·老年病专题·
胃食管反流病（GERD ）被定义为胃内容物反流到食管、口咽、鼻咽、喉或肺内所引起的症状或并发症[1]。GERD 症状发生的频率和严重程度不同程度地影响着患者的生活质量。GERD 在一般人群中很常见，往往是患者寻求医疗护理的常见原因之一。与年轻人相比，老年患者具有更强烈的异常酸接触时间和高级侵蚀性疾病模式，所以，GERD 在老年人中很常见。老年人往往存在多重疾病和多重用药，导致临床症状的多样性，所以，对老年GERD 患者的诊断、监测和治疗及其并发症判断等面临着独特的挑战[2]。1
流行病学
GERD 是初级保健中最常见的上消化道疾病，是常
见的一种慢性、复发性疾病，发病高峰为60~70岁，西
方国家GERD 占人群的7%~22%，占美国老年人常见病症的6％~17％[3]，在亚洲国家的发病率为2.5%~7.1%，呈明显上升趋势[4]。一项回顾性横断面研究显示，年龄65岁以上在养老院需要长期护理的近20000名居民中发现了20种最常见的慢性病，GERD 位列第6，患病率为23％[5]。胃灼热（或胃烧灼感）是GERD 的常见症状，大约50%的美国成年人每月至少有1次，20％每周有1次胃灼热症状，超过1500万美国人每天都会出现
胃灼热症状[1，3]
。随着年龄的增长，GERD 的并发症逐渐
增多和加重，包括严重的反流性食管炎、消化道狭窄、巴雷特食管和食管癌的倾向[3]。在对大约12000例反流性食管炎患者进行的大型研究中，严重反流性食管炎随年龄增长而变得更加普遍，从21岁以下患者的12％
增加到70岁以上患者的37％[6]。因此，老年GERD 患者的流行病学已在各国受到重视。2
病因和发病机制
以消化道动力障碍为主的多种潜在因素促进、加速了老年人GERD 的发生与发展。（1）老年患者常伴有食管裂孔疝，破坏了胃食管结合部的正常解剖关系，使食管下括约肌（LES ）的正常结构遭到破坏、解剖结构缺陷，His 角及膈食管韧带对LES 的外压作用减弱；（2）老年人因伴有多种慢性疾病，一些药物（茶碱类、抗胆碱能药物、钙拮抗剂、止痛剂、非甾体类抗炎药等）可刺激消化道黏膜，使LES 压力降低，影响食管蠕动；（3）老年人肌肉松弛，胃排空能力下降，胃内压增高，超过LES 压力导致反流发生；（4）老年人日常生活活动受限似乎也是一个重要的独立危险因素，因可降低食管的运动（蠕动）和廓清；（5）老年人内脏黏膜血管壁增厚、血管变细，导致血流量减少，食管黏膜的功能作用下降导致上皮增生和修复能力降低；（6）老年人唾液分泌减少、吞咽功能障碍，导致进入食管的碱性唾液和重碳酸盐减少，使食管清除能力下降；（7）老年人因胃肠神经末梢感觉迟钝，疼痛敏感性降低，食管对反流刺激的敏感性下降，增加了老年人GERD 的严重程度；（8）随着骨矿物质密度和椎旁肌强度的变化而发生的体位变化也与老年人GERD 发病风险增加有关[7]。老年人GERD 严重程度增加的最终可能原因是随着时间的推移，食管黏膜在反流物中的暴露时间延长，导致食管黏膜和口咽部的累积酸损伤[2]。
△
通信作者，E?mail ：wangby0908@https://www.doczj.com/doc/be10723482.html,
老年人胃食管反流病的临床特征
李银玲，吴思思，王炳元△（中国医科大学附属第一医院老年消化科，辽宁沈阳110001）
【专家简介】王炳元，教授，博士生导师，中国医科大学附属第一医院老年消化内分泌科主任。中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员，中国老年医学学会消化分会常委，中国医药生物技术协会慢病管理分会常委，中华消化学会老年协作组副组长，中华消化学会肝胆协作组委员，辽宁省免疫学会老年免疫分会主任委员。
【关键词】胃食管反流；老年人；食管炎；巴雷特食管；食管狭窄DOI ：10.3969/j.issn.1009?5519.2018.03.002
文献标识码：A
文章编号：1009?5519（2018）03?0323?03Clinical features of gastroesophageal reflux disease in the elderly
LI Yinling ，WU Sisi ，WANG Bingyuan △（Department of
Elderly Gastroenterology ，the First Affiliated Hospital ，China Medical University ，Shenyang ，Liaoning 110001，China ）
【Keywords 】Gastroesophageal reflux ；Aged ；Esophagitis ；Barrett esophagus ；Esophageal
Stenosis
3临床表现
年轻人典型的“反酸、胃灼热”症状在老年人中并不多见。每周2次或以上的胃灼热是GERD的标志性症状，其特征在于从胃或下胸部向上，朝向颈部、咽喉部和偶尔背部放射的胸骨上“烧灼感”。经常发生在餐后，特别是在进食大餐或某些“触发食物”后，如辛辣或酸性食物、柑橘类、脂肪、咖啡因和酒精等[8]。酸性液体的反流高度提示GERD，特别是由于仰卧位和弯腰而加重[1]。
年龄较大的患者常常表现为非典型或食管外GERD表现，并且可能导致诊断延迟[9]。非典型症状包括消化不良、上腹痛、恶心、腹胀、吞咽困难等，食管外表现包括哮喘、慢性咳嗽和咽喉炎[1]。GERD的非典型症状必须与胃相关疾病（例如消化性溃疡）、食管的感染性和运动性疾病，以及肝胆疾病相鉴别，还要注意非典型心绞痛、难以治疗的肺部疾病、顽固性嘶哑等。GERD可以出现慢性进行性吞咽困难，但不会影响液体吞咽，也没有食欲改变和体重减轻，可以此与食管的恶性肿瘤相鉴别[10]。咽喉痛（吞咽疼痛）可能与严重溃疡性食管炎有关。
4辅助检查
对于年轻的GERD患者，目前的实践指南允许因典型症状的存在即可推测GERD的诊断，并且推荐使用质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗，内镜检查仅用于有报警症状、对治疗具有抗药性或存在慢性复发症状的患者[1]。但是，迄今为止还没有关于老年人GERD诊断最佳方法的指南。这些患者可能受益于早期内镜检查而不是经验性PPI试验，因为老年患者可能具有模糊或轻度症状，尽管存在严重食管炎甚至GERD的并发症[10]。具有非典型症状，或食管外症状，或有GERD病史的老年患者，更应该积极进行内镜检查。早期内镜检查可以判定反流性食管炎的存在和程度，还能够更好地定义和发现GERD并发症，特别是食管狭窄、巴雷特食管，以及可能的早期癌症。同样重要的是，内镜检查可以帮助识别和排除GERD不相关症状的病因，降低抗酸分泌治疗及其相关的成本和风险。
钡餐试验有助于确定口咽性吞咽困难或食管运动功能障碍。食管pH和pH阻抗监测用于老年受试者的数据很少，pH分析的参考值是否适用于老年人群还有待大样本确认，但可用于识别没有典型反流症状，或内镜检查食管炎阴性的老年患者[11]。使用无线pH胶囊系统延长pH监测48、72h或96h与24h导管监测相比，可提高反流测试的阳性率[12]。
5并发症
GERD的并发症包括糜烂性食管炎、消化性狭窄和巴雷特食管（伴有食管腺癌的相关风险）。有反流的老年患者通常首先出现报警症状（例如贫血、吞咽困难、咽痛、呕吐和不明原因的体重减轻）及由于长期存在的慢性疾病而无典型GERD症状，高达1/3的老年巴雷特食管患者无症状[10]。GERD并发症的发生频率似乎与患者的年龄成正比，60岁以上患者的糜烂性食管炎和巴雷特食管的发病率（81％）显著高于年轻患者（47％），所以，早期接受胃肠道内镜检查的老年患者可能会受益[2]。巴雷特食管的早期诊断和密切监测是至关重要的，因为60岁以上患者食管腺癌发病率更高，严重的糜烂性食管炎可能会掩盖巴雷特食管的潜在变化，使内窥镜和病理诊断困难，当发现严重的食管炎时，组织活检应该推迟，8周的PPI治疗后复查内镜，以排除巴雷特食管[1]，发育不良和早期恶性肿瘤可能更适合用内镜治疗（包括射频消融和内镜黏膜切除）。
慢性反流性食管炎导致瘢痕形成，最终形成消化道狭窄。尽管在持续应用PPI的患者中狭窄相对不常见，但老年人还是比年轻患者更多见，可能与长期存在无症状性GERD有关[13]。如果没有明显的管腔狭窄可能无症状，或可能引起吞咽困难。消化道狭窄通常存在于远端食管，通常与胃食管连接处相邻，并且可能接近糜烂性食管炎的区域。狭窄可以在钡餐、碘油造影或内镜下确诊，具有非典型特征或非典型位置的狭窄应进行活检，以排除恶性肿瘤。内镜扩张治疗为首选。
总之，老年GERD患者常缺乏典型的反流症状，可能存在更多的非典型和食管外症状及更严重的并发症，导致其诊断和治疗通常被延迟，所以，需要在该群体中进行更积极的筛查和治疗。钡餐试验简单易行，准确性也较高，但要注意误吸入气道，当PPI试验疗效不佳时应及时进行内镜检查，既可以确诊GERD，又可以排除肿瘤，还可以在内镜下扩张治疗狭窄。内镜检查在极高龄患者中的应用一定要权衡利弊。
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（收稿日期：2017?08?15）
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（收稿日期：2017?07?28修回日期：2017?09?05）
（上接第322页）
26个学科分册 临床路径病种目录1 《临床路径释义》主编工作会议 中国协和医科大学出版社 2017年1月 1病种的学科分类按国家卫计委1010个病种目录中的出现顺序整理。 ▲标注的病种都是2016年发布的对已有病种的修订版。
目录 1.心血管病分册（共计25个，其中2016年发布10个） (4) 2.呼吸病分册（共计26个，其中2016年发布9个） (5) 3.消化病分册（共计51个，其中2016年发布27个） (6) 4.血液病分册（共计42个，其中2016年发布34个） (7) 5.肾脏病分册（共计31个，其中2016年发布21个） (8) 6.内分泌病与代谢病分册（共计23个，其中2016年发布12个） (9) 7.风湿病与自体免疫病分册（共计19个，其中2016年发布19个） (10) 8.感染性疾病分册（共计23个，其中2016年发布17个） (11) 9.神经内科分册（共计40个，其中2016年发布20个） (12) 10.普通外科分册（共计86个，其中2016年发布39个） (13) 11.神经外科分册（共计35个，其中2016年发布12个） (15) 12.胸外科分册（共计35个，其中2016年发布15个） (16) 13.心血管外科分册（共计20个，其中2016年发布5个） (17) 14.泌尿外科分册（共计54个，其中2016年发布37个） (18) 15.骨外科分册（共计109个，其中2016年发布72个） (19) 16.妇产科分册（共计63个，其中2016年发布48个） (21) 17.小儿内科分册（共计48个，其中2016年发布18个） (22) 18.小儿外科分册（共计54个，其中2016年发布33个） (23) 19.眼科分册（共计51个，其中2016年发布34个） (24)
老年人胃食管反流病的注意事项 老年人的机体功能老化，很多身体上的疾病总是觉得力不从心，老年人的身体状况难以恢复先前的健康情况，活到老就是有着一身的病，所以不管是什么时候，都要注意调理好身体，才不会在老的时候落下一身的病。老年人胃食管反流病，是说胃和十二指肠中的消化物倒流到食道的疾病。 老年人胃食管反流病，症状减轻的患者，连吃药也不用，只要调整好生活方式就解决，严重的患者就必需靠药物来辅助了，这疾病跟饮食有着偌大的联系，这老年人胃食管反流病有什么注意事项呢?下面一起来了解一下。 ★注意事项： ①程长，症状隐袭、不典型阶段较长，易被忽视;
②发病率随年龄增加而增加，老年人患病率增高; ③具慢性复发倾向，经久不愈。其反复发作最终易导致食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等严重并发症，威胁人类健康，尤其是影响老年人的生活质量，因此有必要进行和积极预防并采取相应的干预措施。 ★1.胃食管反流病的三级预防 ★一级预防(病因预防)：任何导致食管抗反流机制下降和影响食管黏膜防御功能的病因都应尽量避免，包括：①控制饮食，少食多餐，餐后勿立即仰卧，以减少反流;减少咖啡、巧克力、酒及脂性食物的摄入，以避免降低LES压力;戒烟。②睡眠时床头抬高15～20cm，加速胃排空;③减轻腹内压力：如减肥、女人勿穿紧身内衣，治疗老年人便秘等;④老年人患相关疾病服用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞药可加重反流，应予避免。 ★二级预防(早期诊断、早期治疗)：本病在食管组织受损害
之前钡餐或内镜检查可无异常发现，或仅有非特异性改变而难以确诊。食管内pH监测受条件限制，不能普及开展。但是依据细致问诊，所得到的胃灼热、胃反流典型症状，以及喉头异物感，癔症球、吐酸水、胸痛、阵发性咳嗽、哮喘等，进行鉴别诊断分析，大致可作出拟诊。如投予抗酸药物能缓解症状，则大多可确定诊断。内科医生要加强对胃食管反流症状的认识，正确应用分析各项辅助检查，以期在门诊能早期发现，做到早期诊断，早期治疗。 ★三级预防(正确诊断、适当的治疗和康复)：胃食管反流病诊断确立后都应采取综合治疗措施，正确指导，系统治疗。本病易复发，故应在疗程结束后继续维持治疗，合理用药。 ★2.危险因素及干预措施 本病老年人发病率高，而老年人有其生理特点，既老年人贲门松弛，LES张力低，易发生反流;食管黏膜修复功能差，唾液分泌少;继发于食管裂孔疝者较多，以及老年病用药复杂，且用药时间长，某些药物对LES功能和食管黏膜有影响等等。更应在
中医治疗胃食管反流病的药方 胃食管反流凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到胃食管反流存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。 根据胃食管反流病两大病理学基础：酸反流和胃动力异常。 1. 针对胃酸反流在辨证基础上，多选加左金丸、乌贝散及失笑散。 A. 左金丸取黄连之苦降，吴茱萸之辛开，专治肝经气分“火热郁结”之吞酸； B. 乌贝散取乌贼骨入肝活血，川贝母泄肝经郁热，并可化痰，专治肝经痰瘀之热; C. 失笑散则专入肝经活血化瘀，专治久治不愈之吞酸，是老中医之经验。合并食管糜烂、溃疡者，为热毒瘀结化腐之证，常在清热解毒基础上，加三七粉、珍珠粉去瘀生新、敛疮生肌。 2. 针对胃动力异常症见胃脘堵闷，进食后加重，食欲减退，嗳气（打嗝）频频，属于中医胃痞范畴，西医属于胃动力障碍者。根据改善胃脘胀满症状强度的大小，分为一、 二、三线药： A. 一线药：主要有枳实、苏梗、陈皮、刀豆子、旋覆花、代赭石等； B .二线药：主要有秦艽、威灵仙； C .三线药：主要为黑丑、白丑。 3. 分步治疗反流性食管炎根据长期的临床观察与对比研究，结合反流性食管炎内镜下分级，配合与其对应的中医证型，分别予以对症治疗。其大致思路如下： A.I 期主要为肝胃不和，兼有郁热食后胃脘胀满，或累及两胁，嗳气等为主，可有口苦，胸骨后烧心，泛酸——肝失疏泄、胃气壅滞。舌暗或稍红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦细滑。内镜下分级：反流性食管炎属LA-A，LA-B 级治法：疏肝和胃、降逆抑酸方药：四逆散+香苏散+乌贝散；疗程：一般为8-12 周，以胃镜下黏膜愈合为标准 B. II 期主要为肝胃郁热，兼有血瘀阻络或肝胃阴虚肝胃郁热证：反复发作的胸骨后烧心、疼痛，或严重的胸中憋闷甚或有窒息感，口苦，烦躁，失眠，便秘，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或弦滑数。 兼有瘀血阻络者，舌质暗有瘀斑，入夜发病，胸骨后疼痛且痛有定处；兼肝胃阴虚者，病程较长，口干较甚，舌质暗红，少苔。 内镜下分级：反流性食管炎属LA-C 级治法：清肝泄热，通腑降逆，及兼证的治疗方药：化肝煎：青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、炒栀子、泽泻、浙贝母。兼证：胸骨后疼痛且夜晚发病或加重，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，伴或不伴舌下络脉曲张及其他瘀血征象者
吐酸病（胃食管反流病）中医护理方案 （试行） 一、常见证候要点 （一）肝胃郁热证：烧心，反酸，胸骨后灼痛，胃脘灼痛，脘腹胀满，嗳气反食，心烦易怒，嘈杂易饥，舌红苔黄。 （二）胆热犯胃证：口苦咽干，烧心，脘胁胀痛，胸痛背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红苔黄腻。 （三）中虚气逆证：反酸或泛吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔薄。 （四）气郁痰阻证：咽喉不适如有痰梗，胸膺不适，嗳气或反流，吞咽困难，声音嘶哑，半夜呛咳，舌苔白腻。 （五）瘀血阻络证：胸骨后灼痛或刺痛，后背痛，呕血或黑便，烧心，反酸，嗳气，胃脘隐痛，舌质紫暗或瘀斑。 二、常见症状/证候施护 (一) 烧心、反酸、嘈杂 1.观察烧心、反酸的频率、程度、伴随症状及与饮食的关系。 2.指导患者饭后30分钟内不宜平卧，就寝时宜抬高床头30°。反酸明显者，用温淡盐水漱口。口苦、口臭、牙龈肿痛做好口腔护理，可遵医嘱应用中药含漱。 3.遵医嘱穴位贴敷，取天枢、中脘、膈俞、天突等穴。 4.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、神门等穴。 5.遵医嘱穴位按摩，取内关、胃俞、合谷、膈俞等穴。 6.遵医嘱穴位注射，取足三里、合谷等穴。 7.遵医嘱艾灸，取神阙、中脘、天枢等穴。
（二）胸骨后灼痛 1.观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素。 2.注意休息，少量饮温开水，可自上而下按摩胃脘部，使气顺而痛缓。 3.遵医嘱艾灸，取中脘、气海、关元、足三里等穴。 4.遵医嘱穴位按摩，取膻中、中脘、胃俞等穴。 （三）嗳气、胃脘胀满 1.观察嗳气的时间、次数及伴随症状。 2.遵医嘱穴位按摩，取中脘、天枢、气海、内关、合谷、足三里等穴。 3.遵医嘱穴位贴敷，取中脘、天枢、胃俞等穴。 4.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、神门、肝胆等穴。 5.遵医嘱穴位注射，取足三里、合谷等穴。 三、中医特色治疗护理 （一）药物治疗 1.内服中药：中药以餐后少量频服为宜（其他详见附录1）。 2.注射给药（详见附录1） （二）特色技术 1.穴位贴敷（详见附录2）。 2.穴位注射（详见附录2）。 3.艾灸（详见附录2）。 4.耳穴贴压（详见附录2）。 5.穴位按摩（详见附录2）。 四、健康指导 （一）生活起居 1.季节变化时注意胃区保暖，避免受凉。
胃食管反流病病症和治疗常识 没有消化不良、没有胃痛、没有胀气……一切胃病的明显症状都是零，只是偶尔的咽部异物感、轻微的烧心、泛酸水，这也算胃病吗？别掉以轻心，这可是胃病中最具伪装性的“胃食管反流病”。秋季正是养胃时，我们将帮你识破胃病的伪装号，及时“拨乱反正”。 脱下胃病“伪装衣” 提问：你是否有以下症状？ A烧心——感觉心窝灼热，总想吃一块冰给它降降温。 B泛酸——不断打嗝，酸水向上滴，难受不已。 C咽喉处不适——有种想呕吐的感觉。 答案：如果上述症状每周两次甚至更频繁地出现在生活中，我们就有必要怀疑——自己可能有了胃病。这是一种叫做“胃食管反流病”的疾病，也许这种疾病听起来陌生，但在西方发达国家，胃食管反流症的发病率达到了20-40%，而亚洲国家的病例也在逐年增加。 置之不理？它可能会变成这样 烧心、泛酸、咽喉不适……这些胃食管反流的症状似乎都是小问题，容易被人忽视。其实，胃食管反流病只是疾患的初级阶段，置之不理，它可能会变成这样——
睡眠障碍：烧心、泛酸的不适感让人辗转难眠，而夜间发生的酸反流涌向喉咙又常常会导致呛醒，使睡眠质量受损，引发睡眠障碍。 食管炎症：胃食管反流导致胃酸长时间刺激食管，令黏膜受损伤，引发食管炎症，还会引起一些严重的并发症，包括溃疡和出血、食管狭窄等。如不及时治疗，会导致严重的食管损伤，可能增加患食管腺癌的几率。 胃癌：胃食管反流长时间刺激着胃部与食管，令黏膜受到损伤，如果不及时治疗，会增加患胃癌、食管癌的几率。 胃病了，检讨糟糕的生活习惯 大家最怕惹上胃病，因为它反复纠缠，但恰巧它也是最易患的疾病。因此，你需要检讨下自己那糟糕的生活习惯——正是这些问题，让胃食管反流找上门。 饮食过饱：不懂得控制饮食量，遇到美食大快朵颐，让胃内沉积过多食物，无法消化，体重出现严重超标现象，导致腹腔压力高，促进了胃液反流，最终出现胃食管反流病。 饮酒过量：胃与食管连接处的食管下端括约肌有阻止胃内容量反流的功能，但饮酒过量和酒精浓度过高都有可能导致括约肌松弛，胃酸反流。 过于焦虑：当精神时刻处在紧张状态之时，胃在应激状态下胃酸分泌增加，出现泛酸病症。 碳酸饮料：爽口的碳酸饮料通过产气、打嗝把热量带出来，而打嗝恰恰对胃功能造成了一些影响。如果频繁大量的喝碳酸饮料而不断打嗝，会对下食管的功能造成一定的障碍。这时他可能就是胃食管反流病的攻击目标。
胃食管反流病临床路径 一、胃食管反流病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2013年，第14版），胃食管反流病可分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和 Berrett 食管三种类型。 1.有胃灼热和/或反流的典型症状。 2.有非心源性胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等非 典型症状。 3.有咳嗽、咽喉症状、哮喘、牙蚀症等食管外症状。 4.PPI 试验阳性、食管测压和/或食管下端 24 小时pH 值监测支持胃食管反流病的表现。 5.胃镜检查发现食管下段有明显黏膜破损及病理支持 胃食管反流病的炎症表现，可明确糜烂性食管炎的诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《2019 年中国胃食管反流病专家共识意见解读》（中华医学会消化病学分会）：
1.健康宣传教育，调整生活方式：包括减肥、戒烟、调整 饮食及体位。 2.内科药物治疗：包括质子泵抑制剂、抗酸药、黏膜保 护剂、促动力药等。 3.抗反流手术治疗。 4.内镜治疗：包括射频治疗、注射或植入技术、内镜腔 内胃食管成形术。 （四）标准住院日为 5-7 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断高度疑似胃食管反流病（疾病编码 ICD–10： K21）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行 决定是否取用）： （1）血常规、便常规和潜血、尿常规； （2）肝功、肾功、血糖、血脂、血离子； （3）心电图； （4）胸片、腹部彩超； 2.根据患者病情可选择的检查项目(转上级医院完善检查)： （1）内镜下活体组织学检查；
脾胃科 中医临床路 径 目录 胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径 (409) 久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径 (412) 吐酸病（胃食管反流病）中医临床路径 (418) 胃疡（消化性溃疡）中医临床路径 (424) 泄泻病（腹泻型肠易激综合征）中医临床路径 (427) 胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径 (432) 鼓胀病（肝硬化腹水）中医临床路径 (435)
脾胃科中医临床路径—408 —
胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径 路径说明：本路径适合于西医诊断为功能性消化不良的患者。 一、胃痞病（功能性消化不良）中医临床路径标准门诊流程 （一）适用对象 中医诊断:第一诊断为胃痞病（TCD 编码：BNP020）。 西医诊断:第一诊断为消化不良（ICD-10 编码：K30 02）中的功能性消化不良。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊 疗共识意见（2009）》 ”。 （2）西医诊断标准：参照“中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《中国 消化不良的诊治指南（2007）》 ”。 2．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊 疗方案”。 胃痞病（功能性消化不良）临床常见证 候： 脾虚气滞证 肝胃不和证 脾胃虚寒证 脾胃湿热证 寒热错杂证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃痞病（功能性消化不良）诊 疗 方“中华中医药学会脾胃病分会制定的《消化不良中医诊疗共识意见（2009） 》”。 1．诊断明确，第一诊断为胃痞病（功能性消化不良）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准疗程时间为：4-8 周/疗程。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合胃痞病（TCD 编码：BNP020）和消化不良（ICD-10 编码：K30 02）中的功能性消化不良的患者。 2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临
吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案 【病名】 中医病名：吐酸病 西医病名：胃食管反流病 【诊断】 本病中医诊断辨证参照《中医内科学》相关内容，西医诊断参照我国2006年三亚共识和2007年西安共识所建议的GERD诊断标准及糜烂性性食管炎洛杉矶分级标准进行诊断。 【治疗方案】 （一）辨证论治 1、肝胃不和证 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，痛连两胁，心烦易怒；或见脘腹胀满，大便艰难；舌苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃降逆。 方药：通降1号方加减。香附10g、苏叶梗各10g、枳壳10g、半夏10g、厚朴10g、柴胡10g、黄连6g、吴茱萸2g、海螵蛸30g等。 加减：胸骨后或胃脘部疼痛者，可加川楝子9g、元胡9g；情绪抑郁者，加合欢皮9g、绿萼梅6g；嗳气频作者，加代赭石先煎9g、沉香3g；伴脘腹胀满者，加枳壳9g、厚朴9g、香橼皮9g；肝胃不和兼有郁热者，加丹皮10g、栀子6g。 中成药 (1)通降颗粒（院内制剂），每次10g, 每日3次； (2)气滞胃痛颗粒，每次5 g，每日3次； (3)胃苏颗粒，每次5 g，每日3次。 2、寒热错杂证 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，口苦咽干，脘腹痞满，大便溏泄；
舌红苔腻，脉滑。 治法：辛开苦降，和胃降逆。 方药：通降2号方加减。制半夏9g、黄连6g、黄芩9g、干姜9g、党参15g、吴茱萸2g、大枣10g、甘草6g、海螵蛸30g等。 加减：痰热重者，加虎杖10g、瓜蒌20g；胸痛明显兼有血瘀者，加丹参15g、降香6g；伴有反食嗳气者，加旋复花10g、生赭石20g；畏寒肢冷，大便溏泻者，加炒扁豆9g、炒白术15g、炮姜9g。 中成药： (1)通降颗粒（院内制剂），每次10g, 每日3次； (2)加味左金丸，每次9g, 每日3次。 3.脾虚气滞证： 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，脘腹胀满，疲倦乏力，纳呆食少，大便不爽；舌质淡，苔薄白，脉缓或细弱。 治法：健脾益气，理气和胃。 方药：通降3号方加减。党参15g、白术15g、茯苓15g、甘草6g、半夏10g、木香6g、砂仁6g、海螵蛸30g、黄连6g、吴茱萸2g等。 加减：呕吐清水者，加竹茹9g、生姜6g；神疲乏力，大便溏薄者，加砂仁后下3 g、山药15g、炒扁豆9g；胸痛明显兼有血瘀者，加丹参15g、降香6g。 中成药： (1)香砂六君丸，每次9g，每日3次； (2)通降颗粒（院内制剂），每次10g, 每日3次。 （二）辨病论治 1、糜烂性食管炎洛杉矶分级中为C级和D级，加白及10g，贝母10g，煅瓦楞子30g。 2、巴雷特食管，加薏苡仁30g，莪术10g，三七粉3g分冲。 （三）非药物疗法 1. 针灸或胃肠动力仪
消化内科疾病临床路径变异退出的因素分析 目的探讨消化内科疾病临床路径变异退出的因素。方法以本院2016年6月～2017年6月消化内科疾病患者142例为研究对象，其中34例患者发生临床路径退出，对患者临床路径变异退出的资料进行回顾性分析，总结成因。结果142例消化内科疾病患者中，其中34例患者发生临床路径退出，退出率为23.94%；患者发生临床路径变异，变异率为66.20%；影响消化内科疾病临床路径变异退出因素为疾病变异因素占44.12%，患者因占32.35%，医师因素占23.53%。结论在消化内科疾病给予临床路径中，虽然疾病因素不可控制， 但是可以从患者、医师两方面入手加以控制，从而尽可能的降低消化内科疾病临床路径变异退出的概率。 标签：消化内科疾病；临床路径；变异退出 临床路径于2002年提出，以医学临床为主要研究范畴，2010年在全国范围内实施临床路径试点工作。从含义上来说，临床路径主要是指在根据疾病的类型建立与之相承接的治疗模式，并且在一定标准规范的引导下减少变异效率，从而有效提高临床治疗水平[1]。对此，本院对影响消化 内科临床路径变异退出的因素加以分析，具体内容如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 以本院2016年6月～2017年6月消化内科疾病患者142例为研究对象，所有患者均符合国际卫生部颁布的六种疾病类目。男79例，女63例，年龄最大为76岁，年龄最小为21岁，平均年龄（41.24±7.29）岁。其中，肠息肉摘除71例，急性胰腺炎31例，胆总管结石22例，肝硬化腹水15例，胃食管反流3例。 1.2 方法 本次研究中所有患者均已住院治疗为主要方式，将符合标准的消化内科患者纳入临床路径体系中，规范操作行为，将患者临床治疗中的各种方案、护理措施均填写进度表中，以便对患者的临床路径加以监督管理。在临床路径变异退出观察中，要进行及时准确的记录，针对退出因素加以归纳总结， 由专家组控制，严格流程，切实有效的保障患者的身体健康。 1.3 评判标准 以传统分类方法为依据，临床路径退出可以划分为三类：第一，因疾病本身
胃食管反流病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 （二）诊断依据。 （三）治疗方案的选择。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断高度疑似胃食管反流病（疾病编码ICD–10：K21）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）： （1）血常规、便常规和潜血、尿常规； （2）肝功、肾功、血糖、血脂、血离子； （3）心电图； （4）胸片； （5）腹部彩超； （6）胃镜（检查前做乙肝、丙肝等感染性疾病筛查）。 2. 根据患者病情可选择的检查项目： （1）内镜下活体组织学检查； （2）食管测压；
（3）食管24小时pH值监测和阻抗； （4）食管钡餐检查。 （七）选择用药。 1. 质子泵抑制剂。 2. 黏膜保护剂。 3. 促动力药。 （八）出院标准。 1.诊断明确，除外其他疾病。 2.反流、胸痛、腹痛等症状缓解，可应用口服药物维持治疗。 （九）变异及原因分析。 1.胃镜检查发现消化性溃疡、食管癌、胃癌等其他消化系统疾病，出径或进入相关路径。 2.拒绝接受药物维持疗法，要求内镜或手术等进一步治疗。 3.合并其他脏器严重疾病需进行相关检查及治疗，或进入相关路径。 4.患者在充分告知的情况下，拒绝配合必要的检查项目和/或治疗方案。 二、胃食管反流病临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–7天
重症哮喘临床路径 一、重症哮喘临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45） （二）诊断依据。 根据《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年），《支气管哮喘防治指南（基层版）》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中华医学会全科医学分会，2013年），《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，中国哮喘联盟，2017年） ①支气管哮喘的诊断： 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。 3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：
（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml； （3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。 符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。 ②重症哮喘的诊断： 定义：在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级或第5级哮喘药物治疗，才能够维持控制或即使在上述治疗下仍表现为“未控制”哮喘。 哮喘控制的标准应按照GINA的标准进行综合、全面的评估，以下几点为重症哮喘未控制的常见特征： (1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)评分>1.5，哮喘控制测试(ACT)评分<20，或符合GINA定义的未控制； (2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3 d以上)； (3)严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气； (4)持续性气流受限：尽管给予充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值％<80％，FEV1／FVC<正常值下限)；
胃食管反流病的健康教育 胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状。并可导致食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。正常情况下食物经食管进入胃内，经消化后进入十二指肠，是一个向下的过程。胃食管反流时，十二指肠、胃内容物反流到食管，胃酸等消化液侵蚀食管黏膜，造成食管黏膜糜烂、溃疡 一、病因： 随着生活 水平的日益提高， 人们膳食结构发 生变化和社会竞 争激烈给人们带 来巨大精神压力 等因素综合作用成为胃食管反流病以较快速度、较大幅度增长的原因。
高发人群：中老年人、肥胖者、吸烟者、饮酒者、精神压力大的人。 二、症状： 1、烧心和反流是最常见和典型的症状。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下（心窝窝）烧灼感。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增加时可加重，部份患者烧心和反流症状在夜间入睡时发生。 2、其它症状：胸痛、吞咽困难或食物梗噎感、咽喉炎、慢性咳嗽等。 胃食管反流病对生活的影响：睡眠困难、饮食减少、工作效率下降、玩不爽，社交活动和兴趣爱好受影响，有危险，与食管腺癌相关。 三、并发症：食管狭窄、出血与穿孔、癌变。 四、健康指导 （－）生活起居 1、季节变化时注意胃区保暖，避免受凉。 2、由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头30度。 3、餐后：宜取直立位或0.5－1.5小时后进行散步，运动时间30－40分钟，以身体发热、微汗、不感到疲劳为宜。 4、睡前：睡前不进食，晚餐与入睡的间隔 不少于3小时；腹部按摩：仰卧位双腿屈 曲，用右手的掌心在腹部按顺时针方向做 绕圈按摩，也可从上腹往下腹缓缓按摩， 每天进行3－4次，每次5－10分钟左右。
卫生部临床路径病种汇总 编辑：陈惠忠发布科室：科教科发布时间：11-11-01 摘要：卫生部临床路径病种汇总 卫生部办公厅关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知 腹股沟疝、急性阑尾炎、下肢静脉曲张、胆总管结石、良性前列腺增生、肾结石、股骨干骨折、腰椎间盘突出症、凹陷性颅骨骨折、高血压脑出血等县医院外科10个常见病种的临床路径。 卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知 乳腺良性肿瘤、原发性甲状腺机能亢进症、甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌、胆囊结石合并急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）、胆管结石合并胆管炎、原发性肝细胞癌、肝门胆管癌、细菌性肝脓肿、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊肿、肠梗阻、小肠间质瘤、克罗恩病、肠外瘘、肛裂、肛周脓肿等普通外科21个病种的临床路径。
卫生部办公厅关于印发动脉导管未闭等心脏大血管外科8个临床路径的通知 动脉导管未闭、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣病变、主动脉瓣病变人工机械瓣置换术、主动脉瓣病变人工生物瓣置换术、升主动脉瘤、升主动脉夹层动脉瘤等心脏大血管外科8个临床路径。 卫生部办公厅关于印发血液内科专业6个病种临床路径的通知 骨髓增生异常综合症、慢性髓细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、弥漫大B细胞淋巴瘤、血友病A、自身免疫性溶血性贫血等血液内科6个病种的临床路径。 卫生部办公厅关于印发眼科8个病种临床路径的通知 白内障囊外摘除联合人工晶体植入术、慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术、急性虹膜睫状体炎、角膜白斑穿透性角膜移植术、角膜裂伤、难治性青光眼睫状体冷冻术、经巩膜二级管激光睫状体光凝术和翼状胬肉切除手术等眼科8个病种的临床路径。
·老年病专题· 胃食管反流病（GERD ）被定义为胃内容物反流到食管、口咽、鼻咽、喉或肺内所引起的症状或并发症[1]。GERD 症状发生的频率和严重程度不同程度地影响着患者的生活质量。GERD 在一般人群中很常见，往往是患者寻求医疗护理的常见原因之一。与年轻人相比，老年患者具有更强烈的异常酸接触时间和高级侵蚀性疾病模式，所以，GERD 在老年人中很常见。老年人往往存在多重疾病和多重用药，导致临床症状的多样性，所以，对老年GERD 患者的诊断、监测和治疗及其并发症判断等面临着独特的挑战[2]。1 流行病学 GERD 是初级保健中最常见的上消化道疾病，是常 见的一种慢性、复发性疾病，发病高峰为60~70岁，西 方国家GERD 占人群的7%~22%，占美国老年人常见病症的6％~17％[3]，在亚洲国家的发病率为2.5%~7.1%，呈明显上升趋势[4]。一项回顾性横断面研究显示，年龄65岁以上在养老院需要长期护理的近20000名居民中发现了20种最常见的慢性病，GERD 位列第6，患病率为23％[5]。胃灼热（或胃烧灼感）是GERD 的常见症状，大约50%的美国成年人每月至少有1次，20％每周有1次胃灼热症状，超过1500万美国人每天都会出现 胃灼热症状[1，3] 。随着年龄的增长，GERD 的并发症逐渐 增多和加重，包括严重的反流性食管炎、消化道狭窄、巴雷特食管和食管癌的倾向[3]。在对大约12000例反流性食管炎患者进行的大型研究中，严重反流性食管炎随年龄增长而变得更加普遍，从21岁以下患者的12％ 增加到70岁以上患者的37％[6]。因此，老年GERD 患者的流行病学已在各国受到重视。2 病因和发病机制 以消化道动力障碍为主的多种潜在因素促进、加速了老年人GERD 的发生与发展。（1）老年患者常伴有食管裂孔疝，破坏了胃食管结合部的正常解剖关系，使食管下括约肌（LES ）的正常结构遭到破坏、解剖结构缺陷，His 角及膈食管韧带对LES 的外压作用减弱；（2）老年人因伴有多种慢性疾病，一些药物（茶碱类、抗胆碱能药物、钙拮抗剂、止痛剂、非甾体类抗炎药等）可刺激消化道黏膜，使LES 压力降低，影响食管蠕动；（3）老年人肌肉松弛，胃排空能力下降，胃内压增高，超过LES 压力导致反流发生；（4）老年人日常生活活动受限似乎也是一个重要的独立危险因素，因可降低食管的运动（蠕动）和廓清；（5）老年人内脏黏膜血管壁增厚、血管变细，导致血流量减少，食管黏膜的功能作用下降导致上皮增生和修复能力降低；（6）老年人唾液分泌减少、吞咽功能障碍，导致进入食管的碱性唾液和重碳酸盐减少，使食管清除能力下降；（7）老年人因胃肠神经末梢感觉迟钝，疼痛敏感性降低，食管对反流刺激的敏感性下降，增加了老年人GERD 的严重程度；（8）随着骨矿物质密度和椎旁肌强度的变化而发生的体位变化也与老年人GERD 发病风险增加有关[7]。老年人GERD 严重程度增加的最终可能原因是随着时间的推移，食管黏膜在反流物中的暴露时间延长，导致食管黏膜和口咽部的累积酸损伤[2]。 △ 通信作者，E?mail ：wangby0908@https://www.doczj.com/doc/be10723482.html, 老年人胃食管反流病的临床特征 李银玲，吴思思，王炳元△（中国医科大学附属第一医院老年消化科，辽宁沈阳110001） 【专家简介】王炳元，教授，博士生导师，中国医科大学附属第一医院老年消化内分泌科主任。中国医师协会脂肪肝专家委员会副主任委员，中国老年医学学会消化分会常委，中国医药生物技术协会慢病管理分会常委，中华消化学会老年协作组副组长，中华消化学会肝胆协作组委员，辽宁省免疫学会老年免疫分会主任委员。 【关键词】胃食管反流；老年人；食管炎；巴雷特食管；食管狭窄DOI ：10.3969/j.issn.1009?5519.2018.03.002 文献标识码：A 文章编号：1009?5519（2018）03?0323?03Clinical features of gastroesophageal reflux disease in the elderly LI Yinling ，WU Sisi ，WANG Bingyuan △（Department of Elderly Gastroenterology ，the First Affiliated Hospital ，China Medical University ，Shenyang ，Liaoning 110001，China ） 【Keywords 】Gastroesophageal reflux ；Aged ；Esophagitis ；Barrett esophagus ；Esophageal Stenosis
藏医治疗胃食管反流病的方法 发表时间：2019-06-21T15:32:30.893Z 来源：《健康世界》2019年第04期作者：降拥青措扎西彭措 [导读] 运用藏医进行治疗能够有效提高胃食管反流病患者的治疗效果，同时该种疗法的安全性较高，值得推广使用。四川省甘孜州藏医院 626000 摘要：目的：探究消化内科门诊胃食管反流病的临床治疗方法以及效果,近期在我院接受治疗的胃食管反流病患者给予藏西医结合进行治疗。结论：运用藏医进行治疗能够有效提高胃食管反流病患者的治疗效果，同时该种疗法的安全性较高，值得推广使用。1资料与方法关键词：消化内科门诊；胃食管反流病；治疗方法;预防 胃食管反流病是临床常见的消化系统疾病，该种疾病属于一种由于食管下端括约肌功能不全等多种因素引起的胃十二指肠内容物反流入食管邻近的组织，从而引起组织损害的疾病[1],也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。临床上以烧心、反酸、胸骨后烧灼感及咽部不适为主要症状。当前治疗胃食管反流病的常用方法是采用口服药物治疗。本文为了深入探究消化内科门诊胃食管反流病的临床治疗方法以及效果。 1.1方法： 采用进行口服治疗，仁青芒觉每日1次，每次1丸；智托日嘎每日1次；每次3丸；塞珠栋勒每日1次；每次5丸；连续治疗4周。观察组在对照组的基础上联合西协柱巴进行治疗，于餐后口服，一次4丸，一日2次。两组患者均接受为期4周的治疗。 1.2评价标准结果及结果： 评定两组患者的治疗效果并比较，评定标准共分为：显效（治疗后患者机体症状基本消失，胃镜检查结果显示患者食管炎症基本消失）、有效（治疗后患者机体症状好转，胃镜检查结果显示患者食管炎症好转）。 3讨论： 胃食管反流病是一种消化科中的常见疾病，食管蠕动能力下降、清除能力减弱等都是引起胃食管反流病的主要原因。随着工业化社会的不断发展与进步，胃食管反流病的发病率正在逐年增高。同时，胃食管反流病有着病程长、难以根治以及极易反复发作等特点，这对于胃食管反流病患者的日常生活、身体健康甚至是心理都造成了较为严重的影响。仁青芒觉；塞珠栋勒；智托日嘎是临床常用的一种质子泵抑制剂，其能够有效增加食管括约肌蠕动的能力，进而抑制胃酸分泌，达到治疗的目的。西协柱巴是高能受体激动剂，该药用于胃食管反流病的治疗中，能够有效加速胃的排空，进而缓解腹压，减少胃内容物反流；此外，西协柱巴还能够高选择性地作用于消化道黏膜下肌间神经丛5-HT4受体，进而促进消化道运动。本次研究中，联合治疗的观察组，其治疗后的总有效率均优于对照组，P<0.05。由此可知，仁青芒觉；塞珠栋勒；智托日嘎与西协柱巴必利的联合运用，能够有效发挥两药的协同作用，进一步提升治疗的效果；本次研究结果还显示，显著低于对照组，P<0.05；该项结果表明，埃索美拉唑联合枸橼酸莫沙必利治疗的安全性较好。由此可知，运用仁青芒觉；塞珠栋勒；智托日嘎合西协柱巴必利进行治疗能够有效提高胃食管反流病患者的治疗效果，同时该种疗法的安全性较高，值得推广使用。预防： 1.过度肥胖者会增大腹压而促成反流，所以应避免摄入促进反流的高脂肪食物，减轻体重。 2.少吃多餐，睡前4小时内不宜进食，以使夜间胃内容物和胃压减到最低程度，必要时将床头抬高10厘米。这对夜间平卧时的反流甚为重要，利用重力来清除食管内的有害物。 3.避免在生活中长久增加腹压的各种动作和姿势，包括穿紧身衣及束紧腰带，有助于防止反流。 4.戒烟、戒酒，少食巧克力和咖啡等。 参考文献： [1]邓伟.消化内科门诊胃食管反流病的临床治疗方法与效果研究[J].中国继续医学教育,2016,8(4):65-66. [2]陈姣龙,曹宪伟,杨秀智.消化内科门诊胃食管反流病的临床分析[J].医药卫生:全文版,2016,28(6):00204-00204.
欧阳光明（2021.03.07） 胃食管反流病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃食管反流病（ICD10：K21）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，，第14版），胃食管反流病可分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和Ber rett食管三种类型。 1.有胃灼热和/或反流的典型症状。 有非心源性胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等非典型症状。 3.有咳嗽、咽喉症状、哮喘、牙蚀症等食管外症状。 4.PPI试验阳性、食管测压和/或食管下端24小时pH值监测支持胃食管反流病的表现。 5.胃镜检查发现食管下段有明显黏膜破损及病理支持胃食管反流病的炎症表现，可明确糜烂性食管炎的诊断。 （三）治疗方案的选择。 消化病学分会）。 生活方式：包括减肥、戒烟、调整饮食及体位。
2.内科药物治疗：包括质子泵抑制剂、抗酸药、黏膜保护剂、促动力药等。 3.内镜治疗：包括射频治疗、注射或植入技术、内镜腔内胃食管成形术。 4. 抗反流手术治疗。 （四）标准住院日为57天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断高度疑似胃食管反流病（疾病编码ICD–10：K21）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目（同级别医院近期内已查项目可自行决定是否取用）： （1）血常规、便常规和潜血、尿常规； （2）肝功、肾功、血糖、血脂、血离子； （3）心电图； （4）胸片； （5）腹部彩超； （6）胃镜（检查前做乙肝、丙肝等感染性疾病筛查）。 2. 根据患者病情可选择的检查项目： （1）内镜下活体组织学检查；
姜树民教授治疗胃食管反流病经验 【关键词】胃食管反流；名医经验；姜树民胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管引起的烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。在西方国家，人群中约7％～15%有胃食管反流症状。随着社会化程度的提高，我国GERD的发病率将与西方国家一样不断增长［1］。其临床表现多样化，有的有典型胃食管反流症状，有的酷似心绞痛或哮喘、咽喉炎等，以致较长时间内不易被确诊，因此得不到有效的治疗。姜树民（1957-），男，辽宁中医药大学附属医院急诊科主任，教授，主任医师，从医20余载，熟读经典，博采众长，精研脾胃病证之治疗。笔者有幸拜姜树民教授为师并随诊于左右，受益甚丰，现将姜教授治疗GERD之经验略述于下。 1 病因病机 GERD为西医病名，中医学并无相应的病名，依据其临床表现，本病当属中医学吐酸、嘈杂、噎膈、梅核气等范畴。《素问?至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”首先提出了吐酸属于火、热的主要病机。宋代陈自明《妇人良方大全》指出：“妇人嘈杂，此脾胃郁火。”刘完素《素问玄机原病式》云：“气逆冲上，火气炎上故也。”进一步论述了本病为胃火上逆之证。现代医学认为，抗反流屏障功能失调是GERD的根本机制，此外，下食管括约肌一过性松弛、反流物的质和量、食管内反流物清除障碍、食管局部黏膜防御能力下降、胃排空障碍、食管括约肌压力下降等也可导致GERD的发生［2］。姜教授于多年临床经验中总结出肝失疏泄、胃失和降为其主要病机，并常由情志、饮食及季节变化等因素所诱发。此外，长期留置胃管，食管损伤或食管、胃手术，胆石症等均可引起GERD。 1.1 饮食不节嗜食辛辣厚味，或嗜烟酒，可直接损伤食道、脾、胃，脾胃运化无力，升降失司，气机上逆而发病。 1.2 情志失调忧思伤脾，水湿失运，滋生痰浊；恼怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞，血液运行不畅，久而成瘀，痰瘀互结阻于食道、胃脘，而致吞咽不顺，甚至噎塞不利。1.3 外感六淫六淫邪气循咽而入，扰动胃腑，致升降失调，胃气上逆而发病。 2 辨证分型 GERD临床胃内、食道反流现象，这些反流液体中含有胃酸、胃蛋白酶、胆汁等，由于反流液体的长期刺激，形成了对胃食道黏膜频繁浸润，造成局部黏膜的损伤。然而，部分病例在胃镜下观察，其胃黏膜并未出现炎性改变。这可能与患者主观感受、个体差异、耐受程度及病程长短、病变程度有关。姜教授根据患者体质差异、临床表现、舌苔脉象，将GERD分为肝气犯胃型、肝胃郁热型、胃阴不足型、痰瘀互结型、脾胃虚寒型［3］进行治疗。常用药物：柴胡、竹茹、川楝子、延胡索、浙贝母。若泛酸症状严重者，可加海螵蛸、煅瓦楞子；中焦气滞可加白豆蔻、砂仁、厚朴、熟槟榔；嗳气甚加苏梗、佛手；气虚症状明显者加黄芪；郁热明显加蒲公英、连翘。 2.1 肝气犯胃型证见：胃中嘈杂，恶心吞酸，善太息，多食易饥，或似饥非饥，每因情志刺激而加重，舌质红，苔薄黄，脉弦。治宜疏肝理气，和胃降逆。药物组成：柴胡15 g，茵陈30 g，白豆蔻15 g，砂仁15 g，熟槟榔20 g，茯苓10 g，熟薏苡仁30 g，黄芪10 g，蒲公英20 g，连翘20 g。若气滞严重者可酌情加水红花子；若疼痛可加延胡索、川楝子等；若伴两胁刺痛可加姜黄、郁金等。 2.2 肝胃郁热型证见：胸骨后闷热疼痛，心烦易怒，口苦咽干，泛酸，舌质红，苔黄，脉弦数。治宜疏肝清热，
《中医临床诊疗方案（2011版）》 1.脑病科中医临床诊疗方案中风病（脑梗死）急性期诊疗方案中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案痴呆（血管性痴呆）诊疗方案眩晕、肝豆状核变性、头痛（偏头痛）假性延髓麻痹 2.急诊科中医临床诊疗方案外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案 3.心血管科中医临床诊疗方案心悸（心律失常-室性早搏）诊疗方案病毒性心肌炎诊疗方案 4.精神科中医临床诊疗方案不寐（失眠）诊疗方案郁病（抑郁症）诊疗方案 5.肺病科中医临床诊疗方案风温肺热病（非重症社区获得性肺炎）诊疗方案咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）诊疗方案哮病（支气管哮喘）诊疗方案 6.骨伤科中医临床诊疗方案项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案单纯性胸腰椎骨折诊疗方案附骨疽（慢性骨髓炎）诊疗方案骨蚀（股骨头坏死）诊疗方案桡骨远端骨折诊疗方案锁骨骨折诊疗方案膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案踇外翻诊疗方案 7.针灸科中医临床诊疗方案面瘫（面神经炎）诊疗方案肩凝症（肩关节周围炎）诊疗方案 8.内分泌科中医临床诊疗方案消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（门诊）消渴病（2型糖尿病）诊疗方案（住院）消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）诊疗方案
9.肾病科中医临床诊疗方案劳淋（再发性尿路感染）诊疗方案肾风（IgA 肾病）诊疗方案慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案消渴病肾病（糖尿病肾病）晚期诊疗方案 10.外科中医临床诊疗方案股肿（下肢深静脉血栓形成）诊疗方案脱疽病（肢体闭塞性动脉硬化）未溃期诊疗方案脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期诊疗方案蝮蛇咬伤诊疗方案臁疮咬伤诊疗方案臁疮（下肢溃疡）诊疗方案乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案烧伤诊疗方案 11.风湿科中医临床诊疗方案大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案骨痹（骨关节病）诊疗方案痛风诊疗方案尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案燥痹（干燥综合征）诊疗方案阴阳毒（系统性红斑狼疮）诊疗方案 12.皮肤科中医临床诊疗方案白疕（寻常性银屑病）诊疗方案粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案湿疮（湿疹）诊疗方案 13.肿瘤科中医临床诊疗方案肺癌诊疗方案 14.血液科中医临床诊疗方案急性非淋巴（髓）细胞白血病诊疗方案慢性髓劳病（慢性再生障碍性贫血）诊疗方案紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）诊疗方案紫癜风（过敏性紫癜）诊疗方案 15.眼科中医临床诊疗方案白涩症（干眼病）诊疗方案暴盲（视网膜静脉阻塞）诊疗方案青风内障（原发性开角型青光眼）诊疗方案青