备注：1.此表一式两份，一份交护理部，一份科室留存。上报日期：护士长签字：
2.事件级别：
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
住院患者非计划性拔管风险评估与安全管理制度（讨论稿）非计划性拔管发生率是衡量护理质量的重要指标之一，为减少非计划性拔管的发生，应对住院患者留置管路期间进行非计划性拔管的风险评估，并采取预见性医疗护理措施。 一、定义及相关概念 （一）非计划性拔管 非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX) 又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。 （二）导管分类 依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。 1.高危导管：UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管等；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。 2.非高危导管：UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通胃管等。普通吸氧管、外周留置针不作为UEX评估范围。 二、评估工具及风险分级
利用各种工具预测非计划性拔管的风险程度，能帮助护理人员有效识别非计划性拔管的风险。近年来，因病情需要在体内留置导管或多根导管的患者数量逐年增多，但临床上并无系统、科学的非计划性拔管风险评估表，查阅大量国内外文献资料，结合山东省质控中心发布的指导意见及本院试用情况，推荐使用《非计划性拔管风险评估表》（见附件）进行非计划性拔管风险评估。总分1～3 分为低风险；4～ 6 分为中风险；≥ 7 分为高风险。 三、评估与记录 （一）评估对象 1.新入或转入的留置管道的患者； 2.住院期间留置管道的患者。 （二）评估时机 1.新入或转入的留置管道患者，在入院评估单上“带管情况”一项，填写患者非计划性拔管风险评分。住院期间评分结果记录于风险评估表。 2.低风险患者每周至少评估1 次；中风险患者每周至少评估2 次；高风险患者每班评估1 次，并放置“防脱管”警示标识。 3. 置管后、手术后、拔管后（非单一导管患者，包括计划性和非计划性拔管）需再次评估。 4.入住重症医学科的患者自动列为高风险患者。 四、预防护理措施 （一）有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选
住院患者非计划性拔管风险评估与安全管理制度(讨论稿) 非计划性拔管发生率就是衡量护理质量得重要指标之一,为减少非计划性拔管得发生,应对住院患者留置管路期间进行非计划性拔管得风险评估,并采取预见性医疗护理措施。 一、定义及相关概念 (一)非计划性拔管 非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX) 又称意外拔管(Accidental Extubation, AE),指任何意外发生得或被患者有意造成得拔管。其实质就是指医护人员非计划范畴内得拔管,通常包含以下情况:未经医护人员同意患者自行拔除得导管;各种原因导致得非计划性拔管;因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前得拔管。(二)导管分类 依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管与非高危导管。 1、高危导管:UEX发生后导致生命危险或病情加重得导管,如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管等;另外各专科由于疾病与手术得特殊性,可根据其特点列出专科高危导管,如胃与食道术后得胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后得尿管等。 2、非高危导管:UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大得导管,如普通导尿管、普通胃管等。普通吸氧管、外周留置针不作为UEX评估范围。 二、评估工具及风险分级
利用各种工具预测非计划性拔管得风险程度,能帮助护理人员有效识别非计划性拔管得风险。近年来,因病情需要在体内留置导管或多根导管得患者数量逐年增多,但临床上并无系统、科学得非计划性拔管风险评估表,查阅大量国内外文献资料,结合山东省质控中心发布得指导意见及本院试用情况,推荐使用《非计划性拔管风险评估表》(见附件)进行非计划性拔管风险评估。总分 1～3 分为低风险;4～6 分为中风险;≥7 分为高风险。 三、评估与记录 (一)评估对象 1、新入或转入得留置管道得患者; 2、住院期间留置管道得患者。 (二)评估时机 1、新入或转入得留置管道患者,在入院评估单上“带管情况”一项,填写患者非计划性拔管风险评分。住院期间评分结果记录于风险评估表。 2、低风险患者每周至少评估 1 次;中风险患者每周至少评估 2 次;高风险患者每班评估 1 次,并放置“防脱管”警示标识。 3、置管后、手术后、拔管后(非单一导管患者,包括计划性与非计划性拔管)需再次评估。 4、入住重症医学科得患者自动列为高风险患者。 四、预防护理措施 (一)有效固定:各种导管均应妥善固定,连接处连接紧密,选择合
附件1 □踝部（□左□右） □足跟部（□左□右） □其他 _________ 分期：□ I 期□II 期□III 期□ IV 期□可疑深度组织损伤□难以分期 而积(cm*cm) : ____________ 患者一般资料 压疮报告单 患者姓名： ____________ 病历号： ________________ 压疮发生科室： ____________ 性别：□男□女 年龄（岁）： _________ 诊断： ___________________________ （第一诊断） 患者来源：□住院 □门诊 □急诊 □日间病房 匚快它 入院日期：—年—月—日 入院时ADL 得分： ______ 分 自我照顾能力：□自理 □部分依赖 □完全依赖 陪护人员：□有□无 使用压疮风险评分表：I IBraden ∣ IXOrtOn QVaterlow □其它 _________________________ 发生压疮时风险评分： _____ 分 压疮风险等级：□极髙危□髙□中□低 护理级别：□特级□【级口11级口111级□其它 部位1 发现日期 __________________ 来源：□院内发生□院外带入 部位：□枕部 □耳廓（□左□右） □肘部（□左□右） □腕部（□左□右） □紙尾部 □肩胛部（□左□右） □酩前上棘（□左□右） □膝部（□左□右） 分期: □踝部（□左□右） □足跟部（□左□右） □其他 __________ □ I 期□II 期□III 期□ IV 期□可疑深度组织损伤□难以分期 面积(cm*cm): 部位2 发现日期 __________________ 来源：□院内发生□院外带入 部位：□枕部 □耳廓（□左□右） □肘部（□左□右） □脸部（□左□右） □舐尾部 □肩胛部（□左□右） □賂前上棘（□左□右） □膝部（□左□右） 分期: □踝部（□左□右） □足跟部（□左□右） □其他 __________ □【期□II 期□III 期□IV 期□可疑深度组织损伤□难以分期 而积(cm*cm) : ____________ 部位3 发现日期 __________________ 来源：□院内发生□院外带入 部位：□枕部 □耳廉（□左□右） □肘部（□左□右） □腕部（□左□右） □舐尾部 □肩胛部（□左□右） □酩前上棘（□左□右） □膝部（□左□右） □踝部（□左□右） □足跟部（□左□右） □其他 _________ 分期：□ I 期□II 期□III 期□ IV 期□可疑深度组织损伤□难以分期 而积(cm*cm): 部位4 发现日期 __________________ 来源：□院内发生□院外带入 部位: □枕部 □耳廓（□左□右） □肘部（□左□右） □肩胛部（□左□右） □ 賂前上棘（□左□右） □腕部（□左□右） □紙尾部 □膝部（□左□右）
可疑医疗器械不良事件报告表 报告日期： 年 月 日 编 码： 报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位 单位名称： 联系地址: 邮 编： 联系电话： 报告人签名： 报告人： 医师 技师 护士 其他
填写要求： 《可疑医疗器械不良事件报告表》由题眉、患者资料、不良事件情况、医疗器械情况、关联性评价、不良事件评价及题末7部分组成。 1.题眉 A．报告日期：是指填报人填报该次不良事件时的确切时间。B．编码：由省（区、市）医疗器械不良事件监测技术机构填写，按以下排列方式： 省（区、市）年份流水号□□□□□□□□□□□ 注：省（区、市）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。在医疗器械不良事件监测系统中，编码由系统自动生成。 C．报告来源：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的类别，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。 D．单位名称：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的全称，不可用简称。 E．联系地址、电话及邮编：是指填报可疑医疗器械不良事件单位的联系地址、电话及邮编。 2.患者资料 A．患者姓名：是指患者真实全名。若患者姓名无法获知，应填写未知；新生儿无姓名，应填写××子或××女。 B．年龄：是指患者发生可疑医疗器械不良事件时的实际年龄，字体为阿拉伯数字。若患者年龄小于1岁，应填写具体的月份或天数，如6个月。 C．性别：是指患者的性别，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。 D．预期治疗疾病或作用：是指涉及不良事件的医疗器械用于治疗的疾病或者预计使用该医疗器械所发挥的作用，例如血管内支架用于治疗急性心肌梗死。 3.不良事件情况 A．事件主要表现：是指使用医疗器械后引发的、可能与该医疗器械使用有关的有害事件（且与质量、医疗事故无关）。填写不良事件主要表现要明确、具体，如放臵节育器后，出现意外脱落者，可填写“节育器脱落”。 B．事件发生日期：是指不良事件发生的确切时间，如：×年×月×日，字体为阿拉伯数字。 C．发现或知悉时间：是指报告单位发现或知道可疑医疗器械不良事件的确切时间，如：×年×月×日，字体为阿拉伯数字。 D．医疗器械使用场所：是指涉及不良事件的医疗器械的实际使用场所，填写时请选择相应的选项，并在“□”中划“√”。若选择的是其他，请注明具体使用场所。 E．事件后果：是指不良事件所导致的有害的或不幸的结果。填写时请选择相应的事件后果，并在“□”中划“√”。其中，事件后果为死亡的应填写具体死亡时间，格式为“×年×月×日”，字体为阿拉伯数字；事件后果为其他的应在事件陈述中进行说明。 F．事件陈述：至少包括医疗器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、医疗器械联合使用情况。 G．使用时间：是指使用医疗器械的某个时间段、某一具体时间或时间点，如：×年×月×日至×年×月×日；×年×月×日或×年×月×日×时；字体为阿拉伯数字。 H．使用目的及依据：是指使用医疗器械的原因及最终要达到的某种预期效益。 I．使用情况：是指患者使用医疗器械期间的情况，如使用场所、使用期间是否遵照相关注意事项、曾接受过哪些治疗等。 J．不良事件情况：是指患者使用医疗器械后发生可疑不良事件的具体情况，包括不良事件发生的时间、不良事件表现、不良事件预后情况及转归时间等。 K．对受害者影响：是指本次不良事件给患者造成的影响。L．采取的治疗措施：是指针对本次不良事件
资料归档指导资料盒 脊背名称 目录及内容 1、科室概况1）科室简介（体现本科室技术水平，除与评审细则要求的基本诊疗技术一致外，还具备哪些专业技术以及与本地同级医院的技术比较）. 2）科室管理架构（质控小组、诊疗分组情况） 3）科室医护人员基本情况（综述） 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的社会公益活动登记表 7）科室获得的荣誉和奖励 2、依法执业1）本院下发的相关文件（2013）29号，（2013）32号2）医护人员资格证书与执业证书登记表及复印件 3）上级检查及职能部门的监管记录 4）诊疗组长变更交接登记本 3、人力资源1）下发相关文件（2013）33,34,35，36 (2012)年42号 2）有科内人员紧急替代程序与替代方案。 3）有紧急替代人员的有效联络方式。 4）有人才培养计划和人才梯队。 5）新员工岗前培训制度（人事科） 6）科内新进医师培训计划（必须包括病历书写基本规范），记录本讲义考核试题汇总分析 4、培训考核1）法律法规培训记录及考核等级（试卷、成绩） 2）三基培训记录及考核等记（讲义、课件、试卷，签到、成绩、每月汇总分析）3）业务培训记录与考核登记 4）科室的持续改进记录（每年的培训考核计划、不合格处理措施、补考记录等） 5、业务记录1）疑难、危重病讨论记录 2）住院超过30天患者登记本，住院超过30天患者上报表，评价分析记录，职能部门监管。 2）死亡讨论记录 4）院内会诊、院内多学科综合诊疗会诊记录（同一时间三个以上专科同时会诊）记录5）本科医师外出会诊记录表 6）院外专家来院会诊记录表 7）院发平均住院日指标要求，缩短平均住院日的措施 6、质量管理1）医院下发的相关文件（2013）51号，（2013）89号 2）质量手册 3）安全管理标准与措施（重点部门、重点环节） 4）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 5）科室质量管理目标 6）质控小组的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结 7）上级检查及职能部门的监管记录（质量简报）及其它检查反馈8）质控小组的工作会议记录本（2013年、10月以后） 9）病情评估制度，有培训、试卷、成绩。 10）科内病情评估人员及职称 11）科室质量管理季度分析 7、危急值管理1）危急值报告制度、报告流程 2）科室“危急值”登记本 3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 4）上级检查及职能部门的监管记录（2013年08月份、2014年2月督导检查总结） 8、不良事件1）医院下发的相关文件（2013）18号2）不良事件复印件（科室） 3）不良事件季度分析（科室） 9、肿瘤诊疗1）常见肿瘤规范化诊疗制度与流程
临床(医技)科室准备资料及档案盒建立 一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励 5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等） 6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】 二、《医疗人员执业档案》 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证 三、《培训考核记录档案》 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表 4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录 6、文件及制度 四、《临床病历讨论记录档案》
1、《术前讨论记录档案》 2、术前讨论记录表 3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、《死亡讨论记录档案》 7、死亡讨论记录表 8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度 五、《会诊记录档案》 1、本科医师外出会诊记录登记表 2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度
六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。 1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、《医疗技术准入管理记录》 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10] 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录
非计划性拔管（UEX）是指病人在计划性拔管之前病人自行拔管或医务人员在处置病人操作过程中意外拔管[1].重症监护室（ICU）是救治各种危急重症患者及多系统器官功能衰竭的医疗护理单元，各种管道维系着患者的生命，相关护理与维护十分重要，而非计划性拔管在ICU护理管理中是常见问题之一。特别是气管插管的非计划性拔出，更加不容忽视，给病人治疗带来困难，造成患者窒息、气道损伤、增加感染的危险，甚至加重病情引起心律失常、呼吸心跳骤停等严重后果，可造成患者ICU 住院天数延长，增加费用，并带来医患纠纷的隐患。 1.2 意外拔管的原因分析 患者方面：①患者意识不清、躁动明显。科研结果表明，在发生UEX 的时候，46%的患者是合作的，而61%是躁动不安的[2]。②意识清醒的患者：由于长期插管口腔及咽喉部刺激不适或带机不顺应产生人机对抗，一时不能脱机而对治疗失去信心。或是经济困难担心经济负担过重等造成UEX的发生。③ICU特殊的医疗环境，探视制度的限制都可能造成患者紧张、躁动等情绪而导致其不予配合治疗和护理，造成非计划性拔管的发生。④UEX的发生在时间分布上也有一定规律。如夜班护理人员相对减少、抢救其它危重病人时UEX发生率增加。 气道问题：喉痉挛和痰痂阻塞是主要问题。 导管固定方式：导管固定不规范，牙垫位置放置不妥，未用扁丝带进行加固而导致脱管发生。
医护人员方面： ①未采取适当有效的肢体约束：因四肢未加约束、约束方法不当或患者自行解开约束带而自行拔管。意外拔管患者多为清醒或躁动患者。清醒患者拒绝手脚约束并向护士表示自己绝不会拔管，未予约束者。昏迷躁动、麻醉未清醒、瞻妄、言语表达不清的患者，未采取适当有效的肢体约束者。部分患者和家属对约束患者肢体有强烈反感，甚至擅自解除约束而引起患者自行拔管[3]。此外，约束带绑的过松，位置过高，患者双手未包裹，可以自行解开以及夜间护士忽视患者拔管的倾向而未加约束，导致患者自行拔管。 ②医疗护理操作中的疏忽：对气管插管评估不足，或是固定方法不当，导致管路移位或扭曲。转运或搬动患者过程中对病人看护不到位或由于操作者对简易呼吸器的牵拽使导管脱出。呼吸机管路固定过紧，在翻身或吸痰过程中，管路牵拉致导管脱出[3]。或机械通气患者使用通气方式不合理，导致患者不适过度烦燥而造成拔管以及未及时观察并处理气管导管气囊漏气甚至破裂而导致UEX发生。 ③未合理使用镇静剂由于气管插管改变了患者既往自主呼吸的生理模式，易发生与呼吸机抵抗，出现反常呼吸，加之插管带来的各种模式，使患者难以接受和耐受插管，加重呼吸困难，烦躁。若未及时有效地使用镇静剂，可导致自行拔管［4］。
河源市人民医院 “三甲”迎评档案盒内容明细条目（第一版） ㈠临床科室
㈠临床科室-护理单元 1-１、《科室基本情况》 1）目录 2)科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 ５)科室基本人员的流动情况记录 6)科室专家简介及专家门诊时间 7)科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 ９）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 １1）来访情况 12)科室近三年的年度工作计划、工作总结１3）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录
２)医院下发的相关文件 3)执业医师登记表 4）执业护士登记表 ５)医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2)医院下发的制度、职责汇总 ３)科室制定的制度、职责汇总 １-4、《文件通知资料》 １）目录 2)上级管理部门及医院下发的文件、通知 1－5、《会议记录》 1)目录 2）中层会记录本 ３)科务会记录本 ４)科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2)医院下发的相关文件 ３)主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5)护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 １-７、《医德医风建设》 １)目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 ３)科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5)退红包、礼物记录,患者送的锦旗、感谢信等记录 6)科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2)医院下发的相关文件、制度 ３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册 ６)质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本
21个档案盒内容细条目 （供各科参考） 1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架 3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 2、《医护人员执业档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）7）职能部门的监管记录 8）科室的持续改进记录 3、《培训考核记录档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核表 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）术前讨论记录表 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）疑难危重病讨论记录表 （4）住院超过30天患者上报表 3）《死亡讨论记录档案》 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）死亡讨论记录表 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录
5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 上级下发的相关文件 （1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记表 （2）会诊小结 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 6、《医疗质量控制管理记录档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）质控小组的工作制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 5）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 7、《医疗技术准入管理记录》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）二类以上技术准入申请书及批准文件 4）科室的一、二、三类技术目录 5）职能部门的监管记录 6）科室的持续改进记录 8、《科室各级医师医疗授权档案》 1）目录 2）上级下发的相关文件 3）各级医师医疗授权表 4）各级医师处方授权表 5）各级医师手术授权表 6）各级医师操作授权表 7）一类医疗技术授权档案 8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表 9）院内授权管理登记 10）职能部门的监管记录 11）科室的持续改进记录 9、《医疗技术及风险管理档案》
档案盒内容细条目 （供各科参考） 1、《科室简介》 1）科室简介 2）科室运行构架 3）科室医护人员基本情况 4）科室基本人员的流动情况记录 5）科室专家简介及专家门诊时间 6）科室开展的继续教育项目登记表 7）科室开展的社会公益活动登记表 8）科室获得的荣誉和奖励 2、《医护人员执业档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师档案登记表 4）执业护士档案登记表 5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）法律法规培训记录及考核 4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩） 5）业务培训记录与考核表 6）职能部门的监管记录 7）科室的持续改进记录 4、《临床讨论记录档案》 1）《术前讨论记录档案》 （1）目录
（2）医院下发的相关文件 （3）术前讨论记录本 2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）疑难危重病讨论记录本 （4）住院超过30天患者上报记录 3）《死亡讨论记录档案》 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）死亡讨论记录本 （4）职能部门的监管记录 （5）科室的持续改进记录 5、《会诊记录档案》 1)《院外会诊记录档案》 医院下发的相关文件 （1）本科医师外出会诊 外出会诊登记表 （2）院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本 （2）会诊小结 （3）职能部门的监管记录 （4）科室的持续改进记录 6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
医疗质量安全（不良）事件报告表 事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）
信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件 医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件 治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件 医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件 非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、 无约束固定、烫伤事件等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要 求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 其他事件：非上列之异常事件 不良事件的等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件
一：选择题： 1.最容易发生非计划性拔管的管道：（A） A胃 B尿 C PICC D 气管导管 2. UEX发生密度率=(B) A UEX病人总数/气管插管病人总数×100% B UEX病人总数/机械通气天数×100% C UEX病人总数/病人总数×100% D UEX病人总数/病人总数×100% 3. ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C）A烦躁 B焦虑 C疼痛 D紧张 4.不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（D） A 未及时吸痰 B 未有效镇静镇痛 C 夜间人员相对较少，巡视不及时 D械通气模式合理 5.可能是发生UEX的原因（C）
A 按需吸痰，保持痰液引流通畅 B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管 C 医生未及时拔管 D 有效镇静镇痛 6.在最佳脱机预案指导下适时脱机可以：（D） A 增加机械通气时间 B 增加住院花费 C增加患者痛苦 D减少UEX发生 7. 易发生非计划性拔管的时段(B) A 白天 B 夜间 C 上午 D 下午 8.（Unplanned Extubation UEX）非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落 B未经医护人员同意患者将导管拔除 C医护人员操作不当所致拔管 D根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件 9. 属于供给性I类管道的是：（B） A给氧管 B 气管导管
C动脉置管 D 造影用的导管 10.不是非计划性拔管危害(A) A早日出院 B会造成组织粘膜再损伤 C增加院内感染机会 D延长总置管时间，增加经济负担 11.不易发生非计划性拔管的情况（D） A低年资护士当班 B 患者烦躁 C未镇静镇痛 D 减轻不舒适感 12.哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感(C) A 患者烦躁不配合 B 患者焦虑 C 盲目的镇静镇痛 D患者紧张 13.不属于防人工气道脱出的措施（B） A运用胶布/系带固定气管插管 B不应使用镇静剂/肌松剂 C必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管 D必要时约束上肢
三甲医院复审科室资料盒内容1、《行政管理》 1-1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况 12）科室近三年的年度工作计划、工作总结 13）其他 1-2、《医护执业许可》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表
5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件 1-3、《制度职责汇总》 1）目录 2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-4、《文件通知资料》 1）目录 2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本 4）科室重大事件讨论记录本 1-6、《交接班管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录
7）持续改进、分析材料 1-7、《医德医风建设》 1）目录 2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录 5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表 2、《医疗质量与安全管理》 2-1、《质量与安全管理记录》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工 4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结 5）科主任质控手册 6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-2、《医疗技术准入管理》
护理不良事件考试题 科室姓名成绩 一、选择题(每题5分,共50分) 1.鼓励主动报告医疗安全(不良事件)的主要措施不包括( ) A.积极参加《医疗安全(不良)事件报告系统》 B.建立良好的医疗安全文化氛围 C.重奖上报者 D.有鼓励医务人员主动报告的制度与机制 2.中班护士小李不小心打碎一支杜冷丁,交班时忘记告诉夜班护士小顾,而小顾也没问,第二天护士长发现,您认为护士长应追究谁的责任？( ) A.小李,因为就是她不小心,事后又不主动告诉小顾 B.小顾,因为她在接班时未认真清点,而接班后发现的问题应由接班者负责 C.两个人都要追究 D.两个人都没必要追究,科室报损一支就解决问题了 3.预防院内感染最基础的环节就是( ) A.医护人员的手部保持卫生 B.有效使用抗菌素 C.彻底空气消 毒 D.消毒剂的使用 4.陈护士上晚班时感饥饿,认为病房里病人病情平稳,于就是外出买宵夜,请问她违反了什么制度？( ) A.病区管理制度 B.分级护理制度 C.值班制度 D.保护性医疗制度 5.下列哪类物品需用双层黄色垃圾袋盛放？( ) A.输液皮条 B.加药的注射器 C.抽血注射器 D.药品包状袋 6.《护理差错事故及不良事件报告制度》规定,将含絮状物的液体输入病人体内未发生严重后果的不良事件的严重程度标准及上报时限为( ) A.非常严重,立即上报 B.严重,24小时内上报 C.一般,一周内上 报 D.轻微,每月上报 7.减少患者压疮发生的措施不包括？( ) A.建立压疮风险评估与报告制度与程序 B.认真实施有效的压疮防范制度与措施 C.有压疮诊疗与护理规范实施措施 D.有禁止发生任何压疮的从严处理措施
非计划拔管原因及防范措施 中外医学研究2011年1,El第9卷第2期CHINESEANDFOREIGNMEDICALRESEARCH.. 鼍l巷|0|..|_≮|||_|l||≯l 非计划拔管原因及防范措施 汪秋萍 无锡市第二人民医院(江苏无锡214002) 【关键词】非计划拔管;防范措施 在临床医学日益发展的今天,临床各科为治疗各种疾病而 使用的导管种类也日益增多,为患者的监护,治疗及抢救提供了 方便,对改善患者预后及提高患者的生存率起到了促进作用. 但是与此同时,一个新问题即非计划性拔管(unplannedextuba—tion,UEX)的问题应运而生.由于非计划性拔管的发生给治疗 带来很大影响,甚至可以直接导致死亡,因此,受到临床医护人 员的高度重视. 1非计划性拔管的定义 到目前为止,UEX的定义尚未统一,主要是其概念在范畴 上的不同,多数作者在给UEX定义时往往强调:(1)任何意外发 生的或被患者有意造成的拔管.(2)指未经医护人员同意患者 将插管自行拔出.(3)其他原因(包括医护人员操作不当)造成
的插管脱落,又称意外拔管.实际上,UEX即指为患者治疗需 要而留置在患者体内的各种导管无意被拔除.如此定义并未明确指出拔管者似乎更合道理.导管自己脱落的可能性毕竟较小,由于患者本人,医护人员或其他人所为的可能性较大,根据始动者的不同将非计划性拔管分为自主拔管(self—extubations) 和事故拔管(accidentalextubations). 2非计划性拔管的发生率 不同种类导管非计划性拔除的发生率各有不同,不同临床 单位报道的发生率也不同.文献报道较多的是针对气管插管患者的UEX发生率,国外一些前瞻性研究曾报道,UEX的发生率为3%～16%和4.2%～8.3%.对发生在气管插管的UEX报道 较多,其发生率从3.6%～15.5%不等,对发生存中心静脉导管, 导尿管,胃肠管,胸引管的UEX情况报道较少.但是除气管插 管外的其他导管UEX的实际发生率并不一定少,主要原因可能是重视程度的差异,因此在前瞻性研究中这类导管的发生率调查结果大多高于回顾性研究,也更接近实际的情况.胃管的UEX发生率要高于气管插管和中心静脉导管.在各类导管UEX中,患者自主拔除占绝大部分,为UEX的76%～92%. 3非计划性拔管的后果 UEX往往会延长患者的住院时间,ICU滞留时问,甚至会导 致少数病例死亡,UEX后再置管率在56%～80%,因护理不当 造成的UEX再置管率则更高.尿管被自行拔出可以造成尿道
医疗安全（不良）事件报告表 ﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡ 1.姓名： 2.年龄： 3.性别: 男 女 4.诊疗时间：年月日时分 5.临床诊断： 6.在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况﹡ 7．事件发生场所： 门诊 住院部 手术室 医技部门 行政后勤部门 其它8．不良后果： 无 有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 9. 事件经过(可另加附页): C．不良事件类别﹡ 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其 它传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒 错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质 人员书写记录等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书 面记录不一致、未行签字同意等 非预期事件：医疗并发症，非预期重返ICU 或延长住院时间等 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良 事件； 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加 重等事件 其它事件：非上列之异常事件。 D.不良事件的等级﹡ Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件
非计划性拔管发生率是衡量护理质量的重要指标之一，为减少非计划性拔管的发生，应对住院患者留置管路期间进行非计划性拔管的风险评估，并采取预见性医疗护理措施。 一、定义及相关概念 （一）非计划性拔管 非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX) 又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。（二）导管分类 依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。 1.高危导管：UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管等；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。 2.非高危导管：UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通胃管等。普通吸氧管、外周留置针不作为UEX评估范围。 二、评估工具及风险分级
能帮助护理人员有利用各种工具预测非计划性拔管的风险程度， 效识别非计划性拔管的风险。近年来，因病情需要在体内留置导管或多根导管的患者数量逐年增多，但临床上并无系统、科学的非计划性拔管风险评估表，查阅大量国内外文献资料，结合山东省质控中心发布的指导意见及本院试用情况，推荐使用《非计划性拔管风险评估表》（见附件）进行非计划性拔管风险评估。总分 1～3 分为低风险；4～ 6 分为中风险；≥ 7 分为高风险。 三、评估与记录 （一）评估对象 1.新入或转入的留置管道的患者； 2.住院期间留置管道的患者。 （二）评估时机 1.新入或转入的留置管道患者，在入院评估单上“带管情况”一项，填写患者非计划性拔管风险评分。住院期间评分结果记录于风险评估表。 2.低风险患者每周至少评估 1 次；中风险患者每周至少评估 2 次；高风险患者每班评估 1 次，并放置“防脱管”警示标识。 3. 置管后、手术后、拔管后（非单一导管患者，包括计划性和非计划性拔管）需再次评估。 4.入住重症医学科的患者自动列为高风险患者。 四、预防护理措施 （一）有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择
非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进保障医疗安全做好对非计划再次手术的管理和评价严格控制非计划再次手术的发生率制定本制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医务科、手术管理委员会协作管理医务科负责再次手术病例的监控手术管理委员会负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理。 三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科择期手术需在术前1天上报急诊手术需在术前口头上报并在术后2 间、麻醉方式、手术医师等再次手术的原因和目的、再次手术准备情况包括术前准备采取的措施术中及术后可能出现的问题及处臵预案等报告表原则上由首次手术的术者填写由其上一级医师高级职称人员或科室主任签字确认。非工作时间包括节假日的急诊手术须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录由其组织协调手术事宜必要时报告代班院领导。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。医务科在接到报告表后即刻通告手术管理委员会由手术管理委员责成有关科
室在5 表》并反馈医务科。手术管理委员会负责定期落实、督导非计划再次手术的管理制定有针对性的干预措施。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处臵预案及医患沟通方案。 六、各手术科室设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目、患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 八、医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标对“非计划再次手术”的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据。一年内出现两次及以上的手术医生将给予降级授权的处罚。 九、本制度自下发之日起执行 非计划再次手术监测流程 1.患者同一次住院再次手术住院医师需在再次手术12小时内上报。 2. 由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报科室护士长进行监管。 3. 由医务科填写《非计划再次手术登记表》。 4. 会诊结果选择再次手术方式。