病理诊断报告质量控制
1. 病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力，按工作流程对送检标本作出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真，书写字迹应清楚，尤其关键性字如；癌、瘤、阴性、阳性等，不得潦草或杜撰简化字。微机打印的图文报告，也应杜绝错白字。报告文字不得涂改。报告发出前，应由初诊、复诊医师分别签字（不可以盖章代替签字）。
2. 病理工作人员一律不得应有关人员要求出具假的诊断报告或已签名的空白报告单。原报告单如果遗失，经病理科负责人同意后方可以注明“抄件”、“补发”字样形式补发。
3. 通常情况下常规病理诊断报告应在接到标本之日起3～5工作日发出（节假日除外）。组织较小，又急于治疗的病例，如内窥镜咬检、宫内膜诊刮标本等情况，可以做快速石蜡切片，提早出诊断报告。凡因补取材、深切、特染、做免疫组化、脱钙、延长固定（如结核病标本等）或会诊而不能如期发出报告时，应口头通知临床科室或发出“迟发病理诊
断通知单”，说明迟发原因。
4. 病理诊断报告应由病理科人员送达相应病房、护理站，收到人应签字；门诊标本可送交门诊部或相应科室门诊，收到人签字。注明“自取”的报告，由送检人到病理科取。
5. 病理诊断报告发出前，应及时将诊断结果登记在登记本上。
检测结果质量控制程序 1 目的 为保证检测结果的准确可靠，全面检查实验室的检测能力，验证检测结果的准确性和可靠性，为管理者和 客户提供足够的信任度，特编制本程序。 2 范围 适用于中心内部的各项质量控制活动及参加外部的质量控制活动。 3 职责 3.1 技术负责人负责质量控制活动计划的审批,并组织质量控制计划的实施，对计划结果进行评审。 3.2 各检测室技术负责人负责质量控制计划的制定。 3.3 监督员负责检测过程的监督。 3.4 检测人员负责按要求实施质量控制计划。 4 工作程序 4.1 中心的质量控制计划包括内部质量控制和外部质量控制，根据有证标准物质的来源情况、检 测的特性和范围以及人员的多少来制定内部质量控制计划。 4.1.1 内部质量控制计划所采用的技术可包括，但不限于： （1）在日常分析检测过程中使用有证标准物质或次级标准物质进行结果核查； （2）由同一操作人员对保留样品进行重复检测； （3）由两个以上人员对保留样品进行重复检测； （4）使用不同分析方法（技术）或同一型号的不同仪器对同一样品进行检测等。 4.1.2 外部质量控制包括参加实验室间比对或能力验证。 4.2 编制的“质量控制计划”可包括两部分：一是内部质量控制计划，二是外部质量控制计划。 4.2.1 内部质量控制计划的内容可包括： （1）计划控制项目及控制方法； （2）控制频率/时间； （3）控制结果的记录方式； （4）计划评价的时间（时机）； （5）控制结果的评价准则；
（6）控制实施责任人； （7）评审/评价栏。 4.2.2 外部质量控制计划（参加能力验证和实验室间比对） （1）比对实验项目，目的、发起单位、参加单位； （2）样品准备与分发、样品保管、运送要求； （3）比对的实验方法、依据； （4）进行比对的时间、频率； （5）比对结果的分析方法，可根据具体需要选择分析方法； （6）检测质量制定准则。 4.2.3 质量控制计划的制定 在技术负责人组织下，技术部根据监测的具体情况，专业范围、技术特点选择适宜的控制方法，制定年度的内部质量控制计划。外部控制计划由技术部组织相关技术人员进行编制. 4.2.4 质量控制计划的审批 质量控制计划由中心技术负责人审批后，由各检测室具体实施。 4.3 质量控制计划的实施 4.3.1 技术负责人组织人员实施内部质量控制计划，对相关项目结果质量进行控制，做好控制 记录，并对控制结果的数据分阶段进行分析评价，如果发现异常或出现某种不良趋势，应及时查找影响原因，根据原因分析，采取相应的预防措施或纠正措施。 4.3.2 技术部根据外部质量控制计划的要求，组织相关人员参加能力验证计划；负责联系、协 调各部门参加实验室间比对计划，并负责比对结果的分析评价，填写“比对、验证活动记录”。 4.3.3 对执行质量控制计划过程中出现的不符合或经分析认为可能存在的隐患，执行《不符合 检测工作控制程序》、《纠正措施控制程序》及《预防措施控制程序》，采取相应的预防措施或纠正措施。 4.3.4 在控制过程中，可采用适当的统计技术，对一些项目进行连续或多次的控制，对其结果 进行分析，从中及时发现可能出现的变异性，检查其质量可否得到保证。 4.3.5 在实验室间比对活动中，若检测结果分析存在离散现象严重时，由技术负责人组织相关 人员，对该项目进行综合评价，找出影响结果的原因，按照《纠正措施控制程序》采取纠正措施。 4.4 质量控制计划实施的有效性评价 4.4.1 内审组组织相关人员就质量控制活动实施的有效性进行评审。经评价发现计划有不相适 应的部分，查明原因，并重新对控制计划进行调整，经中心技术负责人批准后实施。
病理检查报告怎么看 病理报告大家都知道，去看病，医生抽血检查，出报告。你知道病理报告的看法是有哪些步骤的。下面是小编给大家整理的病理检查报告怎么看的信息，供大家阅读! 一般情况下，病理医生根据对病理诊断的把握程度而分为以下4种类型： (1) 直接诊断。当病理医生对病理诊断有100%的把握时，可直接签发诊断名称，如甲状腺乳头状癌，胃低分化腺癌等，这样的报告可信度高，临床医生收到此类报告可以直接采取相应的治疗措施。 (2) 意向诊断。当病理医生对疾病诊断基本明确，但又不能完全肯定时，会在诊断名称前加“考虑……”、“倾向于……”、“符合……”“不除外……”或“……可能性大”等的词语。这样的报告，临床医生需要根据病理诊断，结合自己掌握的实际临床情况，做出相应的诊断进行治疗;或者再进一步检查如“低分化癌，倾向于腺癌”，表明“低分化癌”是肯定的，但“腺癌”是意向性诊断，需要进一步检查才能确诊。 (3) 描述性诊断。若送检组织不能满足对疾病或病变的诊断要求，如全为血凝块或坏死等情况，只能按照所观察到的形态进行描述。如“纤维结缔组织增生，多量以淋巴细胞为主的单核细胞浸润”。患
者或者临床医生对这样的诊断报告经常感到困惑，但这并不是病理医生水平差，而是由送检标本的质量及其本身性质所决定的。病理医生只是实话实说，对镜下所见进行客观描述。 (4) 无法诊断。当送检组织过小，或因牵拉、电烧灼、挤压等，或没有及时而正确的固定时，病变无法辨认，病理报告只能简要说明不能诊断的原因，这种情况只能是“建议必要时再次活检”。有些病理报告不是肯定性诊断，病理医生对此也是如梗在喉，但由于取材局限或病变复杂不得不发此类报告。 不管是何种病理诊断报告，患者均应尽快找临床医生寻求下一步诊治方案，对于病理诊断方面的疑问也可咨询签发报告的病理医生或相关专家。有些患者上网查资料、甚至查专业病理书籍，想要自己搞明白病理诊断报告中的诊断术语，这样做不但可能会对病理诊断报告有误解，甚至有可能耽误下一步治疗。 病理检查报告主要写法第一部分 病理报告的第一部分是活检组织的肉眼观察。包括活检组织的全貌、活检部位、可疑癌肿的形状、边缘是否清楚;还应叙述活检组织的大小，如直径或长度、重量(用公制单位表示，如厘米、克)。若习惯用标准计量单位，则2.5 厘米等于1英寸，454克约等于1磅。 第二部分 病理报告的第二部分是叙述镜下观察到的结果。包括病理科医生在显微镜下观察到的现象，在分子水平上对活检组织进行比较专业性描述。“非典型”是一个术语，表示细胞看上去就不正常。细胞不同
病理科工作制度 制订日期： 2014-6-15 修订日期： 病理科质量管理制度 一、根据卫生部和省市、医院主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标； 二、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。 三、制订病理科规范化制度 四、规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。 五、坚持室内质控，实行标准化管理 室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法： （一）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。 （二）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。 （三）冰冻与石蜡切片诊断发出报告时间统计。 （四）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。 （五）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。 （六）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。 （七）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。 六、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展 室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。 附：病理科质量与安全控制指标 病理诊断准确率≥ 95％ 冰冻切片检查与常规病理诊断符合率≥ 90％ HE切片优良率≥ 94％ 临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％ 快速病理诊断结果出具时间≤ 30分钟 大体标本常规病理诊断结果出具时间≤ 5个工作日 病理报告书写合格率≥ 90％ 细胞学诊断结果出具时间≤ 2个工作日 1
内部质量审核控制程序 1.目的 定期开展内部质量体系审核，确保企业质量体系的符合性、有效性。 2.适用范围 适用于本企业内部质量体系审核。 3.职责 3.1管理者代表负责制定“年度审核计划”，并监督实施，任命审核组长，审核员，并规定其职责，质生 产技术部配合管理者对纠正和预防措施组织实施和跟踪验证。 3.2审核组长负责编制“内审计划”，报管理者代表批准后实施。 3.3各相关部门参与内审活动，并对部门的不合格项制定纠正措施，并予以实施。 4.工作程序 4.1内审频次和计划编制 4.1.1管理者代表于年初编制“年度审核计划”，报总经理批准后实施。 4.1.2内审应在一个年度内对企业各要素职能至少覆盖一次。 4.1.3下列情况增加内审次数： a）企业出现严重质量问题。 b）顾客重大投诉。 c）质量体系复审或认证证书有效期满前。
d）社会环境或市场发生重大变化。 e）本企业认为有必要时。 4.1.4“年度审核计划”的内容包括审核目的。范围、依据和时间安排。 4.2审核准备 4.2.1管理者代表聘任具有内审员资格的人员组成审核小组，任命审核组长。 4.2.2审核组长根据“年度审核计划”编制本次“内审计划”，报管理者代表审核后实施，如属（4.1.3） 的情况，计划应涉及全部要素和部门。 4.2.3审核组长将审核任务分配到每位审核员，审核与被审核部门的质量活动吴直接关系。 4.2.4审核员根据分配任务按要素或部门编制“检查表”，叫审核组长审批、 4.2.5审核组长要准备好质量体系文件，执行标准和其他有关资料。 4.2.6审核组长将内审计划提前5天通知有关部门，约定审核时间，并确定部门陪同人员。 4.3现场审核 4.3.1审核组长主持召开首次会议，审核计划确定出席人员应到会并签字，首次应说明审核目的、范围、 依据、程序和日程安排。 4.3.2根据实际情况，审核小组在陪同人员陪同下，确定对受审核部门按照事先编制的“检查表”内容， 通过交谈、查阅文件和质量记录、通过观察收集客观证据，检查质量体系的运行情况。 4.3.3现场审核时，有审核员对发现的问题作出评定，记录要经有关负责人员进行确认，但不在现场填写 “不合格报告”。 4.3.4审核组在当日现场审核后，应对审核记录进行分析，确定不合格项，对照所选标准及质量手册等， 依据文件编写“不合格报告”
病理科诊断报告工作规范 病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。 1、病理学诊断有有以下几种形式。 （1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。 病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体内多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号内，如（腹膜后）××瘤。 疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润范围、切缘情况及转移情况。在有条件的单位，还应记载免疫组化标记或电镜检查等结果。 举例： 子宫多发性平滑肌瘤； 胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残留；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移，其余3
枚呈窦性组织细胞反应性增生（或写作幽门淋巴结1/4见癌转移）。（2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。举例： （喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变（腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、 （左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮 （3）Ⅲ类诊断即描述性诊断。镜检病变不特异性、病变不足、取材代表性不够、或原始样品过小或采集过程中挤压严重时，则只能对病变作形态学描述，均需在报告中说明。 举例： （阴道残端）炎性肉芽组织，未见异型细胞。 （右小腿）送检组织部分坏死，边缘见鳞状上皮呈假癌样增生伴大量慢性炎细胞浸润。 （4）Ⅳ类诊断即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时。 举例： 送检小片浅表胃粘膜组织，不能诊断。 送检物为血凝块及少量炎性渗出物，无法诊断。
病理科诊断报告工作规 病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。 1、病理学诊断有有以下几种形式。 （1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。 病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号，如（腹膜后）××瘤。 疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润围、切缘情况及转移情况。在有条件的单位，还应记载免疫组化标记或电镜检查等结果。 举例： 子宫多发性平滑肌瘤； 胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残留；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移，其余3枚呈窦性组织细胞反应性增生（或写作幽门淋巴结1/4见癌转移）。 （2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。 举例： （喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变 （腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、
病理科质控制度 一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。 （一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。 （二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。 （三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。 （四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，
也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。 （五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。 二、质量管理小组的组成和职能 （一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。 （二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收
Q P内部质量审核控制程 序 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.
1.目的 验证质量管理体系是否符合标准要求，确保质量管理体系持续性和有效性，及时处理顾客投诉。 2.范围 适用于组织质量管理体系所涉及的区域的内部审核活动。 3.职责 3.1 管理者代表负责制订每年度内部审核计划，并组织实施。 3.2 内审员具体实施内部审核及纠正措施的跟踪检查和验证。。 3.3 各职能部门协助审核组长，配合做好内部审核工作，对审核中发现的不符合项采取纠正措施和预防措施。 3.4 审核结果由审核组长进行评审，并向总经理报告审核中发现的问题。 4.工作程序 4.1 年度审核计划 4.1.2 当出现以下情况时由管理者代表及时组织进行内部审核： a.组织机构、管理体系发生重大变化。 b.出现重大质量事故或顾客对某一环节连续投诉。 c.法律、法规及其他外部要求的变更。 d.在接受第二、第三方审核之前。 e.在质量认证证书到期换证前。 f.在产品认证监督检查前。 4.2 审核准备 4.2.2 内审员要经过培训、考核获得资格并经总经理任命后方可参加内部审核工作，内审员所审核的范围应与其工作无直接责任关系。 4.2.4 内部审核计划内容包括： a.审核的目的和范围； b.审核依据：ISO9001标准、质量管理手册、质量管理体系程序、 国家有关产品标准等； c.内部审核工作的安排； d.审核组成员及分工； e.被审核部门所涉及到体系要素； f.顾客投诉。 g.认证标志的使用情况； 4.3审核实施 4.3.1 首次会议 4.3.2 现场审核 a.审核员使用编制好的《内部审核检查表》，用它作为审核工具，审核采用的 主要方法是抽样检查，用事实和数据说话，做到客观公正； b.审核员根据《内部审核检查表》作好记录，通过交谈、查问文件、检查现 场、收集证据、检查质量管理体系运行情况记录不符合项事实，并提请受审核科室负责人注意，得到其确认； c.审核员根据现场记录的不合格事实，写出《不符合项报告》。 4.3.3 末次会议 a.参加人员：领导层、内审组成员及各部门领导，与会者签到。审核组长主持会议； b.会议内容：内审组长重申审核目的，宣读不符合项报告，报告审核结论，提出完成纠 正措施的要求及日期。
病理科生物安全管理制度 病理科室内质量控制制度 质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。 一、目的 通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。 二、要求 对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。 三、质控小组的构成 （一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。 （二）病理科质控小组具体分为： 1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制； 2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断； 3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制； 4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制； 5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制； 6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制； 7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制； （三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。 四、质控方案包括： （一）标本检查与取材室内质量控制实施方案； （二）常规病理诊断室内质量控制实施方案； （三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案； （四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案； （五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案； 页脚内容2
山东中通钢构建筑股份有限公司 质量成本管理程序文件 一、目的 为降低各项资金费用，实现公司年度目标，在全公司开展质量成本管理，推行质量成本控制办法，结合本公司特点，制定本文件。 二、适用范围 适用于公司各生产部室、车间的质量成本管理 三、定义 （一）、质量成本：为获得顾客满意的质量对组织外部做出质量保证而发生的费用以及没有达到顾客满意的质量而造成的损失。 （二）、预防成本：为预防产品不能达到顾客满意的质量所支付的费用。 （三）、鉴定成本：评价产品是否达到规定的质量要求进行的试验、检验、检查所支付的费用。 （四）、内部质量损失：产品在交付前未能达到规定的质量要求所造成的损失。 （五）、外部质量损失：产品在交付后因未能达到顾客满意的质量所造成的损失。 三、各部门职责 （一）公司领导（总经理、运营副总、QHSE管理部部长）负责审批质量目标。 （二）QHSE管理部 1、负责编制质量成本控制文件，对质量成本进行分析，统计、控制和改进，监督检查各生产部室、车间质量成本统计及控制情况； 2、负责每月对质量成本进行分析，及时向有关领导，部室提供质量成本分析报告； 3、负责质量鉴定成本及预防成本的统计，其中预防成本同人力资源部结合，质量鉴定成本包括QHSE管理部检测设备的费用统计，鉴定费用的统计，及各项试验费用的统计； 4、负责统计本部门质量管理活动所产生的费用。 5、负责核算、审核各部门的质量数据，负责价格、成本的确认、协调各部门数据的真实性； （三）制造部 1、负责统计本部门的质量预防成本及质量管理成本； 2、制造部驻现场人员负责统计现场因质量问题产生的费用； （四）各生产车间 1、负责统计本车间各项质量管理费用，以工段为单位每月统计质量成本，由质量管理人员负责汇总，监督；
病理科实习工作总结 全科上下心往一处使，使科室管理医疗质量、教学科研等各项工作有了新的突破，成为区内病理学科专业的龙头科室。 一. 加强管理，细化职责，确实开创医疗质量新局面 病理科重视思想政治学习，严格遵守医院各项规章制度，积极参与并完成医院开展各项工作及活动，进一步建立健全医疗工作全面质量管理工作计划及病理工作规章制度，针对不同环节重新强化科主任、医师、技术员岗位职责，做到了制度健全、管理有章可循、职责落实到位，取得了可喜的成绩。在xx-xx年度市卫生局组织的检查评比中排名第一，2015年本人被银川市政府授予“十佳医生”，病理科在xx-xx 年度、xx-xx年度被医院评为“先进科室”，本人也被评为“优秀科主任”。 二. 拓新工作，健全制度，努力发掘病理诊断新亮点 病理科能较好地完成所签定的“五大责任书”规定的各项内容，认真完成半年及年终“五大责任书”的自查工作，
始终把医院开展的“医疗质量服务年”等活动，真正落实到实处，不摆花架子，转变服务观念，一切工作围绕临床转，临床的需要就是我们的工作，积极创造人力、物力条件，大力引进、应用和开展新技术、新业务，先后有5人外派到长春、内蒙、北京、上海等地学习，特别实学习了国外疑难切片病理诊断的思路及方法、免疫组化质控标准、分子生物学----原位杂交技术操作、细胞病理学诊断，两年多来我科先后开展了四项新技术:1.持笔式针吸细胞学穿刺;2.多药耐药基因检测;3.原位杂交检测HPV感染;4.液基细胞检查应用于宫颈病变筛查。解决了临床工作中的实际问题，受到临床医生的好评和认可，并大大提高了科室的整体业务技术水平，增强了医院综合竞争实力。 积极开展科研立项两项，培养科研人才，提高了科研能力及水平。2015年主持自治区自然科学基金项目“原位杂交检测HPV和P16INK4a表达与宫颈癌关系的研究”，2015年主持自治区卫生厅科技重点计划项目“基质金属蛋白酶及其抑制剂在乳腺癌中的表达及浸润的关系”;2015年主持院级科研项目“多药耐药基因在乳腺癌中的表达”;2015年主持院级科研项目“HPV感染和P16INK4A蛋白表达与宫颈癌关系的研究”;2015年主持院级科研项目“显色原位杂交检测乳腺癌HER2基因状态的分析”。两年多来共撰写专业论文5
控制程序 ISO程序文件 1目的 对质量管理体系定期进行审核，以验证其是否符合标准要求并得 到有效的实施保持和改进。 2范围 适用于对本公司质量管理体系所覆盖的区域活动和所有要求的内部审核。 3职责 3.1总经理批准年度内审计划 3.2管理者代表审核年度内审计划，任命内审组长，批准内审实施计划。 3.3质检部编制年度内审计划，内审员对内审中不合格项纠正和预防措施的跟踪、验证。 3.4质检部负责内审计划、内审报告的印制分发和内审记录的保存。 4工作程序 4.1 年度内审计划 4.1.1质检部应根据拟审核的区域和活动的状况及其重要程度，结 合以往的审核结果，策划全年内审方案，于每年12月底编制下年度 的内审计划。 4.1.2内审安排可以按滚动式或集中式进行，根据需要，可审核质
控制程序 ISO程序文件 量管理体系覆盖的全部要求和部门，也可针对若干要求或部门进行专项审核，全年的内审必须覆盖质量管理体系全部要求应不少于一次。 4.1.3当出现以下情况时，由管理者代表任命审核组长编制审核计划，及时组织内审。 组织质量管理体系发生重大变化。 出现重大质量事故或用户对某一问题连续投诉或同一用户连续进行多次投诉时。 法律法规、政策及其他外部要求的变更。 在接受第二、第三方审核之前。 在质量认证证书到期换证之前。 4.1.4内审计划经管理者代表审核，总经理批准后，由质量部发放至各部门。 4.1.5 内审计划的内容包括审核目的、范围、依据、方法、受审核部门和审核时间。 4.2 审核前准备 4.2.1管理者代表任命内审组长，批准内审组成员名单，内审员应经过相应培训、考核合格后，才能担任。必要时内审员可以外聘。 4.2.2内审组长策划内审方案并形成“内审实施计划”，送管理者代表批准，于实施审核前交生产部发放到受审部门和内审员。
病理诊断报告书的内容和病理诊断的表述形式 一、病理诊断报告书的内容 病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。 病理报告书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。②送检标本肉眼检查所见。③光镜下组织学或细胞学改变的描述。④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。 二、病理诊断的表述形式及其含义 病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。 但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为……”、“倾向于……”、“符合……”、“疑似……”或“……可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。③描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。这样的诊断多数对临床没有什么帮助，还需要进一步检查确诊。④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。 病理学诊断报告书的签发及局限性 外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科。由于病理医师采用的诊断标准比较模糊，带有较大的循证性和经验性（以权威和感观为基础）；其次在日常大量的常规外检中又随机混杂有少数少见的疑难复杂的病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供的信息不完整，甚至令人误解，所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例的错误。作为一
1.0目的 通过对管理处物业服务和物业服务提供的质量控制，实现社区安全、完好、整洁、温馨的物业管理服务目标。 2.0适用范围 2.1适用于物业服务结果及过程的测量监视、统计分析和纠正预防的活动。 2.2物业服务质量控制系统包括集团组织的体系内部审核、区域公司组织的内部流程审核、 管理处组织的自检和日常巡查，以及顾客关系风险控制等各项品质管理活动。 3.0职责 3.1集团公司 3.1.1物业分管副总裁负责物业服务质量控制系统的符合性、有效性和适宜性。负责组织管 理处顾客关系风险指数的评估。 3.1.2物业管理部门负责通过PMS/CRM系统、体系内部审核对物业服务质量进行控制；负责 关键顾客回访、倾听顾客声音；负责督导区域公司处理中高度顾客关系风险。 3.2区域公司 3.2.1物业分管副总经理负责物业服务质量控制系统在本区域公司得到全面落实；负责组织 定期内部流程审核工作；负责中高度顾客关系风险管理处的质量改进有效性。 3.2.2物业管理部门负责组织中高度顾客关系风险指数的管理处质量改进工作。 3.2.3品质管理部门负责通过PMS/CRM系统、内部流程审核对物业服务质量进行控制。 3.3管理处 3.3.1管理处经理负责物业服务质量控制系统在本管理处得到全面落实；负责组织实施中高 度顾客关系风险事项的质量改进工作。 3.3.2品质主管负责管理处品质检验、整改跟踪、验证关闭工作。 3.3.3专业主管负责本专业组工作的日常检查和改进工作。 4.0活动描述 4.1质量控制管理流程
4.2集团公司 4.2.1物业分管副总裁应每季度组织一次管理处顾客关系风险指数评价活动，确定管理处顾 客关系风险指数（高度风险、中度风险和一般风险）。 4.2.2物业管理部门应定期对建设单位或业主委员会进行电话回访，并初步评价管理处顾客 关系风险指数。 4.2.3物业管理部门应通过每半年的体系内部审核对管理处进行随机抽查或对重点物业项目 （顾客关系风险指数为中度以上或物业分管副总裁认定的物业项目）进行专项审核。 4.2.4物业管理部门应通过PMS/CRM系统每周对重点物业项目的关键数据进行监视测量。4.2.5物业管理部门应对来自顾客声音（来电、网站、报纸、电视、电台）、内部审核、PMS/CRM 系统、顾客满意度测评，以及关键顾客电话回访的关键监控信息进行统计分析，并以书面报告形式反馈给区域公司。 4.2.6物业管理部门应跟踪重点物业项目质量改进工作（纠正预防和失效补救）进度和效果， 并确认得到有效验证和关闭。 4.3区域公司 4.3.1每年元月份前，区域公司总经理应组织制定本区域公司的质量管理激励方案。 4.3.2区域公司高层应组织被确定存在中度以上顾客关系风险的管理处进行质量改进，并在 整改验证合格关闭后回复集团公司。 4.3.3品质管理部门应每月对管理处进行一次内部流程审核，每天应通过PMS/CRM系统对管 理处进行监视测量。 4.3.4品质管理部门应对集中入住物业项目依据《前期工作管理要求》和《前期物业工作指 引》进行重点监视测量。 4.3.5品质管理部门应对来自顾客声音（来电、网站、报纸、电视、电台）、内部流程审核、 PMS/CRM系统，以及集团反馈的质量意见进行统计分析，并以书面报告形式反馈给管
病理诊断报告制度 篇一：病理报告书写制度 病理报告书写制度 1. 病理诊断报告是经病理科各级人员努力，按复杂的工作流程，对送检标本作出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真，书写字迹应清楚，尤其关键性字，如：癌、瘤、阴性、阳性等，不得潦草和杜撰简化字。 2. 微机打印的图文报告，也应杜绝错别字。 3. 报告文字不得涂改。 4. 报告发出前认真核查，应由初诊、复诊医师分别签字。 5. 病理诊断报告发出后，应及时将诊断结果（抄写）登记在登记本上。 6. 一般检查标本，在收到标本5日内发出报告。对一些需做特殊处理（如脱钙、特殊染色等）的标本，不受此限。 7. 报告发出后，在登记薄上登记检查结果。全部送检单及切片，每周由病理医师整理好，交资料室归档。 疑难病例会诊制度 病理科医师遇有疑难病例应争取在科内或同行间进行会诊。会诊方式以采取计算机远程会诊、邮寄切片会诊及读
片会诊等，切片和（或）蜡块，由请求会诊的病理科提供。会诊意见应记录或附贴于该例病理检查申请单后，一并归档。如会诊意见与原诊断不一致，由原诊断病理科医师决定是否更改或补发病理诊断报告。应病人要求或经病人同意的会诊，其全部费用由病人负担。 对疑难病例，或病理诊断与临床诊断有分歧时，应争取与临床科室进行学术交流。 病理报告审核制度 1. 病理诊断报告必须由取得相关执业证书的本院医生签发。 2. 进修生及未取得相关证书的本院工作人员不能签发。 3. 取得副主任以上职称的病理医生可以单独签发报告。 4. 疑难病例经过科内会诊以后根据多数意见，由双人医生签发，各方会诊意见同时记录到科室疑难病例会诊记录本上。 5. 主检病理医生不能以个人印章代替签名，主检医生的签名字迹应能辨认。 篇二：病理诊断报告内容与格式的明确规定 盐城新东仁医院 病理诊断报告内容与格式的明确规定
建议给每个模板起个简短名字，以方便查找，如：胃炎，胃癌。卵巢良性肿瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤。等等。 病理诊断报告模板 ------肾脏肿瘤（一般为大标本） 1.肾积水 （左/右侧）肾脏肾盂及肾盏粘膜慢性炎，大部分粘膜上皮脱失，固有膜内纤维组织增生，肾实质萎缩，肾间质内纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润，结合临床及大体检查所见，符合肾积水之改变。 2.肾脏良性肿瘤 （左/右侧）肾脏上极/中/下极（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）肾腺瘤，嗜酸细胞腺瘤，后肾性腺瘤，血管平滑肌脂肪瘤，……，肿瘤大小为× × cm，周围肾组织未见著变。 免疫组化染色示：瘤细胞CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)，Leu7( ), EMA( )。胶质铁染色（）。 3. 肾细胞癌 （左/右侧）肾脏上极/下极/中部（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）经典型肾细胞癌（透明细胞型/颗粒细胞型），乳头状肾细胞癌，嫌色性肾细胞癌，集合管癌，肾髓质癌，多囊性肾细胞癌，肉瘤样癌……。肿瘤大小为× × cm，侵犯/未侵犯肾被膜，侵犯/未侵犯肾盂，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（/ ）。 免疫组化染色示：瘤细胞CD10( ), CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), Ki-67(+ %)。胶质铁染色（）。 4. 肾盂恶性肿瘤 （左/右侧）肾脏肾盂/肾盏移行细胞乳头状癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，鳞状细胞癌，肿瘤大小为× × cm，侵犯肾盂层，并侵犯/未侵犯周围肾实质，侵犯/未侵犯肾被膜，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管内见/未见肿瘤，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（/ ）。 5. 其余肾脏恶性肿瘤 （左/右侧）肾脏上极/下极/中部（前面/后面）（被膜下/皮质区/髓质区/肾门区）肾母细胞瘤，多囊肾瘤，透明细胞肉瘤，恶性横纹肌样瘤，肿瘤大小为××cm，侵犯/未侵犯肾被膜，累及/未累及肾脂肪囊，累及/未累及肾上腺，侵犯/未侵犯肾盂，肾静脉内见/未见癌栓，输尿管断端未见/见肿瘤，肾周围淋巴结内未见/见转移癌（/ ）。 免疫组化染色示：瘤细胞CK8( ), CK18( ), Vimentin( ), SMA( ), S-100( ), HMB45( ), muscle ( ), Ki-67(+ %)，CgA( ), Syn( )，GFAP( )，CD3( )，CD20( )。 病理诊断报告模板 ------膀胱及输尿管肿瘤 1.炎症性病变（小标本）
病理科质控标准 常规 1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。 2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数 量。 3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。 4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结， 最终找出原因。 5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签 名。 6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床 诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。 7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应 的蜡块送达免疫组化室。 8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑 问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。 9、报告发送时应做好登记及签收工作。 术中冰冻 1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。 2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。 3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一 致。 4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。 5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。 6、15分钟内做出诊断并打印报告。 7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。 制片质量 1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。 2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进 行评判（百分制）。 3、技术组应有人参加制片质量评价。 术中冰冻中遇到与临床不符时 1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。 2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。 3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。
内部质量控制程序 1 目的 对检验程序进行内部质量控制，监测检验方法的分析性能，警告检验人员存在的问题，以保证检验结果的准确性。 2 适用范围 检验科开展的检验项目。 3 职责 3.1 技术负责人负责批准室内质控规则和检验过程的质量控制程序。 3.2 各组组长负责制定本组室内质控规则和检验过程的质量控制程序。 3.3 检测人员负责执行检验过程的质量控制程序和对本岗位室内质控进行分析和处理。 3.4 质量监督员监督本组内是否按照程序文件和作业指导书所规定的检验过程的质量控制程序的要求进行。 4 工作程序 4.1 标本接收的质量控制 检验人员严格按照《样品的核收、登记及保存程序》中的有关规定对标本进行验收和不合格标本处理。 4.2 标本前处理的质量控制 各专业组收到标本后，组员应及时对标本进行处理，并采取合适的方式进行保存；检测人员对所有的样品进行规范化的编号，防止检测过程中或检测后出现错号；在血液标本分离过程中要正确选择离心速度和时间，尽可能避免标本溶血。标本采集后要在规定的时间内完成检测。 4.3 检验过程的质量控制 4.3.1 方法的选择和评价 检测方法的选择和评价参见《检验方法的选择和评审程序》。 4.3.2 校准品、试剂、质控品 校准品、试剂、质控品的评价、使用和管理参见《外部服务和供应品的采购管理程序》。 4.3 仪器设备 仪器要定期检查并参照仪器说明书要求进行维护和保养，使仪器设备处于最佳状态下
运转。按照《仪器设备检定／校准程序》，确定仪器设备在安装时或常规使用中能够达到所要求的性能标准，并且符合相关检验所要求的条件。 4.3.4 作业指导书 检验者必须严格按照相应的作业指导书进行操作，具体规定参见《文件编写与控制管理程序》。检验程序不得任意更改，正式修改前必须经过《检验方法选择和评审程序》和《实验室间及实验室内部比对程序》，证明修改后比原来更准确、误差更小并且可以按照规定的程序进行。 4.3.5 人员 检验人员的资格和经历必须能够满足相应岗位的要求。具体规定参见《人力资源管理程序》。 4.4 室内质量控制 4.4.1 室内质量控制的常规要求 检测人员根据检验项目对质控的要求，准备质控物，与常规标本相同条件测定质控物，分析质控结果。若失控，则不能发出该分析批次的病人结果。纠正失控状态，重新分析当批次的病人标本。 4.4.2 控制品的种类 4.4.2.1 标准控制品：系纯物质的溶液（水或其它溶剂），制备较方便，但是其物理、化学性质及光学特性均与所控制的测定样品不同。 4.4.2.2 质控血清：可分为液体的和冻干的（包括定值与未定值的）两种。控制血清只能用于质控活动，不可用于校准仪器或方法，一般插入测定标本的行列中测定。 4.4.2.3 真实度控制品：真实度控制品（Trueness Control)不同于一般的控制品。在定值要求上等同于校准品的定值，专用于评价、确认、核实检测系统是否真实地实现了溯源性。厂商是否有能力提供“真实度控制品”，是衡量厂商提供的检测系统产品是否可以使实验室每天的患者标本检验结果具有溯源性的重要标志。 4.4.3 质控品的选择 质控品是指专门用于质量控制目的的标本，合适的质控品是做好统计质量控制的前提。实验室在选用控制品时应注意以下几点： a）基质：应尽量选择与待检病人标本具有相同基质的控制品。但应注意，在制备控制品时，尽管原料基质与待检病人标本相同，但是在制作过程中，可能进行多种处理，如添加其它材料、消毒、防腐等，使分析物所在基质发生了变化，形成了新的基质差异。质控