医保定点机构申请书范文
尊敬的卫生局领导：
你们好!
我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX年以来一直被定为
合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：
1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。
2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相
适应的内部管理制度。
3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的’各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管
理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策
规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医
疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民
就诊及费用发生等有关信息。
5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好
地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续
从事合作医疗工作，并作出以下承诺：
1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。
2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。
3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。
4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。
5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。
新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请
继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。
特此申请
申请单位：
20XX-1-15
尊敬的县合医局领导：
你们好!
我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合
医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。
我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方
配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我
室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业
务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。
申请人：XXX
二○**年十二月六日
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
优秀文明寝室申请书 优秀文明寝室申请书 尊敬的领导: 你好！我们是xxx职业学院计算机系08级信息管理t班的六位学生,在大学的一年时间里,我们这个温馨的小家庭,表现良好,特此我们集体申请优秀文明寝室的光荣称号,下面我介绍一下我们寝室的具体情况. 我们的卫生:一屋不扫,何以扫天下,宿舍,在大学生活中是我们活动做多的场所,一个整洁卫生的环境总比一个脏乱无序的地方让人心情愉快,我们一向能保持良好的宿舍卫生,宿舍是我们的家,卫生靠大家,我们自觉遵守宿舍值日安排,每天打扫卫生,保持宿舍清洁在一片干净整洁的小天地里快乐的生活和学习. 我们寝室制定了健全的轮流值日制度,六个人分别做好打扫寝室卫生的工作,大家都表现积极认真做好自己应该做的工作,我们知道我们和优秀文明寝室还有一定的距离,因此,我们会更加努力,把寝室建设成为我们温馨的家. 我们的学习规划: 1.高数是大学比较重要的课程,为了在高数领域取得优秀的成绩,我们将制订一个高数节 ,每个星期的这一天,我们会集中起来研究高数方面的难题,相信我们高数成绩一定会大有进步的. 2.我们寝室6名同学都报了11年英语四级考试,因此,在这段时间里我们尽力用英语对话,这样我们的英语表达能力将会逐渐的提高,写作能力也会有很大的进步. 生活规划: 1.为了在紧张的学习生活中轻松我们的心情,我们寝室将组织一写校园活动,如打羽毛球,五子棋等项目,可以活跃紧张的学习气氛,增进同学之间的友谊,增强我们的寝室凝聚力.
2.为了增强我们的安全保卫意识,我们认真学习星城校区文明安 全手册 ,在用点方面,我们会更加小心,认真遵守学校所制订的用点制度,并由寝室全体同学互相监督. 3.为了养成良好的生活习惯,享有良好的寝室环境,与班级其他寝 室共同创建一个良好的生活和学习的场所,我们寝室全体成员决定一如下实际行动来证明我们的决心: 制订寝室文明公约并将其贯彻落实.我们将努力做到. 1.树立正确的思想道德观念,坚持贯彻八荣八耻荣辱观. 2.遵纪守法,遵守学校的管理制定. 3.爱护公共财产,节约用水用电. 4.保持寝室清洁安静. 我们都下定决心要成功申请优秀寝室,并且保证遵守学校的各种规章制度,积极 参加学校组织的各种活动,学习科学知识,成为21世纪优秀的大学生. 此致敬礼 附送： 优秀文秘的实习报告参考 优秀文秘的实习报告参考 优秀文秘的实习报告参考我于今年x月到x月到南宁xx-x公司进行实习，现在就这个实习的机遇做一个小节。在实习期间，我主要负 责的工作内容是办公室文秘。在这一过程中，我采用了看、问、学等 方式，初步了解了公司文秘工作中的具体业务知识，拓展了所学的专 业知识。为以后正常工作的展开奠定了坚实的基础，从个人发展方面说，对我影响最大的应该是作为一个社会人工作作风以及在工作过程
绍兴市基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位: 申请时间:
一、申请表 二、《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营企业 质量管理规范》（GSP)认证证书（核原件收复印件） 三、上年度市场监督管理部门公布药品质量信用等级情况； 四、经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件（核原件收复印件）； 五、零售药店企业总部法定代表人及经营者身份证（核原件收盖章复印件）、法人授权委托书、代理人身份证原件、复印件； 六、单位银行账户信息的证明材料； 七、药店购进（连锁医药企业为配送）、验收、销售等三个环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件（至少6张）； 八、《药学技术人员情况登记表》、《从业人员情况登记表》； 九、执业药师资格证、注册证、身份证； 十、《药店现销售的浙江省基本医疗保险目录内药品清单和统计表》 十一、近半年主营业务开展情况表；
十二、劳动(劳务)合同人员花名册及参保证明； 十三、工资表、排班表； 十四、承诺书 药店名称 注册地址 营业场所仓库使用面积m2 经营年限经营范围 执职称/ 电话药店负责人业资格药店质量负 /执职称电话责人业资格联系人联系电话 药品经营许可证 单位开户银行及帐 连锁公司或母公司名 执业（中）药师＿＿人共＿＿＿人，其药学技术人员高级职称＿＿中级职称＿＿初级职称＿ 取得职业资格书的从业人员其他人员 合 申请单位印)法人代表签 绍市保印审) 意见． 附件二： 承诺书 本单位承诺所提交的绍兴市基本医疗保险定点医药机构服务申请相关材料真实、合法、有效，如有不实，愿意承担一切责任、后果。
申请单位法人（签章）年月日 申请单位（签章）年月日 承诺书 本单位承诺在签约成为绍兴市基本医疗保险定点医药机构后，在绍兴市医疗保险服务协议存续期间，按医疗保险经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息，如未能按要求传送，愿意解除定点服务协议并承担因此引起的其他一切责任和后果。 申请单位法人（签章）年月日
大学文明寝室申请书 相关热词搜索： 篇一:优秀文明寝室申请书标杆文明寝室申请书 尊敬的领导: 你们好!我们是经济贸易学院国际经济与贸易本科2班的四位学生,在大一的一年时间里,由于我们这个温馨的小家庭,表现良好,因此我们寝室全体成员一致请求参与校级文明寝室的评比活动,申请“标杆文明寝室”的光荣称号,请予考核批准。 新的一轮“标杆文明寝室”的评比开始了,我宿舍的每位成员在过去的一年里,严格遵守学校及院里的有关公寓管理的各项规章制度,在各个方面都取得了丰硕的成果。经过了大一的磨练,我们深刻地体会到了作为一名合格大学生的基本素质。在过去的一年里我宿舍积极参与“宿舍文化节”活动,有效地配合了学校关于校园精神文明建设,培养学生良好的行为规范等方面的方针和政策,并且取得了优异的成绩。尤其在寝室氛围,卫生,工作,学习,思想方面都有一个质的飞跃。下面我介绍一下我们寝室的具体情况。 我们的寝室成员: 宿舍长:韦静室员:董瑶、秦川杰、姜霞 我们的寝室氛围:
从一进大学开始到现在,我们一直生活在一个充满温馨,充满热情,充满笑声,充满关爱,充满活力的屋子里,这就是由我们四人临时组建起来的小家---1409寝室。我们寝室布置井然有序,整洁大 方,给人一种如沐春风的感觉,这里住着四位来自不同地方的姐妹。在这里,我们团结一致,和睦相处,关系融洽;在这里,我们互相关心,互相帮助,齐心协力;在这里,我们有福一起享受,有难一起担当。尽管我们来自不同的家庭,我们亲近的跟四姐妹一样,做到了像爱家一样的爱我们的小家。 我们的卫生: 我们的个人物品摆放整齐有序,室内无垃圾堆积、无蛛网、无乱贴乱画现象,空气清新,卫生整洁,地面干净;宿舍平时卫生及成员个人卫生状况都非常好。这是因为我们寝室制定了健全的轮流值日制度,四个人分别做好打扫寝室卫生的工作,大家都表现积极,认真做好自己应该做的工作,因此我们得宿舍在大一一年里还被评为“和谐宿舍”,这一次我们会更加努力,争取获得这一次的“标杆文明寝室”的称号。 我们的成绩和参加的活动: ①宿舍曾被评为“和谐宿舍”; ②宿舍成员秦川杰在2012年新生军训期间,被海口经济学院武装部评为先进个人; ③宿舍成员韦静在2012-2013学年度第一学期“新生
校级文明宿舍申请书 尊敬的领导： 我们是来自现代科技学院学生公寓2栋710宿舍的六名室员，我们都是来自生物工程系的学生，在过去的一年多的大学生活中，710宿舍已经成为我们共同的家，和谐温馨，我们深深地爱着她，她是我们温馨的港湾，是我们梦想起航的地点，为了营造一个良好的休息场所和为寝室挣得荣誉，我们宿舍六名成员一直同意向学校各位领导申请成为校级文明寝室。 我们的宿舍——“六位一体” 时间过得真快，眨眼间一个学期已经过去了。去年夏末我们怀着对知识的渴望，和对未来的美好憧憬，共同走进了河北农业大学的美丽校园。我们来自五湖四海，却为了同一个理想齐聚这里，不能不说是一种缘分。也就是从迈进这所高等学府的大门开始，2#710宿舍就成了我们温暖的家，开始了我们期待已久的大学生活。，时间如白驹过隙一般，转眼间，一个学期已经过去了，但那些喜悦和感动的精彩瞬间，早已定格在我们每个人的心间。 了解从卧谈开始 我们刚刚入校的时候对这个新的生活环境都不熟悉，加之我们都是来自五湖四海的存在地域和文化的差异，对彼此的性格和生活习性都不熟悉，在接下来的学习和生活中，我们都在学习中忙碌。我们彼此的了解是从熄灯后的卧谈中开始的，听各自谈说家乡的风土人情，家乡的风景名胜，谈说自己的故事，等等。在不知不觉中我们疲惫的
心不仅得到放松，而且我们彼此之间熟悉了起来，还开阔了眼见，很快宿舍里的气氛得到缓和，舍友见无话不谈，每个人脸上都洋溢着青春的奕奕神采，欢乐充满了整个宿舍。 “六位一体”成员简介 我们的宿舍长又是班长尹志明，来自保定，生活在农村家庭从小养成了吃苦、耐劳的作风，喜欢音乐，最近在练习葫芦丝，他优美的曲调为我们的宿舍增添了活力，喜欢思考并善于组织，最近又获得社会活动优秀奖，他一直是一个充满梦想的人。 我们宿舍的唯一党员李宁，同时是我们入党学习的榜样，也是来自农村的朴实小伙，积极向上，务实是我的心态，我相信，前途虽满满，志在求索，我们，永远在奋斗的途中。 杜萌，一个青春洋溢的帅哥，从小受家庭的熏陶，为人开朗，兴趣爱好广泛，爱唱歌、画画，是学校大艺团的男模，经常出演学校的各种活动表演，并在动漫社担任职务。 袁绍辉,我们宿舍的“大哥”，为人细心而随和，喜欢下棋，源于其中的思考，善于言谈，前进的方向上一直有自己独特的思考一直是他的梦想，大一在校自律委担任干事 王晓亮，性格开朗外向、乐于交友的新青年，积极参加学校和班内的活动，爱好打篮球，是一个有主见的有梦想的人，相信自己明天会有自己的一片天。 褚少兴，为人沉稳，喜欢阅读，在学习上积极向上，努力进取，
优秀文明寝室申请书 尊敬的领导: 你们好！我们是经济与管理学院0903班的四位学生,在大一的一年时间里,由于我们这个温馨的小家庭,表现良好,因此我们寝室全体成员一致请求参与校级文明寝室的评比活动，申请"优秀文明寝室"的光荣称号,请予考核批准。 新的一次“文明宿舍”的评比开始了，我宿舍的每位成员在过去的一年里，严格遵守学校及院里的有关公寓管理的各项规章制度，在各个方面都取得了丰硕的成果。经过了大一的磨练，我们深刻地体会到了作为一名合格大学生的基本素质。在过去的一年里我宿舍积极开展“争做文明大学生”活动，有效地配合了学校关于校园精神文明建设，培养学生良好的行为规范等方面的方针和政策，并且取得了优异的成绩。尤其在寝室氛围，卫生，工作，学习，思想方面都有一个质的飞跃。下面我介绍一下我们寝室的具体情况。 我们的寝室氛围: 从一进大学开始到现在，我们一直生活在一个充满温馨，充满热情，充满笑声，充满关爱的屋子里，这就是由我们四人临时组建起来的小家---610寝室。在这里，我们团结一致，和睦相处，关系融洽；在这里，我们互相关心，互相帮助，齐心协力；在这里，我们有福一起享受，有难一起担当。尽管我们来自不同的家庭，我们亲近的跟四兄弟一样，做到了像爱家一样的爱我们的小家。
我们的卫生: 我们的个人物品摆放整齐有序，室内无垃圾堆积、无蛛网、无乱贴乱画现象，空气清新，卫生整洁，地面干净；宿舍平时卫生及成员个人卫生状况都非常好。这是因为我们寝室制定了健全的轮流值日制度,四个人分别做好打扫寝室卫生的工作,大家都表现积极，认真做好自己应该做的工作,因此我们得宿舍在大一一年里还被评为“绿色文明宿舍”，这一次我们会更加努力，争取获得这一次的“优秀文明寝室”的称号。 我们的成绩和参加的活动： ①宿舍曾被评为“绿色文明宿舍”； ②宿舍成员王凯获得国家励志奖学金，校学习奖学金一等奖，活动奖学金二等奖；蒋文豪获得三等学习奖学金； ③宿舍成员王凯在本学期担任本班班长，被评为“三好学生”，“优秀班干”； ④宿舍成员王凯获得『东风风神杯』湖北省大学生营销策划挑战赛湖北师范学院赛区三等奖，获得经济现象与热点分析大赛优秀奖； ⑤宿舍成员王凯在校“庆建国六十周年知识竞赛之谁与争锋”获得二等奖；在2009—2010年度“中华诵”诵读大赛中获得二等奖； ⑥宿舍成员王凯在校运动会竞技类项目“男子4*100米接力”获得第四名； ⑦宿舍成员王凯被我院监察委员会评为“优秀干事”，在轩辕棋社和书法协会担任干事，蒋文豪被聘为劳生保卫部干事，贾志强被聘为湖师经济论坛宣传部干事；
2020优秀寝室申请书范文 学生寝室是学生相对稳定和集中的学习,生活和休息的场所,是全面推挤素质教育的重要基地。下面WTT小雅为大家精心整理了20xx优秀寝室申请书范文，以供参考。 20xx优秀寝室申请书范文篇一 各位领导老师同学们： 你们好!我们来自xx寝室，一个团结的国防班寝室。我们来自五湖四海，为了一个共同的目的，也为了我们各自的理想走到了一起。我曾想，在如此众多的人中，是什么样的缘分让我们八个人相遇，相知，相亲，相爱，相互包容，相互关怀。我们的寝室就是我们共同的家，我们都在努力，努力构建我们和谐温馨的家，在这里可以痛哭，可以狂笑，可以敞开心扉，可以安心的入睡。一年的生活时光即将悄然走过，但留给我们的记忆却是不平凡的，我用心的收藏着我们每一次的共同奋斗，每一次的携手面对，每一点一滴的积累，我相信即使没有人记得，那也会成为我们的最珍贵的财富。作为寝室长，我为我们寝室感到自豪，下面就介绍一下我们寝室各方面的情况。 我们的学习 我们寝室的八个同学学习非常认真，并且十分刻苦，除了每天按要求上自习到晚上9点，还经常自由组合自习到9点半，回到寝室还经常一起讨论白天的所学和作业题，在这方面尤其突出
的是张xx同学，他总能自觉保证长时高效的自习，尽快完成作业同时学习一些课外知识。刘旭同学也是我们学习的榜样，他经常在熄灯后打台灯学习，坚持背单词，对我们寝室的学习气氛有很大的带动作用，其他几名同学也时常学习到很晚。我们经过不懈的努力，上学期期末考试中，我们寝室的两名同学分别取得了班级一，二名的好成绩，得奖学金的两人次。但是，我们同时也看到了差距与不足，我们在学习方面的路可谓任重而道远，我们还要举我们八人之力，努力拼搏，共同奋斗，使我们的成绩再上一个台阶。 我们的卫生 由于我们国防生的特殊身份，我们对于内务的要求一直以来都很严格。我们有完善的轮流值日制度，有明确的扣分惩罚制度，明确责任，每个人都认真值日，这已然成为了一种习惯。也正是这样的习惯，使我们一直以来都保持着免检寝室的称号。我们还定期对寝室进行大扫除，不仅仅是为了检查也是为了寝室各成员的健康。当然，我们照理想中的标准还有一定的差距，这也是我们全体今后努力的方向，相信我们会再接再厉，造就我们整洁而温馨的家的环境。 我们的荣誉 1、早在军训时期，我们寝室同学的表现就十分出色，8个人全都入选了全团仅有的一支劈枪方队。有一人获得了学生标兵的优秀称号。
文明寝室申请书 尊敬的宿管会： 您们好，我是7614的寝室长，现代表7614寝室的4名同学向学校申请文明寝室称号并愿意接受学校的评比监督。 寝室卫生方面，寝室坚持每日清扫、检查。寝室内生活学习用品摆放整齐有序；床面平整，床上用品叠放整齐。寝室以个人卫生为单位，以寝室轮流值日制度为保障，各成员均能以寝室集体环境为第一优先为出发点，爱护寝室卫生环境。我们的寝室布置得井然有序，整洁大方，给人一种温馨、上进的感觉，而且看上去特别的舒服。我们认为只有生活在这样一个良好的寝室环境中才能提高生活的质量和学习的效率，而我认为我们寝室就做到了！ 寝室既是我们生活的小家，又是我们学习的小天地。一进入我们寝室能让人融入到浓厚的家的气氛中，我们寝室总是有着轻松活跃的环境，有时候我们会围在一起讨论不懂不明白的问题，会去图书馆借书看或去图书馆自习。 在寝室生活中，从未有寝室成员未请假夜不归宿。也从未私自使用违禁电器。寝室成员在学校住宿生活中，严格要求自己，有信心有决心接受学校对我寝提出的文明寝室称号申请的检查。我们会再接再厉，用实际行动给您满意的答复，也给自己大学的寝室集体生活留下美好的回忆。 我们寝室的成员爱好广泛，也有着各自不一样的形象。我们每个人都是十分优秀的，相信我们会继续努力，并且在各方面不断提升自己的能力，共同营造一个更加和谐、美好的寝室。 对于文明寝室，我们觉得是一种态度。只要大家团结，屡进屡退，任何难题在这样的强势面前都将被击得粉碎。站着，因为我们有支撑，因为校园的土壤不断输送着生命的体液；走着，因为我们有动力，因为共同的信念无息无止地鞭策前进。我们相信，只有一望无际的森林才能创造出大地的翠绿和娇美。希望学校给我们这个优秀的集体一次竞争文明寝室的机会，让这个文明寝室更加名副其实！ 特此申请！ 寝室号 寝室全体成员签名： 年月日
文明寝室申请书 文明寝室申请书 1 尊敬的领导： 你们好。 我们来自XXXXXX学院XXXXXXXX班，现住在XXX栋XXX寝室。现被告知，可以申请“文明寝室”称号，我仅代表--栋---的---名同学向学校申请“文明寝室”称号，并接受学校的评比监督。 从一进大学，开始到现在，我们一直生活在一个充满温馨，充满热情，充满笑声，充满关爱的屋子里，这就是由我们临时组建起来的小家---436寝室。在这里，我们团结一致，和睦相处，关系融洽；在这里，我们互相关心，互相帮助，齐心协力；在这里，我们有福同受，有难同当。 尽管我们来自不同的家庭，我们亲近的跟姐妹一样，做到了像爱家一样的爱我们的小家。 在这一年中，我们在学习，生活秩序，卫生习惯上，严格的按照学院的要求去完成。请允许我简单的介绍我们寝室这一年中情况：学习上：学习是我们大学生涯的首要任务。我们互相监督，在大一这年中，早上都是统一去上课去自习，决不允许任何人因想偷懒而赖床。我们一起努力学习。在年6月，我们全部通过全国英语等级考试。其中有一人通过了全国计算机二级的等级考试，也有同学被评委
三好学生。 生活上：为了养成良好的'生活习惯，享有良好的寝室环境，与寝室所有姐妹共同创建一个良好的生活与学习的场所，我们寝室全体成员决定以实际行动来证明。寝室卫生，在来学的军训期间，我们寝室就被表扬过。在以后的生活中，每天都会打扫卫生，并每人自觉整理自己的床位及书桌。东西摆放有序，宿舍始终保持干净、整洁。每天都打扫，就算哪天没检查我们也当作和平常一样一丝不苟的完成打扫。我们把我们的家布置的井井有条。我们的生活用品。在大一这年中，在寝室方面我们从未出现过任何违纪现象，我们按时归寝，不使用违规电器。在院宿管部和校纪保不的查寝过程中，我们积极的配合查寝工作，并一直得到好评。 寝室文化节上：我们一起努力，互助友爱，有集体荣誉感。把我们的小家布置的朴素、明亮、温馨；寝室内的所有装饰都是我们自己动手完成的。一串串的五角星，一串串桃心，一片片四叶草，都是我们利用学习之余的时间，用心的一个个裁剪出来的；我们还用照片贴成一个“家”字。在那次的评比中，我们获得了好评。 寝室成员在一年的学校住宿生活中，严格要求自己，有信心有决心接受学校对我寝室提出的文明寝室称号申请的检查。我也希望尊敬的领导能够给予我们这个称号。特此申请。期待你们的批准。 此致 敬礼 祝：工作顺利。
标杆文明寝室申请书 尊敬的领导: 你们好！我们是经济贸易学院国际经济与贸易本科2班的四位学生,在大一的一年时间里,由于我们这个温馨的小家庭,表现良好,因此我们寝室全体成员一致请求参与校级文明寝室的评比活动，申请“标杆文明寝室”的光荣称号,请予考核批准。 新的一轮“标杆文明寝室”的评比开始了，我宿舍的每位成员在过去的一年里，严格遵守学校及院里的有关公寓管理的各项规章制度，在各个方面都取得了丰硕的成果。经过了大一的磨练，我们深刻地体会到了作为一名合格大学生的基本素质。在过去的一年里我宿舍积极参与“宿舍文化节”活动，有效地配合了学校关于校园精神文明建设，培养学生良好的行为规范等方面的方针和政策，并且取得了优异的成绩。尤其在寝室氛围，卫生，工作，学习，思想方面都有一个质的飞跃。下面我介绍一下我们寝室的具体情况。 我们的寝室成员: 宿舍长：韦静室员：董瑶、秦川杰、姜霞 我们的寝室氛围: 从一进大学开始到现在，我们一直生活在一个充满温馨，充满热情，充满笑声，充满关爱，充满活力的屋子里，这就是由我们四人临时组建起来的小家---1409寝室。我们寝室布置井然有序，整洁大
方，给人一种如沐春风的感觉，这里住着四位来自不同地方的姐妹。在这里，我们团结一致，和睦相处，关系融洽；在这里，我们互相关心，互相帮助，齐心协力；在这里，我们有福一起享受，有难一起担当。尽管我们来自不同的家庭，我们亲近的跟四姐妹一样，做到了像爱家一样的爱我们的小家。 我们的卫生: 我们的个人物品摆放整齐有序，室内无垃圾堆积、无蛛网、无乱贴乱画现象，空气清新，卫生整洁，地面干净；宿舍平时卫生及成员个人卫生状况都非常好。这是因为我们寝室制定了健全的轮流值日制度,四个人分别做好打扫寝室卫生的工作,大家都表现积极，认真做好自己应该做的工作,因此我们得宿舍在大一一年里还被评为“和谐宿舍”，这一次我们会更加努力，争取获得这一次的“标杆文明寝室”的称号。 我们的成绩和参加的活动： ①宿舍曾被评为“和谐宿舍”； ②宿舍成员秦川杰在2012年新生军训期间，被海口经济学院武装部评为先进个人； ③宿舍成员韦静在2012-2013学年度第一学期“新生杯”篮球赛活动组织中被经济贸易学院评为“先进工作者”； ④宿舍成员韦静在第十二届运动会开幕式--《律动青春》节目表演中被经济贸易学院评为“先进个人”； ⑤宿舍成员姜霞韦静在第十二届运动会开幕式--《律动青春》节
定点医疗机构申请书 导读：定点医疗机构是通过劳动保障行政部门资格审定，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。接下来要给大家分享的是定点医疗机构申请书，欢迎大家的借鉴阅读！ 定点医疗机构申请书篇一 尊敬的卫生局领导： 你们好! 我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20XX 年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持： 1、遵守国家有关医疗服务的'法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。 2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。 3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。 4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好
新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。 5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺： 1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。 2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。 3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。 4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。 5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请 申请单位： 20XX-1-15 定点医疗机构申请书篇二 尊敬的县合医局领导： 你们好!
尊敬的校领导： 你们好！ 我们来自于计算机科学与电子信息工程学院计科0602班，现住咸嘉五栋223寝室。为了更好、更有效的让寝室成为一个休息和学习的良好场所，我们寝室全体成员一致请求参与校级文明寝室的评比活动，请予考核批准。 申请文明寝室评比，是为自己，也是为他人。建设文明寝室的意义不仅在于保持一个良好的个人环境，也是为了保持一个良好的共同学习环境。因为我们认为文明寝室是一个具体实在的标准，而且是一个较高的标准。如果说法律是一种行为的底线，那么文明寝室就是一个道德的尺度。尺度是确定的，而它所丈量的长度却是不一致的。在这里，那种不一致的长度就是寝室的卫生状况、学习氛围、纪律状况等内容的差别而造成的，换言之，就是由个人生活习惯所造成的。为了养成良好的生活习惯，享有良好的寝室环境，与班级其他寝室共同创建一个良好的生活与学习的场所，我们寝室布置井然有序，整洁大方，给人一种温馨、上进的感觉。我们认为只有生活在一个良好的寝室环境中才能提高生活的质量和学习的效率。搞好个人卫生工作是理所当然，更重要的是营造出一个良好的寝室环境。进而对其他的寝室起到潜移默化的良好作用，引起他们对卫生的重视，和环境的营造，因而所有寝室换上新颜。 用心灵雕刻着属于自己的世界；个性张扬，啃噬着青春的甜蜜与酸涩；拥有梦想的翅膀，穿梭于似水流年。我们互相搀扶，因为幸福所以彼此微笑—这就是我们，计电学院计科06 02班咸嘉五栋223寝室的寝室箴言。 我们中三个来自湖南各地，还有一个来自浙江。带着不同的习俗已共度三年大学时光。有喜有忧，有乐有悲，喜怒哀乐。从一个乳臭未干的孩子成为有志有为的年轻一代，不仅是大学深造的结果，更多的是来自环境的熏陶，彼此生活在一片空间里，理解，关爱，奉献爱心，始终左右我们每一个人。我们以极高的热情争当文明寝室，我们一直在努力，我们要做到最好。 各种大学生活阅历，使我们从中受益非浅，也化成了我们一生的财富，并就了我们寝室的优良作风。从大一起，寝室内4个人团结合作，不只寝室卫生环境好，而且学习气氛浓厚，并积极参加我们学校、学院的各项活动，并取得良好成绩。不仅仅是我们寝室内部团结，我们与班上同学也感情深厚。下面我将对我们这个大家庭作具体介绍。 梁狄林：湖南涟源。团员。作为寝室长，他能起到寝室成员中的纽带作用：开展寝室活动，组织寝室学习探讨，解决寝室成员间的小矛盾，是整个团队的灵魂般的存在。喜爱计算机，下棋，篮球等。在08到11年度，担任班级团支书，积极开展班级活动，组织大家进行学习交流，带领我们班级获得”校优秀团支部”称号。在这一学年里，他在学习方面取得了巨大的进步，暑期参加了学校的计算机编程集训，在学校的首届程序设计大赛中夺得三等奖。他通过了软件设计师资格认证。现在正在积极的准备考取研究生。
优秀文明寝室申请书范文 寝室是大学生学习、工作和生活的重要场所,对大学生的成长成才至关重要。文明寝室建设是一项需要持之以恒,长抓不懈的重要工作,不仅要使学生寝室状况有所改观,更要寝室文明内化为学生的自觉行为和共同追求。下面小编为大家精心整理了优秀文明寝室申请书范文，以供参考。 优秀文明寝室申请书范文篇一 你们好!我们是经济与管理学院XXX班的四位学生,在大一的一年时间里,由于我们这个温馨的小家庭,表现良好,因此我们寝 室全体成员一致请求参与校级文明寝室的评比活动，申请"优秀文明寝室"的光荣称号,请予考核批准。 新的一次“文明宿舍”的评比开始了，我宿舍的每位成员在过去的一年里，严格遵守学校及院里的有关公寓管理的各项规章制度，在各个方面都取得了丰硕的成果。经过了大一的磨练，我们深刻地体会到了作为一名合格大学生的基本素质。在过去的一年里我宿舍积极开展“争做文明大学生”活动，有效地配合了学校关于校园精神文明建设，培养学生良好的行为规范等方面的方针和政策，并且取得了优异的成绩。尤其在寝室氛围，卫生，工作，
学习，思想方面都有一个质的飞跃。下面我介绍一下我们寝室的具体情况。 我们的寝室氛围: 从一进大学开始到现在，我们一直生活在一个充满温馨，充满热情，充满笑声，充满关爱的屋子里，这就是由我们四人临时组建起来的小家---610寝室。在这里，我们团结一致，和睦相处，关系融洽;在这里，我们互相关心，互相帮助，齐心协力;在这里，我们有福一起享受，有难一起担当。尽管我们来自不同的家庭，我们亲近的跟四兄弟一样，做到了像爱家一样的爱我们的小家。 我们的卫生: 我们的个人物品摆放整齐有序，室内无垃圾堆积、无蛛网、无乱贴乱画现象，空气清新，卫生整洁，地面干净;宿舍平时卫生及成员个人卫生状况都非常好。这是因为我们寝室制定了健全的轮流值日制度,四个人分别做好打扫寝室卫生的工作,大家都表现积极，认真做好自己应该做的工作,因此我们得宿舍在大一一年里还被评为“绿色文明宿舍”，这一次我们会更加努力，争取获得这一次的“优秀文明寝室”的称号。 我们的成绩和参加的活动： ①宿舍曾被评为“绿色文明宿舍”; ②宿舍成员王凯获得国家励志奖学金，校学习奖学金一等奖，活动奖学金二等奖;蒋文豪获得三等学习奖学金;
医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档； （二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）； （三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)； （四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； （五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档； （六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。 七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。 八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离。
社会医疗保险定点医疗机构资格 申请资料提交说明 申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料： 1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档； 2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）； 3、医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）； 3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档； 4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)； 5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）； 6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）； 7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离； 8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区； 9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。
深圳市社会医疗保险 定点医疗机构申请书 （2010年版） 申请单位 申请时间
填表说明 一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。 二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。 三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。 四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。 五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。 六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。
大学文明寝室申请书 2020大学文明寝室申请书范文（通用3篇） 大学文明寝室申请书1 尊敬的贵领导： 我们是来自物流与工程管理学院xx级物流专业的学生，是xx的六位成员。 从一进大学开始到现在，我们一直生活在一个充满温馨，充满热情，充满笑声，充满关爱的屋子里，这就是由我们六人组建起来的小家，我们称之为“榕树私语”。在这里，我们团结一致，和睦相处，关系融洽；在这里，我们互相关心，互相帮助，齐心协力；在这里，我们有福一起享受，有难一起担当。尽管我们来自不同的家庭，我们亲近的跟六姐妹一样，做到了像爱家一样的爱我们的小家。我们这个温馨的小家庭表现良好,特此我们集体申请"优秀文明寝室"的光荣称号。 生活上：为了养成良好的生活习惯，享有良好的寝室环境，与寝室姐妹们共同创建一个良好的生活与学习的场所，我们寝室全体成员决定以实际行动来证明。对于宿舍卫生，每天安排人专门打扫卫生，并每人自觉整理自己的床位及书桌。东西摆放有序，从没有过东西丢失现象的发生。宿舍始终保持干净、整洁。每天都打扫，就算哪天没检查我们也当作和平常一样一丝不苟的完成打扫。我们定期进行一次大扫除，包括对门窗、地面、桌面的清洁，还有在宿舍放一盆绿色植
物，来美化宿舍。使得我们的家几乎一尘不染；每周末一次的寝室杂务整理，把我们的家布置的井井有条。我们的生活用品，书籍都摆放得整整齐齐，给人以美的感觉。每当回到宿舍，压抑的心情就会感受到舒畅了好多。闲暇时分，外面常常会听到从我们家传出的源源不断的笑声，记忆中，在这个小家里我们从来没有闹过矛盾，有的只是相互间的谦让、照顾和鼓励。我们几乎每天一起吃饭，一起上课，以至于班上的同学都说我们是连体。 学习上：我们学习目的明确、态度端正、氛围浓厚并互相监督，互相督促，互相影响。平时我们都会齐心协力的共同奋斗，早晨都是统一出发去上课去自习，决不允许任何人因想偷懒而赖床，更不允许任何人堕落。我们为了能节约出时间平时的学习更加认真更加勤奋了，当然我们的刻苦和努力也得到了相应的收获。每天我们六姐妹上课几乎都是坐在一起，大家相互学习，相互影响。上课时认真听讲，下课时相互讨论或是相互开点小玩笑，缓解一下疲劳。我们六姐妹在班上也是出了名的爱学习，各种考试中从来没人挂科过，不仅如此，还有两人获得奖学金，并有五人已过英语四级，两人已过计算机二级。 活动上：青春应该是富有活力的。我们xx成员在搞好学习成绩的同时，能积极参与到学校组织的各项活动中，到敬老院给孤寡老人带去快乐和温暖；参与形式多样的活动，不仅丰富了我们的课余生活，走出校园走入社会，担起一份社会责任，参与公益活动，我们不能只是“一心只读圣贤书，两耳不闻窗外事”，躲藏在象牙塔下的书呆子，走出来，便是另一番天地。我们在活动中不仅愉悦了身心，也增强了
临沂市基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位（章）————————————— 申请时间—————————————临沂市人力资源和社会保障局印制
填表说明 一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。 二、申报单位需同时附以下材料： 1、书面申请； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明； 3、《诊疗科目核定表》、《大型医疗仪器设备清单》、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量； 4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统计表(同时报电子版卫生技术人员花名册）； 5、食品药品监督管理部门提供的药品使用质量管理规范确认材料； 6、卫生、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料； 7、医疗机构内部服务管理制度； 8、单位所处地理方位图及房契或租房协议; 9、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。 三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。 四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。
基本情况 单位名称 单位地址 法人代表（负责人）联系电话联系人联系电话单位邮政编码开户银行及帐号所有制形式经营性质 组织机构代码 资格情况执业许可证登记号医疗机构类别 编制床位实际床位 医疗机构评审等级服务对象 诊疗科目 执业许可证有效期自年月日至年月日 参保人员情况养老保险工伤保险 失业保险 劳 动 合 同 签 订 情 况 职工总人数医疗保险签订人数生育保险未签订人数
优秀寝室申请书一：优秀寝室申请书 尊敬的院领导： 新的一次“文明宿舍”的评比开始了，我宿舍的每位成员在过去的一年里，严格遵守学校及院里的有关公寓管理的各项规章制度，在各个方面都取得了丰硕的成果。经过了大一的磨练，我们深刻地体会到了作为一名合格大学生的基本素质。在过去的一年里我宿舍积极开展“争做文明大学生”活动，有效地配合了学校关于校园精神文明建设，培养学生良好的行为规范等方面的方针和政策，并且取得了优异的成绩。尤其在思想，工作，学习，卫生方面都有一个质的飞跃。 在大学里，“家”字代表的是宿舍。大学宿舍是个充分体现个性的绝佳场所，尤其是我们大一新生的栖息之地，我们的宿舍实在是个风光无限，竞看风流、快活的地方。寝室是我们讨论的地方。我们在饭香四溢的时候进行，有说有笑，开口就是思故乡情，各说各的家乡好，呆在小屋是一种幸福。幸福，不是一株无限之树、一茎无叶之草。幸福之花，需要付出拼搏的热血与汗水的滋养浇灌，才能绽放盛开，芳香四溢。我们在这个小屋努力拼搏、奋斗，不让时间从我们身边溜走。生活在一个好的环境中是一件幸福又很快乐的事，庆幸的是我们的宿舍就是这样，让我们深深感到的自己的幸运。 不同的地域和不同的文化使大家拥有不一样的性格，但是我们都很团结，从不为了一点小事斤斤计较，这也是我们快乐生活的关键所在。少了面红耳赤的争执，少了尔虞我诈的算计，少了不合人群的自私，等等，无形之中增添了一份浓浓的友情。 我们 502 宿舍，自从跨进**校门走到一起，就为我们这个“家”出谋划策。努力营造一个具有温暖、友爱、积极向上气氛的新时代文明宿舍。 502 是我们的家。在这个大家庭里，我们彼此之间有了更多的兄弟。我们平时十分重视保持宿舍的清洁卫生，坚持每周集体进行一次大扫除，包括对门窗、地面、桌面的清洁，还有在宿舍放一盆绿色植物，来美化宿舍。我们的生活用品，书籍都摆放得整整齐齐，给人以美的感觉。每当回到宿舍，压抑的心情就会感受到舒畅了好多。每逢周日我们都要组织一次大清扫，宿舍每个人不分你我都自觉得投入进来。 学习是我们大学生涯的首要任务。我们刚进大学的时侯并没有完全脱离高中生的影子，没有正缺处理好学习和生活娱乐的关系，曾经有过失落感，但是我们很快认识到我们自的看法之片面，我们互相交流心得和体会。并向高年级的学哥学长求教。很快我们就找到了正确的学习方向，明确努力的目标。并很快融合到了**这个大家庭里来了。我们带着不同的习俗已共度大学一年。有喜有忧，有乐有悲，喜怒哀乐。我们彼此生活在一片空间里，理解，关爱，奉献爱心，始终左右我们每一个人。我们以极高的热情争当文明寝室，我们一直在努力，我们要做到最好。
五星级寝室申请材料 学院地球科学学院 专业地球化学 班级代号1122801 宿舍长赖盛 寝室成员赖盛黄根谭枨姚小俊辅导员晏星星
五星级文明寝室申请书 尊敬的领导、评委： 您好！ 首先感谢您在百忙之中抽出时间来阅读我们的申请材料。我们来自7栋425寝室。相信我们积极向上的精神面貌和乐观开朗的态度、以及我们干净整洁舒适的寝室，让我们有足够的实力来申请“五星级文明寝室”的称号。 不论在学习工作还是生活上，我们寝室每个成员，无疑是优秀的。进入大学一年多以来，寝室现有一名重点培养对象及预备党员候选人。我们也积极参与在学校学院的活动实践，现有一人为院学生会体育部部长兼班长，一人为辅导员助理兼体育部副部长，一人学工处自律委员会主席，并都获得“优秀干事”、“数学竞赛三等奖”等荣誉证书，三人通过计算机二级考试，为学校班级都做出了贡献，取得一定的成绩，在服务他人的同时也锻炼了我们的能力。 在学习上，每个人都有自己的目标，积极进取。在生活上，寝室每个人都有自己的爱好。唱歌、吉他、双节棍和篮球等都让我们大家爱不释手，多元化的寝室文化，让我们的寝室生活变得更加丰富多彩。 在我们取得的这些成绩的同时，务必也要保持不骄不躁，谦虚谨慎的作风，时刻鞭策自己的行为以致在未来取得更好的成绩，用我们实际行动及战绩来报答学校的培育之恩。与此同时，我们也要正确引导学弟学妹们，积极向优秀的学长学姐们学习。相信我们的团结努力，
会让我们这个集体勇往直前，所向披靡！ 当然这些成绩离不开一个良好的寝室环境，为了营造一个文明和谐的寝室氛围，我们彼此谦让，彼此帮助。同时我们自己也制定了一系列寝室制度，同时也时刻遵守学校的规章制度。我们以“用斗志武装自己，用微笑装饰自己，用成功展现自己！”为口号时刻努力，造就一个温馨的大家庭，共同奔向美好的未来！ 我们寝室的情况如下： 【成员介绍】 一号——黄根（外号“根哥”） 江西高安人。高中时练过体育，能歌善舞，来到这里不久就带着宿舍，和班级同学打球和大家相处的极为融洽，同时加入院体育队，在学院体育界颇有名气，他是大一新生辅导员助理，在大一当中有很高的威信；他学习勤奋刻苦，成绩名列前茅，在数学考试中第一名总是非他莫属，并获得了“数学竞赛三等奖”“优秀辅导员助理”等荣誉称号，为宿舍及班级赢得了荣誉。他还积极参加无偿献血为社会贡献一份力量。 二号——赖盛（外号“赖总”） 江西南康人。为人稳重老练，成熟稳重的他在我们寝室向来都是德高望重的，为人谦和正直。现在校学工处担任自律委员会主席及宿舍长，大一获得“优秀干事”荣誉称号，多次开会受到学工处处长的称赞；学习勤奋，顺利通过计算机二级考试，他为
定点医疗机构申请书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
附件 4 六盘水市城镇基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 填写说明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实准确。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点的意向。 五、最后一栏由市社会保险事业局负责填写。 六、提交本申请书时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》正、副本，《收费许可证》，《营业执照》、《组织机构代码证》副本、《税务登记证》或其他“证照合一”证明材料（营利性医疗机构提供）； （二）食品药品监督管理、发展改革部门监督检查合格的证明材料，卫生计生主管部门出具的一年内未发生重大医疗事故证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证（存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议）； （四）申报单位场所地址、产权证明、使用权证明或房屋租赁合同和与附近定点医疗机构相邻关系的位置图； （五）工作人员名册、劳动合同、足额缴纳各项社会保险费的凭证（退休人员提供退休证）； （六）医（药、护）卫生技术人员的资格证、执业证、专业技术资格证、社区岗位培训合格证、全科医师证等证明材料； （七）等级评定证明或批准文件、编制床位数、实际开放床位数及科室设置
情况； （八）医疗设备清单； （九）各项规章制度、人员岗位责任制度、国家制定或认可的医疗、护理、医技操作规程。 上述资料复印件以A4纸张为标准，按顺序附于《申请书》后，并装订成册。 医疗机构情况表