连续性肾替代治疗规范化治疗流程（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
一、评估患者是否需要实施CRRT
（一）绝对指征
包括：对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。
（二）相对指征
1．肾性指征：
当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。
2．非肾性指征：
如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
（三）禁忌症
CRRT无绝对禁忌证。
相对禁忌症包括：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。
（四）CRRT启动时机
针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准。
可以借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的'需求-能力'不匹配也是动态变化的，需要动态评估。
借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程：
1、对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量；
2、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分来判断疾病严重程度；
3、评估有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI；
4、然后通过评估患者肾脏功能的'需求-能力'之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。
综合来看：
一、先判断有无行CRRT的绝对指征，如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗。
二、如无绝对指征时，首先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗；同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI
进展时并出现以下任一情况（如液体过负荷加重、血钾>6.0mmol/L、持续pH<7.2、持续少尿（24h尿量<500ml）引起液体过负荷、能为CRRT改善的非肾脏功能障碍加重、明显的溶质过负荷）可考虑启动CRRT治疗。三、当然在临床实践中，除患者病情外，何时开始CRRT 还应综合考虑当地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况等因素。
二、开具CRRT处方
通常根据治疗目标和治疗模式特点选择合适的模式：
1、缓慢持续超滤（SCUF）：以清除水分为主，适用于心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者；
2、连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）：通过对流清除中、小分子溶质的能力均较强，是最常用的模式；
3、连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）：除对流清除外，还通过弥散增加小分子物质的清除，常适用于脓毒症高代谢症候群患者；
4、连续性静脉静脉血液透析（CVVHD）：仅仅通过弥散清除小分子物质，临床上不常用。
（一）血管通路
重症患者行CRRT治疗通常持续时间不长，临时中心静脉通路为首选，根据KIDGO指南推荐意见，CRRT时血管通路选择依次为：右侧颈内静脉首选，股静脉次选，左侧颈内静脉第三选择，因易发生血管狭窄，KIDGO指南不建议在AKI3期患者选择锁骨下静脉置管。
（二）CRRT滤器选择
原卫生部2010年颁发的《血液净化标准操作规程》推荐CRRT时要求使用能够较高水平的清除目标溶质、具有足够的超滤系数（通常≥50ml/（h·mmHg）（1mmHg=0.133kPa）及血液相容性好的合成膜滤器，并根据患者体表面积选择合适的滤器膜面积。
如果应用于脓毒症性AKI时，可选择具有一定吸附功能的滤器，如AN69膜，滤器膜的吸附能力具有饱和性，要增加吸附清除溶质，应定期更换滤器（12~24h）。
（三）置换液/透析液的选择
置换液/透析液的成分应当尽可能地接近人体的细胞外液，并根据治疗目标做个体化调节，如应尽量减少置换液/透析液与血浆的钠离子浓度差，从而避免高钠或低钠血症时过快纠正，造成对组织细胞的损伤。
一般认为高血钠时，血钠下降最大速度为0.5~0.7mmol/（L·h）或每天血钠下降不超过原值的10%。当患者存在高钾血症时，采用无钾置换液/透析液等。
置换液中的碱基主要有乳酸盐、柠檬酸盐、醋酸盐及碳酸氢盐，对重症患者而言，碳酸氢盐常作为置换液碱基的首选，因为其他三者均需要在肝脏中代谢生成碳酸氢盐，故在肝功能不全或乳酸性酸中毒患者不宜选用。
（四）抗凝方案的制定
首先评估患者的凝血功能和出血风险，然后根据患者凝血功能、有无出血风险选择合适的抗凝策略：
1、对于凝血功能无明显障碍，无出血风险的重症患者可采用全身抗凝或局部枸橼酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持续给药；
2、对高出血风险患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、国际标准化比值（international normalized ratio）>2、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）>60 s或24h内曾发生出血的患者，可采用局部枸橼酸抗凝；
3、对于高危出血风险患者又无条件实施局部抗凝时，可采取无抗凝策略。
（五）治疗剂量的设定
2012年KDIGO AKI指南推荐20~25ml/（kg·h），但通常在临床工作中应考虑到处方剂量和实际交付剂量的差别，包括前稀释的影响及CRRT暂停所引起的实际交付剂量的减少，故实际临床工作中设定处方剂量为25~30ml/（kg·h）。
（六）初始治疗参数的设置
1．血流速（blood flow rate，BFR）：
一般设置为100~200ml/min，对血流动力学不稳定的患者可从50~100ml/min开始，逐步上调BFR；对血流动力学稳定的患者，可以将BFR设置为150~200ml/min。
2．超滤率（ultrafiltration rate，UFR）：
是指单位时间内从循环中超滤出的液体量，即单位时间内单位体重的废液流量，单位为ml/（kg·h）。
3．净脱水速率：
首先根据患者容量状况、血流动力学稳定与否确立当天容量管理目标（总体负平衡、总体零平衡或总体正平衡）及目标平衡量；然后列出当天的总入量（包括补充的晶体、胶体、血液制品、肠内肠外营养以及其他治疗所需的液体量）和预计的总出量（包括尿量、各种引流管的丢失以及胃肠道的丢失量，通常参考前一天的各种出量）。最后根据公式计算净脱水量和净脱水率，净脱水量=目标平衡量＋（总入量－总出量），净脱水速率=净脱水量/拟进行CRRT的时间。
4．置换液流速（replacement flow rate，RFR）：
根据患者的目标UFR，结合患者的血细胞比容（hematocrit，Hct）、上机后的BFR计算RFR。RFR=目标UFR×体重-净脱水速率。例如对于70kg的患者，目标UFR为30ml/（kg·h），根据患者容量状态等，拟CRRT净脱水速率为100ml/h，则RFR（ml/h）=30ml/（kg·h）×70kg-100ml/h=2000ml/h。
5．稀释方式：
根据置换液补充途径分为前/后稀释。
（1）前稀释法即置换液在滤器前输入，可降低血液黏滞度，降低滤器内凝血发生的可能，但该方式因置换液的输入稀释了进入滤器内血浆溶质的浓度，结果使得溶质清除率下降。
（2）置换液在滤器后输入即为后稀释法，因经过滤器内血浆溶质未被稀释，清除率高，但超滤时增加了滤器血液侧血液黏滞度，易发生滤器内凝血，限制了实际UFR，故选择后稀释时，滤过分数
（filtration fraction，FF）应小于25%，其中FF=单位时间内滤出量/流经滤器的血浆流量。
为了克服二者的缺点，目前临床上多使用前稀＋后稀释的混合型稀释方法。行CVVH时，通常前后稀释比1:1，当行CVVHDF时，在充分抗凝的前提下，建议选择后稀释的方式。
6．透析液流速（dialysate flow rate，DFR）：
通常建议DFR为20ml/（kg·h）。
7．抗凝剂量：
（1）肝素为负荷剂量1000~3000IU静脉滴注，然后以5~15IU/（kg·h）的速度持续静脉输注；
（2）低分子肝素为负荷剂量15~25IU/kg，以后静脉维持剂量5~10IU/（kg·h）；
（3）局部枸橼酸抗凝时，在滤器前输注4%枸橼酸三钠（136 mmol/L），为了达到有效抗凝浓度，通常需要使滤器中的血清枸橼酸根浓度到达4~6mmol/L，在滤器后补充氯化钙或葡萄糖酸钙溶液以补充CRRT治疗时通过滤器清除的钙剂。
三、CRRT治疗过程中的监测管理和参数调整
1．容量监测与管理：
根据各个单位实际情况，选择合理的容量监测方法与指标，如临床表现、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、动静脉二氧化碳分压差（Pa-cvCO2）和重症超声评估下腔静脉宽度和呼吸变异度等对患者的容量和血流动力学状态及液体清除的耐受性，至少
4~6h（必要时每小时）进行一次评估，及时调整治疗目标和治疗参数。
2．溶质清除的监测：
至少24h监测血清中尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和超滤液中尿素氮（filtration urea nitrogen，FUN）水平来评估CRRT 时小分子物质的清除效果，从而动态调整治疗剂量。同时通过计算FUN/BUN来评估滤器的有效性。
3．电解质、酸碱平衡的监测：
每4~6小时检测血钾、血钠、碳酸氢根水平，至少每24小时检测血镁、血磷水平，根据检测结果，及时调整置换液/透析液配方。
4．凝血监测：
根据不同的抗凝方式，检测不同的指标。
（1）肝素抗凝，每4~6小时监测APTT，维持APTT在正常值的1.5~2倍；也可以监测活化凝血时间（activated clotting time，ACT），维持在200~250s；
（2）低分子肝素抗凝，监测抗Xa因子活性，维持在0.25~0.35 IU/ml；
（3）枸橼酸局部抗凝，须同时监测滤器后及体内离子钙浓度，使滤器后的离子钙浓度维持在0.2~0.4mmol/L，血清离子钙浓度维持在1.0~1.2mmol/L，根据滤器后的离子钙浓度调整枸橼酸剂量，根据体内血清离子钙浓度调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液剂量，测总钙
q12h~qd（与系统血清离子钙同时点采血），要求总钙≤3mmol/L，总钙/离子钙≤2.5，以监测有无枸橼酸蓄积。
（4）无抗凝时，主要检查滤器凝血情况和依据跨膜压、滤器前
压等帮助判断。
四、CRRT停止时机评估
对CRRT患者每日评估停止时机是CRRT规范化治疗流程的第四步，当肾脏功能已经恢复到足以降低需求-能力失衡达到预期水平或总体治疗目标已经完成时，可以考虑撤机。因此评估内容包括患者需要上CRRT治疗的原因有没有解除，CRRT治疗的目标有没有达到，监测肌酐、尿量和肾脏损伤的生物标志物来动态了解患者的肾功能恢复情况。
一般认为患者CRRT治疗目标已经达到，每天尿量无利尿剂使用≥400ml或利尿剂使用下达2300ml，可停止CRRT治疗。当然对需要多种器官支持治疗的患者撤离CRRT还需与其他治疗合并考虑。
五、CRRT治疗流程
CRRT在重症患者临床救治中发挥了举足轻重的作用，但CRRT的复杂性、重症患者个体化的特点，共同决定了只有建立切实可行的规范化治疗流程才足以保证CRRT临床实践的顺利进行。所以在CRRT的临床实践中，应严格遵循上述CRRT规范化治疗流程，依据患者的具
体病情，开展规范化的CRRT治疗。同时，该规范化的CRRT流程也使得CRRT的持续质量改进及CRRT的同质化管理成为可能。
图1CRRT规范化治疗流程
连续性肾脏替代疗法 一、主要技术： 1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 二、适应证和禁忌证 （一）适应证 1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 （2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 （二）禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。 三、治疗前患者评估 选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应
连续肾脏替代治疗（CRRT）操作规范 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。 【适应症】 A、肾脏疾病 1、重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 2、慢性肾衰竭（C RF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 B、非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等 【禁忌症】CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。 【操作程序】 1、建立临时血管通路，可以选择经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉； 2、开机自检后连接管路； 3、预冲管路； 4、根据患者的病理生理指标制定适宜的置换液配方； 5、根据治疗目的选择治疗模式及参数，血流速、超滤量宜从小剂量逐步上调，针对炎症介 质清除的治疗置换液剂量不小于35ml/kg*h； 6、根据患者病情及凝血功能指标选择合适的抗凝方案，普通肝素负荷量10-20U/kg，维持剂量3-15U/kg*h，使APTT延长50%；低分子肝素负荷量15-20U/kg，维持剂量 5-10U/kg*h；如采用无肝素法则定期（一般0.5-1小时一次）使用生理盐水冲回路；7、连接患者开始治疗
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 连续性肾脏替代疗法 编制科室：知丁 日期：年月日
连续性肾脏替代疗法 一、定义及概述 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。 1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）
7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） 二、适应证和禁忌证 （一）适应证 1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。 （2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。 （二）禁忌证 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。 1、无法建立合适的血管通路。 2、严重的凝血功能障碍。 3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。
连续性肾脏替代治疗介绍 时间：2006年10月31日11:10 我来说两句 【来源：搜狐健康】 一：什么是连续性肾脏替代治疗（CRRT）? 连续性肾脏替代治疗（CRRT），又称连续性血液净化（CBP）。是20世纪末开展的一种新的血液净化方法。1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。
连续性肾脏替代治疗包括连续性动静脉、静静脉血液滤过（CAVH、CVVH），连续性动静脉、静静脉血液透析（CAVDH、CVVDH），连续性动静脉、静静脉血液透析滤过（CAVHDF、CVVHDF）等模式。近年来又提出了“间歇性CRRT”和日间连续性肾脏替代治疗的概念，即每日治疗时间8-12小时，在保证病人有效治疗的同时又能保证病人有充足的休息时间。CRRT和生命体征监护、机械通气、体外膜肺合称为危重病人的“三大生命支持技术”。 二：连续性肾脏替代治疗（CRRT）的儿科应用： 目前，人们对CRRT的理解还存在着很大的局限性，认为CRRT只适用于肾急性功能衰竭患者。其实，随着血液净化的基础研究和净化设备的进展，CRRT已由原来治疗肾脏疾病扩展到治疗非肾脏疾病，如自身免疫性疾病，SLE（系统性红斑狼疮），TTP（血栓性血小板减少性紫癜），多发性硬化，急性播散性脑脊髓炎，脓毒血症，家族性高胆固醇血症，急性中毒，肝功能衰竭，急性心力衰竭等。 目前儿科最常用的是连续性静静脉血液滤过技术（CVVH），因其具有血流动力学稳定，能清除中、大分子物质等优点，特别适于婴幼儿急性肾功能衰竭及全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等多种儿童急危重症的治疗 CRRT是PICU（儿童重症监护病房）生命支持系统的龙头，也是衡量一个医院儿科PICU综合实力的重要指标，已经成为目前儿科急救医学领域中重要的治疗技术。早期应用CRRT技术治疗儿科重症往往能取得事半功倍的效果。CRRT技术已成为PICU医生挽救重症患儿生命，减少并发症的有力武器，也为急重症患儿恢复健康带来了新的希望。 三：连续性肾脏替代治疗（CRRT）的机理： 连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。通过两种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的，将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除，亦即靠半透膜两侧的压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以置换液的形式将机
持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解 急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的并发症，其发病率和死亡 风险很高。大约5% - 10%的AKI患者在ICU期间需要肾替代治疗(RRT)，死亡率为30% - 70%。在过去的20年里，急性肾损伤的发病率以每 年约10%的速度增长。需要RRT的AKI的危险因素包括高龄、男性、非洲裔美国人、严重程度较高的疾病、脓毒症、失代偿性心力衰竭、心脏手术、肝功能衰竭和机械通气的使用。曾经一度认为RRT是非常规治疗，但目前甚至在血流动力学不稳定的情况下，RRT已经成为常规。但是在RRT管理的许多基本方面，包括开始和结束的最佳时间以及模式的选择，仍然有很大的不确定性。本文概述了危重症患者RRT 管理中的关键问题，主要集中在持续肾脏替代疗法(CRRT)的使用。一、RRT的模式 多种肾脏支持方式可用于治疗肾衰竭的危重病人。其中包括CRRT、常规间歇性血液透析(IHD)和长期间歇性肾脏替代疗法(PIRRTs)，后 者是CRRT和IHD的混合模式。所有这些都使用类似的体外血液回路，主要不同的是治疗时间，因此，净超滤越快，溶质清除越快。此外，透析疗法主要依赖于弥散清除溶质，而血液滤过溶质清除则通过对流进行。 IHD在相对较短的(3- 5小时)治疗时间提供快速的溶质清除和超滤;连续疗法在较长的治疗时间内提供了逐渐增多的液体清除和溶质 清除(最佳情况为每天24小时，但经常由于系统凝血或诊断或治疗程序而中断)。多种形式的PIRRT的特点是治疗时间一般在8 - 16小时
之间，溶质清除和超滤率速度低于IHD，但比CRRT快。PIRRT最常用的设备与IHD类似，但血液和透析液流速较低。它也可以通过使用专为CRRT设计但具有增强透析液和/或超滤速的设备来进行，以在较短的持续时间内实现类似的交付治疗。腹膜透析是RRT体外模式的有效替代方法，但对该方法的详细讨论超出了本综述的范围。 二、RRT的模式选择 CRRT和PIRRT在血流动力学不稳定患者中应用最为广泛，但在实际应用中存在明显差异。一些中心在所有ICU肾衰竭患者中均使用CRRT(或PIRRT)，而不考虑血流动力学状态。尽管处方方面有所调整，而另一些中心则使用IHD，甚至对血管加压药物依赖的患者也是如此。尽管在血流动力学不稳定的患者中缓慢、持续的肾替代支持方式的益处似乎是显而易见的，但随机试验未能显示CRRT与IHD或PIRRT相比，在死亡率或肾功能恢复方面的差异。然而，必须认识到，要为血流动力学不稳定的患者提供IHD，标准处方可能需要修改，如延长治疗时间以实现更缓慢的超滤，使用更高钠浓度的透析液，以及降低透析液温度。尽管改善全球肾病预后组织(KDIGO) AKI临床实践指南推荐血流动力学不稳定的患者使用CRRT，但该推荐的强度较低。但观察数据确实表明，CRRT比IHD更有效地实现净液体负平衡。此外，对于爆发性肝功能衰竭或颅内压增高的脑损伤患者，CRRT与IHD 相比具有更好的脑灌注维持作用。 三、CRRT的模式选择
肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析和腹膜透析可替代肾脏部分排 泄功能，成功的肾移植可完全恢复肾脏的功能，临床上需根据患者病情选择合适的肾脏替代治 疗方式。 【血液透析】 (一)原理与装置 血液透析(hemodialysis , HD)简称血透，主要替代肾脏对溶质(主要是小分子溶质)和液体的 清除功能，其利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡， 同时清除过多的液体。溶质清除主要依靠弥散，即溶质依半透膜两侧溶液浓度梯度差从浓度高 的一侧向浓度低的一侧移动。溶质清除的另一种方式是对流，即依膜两侧压力梯度，水分和小 于膜截留分子量的溶质从压力高侧向压力低侧移动。在普通血透中弥散起主要作用，血液滤过 时对流起重要作用。 血液透析时，血液经血管通路进人体外循环，在蠕动泵(血泵)的推动下进人透析器(内含透 析膜)与透析液发生溶质交换后再经血管通路回到体内(图5-14-1)。临床常用中空纤维透析器，由透析膜构成的平行中空纤维束组成，血液流经纤维束内腔，而透析液在纤维束外通行。目 前临床采用的透析膜材料以改良纤维素膜和合成膜为主。成年患者所需透析膜的表面积通常在1. 5一2. 0扩以保证交换面积。 透析液多用碳酸氢盐缓冲液，并含有钠、钾、钙、镁、氯、葡萄糖等物质。钠离子通常保持在 生理浓度，其余物质根据患者情况调整。糖尿病患者应使用生理糖浓度透析液。透析用水纯度 对保证透析质量至关重要，借由水处理系统来控制。 (二)血管通路 动静脉内痰是目前最理想的永久性血管通路，包括自体血管和人造血管内痰。常用自体动 静脉内痰选择挠动脉或肤动脉与头静脉或贵要静脉吻合，使前臂浅静脉“动脉化”，血液流速可 达400m1/min，且便于穿刺。一般需在预计开始血透前至少1 }3个月行内痰成形术，以便于痰 管成熟、内痰功能评价或修复以确保有功能的内痰用于血透。对于无法建立自体动静脉内痰者 可行人造血管内痰，但血栓和感染发生率相对较高。 建立血管通路的另一途径是放置经皮双腔深静脉导管，按其类型、用途可分为临时导管和长期导管，分别应用于短期紧急使用以及无法行内痊手术或手术失败的长期血透患者。深静脉 置管可选择颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉。深静脉导管主要并发症为感染、血栓形成和静
连续性肾替代治疗规范化治疗流程（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24h或接近24h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 一、评估患者是否需要实施CRRT （一）绝对指征 包括：对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>6.5mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<7.1）。 （二）相对指征 1．肾性指征： 当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。 2．非肾性指征： 如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。 （三）禁忌症 CRRT无绝对禁忌证。 相对禁忌症包括：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。
（四）CRRT启动时机 针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准。 可以借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的'需求-能力'不匹配也是动态变化的，需要动态评估。 借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程： 1、对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量； 2、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHE）、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分来判断疾病严重程度； 3、评估有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊断AKI； 4、然后通过评估患者肾脏功能的'需求-能力'之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。 综合来看： 一、先判断有无行CRRT的绝对指征，如有上述绝对指征，应立即开始CRRT治疗。 二、如无绝对指征时，首先应该优化血流动力学、优化容量、调整治疗药物剂量等治疗；同时评估容量复苏反应、评估病情严重程度及密切监测AKI有无进展，若出现容量复苏无反应、病情加重、AKI