乳腺纤维腺瘤医护版临床路径
适用对象：乳腺纤维腺瘤
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 预期住院时间： 天 实际住院天数： 天 手术前住院天数： 天 实际手术前住院天数： 天
住院号： 姓名： 年龄： 性别：
临床路径管理记录本 科室: 年份： 医学院附属医院
临床路径管理小组 组长： 副组长： 成员: 职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
医学院附属医院临床科室临床路径实施流程 各科室： 临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图附后）： 一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。在患者住院后24小时内，经治医师会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告科主任。 二、符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，在长期医嘱中下达“进入临床路径”医嘱，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。护士在病房护士工作站录入“进入临床路径”医嘱。（注：“进入临床路径”该条医嘱不收费） 三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估，根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境、制度等）、健康教育、正确执行医嘱、病情观察、护理措施的落实等。 四、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医师版临床路径表，不能空项。医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。相关护理组完成护士版临床路径表。如果患者中途退出临床路径，经治医师和相关护理临床路径的原因。（临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理） 五、进入临床路径的患者出院时，经治医师要在《临床路径管理病例个案评价登记本》中逐项登记该患者信息，有无变异等，中途退出临床路径的患者信息也要登记，并注明退出原因。
山东省XXX医院临床路径管理和持续改进检查表 评审项目评审要点和分值评审方法实际 得分 组织机构和职责 1、医院建立“临床路径实施 领导小组”，负责临床路径工作 的开展。 2、各级人员职责明确，对部 门与人员实施“目标责任制” 。 3、医院领导协调路径实施过 程。 （共2分） 1、查文件及记录。未建 立扣0.5分。 2、查职责，职责不明确 扣0.5分。未开展目标考核 扣 3、查记录。记录不完善 扣0.3分，无记录扣0.5 分，院领导未参与扣0.5 分。 临床路径的制定和实施 1、医院以常见病、多发病为 重点，参照卫生部临床路径文 本，遵照循证医学原则，制定本 院临床路径文本。 2、医院有明确的“临床路 径”文本制定、试行、修订与批 准程序。 3、患者进入路径前应知情同 意。 4、有路径实施记录。 （共3分） 1、查项目清单及路径文 本。不达标扣0.5分。 2、查规定及审批报告。 不达标扣0.5分。 3、抽查10份病历。无 路径患者版告知资料每份扣 0.1分。 4、查资料。资料不完善 扣0.2分，无记录扣0.5 分。 路径实施的培训 1、医院有相关的教育与培训 的教材与师资。 2、对相关的临床人员实施路 径教育与培训，包括患者知情同 意、提供服务的时效性要求。 1、查看培训教材与师 资。培训资料不完善扣0.5 分。 2、查培训记录。记录不 完善扣0.2分，无培训扣0.5
（共1分）分。 路径实施情况监测、分析与完善 1、运用信息系统，实时监控 路径执行情况。 2、监测进入路径患者的平均 住院日、诊疗效果、30日内再住 院率、再手术率、并发症与合并 症等。 3、医院定期与不定期对路径 的依从性进行分析，对发现的问 题提出改进措施。 4、医院定期与不定期对进入 路径病种的质量、费用及成本进 行卫生经济学分析评估。 5、对进入路径的患者和实施 路径的相关医务人员进行满意度 调查，并有整改措施。 （共4分） 1、现场检查。不合格扣 0.5分。 2、查看动态监测及汇总 数据。监测资料不完善扣0.5 分，未检测扣1分。 3、查分析报告及改进措 施。未开展扣0.5分。 4、查分析评估报告。评 估资料不完善扣0.2分，未 开展扣0.5分。 5、核对调查表及整改措 施，询问相关医务人员及患 者。未开展路径满意度调查 扣0.5分。开展记录资料不 完善扣0.2分。
临床路径 管理工作手册 科别： 年度： 东郭中心卫生院
工作手册使用说明 1、本记录本严格遵循巨野县人民医院《2013年单病种临床路径管理实施方案》制作。 2、本工作手册分为九部分：第一部分是《单病种临床路径管理制度》；第二部分是全院实施的单病种临床路径病种名称；第三部分是《单病种临床路径管理实施流程图》；第四部分是科室单病种临床路径管理小组名单及职责；第五部分是科室单病种临床路径标准住院流程及表单; 第六部分是单病种临床路径管理工作计划;第七部分是单病种临床路径管理培训与会议记录;第八部分是科室单病种临床路径变异登记表和记录单；第九部分是科室单病种临床路径实施评价记录及管理工作的汇总与分析；第十部分是附件，《单病种临床路径管理督导反馈单》及《科室单病种临床路径登记表》（登记表已经单独装订成册）。 3、科室每实行1例单病种临床路径病例，都要进行登记；对发生变异的病例要进行分析、讨论与总结，并做好相关记录；每月要进行一次单病种临床路径实施效果评价分析，每季度进行一次单病种临床路径管理工作的汇总、分析与评价，同时做好记录。 4、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室实施的单病种临床路径病例都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室存档，一份主管部门存档）。 5、本工作手册内容作为对科室单病种临床路径管理工作的考核依据，相关人员必须按时、如实填写。 6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检查督导其填写情况，要求各种填报字迹清晰。如有人员变更，应及时移交。 7、记录本按年度编制，每年一册，注意保管。已填写的工作手册由本科室妥善保存备查，保存期限为3年。
临床路径与单病种质控服务满意度调查表
实施临床路径与单病种管理“住院患者”的满意度调查表 -----科姓名：住院号: 日期：年月日1．入住病房时护士是否以口头形式或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口l很不满意 2．医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 3．您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 4．您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 5．您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 6．您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 7．对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识的满意程度的评价 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 8．需要反映的其他情况 请在您认可的意见栏处口打“√”即可，谢谢！
“卫技人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表 请在您认可的意见栏处口打“√”即可，谢谢！ 1．您对接受开展“临床路径与单病种质量管理”专项培训的满意度口5很满意口4较满意口3满意口2不满意 2．您所在科室的“临床路径执行文件与记录的表单”是否好用 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意 3．您所在科室的“患者知情同意”相关文件是否好用 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 4．您认为本科是否已经将执行“临床路径与单病种质量管理”职责落实到组、到人 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 5．您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中检验服务及时性的满意程度 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 6．您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中CT室服务及时性的满意程度 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 7．您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中X 线摄片服务及时性的满意程度 口5很满意口4较满意口3满意口2不满意口1很不满意 8．您对在执行“临床路径与单病种质量管理”过程中心电图服务及时性的满意度
创生骨科医院单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据《医药卫生体质改革近期重点实施方案(2009-2011 )》文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。 —、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者诊疗计划。 二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。 三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、设立组织，加强督导 在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。 医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。 相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，住院总（科秘书）负责相关材料的收
集、记录和整理及信息上报。 五、质量控制，评估改进 （一）进入路径病历的准入要求： 1诊断明确； 2.除骨科专科疾病以外，无其他内外科合并症、并发症和伴发病; 3.病人自愿（签署知情同意书） 4.诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 （二）实施过程控制与变异分析 1.经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室临床专家对住院患者进行临床患者的准入评估； 2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据单病种临床路径文本开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； 3.相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容； 4.经治医师会同管理员根据每天的诊疗服务完成情况及病情的变化，进行变异情况分析、处理，并做好记录； 5.单病种临床路径文本中服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名； 6.出现以下情况时，患者应当退出临床路径：
临床路径病种目录（346 个）、呼吸内科临床路径病种（15 个） 1. 肺血栓栓塞症 2. 社区获得性肺炎 3. 慢性阻塞性肺疾病 4. 支气管扩张症 5. 支气管哮喘 6. 自发性气胸 7. 肺脓肿 8. 急性呼吸窘迫综合征 9. 结核性胸膜炎 10. 慢性肺源性心脏病 11. 慢性支气管炎 12. 特发性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤 14. 原发性支气管肿瘤 15. 原发性肺癌内科治疗 、消化内科临床路径病种（15 个） 1. 肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎
3. 胆总管结石 2.轻症急性胰腺炎
4.胃十二指肠溃疡 5. 大肠息肉 6. 反流食管炎 7. 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8. 肝硬化并发肝性脑病 9. 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 10. 经内镜胆管支架置入术 11. 溃疡性结肠炎（中度） 12. 上消化道出血 13. 十二指肠溃疡出血 14. 胃溃疡合并出血（药物治疗） 15. 内镜下胃息肉切除术 三、神经内科临床路径病种（14 个） 1. 短暂性脑缺血发作 2. 脑出血 3. 吉兰—巴雷综合征 4. 多发性硬化 5. 癫痫 6. 重症肌无力 7.病毒性脑炎 8. 成人全面惊厥性癫痫持续状态
9. 肌萎缩侧索硬化 10. 急性横贯性脊髓炎 11. 颈动脉狭窄 12. 颅内静脉窦血栓 13. 视神经脊髓炎 14. 亚急性脊髓联合变性 15. 脑梗塞 四、心血管内科临床路径病种（16 个） 1. 不稳定性心绞痛介入治疗 2. 慢性稳定性心绞痛介入治疗 3. 急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗 4. 急性左心功能衰竭 5. 病态窦房结综合征 6. 持续性室性心动过速 7. 急性ST 段抬高心肌梗死 8. 房性心动过速 9. 肥厚性梗阻型心肌病 10. 原发性肺动脉高压 11. 风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12. 主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压
临床路径与单病种 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
一：单病种 单病种是指没有并发症,单一的疾病，是通过监测某个病种的质量指标情况来评价医院，最早实行单病种时指标就是平均住院日、平均费用、好转率、死亡率等基础指标，由于医院在服务、技术、设备、治疗方法上的不同，在执行过程中发现很难用这些指标进行评价医院，从而逐渐演变成我们目前使用的监测指标表，现在最新的单病种的发展趋势是为推广单病种付费做准备。 单病种付费指的是患者确诊入院，按规定的临床路径接受相应治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、手术、住院、医用耗材等各项费用，由医保部门根据平均情况确定某一个病种的费用总额，然后按照这个价格将医保报销的钱交给医院。费用如果有节余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系。这种方式将控制医院的过度服务，同时遏制病人看病贵现象。 北京市已经约有20个病种实施费用“包干”，这些病种包括：阑尾切除术、胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、白内障状体切除术等。 二、DRGs DRGs疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症
及转归等因素把病人分入几百个诊断相关组，它认为你这一个组内付出的医疗技术成本、物质成本等相似，然后决定应该给医院多少补偿费用。 单病种与DRGs 相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础. 不同点: DRGs组仅有几百个，却可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。 目前已经开始实行单病种付费，DRGs分组付费在实验逐步推广阶段。 三、临床路径 临床路径是建立在循证医学基础上的标准化诊疗流程，属于大众化而没有个体化。 临床路径为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。 四、单病种和临床路径区别 单病种是一个病种，需要对该病种整个治疗过程当中某些重要节点进行监测，来评价质量，卫生部收集数据，为付费改革奠定基础。
单病种管理记录本 科室: 年份： 孝感中心医院医务部
目录 1.孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标 2.单病种质量管理实施小组成员名单 3.单病种质量管理小组职责、个案管理员职责 4.单病种质量管理制度 5.单病种质量管理工作流程 6.单病种质量管理工作方案 7.单病种质量管理控制分析（各科室自己写） 8. 孝感中心医院_______科单病种质量管理月统计报告 9. 孝感中心医院_______科单病种质量管理季度统计报告 10.孝感中心医院_______科病种质量管理培训记录 11. 孝感中心医院_______科单病种管理登记表
附件1：孝感市中心医院单病种目录与质量控制指标 单病种目录 1、急性心肌梗死 AMI 2、心力衰竭 HF 3、社区获得性肺炎（成人、住院） CAP 4、髋关节置换术 HIP 膝关节置换术 KNEE 5、脑梗死 STK 6、冠状动脉旁路移植术 CABG 7、社区获得性肺炎（儿童、住院） CAP2 8、围手术期预防感染 PIP 9、剖宫产 CS 10、慢性阻塞性肺疾病 COPD 11、围手术期预防深静脉血栓栓塞 DVT
第一批单病种质量控制指标 国际疾病分类标准编码 ICD- 10 采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版 ( 北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 一、急性心肌梗死(ICD-10I21.0-I21.3,I21.4,I21.9) (一) 到达医院后即刻使用阿司匹林 ( 有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。 (二) 实施左心室功能评价。 (三) 再灌注治疗 ( 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死)。 1.到院 30 分钟内实施溶栓治疗; 2.到院 90 分钟内实施 PCI治疗; 3.需要急诊 PCI患者, 但本院无条件实施时, 须转院。 (四) 到达医院后即刻使用β受体阻滞剂 ( 有适应证, 无禁忌证者) 。 (五) 有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 ( ARB) 、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (六) 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物, 有明确适应证, 无禁忌证。 (七) 血脂评价与管理。 (八) 为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 (九) 患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭(ICD-10I50) (一) 实施左心室功能评价。
科室质量与安全管理小组工作记录目录 一、科室质量与安全管理小组成员 二、科室医疗质量与安全管理小组职责 三、医院医疗质量与安全管理制度（目录） 四、科室医疗质量与安全管理制度 五、科室质量与安全管理小组工作计划 六、科室质量与安全管理小组活动记录（至少每月一次） 七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室质量，体现持续改进 八、质量控制指标分析（曲线图） 九、医疗质量检查意见书 十、医疗质量与安全检查改进汇报书 抗菌药物应用管理工作记录目录 一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员 二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责 三、医院抗菌药物应用管理制度文件 四、抗菌药物临床应用相关法规 五、科室抗菌药物分级管理制度 六、科室抗菌药物分级使用管理医师一览表 七、科室抗菌药物使用情况总结分析（每月1次） 八、科室抗菌药物登记表（按月登记）
九、抗菌药物培训学习计划 十、抗菌药物培训学习考题 业务学习与培训记录目录 一、科室住院医师规范化培训管理小组成员 二、科室住院医师规范化培训管理小组职责 三、医院住院医师规范化培训管理文件 四、科室住院医师规范化培训管理制度 五、科室住院医师规范化培训导师名单 六、科室住院医师规范化培训医师登记 七、科室住院医师规范化培训医师出科考核试题 八、科室住院医师规范化培训阶段总结（每年1次） 九、科室三基三严业务学习培训计划（每月1次） 十、业务学习签到表 十一、业务学习课件 十二、业务学习考试试题 医院感染管理记录目录 一、科室医院感染管理小组成员 二、科室医院感染管理小组职责 三、医院感染管理委员会 四、医院感染相关制度
五、科室医院感染管理制度 六、科室医院感染情况统计表 七、科室医院感染管理小组活动记录（至少每月一次） 八、科室医院感染知识培训记录 九、医院感染检查意见书 十、医院感染检查改进汇报书 十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，体现持续改进十二、其它医院感染相关内容 疑难、危重病例讨论记录目录 一、疑难危重病例讨论制度 二、疑难危重病例讨论登记表 三、疑难危重病例讨论记录 四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，体现持续改进 死亡病例讨论记录目录 一、死亡病例讨论制度 二、死亡病例讨论登记表 三、死亡病例讨论记录 四、每季度科室总结死亡病例的情况，体现持续改进 医疗纠纷（预警）登记目录
单病种的质量控制一直是政府、保险业以及医院管理者十分关注的问题。本文阐述了目前国内外单病种质量控制的内容、项目及当前单病种质量管理的最新模式。此外，笔者还对单病种质量控制措施提出了自己的见解和单病种质量控制今后急需进行研究和解决的问题。 近20年以来，单病种的质量控制一直是政府、保险业以及医院管理者十分关注的问题。随着我国医疗卫生制度的不断改革，特别是近几年实行全国城镇职工基本医疗保险制度以后，单病种的质量控制显得更加重要。 1 单病种质量控制的目的与意义 在20世纪60年代，美国学者Donabedian提出应根据基本结构，实施过程以及医疗效果三方面对医疗质量进行评估。医疗效果是最终的可靠依据，其中最重要的是疾病的诊断是否及时、准确，治疗是否迅速、有效和安全，治疗的费用是否合理、经济，其成本是否得到很好的控制。 单病种的质量控制最终目的和意义是通过对单病种从诊断、检查、治疗、治疗效果以及成本费用实行较全面的监控，以达到提高医疗质量、降低成本、减少不合理费用，充分利用卫生资源增强服务效益的目的。 2 单病种质量控制的内容及项目 1992年，在卫生部医政司的领导下，中国医学科学院和北京市卫生局编写了《单病种质量控制标准（试行草案）》，并将它作为全国《综合医院分级管理的标准（试行草案）》附件之八。该标准选择了102种临床各科常见病与多发病作为全国病种质量的评价范围。 标准中所列每种病种的质量控制评估内容及项目包括:诊断依据、入院指标、疗效标准、出院标准、临床评定指标（包括疗效、平均住院日）。其中临床评定指标中，设置有平均医疗费用，当时由于全国收费情况比较复杂，且缺乏大量真实而客观的数据，故此项未列出全国统一的参考指标值。在20世纪80年代，美国耶鲁大学研究者提出了疾病诊断相关分类付费制（DRGs）的病种管理法。DRGs是根据诊对病人进行分类的一种简便方法，它以ICD-9-CM-3诊断分类为基础，根据组织器官分为23个主要诊断项目（MDCS），进而分为467组，每个组均有临床意义。所谓临床意义是指所有在同一项DRGs的病人，其临床表现的平均数理统计具有利用医院资源大致相同的结果。DRGs每组疾病均列有编码、疾病类别、疾病名称、权重系数（指数因子）以及住院天数。资料表明，对疾病实行DRGs的质量控制重点是医疗费用。 近几年以来，由于各种原因，我国的医疗费用大有不断增长之势，国家针对这种情况对医疗保障制度也不断出台相应的政策和措施以加强其管理力度。如大病统筹、社会医疗保险以及近几年推行的城镇职工基本医疗保险制度等。其目的就是力图遏制医疗费用的不断增长，减轻国家的经济负担。
常见病种的临床路径 启动临床重点专科建设 我国医疗技术水平和医疗服务能力还有待进一步提高，学科建设和人才培养还存在不到位、不平衡、不协调等问题。儿科医生捉襟见肘，精神科医生总数才1万多人，病理、传染、康复、临床营养等部分学科日渐萎缩，技术水平落后，服务能力降低，成为医疗服务“木桶”中的“短板”。开展临床重点专科建设工作，就是要创建一批全国知名的临床重点专科，引导医院走内涵发展的道路。 指导县医院建设 自2009年开始，3年内各级财政将重点支持2022所县医院进行规范化、标准化建设，使其达到二甲医院水平。各地医政部门要指导县医院在建设过程中建筑标准、建设项目与其功能任务相适应，与其服务能力相匹配，保证建设后的县医院充分发挥功能。 做好住院医师规范化培训 住院医师规范化培训是进入医师队伍后向专科医师发展的必备阶段，是提高医师素质的必然要求，也是提高医疗服务水平，保证医疗安全的有效手段。各级医政部门要积极配合人事部门认真做好这项工作。 学科建设促公立医院提升内涵 城市大医院是我国医疗服务体系的主体，在医疗服务中占有主导地位，要在两个方面发挥功能。一要在提高综合能力的基础上发挥专科特色，解决疑难重症的诊断治疗问题。二要开展对基层、社区的培训和指导，与社区卫生服务中心建立有效合作机制，建立便捷的双向转诊体系。 学科体系是加强公立医院内涵建设的灵魂，要坚持以临床为中心，医疗、教学、科研全面发展的办院思路，构建龙头学科、重点学科、特色专业三级学科体
系，加强学科队伍建设，重视学科制度的建立，完善学科发展的激励和约束机制。通过加强内涵建设，增强医院实力和发展动力，规避医院远期发展乏力的风险。 加强医政队伍建设 要加强医政队伍建设，提高驾驭医疗事业发展的能力。提高从宏观和战略上思考解决问题的能力；提高应对复杂局面、有效处置的能力；提高统筹规划、协调发展的能力；提高依法行政和指导医院、管理医院的能力；提高科学决策的能力。 加强医政管理体系建设 要完善医政管理法制体系建设。目前，医政管理的法制体系仍不完善，还有一些空白和薄弱环节，要尽快制定完善，把医疗服务的各种要素和每个环节都纳入法制管理中，保证医疗服务质量。 加强准入管理体系建设。要完善医疗机构、医务人员和医疗技术的准入和管理。在机构准入方面，要严格各级各类医疗机构的准入，落实各个医疗机构的功能和任务，保证医疗机构的基本设备设施条件和人员配备，人才结构和人员资质以及规章制度和操作规范能够满足保证医疗质量和医疗安全的需要。在人员准入方面，除做好医师、护士的准入管理外，还要研究建立其他医技、药剂人员的准入制度，保证每一个进入医疗机构为患者服务的卫生技术人员都经过了严格考核，具备所需的医疗服务技能。在技术准入方面，要建立医疗技术临床应用的准入和管理制度。 加强医疗质量管理控制体制和体系建设。建立医疗服务提供主体在提供医疗服务过程中应当遵守的执业规则；逐步建立完善国家、区域和省级专科医疗质量控制中心，充分发挥各级质量控制中心的控制和管理作用，提升医疗服务品质；要完善医疗服务标准体系，制定单病种医疗质量控制标准以及重点部门医疗质量管理和医疗质量控制标准，规范医疗服务行为，并与基本医疗保障制度形成良性互动。要加强对医疗服务行为和医疗质量信息的监测和预警，及时发现和消除医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全。 分批逐步制定临床路径
临床路径管理登记本标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
临床路径管理记录本 科室: 年份： 医学院附属医院
临床路径管理小组 组长： 副组长： 成员: 职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
医学院附属医院临床科室临床路径实施流程 各科室： 临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图附后）： 一、患者住院后病房经治医师首先对患者时行检诊。在患者住院后24小时内，经治医师会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估，并将评估结果报告科主任。 二、符合准入标准的，经治医师按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，在长期医嘱中下达“进入临床路径”医嘱，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。护士在病房护士工作站录入“进入临床路径”医嘱。（注：“进入临床路径”该条医嘱不收费） 三、相关护理组对进入临床路径的患者进行评估，根据医嘱和相应的护理版临床路径为病人实施整体化护理，包括入院宣教（环境、制度等）、健康教育、正确执行医嘱、病情观察、护理措施的落实等。 四、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并由经治医师逐项填写医师版临床路径表，不能空项。医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。相关护理组完成护士版临床路径表。如果患者中途退出临床路径，经治医师和相关护理临床路径的原因。（临床路径表的规范填写纳入医疗护理文书管理） 五、进入临床路径的患者出院时，经治医师要在《临床路径管理病例个案评价登记本》中逐项登记该患者信息，有无变异等，中途退出临床路径的患者信息也要登记，并注明退出原因。
合肥市妇幼保健院2012年度临床路径管理检查表 检查项目检查要素分 值 检查方法评分标准得分扣分原因 组织实施（25分）1、成立三级临床路径管理架构 并有效运作 3 医院提供资 料，结合现场 考核 1、每缺一级管理组织扣1分。 2、建立激励机制和协调机制 3 2、未建立有效的激励机制（如适度奖励开展临床路径等） 扣2分，未建立协调机制有效解决临床路径实施过程中 遇到的问题扣1分。 3、建立临床路径实施文本审核 备案制度 4 3、无管理制度扣2分。随机抽查在该院实施的相应病种 4个，实施文本未经过制订-审核-备案流程，每个病种扣 1分。 4、建立临床路径文件资料档案 4 4、未建档案（保留工作记录、临床路径资料与医疗文书） 扣2分。不完整扣1分。 5、按月报送临床路径应用进展 3 5、查阅2012年度报表，少报一次扣1分，扣完为止。 6、临床路径管理相关制度纳入 医院医疗质量管理体系 3 6、未将临床路径作为有效管理手段之一应用于医院日常 医疗质量管理及评价（如定期召开临床路径与医疗质量/ 安全会议等）扣3分。 7、积极推进临床路径管理并持 续改进 5 7、年完成病例数三级医院＜500、二级医院＜300例、 一级医院＜100例，扣3分；已开展病种数三级综合医 院＜10个、二级综合医院＜5个，一级医院和专科医院 ＜3个扣2分；缺院级总结扣2分，不能举例体现持续 改进扣1分。本项5分，扣完为止。 实施效果（75分）对适合实施临床路径的患者严 格按照临床路径管理 75 随机选择两个病种，各抽查5份病历，对照卫生部的临床路径要求进行 综合评估（重点评估卫生部颁布的临床路径）。按照下列要素进行评估。--------- -------------
威海市文登中心医院 医务人员临床路径满意度调查表 您好，为了更确切地了解临床路径的实施情况，设计出最佳的诊疗方案，我院特组织调查：希望得到您的大力扶持配合，谢谢！ 科室：_________ 姓名： _________ 时间: _________ 1.您认为此临床路径的治疗方案合理吗? (1)合理□ (2)不合理□ 2.您认为此临床路径的护理方案合理吗? (1)合理□ (2)不合理□ 3.您认为此临床路径的检查、用药合理吗? (1)合理□ (2)不合理□ 4.您认为此临床路径是否达到临床预期效果? (1)达到□ (2)未达到□ 5.您认为此临床路径收费和数额合理吗？ (1)合理□ (2)不合理□ 6.您认为此临床路径设计的住院天数合理吗？(1)合理□ (2)不合理□ 7.您对患者实施临床路径的依从性满意吗? (1)满意□ (2)不满意□ 8.您认为将患者满意度作为考核您的依据之一合理吗? (1)合理□ (2)不合理□ 9.此临床路径的实施是否有难度? (1)有□ (2)无□ 10.您认为临床路径的制定合理吗？ (1)合理□ (2)不合理□ 11.若不合理,有什么需要改进的地方?（主观题） _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
目录
轻症急性胰腺炎临床路径 一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101 /K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社） 1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。 2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。 3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社） 1.内科治疗： （1）监护、禁食、胃肠减压； （2）维持水电解质平衡、营养支持治疗； （3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。 2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201 /K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。 2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。 3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+隐血； （2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；
临床路径管理记录本 科室：医务科 年份： 2016 泉州市妇幼保健院·儿童医院
关于调整临床路径管理工作领导小组的通知各科室： 为指导我院开展临床路径管理工作，规范临床治疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，由于近期人员变动，现调整路径管理机构成员如下： 组长：周延安 副组长：林志斌 成员：石润海、郑天文、柯丹红、施燕禧、王强、郑忠实 陈昱宇、徐元聪、柯若荣、吴俊峰、苏振民、洪铭沿 黄新芳、林学峰、郑敬阳、何舒杰、洪建东、洪志明 徐文飞、王瑞泉、何华、陈丽影、谢江斌、吴松一 曾洪飚、施经添、金凌晖 职责： （一）制订本院临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，对临床路径的开发、实施进行技术指导； （三）确定实施临床路径的病种，审核临床路径文本； （四）制订临床路径的评价指标和评价程序，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
目录 1、卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》 2、关于成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组 的通知 3、临床路径管理工作制度 4、临床路径管理实施方案 5、临床路径工作协调机制 6、临床路径工作奖惩办法 7、临床路径患者知情同意制度 8、临床路径患者知情同意书 9、临床路径患者满意度调查表 10、临床路径实施流程图 11、临床路径实施病种目录汇总
临床路径管理指导原则（试行） 第一章总则 第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。 第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。 第二章临床路径的组织管理 第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。 实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。 第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责： （一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
2017年宿迁市改善医疗服务行动检查评分细则（总分1000分） 项目检查内容分 值评分标准扣 分 扣分理 由 改善门诊服务（200分）1.优化诊室布局流程。合理分布各专业诊室和医技检查室，分层分科 分区挂号、收费、候诊。中医医疗机构要根据中医诊疗特点优化服务 流程，缩短患者取药等候时间。 2.保持环境整洁舒适，严格落实公共场所禁烟要求。 3.设置标识清晰醒目。门诊大厅、各楼层就诊区域等醒目位置设置建 筑平面图、科室分布图，完善就诊流程引导系统。各科室指示标识准 确、规范、清晰；为危险、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等设 置醒目的安全警示。 4.改善便民服务设施。提供自助预约、挂号或费用查询等服务，医疗 区域有足够的候诊空间。 5.深入推进预约诊疗。与省集约式预约诊疗平台直连。各医院积极推 进窗口、诊间、出院、电话、短信、网络、社区和乡镇基层等多种预 约方式，方便患者预约，加强预约诊疗管理，确保预约成功率。 6.推行MDT（多学科协作诊疗模式）。2015年二级甲等及以上综合医院 开展科室及病种不低于3个，其他二级综合医院不低于1个（肿瘤科为 必选科室）。 7.实行专家门诊“全日制”。积极推行专家门诊“全日制”和专家门诊 “中心制”, 确保诊疗时间、诊疗质量和服务。 8.合理调配医疗资源。实行门诊服务窗口和诊室弹性排班，保证医师 有足够的诊查时间。 20 分 1.布局流程不合理的扣10分，窗口发 现排队等候时间超过10分钟扣10分； 未实行分层分区挂号、收费、候诊扣 10分，共30分； 2.环境卫生保洁不到位，发现一处扣5 分，扣完为止，院内发现禁烟不到位， 此项不得分，共10分； 3.指示标识不清晰醒目发现1处扣5 分；危险品、有毒有害品等警示标志 不醒目的扣10分，共20分； 4.便民服务设施不到位的发现一处扣 10分，共30分； 5.预约诊疗服务量少扣5分，未与省平 台连线扣10分，共20分； 6.MDT服务量少扣10分，未开展扣20 分，共20分； 7.未实行或不到位扣15分，共15分； 8.未实行或不到位扣15分，共15分； 9.未合理安排节假日服务扣10分，未 向社会提前公布扣10分，共20分； 10.窗口服务态度差，发现一起扣10 分，未实行扣20分，共20分。
临床路径管理登记本-岳.doc 临床路径管理登记本 科室: 年度: 云南省交通中心医院 临床路径管理登记本 目录 1、卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》 2、关于成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组的通知 3、云南省交通中心医院临床路径管理制度 4、云南省交通中心医院临床路径实施方案 5、云南省交通中心医院临床路径工作协调机制 6、出入路径登记制度 7、云南省交通中心医院临床路径患者知情同意制度 8、临床路径患者知情同意流程图 9、云南省交通中心医院临床路径统计工作制度 10、临床路径管理信息报送制度 11、实施临床路径的奖惩制度 12、云南省交通中心医院临床路径监测与评价工作管理规定 13、单病种临床路径实施效果评价表 14、临床路径患者满意度调查表 15、临床路径病种管理知情同意书 16、临床路径变异登记表 17、变异记录单 18、临床路径表单
19、临床路径病种申报申请与批复表 20、各科临床路径汇总 云南省交通中心医院 临床路径管理登记本 临床路径管理指导原则(试行) 第一章总则 第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。 第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。 第二章临床路径的组织管理 第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组(以下分别简称管理委员会和指导评价小组)。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。 实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组(以下简称实施小组)。 第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责: (一)制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度; (二)协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题; (三)确定实施临床路径的病种; (四)审核临床路径文本; (五)组织临床路径相关的培训工作; 云南省交通中心医院 临床路径管理登记本 (六)审核临床路径的评价结果与改进措施。
一：单病种 单病种是指没有并发症,单一的疾病，是通过监测某个病种的质量指标情况来评价医院，最早实行单病种时指标就是平均住院日、平均费用、好转率、死亡率等基础指标，由于医院在服务、技术、设备、治疗方法上的不同，在执行过程中发现很难用这些指标进行评价医院，从而逐渐演变成我们目前使用的监测指标表，现在最新的单病种的发展趋势是为推广单病种付费做准备。 单病种付费指的是患者确诊入院，按规定的临床路径接受相应治疗，最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、手术、住院、医用耗材等各项费用，由医保部门根据平均情况确定某一个病种的费用总额，然后按照这个价格将医保报销的钱交给医院。费用如果有节余，纳入医院收入；如果超标，医院补齐，与住院个人再无关系。这种方式将控制医院的过度服务，同时遏制病人看病贵现象。 北京市已经约有20个病种实施费用“包干”，这些病种包括：阑尾切除术、胆囊切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、白内障状体切除术等。 二、DRGs DRGs疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、
住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入几百个诊断相关组，它认为你这一个组内付出的医疗技术成本、物质成本等相似，然后决定应该给医院多少补偿费用。 单病种与DRGs 相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础. 不同点: DRGs组仅有几百个，却可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种付费只能选择少数病种；另外，DRGs 比单病种付费的组合方案更为科学、合理。 目前已经开始实行单病种付费，DRGs分组付费在实验逐步推广阶段。 三、临床路径 临床路径是建立在循证医学基础上的标准化诊疗流程，属于大众化而没有个体化。 临床路径为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。 四、单病种和临床路径区别 单病种是一个病种，需要对该病种整个治疗过程当中某些重要节点进行监测，来评价质量，卫生部收集数据，为付