附件1：创业培训定点机构申请书
5
备注:
·如果第四个问题的得分少于7分，该培训机构将失去合作资格
·一个培训机构的最高得分为76分，最终得分小于40分的培训机构将自动失去合作资格
6
附件3：创业培训定点机构申请认定名单汇总表
说明：1、机构类型包括：公办、民办、其他。2、初评分值为各市对照《创业培训定点机构标准和评分基准表》评判的分值。
单位负责人：经办人：联系电话：
- 7 -
- 8 -
曹县启明职业培训学校 关于申报定点培训机构的情况汇报 根据省、市关于申报山东省加强就业培训提高就业与创业能力培训项目定点培训机构等文件要求及相关文件精神，为切实将城乡劳动者的就业与创业能力培训落到实处，积极提升劳动者技能水平，更好地服务于曹县经济又好又快的发展，结合我校实际，我校现特提出曹县定点培训机构项目的申报，并保证一定严格遵守项目管理规定，按项目要求组织实施，现将我校基本情况汇报如下： 一、办学资质 曹县启明职业培训学校是经曹县劳动和社会保障局批准建立的一所民办职业培训学校，位于曹县圣奥化工厂南面（民兵训练基地院内），交通便利，环境僻静，是办学理想之地，办学规模1000人。学校办学经费来源充足稳定，各类教学设施、设备齐全，师资力量雄厚，办学条件处于同类学校前列。学校内部决策、执行和监督管理体制健全。按照《民办教育促进法》及《实施条例》以及上级有关文件、法律法规等规定，成立了学校完善的决策机构章程、学校章程和发展规划。建立了行政、教学、财务、学生管理等机构，并制订了相应的各项规章制度。配备有熟悉教育规律，管理能力较强，办学经验丰富的专职校长，及配备具有中专以上文化程度的专兼职行政、财务、学生管理人员。
二、经费来源 学校有稳定、充足的经费来源，办学启动资金80万（包括教学设施和教学仪器设备等），其中办学流动资金30万元，固定资产50万元。 三、教学场地和设施设备 曹县启明职业培训学校占地面积40亩，建筑面积3600平方米。学校有蓝球场，有300米环形跑道的田径运动场，有健身器材，有可容纳1000名学生活动的运动场地；有大型理论教室8座，面积1500多平方米，有良好的照明、通风条件，桌椅、讲台和黑板设施齐全；有满足学习教学需要的实习操作场所，包括实习车间10间，面积350平方米的实训操作区；有办公室10间（学校办公室、招生办、学生科、教务科、教研室、校长室、实习科、总务科等）；有食堂，有男女生宿舍10间，可满足500名学生吃饭住宿，宿舍、食堂的条件安全、卫生，便于管理。以上教学场地均符合环保、劳保、安全、消防、卫生等有关规定及相关工种的安全规程。 学校具备满足教学和技能训练需要的教学、实习、实验设施和设备，有价值50万元的现代化教学仪器设备，各类培训教材齐全，现有培训教材及自购图书1万余册。 四、师资力量及技能水平 学校师资力量雄厚，配备有政治素质较高、业务能力较强，相对稳定的专、兼职教师队伍，各类专业教师配备齐全，教学经
基本医疗保险定点医疗机构申请书 五篇 篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件； 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明； 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件； 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件； 5.卫生部门的书面意见； 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；
7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)； 8.计算机设备及网络设备清单； 9.内部管理各项规章制度； 10.上两年度业务收支和服务量情况； 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)； 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单； 13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收
绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位: 申请时间:
一、申请表 二、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业 质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件） 三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况； 四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）； 五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件； 六、单位银行账户信息的证明材料； 七、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）； 八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》； 九、执业药师资格证、注册证、身份证； 十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》 十一、近半年主营业务开展情况表；
十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明； 十三、工资表、排班表； 十四、承诺书 药店名称 注册地址 营业场所仓库使用面积m2 经营年限经营范围 执职称/ 电话药店负责人业资格药店质量负 /执职称电话责人业资格联系人联系电话 药品经营许可证 单位开户银行及帐 连锁公司或母公司名 执业（中）药师＿＿人共＿＿＿人，其药学技术人员高级职称＿＿中级职称＿＿初级职称＿ 取得职业资格书的从业人员其他人员 合 申请单位印)法人代表签 绍市保印审) 意见． 附件二： 承诺书 本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。
申请单位法人（签章）年月日 申请单位（签章）年月日 承诺书 本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后，在绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。 申请单位法人（签章）年月日
培训机构转正申请书(精选多篇) 第一篇：教育培训机构转正申请书 转正申请书 尊敬的领导： 我于2014年05月06日进入新伯乐教育机构，根据机构的需要，目前担任二年级带班一职，负责二年级晚托工作和部分教务工作。 本人工作认真、细心且具有较强的责任心和进取心，勤勉不懈，极富工作热情。除此之外本人性格开朗，乐于与他人沟通，能和学生建立良好的师生关系，与家长能较好的交流。有很强的团队协作能力，责任感强，能确实完成领导交付的工作，和同事之间能够通力合作，关系相处融洽而和睦;而且还会积极学习新知识、技能，注重自身发展和进步，两个多月来，我在陈老师和领导们的悉心教导，以及同事们的热心帮助及关爱下取得了一定的进步，综合看来，我觉得自己还有以下的缺点和不足： 一、思想上个人主义较强，对于自己的想法比较的执着，显得不是很谦虚谨慎，但是我会努力改正不足，尊重服从上级安排; 二、有时候办事不能很好的控制自己的情绪，在孩子面前可能就会暴露自己的不足，言行举止没注重约束自己; 三、工作主动性发挥的还是不够，对工作的预见性和创造性不够，工作经验还很匮乏，离领导的要求还有一定的距离；
四、对于一些问题学生的解决方法还有待提高等等。 在今后的工作和学习中，我会进一步严格要求自己，虚心向其他领导、同事学习，我相信凭着自己高度的责任心和自信心，一定能够改正这些缺点，争取在各方面取得更大的进步。 根据公司规章制度，试用人员在试用期满两个月合格后，即可被录用成为公司正式员工。且本人在工作期间，工作认真、细心且具有较强的责任心和进取心，勤勉不懈，极富工作热情;性格开朗，乐于与他人沟通，具有良好和熟练的沟通技巧，有很强的团队协作能力。因此，我特向公司申请：希望能根据我的工作能力、态度及表现给出合格评价，使我按期转为正式员工。 来到这里工作，锻炼了我的耐心，提高了我的责任心，唤起了我的童心。我最大的收获莫过于在敬业精神、思想境界,还是在教师素质、工作能力上都得到 了很大的进步与提高，也激励我在工作中不断前进与完善。我明白了企业的美好明天要靠大家的努力去创造，相信在全体员工的共同努力下，企业的美好明天更辉煌。在以后的工作中我将更加努力上进，希望上级领导批准转正。 申请人：程雪梅2014年6月26日 第二篇：培训机构试用员工转正申请书 转正申请书--彩虹公司
定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好
新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!
社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。
深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。
培训中心资质认定及管理办法 一、为加强食品安全师培训工作的管理，根据《中国食品工业协会食品安全师培训标准》和《中国食品工业协会食品安全师培训管理办法》，制定本办法。 二、申请从事食品安全师培训的培训中心，需向中国食品工业协会提交书面申请，并提供以下材料： （一）填写《培训中心申请表》（附表1）； （二）培训办学机构资格证明文件； （三）单位机构简介（含名称、法人代表、师资配备和培训市场开发能力等方面情况说明）； （四）用于培训的相对稳定的教学场地和教学设备的证明文件及相片； （五）相关的管理制度（包括机构设置、培训讲师管理、学员管理等制度、信息化管理程度）； （六）该项目的详细实施方案（详细说明所在当地招生资源优势，招生计划、宣传方案及广告投入预算）。 三、中国食品工业协会在收到培训中心的申请后，由中国食品工业协会食品安全师培训专家小组对申请单位的材料进行审核和实地考察，对经考核合格的单位，报中国食品工业协会食品安全师培训管理委员会审批并为其颁发培训专业资质证书和牌匾，并在“中国食品工业协会食品安全师网”上公布。 四、获得专业培训资质的培训机构，应具备不少于3名经过中国食品工业协会认可的培训讲师，开展各地培训工作。 五、各省市培训中心在开展培训的过程中，严格按照中国食品工业协会核定范围组织开展培训工作。应遵守国家法律法规和食品安全师培训管理办法的要求，自觉维护中国食品工业协会食品安全师培训的声誉。 六、各省食品工业协会及社会培训机构在招收学员过程中，不得使用不正当竞争的手段，抢拉生源，不得进行虚假宣传。 七、根据教学、考试大纲要求，制定科学、规范的教学计划。 八、加强对培训教师和学员的管理，建立完备的学员档案，做好培训教师的考核管理工作。 九、协助当地考试中心，做好每学员考试报名工作。
临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位（章）————————————— 申请时间—————————————临沂市人力资源和社会保障局印制
填表说明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、书面申请； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明； 3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）； 5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料； 6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料； 7、医疗机构内部服务管理制度； 8、单位所处地理方位图及房契或租房协议; 9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。 三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。
基本情况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人）联系电话联系人联系电话单位邮政编码开户银行及帐号所有制形式经营性质 组织机构代码 资格情况执业许可证登记号医疗机构类别 编制床位实际床位 医疗机构评审等级服务对象 诊疗科目 执业许可证有效期自年月日至年月日 参保人员情况养老保险工伤保险 失业保险 劳 动 合 同 签 订 情 况 职工总人数医疗保险签订人数生育保险未签订人数
成都市双流区民办学校申报表 填表日期：201XX年XX月XX日拟定学校名称成都市双流区XX学校 举办者张三联系电话187XXXXXXXX 拟任法人代表赵四 职称 （务） 校长 联系电 话 138XXXXXXX 具体办学地点双流区XX路XX段XX号 主管部门成都市双流区教育局联系电话028-******* 办学宗旨 成都市双流区XX学校旨在为学生提供……（简要并准确的阐述学校办学理念、办学目的等） 办学基本设想办学类别、层次 普通高中学历教 育 办学形式全日制 招生对象（依据实际情况填写）办学规模在校生300人办学范围（依据实际情况填写）专任教师 50人 主要专业 办学开设相关课程（可根据学校实际情况填写） 注：学校名称须表明行政区域、类别、层次。
续表 必要性 （社会需求；国内、省内同类学校和专业现状）可行性 （办学需具备的人、财、物条件，已有办学条件）续表
办学投资总额1000万元已有资产数 额 200万元拟投资金数 额 800万元 拟投资金来源自筹 启动（开办） 资金数额 300万元验资单位XX会计师事务所 办学场地设施占地面积：XX M2教学建筑面积：XX M2环形跑道：XX M 生均占地面积：XX M2教室使用面积：XX M2生均藏书：XX册产权单位XX公司（依据产权相关证明文件填写） 租用期限10年（依据租赁协议填写） 拟定法定代表人（签字）： 赵四 20XX年XX月XX日举办者（签章）： 张三 20XX年XX月XX日
董（理）事会成员备案表 （共 5 人，第 1 人） 姓名李××性别男出生年月××××.×× 担任董（理）事会职务理事长 学历或 职称 中教高 级 身份证 号码 510××××××××××× 联系电话12345678910 现住地址成都市××区××街××号 该成员是举办单位派出的代表该成员是否为举办者本人（√、×） 举办单位名 称 否× 最近工作个人简历 时间工作单位及职务 ××××年××月至 ××××年××月 ××中学副校长 ××××年××月至 ××××年××月 ××中学校长 ××××年××月至 今 退休 身份证复印件粘贴处 （正面）（反面） 签名手印： ××× 注：如该成员为举办者（单位）的代表，请加盖举办者（单位）公章 20××年××月××日注：在学校（园）董（理）事会成员变动改选后，要及时报民政及教育主管部门备案。
定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置
情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表
荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局： 荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防，有病早治。鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构，将加强城镇医保信息系统建设，严格遵守物价收费标准，坚持因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受物价等有关部门监督。 特此申请，请审批。 荆州普爱康复医院2014年1月16日资料
医保定点机构申请书模板 医保定点机构申请书模板 随着社会在进步，我们会经常使用申请书，我们可以将自己的愿望和请求写进申请书里。一起来参考申请书是怎么写的吧，下面是小编整理的医保定点机构申请书模板，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。医保定点机构申请书1尊敬的卫生局领导：你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的.计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的.问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。特此申请申请单位：洮南市大通乡卫生院 20XX-1-15 医保定点机构申请书2尊敬的县合医局领导：你们好! 我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，
教育培训机构申请设立 报 告 武威市凉州区培优教育培训中心（拟定）
教育培训机构申请设立报告 凉州区教育局： 根据《中华人民共和国民办教育促进法》、《民办教育促进法实施条例》、《民办教育促进条例》和有关法律法规以及市、县有关规定，袁浩拟申请正式设立以民办文化教育培训为主的民办文化教育培训学校。现将有关情况报告如下： 一、办学宗旨：为每一位学生的现在和未来发展负责。 二、办学目标：注重培优辅差和学生良好行为习惯的养成教育，逐步形成良好的学风，优良的品德和高尚的情操。 三、办学规模：基本办学规模150人/年。 四、举办者概况： 1、拟办学校名称：武威市凉州区培优教育培训中心有限公司 2、拟定办学地址：武威市凉州区东湖名苑10号 联系电话： 3、拟定法定代表人（举办者）： 4、身份证号码： 5、拟定校长：张雪峰、 6、身份证号码： 7、5、主管部门：凉州区教育局
8、五、办学形式：业余、短期培训 9、六、办学层次：初级中级 10、七、拟开设课程：语文数学英语物理化学政治历史艺术类课程 11、八、招生对象：小学1
—6年级、初中1—3年级、高中1—3年级愿意参加文化教育培训的学生。 九、现有办学条件： 1、硬件：办学开办资金20万元人民币，为个人出资；办学租用校舍建筑面积217平方米供办公和教学使用，双出口。语文、数学、英语、物理、化学、政治、历史、艺术类课程教课书150套，配套资料若干。 学生课桌椅150套。 教学用黑板6面，投影仪1台。 办公电脑5台，打印机1台，办公桌椅8套，档案柜1套。 2、软件：主要包括师资力量和各项管理制度。 管理人员2名，本科文化程度2名，有3年以上文化教育培训管理工作经验； 专职教师5名，其中文化课教师5名，均具有大专以上文化程度及相应专业教师资格； 制定有办学章程，涵盖总则、党组织的设置、办学内容、组织机构与管理职责、教职工管理、学生管理、教学管理、校园管理、安全管理、财务管理等各项管理制度。 十、内部管理体制：实行理事会领导下的校长负责制，设置 校委会管理机构，下设校办室、教务处、总务处、招生办等管理机构，分别设立主任1名，办公人员1名。 理事会行使下列事项的决定权：聘任或者解聘校长；修改学校
编号苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制
填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度; 10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
邯郸市永年区XXX学校办学申请为了实施科教兴国略，为中华民族的伟大复兴、切实提高公民素质，为社会主义教育事业贡献一份力量，我们在深入调查、反复论证的基础上，进行了充分的准备，特申请开办XXXX学校。现将基本情况汇报如下： 举办者：姓名：XX,身份证号码:XXXXXXX,住址：XXX,联系电话：XXX。 学校名称：邯郸市永年区XX镇XXX学校 学校地址：河北省邯郸市永年区XX镇XX小区XX楼 培养目标：学校在教育方面制定高规格的培养目标，创建现代化的硬件设施、改革和优化课程结构、运用现代化的教学手段和综合性的评价体系促进营造较强的氛围，以美促智、以美促德，使艺术教育与智育、德育相辅而行，把教育渗透到学校教育的各个领域。 办学规模：计划招生XX人，同一时段培训人数不超X人。 办学层次：民办非学历教育 办学形式：业余办学,寄宿制或非寄宿制。 办学条件：师资队伍情况：我校共聘用教师XX名，其中专职X人，兼职X人，均具备XX学历及教师资格证，符合任教科目要求；教学基础设施情况：我校建筑面积XX平方米，共有X
间办公室，X间财务室，X间安保室，X间教室……；实践教学条件：我校共有空调X台，电脑X台，打印机X台，桌椅X套，多媒体教学设备X台，图书影音资料X本……。 招生对象：6-15岁 办学内容：课程补习教育或艺术教育或舞蹈教育或书法教育或语言教育或术教育或音乐教育等。 办学性质：自愿举办，从事非营利性教育事业的民办非企业单位。 办学宗旨：遵守宪法、法律、法规和《中华人民共和国民办教育促进法》政策，坚持社会主义办学方向，贯彻国家的教育方针，保证教育、教学质量，遵守社会道德风尚。 党组织设置：由区教工委或XX镇下派党建指导员，开展党的活动，为党组织的活动提供必要条件。 内部管理体制：包括教师考勤制度、教职工请假制度、学校安全管理制度、安保制度、突发事件应急预案、消防安全责任制等管理体制。 经费筹措与管理使用：由XX出资XX万元，建立财务管理制度、财务审批制度、现金管理制度、经费管理制度、收退费制度等财务制度。 申请人： 年月日
关于xxx学校的申办报告（示范文本） XX市教育局： 根据《中华人民共和国民办教育促进法》及其实施条例和有关规定，(申请人或申请组织名称)拟申请(筹设或正式设立)xxxx学校，现将有关情况报告如下： 一、办学理由：(指办学者办学的出发点、缘由) 二、举办者概况：(包括姓名、性别、身份证号、政治面貌、文化程度、职业、所属身份、家庭住址、联系方式、个人荣誉、个人履历等) \ 三、拟办学校名称及办学地点：(校名全称及详细校址) 四、培养目标：培养社会主义建设者，培养社会主义新人 五、办学规模：(指人数或班级数) 六、办学层次：(中等职业教育、普通高中教育、初中教育、小学教育) 七、办学形式：(全日制、业余) 八、招生范围：全市 九、招生对象：适龄儿童、小学毕业生、初中毕业生等 十、办学条件：针对办学层次和规模，就已具备的办学软、硬件条件进行总体描述
- 十一、内部管理体制：具体指学校内部管理的组织架构、权力的分配 十二、办学经费的筹措及管理使用：经费的来源、数额，学校财务及管理制度，是否要求合理回报等。 特此报告 申请人(签字)：20xx年xx月xx日 》
关于学校办学申请报告（示范文本） XX市教育局： 为了实施科教兴国略，为中华民族的伟大复兴、切实提高公民素质，为社会主义教育事业贡献一份力量，我们在深入调查、反复论证的基础上，进行了充分的准备，特申请开办xx市xx培训学校。 学校名称： （名称应符合，《民办非企业单位登记管理暂行条例》和民政部《民办非企业单位名称管理暂行规定》的规定。） < 学校地址：xx市xx街xx号 办学性质： 自愿举办，从事教育事业的民办非企业法人单位。 办学宗旨： （遵守宪法、法律、法规和《国家民办教育促进法》政策，坚持社会主义办学方向，贯彻国家的教育方针，保证教育、教学质量，遵守社会道德风尚。） 办学目标： （写明本校要培训的对象，实现的目标。） 办学能力：
天津医保医疗机构申请定点协议管理办理流程及 所需材料 【设定依据】 1.《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号） 第3条依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向统筹地区经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。统筹地区人力资源社会保障部门要及时公开医药机构应具备的条件。有关条件要体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面的内容。 2.《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号） 第16条社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。医保部门要加强指导，为医疗机构改造信息系统提供支持和便利，方便定点医疗机构尽快为参保人提供服务。未能通过申请的，必须在3个月的评估期限结束后告知其缘由和整改内容，以方便其再次申请。 3.《天津市基本医疗保险规定》（市政府令2012年第49号）第32条医疗保险经办机构根据管理服务的需要，可以与定点医疗机构、定点药店签订服务协议，规范医疗服务行为。 4.《天津市基本医疗保险条例》（2019年12月11日通过）第31条医疗保障经办机构根据管理服务需要，可以与医疗机构、零售
药店签订服务协议，实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，规范医药服务行为。市医疗保障行政部门应当按照国家规定，制定完善基本医疗保险定点医药机构协议管理办法。制定协议管理办法应当充分听取定点医药机构、相关行业协会、医师药师代表等方面意见，对合理意见应当吸收采纳。 5.《天津市医疗保障定点医药机构管理办法》（试行）（津医保局规字〔2019〕1号） 6.《市医保局关于修改<天津市医疗保障定点医药机构管理办法（试行）>部分条款的通知》（津医保局规字〔2019〕5号）【服务对象】 天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。 【办理渠道办理流程】 天津市依法注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，备齐申请材料后，按照所属区域前往各区医保分中心办理；也可以使用互联网登录天津政务网，在“网上办事大厅”向所属区域分中心提供申请材料，经分中心回复审核意见后，报送相应评估材料到所属区域分中心。 【受理单位】 1．分中心办理：医疗机构所属区域医保分中心办理 【办理材料】 1．《新增定点医疗机构申请书》 2．《营业执照》（或《民办非企业单位登记证书》、《事业单位法人证书》或《统一社会信用代码证书》） 3．《医疗机构执业许可证》
编号 苍南县基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苍南县人力资源和社会保障局印制 填写说明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、机构类别为:综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。 三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。 五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料: 1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件; 2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明; 3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件; 4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件; 5.卫生部门的书面意见; 6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料; 7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片); 8.计算机设备及网络设备清单; 9.内部管理各项规章制度;
10.上两年度业务收支和服务量情况; 11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分); 12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 13. 人力资源和社会保障部门所需的其他材料。 六、栏目如填写不下，请另附页。
说明: 所附证件是指:经人力社保、卫生、药监、物价部门核准的"社会保险登记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复
印件与原件核对无误，并加盖核对章)。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人经办人签收 年月日年月日
一、科室及个人有下列行为之一，市医保主管部门检查认定不予支付费用，并经本院医保管理专家指导小组确认属违规者，视情节将予以扣款数额50%至全额的处罚 荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局： 荆州普爱医院，是武汉同仁康健医疗投资管理有限公司在荆州投资创办的一所非营利性专科医院。位于荆沙大道马河渔场处，全院占地面积9990平方米，建筑面积6700平方米，业务用房面积3400平方米，固定资产达500万元，设病床40张。现有在职员工60人，副高职称5人，中级职称10人，初级职称35人，医院开设有内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，医疗人员技术力量雄厚。 我院预计每年业务量500万，收住院病人4000余人次，门诊病人30000余人次，为了更好的为城镇居民提供医疗服务，本着“便民、高效、规范”的服务宗旨，认真贯彻学习上级文件指示，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，切实为城镇居民解决看病难的问题。 我们的服务宗旨就是以人民群众的健康为中心，需要为导向，使每位公民都能获得优质卫生服务。做到无病早防，有病早治。鉴于我院特色突出，设备先进，收费合理，医德高尚，服务方便等优势，但由于没有成为城镇基本医疗保险定点单位，不能更好的为广大群众服务，特别是城镇居民，前来就诊的病人受到很大限制，为了更好的为病人服务，完善城镇医疗保险的普及和推广，推进医疗改革，切实搞好城镇基本医疗保险服务工作，解决城镇居民“看病难，看病贵”的问题，我院特申请成为城镇基本医疗保险服务（门诊、住院）定点医疗机构。 如果我院成为城镇基本医疗保险服务定点机构，将加强城镇医保信息系统建设，严格遵守物价收费标准，坚持因病施治，合理检查，合理用药，提高医疗服务水平，接受物价等有关部门监督。 特此申请，请审批。 荆州普爱康复医院 2014年1月16日 页脚内容1
医保定点机构申请书范文 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为 合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相 适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的’各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管 理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策 规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医 疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民 就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好 地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续 从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请 继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请