儿童肺功能系列指南(五)：支气管舒张试验（全文）
支气管舒张试验(bronchodilation test，BDT)又称呼吸道可逆性试验(airway reversibility test)，是指对于已有气流阻塞的患者，应用一定剂量的支气管舒张剂[通常用速效β2受体激动剂(short acting beta 2 receptor agonist，SABA)]后重复测定肺功能，以评价气流阻塞可逆程度的试验[1]，是应用于支气管哮喘等疾病重要的诊断和鉴别诊断方法[2]。支气管平滑肌痉挛是引起气流阻塞的重要原因之一，吸入性SABA可迅速缓解支气管痉挛和改善气流阻塞，BDT即应用这一原理来了解气流阻塞可逆性的程度[3]。
1 受试者准备[4]
试验前详细了解受试者的病史，进行基础肺功能测定确认存在气流阻塞，尤其需了解有无对所使用支气管舒张剂的过敏史或禁忌用药史，是否有严重的心脏病病史。此外，BDT前需停用影响试验结果的药物，各类药物停用时间范围：吸入型短效β2受体激动剂8 h；口服短效β2受体激动剂或氨茶碱12 h；短效胆碱能受体拮抗剂24 h；口服白三烯受体拮抗剂48 h；长效或缓释型β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱应停用24～48 h。如因病情需要未能停用相关药物，应在报告中注明。
2 支气管舒张剂的吸入途径和剂型选择[5,6]
2.1 经空气压缩泵雾化吸入
空气压缩泵以压缩空气为驱动力，压缩气体通过射流小孔进入雾化杯内，高速的气流通过文丘里(Venturi)效应将液体吸引到喷射小孔，可冲击
雾化溶液产生气雾微粒，亦称气溶胶。气溶胶随气流通过T型管溢出。由于挡板和弯曲管道的碰撞作用使较大的雾粒截留在雾化杯内，溢出的雾粒直径为2～5 μm。
雾化前先清除鼻腔、口腔分泌物，清水清洗面部，然后受试者以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾粒。雾化液配备多采用药物原液或加9 g/L盐水稀释，该法无需患者呼吸协调动作，吸入效果好，适宜于各年龄段患儿。
2.2 经压力定量气雾剂(pressurized metered－dose inhalers，pMDI)吸入
使用前充分振摇pMDI，以使药液混匀，然后垂直倒置pMDI，嘱受试者深呼气至残气量位，然后开始经口进行深慢吸气，同步按下药罐底部将药液释放出来。吸气速度不宜过快，吸气时间持续1～2 s，直至深吸气末(肺总量位)，再屏气10 s。因为药物释出初始速度快，上呼吸道惯性沉积多，所以药物在下呼吸道的沉积率仅约为10%。该法操作的关键步骤是按压气雾剂和吸入2项动作同步，仅适用于能配合规范吸入操作的学龄期受试患儿。
2.3 经储雾罐衔接pMDI吸入
通常6岁以下患儿不会主动配合pMDI吸药，故需用储雾罐辅助吸入，以便药物可以沉积到呼吸道。使用前直立气雾剂，用力快速上下摇荡至少5次，后将气雾剂罐底向上插入储雾罐后部椭圆孔内并与之吻合。然后，将储雾罐面罩紧扣住患儿口鼻，注意不能漏气，按下药罐顶部将药液释放出来，让患儿保持潮气呼吸至少30 s，完成吸入药物。储雾罐增加了pMDI
吸嘴和口腔的距离，有利于药雾流速减缓和雾粒变小，吸药不需要配合呼吸同步过程，可使药物的肺部沉积率增高，提高吸入效果。
2.4 支气管舒张剂的剂型和剂量选择
[7] 支气管舒张剂类型常选用SABA，包括沙丁胺醇及特布他林，剂型和吸入途径可采用雾化溶液经雾化途径给药或pMDI剂型经储雾罐途径给药，具体见表1。
表1
各类支气管舒张剂的规格、剂型和剂量
Table 1
Specification，dosage form and dosage of different bronchodilator 3 肺功能检查方法
根据受试者年龄选用适宜的肺功能检查方法，主要包括以下3种[8,9,10,11,12]。
3.1 常规肺通气方法
[9,10] 适用于6岁以上儿童的肺功能监测，主要通过肺量计来测定呼吸过程中肺容积和肺容量，并描记流量与容积关系曲线的一种方法。检查前仔细确认肺功能仪各部件已清洗消毒并安装合格后，按照标准操作手册
依次完成肺功能仪的开机、预热、环境定标和容积定标。检查前向受试患儿耐心示范说明方法及注意事项，而后嘱其放松、立正站直或坐直于带椅背的无轮硬质椅子上，头稍上抬，口唇包紧于连接传感器的一次性口器上，夹上鼻夹，在所用肺功能仪的流量容积曲线测定模块下，指导受试患儿平静呼吸，显示至少5个稳定的潮气呼吸波形后，让受试患儿做最大吸气至肺总量位后以最大的用力、最快的速度呼气直至达残气位，再次吸气至肺总量位；最后仪器自动计算并获得测定参数，重复测试至少3次，选取最佳值并保存结果。
3.2 脉冲振荡(impulse oscillometry，IOS)方法
[11] 适用于3岁以上儿童的肺功能监测，IOS肺功能检测是基于强迫振荡技术的基础上发展起来的，将振荡源产生的矩形电IOS信号通过外置的扬声器叠加在受试者的自主呼吸上，测定呼吸系统的各项呼吸力学参数的方法。测试时确保受试患儿安静状态下取站位或坐位，放松，头保持水平位或微微向上，含住咬口，双唇裹紧，夹上鼻夹，双手轻压两颊，儿童作均匀平静呼吸，待基线平稳后进行数据采集，每次采样时间60～90 s。取患儿配合最佳的波形(时间不少于30 s)进行数据分析并保存结果。
3.3 潮气呼吸方法
[12] 适用于婴幼儿的肺功能监测，采用流量传感器获得流量信号，由流量信号积分获得容积信号，从而描绘出流量-容积曲线的方法。测试需充分镇静后，婴幼儿取仰卧位，然后选用合适的面罩扣紧口鼻，保证不漏气，面罩与流量传感器相连，受试者潮气呼吸的流量和容积信号实时显示
在屏幕上。呼吸平稳后连续记录5次，每次记录至少20个潮气呼吸流量-容积环，仪器自动取其平均值作为最终结果后保存。
4 操作步骤
在支气管舒张剂吸入前和吸入后15 min测定肺功能，计算所选用肺功能检查方法主要参数的改善率。参数改善率计算公式，以常规通气法的第1秒用力呼气容积(FEV1)为例，改善率计算公式为[FEV1(吸入支气管舒张剂后)－FEV1(吸入支气管舒张剂前)]/FEV1(吸入支气管舒张剂前)%。IOS 法所选参数为呼吸总阻抗(respiratory impedance，Zrs)、呼吸道总阻力(respiratory resistance at 5 Hz，R5)、中心呼吸道阻力(respiratory resistance at 20 Hz，R20)和外周弹性阻力(respiratory reac-tance at 5 Hz，X5)。潮气呼吸法所选参数为达峰时间比(the time necessary to reach the peak expiratory flow in tidal breathing over the total expiratory time，TPTEF/TE)和达峰容积比(the volume necessary to reach the peak expiratory flow in tidal breathing，VPTEF/VE)。后2种肺功能检查法的相应主要指标的改善率计算同FEV1，将所对应的肺功能相关指标替代公式中的FEV1即可。
5 质量控制[3]
5.1 吸入支气管舒张剂质量控制
采用雾化吸入途径时，雾化器释放的颗粒直径以1～5 μm最理想。采用pMDI，需观察受试者能否恰当和充分地吸入药物，若吸气深度不足、时间过短、与释雾不同步，推荐使用储雾罐。但也要避免过度吸入、深呼吸所致的不良反应，如受试者心悸、心律失常或发生肌肉震颤等。建议应
用标准剂量的支气管舒张剂，尤其是对个体患者的连续监测或成组患者的比较时，应采用统一的吸入剂型、剂量及药物成分。
5.2 肺功能检查方法质量控制
[8,9,10,11,12] 应严格遵循各类肺功能测定方法的质量控制(参照相应方法的操作指南)，概述如下。
(1)常规肺通气方法以最大的力量、最快的速度迅速呼气，使最大呼气峰流量(PEF)尖峰迅速出现，外推容积<5%。呼气无中断、无咳嗽、无声门关闭、无双吸气使曲线平滑。吸气相同样应尽最大努力，流速容积曲线(FVL)闭合。2次最佳用力肺活量(FVC)及FEV1的变异率应<5%。呼气持续时间不同年龄段均不一致，应鼓励患儿呼气至最大限度(可伴儿童游戏程序)，出现呼气平台，并尽量能超过1 s[9]。
(2)IOS方法、潮气呼吸法检测过程中保持呼吸曲线平稳，避免咳嗽、发声、吞咽等动作；患儿舌应置于咬口之下；避免穿过紧的衣服，测试过程中不能漏气[3]。
(3)潮气呼吸肺功能检测过程在患儿平静呼吸状态下进行，其检测的质量控制主要在于技术人员的操作过程。测试时应保证检测系统密封性，需选择合适的面罩、调整好面罩的位置和角度、避免在检测过程中患儿有头面部活动，影响密封性，开始检查后及检查过程中，随时观察潮气量等参数，潮气量太低(降低幅度>10%预计水平)，或患儿潮气量等参数波动过大，如单位公斤体质量潮气量(VT/kg)、TPTEF/TE、VPTEF/VE的差异>10%，应重新检查检测系统，确定是否漏气。
6 结果判定标准和报告规范
6.1 阳性结果判断标准
使用常规肺通气方法测定时，FEV1改善率≥12%作为BDT阳性判定标准[3,7,9]。
部分临床研究结果提示，IOS方法对3～4岁以上患儿应用有较高敏感性，以Zrs、R5下降≥20%，X5下降≥30%为呼吸道阻力显著改善，有较高的敏感度和特异度[13,14]。有研究表明低频电阻抗面积(Alx)的变化倍数是哮喘诊断准确性较好的参数，但具体标准尚待验证性研究确立[14]。
潮气呼吸法对2岁以上婴幼儿哮喘具有一定诊断价值，有研究者提出TPTEF/TE或VPEF/VE任意一个改善率≥15%为呼吸道功能显著改善[15,16,17]。另外，尝试应用体积描记法行BDT的临床资料结果报道适于4～18岁患儿，敏感性和特异性均高于潮气呼吸法，呼吸道总阻力(sRtot)改善率≥25%为呼吸道功能显著改善[18,19,20]，但具体标准尚需进一步研究验证。
6.2 结果报告
BDT结果报告规范包括肺功能测定方法、所用药物、用药方法和结果描述等。示例：1例8岁支气管哮喘合并变应性鼻炎患儿，使用支气管舒
0.20%硫酸沙丁胺醇1.8 mL，15 min后复测肺功能，使用支气管舒张剂
后舒张结果显示BDT
图1
支气管舒张试验用药前肺功能
Figure 1
Baseline pulmonary function result before bronchodilator administration
图2
支气管舒张试验阳性1例检查结果
Figure 2
One case with positive bronchial dilation test
7 临床意义
7.1 诊断与鉴别诊断支气管哮喘
BDT阳性是呼吸道可逆性气流受限的客观指标之一，已作为支气管哮喘的诊断标准之一。临床疑诊哮喘但症状不典型者，BDT阳性提示存在可逆性气流受限，有助于哮喘诊断[21]。此外，部分临床控制的哮喘患儿，可表现为基础肺通气功能正常而BDT阳性，提示患儿存在潜在呼吸道痉挛因素和应用支气管舒张剂有益[22]。
阴性结果除了不存在可逆性气流受限这一临床结论之外，并不代表呼吸道缩窄必不可逆，如果临床考虑哮喘，此时可采用其他方法了解气流受限可逆性，若存在下述任一试验阳性仍符合哮喘诊断，包括：(1)采用呼气峰流速仪连续2周监测患儿PEF的日变异率[PEF日变异率＝(PEFmax－PEFmin)/(PEFmax＋PEFmin)×1/2]，儿童变异率≥13%时提示存在可逆性气流受限[23]；(2)抗炎治疗后肺通气功能改善，给予吸入糖皮质激素和/或抗白三烯药物治疗后4～8周，FEV1增加≥12%(计算方法见前述)亦可说明存在可逆性气流受限[2]。
7.2 指导治疗
BDT还可用于评价某种支气管舒张药物的疗效，以指导治疗。如某些患者联合SABA与异丙托溴铵雾化吸入，可达到BDT阳性标准，可据此指导患者正确用药，提高治疗依从性[24]。
7.3 阴性结果分析
(1)不存在可逆性气流阻塞。
(2)轻度呼吸道缩窄，肺功能接近正常，用药后呼吸道舒张的程度较小。
(3)较多的分泌物堵塞呼吸道，如重症哮喘患者支气管腔内常有大量黏液栓，影响吸入药物在呼吸道的沉积和作用。此种情况通常建议行抗哮喘呼吸道炎性治疗4～8周后比较肺功能变化程度。
(4)质量控制存在疑问，包括药物吸入方法不当、使用药物剂量不足、试验前未按照检查前准备停用支气管舒张剂或影响结果的药物。
(6)缩窄的呼吸道对该种支气管舒张剂不敏感，但并不一定对所有舒张剂均不敏感，此时应考虑联合用其他支气管舒张剂再作检查，如尝试联合应用异丙托溴铵。异丙托溴铵雾化溶液推荐剂量为体质量<20 kg患儿每次给药250 μg，体质量≥20 kg患儿每次给药500 μg。应用异丙托溴铵气雾剂时，药物说明书(https：//https://www.doczj.com/doc/104393910.html,)推荐3～12岁患儿单次用量为17～34 μg[不含氟利昂(CFC-free)配方]或18～36 μg(非CFC-free剂型)；12岁以上患儿单次用量为34 μg(CFC-free剂型)或36 μg(非CFC-free剂型)；中国国家处方集关于异丙托溴铵气雾剂学龄儿童推荐剂量为40～80 μg[7,25]，可依据实际可用的剂型予以参照。
(7)部分患儿对支气管舒张剂的起效时间慢，在吸入支气管舒张剂后15 min未表现出阳性，但延长时间至20～30 min可能出现阳性。
(8)如果受试者在吸入支气管舒张剂后，肺功能不但没有改善，反而大幅度下降，此时多与患儿呼吸道雾化后湿化，痰液分泌有关；但也需要注意排除受试者是否对某种成分或对吸入冷的液体存在呼吸道高反应性，或对支气管舒张剂或其辅助成分过敏，并适时予以处理。
8 适应证
(1)有合并呼吸道痉挛的疾病，如支气管哮喘、过敏性肺泡炎、弥散性泛细支气管炎等的诊断和鉴别诊断。
(2)支气管哮喘治疗随访。
(3)有呼吸道阻塞现象，需排除非可逆性呼吸道阻塞的疾病，如上呼吸道阻塞。
需要注意的是，一般情况下，FEV1占预计值%<70%已提示明显的气流受限或呼吸道阻塞，应行BDT。但部分患儿即使FEV1正常但存在小气道通气功能障碍者，提示可能存在轻度气流受限或呼吸道阻塞，可尝试进行BDT，了解是否获得气流受限改善[7]。极少部分患儿基础肺通气功能正常，但仍有临床呼吸道症状者，进行BDT可能阳性，对于诊断和治疗有一定意义。
9 禁忌证[25]
9.1 绝对禁忌证
包括对已知支气管舒张剂过敏者、伴严重危及生命的疾病或体征者、患儿有通气功能检测的禁忌证。
9.2 相对禁忌证
有心脏疾患的患儿(如心律失常)。
小儿肺功能测定 时间： 地点： 主讲人： 参加人员： 呼吸系统疾病是小儿时期的最常见疾病, 发病率和死亡率均居儿科疾病的首位，其中2/3发生在小于3岁的婴幼儿。 肺功能测定是重要的临床检测与生理研究的手段之一，在成人中应用广泛，已成为肺部疾患及外科手术术前必须的检查之一。尤其是胸外科，它是患者能否胜任手术，术后能否撤机的依据，关系到手术的成败。由于常规肺通气功能的检查需患者的理解和配合。故以往儿童肺功能开展得非常少。随着越来越新的肺功能测试仪不断问世，目前不需小儿配合的肺功能测试已可进行，包括潮气呼吸、阻断，强迫震荡，体描仪或SF6气体测功能残气和快速胸腹腔挤压等方法。 小儿呼吸系统解剖和生理特点 一解剖特点： 1上呼吸道：婴幼儿鼻腔短，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染。 2下呼吸道： A气管和支气管管腔较狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，纤毛运动较差,清除能力弱，易因感染而充血、水肿、分 泌物增加，导致呼吸道阻塞。在呼气过程中，随肺容量减少，在 潮气呼气末小气道发生不同程度的塌陷，使呼气阻力增大，流速 受限。 B肺的弹力纤维发育差，支撑不力，因此维持小气道开放的力量较弱。在炎症情况下，气道管腔由于痉孪，分泌物阻塞，气道管腔 更狭窄。 C肺间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺含血量丰富而含气量相对较少，易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿和肺不张等。 3胸廓：呈桶状，胸腔较小而肺相对较大，呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张，影响通气和换气；纵隔相对较大， 因而吸气时肺扩张受到限制。
二生理特点： 1呼吸频率和节律：小儿代谢旺盛，需氧量高，但因其解剖特点，潮气量受到限制，一般通过增加呼吸频率来满足机体代谢所需。年龄越小， 呼吸频率越快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节 律不齐，尤以早产儿和新生儿最为明显。 2呼吸型：婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走 后，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼 吸。 3呼吸功能特点： A肺活量：50-70ml/kg。婴幼儿测定肺活量难度较大，有人提出用哭吵肺活量，但不准确。而且对于婴幼儿其实际意义并不大。相对 潮气量而言，肺活量虽有5－10倍的代偿潜力，但在病理情况下， 婴幼儿的残气量增高加上死腔大、基础呼吸快、气道易堵塞等因 素使肺活量很难发挥应有的代偿效果。因此临床上婴幼儿肺炎呼 吸衰竭的发生率远远高于年长儿。 B潮气量：6-10ml/kg。年龄越小，潮气量越小，足月儿可低至5ml/kg。 胸廓加强运动时可增加20-50%的潮气量。 C每分通气量：按体表面积计算与成人近似，约3500-4000ml/m2。 D气体弥散量：单位肺容积计算则与成人近似。 E气道阻力大于成人，约为成人的10倍。 三呼吸的控制和调节 1中枢神经系统，交感，付交感神经。 2化学感受器： 3外周化学感受器即颈动脉窦和主动脉体，中枢化学感受器在延髓腹侧。 4牵张感受器: A Hering Breuer吸气时相限制反射：即在吸气末阻断气道，小儿可 以迅速变换到呼气相，在早产儿较明显，可应用此原理进行阻力 和顺应性的测定 B Head反常吸气反射 肺功能测试的条件 1、试验室必需具备的条件：急救设备和人员；消毒；温度控制。 2、婴儿的准备：预先测身高（精确到0.5CM），体重，记录性别，出生年
儿童肺功能系列指南(五)：支气管舒张试验（全文） 支气管舒张试验(bronchodilation test，BDT)又称呼吸道可逆性试验(airway reversibility test)，是指对于已有气流阻塞的患者，应用一定剂量的支气管舒张剂[通常用速效β2受体激动剂(short acting beta 2 receptor agonist，SABA)]后重复测定肺功能，以评价气流阻塞可逆程度的试验[1]，是应用于支气管哮喘等疾病重要的诊断和鉴别诊断方法[2]。支气管平滑肌痉挛是引起气流阻塞的重要原因之一，吸入性SABA可迅速缓解支气管痉挛和改善气流阻塞，BDT即应用这一原理来了解气流阻塞可逆性的程度[3]。 1 受试者准备[4] 试验前详细了解受试者的病史，进行基础肺功能测定确认存在气流阻塞，尤其需了解有无对所使用支气管舒张剂的过敏史或禁忌用药史，是否有严重的心脏病病史。此外，BDT前需停用影响试验结果的药物，各类药物停用时间范围：吸入型短效β2受体激动剂8 h；口服短效β2受体激动剂或氨茶碱12 h；短效胆碱能受体拮抗剂24 h；口服白三烯受体拮抗剂48 h；长效或缓释型β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱应停用24～48 h。如因病情需要未能停用相关药物，应在报告中注明。 2 支气管舒张剂的吸入途径和剂型选择[5,6] 2.1 经空气压缩泵雾化吸入 空气压缩泵以压缩空气为驱动力，压缩气体通过射流小孔进入雾化杯内，高速的气流通过文丘里(Venturi)效应将液体吸引到喷射小孔，可冲击
雾化溶液产生气雾微粒，亦称气溶胶。气溶胶随气流通过T型管溢出。由于挡板和弯曲管道的碰撞作用使较大的雾粒截留在雾化杯内，溢出的雾粒直径为2～5 μm。 雾化前先清除鼻腔、口腔分泌物，清水清洗面部，然后受试者以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾粒。雾化液配备多采用药物原液或加9 g/L盐水稀释，该法无需患者呼吸协调动作，吸入效果好，适宜于各年龄段患儿。 2.2 经压力定量气雾剂(pressurized metered－dose inhalers，pMDI)吸入 使用前充分振摇pMDI，以使药液混匀，然后垂直倒置pMDI，嘱受试者深呼气至残气量位，然后开始经口进行深慢吸气，同步按下药罐底部将药液释放出来。吸气速度不宜过快，吸气时间持续1～2 s，直至深吸气末(肺总量位)，再屏气10 s。因为药物释出初始速度快，上呼吸道惯性沉积多，所以药物在下呼吸道的沉积率仅约为10%。该法操作的关键步骤是按压气雾剂和吸入2项动作同步，仅适用于能配合规范吸入操作的学龄期受试患儿。 2.3 经储雾罐衔接pMDI吸入 通常6岁以下患儿不会主动配合pMDI吸药，故需用储雾罐辅助吸入，以便药物可以沉积到呼吸道。使用前直立气雾剂，用力快速上下摇荡至少5次，后将气雾剂罐底向上插入储雾罐后部椭圆孔内并与之吻合。然后，将储雾罐面罩紧扣住患儿口鼻，注意不能漏气，按下药罐顶部将药液释放出来，让患儿保持潮气呼吸至少30 s，完成吸入药物。储雾罐增加了pMDI
嗜酸粒细胞性支气管炎 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） EB由Gibson等于1989年首先描述，临床特点为慢性咳嗽，不伴有喘息，两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸细胞比例>3％，通常在10％～15％之间，抗菌药物和支气管扩张药物不能缓解咳嗽，仅对糖皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸细胞也减少。由于EB对吸入或口服糖皮质激素反应良好，治疗上和一般的慢性支气管炎比较有其特殊性，在诊断上加以区分是有必要的。近几年这方面的报道逐渐增多，有将其作为一个独立的疾病来看待的趋势，是慢性咳嗽的一个重要病因。国外文献报告大约占慢性咳嗽的10％～20％。目前，我国尚未见大样本的研究调查，广州呼吸疾病研究所的一项研究资料提示，EB引起的慢性咳嗽占慢性咳嗽的比例高达22％。 EB可能与过敏或吸烟等因素有关，而有学者认为，EB与职业暴露有相关性，与变应性及吸烟史似乎没有相关性。病程从3周以上至10余年不等，和咳嗽变异型哮喘的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯慢性支气管炎的区别在于气道内嗜酸细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢性支气管炎相鉴别。因此，传统上诊断为单纯慢性支气管炎的部分患者有可能属于EB。 现今的研究表明，EB的病因、发病机制和治疗与哮喘相似，并有可能向哮喘发展或出现不可逆的气流阻塞。哮喘也是一种有发作性喘息症状的EB，慢性喘息性支气管炎除可能是慢性支气管炎合并哮喘外，还可能是介于哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的中间状态。根据临床表现和伴随情况的不同，EB可呈现伴有喘息（哮喘）、不伴有喘息（非哮喘性EB）和合并COPD三种形式，可见EB、慢性喘息性支气管炎和哮喘三者可能有密切联系。虽然都存在嗜酸细胞气道炎症的病理基础，但相互之间是否存在炎症程度或部位的差别，因而导致不同的临床表现。 1、定义 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 2、发病机制 近来关于EB发病机制的研究大多来自诱导痰，诱导痰检查是一个直接、相对非侵袭性、可靠、重复性好的气道炎症的评价方法正日益受到重视。目前对EB的研究发现，其诱导痰表现为Eos的增加，其活化标志物嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）浓度也明显增高。EB的气道Eos浸润程度较轻，释放出相关的炎症介质量较少，对气管上皮的作用也较弱，可能是EB无气道高反应性的因素之一。EB的发病机制目前尚不明了，通过对EB气道炎症细胞的分析，目前认为，EB与哮喘的发病机制类似，而临床表现相差甚远，可能与炎症细胞的密度（渗出Eos量）、Eos的活性状态、气道反应水平以及炎症部位不同有关。有学者对比哮喘、CV A和EB之间Eos的情况，发现哮喘患者Eos渗出的量和活性最多，CV A次之，EB 最少。也可能是三者的基础反应不同、遗传易感性不同，因此，临床表现不同。有研究认为，EB的咳嗽是因为咳嗽牵张感受器敏感性亢进和炎症介质的刺激而引起的，而哮喘与CV A的咳嗽是通过支气管平滑肌收缩引起，并且CV A、哮喘患者都有不同程度的气道重塑，而EB 则没有。 3、临床表现 主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。持续时间长短不一，无其他明显的症状和体征，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。 4、辅助检查
首都儿科研究所哮喘防治与教育中心刘传合 写在课前的话 本课件主要讲述了儿童肺功能测定的原理和相应技术。学员通过本课件的学习，要掌握儿童肺功能测定的内容和相应的技术方法；熟悉流速-容积曲线的原理及各种参数的意义；掌握支气管舒张试验和激发试验的原理、适应证和操作方法；熟悉肺功能测定在临床中的应用和儿童肺功能测定方法。 一．肺功能检测原理与技术 （一）肺功能 肺功能就是呼吸功能 (respiratory function) ，指机体与外环境之间的气体交换。完整的呼吸过程包括气体交换和正常的肺通气。 气体交换包括外呼吸和内呼吸。外呼吸发生在肺部，是指外界空气与血液之间的交换，分为肺通气和肺换气。肺通气是指外界空气与肺泡之间的交换；肺换气是指肺泡与肺血液循环之间的交换。完成这两个过程后，气体经过血液的运输到达肺组织。内呼吸是指血液与组织细胞之间的交换。 正常肺通气包括呼吸道的通畅、正常的呼吸动力及呼吸中枢的调节。 （二）肺功能测定的内容 肺容积的测定、通气功能的测定、换气功能测定（弥散功能、通气 / 血流比例、血气分析）、呼吸力学（气道阻力、肺顺应性）。 支气管激发试验– AHR ；支气管舒张试验– Reversibility 。 （三）肺功能测定的技术方法 1. 峰流速仪：最大呼气峰流速（ PEFR ）； 2. 最大呼气流速：容积曲线（ MEFV ）； 3. 体描仪（ body plethysmograph ）； 4. 脉冲震荡肺功能（ IOS ）； 5. 阻断法：测定气道阻力； 6. 氮稀释 / 氦稀释法：测定 FRC ； 7. 潮气呼吸肺功能（ TFV ）； 8. 快速挤压法（ RTC ）。 （四）肺功能检查技术与内容 1. 肺容积测定 流速 - 容积曲线（ MEFV ）；体描仪；氮稀释 / 氦稀释法。 2. 通气功能测定 峰流速仪（ PEFR ）；流速 - 容积曲线（ MEFV ）；体描仪。 3. 呼吸力学测定：气道阻力 / 顺应性 单 / 双阻断法；体描仪；脉冲震荡（ IOS ）。 （五）不同年龄儿童有不同测定方法 1. 学龄儿童（ >6 岁） 最大呼气流速 - 容积曲线（ MEFV ）；脉冲震荡肺功能（ IOS ）；最大呼气峰流速（ PEFR ）；体描仪。
内呼吸是指血液与组 / 血流比例、血气 儿童肺功能测定 首都儿科研究所哮喘防治与教育中心 刘传合 写在课前的话 本课件主要讲述了儿童肺功能测定的原理和相应技术。学员通过本课件的学习，要掌 握儿童肺功能测定的内容和相应的技术方法； 熟悉流速-容积曲线的原理及各种参数的意义； 掌握支气管舒张试验和激发试验的原理、 适应证和操作方法；熟悉肺功能测定在临床中的应 用和儿童肺功能测定方法。 一?肺功能检测原理与技术 （一） 肺功能 肺功能就是呼吸功能（respiratory fun ctio n ） ，指机体与外环境之间的气体交换。 完整的呼吸过程包括气体交换和正常的肺通气。 气体交换包括外呼吸和内呼吸。外呼吸发生在肺部，是指外界空气与血液之间的交换， 分为肺通气和肺换气。肺通气是指外界空气与肺泡之间的交换； 肺换气是指肺泡与肺血液循 环之间的交换。完成这两个过程后， 气体经过血液的运输到达肺组织。 织细胞之 间的交换。 正常肺通气包括呼吸道的通畅、正常的呼吸动力及呼吸中枢的调节。 （二） 肺功能测定的内容 肺容积的测定、通气功能的测定、换气功能测定（弥散功能、通气 分析）、呼吸力学（气道阻力、肺顺应性）。 支气管激发试验 -AHR ;支气管舒张试验 -Reversibility （三） 肺功能测定的技术方法 1. 峰流速仪：最大呼气峰流速（ PEFR ）； 2. 最大呼气流速：容积曲线（ MEFV ）； 3. 体描仪（body plethysmograph ）； 4. 脉冲震荡肺功能（IOS ）; 5. 阻断法：测定气道阻力； 6. 氮稀释/氦稀释法：测定 FRC ； 7. 潮气呼吸肺功能（TFV ）； 8?快速挤压法（RTC ）。 （四） 肺功能检查技术与内容 1. 肺容积测定 流速-容积曲线（MEFV ）;体描仪；氮稀释/氦稀释法。 2. 通气功能测定 峰流速仪（PEFR ）;流速-容积曲线（MEFV ）;体描仪。 3. 呼吸力学测定：气道阻力 /顺应性 单/双阻断法；体描仪；脉冲震荡（IOS ）。 （五） 不同年龄儿童有不同测定方法 1. 学龄儿童（＞6岁） 最大呼气流速-容积曲线（MEFV ）;脉冲震荡肺功能（IOS ）;最大呼气峰流速 （PEFR ）;体描仪。
小儿哮喘诊治指南 疾病简介： 支气管哮喘(bronchial asthma)，哮喘是一种表现反复发作性咳嗽，喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病，哮喘是一种严重危害儿童身体健康的常见慢性呼吸道疾病，其发病率高，常表现为反复发作的慢性病程，严重影响了患儿的学习、生活及活动，影响儿童青少年的生长发育，不少儿童哮喘患者由于治疗不及时或治疗不当最终发展为成人哮喘而迁延不愈，肺功能受损，部分患者甚至完全丧失体力活动能力，严重哮喘发作，若未得到及时有效治疗，可以致命，有关哮喘的定义、病因学、发病机制，免疫学、病理生理学及诊断和治疗原则等，儿童与成人基本上相似，但儿童和成人哮喘在某些方面仍然存在着差异。哮喘儿童正处于智能、身体，心理及免疫系统等不断生长发育过程，尤其在免疫学和病理生理学等方面，儿童哮喘有其特殊的方面。 小儿哮喘病因 (一)发病原因 世界各地哮喘的发病率在0.1%～32%之间，差异接近300倍，其原因可能与遗传基因，年龄，地理位置，气候，环境，种族，工业化，城市化，室内装修，生活水平，饮食习惯等有关。 诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的，常见因素包括如下： 1，过敏原：过敏物质大致分为三类： ①引起感染的病原体及其毒素，小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关，婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致，主要病原体是呼吸道病毒，如合胞病毒 (RSV)，腺病毒，流感，副流感病毒等，现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导Ⅰ型变态反应而发生喘息，其它如鼻窦炎，扁桃体炎，龋齿等局部感染也可能是诱发因素， ②吸入物：通常自呼吸道吸入，国内应用皮肤试验显示，引起哮喘最主要过敏原为尘螨，屋尘，霉菌，多价花粉(蒿属，豚草)，羽毛等，亦有报告接触蚕发哮喘，特别是螨作为吸入性变应原，在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位，儿童期对螨的过敏比成人为多，春秋季是螨生存地最短短适宜季节，因此尘螨性哮喘好发于春秋季，且夜间发病者多见，此外，吸入变应原所致哮喘发作往往与季节，地区和居住环境有关，一旦停止接触，症状即可减轻或消失， ③食物：主要为异性蛋白质，如牛奶，鸡蛋，鱼虾，香料等，食物过敏以婴
儿童肺功能测定和临床应 用 This manuscript was revised on November 28, 2020
首都儿科研究所肺功能室李硕 儿童由于处于生长发育期，其肺功能与成人在某些方面有所不同。儿童随年龄、身高、体重的增加，其肺功能指标(如FVC、FEV1、PEF等)也在增加，而成人的肺功能 指标多数随年龄的增加而下降。因此，对儿童肺功能的评价，不能参考成人的肺功能 值，而只能参考儿童组的肺功能正常值。通过本课程学习，使学员充分掌握儿童肺功 能测定的方法及临床应用。 一、设备介绍 （一）传统的水封式肺量计与现代的肺功能测定仪 图1中左边的图是传统的水封式肺量计，这种仪器的使用很烦琐，它需要有干燥剂和一 个大水桶，还需要一个表来描记吸入和呼出的气量，然后再换算成具体的数字，而且他还不 够精确。随着生物工程的发展和电子计算机的应用，现代肺功能测定仪（图1 右）的检测更 快捷、简便，而且也非常准确。 图1 传统的水封式肺量计与现代的肺功能测定仪 （二）流速传感器 一台好的肺功能测定仪，它的关键部位叫做流速传感器，图2是一款率筛网式流速传感 器，它能够将与流量成一定比例的压差信号转换成电信号，以此来测量呼出的容积和流速。 图2 流速传感器 二、肺功能测定的临床意义 肺功能测定是有重要的临床意义的，主要是：
1. 对呼吸系统疾病患者的肺功能损害程度、类型还有治疗效果，以及病情发展进行客观的临床评价。 2. 对外科手术特别是胸腹部手术和老年患者手术的可行性和术后并发症的发生进行评估。 3. 对临床症状主要是呼吸困难的原因进行鉴别诊断，对职业病患者的肺功能进行评估。 4. 运动医学指导：可以指导运动康复，另外对优秀运动员的挑选也是一个很好的指标。 三、肺功能检测方法 （一）肺功能检测是需要配合的 肺功能检测和其他检测是不同的，它是需要医务人员和患者相互配合的。儿童肺功能测定时，由于6岁以上的儿童有一定的理解力，可以与成人一样用力吸气与呼气，所以6岁以上可配合常规通气检测；对于3岁到6岁的儿童也有一定的理解力，但不能够完全做好，我们可进行IOS（脉冲振荡）检测；对于3岁以下的儿童，由于不能理解，需镇静后潮气状态下进行检测。 肺功能的检测需要医务人员与患者相互配合，儿童肺功能测定 时，对于不同年龄段的儿童分别应采取怎样的措施，以保证检测的 顺利进行 （二）肺功能的相关因素 1.身高、体重、年龄、种族：有研究显示，儿童的身高对回归方程的影响比年龄还大，而且相关性很好；18岁以前肺活量会随年龄增加，18岁到25岁时会达到最大值，25岁以后，随着年龄增加，肺活量会逐渐下降；黑人的肺活量相对要比白人高一些，所以在肺功能检查中预计值设定的时候，要考虑种族因素。 2.昼夜变化：早晨FEV1要比中午或下午下降升，这也提示我们在做检测时，应尽量选用同一时段，这样才具有可比性。
儿童肺功能系列指南(一)：概述（完整版） 呼吸系统的疾病占儿童所有疾病的首位，其病死率也是5岁以下儿童的第1位。儿童经历自胎儿至青春期的年龄跨度以及身体迅速发育的过程[1]，有着特有的生长发育规律。肺功能测定对于判断呼吸系统疾病尤其是在喘息性疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及预后评估方面均有重要意义[2]。 肺功能检查是指运用特定的手段和仪器对受检者的呼吸功能进行检测、评价[3]，是描述呼吸功能的一种重要方法，牵涉呼吸力学、流体力学和热力学等，理论上复杂。但经过一定的测试和计算机计算后，能用比较简单的方式回答临床问题[4]。 目前，国内儿童肺功能检查的普及率不高，尤其是欠发达地区和基层医院更低，检测质量参差不齐，亦无统一规范的儿童肺功能指南。故中国儿童肺功能协作组经过多年努力，就目前较为成熟的检测方式推出如下系列指南。本系列指南将从概述、肺容积和通气功能法、潮气呼吸法、脉冲振荡法、气道反应性测定(激发试验、舒张试验)及呼出气一氧化氮测定等领域进行阐述。 1 儿童肺功能检测技术的发展 肺功能技术最早是在古罗马时期，希腊医生Claudius Galen进行了最简单的肺容量测试。19世纪中期，伦敦的John Hutchinson发明了世界上第一台可定标的肺容量计。20世纪初期，丹麦的Christian Bohr提出弥散学说，并采用静态法完成了使用一氧化碳作为测试气体的弥散测定。
一氧化碳弥散测定法现在仍然是大多数肺功能设备的首选方式。21世纪，气道阻力(Raw)的测定理论和测试技术逐渐成熟。 在婴幼儿肺功能检测方面，1890年Eckerlein成功测定每分通气量(MV)；1970年第一台婴幼儿体描仪问世；1980年Turner等发明强迫呼气(Squzee)；20世纪80年代，由于计算机技术的迅速发展，儿童肺功能技术才开始广泛普及。 肺功能检测仪中，流速-容量传感器至关重要。最早出现的是水封式容量传感器，然后在水封式传感器的基础上发展出了干式滚桶式，之后由于计算机技术的发展，又出现了涡轮式、热丝式及压差式、超声式流量传感器，并一直使用至今，目前使用最多的是压差式的流量传感器。 2 儿童肺功能工作的开展 1991年欧洲呼吸协会/美国胸科协会(ERS/ATS)婴幼儿肺功能协作组成立，1996年发表标志性的"INFANT RESPIRATORY FUNCTION TESTING"一书[5]。2009年5月中国儿童肺功能协作组在苏州成立，自2011年起每年举行1次全国儿童肺功能学术会议。2013年中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组在广州召开了"全国肺功能学术会议" ，同时成立了中国肺功能联盟[6]。2014年肺功能协作组纳入中华医学会儿科呼吸学组。目前全国共有60个协作单位，遍布全国30个省市自治区(除西藏外)，并聘有顾问和秘书。2015年12月"中国儿童肺功能网站"正式启动。 3 相关的代表性文章和书籍 2002年，万莉雅等[7]发表的"3～14岁天津地区脉冲振荡正常值的测定"是中国最早涉及儿童脉冲振荡肺功能技术的大样本量正常预计值的文
1.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版） 2.小儿神经源性膀胱诊断和治疗指南2015 3.儿童骨髓增生异常综合征诊断与治疗中国专家共识（2015年版） 4.儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版） 5.中国儿科超说明书用药专家共识（2016年） 6.新生儿窒息诊断的专家共识 7.儿童过敏性紫癜循证诊治建议 8.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版） 9.2015国际小儿急性呼吸窘迫综合征专家共识解读 10.儿童急性中耳炎诊疗——临床实践指南（2015年制定） 11.流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 12.手足口病诊疗指南(2013年版) 13.性早熟诊疗指南(试行) 14.儿童高铅血症和铅中毒预防指南 15.儿童高铅血症和铅中毒分级和处理原则 16.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识（2013年） 17.中国０至５岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（标准版）2016年 18.中国０至５岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（简化版）2016年 19.新诊断儿童癫痫的初始单药治疗专家共识（2015年）
20.免疫异常儿童疫苗接种(上海)专家共识 21.新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识（2014年） 22.中国新生儿复苏指南（2016年北京修订） 23.足月儿缺氧缺血性脑病循证治疗指南（2011-标准版） 24.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第三次修订草案） 25.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订) 26.儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议 27.儿童血友病诊疗建议 28.儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议 29.儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议 30.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版） 31.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-复杂性尿路感染医脉通LOGO 32.尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）-尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议 33.儿童夜间遗尿症诊治指南 34.2014年中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识 35.儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版） 36.免疫功能异常患儿的预防接种专家共识(试行稿)：原发性免疫缺陷病 37.儿童晕厥诊断指南（2016年修订版） 38.儿科支气管镜术指南(2009年版)
肺功能检查指南(第四部分)——支气管激发试验 作者：中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组 中华结核和呼吸杂志 英文刊名： Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 年，卷(期)： 2014,37(9) 一、概述 自然界存在着各种各样的刺激物，如生物性刺激（尘螨、动物皮毛、花粉等）、物理性刺激（冷空气等）及化学性刺激（如甲苯、二氧化硫等），当这些刺激物被吸入时，气道可作出不同程度的收缩反应，此现象称为气道反应性（airway reactivity）。反应的强度可因刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而有所不同。正常人对这种刺激反应程度相对较轻或无反应；而在某些人群（特别是哮喘），其气管、支气管敏感状态异常增高，对这些刺激表现出过强或/和过早出现的反应，则称为气道高反应性(airway hyperreactivity, 或airway hyperresponsiveness，AHR)。 另一方面，痉挛收缩的气道可自然舒缓、或经支气管舒张药物治疗后舒缓，此现象为气道可逆性（airway reversibility）。气道反应性和气道可逆性是气道功能改变的两个重要的病理生理特征。 通过吸入某些刺激物诱发气道收缩反应的方法，称为支气管激发试验（bronchial provocation test或bronchial challenge test），可测定受试者的气道反应性特性。同理，通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道的舒缓反应的方法，称之为支气管舒张试验（bronchial dilation test），亦称支气管扩张试验。由于直接测量支气管管径有困难，所以常借助肺功能指标的改变来判定之前管缩窄或舒张的程度。近20年来了解气道反应的测定方法得到了广泛的重视，将之应用于疾病研究和临床诊断，并趋向于标准化和规范化，美国胸科协会（ATS），欧洲呼吸协会（ERS），加拿大胸科协会（CTS）及中华医学会呼吸学会等相继制订了气道反应测定的指南。 二、适应证和禁忌证 1．适应证：(1)有合并气道阻塞的疾病，如支气管哮喘[4-5]、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)[6-7]、过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎，下呼吸道感染，肺炎，老年慢性支气管炎，老年性哮喘等。(2)有气道阻塞征象，需排除非可逆性气道阻塞，如上气道阻塞，上呼吸道感染，过敏性哮喘，病毒性呼吸道感染，老年肺炎等。 2．禁忌证：(I)对已知支气管舒张剂过敏者，禁用该类舒张剂。(2)有严重心功能不全者慎用32-受体激动剂；有青光眼、前列腺肥大排尿困难者慎用胆碱能受体拮抗剂。(3)有肺量计检查禁忌证者(详见肺功能检查指南第二部分：肺量计检查)。禁忌通过用力肺活量评价气道可逆性改变。 三、支气管舒张剂的选择 常用于舒张支气管平滑肌的药物有：β-受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱等。糖皮质激素等能消除气道黏膜水肿、减轻气道炎症而使气道通畅的药物，也可用于评价支气管舒张反应。药物可通过吸人、口服、静脉等不同途径给药。其中吸入型速效β二受体激动剂因具有作用快速、疗效确切、使用剂量小且不良反应较少等优点，使用最为广泛。 I．吸人型支气管舒张剂：吸入剂型包括定量气雾剂(MDI)、干粉剂(DPI)或雾化溶液。药物 以速效32-受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林)和短效胆碱能受体拮抗剂(如异丙托溴铵)最为常用，所用剂量只为其口服剂量的1／10～1／20，如沙丁胺醇200—400μg或异丙托溴铵80一160μg。非选择性的肾上腺素能激动剂，如肾上腺素、异丙基肾上腺素等药物，因其不良反应较多，目前已基本弃用。
儿童肺功能结果判读 一、概述 1、目的 肺功能检查主要用于：（1）、早期检出肺、呼吸道病变。（2）、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位。（3）、评估肺部疾病的病情严重程度及预后。（4）评定药物或其它治疗方法的疗效。（5）、评估外科手术耐受力或劳动强度耐受力。（6）、危重病人的监护（7）、健康体检等。 2、优点 （1）、肺功能检查是一种物理检查方法，对身体无任何损伤，无痛苦和不适。（2）、肺功能检查具有敏感度高、重复检测方便和病人易于接受等优点。（3）、与X线胸片、CT等检查相比，肺功能检查更侧重于了解肺部的功能性变化，呼吸系统疾病的重要检查手段。 3、适应症 （1）反复咳嗽或伴有喘息；（2）咳嗽持续2~3周以上，抗生素治疗无效；（3）反复“感冒”发展到下呼吸道，持续10天以上；（4）哮喘患儿病情评估；（5）急性发作的呛咳、声音嘶哑、呼吸困难；（6）婴幼儿急性支气管炎、肺炎与哮喘的早期鉴别；（7）其他呼吸系统疾病。 4、禁忌症 近周内有大咯血、气胸、巨大肺大泡且不准备手术治疗、心功能不稳定者慎作需用力呼气的肺功能检查、喉头或声带水肿。 二、肺常规通气功能检测（适用于年龄>5岁的儿童）常用指标及意义 （一）常用指标及意义 1、肺容量：是呼吸道与肺泡的总容量，反映外呼吸的空间，具有静态解剖意义。 VT（潮气量）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量，反映吸气肌功能。 ERV(补呼气量) ：平静呼气末再用力呼气所能呼出的最大气量，吸气肌功能减弱，ERV减少。 IC（深吸气量）：平静呼气末尽力吸气所能吸入的最大气量。由潮气量与补吸气量组成。呼吸肌功能不全、胸廓或肺活动度减弱、气道阻塞等因素可使IC减低。 胸肺部疾患引起呼吸生理的改变常表现为肺容量的变化， 2、肺通气量：是单位时间进出肺的气量和流速，显示时间与容量的关系，并与呼吸幅度、呼吸频率和用力大小有关，是一个较好反映肺通气功能的动态指标。 FVC (用力肺活量)：指最大吸气至TLC（肺总量）位后以最大用力、最快速度呼出的气量，正常情况下与肺活量一致，可以反映较大气道的呼气期阻力。可用作慢支﹑哮喘和肺气肿的辅助诊断手段﹐也可考核支气管扩张剂的疗效。 FEV1（第1秒用力呼气量）：指最大吸气至TLC位后第1秒内的呼气量，既是容量测定，也是一秒内的平均流速测定，是肺功能受损的主要指标。 FEV1% FVC（1秒率）：指第1秒钟呼出容积占用力肺活量之比，是判断气道阻塞的常用指标。 MMEF75/25（最大呼气中期流量）：指用力呼气25％～75％肺活量时的平均流速，是判断气道阻塞（尤其小气道病变）的主要指标。 MVV (最大通气量) ：单位时间内以尽快的呼吸频率和尽可能深的呼吸幅度进行呼吸所得到的通气量，用以衡量气道的通畅度﹑肺和胸廓的弹性和呼吸肌的力量。通常用作能否进行胸科手术的指标。 3流量与容积的关系（见流量－容积曲线）
第三部分：支气管激发试验测定标准 谢燕清1、宋元林2、孙兴国3、蒋雷服4、王惠妩5、李琦6、阙呈立7、韩江娜8、赵桂华9、杨文兰10、周明娟11、赵海涛12、梁斌苗13、刘志军14、汪涛15、高怡1、郑劲平1* 中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组1广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心），2复旦大学附属中山医院呼吸科，3国家心血管病中心心肺功能检测中心，4 江苏省人民医院，5新疆医科大学第一附属医院，6 北京结核病胸部肿瘤研究所，7北京大学第一医院，8 北京协和医院，9河南省人民医院，10上海肺科医院，11广东省中医院，12沈阳军区总医院，13四川大学华西医院，14中南大学湘雅第二医院，15 华中科技大学同济医院 * 通讯作者：郑劲平（jpzhenggy@https://www.doczj.com/doc/104393910.html,）。广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心），广州510120 课题基金：十二五国家科技发展计划项目：呼吸系统疾病防治研究 (No.2012BAI05B01)；十二五国家科技发展计划项目：临床医学研究协同网络建设示范应用研究(No.2013BAI09B09) 一、概述 支气管激发试验（bronchial provocation test或bronchial challenge test）是通过物理、化学、生物等人工刺激，诱发气道平滑肌收缩，然后借助肺功能指标的改变来判断支气管是否缩窄及其程度的方法，是测定气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR或bronchial hyperresponsiveness，BHR）最常用、最准确的临床检查。目前，无论《全球哮喘防治创议（GINA）》[1]，还是中国的《支气管哮喘防治指南》[2]和《咳嗽的诊断与治疗指南》[3]都将支气管激发试验阳性
儿童肺功能系列指南(四)：潮气呼吸肺功能（完整版） 潮气呼吸流量－容积曲线(tidal breathing flow volume curve，TBFV)法检测婴幼儿肺功能在我国开展20年来[1,2]，目前国内已有很多医院可进行此项检测，但一直缺乏相关的技术操作指南及检测报告解读指南或共识，供技术人员及临床医师参考使用。本指南主要就TBFV肺功能测定的原理、技术操作、注意事项、可获得的参数及其在不同疾病改变的特点与临床意义等进行阐述。 1 原理 潮气呼吸肺功能检测原理与传统用力呼吸肺功能检测类似，即采用流量传感器(压差式或超声式流量传感器)获得流量信号，由流量信号积分获得容积信号，从而描绘出流量－容积曲线[3]。因无法要求受试者用力呼吸，检测在平静呼吸状态下进行，获得的是受试者潮气呼吸状态下的流量－容积曲线。此检测采用面罩扣住患儿口、鼻，所描绘的流量－容积曲线中，其流量信号来源不仅包括下呼吸道，也包括上呼吸道，因此，TBFV技术检测结果反映的是整个呼吸系统的功能改变，而不是单纯下呼吸道的功能改变。 2 检测前准备及注意事项 目前我国医疗机构使用的潮气呼吸肺功能检测设备来自不同的制造商，不同制造商生产的仪器所设置的肺功能参数不同，同一参数的名称亦有所不同[4]。本指南内容主要参照国内使用较多的Jaeger公司生产的肺功能仪，在具体操作时应注意所购设备的不同。
2.1 患儿的准备及注意事项 (1)记录患儿的姓名、性别、出生年月日，测量身长、体质量等。(2)检查在进食后1～2 h，无明显腹胀时进行。(3)清除鼻咽分泌物，保持上呼吸道通畅，必要时加用呋麻滴鼻液。(4)检查在婴幼儿充分睡眠状态下进行，选用100 g/L水合氯醛胶浆口服，推荐常用剂量为0.5～1.5 g，最高剂量不超过2 g/次[5]，为安全起见，儿科临床上常按0.5 mL/kg剂量给药。服用水合氯醛时，患儿容易哭闹，呕吐，建议在镇静室或在医护人员看护下进行，防止发生误吸。(5)检查时体位：小儿呈仰卧位，颈部略伸展。肺容量、通气等均与体位有关，对任何需要进行随访检测的患儿必须强调采取同一体位。(6)面罩的选择：根据患儿的胖瘦，面部大小情况确定合适型号的面罩，以保证测定过程中不漏气。(7)检测过程中始终有人在检查床旁看护患儿，保证其安全，不可将患儿独自留在检测床上。为安全起见，建议测试完毕，待患儿苏醒并反应正常后方可离去。 2.2 仪器的准备 (1)仪器预热：开机后预热20 min，使仪器温度和环境温度一致。(2)仪器定标：①检查仪器的环境参数，系统内设置有"环境参数"模块，打开后自动采集环境温度、湿度、大气压力等信号并记录，完成更新(如无，则需手工逐一输入)。环境数据是计算校正系数，出具准确测定结果的重要基础，因此，需每日检测前采集，保存。②传感器的选择：一般情况下，对婴幼儿，选择PAED－S，所测定最大流量为±1 500 mL/s；对早产儿则选择PAED－XS，所测定最大流量为±800 mL/s。(3)流量仪的容积校正：通过标准容积的定标筒(100 mL)进行，要求误差<±3%。将定标筒连接在
主堡！ｄ蔓麴唑哩罡盘！幽！生！Ｑ且釜３１鲞翌！！翘￡！也』旦ｂ！堡旦！竖ｉ！旦鱼，Ｑ?！些竺！鲤！，№１．垫，盟ｇ！！ 短篇论著 【编者按】按照常规，具有支气管哮喘（简称哮喘）样症状时应先行通气功能检查，如果有气流阻塞才 行支气管舒张试验，以和其他气流阻塞性疾病相鉴别（如慢性阻塞性肺疾病），如果通气功能正常，应行支 气管激发试验，如果阴性，则可排除哮喘的诊断；如果阳性，在排除其他呼吸道疾病以后可以诊断为哮喘。 已有许多文献报道，有部分正常人通气功能正常，但支气管舒张试验也可出现阳性，这是因为其支气管基础 张力较高，其中是否也混有哮喘患者是本研究探讨的问题。在此种情况，笔者认为在有症状的情况下仍有 必要先做支气管舒张试验，必要时进一步做支气管激发试验。 有呼吸道相关症状而通气功能正常患者的支气管舒张试验 阙呈立罗义萍李小玲李雪迎 支气管哮喘（简称哮喘）是一种慢性气道炎症性疾病，导致气道高反应性造成反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，症状的发作通常与广泛并可变的气流阻塞有关，常常可以自发或通过药物缓解“。典型的症状提示哮喘，但气流阻塞的可逆性和变异性可以通过峰流速的日间变异及１周内晨问支气管舒张剂前最低与最高峰流速之比证实”Ｊ。临床上支气管舒张试验是确诊哮喘最常用的检查，其适应证是气流阻塞，用以发现阻塞是否存在可逆性。同时对治疗具有指导作用，所以一旦通气测定显示气流阻塞，肺功能室便常规进行舒张试验。但有时临床上高度怀疑患者存在哮喘，而通气功能测定没有发现气流阻塞的迹象，此时是否仍需进行可逆性检查目前尚无定论。我们研究的目的在于发现存在哮喘相关症状、但第一秒用力呼气容积（ＦＥＶ，）、用力肺活量（Ｆ、ｔｃ）或第一秒用力呼气容椰最大肺活量（ＦＥＶ．／Ｖｃ。。）显示正常范围的患者舒张试验阳性的阈值以及与舒张阳性相关的因素。 对象与方法２００３年１０月至２００６年１月对我院肺功能室７６９例通气功能正常患者的舒张试验数据进行分析。７６９例中女４３８例，男３３１例＝平均年龄（４７±１５）岁，来自我院门诊及住院患者，因咳嗽、呼吸困难、胸闷或喘息等原因申请通气功能测定及气道可逆试验。使用德国Ｊａｅ即ｒ仪器并检查前停用支气管舒张剂。经测试后７６９例患者通气功能均在正常范围内，即ＦＥｖ．／ｖｃ。。＞７０％、第一秒用力呼气容积占预计值百分比（ＦＥＶ．占预计值％）、用力肺活量占预计值百分比（ＦＶｃ％）、最大自主通气量占预计值百分比（ＭＶＶ％）均超过鲫％。每例患者完成基础肺功能测定后，再经储纳器吸人４００¨ｇ沙丁胺醇气雾剂”１，１５ｍｉｎ后重复测定流速－容量环。根据２００６年哮喘全球创议（ＧＩＮＡ）中ＦＥＶ．改变超过１２％（＞２００ｍ１）判定为舒张试验阳性”。 统计学处理：采用ｓＰｓｓＰｃ软件。数据以ｉ±ｓ表示。Ｐ＜Ｏ０５为差异有统计学意义。采用ｌｏ舀ｓＬｉｃ回归分析中的 作者单位：１删４北京大学第一医院呼吸内科（阙呈立、岁义萍、李小玲），统计教研章（李雪迎）Ｂａｃｋｗａｒｄ方法鉴别可能的危险因素和潜在的保护性因素并计算比值比（０月）。 结果吸人支气管舒张剂后，７６９例中有５６例（７．３％）患者ＦＥＶ，改善＞１２％（＞２００ＩＩｌｌ），其中男１４例，女４２例。７６９例中ＦＥＶ，改善率在１０％一１２％有２６例（３．４％），ＦＥｖ，改善率在８％一１０％有“例（７ｏ％），ＦＥＶ，改善率在６％一８％有９０倒（１１．７％）。另外５４３例患者ＦＥｖ，改善率均在６％以下（包括１０２例负改善）。７１３例舒张试验阴性和５６ 例阳性者在舒张前ＦＥＶｌ／Ｖｃ一、ＦＥＶ。占预计值％、ＦＶｃ占预计值％分别为（７５±４）％、（７８±６）％、（９６±９）％、（１０７±１２）％、（１０３±１２）％、（１０７±１２）％，两者舒张前比较差异有统计学意义（，分别为５４５、６．７２、２．７４，Ｐ均＜０．０１）；且两组ＦＥＶｌ／ＶｃｍⅡ、ＦＥＶ，占预计值％、ＦＶｃ％最大值分别为８７６％、９９．９％、１１８．９％、１４１．０％、１２４．０％，１４９．２％。７１３例舒张阴性患者中有７３例患者进行了激发试验，其中２９例为阳性，阳性率为３９．７％（２９／７３）。另外印．２％（“／７３）患者为激发试验阴性，可以除外哮喘。为了研究支气管反应性与舒张前参数间的相关关系，我们对独立预测阳性的因素进行了多参数分析。ｌｏｇｉｓｄｃ回归显示年龄、ＦＥＶｌ／Ｖｃ…Ｆｖｃ％与ⅡＶ．改善率＞１２％的ＤＲ值分别为０９３、ｏ．７６、ｏ ９３（Ｐ均＜ｏ．０１）。当年龄、ＦＥＶ】／Ｖｃ一、ＦＶｃ占预计值％变量保持恒定时，女性出现舒张试验阳性的可能性是男性的４６９倍。而ＦＥＶ，占预计值％、ＭＶＶ％与ＦＥＶ，改善率＞１２％的ｌ吲ｓｎｃ回归显示ｒ值分别为２．１５、０．４７（Ｐ分别为０１４、０．４９）。 讨论支气管舒张试验是一种检测气道可逆性的检查， ＦＥＶ．改善率＞１２％（＞２００ＩＩｌｌ）支持哮喘的诊断，而ＦＥＶ．的变化增量（舒张后ＦＥｖ：一舒张前砸Ｖ。）＜２００ｌＩｌｌ或改善率＜８％认为在翘ｉ定变异范围之内。舒张试验敏感性不高，据报道吸入沙丁胺醇后，舒张试验的敏感性为４９％“。，因此不能仅凭１次舒张试验阴性而排除哮喘。且支气管收缩反应与舒张反应之间缺乏相关性”１，支气管激发试验在诊断哮喘的试验中是最敏感的”Ｊ，可能与哮喘的气道炎症持续存在有关。尽管如此，由于舒张试验安全、简便而且经济，因此对 万方数据
儿童肺功能系列指南(六)：支气管激发试验（完整版） 气管和支气管受各种物理、化学、药物、变应原等刺激后所引起的气道阻力(Rrs)变化称为气道反应性(airway responsiveness，AR)。正常气道对轻微刺激不发生收缩反应或仅有微弱反应，是正常生理反应。气管和支气管受轻微物理、化学、药物、变应原等刺激后，Rrs明显增高的现象称为气道高反应性(airway hyper－responsiveness，AHR)[1]。其是基于气道慢性炎症的一种病理生理状态。AHR是支气管哮喘的主要病理生理特征，临床上通过支气管激发试验来测定AHR，判断其严重程度及临床疗效。 支气管激发试验是通过吸入抗原或非特异性刺激物来诱发气道平滑肌收缩及气道炎性反应的一种方法，以通过测定刺激前后肺功能指标的改变，判定气道收缩程度，对AHR作出定性或定量判断[2]。支气管激发试验是检测AHR最常用的临床检查[3]。 根据刺激物的作用机制，支气管激发试验可分为直接和间接2类激发试验，直接激发试验主要包括乙酰甲胆碱(Methacholine，Mch)、组胺、白三烯D4等；间接激发试验包括运动、甘露醇、腺苷、高渗盐水、冷空气等[4]。根据我国儿科临床应用支气管激发试验的现况和发展趋势，本指南着重阐述Mch直接支气管激发试验、运动激发试验和高渗盐水激发试验。 支气管激发试验中严重不良反应的发生率较低，但仍需重视，做好安全防范措施。应有具备执业医师资质的医师在场。试验地点最好设在易于抢救受试者的地方，配备相关的监护设备、急救物品和吸氧装置。操作过
程中应对受试者进行严密观察，对可能发生的危险均有相应的应急预案[5]。 1 受试者准备 试验前详细了解受试者的病情，应在哮喘非发作期进行；近期未接触变应原，至少1周内无哮喘发作；近4周无气道感染病史，无喘息及呼吸困难症状，无甲状腺功能亢进及心脏病史，了解近期药物使用情况，进行体格检查，试验前第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)≥70%预计值[6]，必要时行心电图检测。试验前停用影响气道收缩或反应性的药物以避免影响结果的判读，降低AR的因素见表1[6]。 表1 降低气道反应性的因素 Table 1 Factors that decrease airway responsiveness responsiveness 2 Mch直接支气管激发试验方法