肚子疼，我问她哪儿疼，她给我指的就是心下胃脘的地方。后来这个老先生讲他一早的时候，喝了点儿风。就是骑着电车儿，喝了一点风喝点凉气，他觉得胃里不舒服，他又喝了一口烧酒，暖暖胃。他自始至终表现的就是心下部的这些不舒服，但实际上他从一开始就是心肌缺血。然后缺到一定程度了以后大面积出现心梗。 这个问题我们临床中一定要注意。如果病人说我胃疼，你让他指指哪儿疼，给我指指位置。有些病人说我心里不舒服，

春播系列【10】：柴桂汤及合方临床运用技巧中医传承，承传中医【讲者简介】马新童，男，甲寅年生于新疆和田，中医全科副主任医师，毕业于甘肃中医学院，马新童中医工作室创始人。

现任世界中联青年中医培养工作委员会第一届理事会副会长、中医协会皮科分会理事、深圳颐仁中医基金会高级顾问及北京彭城堂中医馆特聘专家。

目前特邀在博爱堂、葆德堂、孔医堂、行知堂限号出诊。

小柴胡汤临床运用技巧“呕而发热者，小柴胡汤主之。

”就这么几个破字，全部就五个字。

请问一下全部“呕而发热”，都用小柴胡汤吗？不一定！但是，它是选择之一。

如果你看不到别的症状，就有一个呕而发热怎么办呢？我先用小柴胡汤一副看一看嘛！问：老师，请问小儿抽动症可不可以用呢，就那个眼皮老是眨啊眨的。

答：小儿抽动症，有风象的有可能会用到，我们常用的不是这个方子，柴胡加龙骨牡蛎汤用的更多一些。

但是，不乏有小柴胡汤的可能。

它有这么多复杂的过程，你看，小柴胡汤、大柴胡汤……咋用呢？“马老师你看，你这样写了，我现在治的不是你那么重的病人。

小孩就是嗓子疼，感冒、头疼、发热，我咋治啊？”太简单了，你会俩方就行了，一般的头疼感冒拉肚子，最常见是啥？我先说小儿是啥体质？小儿如草木之方萌，易虚易实，易寒易热，小儿为少阳之体，稚阴稚阳之体，纯阴纯阳之体，脏腑易寒易热，易虚易实，对吧，脏腑娇嫩。

小孩如草木之方萌，易虚易实，易寒易热，柴胡、黄芩有嘛？这小孩经常嗓子咳咳咳（清嗓子），“嗓子疼不疼？”“嗓子有点疼。

”有桔梗吧？小孩我一般用太子参或者沙参。

什么是太子参？太子参就是太子吃的嘛!小孩吃的。

小儿哐哐哐（咳喘音），这小孩还有些喘，出不出汗？出汗，而且还发烧。

好了，这个方子就有点力量薄了。

是不是麻杏石甘汤啊？这两个方子一合就是我今年开的几个药方中的一个，这一个方子能化成几个药方呢。

第一个药方就是小柴胡汤、小柴胡加桔梗汤、小柴胡加桔梗石膏汤，小柴胡加桔梗加麻杏石甘汤。

“小柴胡加生石膏汤：发热、不欲食口苦而呕者，本方有捷效。

又 可理气 机 、 血痹 ， 阳气 、 通 通 解郁 结 ， 治疗气 血 同病及 抑郁 症 ， 多能取 得 良好疗 效 。
１ 柴 胡 桂 枝 汤 临 证 应 用 思 路
症 。考 《 文解 字》日 ： 烦 ， 剧 也 。 所 谓烦 疼 ， 说 “ 犹 ” 是
言疼 痛 之剧烈 。患者 四肢 关 节 疼痛 难 忍 以致 烦 躁 ， 绝
１ ３ 振 阳气 。
解 郁结
抑 郁症 是 Ｉ 常见 的病 症 ， 临床 随
着 生活 、 工作 压 力 的增 大 ， 抑郁 症 的发病 率呈 逐年上 升 之 势 。临床 上 ， 抑郁症 的病人往 往 表现 为心境 低落 、 乏
力、 兴趣 减退 、 维迟 钝 等 症 ， 往 由于 情 绪 的长 期 不 思 往
六七 Ｅ， ｔ 正是邪气 欲 传 之 时 ， 医家 于 此 时尤 其要 注 意 。 发热 、 恶寒为 表证 未 解 ， 卫 不 和 所 致 ； 节 烦疼 为 微 营 支
柴胡 汤 为疏 达气 分之 良方 ， 但对 于血 分之 痹 阻 ， 实难 胜
任 。因此 仲景 以小 柴 胡 汤 疏 通气 机 ， 桂 枝 汤 以通 血 加
为什 么 １ ６条 之太 少两 感轻 证不 能 以小柴 胡汤 以运 转 ４ 枢机 ， 以除太 少 之 邪气 呢？ 而 非得 要 加 桂 枝 汤 呢？ 另
外 ，４ １ ６条 其 中一 个 症状颇 令 人疑 惑 ， 是 “ 就 支节 烦 疼 ”
一
阳， 解表 祛邪 ， 治太 少 合 病 ， 今 医 家并 无 疑 义 。该 方 古
汤不 仅能解 太 少之 邪 气 ， 能 理 气 机 、 血 痹 ， 还 通 气血 同
笔者 于临床 加 以变通 ， 不仅 以小 柴 胡 汤 与 桂枝 汤相 合 治疗少 阳兼 表证 ， 以小柴 胡 汤 与 银 翘 散 相 合治 疗 温 亦

说说柴胡桂枝汤莫金乙在基层用经方-2022-11-13第552期作者：莫金乙公众号：莫金乙在基层用经方温馨提示：公众号修改了推送规则，关注公众号后，加上公众号星标，作者发文时您能在第一时间收到推送。

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柴胡桂枝汤在临证中很常用，是小柴胡汤和桂枝汤的合方，六经辩证既有太阳中风的桂枝汤证又有少阳病的小柴胡汤证，故名柴胡桂枝汤。

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：伤寒六七日，发热，微恶寒、支节烦痛、微呕、心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

得了伤寒六七日的时候，多数在表的证往往会传里，或者传半表半里，多以传少阳为常，有往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，但是这个时候表证有未解，又有发热汗出恶风的桂枝汤证。

柴胡桂枝汤的辩证要点在于，与小柴胡汤相比起来，均可同治寒热往来、胸胁苦满、恶心呕吐，不同在于柴胡桂枝汤证兼有发热恶寒、关节疼痛等病症；而与桂枝汤相较，两个方剂均可用于发热微恶寒、关节疼痛，但不同在于柴胡桂枝汤证兼有胸胁苦满、恶心呕吐等少阳病症。

柴胡桂枝汤中以桂枝、甘草温补心阳，生发阳气；柴胡疏肝解郁；人参、大枣扶正气；半夏、生姜降逆和胃、化痰浊，以达宣通气机、温通经脉，解胸胁苦满胀痛、不思饮食、烦闷之不适。

如治：这是一个反复发热9岁小学生，疫情期间，做了核酸均为阴性，但是在医院看了五天，有输液，吃西药，中成药仍反复发热，最高体温39度，有呕吐，饮食减退，咳嗽，声音嘶哑，咽痛，微信咨询，要求中药治疗。

刻症：发热，有汗出，呕吐，纳差，声音嘶哑，咽痛，干咳，舌质淡，舌苔薄白，脉浮缓无力。

六经辩证：太阳少阳合病。

拟方：柴胡桂枝汤。

柴胡35克，黄芩10克，半夏15克，生姜15克，党参10克，大枣20克，炙甘草15克，桂枝15克，白芍15克，中药两剂，水煎温。

二诊：服完以上药一剂，汗出后，体温降止37度多，吃药两剂，已经没有发热，体温降至正常，没有呕吐，声音嘶哑好转，已经有食欲，但是仍咽痛，干咳，舌质淡，舌苔薄白，脉浮缓无力。