导管消融治疗心房颤动:争议与共识
1998年，法国Haissaguerre等证明肺静脉局灶发放快速冲动可以诱发房颤，消除房颤的触发灶就可以消除房颤的发生。这一具有里程碑意义的研究成果促进房颤导管消融的迅速发展，10余年来，房颤导管消融已经从一种探索中的技术发展为国内外主要电生理中心的日常工作。特别是近几年来，国内外学术团体频繁更新导管消融治疗房颤的建议和共识，突显了房颤导管消融学科发展迅速，另一方面也体现了房颤导管消融尚存争议，需要不断更新完善。
1.房颤导管消融的适应证
自2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发表以来，有多项随机对照研究证明导管消融对阵发性房颤、持续性房颤、合并器质性心脏病房颤患者的有效性和安全性均优于抗心律失常药物。2009年发表的一项荟萃研究对6项已公开发表的房颤导管消融对比药物治疗的随机试验进行分析，与药物组比较，导管消融在1年的随访期间可以降低房颤复发风险65％。正是由于房颤导管消融循证医学证据的充分累积，在最新的欧美房颤诊疗指南中，导管消融的地位均取得显著的提高（表1）。2011年ACCF/AHA/HRS 指南和2012年ESC指南更新均将药物治疗无效的症状性阵发性房颤的导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级，证据等级A。对于持续性房颤、长程持续性房颤，特别是合并器质性心脏病的患者，单次消融的成功率低于阵发性房颤，但是转复为生理性的窦性心律仍具有重要意义。2011年
ACCF/AHA/HRS指南和2012年ESC指南均推荐症状性的持续性房颤进行导管消融（IIa）。随着循证医学证据的积累，导管消融治疗房颤的推荐级别有望进一步提高，其适应证范围亦可能进一步扩展。近年来的研究显示导管消融可预防或延缓阵发性房颤进展为持续性房颤，预防房颤的进展是否可以成为导管消融新的适应证尚需进一步证实。ATTEST研究是一项随机对照研究，拟评价药物和导管消融在预防阵发性房颤进展为持续性、永久性房颤中的作用，有望为这一问题提供新的证据。此外，虽然临床工作中许多医生和患者因寄希望于转复窦性心律后可以停用华法林而积极进行导管消融治疗，但是导管消融取代抗凝药物治疗从来不是指南推荐的导管消融的适应证。如果，将来有充分的证据证实导管消融术后维持窦性心律的患者可以停用华法林，导管消融可以作为抗凝药物的替代治疗，那么导管消融的适应证将进一步拓宽。
2．导管消融能否成为一线治疗
早在2005年，导管消融能否作为阵发性房颤的一线治疗策略即引起国内外外学术界的广泛争议。2005年，Wazni等在一项随机试验中首次评价了导管消融和药物在阵发性房颤患者中作为一线治疗的有效性和安全性。平均随访1年后，抗心律失常药物组63％（22例）的患者至少发作1次症状性房颤，54％（19例）曾因房颤复发而再次入院；相反，肺静脉电隔离组仅13％（4例）发作症状性房颤，其中3例（9％）再次入院治疗。在安全性方面，肺静脉电隔离组出现2例（6％）无症状性的轻到中度肺静脉狭窄，两组在1年的随访期内均未出现血栓栓塞并发症。
2012年发表在《N Engl J Med》的MANTRA-PAF试验随机比较了导管消融和抗心律失常药作为阵发性房颤一线治疗的效果，发现导管消融组24月房颤负荷低于药物治疗组，随访期间房颤复发和生活质量改善亦优于药物治疗组。
鉴于导管消融的有效性和安全性已经积累的充分的证据，近年来导管消融作为一线治疗策略再次引起关注。2007年HRS/EHRA/ECAS公布的房颤导管消融专家共识首次提出在少数情况下导管消融作为一线治疗也
是正确的选择，但是共识并未指出少数情况包括哪些。2012年
HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识，进一步明确对于症状性阵发性房颤，导管消融可以作为抗心律失常药物之前的初始治疗（IIa,B），对于持续性房颤和长程持续性房颤导管消融可以作为初始治疗（IIb，C）。2012年ESC指南更新再次肯定导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗（IIa，B），进一步确定了其作为一线治疗的地位。2012年
HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识指出房颤导管消融在实践中需要充分考虑以下方面：（1）心房疾病的程度（房颤类型，左心房大小，症状的严重程度等），（2）伴发心血管疾病的严重程度，（3）患者的意愿，（4）医生的经验。当前，对于经验丰富的医生阵发性房颤导管消融时间平均达到2个小时，X线透视时间10min内，严重并发症发生率＜1％，可以说阵发性房颤导管消融已经进入“室上速”年代。在国内外大的中心，阵发性房颤导管消融的一线治疗时机已经成熟。
3．消融策略
肺静脉和/或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石，对于阵发性房颤肺静脉隔离是目前普遍接受的消融策略。但是，房颤导管消融策略仍在不断探索，特别是慢性房颤导管消融策略尚未达成共识。美国Narayan 等使用一种新型的电标测系统指导房颤消融，通过软件自动分析并确定维持房颤发生的局灶“转子”（focal impulse and rotor modulation，FIRM）。研究共入选92例患者（持续性房颤占72％），分入常规治疗组（肺静脉隔离+必要的线性消融）和FIRM组（消融转子+常规治疗）。FIRM组86％的患者消融过程中房颤终止或周长明显延长，而对照组仅为20％，两组随访成功率为82.4％比44.9％。关于转子的研究，成为房颤导管消融令人兴奋的进展，与此同时也颇受争议。首先，Narayan的研究是传统治疗联合转子消融，单独针对转子消融的疗效需要大样本的临床验证。其次，目前关于转子消融的研究多是Narayan医生单中心的结果，需要多中心的验证。再次，关于转子消融的研究主要是Narayan医生应用其发明的标测系统做出的，该系统采用64极的网篮电极，考虑到网篮电极不可能64极都和心房壁紧密接触，其标测的空间分辨率并不高。该标测系统标测到的转子是否准确需要进一步评价。
我国医生在消融策略的探索上，做了很多有意义的探索，比如姚焰教授提出“7”字消融，赵学教授提出由堵变疏的肺静脉前庭放射式消融，陈明龙教授提出基质改良以及马长生教授等提出的“2C3L”消融。自2008年开始我们采用“2C3L”消融策略治疗慢性房颤，“2C3L”即双侧肺静脉电学隔离+3条线性消融（二尖瓣环峡部、左房顶部及三尖瓣环峡部），结果表明其有效性不略于逐步消融策略，但是操作固定简单，在左房间隔顶部几乎
没有消融，因此不会导致左心房激动延迟，恢复稳定窦性心律后二尖瓣口多普勒通常有比较好的A峰，提示该策略符合生理，保留了左心房的功能。“2C3L”消融策略的依据在于研究显示慢性房颤术中房扑或术后复发房扑中约80％与二尖瓣环峡部、左房顶部线及三尖瓣环峡部有关，由此可见实际上大部分患者需要线性消融。但是，线性消融，特别是二尖瓣峡部消融的必要性和有效性目前在国内外仍存争议。反对的声音主要是因为二尖瓣峡部消融永久性的完全阻滞困难。曾与国外的一名医生交流，他们的消融策略是尽量的把二尖瓣峡部消融留给redo,或者再下一次的redo……。可是，对于技术难点，我们是应该迎难而上提高阻滞成功率，还是将其不断的推到下一次的redo？“2C3L”消融的优势在于将治愈房颤的大部分工作在第一次手术完成，即使redo，其redo过程将大大简化，常常在消融线上补点消融即可完成消融线的完全阻滞。
4.房颤导管消融的长期成功率
随着房颤导管消融开展时间的增加，其长期成功率引起重视，但是长期的成功率评价并不一致。所谓长期的成功率是指不应用抗心律失常药物的情况下，至少随访3年，无房颤等持续性房性心律失常复发。ThermoCool AF试验评价了盐水灌注导管消融和抗心律失常药物治疗房颤的有效性。随访5年，63％的导管消融和17％的抗心律失常药物治疗的患者无任何房性心律失常。欧阳等对161例阵发性房颤随访4.8年，单次消融成功率为46.6％，多次消融随访4.6年，成功率为79.5％。Weerasooriya等报道100例房颤（阵发63例）单次消融随访5年成功
率仅29％，经再次消融和服用抗心律失常药物总的成功率为63％，提示房颤导管消融多次消融远期成功率同样较高。Bhargava等报道了多中心1404例房颤患者导管消融长期随访的结果，平均随访57月，单次消融后77.6％的阵发性房颤及67.2％持续性房颤无房颤发作，二次消融后累计成功率分别为92.4％、84.0％。目前房颤导管消融的远期预后研究结果并不一致，远期复发的原因，是房颤复发还是新发房颤，这些问题均需继续关注。
5.导管消融对房颤预后的影响
导管消融可以缓解房颤患者症状已成共识，所以指南中的建议导管消融的适应证多选择症状性房颤患者。导管消融对房颤患者卒中、心力衰竭等预后的影响，多项研究均一致表明导管消融可以改善患者预后。Oral 等随访了755例接受导管消融治疗的房颤患者，所有患者消融术后服用华法林至少3个月。结果发现，在术后维持窦性心律的患者中，79％的无危险因素患者和68％有一项以上危险因素患者停用口服抗凝药是安全的。Nademanee等评价了卒中高危患者（平均年龄67±12岁，至少存在一项危险因素：高血压、糖尿病、结构性心脏病、既往卒中/短暂脑缺血发作及左心室射血分数≤40％）行导管消融术后停用华法林的安全性。结果提示，即使是卒中高危房颤患者，成功导管消融术后亦可停用华法林。最近发表的一项研究入选4212例行导管消融的房颤患者和16848例未行导管消融的房颤患者以及16848例年龄、性别匹配的无房颤的对照人群。随访至少3年，1296例卒中，房颤导管消融患者的卒中发生率显著低于未行
导管消融的房颤患者，与无房颤对照人群卒中发生率相似。导管消融术后维持窦性心律的患者是否可以停用华法林，尚缺乏随机对照试验的结果。CABANA研究有望揭示这一问题，但是CABANA研究进展远落后于预期的计划，近几年来难有结果发表。针对导管消融对合并心力衰竭患者预后影响，日本的一项单中心观察性研究入选74例射血分数＞50％的心力衰竭患者，平均随访34个月，单次消融导管消融成功率为27％，多次消融导管消融成功率45％，舒张功能、收缩功能的指标在维持窦性心律组显著改善。最近的一项随机对照研究入选52例射血分数≤35％持续性房颤，随机分为导管消融组和药物室率控制组，随访12个月，88％患者维持窦性心律，主要研究终点峰值耗氧量在导管消融组显著增加。对于合并心力衰竭房颤患者，导管消融维持窦性心律可以显著改善心脏功能，但是能否降低心力衰竭患者死亡率尚需进一步研究。
导管消融治疗房颤尚存有待解决的问题，正是这种争议与未知促进了专业的快速发展。在临床工作和科研中去发现问题，解决争议，达成共识，求同存异将大大促进导管消融的规范化治疗。
初识房颤导管射频消融术 心房颤动（房颤）是常见的心律失常性疾病，不仅影响生活质量，还可以导致脑卒中或心力衰竭等致残、致死性的并发症，危害较大。前面提到，房颤的治疗包括抗凝、心室率控制及节律控制3个方面。节律控制治疗除药物及电复律外，还有相对较新但发展迅速的介入治疗方法——导管射频消融术。在此简单介绍，希望大家在了解这种技术后可以对其不再陌生或恐惧，以后还会将各部分分开来详细介绍，敬请期待。 一、什么是房颤导管射频消融术 导管射频消融术是通过外周血管将消融设备送入心脏，通过高频电流能量造成局部心肌坏死治疗心律失常的方法。其名字里包括一个“术”字，其实与外科手术不是一个概念，严格讲都不能算作手术，体表也没有明显的伤口，它是一种介入操作，只不过我们内科医生喜欢把这种操作也称作“术”，以区别于药物保守治疗。房颤导管射频消融术是节律控制治疗的一种方法，其主要目的是减少或终止房颤的发作以改善症状和生活方式。它也是目前治疗房颤效果最好的内科方法，显著优于电复律及抗心律失常药物。 二、诞生与发展 房颤导管射频消融术诞生于1994年前后，灵感来自于治疗房颤的外科手术，可以说是个比较年轻的技术，算得上“90后”了，但成长却十分迅速。大约自1998年起，全球电生理室均开始尝试和改进这项技术，我国房颤的射频消融治疗也开始于这个时期。经过10余年的发展，该技术已经基本成熟。 三、原理
研究表明，房颤大多起源于肺静脉，少数可能来自肺静脉外的一些位点，因此隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。肺静脉位于左心房后方，是连接肺和左心房的血管，一般有4条（图1）。名字叫“静脉”，里面流动的实际是动脉血，肺静脉负责把肺里氧合好的血液输送回心脏。射频是一种高频电流能量，作用于心肌时可以导致局部坏死，此后以瘢痕组织替代愈合，从而截断传导通路。打个比方，这就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过消融导管一点一点进行消融，使点连成圈，组成隔离带，将房颤病灶隔离开来，使之不能向整个心脏传导而达到治疗目的（图2）。经过这种消融治疗，多数房颤可以消失。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 图说房颤导管射频消融术 图说房颤导管射频消融术马长生医生 2019-11-27 21:54:56 房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。 通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸张）。 图 1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。 可以看到 4 条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。 同时可见下腔静脉开口于右心房。 图 2.心脏反面观，即把上图翻过来看。 可见左心房、4 条肺静脉、下腔静脉及右心房。 图 3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。 有左心房、左心室、右心房及右心室 4间屋子。 二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。 同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。 左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。 左心房有来自于肺的 4 条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的 1 / 3
走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。 主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。 如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间内单向流通不能返回。 图 4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了 4 条肺静脉中的 1 条），也是导管消融的部位。 图 5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。 食管紧邻心脏后方（左心房在人体内的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管内心脏水平就能清楚显示心房内的微小结构，有无血栓一目了然。 图 6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。 图 7.由穿刺处送入导管。 图 8.导管进入股静脉，继而沿着下腔静脉直达右心房（下腔静脉与右心房的关系参看图 1~3）（心脏在人体内的大小及位置仅为示意）。 图 9.导管在房间隔进行穿刺（穿个很小的洞），由右心房进入左心房。
图说房颤导管射频消融术 马长生医生2014-11-27 21:54:56房颤左心房导管阅读(5196)评论(1)分享到 通过前面的几次介绍，大家可能对心房颤动（房颤）导管射频消融这种介入性治疗技术有了初步的了解。通过下面这些绘制的示意图，我希望可以给大家一些更加直观的印象（不代表真正的解剖关系，为显示清晰局部可能有夸）。 图1.心脏正面观，显示心脏的大致结构。可以看到4条肺静脉开口于左心房，是连接肺与心脏的血管（肺并非实际位置及大小，仅用于示意肺静脉的作用）。同时可见下腔静脉开口于右心房。
图2.心脏反面观，即把上图翻过来看。可见左心房、4条肺静脉、下腔静脉及右心房。 图3.如果把心脏比作房屋，其结构就如下图。有左心房、左心室、右心房及右心室4间屋子。二尖瓣是左心房与左心室之间的门，只能向左心室单向开放。同理，右心房与右心室之间的门叫三尖瓣，也只能向右心室单向开放。左心房与右心房、左心室与右心室之间是没有窗户的墙壁，互不相通。左心房有来自于肺的4条走廊（肺静脉），左心室有通向全身的走廊（主动脉），通向右心房的是来自于全身的走廊（上腔静脉和下腔静脉），而右心室的走廊通向肺（肺动脉）。主动脉走廊口和肺动脉走廊口也有小门，只能向走廊侧单向开放。如果把血液比作房间里流通的空气（蓝色箭头），墙壁的阻隔保障动脉血液与静脉血液相互间不混合，而单向开放的门保障空气在房间单向流通不能返回。
图4.左心房与肺静脉局部，目前认为绝大多数房颤起源于肺静脉开口（仅标注了4条肺静脉中的1条），也是导管消融的部位。
图5.房颤导管射频消融术前需要完善经食道超声心动图检查以除外左心房血栓。食管紧邻心脏后方（左心房在人体的实际位置是在心脏的最后方，即与食管相邻），将超声探头由口深入至食管心脏水平就能清楚显示心房的微小结构，有无血栓一目了然。 图6.进行房颤导管射频消融术时，在腹股沟（大腿根）进行股静脉穿刺（示意图仅显示右侧，实际术中需要穿刺双侧股静脉）。
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详解导管射频消融技术 导管射频消融治疗到底算手术吗 李毅刚教授：导管射频消融术严格来讲，应该算是一种微创手术。治疗过程中主要是通过穿刺血管，在数字减影血管造影机（DSA）引导下，把电极导管沿着血管送入心腔，精确定位引起心动过速的关键病灶，用电极导管头端紧紧贴靠该处，在局部释放射频电流（100千赫兹～1.5兆赫兹），在很小的范围内（约3～4毫米直径及深度）产生热效应，使局部组织内水分蒸发，直接摧毁关键病灶，从根本上治疗心动过速。是否每个房颤患者都能做导管射频消融李毅刚教授：房颤患者病情千差万别，而把握好房颤消融术适应证是关键。阵发性房颤无疑是导管消融术的最佳适应证，随着射频消融术的发展，持续性或者持久性房颤、心房明显增大（大于45毫米）的阵发性房颤也成为其适应证。对于发作频率很小的阵发性房颤和同时合并需要进行外科开胸手术的房颤患者，目前暂不推荐应用导管射频消融术。导管射频消融术优势在哪 李毅刚教授：房颤导管射频消融术的特点是微创、不留疤、不需要全身麻醉。以下三类人选择房颤导管消融术的话，获益比较多：①吃抗心律失常药控
制不了、症状比较明显、发作非常频繁的阵发性房颤患者；②持续性房颤的患者；③合并其他心脏病，例如冠心病、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等的患者。 对于有器质性心脏病，比如心衰、高血压型心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病的患者来说，导管消融术和药物治疗、外科手术相比，可以明显降低房颤的复发率，增加成功率，明显提高患者的生活质量。心衰发作频率越频繁越容易出现房颤，有房颤就会更容易心衰。经过临床研究证实，导管消融术能够终止这个恶性循环，明显改善患者的心功能。在心功能检查上，能够看到反映心功能的指标明显改善，左心室射血分数升高，BNP（脑利钠肽）降低；在症状上，患者能感受到心衰症状的明显缓解，过去稍微活动一下就累，手术后活动量增加或者能够正常活动。年龄大的患者能选择导管射频消融术吗 李毅刚教授：所有打算进行导管消融术的房颤患者，首先要预防左心房血栓形成，规范有效地进行抗凝治疗，选择口服或皮下注射抗凝药物，以最大限度地减少血栓形成。其次需要进行详细检查，来评估心房内是否有血栓。如果发现左心房内有血栓形成，则不能进行导管消融术，需要接受3～6个月甚至更长时间的抗凝，待血栓消失后才可进行消融手术。
房颤导管射频消融术的风险导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显着优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。 本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。 1.栓塞 血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短
时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。 2.心脏压塞 前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。 心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进针，向上穿刺进入心包，将血液释放出来，缓解心包里的压力。射频损伤造成的心房壁破口一般较小，多数能自行愈合。穿刺引流积血干净后留置引流管数日即可拔除，患者也会
持续性房颤导管消融策略新进展 发表时间：2016-06-16T15:24:53.383Z 来源：《健康世界》2016年第5期作者：张芳夏振伟[导读] 本文将从以下几个方面总结。 辽宁省大连市中心医院辽宁大连 116033近年来，心房颤动（房颤）的导管消融发展迅猛，它已经成为阵发性房颤治疗的I类适应症、持续性房颤IIa类适应症。然而，持续性房颤消融成功率低、二次或多次消融的比例高等问题仍未得到理想的解决方法。随着房颤触发机制及维持机制，尤其是维持机制的研究和标 测新技术不断涌现，也衍生出多种消融策略，本文将从以下几个方面总结 1.环肺静脉隔离（CPVI） 环肺静脉隔离最早由意大利的Pappone等1提出，是在三维电解剖标测系统指导下，建立肺静脉和左心房的模拟三维图像，分别于两侧肺静脉外口1-2cm处做环状消融，实际上，相比节段性肺静脉电隔离达到的肺静脉与心房之间的完全电隔离，环肺静脉隔离实现了肺静脉的解剖学隔离，它不仅隔离了来源于肺静脉的触发灶，而且改良了左心房基质，即破坏了房颤的维持机制。Pratola等2随访经环肺静脉隔离治疗成功的持续性房颤患者后发现，只需完整的解剖学隔离即可彻底治愈大部分持续性房颤。如何达到完整的解剖学隔离呢，Ouyang等3认为环肺静脉隔离术中的消融径线必须连续而完整，对此，我国的施海峰等4的研究提示下述原因可能是影响消融成功率的因素：由于心房特殊解剖结构导致标测及消融导管不能准确贴靠；术中为减少患者疼痛而减少消融能量；担心消融损伤而降低消融能量和温度。 2.心房线性消融 左房线性消融是借鉴房颤外科迷宫术，在左心房增加线性消融，将心房分为不同部分，即可终止左心房内折返。目前，多数研究也证实，左房线性消融术可以明显降低持续性房颤术后大折返性房速的发生。常用的消融径线包括左房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部，消融终点是双向阻滞。而实践中，多数情况是只完成了三维标测下消融径线连续而完整，并未达到双向阻滞的消融终点，尤其是二尖瓣峡部消融径线。二尖瓣峡部消融困难的主要原因是导管贴壁不佳，组织较厚，形态多变。刘旭等5研究发现二尖瓣峡部的消融阻滞率80%，其中60%二尖瓣峡部消融需要深入冠状窦内消融，使消融难度增大。如果径线不能消融彻底，同样是术后房速的复发的重要因素。此外左心房的大面积消融也可引起左房功能下降。 3.心房碎裂电位（CFAEs）消融 2004年，Nademanee首次定义复杂碎裂电图（complex fractionated atrial electrograms，CFAEs），并提出CFAEs是房颤维持基质，对其消融后可提高的持续性房颤消融治疗的成功率6，但遗憾的是该结果没有在多家心脏电生理中心复制，考虑原因如下：各电生理中心对CFAEs的定义不同，记录及分析的方法有差异，术者的经验也时刻影响标测的结果，消融终点缺乏统一标准，消融造成的心房损伤更大，术后“医源性”心律失常发生更高。鉴于上述多种问题尚未解决，目前多家电生理中心更愿意将CFAEs作为消融的辅助措施。新近，刘兴鹏等7另辟蹊径，通过术中应用伊布利特评估心房基质，进而减少不必要的CFAEs消融。该方法简单易行，适合在临床大范围推广，更值得注意的是在短时期内标测及消融设备尚不能满足所有临床需要的时候，这种方法更像是“四两拨千斤”的解决了问题，节省的大量的人力物力，值得学习和借鉴。 4.转子（rolor）消融 转子是指规则的功能性折返激动，可能是快速性心律失常和颤动的驱动灶，因为标测困难，所以临床开展较少。2012年，Narayan等8通过特殊的篮状电极标测出心房转子后对其进行消融，单次随访成功率高于单纯肺静脉隔离，且心房损伤小、消融时间短。但该标测电极及软件未能在临床广泛开展，因而缺乏大规模的临床对照结果。 尽管新的消融策略不断涌现，但持续性房颤的单次消融成功率仍不满意，甚至单纯的环肺静脉隔离与环肺静脉隔离+左房线性消融及环肺静脉隔离+碎裂电位消融相比，三者的复发率无差异9。考虑到诱发及维持房颤的因素多种多样，持续性房颤的触发及维持机制不明，目前的基质标测不满意，所有我们期待更多的基础及临床研究结果、更方便有效的标测消融设备，最终攻克持续性房颤。参考文献： [1]Pappone C，RosanioS，Chunlmonary J，et al.Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia：A new anatomic approach for curing atrial fibrillation [J].Circulation，2000，102：2619-2628. [2]姜伟峰，刘旭，王新华，施海峰，等。环肺静脉电隔离术后心房-肺静脉电位恢复情况的随访。中国心脏起搏与心电生理杂志，2010，24：329-332。 [3]王新华，刘旭，施海峰，等。慢性心房颤动导管消融：碎裂电位消融和线性消融的比较。中国心脏起搏与心电生理杂志，2011，25：206-209。 [4]Nademanee K，McKenzie J，Kosar E，et al.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation：mapping of electrophysiologic substrate.J Am Coll Cardiol，2004，43：2044-2053. [5]刘兴鹏，田颖，尹先东，等。小剂量伊布利特辅助的持续性房颤导管消融治疗。中华心律失常学杂志，2014，18：83-88。 [6]AtulVerma，Chen-yang Jiang，Timothy R，et al.Approaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation.N ENGL J MED 2015 372；19 1812-1822.
心房颤动导管消融和手术治疗专家共识解读 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。近十余年，导管和外科消融治疗房颤取得了较大进展，已成为心律失常领域临床实践和研究的重点。随着对房颤机制认识的不断深入以及大量导管和外科消融相关临床研究结果的公布，美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）/欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association，EHRA）/欧洲心律协会（European Cardiac Arrhythmia Society，ECAS）协同美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）联合组织了全球46名在房颤机制研究、导管消融和外科治疗方面成就突出的专家共同撰写了《房颤导管和外科消融专家共识》（以下简称《共识》）并于近期发表。该《共识》是2007年专家《共识》的延续，并根据临床实践及相关的循证医学证据进行了较为全面的更新。本文重点解读《共识》中与临床实践密切相关的部分内容。 一、房颤的分类 本《共识》除仍将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤三类外，对阵发性和持续性房颤的定义略作修订：把房颤发作48小时内行药物或电复律终止的归入阵发性房颤，已发作48小时但未超过7天行药物或电复律终止的归为持续性房颤。具体到某一患者可能同时符合阵
发性房颤或持续性房颤的诊断，在这种情况下应根据近6个月的主要表现类型作出诊断。 二、导管和外科消融适应证 参照2006年ACC/AHA/ESC（欧洲心脏病学会）房颤指南，《共识》首次在适应证部分采用推荐级别和证据水平的分级，相关推荐的级别分为Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb）、Ⅲ类，证据水平分为A、B、C三个级别，含义与指南相同，表明在适应证选择方面由总结专家经验和意见转为更多的根据循证医学证据。 与2007年相比，《共识》中导管消融在房颤治疗中的地位明显提升。对于抗心律失常药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤“推荐”行导管消融，抗心律失常药物治疗无效持续性房颤导管消融治疗是合理的房颤导管消融适应证
房颤的导管射频消融术前和术后注意事项 心房颤动（房颤）是一种十分常见的快速心律失常，通常呈阵发性或持续性发作，发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状，部分患者甚至伴有焦虑。 房颤时快速而不规则的心室率，会使心房丧失对心室的辅助灌注作用，心输出量明显降低，使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时，长时间心脏的不协调收缩还导致血液在心房内淤滞，易形成血栓，从而引发栓塞或卒中。所以房颤是一种需要积极治疗的疾病。 现阶段房颤治疗的目标是：1、转复房颤心律，使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中。初发房颤一般先行药物治疗，治疗房颤的药物有： ?转复心律的药物（即抗心律失常药物） ?控制心室率的药物（主要是减慢快速的心室率） ?维持窦性心律的药物 ?预防血栓形成的药物（如华发林） 除此之外，还有其他非药物治疗方法治疗房颤，诸如房颤的导管射频消融治疗术（PVAI），适合这种方法治疗的房颤人群包括： ?发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者 ?药物治疗无效的房颤患者 ?不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者 ?身体情况较好，能够耐受导管射频消融术 什么是房颤的导管射频消融术（或称肺静脉前庭电隔离术） 研究表明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系，通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房（约占80％），少数病人可以多于或少于4根。肺静脉电隔离术（PVAI），即导管射频消融术，是通过周围静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房，在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量，沿肺静脉开口消融一周，形成环形的疤痕，将异常激动限制在肺静脉，使之不能外传，从而阻断异常节律的传导路径，达到根治房颤的一种技术。在某些情况下，心脏内其他一些部位也可发放异常冲动，这些部位同样也需要被隔离。 尽管药物较为普遍的应用，但是许多患者治疗效果并不满意。还有一些患者虽然药物治疗有效但不 能耐受药物的副作用。唯一能够既避免外科手术，又能够治愈房颤的安全有效的方法就是导管射频融 治疗。射频消融的导管是一种细长的导管，可以通过人的外周静脉进入心脏。通过消除引起房颤的 心脏内异常电活动而达到治疗的目的。这项治疗需要专业的电生理医师进行。这项治疗在专用的导管 室进行，患者平卧于X-光手术床上，皮肤粘贴上心电记录电极，医生通过穿刺静脉插入导管直至心脏。
慢性房颤导管消融技术操作技巧 北京安贞医院董建增 慢性房颤包括持久性房颤和部分持续时间较长的持续性房颤。无论采用肺静脉隔离或是采用CFAE消融策略，阵发性房颤导管消融较高的成功率已经被人们接受，而慢性房颤结果总是不够一致。究其原因，除策略之外还有既通俗又重要的问题——即操作技术问题。 首先是要为导管消融创造出良好的操作环境：那么第一位的就是有效的镇静止痛。心房后壁消融时多数患者有疼痛，疼痛时身体移位，会改变之前建立的心房三维构型图，影响操作准确性，使每一点的消融时间不够。其次是保证顺畅的血管入路。一方面减少误穿股动脉导致血肿；另一方面如果皮肤切口不合适或导管经股动脉进入静脉会导致导管操作困难，使术者对导管远端阻力的感知能力降低，有增加并发症的风险；再者，房颤导管操作很多，如果外围阻力很大，术者不能保证足够的体力（手力）。静脉穿刺之前先切开皮肤有利于避免鞘管过紧。第三要求房间隔穿刺位置理想。一般情况下，穿刺点位置以前后方向上居中、上下方向上偏低为理想，因为此时双侧前庭和二尖瓣环均易到位。第四要求减少X线投照。R AO能较LAO减少60%的X线，缩小影像、缩小光圈，仅仅显示左心房，可数倍减少曝光量。 其次才是消融。首先讲策略。单纯隔离肺静脉离根治慢性持久性房颤还有较大的距离，Haissagurre等为代表的“STEP BY STE P”逐步消融，包括肺静脉隔离+CFAE消融+线性消融等的复合消融对于慢性房颤已经获得了极高的成功率，国内学者马长生等对此采用相似的复合消融策略，结果类似。因此慢性房颤消融部位不仅涵盖左右肺静脉，而且还包括左右心耳（主要是基底部）、冠状静脉窦、Marshall韧带（LOM)、SVC、CFAE以及ROOF 线、二尖瓣环峡部线（MI）、三尖瓣环峡部线（CTI）及局灶等。第二是特殊部位的导管到位。左右侧前庭顶部消融电极不易理想贴靠，通过“反弯法”操作反而变得容易，需要强调的是不同部位有不同的到位方法和特点，“准确到位”不单纯是以三维影像为标准，而是根据导管到位过程、局部电图特征及持续的恒力结合三维影像判断。第三讲如何消融好每一点。消融损伤程度主要取决于放电时间，但长时间放电POP风险不能忽视。因此可单点消融30秒后移开半点，然后再返回半点，即“动态线性消融”。局部损伤效果的监测不是无章可循，局部电图的振幅、宽度、单极电图形态等均有参考意义，另外后壁消融时单点消融时间控制在20秒左右或食管温度监测以避免过度损伤。第四是几个特殊结构的消融。①SVC 70%以上的S VC与右房之间只有2个连接点，间隔侧及右侧壁各一。游离壁侧消融之前均需起搏排除正对膈神经的可能，放电过程中监测膈肌运动和心影搏动，以及早发现隔神经损伤，尤其是心影搏动幅度增大比膈肌麻痹运动消失出现的还要早，有助于及早发现隔神经损伤。SVC口内1cm消融有助于降低损伤窦房结的风险。②线性消融 CTI 、MI和ROOF 线的消融均存在一定的技巧性。初始消融后未完全阻滞，不必单纯重复全程消融线，而是应在消融线上标测残余缝隙的精确位置并重点消融。因此对于机制明确的房扑激进消融仍不能中止者，可通过B URST刺激或电复律中止房扑，恢复窦性心律后起搏标测。③特殊部位如CS口周围、RAA 和LAA等均可能是消融靶点。第五消融终点除熟练程度外这是影响操作时间最重要的因素，同时也与成功率密切相关，以不能诱发持续性心动过速为终点者一次成功率高，难度也大，风险也会相应地有所增加。 结论 慢性房颤导管消融在经验丰富的中心成功率高、并发症率低，已经成为一项成熟的技术。尽管目前还没有普及，但是事实上已经是慢性房颤维持窦性心律的一线选择。慢性房颤导管消融是一组复合消融的组合，包括PVI、线性消融、CFAE消融、LOM消融及一些选择性消融
心房颤动射频消融术的护理 发表时间：2011-11-01T14:34:07.347Z 来源：《中外健康文摘》2011年第23期供稿作者：阮芳 [导读] 心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高严重影响患者生活质量甚可危及生命阮芳（广西医科大学心血管病研究所心内科一病区广西南宁 530021） 【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）23-0360-02 心房颤动(简称房颤)，是一种十分常见的心律失常，其发生率随着年龄增长而提高严重影响患者生活质量甚可危及生命[1]。2000年，Pappone等[2]首创Carto系统标测指导下环肺静脉口消融治疗心房颤动取得成功后,已经成为治疗房颤的主要方法之一。我科于2008年1月至2010年7月应用Carto三维标测系统为57例房颤患者进行了射频消融术，取得较好疗效效果,现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组57例,男42例,女15例;年龄21～80岁,平均年龄56.23±1 2.26岁;合并冠心病23例,合并高血压10例;阵发性房颤22例;持续性房颤12例,房颤病程0.5～2年;心超提示:左心房直径30～45mm;术前均予食道超声检查提示左房内无血栓。 1.2方法常规消毒,在2%利多卡因局麻下穿刺右颈内静脉和双侧股静脉,分别放置十极冠状窦标测电极、四极希氏束或右室标测电极及2根SL1 房间隔穿刺鞘,行左房-肺静脉造影,随后送入Lasso 标测电极导管和Carto冷盐水消融导管,在Carto 三维标测系统指导下标测和重建左心房和肺静脉的解剖结构图,选定消融靶点依次行左右侧环肺静脉口外线性消融。 1.3结果房颤射频消融术后，患者的胸闷、心悸、气促现象明显减轻或消失，生活质量有了明显改善;复发的4例，经再次进行房颤射频消融术后治愈。 2 术前护理 2.1心理护理房颤虽然是心律失常中较常见的一种心律失常，它严重的影响了患者的生活质量，一旦发生心力衰竭、栓塞等严重的威胁着患者的生命，即使长期服用抗心律失常药物来维持窦性心律，但其效果不佳,而且抗心律失常药物副作用大,还会引起其他心律失常，所以选择射频消融术治疗房颤是有效的手段。由于患者及家属缺乏对射频消融手术治疗房颤的了解，术前均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理情绪。因此，根据评估情况和患者及家属的文化层次，实施心理行为干预可降低患者的焦虑和疼痛程度[3]，因此给予患者及家属进行沟通和心理指导, 详细介绍射频消融手术的大致过程，房颤治疗的新进展,介绍手术治疗成功的案例，鼓励患者,以缓解患者紧张、焦虑、恐惧的情绪,增强对手术治疗的信心。 2.2术前准备协助病人做好血液检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、输血前五项等；做经食管心脏超声及心脏CT等检查以了解左心耳及左心房是否有血栓;皮肤准备,即穿刺部位备皮，左右颈胸部和双侧腹股沟;做青霉素皮试;左上肢置静脉留置针;手术治疗前禁食8h,按需给予静脉补液。 2.3术前用药监测为避免抗心律失常药物作用影响射频消融术中不能诱发房颤，影响手术判断，术前2周停用抗心律失常药；手术治疗前使用华法令抗凝治疗者,于治疗前3天改用低分子肝素5000U皮下注射，于手术前12h停用。在抗凝治疗期间严密监测INR，同时观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿及血便等现象,根据INR及时调整华法林用量。 3 术后护理 3.1一般护理术后患者入CCU进行监护，密切观察患者神志、生命体征情况，每30分钟测量P、R、BP，直至平稳。持续心电监护,严密观察患者心率、心律变化，观察有无房颤、房扑等心律失常发生。 3.2穿刺部位的护理术后绝对卧床休息24h,双侧腹股沟穿刺处于弹力绷带加压包扎，肢体制动12h[4]，密切观察穿刺肢体足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉变化[5]，发现异常，及时处理。 3.3饮食护理房颤射频消融术部位与食管接近,为防止出现心房-食管瘘并发症，术后第一天给予凉流质饮食，术后2周予凉软食，避免刺激性的食物；嘱患者少食多餐，增加营养，保证各类营养素摄入。1月后无异常可恢复正常饮食。 3.4用药指导据国内外临床资料显示: 房颤射频消融术术后血栓栓塞率0～7% ,多发生在术后24h内,甚至到术后2周均为血栓栓塞多发期。房颤射频消融术后当日开始口服华法林进行抗凝治疗,皮下注射低分子肝素3～5d后停用，术后患者均应服用华法林至少2个月,服药期间监测INR，使之维持在2.0～3.0。如果患者的心律成功维持窦性心律，则在术后3个月左右左房功能恢复后可以终止抗凝治疗。 3.5并发症的观察及护理 3.5.1栓塞栓塞是房颤射频消融术的并发症之一,术后严密观察患者的神志、呼吸的变化，观察足背动脉搏动情况及术肢皮肤温度、颜色变化,以及早发现栓塞的发生。术后24h ，患者生命征平稳后，鼓励患者下床活动,以促进血液循环,防止下肢血栓形成。本组患者术前均充分抗凝无一例发生栓塞。 3.5.2心脏压塞为最严重和凶险的并发症。术中术后应密切观察血压、心电图变化,发现患者出现烦躁不安、出冷汗、呼吸困难、意识模糊、静脉压升高、血压下降时应及时报告医生,及早处理。本组患者发生心包填塞2例，均经内科治疗好转。 4 小结 Carto 系统标测指导下环肺静脉口消融治疗已成为射频消融治疗房颤的主要方法之一。护理关键主要是术前做好患者及家属的心理护理,全面评估患者的身体状况,完善各项检查,充分做好术前准备;术后要加强穿刺部位的护理和各种并发症的观察和护理;强调饮食指导,药物指导，完善出院指导, 是手术治疗成功的重要保证,同时改善了患者的症状,提高了患者生活质量。 参考文献 [1]陈新,张澍,胡大一. 心房颤动:目前认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志,2001,5(2):70-81. [2]Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al.World-wide survey on t he Methods , efficacy , and safety of cat heter ablation for human at rialfibrillation[J]. Circulation ,2005 ,111:1100–1105. [3]刘翠荣,符雅明.心理干预对安装起搏器患者焦虑及疼痛的影响[J].护理学杂志,2005,20（7）：57-58. [4]董建增.心房颤动射频导管消融的围术期处理策略[J].心电学杂志,2008,27(1):37-40. [5]张代富,李莹,祁炜罡,等.阵发性心房颤动的三维电解剖标测指导[J].中国介入心脏病学杂志,2005,8(4):219-221.
导管射频消融术后随访须知 一、室上速、室性早搏、室速患者导管射频消融术后： 1.室上速、室性早搏、室性心动过速等心律失常引起心跳过快、心跳不规则、甚至晕厥等症 状，都存在引起心律失常的异常心肌组织，导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏寻找引起心律失常的异常心肌组织，通过射频电流加热损毁之达到根除治疗目的。 2.导管射频消融术手术时间一般在1-2 小时，患者只需承受局部麻醉，术后手术局部只留下 穿刺针眼，患者一般平卧 6 小时卧床状态下可小范围活动穿刺侧腿，12-24 小时后可以下床活动，术后第二天就可以出院， 1 周左右就可以完全正常工作和生活。 3.手术并发症发生率在1%左右，是一种非常安全有效的治疗方法。有过度用力导致穿刺处 皮下出血、血肿的个例，术后 1 周内避免过度用力和过度伸张肢体可避免。 4.该手术对患者确实带来一定的心理压力，但也不必太焦虑，要知道保持良好的心态是术后 休养的关键，术后应有正常饮食营养供给。 5.生活习惯对身体的恢复影响大，所以建立良好的生活习性也是很重要的。避免大量饮酒、 浓茶、咖啡、可乐等含咖啡因饮品，注意限制兴奋性药物的使用如舒喘灵、氨茶碱等。 6.注意观察心率的变化，有什么不适或者病情变化注意及时心电图检查随访。注意有针对性 的门诊随访。 二、房颤、房扑患者导管射频消融术后： 导管射频消融术是使用微创技术穿刺血管，导管进入心脏通过射频电流加热损毁，去除引起房颤、房扑的异位兴奋灶、失调的亢进神经功能、引起折返的心肌组织，达到根除治疗 房颤目的。 导管射频消融术后注意事项： 一、手术伤口 1.肩部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，手臂可进行正常活动，不要负重及做上举动作。 2.腿部伤口：加压包扎后，回病房后护士将用沙袋压迫伤口 6 小时（右大腿保持平直，足部 可以轻度活动）， 6 小时后护士取下沙袋，沙袋取下后，右大腿根部继续保持平直状态 6 小时，如手术伤口无出血、血肿，卧床状态下可小范围活动右腿，术后24 小时如伤口无出血、血肿，由医生去除纱布、拔除导尿管后，可逐渐下地活动，不要负重；术后48 小时内不洗澡。
房颤的导管射频消融术 前和术后注意 This model paper was revised by LINDA on December 15, 2012.
房颤的导管射频消融术前和术后注意事项 心房颤动（房颤）是一种十分常见的快速心律失常，通常呈阵发性或持续性发作，发作时患者会感到心悸、胸闷、乏力、头晕等症状，部分患者甚至伴有焦虑。 房颤时快速而不规则的心室率，会使心房丧失对心室的辅助灌注作用，心输出量明显降低，使患者感到明显的不适；长时间的心动过速易导致心动过速性心肌病；同时，长时间心脏的不协调收缩还导致血液在心房内淤滞，易形成血栓，从而引发栓塞或卒中。所以房颤是一种需要积极治疗的疾病。 现阶段房颤治疗的目标是：1、转复房颤心律，使之恢复为窦性心律；2、控制房颤发作时快速的心室率，改善患者的生活质量；3、预防房颤的严重并发症：血栓栓塞或卒中。初发房颤一般先行药物治疗，治疗房颤的药物有： 转复心律的药物（即抗心律失常药物） 控制心室率的药物（主要是减慢快速的心室率） 维持窦性心律的药物 预防血栓形成的药物（如华发林） 除此之外，还有其他非药物治疗方法治疗房颤，诸如房颤的导管射频消融治疗术（PVAI），适合这种方法治疗的房颤人群包括： 发作频繁的阵发性房颤或慢性房颤患者 药物治疗无效的房颤患者 不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者
身体情况较好，能够耐受导管射频消融术 什么是房颤的导管射频消融术（或称肺静脉前庭电隔离术） 研究表明几乎所有的房颤均和肺静脉有密切的关系，通常情况下人类有四根肺静脉从心脏后部汇入左心房（约占80％），少数病人可以多于或少于4根。肺静脉电隔离术（PVAI），即导管射频消融术，是通过周围静脉血管将直径约2.5mm的导管送入心房，在心房与肺静脉相连的部位发放射频能量，沿肺静脉开口消融一周，形成环形的疤痕，将异常激动限制在肺静脉，使之不能外传，从而阻断异常节律的传导路径，达到根治房颤的一种技术。在某些情况下，心脏内其他一些部位也可发放异常冲动，这些部位同样也需要被隔离。 尽管药物较为普遍的应用，但是许多患者治疗效果并不满意。还有一些患者虽然药物治疗有效但不能耐受药物的副作用。唯一能够既避免外科手术，又能够治愈房颤的 安全有效的方法就是导管射频融治疗。射频消融的导管是一种细长的导管，可以通 过人的外周静脉进入心脏。通过消除引起房颤的心脏内异常电活动而达到治疗的目的。这项治疗需要专业的电生理医师进行。这项治疗在专用的导管室进行，患者平卧于X-光手术床上，皮肤粘贴上心电记录电极，医生通过穿刺静脉插入导管直至心 脏。穿刺静脉的选择通常为股静脉，锁骨下静脉。在X光的指导下，电极通过静脉 送到右心房，在右心房和左心房之间的房间隔处，医生会选择一个相对薄弱的位置 进行穿刺，这样导管可以直接从右心房进入左心房进行操作。而房间隔穿刺孔在术后可以自然愈合封闭。导管的尖端可以操纵定位，贴靠于心肌组织时可以记录局部心脏
房颤导管射频消融术的风险 导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显著优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。 本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。 1.栓塞 血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。 2.心脏压塞 前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。 心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进
心房颤动行射频消融术的护理 史 超，陈桂花 摘要：对５０例心房颤动病人接受射频消融术的护理进行回顾性分析，术前完善辅助检查，加强心理护理，术后加强肢体的观察、用药的护理以及并发症的护理，及时发现心脏压塞、迷走神经反射、穿刺部位的血肿以及心房颤动的复发，采取有效护理措施，５０例病人均好转出院。 关键词：心房颤动；射频消融；护理 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２．００８ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１Ｂ－０１０８－０２ 心房颤动是最常见的心律失常之一，可降低病人的生存质量，并发血栓栓塞、脑卒中等［１］。我国心房颤动发病率约为０．７７％［２］，且随人口不断老龄化其发病率不断上升。药物治疗心房颤动，其效果往往不佳。射频消融术是通过心导管将射频电流引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞，融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法，该手术创伤小、恢复快，成为近年来研究的热点。我科２００５年３月—２００９年３月在三维电解剖标测系统下行射频消融术５０例，现将护理总结如下。 １ 临床资料 １．１ 一般资料 ５０例病人中，男３８例，女１２例；年龄５３．１岁±６．９岁；阵发性心房颤动４６例，心房颤动发作频繁，持续性心房颤动４例（持续时间均＞１年，经胺碘酮及美托洛尔治疗无效）；１例合并冠心病（经皮冠状动脉介入术后），５例合并高血压，其他４４例病人为特发性心房颤动；心功能（ＮＹＨＡ）分级为Ⅰ级、Ⅱ级；入院后经食管超声心动图排除左心房血栓，经胸超声心动图检查平均左心房内径为３９．４０ｍｍ±６．４２ｍｍ，完善２４ｈ动态心电图、甲状腺功能等检查。所有病人签署知情同意书。１．２ 手术效果 ５０例病人均顺利完成手术，手术成功率１００％。术后１例病人出现少量心包积液，行心包穿刺引流处理后症状缓解；１例病人发生迷走神经反射，及时给予多巴胺及阿托品使用后好转；１例病人颈静脉出血血肿，未行特殊处理后自行吸收。２ 护理 ２．１ 术前护理 ２．１．１ 常规护理 完善术前常规检查，包括血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、甲状腺功能等。完善术前准备，双颈部、双腹股沟区备皮，做碘过敏试验，向病人介绍术前、术后注意事项，术晨禁食４ｈ，床上练习大小便。 ２．１．２ 心理护理 因大多数病人不了解手术的原理及过程，存在焦虑、紧张等心理，做好心理护理对缓解病人的紧张情绪尤为重要。护士需主动与病人谈心，介绍手术的过程、安全性，解除病人的心理负担；同时向病人介绍手术医生的治疗经验，增强病人对手术者的信任感，减轻焦虑。术前除了介绍手术治疗的必要性及优势外，还需向病人及家属讲明心房颤动射频消融术后治疗效果的显现时限及有一定复发率的现实，使病人对手术有正确的认识，以良好的心态接受手术。 ２．１．３ 药物治疗的护理 心房颤动术前病人应停用抗心律失常药物２周，以免术中因药物影响而诱发不出心房颤动。持续性心房颤动病人口服华法林治疗４周，控制国际标准化比值（ＩＮＲ）２．０～２．５，避免术中、术后发生栓塞。术前３ｄ停用华法林，改用低分子肝素皮下注射，１２ｈ注射１次。阵发性心房颤动病人术前４ｄ皮下注射低分子肝素，术前１２ｈ停用。 ２．２ 术后护理 ２．２．１ 生命体征监测 大部分病人在术后数小时或数天内可发生新的心律失常，如房性心动过速、心房扑动， 术后即刻行全