据统计,我国人寿及健康保险合同纠纷超过一半是由于保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔引起的。2009年10月1日开始实施的新《保险法》第16
条如实告知和新增的有关保险人不可抗条款引起了社会广泛关注,相关新闻和评论见诸报端。回顾一年多理赔实践,新《保险法》第16条在具体理赔实践上产生了不少新问题,给保险理论与实务提出了新的研究课题,仍需进一步探讨研究。
一、如实告知义务在理赔实务中产生的问题
如实告知义务来源于英国海上保险制度,指在订立保险合同时,投保人应将保险标的重要事实情况反映给保险人,保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。最大诚信原则要求保险合同当事人必须履行如实告知义务。新《保险法》较修订前的《保险法》对如实告知义务的规定进行了一定程度的修改,但在适用中该项规则仍存在疏漏之处。
(一告知义务的主体范围是否应当包括被保险人
根据新《保险法》第十六条第一款“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”之规定考察,只有投保人在订立保险合同时负有如实告知义务。但在投保人与被保险人非为同一人的情况下,若被保险人不负有如实告知义务或被保险人未如实告知没有相应的法律责任,在实践中(尤以人身保险合同中为多将引发纠纷。从实务中诸多人身保险合同纠纷分析,被保险人哪怕存在恶意未如实告知的情形保险公司仍不得因此解除保险合同,对保险公司甚为不公平,也不符立法之本意。故笔者认为,被保险人也应负如实告知义务,理由如下:
第一,在保险实务中,通常被保险人对保险标的之实际情况及其危险程度更加了解,由其承担如实告知义务,在实践操作中是可行的。我国台湾学者施文森教授、江朝国教授、刘宗荣教授均持此观点,认为“扩大告知义务人的必要性,尤其在人身保险要保人与被保险人是不同人时,特别需要,因为对于被保险人的身体健康状况,唯有被保险人自己最为知悉”。
第二,根据新《保险法》第二十一条(保险事故发生后,投保人、被保险人、受益人的通知义务、第二十二条(保险事故发生后,投保人、被保险人、受益人提供证明材料的义务、第五十一条(投保人、被保险人维护保险标的安全的义务、第五十二条(危险程度增加时被保险人的通知义务等规定来看,通知、说明、提供证明材料等义务的义务人通常都包括被保险人。这些通知、说明、提供证明材料等行为的本质属性与如实告知是相类似的,根据最大诚信原则,被保险人理所当然应该成为订立保险合同时的如实告知义务人。换言之,以合同相对性为由,认为被保险人不应承担如实告知义务缺乏说服力。
第三,虽然被保险人不是保险合同的当事人,但却是其财产或人身受保险合同保障的利害关系人,保险合同是否生效对其具有重大影响。根据权利义务相一致的原则,被保险人应承担如实告知义务。
第四,从保险人角度考虑,保险人虽然接受的是投保人的投保,但保的却是被保险人的风险。被保险人的如实告知,对保险人能准确评估保险标的的风险更为重要。因此,从如实告知义务的设立目的看,也应让被保险人承担如实告知义务。
第五,若免除被保险人的如实告知义务,还容易产生道德风险。比如被保险人为了不履行如实告知义务而寻求他人充当投保人,保留
与签订保险合同相关的一些重大事项不告知保险人,显然有损保险诚信与公平精神。
但是,毕竟新《保险法》只规定了投保人负有如实告知义务,即使在保险条款中约定被保险人也必须如实告知,在被保险人未如实告知时保险公司也难以追究其法律责任。
(二如实告知义务的履行时间规定未为完备
依我国《保险法》第十六条第一款的规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”可见投保人和被保险人应在合同订立时履行告知义务,依该第十六条的立法目的来看,其中的“订立保险合同
时”可理解为保险人作出承保决定之前或之时。但对于订立保险合同后如保险合同复效、续约时投保人、被保险人是否负有如实告知义务,新《保险法》没有明确规定。
1、保险合同复效时的如实告知义务
保险合同由于法定或约定事由的出现而效力中止,而合同中止后再复效时,投保人是否还应向保险人履行如实告知义务,原《保险法》对此没有明确规定,新《保险法》在修订时也没有考虑保险合同复效时是否应该履行如实告知义务的问题。笔者认为,在保险合同复效时,投保人也应负告知义务。保险合同复效在本质上虽属原合同的继续,而不是订立新合同,但在合同中止期间,不排除保险标的发生变化,或存在危险程度增加等情形。比如作为保险标的的被保险人的身体健康状况可能在保险合同中止期间发生变化,实务中也不乏被保险人发现自己患有疾病后申请复效的情况发生。这无疑与保险的理念和存在基础相悖,也将有损保险制度及保险人的利益。因此,笔者主张在保
险合同复效时,也应要求投保人就保险标的现实情况向保险人如实告知,使保险人可据此来判断是否同意复效或要求提高保费等。
2、续约时的如实告知义务
原保险合同期满,双方在续约时,投保人是否还应履行如实告知义务,这也是实务中保险公司经常咨询的问题。笔者认为,在此种情况下,可以分两种情况进行分析:一是原保险合同中约定了“自动续约条款的”,若双方没有另外约定,视为双方对原保险合同包括投保人履行过的如实告知义务完全认可,并继续履行,则免除投保人再次履行如实告知的义务;二是若原合同未约定“自动续约条款”而双方又有续约意向的,此时仍应按照订立保险合同的程序进行,投保人仍应向保险人进行如实告知。另需注意,根据新《保险法》的规定,如实告知义务采“询问告知主义”而非“主动告知主义”,即投保人只对保险公司询问的事项负有如实告知义务。而续约从本质上看是缔结一份新的合同,故不论是上述那一种续约情形,还是要看保险公司是否进行了询问,如未询问的投保人不负如实告知义务。
(三体检程序的介入能否减轻或者免除投保人的如实告知义务
在长期寿险合同中,保险公司一般都会在核保阶段安排被保险人进行体检。实践中若投保人对保险公司的健康询问未如实告知,而在体检中保险公司又未发现被保险人的健康状况有异常的,在保险公司提出解除保险合同时,投保人往往以保险公司已经安排体检为由作为抗辩。对此,笔者认为,原则上保险公司安排的体检,并不构成对投保人如实告知义务的免除或减轻,但是,如果保险公司通过体检已经发现投保人未如实告知或已发现体检结果与投保人告知的情形不符,
但仍予以承保的,根据《保险法》第十六条第六款的规定,保险公司将不得解除合同。
二、“不可抗辩条款”在理赔实践中的问题
新《保险法》第十六条第三款规定:“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同”即“不可抗辩条款”,保险人不得以投保人在订立合同时违反诚实信用原则、不履行如实告知义务为由,而主张解除合同。在新《保险法》增加“不可抗辩条款”的一片叫好声中,但回顾一年多的理赔实践,不可抗辩条款在实施过程中出现了很多问题。
(一复效合同是否适用不可抗辩条款
新《保险法》将不可抗辩条款的规定臵于保险合同总则部分,从立法技术上来说,是承认所有的保险合同都适用于不可抗辩条款。就这点而言,笔者认为,复效合同也一样适用不可抗辩条款,需注意的是,新《保险法》第十六条第三款明确规定“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任。”该条款明确定义了保险公司执行合同抗辩权的计算日起是自保险合同成立之日起,而非复效之日起。根据该规定,即使投保人在申请复效时未尽如实告知义务,只要自保险合同成立之日起超过二年的,保险公司就不得再以投保人未如实告知为由解除保险合同。
(二“不可抗辩条款”是否适用于短期人身保险合同(包括一年期保险产品
新《保险法》第十六条设定的二年不可抗辩期限，自保险合同成立之日起算，超过二年的，保险人不得解除合同，此后发生保险事故的，保险人亦不得予以拒赔。因此，从约定二年期限这一角度看，它似乎是适用保险期限二年以上的保险合同，不适用一年期或更短期限的保险合同。其实不然，因为我们不能仅仅从静态上看合同期限的长短，而是应该动态地看待保险期限的变化性。从保险实务上看，有相当部分的一年期保险合同并不是一年期到期必然终止，而是可以获得保单续保的，其中持续二年以上的保险合同亦占有相当的比例。而续保的合同，其续保保单条款、理赔条件等基本上与原保险合同（即第一年保险合同条款）保持一致，因此，如从合同成立之日起算，二次续保后的合同事实上都会超过二年，因此二年不可抗辩条款应该可以适用。这里需要注意的是续期合同与新合同的差别，有些保险公司采用的是续期保险合同的方式，即在每个保险期间届满时或之前，只要投保人缴付续期保险费，无需重新填写投保单，保险人也无需签发新的保险单，保险合同即获得续保。但也有个别公司采用的是新保单的做法，即投保人每年需填写新的投保单，保险人每年再签发一份新保险单，因此每一年的保险合同都是一个新的保险合同而不是一个续期的保险合同。显然，这两种做法在程序上、性质上，及其法律后果上都存在着极大的差别。从二年不可抗辩的适用上看，续期的保险合同如果成立逾二年的，二年不可抗辩条款应该适用，而一年期的新的保险合同由于每个保险期间的期限均不超过一年，因此无法适用二年不可抗辩条款，但《保险法》第十六条规定的 30 日不可抗辩条款仍应予适用，即保险人知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。
（三）“不可抗辩期间”与“除斥期间” 合同法第九十五条规定,法律规定或者当事人约定解除权行使期限,期限届满当事人不行使的,该权利消灭。依据保险法第十六条的规定,合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。这里的“三十日”是一个固定期间,不适用中止、中断的规定。应当注意的是，当除斥期间和不可抗辩期间竞合的时候,优先适用不可抗辩期间的规定,例如,自合同成立之日起差二十天满二年的时候,保险人才知道有解除事由的,保险人的解除权必须在二十天内行使,超过二十天保险合同即不可抗辩。（四）“不可抗辩条款”的特殊情况但在实务中，我们考虑通过运用其它法律、法规以及立法本意、保险原理
来避免因《保险法》“不可抗辩条款”无适用例外导致的可能产生的问题。假设投保人就是故意未履行如实告知义务，如果保险事故发生在保险合同成立之日起的二年内，但受益人就是等到保险合同成立二年之后才向保险公司申请理赔，保险公司在核赔时发现了投保人存在故意不履行如实告知义务的情形，此时保险人能否解除保险合同。对于这一问题，笔者认为应该从两方面考虑：一方面从《保险法》第十六条的具体叙述看，按文义理解该条款并没有适用例外之规定。而且，目前立法机关、司法机关并未对该项法条做出具体的立法、司法解释，所以保险公司甚至有关部门都不能也不应该自行随意扩大解释。另一方面，从“不可抗辩条款”的立法目的看，该条款主要为了限制保险人滥用合同解除权而设。如果投保人利用“不可抗辩条款”
的这一规定,以“骗保”的意图，在投保时故意不如实告知,两年内出险不通知保险人,等到两年期满才申请理赔,使保险人丧失可抗辩的机会与权利。这显然也是有违最大诚信原则的，对保险人甚为不公, 也将助长投保人与被保险人促生道德风险的可能，有违本条之立法本意。根据《保险法》第四条，《合同法》第六条、第七条及第五十四条的规定，投保人的上述行为已经严重影响到了保险的资金安全，损害了社会公共利益。保险公司可以此申请保险合同无效或者请求人民法院或仲裁机关撤销保单。《保险法》第十六条不可抗辩的引入可以重塑保险行业的形象，增强人们对保险的信任感和认知度，促进我国保险业的长足发展，然而引入不可抗辩条款也带来一些新的问题，对我国保险业产生了一些影响和冲击，在正确理解和应用《保险法》第十六条的同时，也应对该条款进行修订和完善。如美国的“不可抗辩条款”明确规定其适用的两个前提条件：一是投保人必须按时缴付保费，使寿险合同至两年抗辩期限届满时一直保持有效；二是 2 年抗辩期限届满时被保险人必须存活。只有符合这两个条件，不可抗辩条款才生效，否则保险公司有权对寿险合同的有效性提出抗辩。又如加拿大的“不可抗辩条款” 规定，在没有欺诈的情况下，如果在被保险人生存期间保单生效已满两年，或者保单复效两年之后，保险人不再对保单的有效性进行抗辩。我国香港地区也明确规定，如果投保人是出于欺诈为目的的不实告知，则不受“不可抗辩条款”的约束。显然，
国外运用“不可抗辩条款”是有前提条件的，并将恶意的欺诈行为排除在外。“不可抗辩条
款”保护的是投保人、被保险人的合法权益，但绝不会成为投保人恶意欺诈的庇护伞。总之，在保险法中规定“不可抗辩条款”已是不可逆转的趋势，今后若再次修改保险法，只会朝着更有利于保护被保险人一方的方向发展。保险公司只有通过不断完善核保的内控机制，加强行业内公司间的信息共享与协作等措施来应对投保人不如实告知可能因此增加的问题，而不能再寄希望于在核赔时才去调查投保人是否如实告知。
向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产 承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行 为。 险、财产危险、 法律责任危险中可能引起损失的偶然事件。 国家或政府机关基于某项社会政策或经济政策的需要而举办的一种保险。 即投保人和保险人双方在平等互利、协商一致的基础上签订保险合同来实现的一种保险。 及其有关的利益或责任、信用为保险标的的一种保险。 作为保险标的的一种保险。 ，是指保险人对被保险人因保险事故所致损害承担直接原始的赔付责任保险。 ，是指将原保险的保险责任再行投保的保险。 象的一切法律规范的总称。 或“保险事业监督法”，是国家对保险业进行管理和监督的一种行政法规。 “劳动保险法”，是指以保险方法，补偿劳动者因偶然事故而减少或丧失其劳动能力，或虽有劳动意思及能力而丧失劳动机会时所受经济上损失的法规。 又称“普通法系”或“判例法系”是指英国从11世纪起主要以源于日耳曼习惯法的普通法为基础，逐渐形成的一种独特的法律制度， 以及仿效英国的一些国家和地区的法律制度。 只指投保人对保险标 的具有法律上承认的利益。 系的特殊性，法律对于当事人的诚信程度的要求远远高于其他民事合同，若有违反， 一方则有解除合同关系的自由。 指保险事故发生使被保险人遭受损失时，保险人在其 责任范围内对被保险人遭受的实际损失进行赔偿。 是指投保人在订立保险合同时应当将与保险标的有关的重要事项如实告诉保险人。（询问回答式告知、无限告知P46 ） 险合同中约定投保人对某一事项作为或不作为，或担保某一事项的真实 性。 被保险人违反告知义务或保证而产生的保险合同解除权。 是指保险人既然放弃自己的权利，将来不得反悔再向对方 主张已放弃的权利。 中，如果保险事故是由于第三者的过错造成，那么被保险人从保险人处获得全部赔偿后，必须将其对第三者享有的任何有关损失财产的所有追偿 权利转让给保险人，由保险人代位对第三者追偿。 是指在财产保险中投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同，当发生保险事故时，除合同另外有约定外，各保险人按照其保险金额总和的比例 承担赔偿责任，被保险人从各保险人那里所获的赔偿不能超过保险价值。 并非指时间上最接近损失的原因即后发生的原因，而是指有支配力或一直有效的原因。 ，是当事人 之间关于确立、变更和终止民事法律关系的协议。 是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 是指需要履行特定的方式才能成立的合同。 是指不需要特定方式亦可成立的合同。 是由缔约双方经充分协商而订立的合同。 是当事人全体或其中的一人取决于不确定的事件， 对财产取得利益或遭受损失的一种相互协议。 是指一方给予对方的报偿，都假定是具有相等的价值。 是指财产保险的保险标的价值。 合同” 是指当事人双方事先确定保险标的价值并载明于保单中的一种保险合同。 在保险合同中，不记载有当事人事先确定的保险标的价值的合同。 又称“评价保险合同” ，是指在危险事故发生后，由保险人评定被保险人的实际损失从而支付保险赔偿金的一种合同。 是以财产及其有关利益为保险标的的保险合同。 是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。 是指投保人和保险人约定，被保险人在保险期限内死亡或者残废或者保险期限届满时仍 然生存的，由保险公司依约给付保险金的一种保险合同。 是指投保人和保险人约定，当被保险人在保险期限内发生疾病、分娩或由此引起的残废、 死亡时，由保险公司给付保险金的一种保险合同。 指投保人与保险人约定，当被保险人遭受意外伤害或者因意外伤害致残、死亡时， 由保险公司依约给付保险金的一种保险合同。 指就一种或多种特定危险事故而保险的合同。 在一个保险合同中，只列明承保一种危险 （如火灾）的保险合同。 又称“综合合同” ，是指在这种保险合同中，除列举的不保危险即“除外责任”外，承保 任何危险所致的损失。 营保险业务，与投保人订立保险合
1. 甲公司通过电视发布广告称其有100辆某型号汽车每辆价格15万元广告有效期10天乙公司于该则广告发布第5天自带汇票去甲公司买车此时车已全部售完无货供下列哪选项正确 A.甲构成违约 B.甲应承担缔约过失责任 C.甲应承担侵权责任 D.甲应承担民事责任 答案：A解析：《合同法》第14条规定要约希望和人订立合同意思表示该意思表示应当符合下列规定：（）内容具体确定；（二）表明经受要约人承诺要约人即受该意思表示约束第15条规定要约邀请希望人向自己发出要约意思表示寄送价目表、拍卖公告、招标公告、招股说明书、商业广告等要约邀请商业广告内容符合要约规定视要约本题甲公司发布广告内容具体明确符合要约规定视要约；而乙行也构成承诺因此购车合同成立有效甲公司无货供应构成违约 2. 3、1997年7月20日，香港甲公司给厦门乙公司发出要约称：“鳗鱼饲料数量180吨，单价CIF厦门980美元，总值176，400美元，合同订立后三个月装船，不可撤销即期信用证付款，请电复”。厦门乙公司还盘：“接受你方发盘，在订立合同后请立即装船”。对此香港甲公司没有回音，也一直没有装船。厦门乙公司认为香港甲公司违约。在此情形下，下列选项哪个是正确的? A、甲公司应于订立合同后立即装船 B、甲公司应于订立合同后三个月装船 C、甲公司一直未装船是违约行为 D、该合同没有成立 答案:D 解析：国际货物买卖合同是当事人之间意思表示一致的结果。它是通过一方提出要约，另一方对要约表示承诺后成立的。要约是一方当事人以订立合同为目的向对方所做的意思表示。承诺是受要约人按照要约所规定的方式，对要约的内容表示同意的一种意思表示。有效的承诺必须具备以下条件：(1)承诺须由受要约人做出;(2)承诺必须在要约规定的有效期间内做出;(3)承诺必须与要约的内容一致。本题中，厦门乙公司还盘要求合同订立后立即装船，对香港甲公司的要约作出了实质性的变更，所以该还盘是一个新要约，而不是承诺，由于香港公司没有回音，合同没有成立，答案选D。 3. 案情简介 1996年8月15日，深圳平安人寿保险公司接业务员报案，称被保险人于8月8日晚被杀，现该案正在侦破过程中。因双方对保险合同的标的有分歧，公司于9月3日发出“撤保通知”，受益人之监护人不服，于1997年1月17日向法院提起诉讼，要求赔付保险金四十
2020司法考试保险法司法解释(三)解析 2016司法考试保险法司法解释(三)解析 《解释三》的主要内容包括以下几个方面： (一)明确人身保险利益主动审查原则，防范道德风险。 人身保险以人的生命健康为保障对象，防范道德风险责任重大。为防止他人为谋取保险金杀害被保险人，《保险法》第31条要求， 投保人在订立保险合同时必须对被保险人具有保险利益;第34条要求，以死亡为给付保险金条件的保险合同，需要经过被保险人同意 并认可保险金额。以上规定的目的是为了保护被保险人的利益，避 免被保险人因他人为其投保而遭受伤害，关系社会公共利益，直接 影响合同效力。根据民事诉讼的基本原理，对于此类影响合同效力、关系社会公共利益的事项，法院在审理案件时应主动审查。鉴于此，《解释三》第三条要求各级人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为 给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额，目 的在于强化各级人民法院防范道德风险的意识，以更好地保护被保 险人。 (二)细化死亡险的相关规定，鼓励保险交易。 死亡险以被保险人的生命为承保对象，关系重大。为防止死亡险中可能存在的道德风险，《保险法》第33条、34条对死亡险作出 特别规定。实践中，以上规定存在不当适用的问题，有的保险公司 在承保时未主动审查死亡险的订立是否符合以上规定，但在保险事 故发生时却以保险合同违反以上规定为由主张保险合同无效并拒赔。针对该问题，《解释三》第1条对《保险法》第33条和第34条的 规定进行细化。 (三)明确体检与如实告知义务的规定，维护诚实信用。
人身保险公司在承保特定险种时会安排被保险人进行体检，以更好地控制风险。被保险人根据保险公司的安排进行体检后，投保人 是否仍需要如实告知，审判实践中存在不同观点。针对该问题， 《解释三》第5条明确，被保险人在保险合同订立时根据保险人要 求到指定医疗机构进行体检，投保人如实告知义务不能免除，鼓励 最大诚信;保险人知道被保险人的体检结果仍同意订立保险合同，构 成弃权，不得再以投保人未就相关情况未履行如实告知义务为由要 求解除合同，否则有违诚信。 (四)明确保险合同恢复效力的条件，维持合同效力。 人身保险合同存续期间较长，为防止保险人仅因投保人未及时支付某期保险费解除保险合同，《保险法》第37条确立了复效制度， 其规定的复效需要“保险人与投保人协商并达成协议”，把能否复 效的决定权交予保险人，剥夺了投保人申请复效的权利，使保险合 同复效制度丧失了应有的功能。鉴于此，《解释三》第8条规定， 投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，保险人原则上应予 恢复效力，除非被保险人的危险程度在中止期间显著增加。为防止 保险人收到复效申请后长时间不作答复，《解释三》第8条规定了 保险人的答复时限。 (五)规范受益人的指定与变更，保护受益人的受益权。 受益人是人身保险合同中特有的一类主体，是基于投保人或者被保险人的指定享有保险金请求权的人。实践中，受益人的指定一般 都是由保险格式条款提前拟定，由投保人或者受益人进行选择。由 于保险格式条款不够明确以及被保险人身份关系的变化，受益人如 何确定在实务中存在争议。《解释三》第9条对实践中存在争议突 出的情形进行了规定。 投保人或者被保险人指定受益人后，还可以变更受益人。对于受益人的变更，实践中有观点认为，受益人变更应当征得保险人同意，并且在保险人办理批注后才产生效力。这种观点不符合变更行为属 于单方法律行为的特征，不利于投保人和被保险人自主决定权的实现。鉴于此，《解释三》第10条借鉴域外相关做法，规定投保人或 被保险人变更受益人，自变更受益人的意思表示作出时生效。同时，
汽车营销学院 2011---2012学年 第一学期 《汽车保险与理赔》期末试卷 A 卷 适用专业：保险实务 适用班级：103401、103402 1 分） 1.经营汽车保险业务收取保费和保险事故发生后负责赔偿损失的人是（ ） A ．汽车保险人 B.汽车投保人 C.被保险人 D.受益人 2. 交强险死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿的费用包括：（ ） A. 护理费 B. 康复费 C. 营养费 D. 整容费 3. 汽车保险投保单为保险合同的要件之一。一般包括（ ）内容。 A ．投保人.被保险人和驾驶员情况 B ．保险汽车情况 C ．投保险种和期限.特别约定 D ．以上答案都正确 4. 车辆损失险可按照（ ）方式确定保险金额。 A ．新车购置价 B ．实际价值 C ．协商价格 D ．以上答案都正确 5. 《机动车辆第三者责任保险》条款规定，保险车辆驾驶员在事故中负次要责任的，赔款计 算时需增加的免赔率为（ ） A. 15％ B. 10％ C. 8% D. 5% 6. 保险车辆发生保险事故后，以下哪些费用保险人不予负责？（ ） A.停车费 B.保管费 C.罚款 D ．施救费 7. 投保了《家庭自用汽车损失保险》的保险车辆，保险期间遇冰雹，车辆被砸伤，则（ ） A. 可以赔付，没有免赔 B. 可以赔付，免赔30％ C. 可以赔付，免赔15％ D.不属于保险责任事故，不能赔付 8. 2007年1月投保了交强险.商业第三者责任险.车损损失险的的保险车辆，保险期间内被一捷达车追尾，经交通管理部门认定，捷达车负事故全部责任，保险车辆不负有事故责任，事故造成捷达车损失1000元，保险车辆损失3000元，则：（ ） A. 保险车辆交强险负责赔偿捷达车损失400元，捷达车方负责捷达车600元的损失和保险车辆剩余的3000元损失 B. 保险车辆交强险负责本车损失400元，捷达车方负责捷达车1000元的损失和保险车辆 剩余的2600元损失 C. 保险车辆交强险.商业险均不负责赔偿，捷达车方负责捷达车1000元的损失和保险车辆3000元的损失 D. 以上均不正确 9. 交通事故中的财产损失一般情况下仅包括（ ） A.车辆、财产的直接损失； B.现场抢救人身伤亡善后处理的费用； C.停工、停业等所造成的财产间接损失。 D.停车费、罚款 10. 批改作业所签发的书面证明称为（ ） A ．投保单 B ．保险单 C ．保险凭证 D ．批单 11. 汽车保险的保险责任是（ ） A ．负责赔偿由于汽车质量原因造成汽车本身的损失 B ．负责赔偿由于汽车质量原因造成第三者的损失 装 订 线 班级 ： 姓名： 学 号
案件简介：祸起大风惹纠纷 某年5月，濮阳某玻璃制品厂向濮阳某保险公司投保财产保险综合险，保险项目为固定资产和存货，总保险金额为1635万元。次年2月9日晚风雪交加，被保险人厂外35000V高压专供线刮断，致使厂房和玻璃溶液等受损。次日，濮阳市气象局出具证明事发当晚最大风速为9米／秒(属5级风)，保险公司以事故构不成暴风为由拒赔，被保险人不服诉至濮阳县人民法院，索赔58万余元。 被保险人认为，保险条款对暴风没有注释，保险代理人未尽说明条款义务，致使没有专业知识的被保险人认为，能造成保险标的损毁的大风即为暴风。理由有三：1.保险条款中出现的“暴风、台风、龙卷风”等专业术语的意思内涵和外延没有注释。签订保险合同时，由于保险代理人对专业术语不懂，因此也没有向被保险人说明条款内容。致使没有专业知识的被保险人认为，能造成保险标的损毁的大风即为暴风。如果订立合同前保险公司告知暴风就是11级风，风速为31米／秒，被保险人不会投保。2.在保险合同责任免除条款里，也没有约定哪些风给投保人造成的损失保险人免责。3.保险合同是保险公司提供的格式合同，条款印在保险单反面、字体小、专业术语多，一般人很难读懂，发生争议时法院应作出有利于被保险人的解释。因此，保险公司应予赔偿。 被保险人又提供了一份濮阳市气象局重新出具的气象证明，证明事发当晚瞬时最大风速18米／秒，并证明据中国气象局设定的气象记录表格，有“大风”栏目，无“暴风”栏目。 保险公司一审时指出，中国人民银行颁布的条款保险公司无权修改，达不到暴风按条款约定理应拒赔，不能一发生争议就作有利于被保险人的解释。 保险公司认为：1.《财产保险综合险条款》是中国人民银行制定并颁布的，并不是保险公司制定的，条款的内容保险公司、被保险人都要遵照执行，保险公司没有权力修改。因此，被保险人将本保险合同定性为霸王合同无事实依据。2.就本案而言，事发当晚濮阳县最大风速为9米／秒，不属于暴风范围。因此，保险公司不应赔偿。3.保险合同是最大诚信合同，应从公平原则出发，综合考虑合同的性质。依据保险立法本意，并不是说一旦保险合同发生争议，就应当作出有利于被保险人解释，这样做容易使被保险人产生侥幸心理，找理由图取非法利益。本保险合同条款规定清楚、明确，不存在语义含混不清或一词多义，故不适用有利于被保险人的解释。另外，被保险人主张的损失不真实，证人不具有资质能力，且未出庭作证。 法院判决：暴风界定不明，保险公司赔付45万元 一审法院认定：保险条款对暴风没有注释，被保险人在未理解条款下签订合同，出现了保险合同约定之外的风力，除免责条款外保险公司均应赔偿。 濮阳县法院认为，保险条款关于风的约定没有注释，订立合同时保险公司也没有说明，致使被保险人认为能造成保险标的损失之风即为暴风。自1954年至今，50多年濮阳市最大风级均未达到暴风，这就使被保险人因风得到保险公司赔偿的希望微乎其微，保险条款免责部分对暴风、台风、龙卷风以外的风造的损失，保险公司是否免责没有约定，造成保险标的损失是属于保险公司免责还是承担责任约定不清，鉴于合同系格式合同，故保险公司不能免责。由于被保险人提交的证明损失的证据不足，保险公司应赔偿被保险人45万余元。 随后，保险公司提出上诉至濮阳市中级人民法院指出：除有保险合同免责条款外，保险公司均应赔偿是错误的，气象证明的真实性未审查，保险合同并无《合同法》第40条规定之情形。理由如下：1.若按原审法院的结果，只要有风、有雨、保险期内财产发生了损失，保险公司都应赔偿。这样的认定，显然与《合同法》的诚实信用原则及《保险法》的公平互利原则相违背。2.濮阳市气象局前后出具了两份不同的风力证明，从字迹上看是同一人书写，望二审法院重新审查证明的真实性。3.中国人民银行银发(1996)18号文件规定，对《财产保险综合条款》中暴风责任做出了扩大至八级风的解释，并非只有风力达到11级保险公司才赔偿。4.双方是在平等自愿的基础上签订了合同，并无《合同法》第40条规定的情形。5.投保单的左上角用黑体标注了“请认真阅读所附条款”，并用黑线圈了起来，另在该保单下半部用黑体字提示说明了对免责条款等内容的告知义务等。该合同是双方当事人真实意思的表示，对双方均具有约束力。请二审法院驳回被保险人的诉讼请求。 二审法院认定：保险条款对暴风没有注释，保险公司未履行明确告知义务，致使被保险人将暴风理解为能够造成保险标的损害的大风即为暴风。 濮阳市中级人民法院认为，保险公司虽在投保单上以黑体字提示投保人应认真阅读所附条款，但由于暴雨、暴风等专业术语的含义并非一般人在认真阅读后都能正确理解，在此情况下保险公司应将该专业术语向投保人作详细说明，而保险公司并未履行明确告知说明义务，被保险人则将暴风理解为能够造成保险标的损害的大风即为暴风，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于保险公司的解释，且根据气象证明事发当天的最大瞬时风速已达到风力8级，故保险公司以当天风力并未达到暴风而拒绝赔偿的理由不能成立。 笔者观点：企财险条款亟须修改 企业财产保险本来是效益险种，但由于条款漏洞太多加上保险市场竞争激烈，致使保险公司赔了很多冤枉钱，该险种已濒临损边缘。我国的《保险法》都已修改2次了，但我国现行的企业财产保险条款是1996年由中国人民银行制定并颁布的，至今已10年有余未作任何修改，已不适应我国快速发展的保险市场的需求。因此，笔者建议保险监管部门尽快对企财险条款进行修改。 【案情介绍】 1995年11月，广西柳州市一制衣厂，与某保险公司签订了一份《企业财产保险》综合险保险合同。1996年7月，柳州突降暴雨，24小时雨量平均达到300多毫米，7天降雨1689毫米。而该企业的位置正处在柳东洪口不远处，7月19日21时，柳州洪峰水位92.43米，洪峰流量3.38万立方米/秒，为20世纪以来的最大洪水，百年一遇。7月17日，制衣厂所在的地县防汛指挥部曾下达了进入防汛紧急状态的通告，通告称：预计7月19日柳江水位将达到历史最高水位，经上级政府批准，实施《应急转移方案》。该方案要求所有非防讯人员转移，其财产也一律就近转移到安全地区。第二天，保险公司根据上述方案，对制衣厂发出了《隐患整改遇知书》，该遇知书规定了该制衣厂必须尽快转移财产，并强调如果不按整改意见办理，保险公司将依《中华人民共和国保险法》的规定解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。保险公司在将整改通知书送达制衣厂的当天，就派人对制衣厂需要转移的设备、原料及存货进行了清点、登记，制衣厂随后雇车将这些财产转运到了安全地区。后来，由于制衣公司转移及时并未遭受损失。讯期过后，制衣厂随即向保险公司索赔在其转移财产过程中所发生的费用13万元，保险公司则认为这笔财产转移费用不属于保险责任范围内的损失，所以保险公司不应该予以赔偿，双方协商未果，制衣厂于是向人民法院提起诉讼 【理赔焦点】
[摘要] 在全球保险业务中，汽车保险具有举足轻重的地位。近年来，我国已经开始进入汽 车时代，汽车保险业务经营的好坏，不仅事关保险公司自身的经济效益和发展，也影响到 保险职能作用的发挥及社会效益的实现，对保障社会稳定和人民的安居乐业发挥着积极的 作用。如何借鉴国际上成熟保险市场汽车保险理赔服务的先进经验来改进我国传统的汽车 保险理赔服务模式，提高工作效率，降低服务成本，已成为摆在我国汽车保险从业人员面 前亟待解决的问题。 一、国际成熟保险市场汽车保险理赔服务的模式及特点 国外专业从事车险理赔服务的机构数量较多，而且分工很细。保险公司与外部机构基于各 自的利益，为达到使客户满意这一共同目的，特别重视相互之间的合作.他们既各司其职，又特别注重信息、资源的共享，主要体现在以下几个方面： (一)查勘、定损环节方面的合作 查勘、定损工作作为理赔服务的第一环，实际上也是保险公司对案件是否赔偿、赔偿多少 的第一关，它直接关系到保险公司理赔案件的数量、结案的速度、社会影响、晶牌效应等 诸多方面，所以，保险公司都非常重视这一环节。为了应付大量繁琐的查勘、定损工作， 发达国家和地区的保险公司普遍采用了与外部专业机构合作的模式。 (二)信息技术开发环节的合作 .提高查勘调度的合理性和时效性。美国第四大车险经营公司公司，采用定位技术确定查勘 人员位置，通过智能排班系统，查勘人员在很短时间内被派到出险现场，另外，通过电脑 网络，查询修理厂的排班情况，及时为客户提供送修服务。 .提高查勘定损的准确性。德国安联集团一直使用系统(现属于美国公司)，近期还使用估损系统，保证了车险理赔的规范、透明 .提高接报案的及时性和方便性。日本安田火灾海上 保险公司在车险理赔中使用小时工作的事故受理报告系统，该系统与全国各地的个理赔中 心及全国个理赔终端的远程计算机系统对应，客户从任何理赔终端都能得到保险公司的处 理结果，并在日内得到赔款。 .提高查勘定损效率。在我国的台湾地区，车险理赔已经开始启用远程定损系统，通过因特
机动车保险理赔实务操作规范 第一章总则 一、制定目的 为贯彻落实公司以客户为中心的转型升级战略，在理赔事业部垂直管理模式下，持续强化成本管控、细化理赔服务、优化理赔运营，确保车险理赔操作与服务的标准化、规范化，特制订本规范。 二、车险理赔工作的基本要求 （一)坚持以客户为中心的转型升级 坚持忠实兑现保险合同、全力创造客户满意的核心理念；全面强化客户接触点管理，提升客户理赔服务体验；支持公司业务有效益发展。 (二)深入落实理赔事业部垂直管理模式 根据“垂直管理、集中管控、统一标准、就近服务”的理赔工作方针，持续加强理赔专业能力建设，优化理赔管理模式，全面加强理赔成本控制能力和客户服务能力，防范和化解经营风险，实现垂直管控、纵向考核、专业领先、服务一流。 (三)坚持标准化操作、差异化服务 根据客户差异化分类，通过标准化基础上的差异化理赔流程，对客户提供差异化服务和风险管控：为VIP客户和绿色客户（优质客户）提供快速便捷、专业周到的理赔服务；对高风险和负价值客户严格理赔流程，控制理赔漏损和欺诈；对于普通客户，提供快速、便捷的理
赔服务。 (四)坚持成本管控与服务提升并重 进一步统筹好、平衡好、解决好服务和成本之间的关系，找到化解成本和服务这对矛盾的方法：将用于成本控制的主要行为和动作从客户身上剥离，将大多数客户从公司现行风控流程中解脱出来，将成本控制的重点转移到提升理赔定价能力、抓大案、管住修理厂、强化反欺诈和重视追偿工作上来。坚持“小案比服务，大案控成本”，提升自身专业能力，对外服务于客户，对内有效控制风险。 持续推进理赔风险管理理念的五个转变：从“管客户”到“服务客户、管修理厂和公估人”的转变；从“靠票据控制风险”到“靠专业和技术控制风险”的转变；从“对全部客户单一流程管理”到“对不同风险等级客户实施差异化服务和管理”的转变;从“单纯追求提速”到“在保证质量前提下的提速”的转变；从“重内部考核指标”到“重外部客户感受”的转变。 (五)持续提升运营效率 通过持续的流程优化、新科技工具应用、提升队伍专业水平，进一步提升理赔运营的质量和效率；严格遵守《保险法》及司法解释、行业时效标准及公司对外承诺中关于理赔时效的要求。持续推进理赔操作无纸化，赔案资料和信息除有必要保留的个别原始纸质单证外，全部以电子化单证方式上传及存储于理赔系统；全面推进Ｅ化理赔运作模式，原则上不允许纸质赔案流转，重大案件、疑难案件、特殊案件等确实需要的个案除外。 (六)持续加强规范化操作
浅析车险“高保低赔”保险欺诈 案情简介: 案例一、 北京车主高先生于2003年购买一辆轿车，随着时间的推移，到2010年其购买的汽车保险中车损险和盗抢险金额差距太大。其中车损险保额19万元，盗抢险保额10万元。高先生认为，不按照新车购置价投保，被认定是不足额投保；按照新车购置价投保，出险后只能按车辆实际价值理赔，有失公平。于是将投保的保险公司告上法庭。法院认定，根据《保险法》超过保险标的价值所对应的保费不应收取，判决保险公司退回多收的保费。高先生的委托代理人认为,按照新车购置价19万投保，如果发生损失，保险公司最多只能赔给车主旧车的价值即10万元，多出来的9万元保额保险公司是不承担赔偿责任的，对应的保费算是白交。 案例二 宁波车主周定海于2001年以14万元的价格购买一辆新车并连续9年投保，每年都按新车购置价14万元投保，并依据14万元的保额缴纳保费，其中车头部分以新车价8.89万元计算保额。一次事故后，宁波价格中心评估车头部分损失3.6万元。在索赔时，保险公司依据保险条款和车辆实际价值赔付周定海2.09万元，与实际修理费相差1.6万元。车主周定海认为，投保时按照新车，理赔时没有按照新车处理，明显不合理，于是将保险公司起诉到法院，要求按照实际修理费用赔偿。一审和二审法院均判定周定海按照实际修理费用索赔败诉。法院判决的理由是，《保险法》规定，保险金额不得超过保险价值，超过保险价值保费无效。这就说明，按照新车购置价确定的保险金额超过保险价值的部分无效。周定海的代理律师据此对现行保险行业执行的车险条款提出质疑。 案例分析: “高保低赔”是指保险公司在承保时，按照新车购置价确定车损险保额，并根据这一保额收取保费，但是一旦车辆出险造成全损时，保险公司按照车辆出险前的实际价值赔付，而不是根据投保时所确认的新车购置价赔付。.那么“高保低赔”是否属于保险欺诈呢？ 反对者认为车险属于不定值保险，保险标的的实际价值由于折旧，市场价格起伏等原因不断变化。实际损失小于保险金额，仅赔偿实际损失；实际损失大于保险金额，以保险金额为赔偿限额。之所以采取就低不就高。一方面它符合财产保险的基本原则补偿性原则，另一方面可以防止道德风险和不当得利，比如投保人在车辆降价，老旧后，通过恶意毁车来牟利。除此之外，这也是国际上财产险的通用规则。对于仅需换件的车主而言，以新车价格承保较为方便；对于车辆全损的车主而言，按新车承保，旧车赔偿不公平。反对者指出车辆全损在车险理赔中不超过1%。“高保低赔“的实质未能兼顾99%和1%车主的利益。为了保全99%车主的利益而牺牲1%车主的利益无可厚非，认为“高保低赔”不属于保险欺诈。 而我认为事实并非如此，貌似是1%车主的利益，其实落实到1%车主身上那就是100%的利益。法律的价值标准是人人享有公平与正义，不能为了多数人
内部资料 请勿外传 车险理赔操作手册 （理算核赔支付篇） 2017版 编者：黄菊秀 理赔事业部 二○一六年十二月
目录 公司十项服务承诺 (1) 理赔人员十项禁令 (4) 单证收集 (6) 理算 (16) 核赔 (30) 归档 (38)
公司十项服务承诺 中国大地保险，将秉承“诚信为先，稳健经营，价值至上，服务社会”的经营理念，弘扬“简单、高效、务实、合规”的企业文化，贯彻“以客户为中心”的服务理念，以良好的信誉向社会和广大客户提供高品质的保险服务。为进一步提升客户服务质量，保护保险消费者权益，中国大地保险向社会和广大客户郑重做出如下承诺： 一、365天×24小时专线畅通无忧。95590全国统一服务专线，全天候提供报案、咨询、投诉、承保理赔信息查询和客户回访等服务。 二、365天×24小时查勘。接到报案后10分钟内与客户联系，在约定的时间内查勘。需现场查勘的车险案件，市区30分钟、郊区60分钟内到达现场。因特殊情况延误的，将提前联系客户说明情况。 三、365天×8小时定损。定损时严格遵循客观、公正、合理原则，不强制指定修理厂或零配件供应商。如客户需要，可以推荐二级及以上资质良好的修理厂。 四、10万元以下车险案件1个工作日内赔付。对保险责任明确、索赔材料齐全的10万元以下的车险赔案，与客户达成赔偿协议后，1个工作日内付款。 五、车险小额案件快赔。对保险责任明确的5000元（含）以下车险小额非人伤赔案，可以现场定损或采取微信自助查
勘，远程定损；现场收集索赔材料，限时赔付；上门递交索赔材料的，如保险责任明确、索赔材料齐全，30分钟内付款。 六、车险免上门交单。对于符合条件的1万元（含）以下车险非人伤赔案，在查勘定损时现场收集索赔材料；客户现场不能提供的，可以通过网络、微信、邮寄等方式提交；也可以根据客户需求，安排上门收单服务；索赔材料不齐全的一次性通知客户补充提供。 七、人伤温情关怀。提供小额人伤现场调解、住院伤员定期探视、伤残鉴定陪同、医疗救援指导、人伤理赔及诉讼调解专业建议和咨询等服务；对案件事实清楚、损失金额基本确定的，可根据客户需求提前赔付。 八、全国通赔，就近理赔。方便客户在异地出险时，就近接受理赔服务，不收取异地理赔费用。 九、365天×24小时非事故道路救援。VIP客户和通过电话、网络投保的车险客户，均可在保单有效期内，免费享受非事故道路救援服务。服务内容为在符合当地交通管理部门或其他权威部门规定的前提下，为客户提供接电、紧急送油、紧急加水、更换轮胎、现场抢修、拖车牵引和吊装服务；服务对象为12座以下非营业用客车和家庭自用客车；服务覆盖区域为全国（港澳台除外）城市中心区100公里以内、施救车辆所能通行和到达的区域，不包括交通特殊管制地段，如高速公路、高架路、隧道等。
复习提纲 多选（10*2）、单选10*1）、名词解释（8*3）、简答（5*4）、案例分析（2*13） 1、保险的概念与特征 （一）概念：是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。” （二）特点：（１）保险以约定的危险作为对象 （２）保险以危险的集中和危险的转移作为运行机制 （3）保险以科学的数理计算为依据 （４）保险以社会成员之间的互助共济为基础 （5）保险以经济补偿为目的 2、保险法律关系的特点 1、保险法律关系是一种思想社会关系 2、是由国家强制力保证实现的社会关系 3、保险社会关系中存在多重主体身份，而且至少有一方是保险人 4、是以保险权利义务和保险义务为内容的社会关系 3、保险法的概念与特征 （一）保险法是指以保险关系为调整对象的法律规范的总称 （二）保险法的特征 1、保险法是私法； 2、保险法是具有公法性的商法； 3、保险法是公益法； 4、保险法具有鲜明的技术性。 4、人身保险和财产保险合同的区别 （一）被保险人不同。 人身保险合同的被保险人为自然人，符合年龄和身体条件的要求，且投保人必须经过被保险人的同意；财产保险合同的被保险人可以是自然人也可以是法人等组。 (二)保险标的不同。 人身保险合同的保险标的为被保险人的寿命和身体；财产保险合同的保险标的为物质财产及其利益。 (三)保险金额和保险价值不同。 a、保险价值：人身保险无价值概念，可就同一标的重复投保。财产保险的保险金额不得超过保险价值。 b、保险金额：人身保险合同为定额合同，保险金额由投保人和保险人协商确定，按约定给付保险金额。财产保险合同的保险金额有保险价值确定。 (四)保障职能不同。 人身保险合同为给付性合同。财产保险合同为补偿性合同。 (五)代位求偿权不同。人身保险合同保险人不享有代位求偿权。财产保险合同保险人有代位求偿权
交通事故损害赔偿案件的业务操作指引 第一章总则 1.1 制定目的 本操作指引由山东衡明律师事务所业务三部张佃军起草。其目的系为律师办理交通事故损害赔偿法律业务操作方面的借鉴、经验，并非强制性或规范性规定，仅供律师在办理交通事故案件时作参考之用。 1.2 基本原则和要求 律师在办理交通事故纠纷案件中，要始终遵循如下原则： 第一、忠实守信的原则。律师办理交通事故业务，应当坚持对委托人忠诚不二。信守只接受一方当事人的委托，不受任何单位及组织和个人的非法干涉，依法维护委托人的合法权益。 第二、勤勉尽责的原则。律师办理交通事故案件，应根据其特点，恪尽职守，勤勉敬业，完成各项具体的法律服务。 第三、律师在委托权限内依约履行职责，应严格执行《律师执业行为规范》中，防止利益冲突的有关规定，不得损害委托人的合法权益；应保守当事人的个人隐私。 1.3业务适用范围 本操作指引主要适用于律师办理交通事故损害的诉讼业务和非诉讼业务。 第二章法律依据 2.1 提供法律服务的依据: 为维护交通事故案件委托人的合法权益，保证法律服务质量，提高律
师办理该项业务的法律服务水平，依据《民法通则》、《交通安全法》、《交强险保险条例》《最高法院关于人身损害赔偿纠纷的司法解释》《山东省高级人民法院2008民事审判工作会议纪要》等相应的法律、法规和司法解释制定本操作指引，以供律师参考。 第三章受偿主体 3.1 在交通事故案件中的受害人系受偿主体。分几种情况： 如受害人已死亡，那么受偿主体为受害人的配偶、子女和父母或近亲属。 如受害人未死亡，且伤残为四级之上司法实践中有被抚养人生活费，此时，应当将被抚养人列为原告。如伤残等级四级之下，经劳动能力鉴定机构鉴定丧失劳动能力或部分丧失劳动能力。此时也应当将被抚养人列为原告主体。 除此之外，受偿主体为受害人本人。 第四章赔偿主体 4.1.1道路交通事故损害赔偿案件的责任主体，一般应根据机动车运行支配权利和运行利益归属予以确定；凡是符合其中一个标准的均应当为确定承担赔偿责任的主体，但是否承担连带责任应当区别不同的情形加以判断。依据上述原则无法确定的，可以根据机动车注册登记的所有权人确定。 4.1.2 机动车所有人驾驶情况下发生事故：所有人为赔偿责任人。4.1.3 受雇人驾驶情况下发生事故：雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承担赔偿责任；雇员因故意或者重大过失致人损害的，
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准 一、社保规定的乙类药物如何赔付问题 问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？ 指导： 1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付； 2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等）， 应该按照规定对自负部分的不予给付。 二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题 问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？ 指导： 个人帐户特点： 1、供自身使用 2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目） 3、门诊或住院支付 4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。 理赔处理原则： 对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题 问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？ 指导： 一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用 要求： 1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”； 2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明； 二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。要求： 1、结案后处理； 2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额； 四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题 问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？ 指导： 1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。 2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
案例一 某贫困地区的小波和小青相约来到广东深圳打工，准备新的生活。由于两人在一起工作，便自然而然的产生了感情。数年后，随着两人感情的加深，两个人便于1999年5月以夫妻的名义开始了同居的生活，但是并未进行结婚登记。随后两人做起了小生意，有了一点积蓄，为了取得更好的保障，小波在2003年的时候，在取得女友小青的书面同意后为小青向泰康人寿保险公司买了一份10年期限的保险，保险金额为20万元。小波在保险合同中指定受益人为自己和小青。购买保险后不久，不幸的事发生了，小青在回老家的路上遭遇车祸不治身亡，从此两人阴阳两隔。得知此事的小波悲痛万分，小波在情绪稍微平稳后，便以受益人的身份向泰康人寿保险公司申请给付保险金。然而，泰康人寿保险公司拒绝给付保险金，给出的原因是小波与被保险人的婚姻形式不符合法律规定。小波没能索赔成功，走投无路，便想到向人民法院提起诉讼，希望通过法律来获得他应有的权利。 问题： 1、小波的索赔是否合理，为什么？ 2、保险公司的做法是否正确，为什么？ 3、小波的请求为什么会遭到保险公司拒绝？ 4、本案应如何处理？ 答案： 1、不合理，我国《保险法》第31条规定：“投保人对下列成员具有保险利益： ①本人②配偶、子女、父母；③前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；④与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定以外，被保险人同意投保人为其订立合同，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。” 2、正确，根据《保险法》对具有保险利益的家庭成员关系范围的规定，小波和小青之间不存在我《保险法》中规定的保险利益，不符合保险利益原则，小波和某寿险公司订立的人身保险合同无效。 3、在1994年2月1日民政部《婚姻登记管理条例》颁布之前，是允许事实婚姻存在并且可以认定其事实婚姻合法的。但在1994年2月1日以后以夫妻名义同居的行为，均不认定为是合法的婚姻存续形式，该婚姻无法律效力，按非法同居关系处理。此案例中的男女主人公是从1999年开始同居的，因此他俩之间的婚
保险法案例练习 1、同难兄弟获赔为何不同？ ?某公司为了丰富员工生活，组织员工旅游。车在高速公路行驶时，突然从后面驶来一部大货车违章快速超车，两车同向侧面严重碰撞。公司员工甲和乙受了重伤，立即被送往附近医院急救。甲抢救无效，于2小时后身亡；乙在车祸中丧失了一条大腿，在急救中因心肌梗塞（乙患心脏病多年），于第二天死亡。事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害险，每人的保险金额为10万元。?问：1.甲乙的死亡是否属于保险事故？ 2.保险公司应如何核定和给付保险金？ ?答：保险公司作出如下核定和给付：首先，核定车祸属于意外事故； 其次，核定甲死亡的近因是车祸，属于保险责任，给付甲保险金10万元；核定乙丧失了一条腿的近因是车祸，属于保险责任，给付5万元的意外伤残保险金； 最后，核定乙死亡的近因是急性心机梗塞，不属于保险责任，不予给付死亡保险金。 2、该保险合同有效吗？ ?甲（男）与乙（女）为大学同学，两人确立了恋爱关系。毕业之后两人分配到不同地方工作，但仍书信往来，不改初衷。甲的生日快要到了，为了给他一个惊喜，乙悄悄为他投保了一份人寿保单，准备作为生日礼物给他。谁知天有不测风云，当甲从外地匆匆赶往乙所在城市时，却遭遇了翻车事故，甲当场死亡。乙悲痛之余想到了自己为甲投保的保单，于是向保险公司请求支付死亡保险金2万元。保险公司在核保时，得知甲这份人寿保单是在甲本人不知情的情况下，由乙独自购买的。于是，保险公司便以乙没有保险利益为由，拒绝给付保险金。 ?问：保险公司的主张合法吗？ 3、未完全履行告知义务能否得到赔偿? 1996年3月，某厂45岁的机关干部宫某因患胃癌（亲属因害怕其情绪波动，未将真实病情告诉本人）住院治疗，手术后出院，并正常参加工作。8月24日，宫某经吴某推荐，与其一同到保险公司投保人身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，宫某旧病复发，医治无效死亡。宫某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交的有关证明时，发现宫某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。宫妻以丈夫不知自己患何种疾病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。 ?对于此案的处理，保险公司内部形成了两种意见。 第一种观点认为：被保险人投保时虽已实际患严重疾病，但本人并不知道，他没有过错。 第二种观点认为：本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过手术治疗，虽因家属和医生的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，从他未声明自己患有胃癌的角度看，并不算违反告知义务。 ?关注点：宫某对自己几个月前住过院，动过手术的事实是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰就在这里。尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实，但是却隐瞒了住院做手术的事实，在告知其胃癌病情上存在重大过失，增大了保险人的风险，那么保险人可解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 ?保险法：第十六条 ?订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成
保险之争 保险是我们生活中很重要的一部分，然而因此引发的争端也有不少。各式各样的争端给了我们思考和借鉴，所以掌握一些关于保险法的知识是必要的。 一、保险生效日期之争 日常生活中，我们买保险时并没有注意到保险单的生效时间问题，而这也许就是矛盾产生的焦点。 案情简介： 2007年11月22日，颜秋华为儿子买了一份意外保险，保险金额为20万元。而四天后，其儿子就落水身亡。 颜秋华向保险公司索要赔付款时却遭拒绝，原因是保险合同没有生效。保险公司称，保险合同生效与否并不以签订合同的时间为准，而是以保险公司对投保人审核完毕并从投保人的银行卡上划账之后才算生效，也就是说颜秋华虽然在22日就和保险公司签订了保险合同，但是保险公司通过5天的审核直到28日才从他的账上扣钱，而颜秋华的儿子死亡时间是在26日，也就是说颜秋华儿子死亡时合同尚未生效所以保险公司不应当支付这笔人身意外保险金。 而颜秋华儿子意外死亡的鉴定书出来后，保险公司却给了颜秋华一份合同，颜秋华签了以后，保险公司就给了他4.5万，而余下的赔付款却拒绝赔付。这让颜秋华很不满，遂将保险公司告上法庭。 争论焦点： 不难看出，本案争论的焦点就是这份保险的生效日期，我们普遍认为，合同签订了，钱交了，合同里所当然就生效了，然而，保险公司称保险合同它属于一种非常特殊的合同，保险公司一定是需要有权利对于被保人的整个状况进行合理的评估，然后来决定是否接受这样的一份保单，而不可能说在客户表明了他一个投保意愿的前提之下就认定这样的一份合同成立，这个核算时间的没有固定的时间，要看被保人的状况等因素，会导致整个合同的签发会延后。 还有一点，就是后来颜秋华和保险公司签订的合同有没有效力，如果合同成立，那颜秋华只能得到4.5万元赔偿，这与20万保险金差距很大。 判决结果： 最后本案的原被告双方在法官的主持下对本案进行了调解，2009年2月20日，原被告双方最终达成调解协议，除去已经支付的4.5万以外保险公司支付给颜秋华15万元保险赔偿金。 案情分析： 普遍认为，保险合同在签订开始就应该生效,它如果有特殊约定的时候那么可以按照双方特殊约定的时候来作为合同生效时间。而原告颜秋华出示的他与保险公司订立的保险合同上明确标明的生效时间为23号凌晨生效，而保险公司向法官递交了颜秋华购买的那份保险格式合同，在合同1. 2条中明确约定，本合同自我们同意承保并收取首期保险费用之后开始生效，按照本公司签发的保险单中，确定的时间开始承担保险责任，保险公司据此认为出事时保险合同还未生效。 显然，保险合同上这两条规定是矛盾的。 对于双方争论的这两大焦点本案的法官也给出了自己的看法，法官认定合同