食管癌的分期
中山大学肿瘤防治中心傅剑华戎铁华杨弘
一、食管癌的UICC（1997）分期系统及其说明
1) 原发肿瘤(T)分期
TX 原发肿瘤不能评估
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3 肿瘤侵及外膜
T4 肿瘤侵及邻近结构（器官）
2) 区域淋巴结（N）分期
NX 区域淋巴结不能评估
N0 无区域淋巴结转移
N1 有区域淋巴结转移
食管癌的区域淋巴结定义：
颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。
胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。
3) 远处转移（M）分期
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
食管癌远处转移的进一步定义：
胸下段食管癌：M1a 腹腔淋巴结转移
M1b 其他远处转移
胸上段食管癌：MIa 颈部淋巴结转移
M1b 其他远处转移
胸中段食管癌：M1a 不适用
M1b 非区域淋巴结转移或其他远处转移食管癌国际分期:
Stage 0 Tis N0 M0
StageⅠT1 N0 M0
StageⅡA T2 N0 M0
T3 N0 M0 StageⅡB T1 N1 M0
T2 N1 M0 StageⅢT3 N1 M0
T4 Any N M0 StageⅣAny T Any N M1
StageⅣA Any T Any N M1a
StageⅣB Any T Any N M1b
说明：1. 复发的肿瘤的分期用“r”表示，
如“rT0N0M0” 表示无肿瘤复发；
如“rT1N0M0” 表示原发肿瘤复发，肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层；
如“rPT1N0M0” 表示复发肿瘤再次手术后的病理分期。
2．食管和胃交界处肿瘤的分期：大于50％的肿瘤病灶累及食管，按食管癌的TNM 分期；小于50％的肿瘤病灶累及食管，按胃癌的TNM分期；不管食管和胃交界
处肿瘤的位于E-G线的上或下，如为鳞癌、小细胞癌和未分化癌，均按食管癌
的TNM分期。
三、食管癌分期的意义及其手段
准确的分期是选择合理的治疗方法、预后评价、不同治疗方法疗效比较及其诊治信息交流的基本工具。食管癌的分期系统是应用国际抗癌联盟（UICC）“恶性肿瘤TNM分类法”中的“食管癌TNM分期”。目前，病理分期仍然是分期的“金标准”，指外科切除后全部标本送检后的病理评价，用前缀“p”表示；临床分期是在治疗前通过有创（如腹腔镜）或无创的方法获取的所有的临床信息进行的分期决定，用前缀“c”表示；治疗后的再分期用前缀“r”表示；不同类型的分期，代表着不同的临床状态，均具有临床的实际应用意义。
尽管食管钡餐检查及食管纤维镜检查，能对吞咽功能的患者作出初步的的大体形态学描述及准确的病理学诊断，被认为是食管癌最基本的检查诊断方法，由于其本身方法及设备的局限性，仅能对食管腔内作出良好的评价，而不能对腔外作出准确的评估。所以，要作出准确的肿瘤浸润深度、区域淋巴结的转移情况及潜在的远处转移，就必须借助于C T/M R、食管内镜超声（E U S）、F D G－P E T（正电子发射断层显象）、、支气管纤维镜、微创外科（如胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜等）或多种方法的综合评价。
C T是目前最常用的分期手段，分期区域包括锁骨上区、肺和纵隔、肝、肾上腺、肝胃韧带、腹腔动脉旁。小的T1、T2原发灶在C T上很难发现，亦不能准确分辨食管癌的浸润深度，食管壁厚大于5m m一般认为是异常，食管癌是否有外侵，通常根据食管旁脂肪层是否消失；C T对肿大的纵隔淋巴结、腹腔动脉旁、胃周、肝胃韧带淋巴结可清楚的显示，通常淋巴结最大短径大于1c m可考虑为转移。
EUS是上世纪80年代发展起来的影像技术，随着彩色多普勒、超声引导下穿刺细胞学检查的应用及操作熟练程度的提高，已成为食管癌和贲门癌术前T、N分期最准确的诊断技术，EUS可探查管壁的各层影像，肿瘤浸润深度及与临近脏器组织的关系，准确进行T分期。正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构，对应粘膜(1层)，粘膜肌层(2层)，粘膜下层(3层)，固有肌层(4层)，外膜或浆膜层(5层)。
肿瘤多表现为不规则低回声区，并有食管壁结构的破坏，按浸润深度分为：T1期，侵及1、2、3层，4层完整无增厚；
T2期，侵及第4层，不规则增厚，第5层完整光滑；
T3期，第4层断裂，第5层向外突出，断裂，不规则；
T4期，侵及临近脏器组织，与其分界不清。
判断转移淋巴结的标准为：
1．直径>1cm； 2. 形态呈类圆形或圆形；
3. 边界清楚；
4. 低回声；
5. 内部回声均质。
在T、N分期方面，E U S优于C T，因为前者对于食管的壁分层更准确，评估区域淋巴结是否转移时不像C T主要依靠淋巴结的大小，除此之外还可获得其他更多的信息进行判定。但是，E U S不能准确探测食管癌常见的远处转移情况，如肝、肺和胸腔，而C T在这方面却
明显优于E U S。数个E U S与C T对食管癌术前分期的准确性的对比（标准对照：外科切除标本的病理检查）研究表明：E U S和C T对T分期的准确率分别为76～89％和49～和56％[1，2，3]。本单位对25例患者进行EUS分期和手术病理分期符合率研究，初步结果为：T分期为72%，N分期为80%。
C T及E U S均只能从影象学水平上评估食管癌区域淋巴结是否有转移，目前，随着纵轴超声内镜（l i n e a r-a r r a y e n d o s o n o g r a p h y）技术的发展，对于食管粘膜下病灶、食管邻近淋巴结、胃肠道紧邻结构进行E U S－指引下细针穿刺（E U S-F N A,E n d o s o n o g r a p h y g u i d e d f i n e-n e e d l e a s p i r a t i o n）成为可能，文献报道E U S-F N A的诊断准确率为87％[4]。
支气管纤维镜对于评估颈段食管癌及胸上段食管癌侵犯主气道的侵犯（T4）具有重要价值，本单位已作为常规。通过支气管纤维镜进行活检、细胞学涂片，决定气管、支气管是否受侵犯的准确率为95.8%[5]。
M R用于食管癌的分期的价值类似于C T，适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结。
随着微创外科的发展，对于食管癌远处转移的小病灶以及小的胸膜转移病灶，常用的方法如C T、M R、E U S等无法探测到，但胸腔镜（左，右），腹腔镜，纵隔镜可以发现，，而且可直接取得标本，得到病理诊断，有利于分期。但因其为创伤性检查，需要全麻，操作较复杂，有相关的并发症，价格昂贵，未能广泛应用。
正电子发射断层显象（P o s i t r o n e m i s s i o n t o m o g r a p h y,P E T）是一种相对较新的影象学方法，对食管癌分期的意义仍在研究中。从目前的研究情况显示，P E T对于原发肿瘤的诊断，早期癌的假阴性率高，亦不易发现小的区域淋巴结转移，对远处转移的诊断符合率较高。
D e a n等综合24篇文章[6]，应用不同方法对食管癌的分期研究结果见表1。
表1 不同方法分期的效率(%)
研究对象方法敏感性特异性假阳性假阴性
T3/T4V.S T1/T2E U S968957
C T9148756
M R45796415
N0/N1E U S8*******
C T51722554
P E T49901148
M1a(C L N)E U S6697917
C T5892913
颈部超声及腹部的超声检查也正应用于食管癌的术前分期，该检查对锁骨上区≥1cm淋巴结及对腹腔内肝、脾、胰、肾和腹膜后淋巴结＞1cm者的准确率分别为60%和70%。过去，食管癌准确的分期只能依靠于外科手术，现在，由于以上各种技术的发展，术前的非外科的准确分期已成为可能。我们建议，在患者通过食管吞钡及食管纤维镜检查获得了病理诊断后，应进一步行腹部及胸部CT检查，排除远处转移。如无远处转移，EUS检查是目前治疗前标准的分期方法，其能决定肿瘤的浸润深度及区域淋巴结转移情况。PET似乎可为远处转移提供重要的信息，对于颈段及胸上段食管癌，支气管纤维镜检查排除T4局部晚期病灶简单、实用。腹腔镜检查对于胸中上段食管癌的分期意义不大。
参考文献
1．Tio TL, Cohen P, Coene PP, et al. Endosonography and computed tomography of esophageal carcinoma:preoperative classification compared to the new (1987) TNM system. Gastroenterology 1989; 96: 1478-1486.
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食管癌TNM分期标准(2009第七版) 日前出版的2009第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准（2002） 主要有以下修改：⑴重新细分了T 1和T 4 为T 1a 、T 1b 和T 4a 、T 4b ；⑵将淋巴结转移个数考虑在内 分为N 1、N 2 和N 3 ；⑶合并了M 1a 和M 1b 为M 1 。具体标准如下： 原发肿瘤（T）分期 T x 原发肿瘤不能确定 T 无原发肿瘤证据 T is 原位癌或高度不典型增生 T1 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层 T 1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T 1b 肿瘤侵及粘膜下层 T 2 肿瘤侵及固有肌层 T 3 肿瘤侵及纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近结构 T 4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜 T 4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管 淋巴结转移（N）分期* N x 区域淋巴结无法确定 N 无区域淋巴结转移 N 1 1~2个区域淋巴结转移 N 2 3~6个区域淋巴结转移 N 3 >6个区域淋巴结转移 远处转移（M）分期# M x 远处转移无法确定 M 无远处转移 M 1 有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移 食管癌TNM分期（UICC 2009版） 0期T is N0M0
Ia期T1N0M0 Ib期T2N0M0 IIa期T3N0M0 IIb期T1-2N1M0 IIIa期T4a N0M0 ,T3N1M0 ,T1-2N2M0 IIIb期T3-N2M0 IIIc期T4a N1-2M0 ,T4b N any M0 ,T any N3M0 IV期T any N any M1
食管癌国际TNM分期标准第7版(2009)简介 2007年11月15日,在中华医学会第七次全国胸心血管外科大会上,四川大学附属华西医院胸心外科陈龙奇教授首次向来自全国各地的代表介绍了将于2009年出版的食管癌国际TNM分期标准第7版的内容。作为我国大陆唯一获邀参加协作者,陈教授于今年9月15日赴美国克里夫兰临床医学中心参加了该分期标准的定稿讨论会。 由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准,将恶性肿瘤按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情况进行分期,是目前国际通用的决定癌症病期、选择治疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。该分期标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。本次修订第7版的国际食管癌协作项目(WECC),共有全球13个协作单位参与,分别来自亚洲、欧洲、美洲等地。更为重要的是,以往版本都由欧美人制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3),并邀请亚洲学者参与,具有更广泛的代表性。 研究者自2006年6月开始在全球范围内征集食管癌数据,按比例收集不同种群(白种人、黄种人、其他)、不同组织类型(鳞癌、腺癌、其他)等食管癌患者的治疗、生存情况。截至2007年6月,共收集7885个病例,其中4723例为单纯手术切除、未经任何术前(后)放化疗者,剔除95例非食管癌诊断者(75例)和无随访资料者(21例),包括1例既非食管癌也无随访资料者,余下4628例为研究对象。以患者死亡为随访终点,将肿瘤病理TNM、肿瘤部位、细胞类型及分化程度及其他可能的预后因素纳入可能的预后影响因素,生存情况仍用Kaplan-Meier 曲线表示,TNM分组则采用全新的统计学模型——随机生存森林法(Random Survival Forests,RSF),根据实际观测数据平衡各预后影响因素反向归纳各亚组至最合理的分期。 结果显示,全组总的1、5、10年死亡率分别为78%、42%、31%;患者死亡危险在手术后初期较高,在5年后稳定为5.9%/年;患者生存随T、N、M的加重显著且恒定地降低。 进一步研究发现,T1b(黏膜下癌)患者生存较T1a(黏膜内癌)患者为差;生存率随转移区域淋巴结的数目增加而明显降低;鳞癌患者生存稍差于腺癌患者,未分化癌预后最差;上段与中段食管癌生存差于下段与食管胃交界癌;生存情况随肿瘤的分化程度降低而明显恶化。但这几个因素不像TNM因素在各分期均有显著意义。基本上,癌组织类型和分化程度只对Ⅰ期患者有影响,而肿瘤部位仅对Ⅱa期患者有影响。对Ⅱb期及以后的患者,上述三个因素失去预后意义。 在将上述影响因素纳入统计分析模型进行回归分析后,共有16个亚组,将产生的16个生存曲线反复模拟、优化,对基于现有观察资料产生的新的T、N、M、H、G分级及分期与第6版进行比较(右表)。 2007年9月15日,29位上述协作单位的负责人、AJCC有关部门负责人员、美国国立卫生研究院(NIH)国际疾病编码(肿瘤)资料输入监督人员应AJCC的邀请与资助,在美国克里夫兰临床中心进行了全天的讨论,听取并讨论上述研究结果后达成共识。 新的食管癌TNM分期标准能更好地反映实际预后情况,研究采用的统计学模型具有可塑性,可随时根据补充的实际观察资料对该分期进行模拟、分析、优化分期方案,临床应用意义巨大。 食管胃交界(贲门)癌,由于其生物学行为与远段食管癌相似且更多情况下由同一组医师治疗,故建议将其按食管癌TNM标准分期,但胃癌TNM分期标准亦将会纳入,因此食管胃交界癌的归属及分期问题需与AJCC胃癌TNM分期协作组协商达成共识。 本分期方案也有局限性:①只适用于单纯手术切除、未经术前(后)辅助放化疗的患者的预后评估;②非手术治疗患者、无法手术患者及单纯手术探查患者无法使用;③T4b患者及M1
食管癌分期2010年，AJCC公布最新（第七版） T分期 Tx：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。 T0：无原发瘤证据。 Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤，有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。 T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b：肿瘤侵犯粘膜下层； T2：肿瘤侵犯肌层(muscularis propria)，未达食管外膜。 T3：肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。 T4：肿瘤侵犯食管周边组织。 T 4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。 T4b：肿瘤因侵犯气管、主动脉、肌注或其他重要脏器而不能手术切除。 N分期 N0：无邻近淋巴结转移。 N1：邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。 N2：邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。 N3：邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。 M分期 M0：肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。 M1：肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。 G分期 G指肿瘤的病理分化程度分期，在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标，但第七版将其接纳为S分期中的一项。 GX：组织学不能分级（在S分期中同G1）； G1：细胞分化好的高分化癌； G2：细胞中等分化的中分化癌； G3：细胞分化差的低分化癌； G4：未分化癌（按G3鳞癌行S分期）。有时G3、G4可能混存，可登记为G3-4。 肿瘤部位：早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位，按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。 S分期 S分期是归纳了T、N 、M等多组分期而成，第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。 食管鳞癌 其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。 0期：Tis, N0, M0, GX 或 G1，任何部位。为食管癌的最早期，等同于原位癌，肿瘤仅限于
一、2002年第6版 第6版分段：根据肿瘤中心位置确定（内镜或C T） 距门齿15-18-24-32-40；环状软骨下缘-胸骨切迹-气管分叉-1/2-贲门 2002年第6版T N M分期（并未考虑肿瘤类型、细胞分化程度） I期T1N0M0 I I A期T2、3N0M0 I I B期T1、2N1M0 I I I期T3N1M0，T4N0、1M0 I V A期T N M1a I V B期T N M1b 第6版区域淋巴结定义 1.食管淋巴引流：集中在粘膜下与肌层间的淋巴管网 上行收集胸上段、颈段，进入食管旁、锁骨上、颈深淋巴结 下行手机胸中、下段，进入贲门、胃左动脉旁淋巴结 其余大部分进入气管、食管旁落淋巴结 此外每部分都可向反方向引流 2.颈段包括颈部淋巴结锁骨上淋巴结，胸段包括纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动 脉旁淋巴结 胸上段胸中段胸下段颈部L N14.6%4.3%2.0% 上纵隔L N29.3%5.0%2.2% 中纵隔L N8.5%32.9%15.4%
下纵隔L N9.8%2.5%38.1% 腹腔L N7.3%14.9%27.5% 3.早期一个日本研究，仅有区域性淋巴结转移到1211例患者5年16.8%，非区域的5年 5.2%，因此非区域归为M1 二、2010年第7版 第7版分段：距门齿15-20-25-30-齿状线 以肿瘤上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置：
(1)颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，内镜检查距门齿15厘米至<20厘米。 (2)胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。内镜检查距门齿20厘米至<25厘米。 (3)胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。内镜检查距门齿25厘米至<30厘米。 (4)胸下段食管及食管胃交界：上自下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界（E s o p h a g o g a s t r i c J u n c t i o n，E G J）。其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。 (5)食管胃交界癌与贲门癌：E G J上5厘米的食管远端与E G J以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版T N M分期协调统一了食管癌T N M分期与胃癌T N M分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2）E G J；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或E G J者，均按食管腺癌T N M分期；4）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯E G J者可称为贲门癌，连同胃其它部位发生的肿瘤，皆按胃癌的T N M标准分期。 2010年第7版 图 T分期 T x：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。 T0：无原发瘤证据。 T i s：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。（有人不严格地将高度不典型增生归为T i s。但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的基底膜，但其并未超出腺管的基底膜。） T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯T1a固有膜、粘膜肌层或T1b粘膜下层（T1a无淋巴结转移，可进行内镜下粘膜切除；T1b的淋巴结转移率20-30%）。 T2：肿瘤侵犯肌层，未达食管外膜。 T3：肿瘤侵及食管外膜。
食管癌国际TNM分期第7版（2009） Edge SB, Byrd DR, Compton CC, eds. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. New York：Springer，2009. 一、食管癌的分段 与以往不同，新版食管癌TNM标准对食管癌的原发部位以肿块上缘所在的食管位置决定，以上切牙到肿块上缘的距离来表示具体位置： 颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15厘米至<20厘米。 胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20厘米至<25厘米。 胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25厘米至<30厘米。 胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30厘米至<40厘米。 食管胃交界（EGJ）癌：EGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位，新版食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容协调一致，明确规定：凡肿瘤位于1）食管下段；2）侵犯EGJ；均按食管腺癌TNM分期；3）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称为贲门癌，连同胃其它部位发生的肿瘤，按胃癌的TNM标准分期。 二、第7版食管癌TNM定义 1、原发肿瘤（Primary Tumor，T） Tx：原发肿瘤不能确定； T0：无原发肿瘤证据； Tis：重度不典型增生； T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层； T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层； T1b：肿瘤侵犯粘膜下层； T2：肿瘤侵犯食管肌层； T3：肿瘤侵犯食管纤维膜； T4：肿瘤侵犯食管周围结构； T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）； T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。 2、区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N） Nx：区域淋巴结转移不能确定； N0：无区域淋巴结转移；
超声内镜在早期食管癌和胃癌术前分期中的应用食管癌、胃癌是我国常见的消化道肿瘤，具有发病率高、死亡率高的特点，预后与肿瘤分期密切相关，早癌五年生存率可达90%以上，因此提高患者生存率，改善生活质量的关键在于早发现、早诊断、早治疗。超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS)由于将内镜和超声融为一体，能够很好地观察消化道管壁层次结构，被认为是判断肿瘤浸润深度和淋巴结转移最可靠的检查方式，结合细针穿刺抽吸活检（EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）可以提高对淋巴结转移诊断的准确度，在食管癌、胃癌术前分期方面依然起着最重要的作用，尤其是T分期。TNM分期中，早期食管癌分为T1s期（高度异型增生）、T1a（浸润黏膜肌层）、T1b（浸润黏膜下层）。EUS下早期食管癌的表现特征为：低回声不规则病灶，黏膜及黏膜下层结构紊乱、破坏、增厚、狭窄、不规则等，但黏膜下层结构无中断表现。黏膜层可进一步分为M1（局限于上皮层）、M2（浸润固有层）、M3（浸润黏膜肌层）。黏膜下层也可分为SM1（上1/3），SM2（中1/3）、SM3(下1/3）。Puli等报道称，EUS对食管癌TI分期、T2分期、T3分期、T4分期的敏感度和特异度分别为81.6%、99.4%； 81.4%、96.3%；91.4%、94.4%；92.4%、97.4%5。EUS对胃癌浸润深度的判断标准具体如下：黏膜内癌( m癌)第1、2层增厚、不规则，回声减低，第3层连续完整；黏膜下层癌( sm
癌)第3层变薄、模糊或变窄，结构尚完整；固有肌层癌( mp 癌)第3层中断，末端肥大而不规整，第4层中有点状高回声，而第5层光滑连续；浆膜层癌( s癌)第3、4层中断，第5层增厚、不规则或中断，回声增强或模糊不清1。Cardoso 等开展的一项Meta分析囊括了22篇相关文献共计2445例胃癌患者结果示：总分期准确率为75%，T1、T2、T3及T4分期的准确率分别为77%、65%、85%、79%12。EUS主要从淋巴结的大小、形态、边界、内部回声等方面判断有无淋巴结转移，当淋巴结短轴长度> 10mm，形状为圆形，回声均匀且中央为低回声，边界清楚时，可初步判断为转移淋巴结，结合细针穿刺活检，能够提高淋巴结诊断的准确度。 对于无淋巴结和远处转移的EGC主张行内镜下微创治疗，而已有淋巴结转移，或者尚未发现淋巴结转移但风险较高的sm2、sm3癌，以及有远处转移的病变仍首选外科手术治疗11，以ESD为代表的内镜下微创治疗为局部治疗，故必需严格把握其临床适应征。 局限性：肿瘤大小、病理分化程度、操作者水平及经验、超声内镜选择及频率种类等均影响分期的准确性。 近年来，出现了超声弹性成像（EUS-Elastography)、造影增强EUS (CE-EUS)、三维EUS (3D-EUS)等新兴技术，各有其优越性，将进一步提高消化道肿瘤的诊断水平。 综上所述，EUS是唯一可清晰显示胃肠道各层次的无创
食管癌分期2010年，AJCC（美国癌症联合委员会）公布最新（第七版） T分期 Tx：不能明确的原发癌，如拉网等细胞学检查发现瘤细胞，但未能发现瘤体。 T0：无原发瘤证据。 Tis：原位癌，也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。但要注意，在食管腺体内的原位癌，可能随腺体超过了食管上皮的基底膜，但其并未超 出腺管的基底膜。 T1：肿瘤侵出上皮层，如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。 T2：肿瘤侵犯肌层(muscularis propria)，未达食管外膜。 T3：肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。 T4：肿瘤侵犯食管周边组织。 4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，但可手术切除。 T4b：肿瘤因侵犯气管、主动脉、肌注或其他重要脏器而不能手术切除。 N分期 N0：无邻近淋巴结转移。 N1：邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。 N2：邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。 N3：邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。 M分期 M0：肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。 M1：肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。 G分期 G指肿瘤的病理分化程度分期，在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标，但第七版将其接纳为S分期中的一项。 GX：组织学不能分级（在S分期中同G1）； G1：细胞分化好的高分化癌； G2：细胞中等分化的中分化癌； G3：细胞分化差的低分化癌； G4：未分化癌（按G3鳞癌行S分期）。 有时G3、G4可能混存，可登记为G3-4。 肿瘤部位早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位，按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。 S分期S分期是归纳了T、N 、M等多组分期而成，第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。 食管鳞癌其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。 0期：Tis, N0, M0, GX 或 G1，任何部位。为食管癌的最早期，等同于原位癌，肿瘤仅限于上皮层，无任何转移或播散。 IA期：T1, N0, M0, GX或G1，任何部位。等同于T1期肿瘤。肿瘤局限在粘膜层、粘膜下层。
食管癌的分期 中山大学肿瘤防治中心傅剑华戎铁华杨弘 一、食管癌的UICC（1997）分期系统及其说明 1) 原发肿瘤(T)分期 TX 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及外膜 T4 肿瘤侵及邻近结构（器官） 2) 区域淋巴结（N）分期 NX 区域淋巴结不能评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 食管癌的区域淋巴结定义： 颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。 胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。 3) 远处转移（M）分期 MX 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 食管癌远处转移的进一步定义： 胸下段食管癌：M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其他远处转移 胸上段食管癌：MIa 颈部淋巴结转移 M1b 其他远处转移 胸中段食管癌：M1a 不适用 M1b 非区域淋巴结转移或其他远处转移食管癌国际分期: Stage 0 Tis N0 M0 StageⅠT1 N0 M0 StageⅡA T2 N0 M0 T3 N0 M0 StageⅡB T1 N1 M0 T2 N1 M0 StageⅢT3 N1 M0 T4 Any N M0 StageⅣAny T Any N M1 StageⅣA Any T Any N M1a StageⅣB Any T Any N M1b
说明：1. 复发的肿瘤的分期用“r”表示， 如“rT0N0M0” 表示无肿瘤复发； 如“rT1N0M0” 表示原发肿瘤复发，肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层； 如“rPT1N0M0” 表示复发肿瘤再次手术后的病理分期。 2．食管和胃交界处肿瘤的分期：大于50％的肿瘤病灶累及食管，按食管癌的TNM 分期；小于50％的肿瘤病灶累及食管，按胃癌的TNM分期；不管食管和胃交界 处肿瘤的位于E-G线的上或下，如为鳞癌、小细胞癌和未分化癌，均按食管癌 的TNM分期。 三、食管癌分期的意义及其手段 准确的分期是选择合理的治疗方法、预后评价、不同治疗方法疗效比较及其诊治信息交流的基本工具。食管癌的分期系统是应用国际抗癌联盟（UICC）“恶性肿瘤TNM分类法”中的“食管癌TNM分期”。目前，病理分期仍然是分期的“金标准”，指外科切除后全部标本送检后的病理评价，用前缀“p”表示；临床分期是在治疗前通过有创（如腹腔镜）或无创的方法获取的所有的临床信息进行的分期决定，用前缀“c”表示；治疗后的再分期用前缀“r”表示；不同类型的分期，代表着不同的临床状态，均具有临床的实际应用意义。 尽管食管钡餐检查及食管纤维镜检查，能对吞咽功能的患者作出初步的的大体形态学描述及准确的病理学诊断，被认为是食管癌最基本的检查诊断方法，由于其本身方法及设备的局限性，仅能对食管腔内作出良好的评价，而不能对腔外作出准确的评估。所以，要作出准确的肿瘤浸润深度、区域淋巴结的转移情况及潜在的远处转移，就必须借助于C T/M R、食管内镜超声（E U S）、F D G－P E T（正电子发射断层显象）、、支气管纤维镜、微创外科（如胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜等）或多种方法的综合评价。 C T是目前最常用的分期手段，分期区域包括锁骨上区、肺和纵隔、肝、肾上腺、肝胃韧带、腹腔动脉旁。小的T1、T2原发灶在C T上很难发现，亦不能准确分辨食管癌的浸润深度，食管壁厚大于5m m一般认为是异常，食管癌是否有外侵，通常根据食管旁脂肪层是否消失；C T对肿大的纵隔淋巴结、腹腔动脉旁、胃周、肝胃韧带淋巴结可清楚的显示，通常淋巴结最大短径大于1c m可考虑为转移。 EUS是上世纪80年代发展起来的影像技术，随着彩色多普勒、超声引导下穿刺细胞学检查的应用及操作熟练程度的提高，已成为食管癌和贲门癌术前T、N分期最准确的诊断技术，EUS可探查管壁的各层影像，肿瘤浸润深度及与临近脏器组织的关系，准确进行T分期。正常食管在EUS扫描时管壁从内向外显示为高低回声5层结构，对应粘膜(1层)，粘膜肌层(2层)，粘膜下层(3层)，固有肌层(4层)，外膜或浆膜层(5层)。 肿瘤多表现为不规则低回声区，并有食管壁结构的破坏，按浸润深度分为：T1期，侵及1、2、3层，4层完整无增厚； T2期，侵及第4层，不规则增厚，第5层完整光滑； T3期，第4层断裂，第5层向外突出，断裂，不规则； T4期，侵及临近脏器组织，与其分界不清。 判断转移淋巴结的标准为： 1．直径>1cm； 2. 形态呈类圆形或圆形； 3. 边界清楚； 4. 低回声； 5. 内部回声均质。 在T、N分期方面，E U S优于C T，因为前者对于食管的壁分层更准确，评估区域淋巴结是否转移时不像C T主要依靠淋巴结的大小，除此之外还可获得其他更多的信息进行判定。但是，E U S不能准确探测食管癌常见的远处转移情况，如肝、肺和胸腔，而C T在这方面却
食管癌国际TNM分期第７版（2００9) Ｅdｇe SB,ByｒｄDＲ，ＣomｐtoｎCC,ｅds、AJCC Cａnｃer Staging Manuａl，7ｔh ｅ dｉtｉｏｎ、 Ｎew Ｙork:Sｐrｉngｅr,２009、 一、食管癌得分段 与以往不同,新版食管癌ＴNM标准对食管癌得原发部位以肿块上缘所在得食管位置决定，以上切牙到肿块上缘得距离来表示具体位置： 颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面得胸廓入口,内镜检查距门齿15厘米至<20厘米。 胸上段食管:上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20厘米至<2５厘米. 胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25厘米至〈30厘米. 胸下段食管：上自下肺静脉水平,向下终于胃,内镜检查距门齿30厘米至＜40厘米。 食管胃交界(ＥGＪ）癌:EGJ上5厘米得食管远端与EGJ以下５厘米得胃近端就是一个充满争议得部位，新版食管癌ＴNM分期与胃癌ＴNＭ分期内容协调一致,明确规定：凡肿瘤位于1）食管下段；2)侵犯EGＪ;均按食管腺癌TNM分期；３）胃近端5厘米内发生得腺癌未侵犯EGＪ者可称为贲门癌,连同胃其它部位发生得肿瘤，按胃癌得TNM标准分期。 二、第７版食管癌ＴNM定义 １、原发肿瘤(Primary Tumor，T) Tx:原发肿瘤不能确定； T0：无原发肿瘤证据； Tｉs：重度不典型增生; T１：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层; ?Ｔ１a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层; Ｔ１ｂ：肿瘤侵犯粘膜下层； ?T2：肿瘤侵犯食管肌层； T３：肿瘤侵犯食管纤维膜； ?T４：肿瘤侵犯食管周围结构; ?Ｔ４ａ：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除)； Ｔ4ｂ：肿瘤侵犯其她邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。 2、区域淋巴结（Regional Ｌymph Ｎodes，Ｎ) Nｘ：区域淋巴结转移不能确定； Ｎ0：无区域淋巴结转移; ?Ｎ1:１-2枚区域淋巴结转移； Ｎ2：３－６枚区域淋巴结转移；
食管癌的CT分期标准 食管癌的CT分期多数采用Moss1981年推荐使用的TNM分期和CT分期标准. 该标准包括对癌肿长度、壁厚、区域淋巴结以及远处转移的判断，其原发肿瘤（T）以肿瘤长度和侵犯食管周径的程度划分。 食管癌的CT分期多数采用Moss1981年推荐使用的TNM分期和CT分期标准. Ⅰ 仅限于腔内肿块，管 T1长度＜5cm，无狭窄，肿Ⅰ期壁无增厚瘤未侵及管壁全周 T1N0M0 Ⅱ 管壁增厚＞5mm T2长度＞5cm，管腔Ⅱ期狭窄或肿瘤累及管壁全周 T2N0M0 ⅢⅡ和局部纵 T3累及纵膈，N1区域Ⅲ期膈的直接侵犯淋巴结转移，M0无远 T3N1M0 处器官或淋巴结转移 Ⅳ 远处转移 M1远处器官包括淋巴结转移 该标准包括对癌肿长度、壁厚、区域淋巴结以及远处转移的判断，其原发肿瘤（T）以肿瘤长度和侵犯食管周径的程度划分。 cT对食管癌总的分期准确率为39％～94％，然而，当贲门癌不包括在内时，其准确性可达90％以上。正常食管壁厚度小于3mm，早期食管癌CT很难发现食管壁的异常，只有在进展期CT可显示如下征象： ①食管壁局部或弥漫性增厚，大于5mm〔9～10〕。 ②癌肿段周围脂肪层的模糊或消失，多示向管外侵犯，但应注意消瘦者食管周围脂肪层常缺乏。 ③气管或左主支气管后壁的推压移位或块影突入腔内可作为向管外直接侵犯的证据。 ④食管中下段与降主动脉间常缺乏脂肪层，有作者认为当肿瘤与主动脉接触面大于90°表明癌肿向管外侵犯明显，失去手术机会；小于45°示癌肿未侵犯主动脉壁；在45°～90°之间则难于肯定，但癌肿可以切除。又有作者提出食管癌段和相邻的胸主动脉以及脊柱之间构成的三角区脂肪层消失时，也应高度怀疑胸主动脉管壁受侵犯。也有报道CT判断食管癌是否侵犯主动脉的准确性有限，其敏感为6％，特异性85％，准确性58％，即阳性率太低。 ⑤食管癌累及心包同样是基于该段与心包间的脂肪层模糊或消失。而正常人常可缺乏此层脂肪。多数作者认为仅病变区脂肪层消失，而该区上下食管心包脂肪层存在则可认为受侵犯，否则不能肯定。