卫生监督医疗现场巡查记录表
编号：
被监督人法定代表人／负责人地址联系电话
卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场检查发现：
□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。
□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。
□7. 未建立消毒产品进货验收制度。
□8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。
□9. 未建立门诊日志、处方。
未发现以上问题。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日
医疗卫生监督巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1. 立即停止诊疗活动。
□ 2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
□4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。
□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。
□6. 要建立消毒产品进货验收制度。
□7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录
□8. 要建立健全门诊日志、处方。
以上条整改意见，请立即落实。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：
年月日年月日
生活饮用水卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人
地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□1、没有卫生许可证
□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□5、没有本年度水质检测报告书。
□6、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□7、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□8、没有配备水净化设施、设备。
□9、没有配备消毒设备、设施。
□10、供水设施周围25米内有污染源
□11、供水设施未上锁
□12、溢流管没有防蚊虫设施
□13、溢流管与下水道相连
□14、二次供水设施每年未清洗1-2次
□15、未发现以上问题。
注：集中式供水检查1-9、15项，二次供水检查1-6、10-15项。
当事人签名：卫生监督员签名：证件号：
年月日年月日
生活饮用水卫生监督巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址电话
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、持有卫生许可证
□2、建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□4、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□5、提供有资质的检验机构出具的本年度水质检测报告。
□6、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□7、在水源防护地带设置固定的告示牌。
□8、配备水净化设施、设备。
□9、配备消毒设备、设施。
□10、供水设施周围25米内没有污染源
□11、供水设施上锁
□12、溢流管有防蚊虫设施
□13、溢流管与下水道不得相连
□14、二次供水设施每年清洗1-2次
以上条整改意见，请你单位及时落实。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：
年月日年月日
学校卫生监督巡查记录表
被监督人：法定代表人／负责人：地址：
联系电话：
卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场检查发现：
□1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□3、未配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，传染病发病期间专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□7、无传染病疫情报告卡。
□8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体检，未建立学生健康档案。
□13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种无相关记录。
□14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□16、教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□22、未发现以上问题。
当事人签名：卫生监督员签名：
证件号：
年月日年月日
学校卫生监督巡查意见书
被监督人：法定代表人／负责人：地址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，传染病发病期间专门负责本校学生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。
□5、将健康教育纳入年度教学计划。
□6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。
□7、建立传染病疫情报告卡。
□8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。
□12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体检，建立学生健康档案。
□13、对新生入学预防接种证进行查验，并有查验登记，对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。
□14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。
□16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□17、建立健全饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。
□18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。
□21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：
年月日年月
公共场所卫生监督巡查记录表
被检查人：地址：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：
检查机关：
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：
□1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）
□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和卫生知识培训合格证上岗的名，
（）。
□3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生规范的要求
□5、有专用清洗消毒间
□6、有清洗消毒设施
□7、消毒方法正确
□8、清洗、消毒程序正确
□9、有布草间或封闭布草柜
□10、公共用品用具数量配备达到最大客流量3倍
□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换记录顾客专用的理发工具并有明显标识。
12、理发场所备有供患头癣等皮肤传染病
当事人签名：卫生监督员签名：证件号：
年月日年月日
公共场所卫生监督巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址电话
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续
□2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□3、建立健全卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员
□4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生规范的要求
□5、配备专用清洗消毒间
□6、配置清洗消毒设施
□7、消毒方法必须正确
□8、清洗、消毒程序必须正确
□9、必须设置布草间或封闭布草柜
□10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量
□11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记
□12、理发场所备有供患头癣等皮肤传染病顾客专用的理发工具并有明显标识。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：
年月日年月日
托幼机构卫生监督巡查记录表
被检查人：地址：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：
检查机关：
检查时间：年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场检查发现：
□1、未取得有效《托幼机构卫生保健合格证》（有效期至年月日）。
□2、工作人员无有效的《托幼机构工作人员健康合格证》。
□3、未查验“儿童入园健康检查表”、“儿童保健手册”、“预防接种证”。
□4、未设保健室、保健教师；未配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置。
□5、无专用清洗消消毒设施。
□6、儿童使用的水杯、毛巾未达到一人一用一消毒。
□7、未建立儿童晨检制度和儿童因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□8、饮用的桶装水未向厂家索取生产许可证复印件、产品质量批次检验报告等有关资
料，饮水机未定期进行消毒，做好消毒记录。
□9、未建立托幼机构卫生保健制度。未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
12、理发场所备有供患头癣等皮肤传染病
当事人签名：卫生监督员签名：证件号：
年月日年月日
托幼机构卫生监督巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人
地址电话
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、应取得有效《托幼机构卫生保健合格证》方可开展幼儿服务工作。
□2、工作人员须持有效的《托幼机构工作人员健康合格证》方可上岗。
□3、查验“儿童入园健康检查表”、“儿童保健手册”、“预防接种证”，并保存“儿童入园健康检查表”。
□4、设保健室、保健教师；配备紫外线消毒灯或其他空气消毒装置。
□5、设专用清洗消消毒设施。
□6、儿童使用的水杯、毛巾未达到专人专用，并每日一消毒。
□7、建立儿童晨检制度和儿童因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录
□8、饮用的桶装水应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量批次检验报告等有关资
料，饮水机应定期进行消毒，做好消毒记录。
□9、建立托幼机构卫生保健制度。建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
12、理发场所备有供患头癣等皮肤传染病
以上条整改意见，请立即落实。
当事人签收：卫生监督站名称并盖章：
年月日年月日
日常环境卫生巡查记录表项目 名称 检查 第检查 年月日 单位架子队 时间 分序 具体检查项目及要求检查结果 项号优良中差办1办公区设有密闭式垃圾容器，卫生定期扫地制度落实到位 公2文件资料、桌、柜、办公用品等分类摆放整齐 区3办公室、会议室地面无烟头、纸屑，墙面无乱贴乱画现象 生1宿舍物品摆放整齐，地面整洁无烟头，房间通风无异味 2食堂、淋浴间、盥洗设施、开水房、厕所等临时设施设置规范 活 3临时生活设施保持经常性干净、卫生 区 4生活区设置足够的密闭式垃圾容器，并将垃圾清理到指定位置 卫 1食堂、餐具定期消毒，肉、菜、饮用水质量符合卫生要求 2季节性卫生防疫工作落实到位 生 3除四害（老鼠、蟑螂、蚊子、苍蝇）措施器具药品等落实到位 防 4卫生区域责任划分落实到位，白色垃圾封闭处理、定期清理 疫 5施工现场配备保健药箱，一般常用药品和急救器材 1主要道路是否硬化处理，是否有专人清扫保洁洒水压尘 2现场材料（钢筋、模板、机械设备）分类摆放整齐 3作业时采取扬尘控制措施，作业现场是否工完场净 4各种废料是否集中堆放，有封闭措施 施 5清理施工垃圾、材料时严禁凌空抛掷 工 6 泥浆、污水有组织排放，不随地乱流乱排区 7 沉 淀池是否设置，污水是否经沉淀排放排放 8夜间施工噪声不超标（ 22:00-6:00 控制在 55dB 以下） 9运输材料车辆在现场严禁鸣笛，装卸物品时轻拿轻放 10从事土方、渣土、垃圾运输车辆采取密闭或覆盖措施 11各工作、设备清洗处是否在沉淀池旁 12使用油料是否有防止污染土壤、水体的措施 检查□符合要求□整改后符合要求□不符合要求，需继续整改结论其他： 办公室签字意见： 检查人 安全员签字意见： 签字 施工单位签字意见： 架子队长签字意见： 检查结果说明：优：继续保持 中：下发整改单进行整改良：需要进一步改进并完善差：要求停顿整改并给与处罚
医疗卫生监督巡查记录表 被监督人法定代表人／负责人 地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 陪同检查人员：卫生监督协管员： 年月日年月日
医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见，请立即落实。 当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日
环境卫生检查记录表 检查时间：2013年7月3日抽检单位：林业二中序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 2 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物 堆放 5 4 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清， 四周清洁10 8 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整 洁 5 4 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃 圾箱密闭 5 4 7 建有领导小组，有专人分管环境卫生 工作，有环境卫生保洁管理制度10 9
环境卫生检查记录表 检查时间：2013年9月25日抽检单位：联营商场序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 2 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 放 5 3 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 周清洁10 8 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 箱密闭 5 4 7 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 作，有环境卫生保洁管理制度10 9
检查时间：2013年10月20日抽检单位：林海日报社序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 5 4 2 放 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 10 9 3 周清洁 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 6 5 4 箱密闭 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 10 9 7 作，有环境卫生保洁管理制度
检查时间：2013年11月13日抽检单位：住房保障中心序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 5 3 2 放 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 10 8 3 周清洁 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 6 5 4 箱密闭 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 10 9 7 作，有环境卫生保洁管理制度
卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020
卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;
是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日
卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查登记表（公共场所） 单位名称：法定代表负责人： 地址：电话： 一、组织管理： (1)是否取得《卫生许可证》是□否□ (2)是否健全卫生制度和岗位责任制是□否□ (3)从业人员是否持有效健康检查合格证明是□否□ (4)客用化妆品、消毒产品是否索要有效卫生许可证复印件有□无□ 二、卫生设施： (1)是否设置消毒间是□否□ (2)是否设置布草间（仅宾馆）是□否□ (3)是否有卫生间是□否□ (4)是否使用二次供水是□否□ (5)是否张贴禁烟标志是□否□ (6)是否购置头癣顾客专用工具（仅理发店）是□否□ (7)是否配有消毒托盘及消毒液（仅理发店）是□否□ (8)是否张贴禁游标志（仅游泳池）是□否□ (9)是否配有浸脚池（仅游泳池）是□否□ (10)是否配有更衣室（仅游泳池）是□否□ 三、卫生监测： (1)是否持有公共场所监测报告是□否□ 被监督人签名：卫生监督检查员签名：年月日年月日
卫生行政执法文书 卫生监督意见书 单位名称：法定代表负责人： 地址：电话： 监督意见： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、办理《卫生许可证》。 □2、健全卫生制度和岗位责任制，并上墙。 □3、从业人员需持有效健康检查合格证明。 □4、设置布草间（仅宾馆）、消毒间、卫生间。 □5、加强饮用水管理工作（具体内容见饮用水检查意见书）。 □6、张贴禁游标志（仅游泳池）及禁烟标志。 □7、购置头癣顾客专用工具。 □8、配备消毒托盘及消毒液。 □9、配备更衣室和浸脚池。 □10、按规定办理公共场所监测 □ 以上条整改意见，请你单位及时落实。 被监督人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表
环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年7月3日抽检单位：林业二中 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 54 2 放 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 108 3 周清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 54 6 箱密闭
7 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 作，有环境卫生保洁管理制度 109 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年9月25日抽检单位：联营商场 序号检查内容分值得分1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放 53 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 清洁 108 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 密闭 54
建有领导小组，有专人分管环境卫生工作， 7 109有环境卫生保洁管理制度 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年10月20日抽检单位：林海日报社 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放54 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 109 3 清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 54 6 密闭
建有领导小组，有专人分管环境卫生工 7 109作，有环境卫生保洁管理制度 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年11月13日抽检单位：住房保障中心 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放53 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 108 3 清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 54 6 密闭
卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查记录表（学校） 学校名称：负责人：联系电话： 教职工人数：学生人数：其中男：女： 一、传染病管理 1、校医室，有□无□；若有，是否符合要求，是□否□； 2、组织制度：（有□无□）传染病管理组织、工作制度； （是□否□）将传染病纳入学校年度工作计划； 学校主要领导（是□否□）是传染病防控工作责任人（查书面材料）； 3、传染病报告：指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）； 传染病登记簿，有□无□； 4、防治措施：（是□否□）按规定开展健康教育课； 学校有关人员（是□否□）经过传染病防治知识培训，（培训单位）； （是□否□）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育； 学校（是□否□）开展晨检记录工作；（有□无□）缺勤缺课原因追查与登记制度； （是□否□）进行追查与登记； 5、（是□否□）建立在校学生健康档案；（有□无□）新生入学接种证查验登记记录； 6、（是□否□）制订突发性公共卫生事件应急预案； 本年度学校（有□无□）发生突发公共卫生事件；若有，共发生次，得到及时准确应急处置次。 二、学校饮用水卫生管理 1、供水形式：当地水厂供水□；二次供水□；自备水□，使用的消毒产品名称（），其他。 2、卫生管理：自备水或二次供水（是□否□）取得卫生许可证；从事供管水人员数（）人，持有效健康证数（）人；蓄水设施（是□否□）定期清洗消毒，（有□无□）水源卫生防护措施；供水设备周围（有□无□）污染物； 3、水质：自备水或二次供水（是□否□）定期进行水质监测，（有□无□）检验报告； 4、一年内（是□否□）发生学生水源性疾病；如有，共发生次，致病人。 5、学校（是□否□）给学生提供充足的饮用开水； 三、教学环境卫生及教学设备卫生管理 校园环境（是□否□）整洁；（是□否□）对校园内外环境定期消毒；（是□否□）对教学设施予以检测，检测单位检测项目（1、教室宿舍等场所通风采光；2、教室人均面积；3、教室内课桌椅的布置、黑板设计；4、教室微小气候；5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备）。 被监督人签名：卫生监督检查员签名： 年月日年月日
表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站防水施工 检查人员曾世超记录表编号 问题描述：防水施工基面阴阳角处理不到位，卷材搭接不牢固。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 11 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 10 日 原因分析：由于8月15日2号线场移交问题工期较为紧张，工人为求进度忽略了质量。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 10 日 纠正及预防改进措施：对搭接不牢固的部位进行重新热粘，对阴阳角不合格部位进行重新处理，并加强对工人的质量教育。 制定人：张爱强 2014年 7 月 10 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 10 日 验证情况： 防水搭接不牢部位已处理完成，阴阳角处理完成。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 11 日
表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站钢筋丝头加工检查人员曾世超记录表编号 问题描述：2号线钢筋丝头加工剥肋太深导致接驳器套上后松动。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 19 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 19日 原因分析：由于套丝机没有在套丝过程中及时调整导致套丝机松动。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 19 日 纠正及预防改进措施：对已经套好丝的不合格钢筋重新切头套丝，并且要求工人套丝过程中随套随调试机器并及时用塞止规进行检验。 制定人：张爱强 2014年 7 月 19 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 19 日 验证情况： 已按要求将套丝机调试完成，将不合格丝头重新进行套丝处理。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 19 日
消防监督检查记录 编号：［］第号 检查形式：□消防监督抽查 □公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查 被检查单位（场所）名称： 地址： 消防安全责任人：电话： 消防安全管理人：电话： 联系人：电话： □消防安全重点单位□非消防安全重点单位 消防监督检查员： 检查时间：年月日时分至时分 被检查单位随同检查人员（签名）： 一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
监督检查内容和情况建筑物：□通过消防验收文号 □未通过消防验收 □消防竣工验收备案备案号消防 □未进行消防竣工验收备案 许可□消防竣工验收备案后抽查合格 □消防竣工验收备案后抽查不合格文号□消防竣工验收备案后未抽查 及 公众聚集场所： 验收□经消防安全检查合格文号 备案 □经消防安全检查不合格文号 □未经消防安全检查 建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符□不相符 1、消防安全制度：□有□无□有，不符合规定 2、灭火和应急疏散预案：□有□无 3、防火检查、巡查：□有记录□无记录□有，不符合规定 4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修： □有记录□无记录□不符合要求 5、建筑消防设施每年检测：□有记录□无记录 6、消防演练：□有记录□无记录 消防 7、员工消防安全培训：□有记录□无记录□有，不符合规定安全 8、消防安全重点单位消防安全管理人情况： 管理 □确定□未确定□履职不符合要求 9、消防档案建设：□有□无□不符合要求 10、消防安全重点单位消防重点部位： □确定□未确定 11、其他：
1、消防车通道：□畅通□不畅通□不符合标准 2、防火间距：□占用□未占用□不符合标准 3、防火分区：抽查部位 □未改变□变更的情况： 建筑 4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位 防火 □符合标准□不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在 同一建筑物内：□否□是： 6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一 建筑物内: □符合标准□不符合标准 电气 1、电器产品的线路定期维护、检测：□有记录□无记录防火 2、燃气用具的管路定期维护、检测：□有记录□无记录 1、疏散通道：抽查部位 □畅通□不畅通： 2、安全出口：抽查部位 □畅通□不畅通： 3、应急照明：抽查部位 安全 疏散 □完好有效□不完好有效□不符合标准 4、疏散指示标志：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准 5、应急广播：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准□有□无□不符合消防技术标准： 值班操作人员：□持证上岗□无证上岗□脱岗 自动消防设备运行情况：□正常□不正常： 消防 消防联动控制设施运行情况：□正常□不正常： 控制 室消防电话：抽查部位 □通话正常□通话不正常：
卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员 亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人；是( )否( ) 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是( )否( ) 4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录; 是( )否( ) 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是( )否( ) 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是( )否( ) 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报 告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
黔南卫生计生监督协管 卫生计生监督协管巡查记录表 （公共场所卫生巡查专用） 被巡查单位：联系电话： 地址：邮政编码： 法定代表人（负责人）：________________ 职务______________ 记录表编号: 检查时间：年月日时分至时分 检查地点： 公共场所类别：（七类22种） 检查经营状态：□营业□关闭 卫生许可证：□有□无有效期限为：年月曰至年月曰 建立公共场所卫生管理制度：□是□否 从业人数：人取得有效健康证人数：人 安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否 设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□ 是□否 卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：口是□否 公共用具用品一客一换一消毒：口是□否 其他情况说明： 陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月曰年月曰
黔南卫生计生监督协管 卫生计生监督协管巡查记录表 （公共场所卫生巡查专用） □旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否 设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否地面防滑防渗：□是□否 浴室设置通风换气装置: □是□否 □美容理发具有清洗消毒设施：□是□否 设置通风换气装置：□是□否 配置皮肤病人专用工具: : □是□否 □游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：1 □是□ 设置红眼病检查岗；：□是□否 否 游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格:□是□否 游泳池水浑浊：□是□否 游泳池水有漂浮物：□是□否 □商场超市室内清洁整齐：□是□否 室内空气有异味：□是□否 卫生间有通风排气装置：□是□否 其他情况说明： 陪同检查人阅后签名: 年月日协管员签名：年月日
卫生监督医疗现场巡查记录表 编号： 被监督人法定代表人／负责人地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日
医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □ 2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录 □8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见，请立即落实。 当事人签收：卫生监督站名称并盖章： 年月日年月日 生活饮用水卫生监督巡查记录表被监督人法定代表人／负责人
医疗卫生监督协管巡查记录表 被监督人：法定代表人：负责人： 地址： 联系电话： 巡查中发现如下问题： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 □5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 □6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 □7.从事器官移植或为器官移植提供场所。 □未发现以上问题。 卫生监督协管员：被监督人： 日月月日年年 医疗卫生监督协管巡查意见书 被监督人： 法定代表人：负责人：
地址： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 停止开展妇科诊疗活动。 □4. 停止开展口腔科诊疗活动。 □5.停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。 以上条整改意见，请立即落实。 卫生监督协管员：被监督人：
年月日年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督人： 法定代表人：负责人 地址： 联系电话： 水源类型：□地表水□地下水供水人口（万人） 巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。□8、没有本年度水质检测报告书。 □未发现以上问题。 卫生监督协管员：被监督人： 年月日年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查意见书 被监督人： 法定代表人：负责人 地址： 监督意见：
保密监督检查记录表 保密检查人姓名检查时间 1、近三个月内是否产生过涉密文件或电子文档, 是? 是否对定密工作进行了指导和监督, 是? 否? 涉密文件或电子文档是否按规定进行管理, 是? 否? 否? 2、近三个月内是否有需要变更密级或解密的项目或文件, 是? 是否对变更密级工作进行了指导和监督, 是? 否? 否? 3、近三个月内是否举办过涉密会议, 是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 安全保密措施是否完备, 是? 否? 是否指定了保密责任人, 是? 否? 是否有保密管理机构进行了全面监督, 是? 否? 会议文件是否由专人保管, 是? 否? 否? 4、近三个月内是否进行了涉密试验, 是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 安全保密措施是否完备, 是? 否? 是否指定了保密责任人, 是? 否? 检 是否由保密管理机构进行了全面监督, 是? 否? 试验现场的文件是否由专人保管, 是? 否? 查 否? 5、近三个月内是否进行了涉外活动, 记
是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 安全保密措施是否完备, 是? 否? 录 出国(境)人员是否签订了保密责任书, 是? 否? 否? 6、近三个月内是否对外提供过资料或物品, 是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 提供密品密件是否与接收方签订了保密协议,(如提供的资 料或物品不涉密可不选择) 是? 否? 否? 7、近三个月内是否由涉密人员撰写过文章或论文, 是? 是否按规定进行了审批, 是? 否? 否? 8、三个月内是否对保密要害部门进行过检查, 是? 保密要害部门管理规定是否得到遵守, 是? 否? 保密要害部门保密措施是否有效, 是? 否? 否? 9、近三个月内对涉密人员保密自查表是否进行了审核, 是? 否? 10、近三个月内涉密人员有无变动, 是? 新增涉密人员有无按规定进行了审查, 是? 否? 离职的涉密人员有无按规定进行审批和管理，并对涉密文件 进行清退处理, 是? 否? 否?
冶里小学卫生检查记录表
-周小结: 年月曰 1、教室卫生标准： 地面：无纸屑、果皮等杂物，无明显灰尘积痕和其他污痕。门窗：门、玻璃及窗框每周揩擦，无灰尘、蜘蛛网。 桌凳：桌凳放置规范、整齐、不零乱，无乱挪乱移现象。桌凳面上无灰尘和乱涂乱画，桌内物品整齐，无垃圾。人离开时凳子放在桌下。墙壁：无积尘、无脚印、球印和污渍，墙脚干净。门口：门口及所属走廊清洁干净，无泼水、垃圾堆积现象。 黑板及讲台：黑板应每天擦洗干净，无粉笔头和粉笔灰积存，无乱涂乱画。讲桌面和桌内物品摆放整齐，无杂物。 卫生工具放置：定点定位放置整齐，无破损肮脏的用具。不存放污水，应及时倾倒垃圾，存放垃圾不超过半桶。天花板及四角：天花板、日光灯、风扇无明显积尘，无蜘蛛网。 学习专刊：定点定位张贴整齐，不零乱，无破损，美观大方。 整体效果：清洁、明快、协调、文明。 2、清洁区卫生标准： 清扫干净，无纸屑、果皮、杂物，水泥地面无明显灰尘。无石块、碎木等危险品；有水沟的保持水沟干净畅通。 1、教室卫生标准： 地面：无纸屑、果皮等杂物，无明显灰尘积痕和其他污痕。 门窗：门、玻璃及窗框每周揩擦，无灰尘、蜘蛛网。 桌凳：桌凳放置规范、整齐、不零乱，无乱挪乱移现象。桌凳面上无灰尘和乱涂乱画，桌内物品整齐，无垃圾。人离开时凳子放在桌下。墙壁：无积尘、无脚印、球印和污渍，墙脚干净。门口：门口及所属走廊清洁干净，无泼水、垃圾堆积现象。 黑板及讲台：黑板应每天擦洗干净，无粉笔头和粉笔灰积存，无乱涂乱画。讲桌面和桌内物品摆放整齐，无杂物。 卫生工具放置：定点定位放置整齐，无破损肮脏的用具。不存放污水，应及时倾倒垃圾，存放垃圾不超过半桶。天花板及四角：天花板、日光灯、风扇无明显积尘，无蜘蛛网。 学习专刊：定点定位张贴整齐，不零乱，无破损，美观大方。 整体效果：清洁、明快、协调、文明。 2、清洁区卫生标准： 清扫干净，无纸屑、果皮、杂物，水泥地面无明显灰尘。无石块、碎木等危险品；有水沟的保持水沟干净畅通。