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JCI医院评审标准
前言
JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
目录
1.国际患者安全目标(IPSG) (3)
2.可及和连贯的患者服务(ACC) (13)
3.患者和家属的权利(PFR) (33)
4.患者评估(AOP) (57)
5.患者服务(COP) (93)
6.麻醉和手术服务(ASC) (112)
7.药物管理和使用(MMU) (121)
8.患者及其家属的健康教育(PFE) (140)
9.质量改进与患者安全(QPS) (147)
10.感染的预防和控制(PCI) (174)
11.主管、领导和指导(GLD) (191)
12.设施管理与安全(FMS) (211)
13.员工资格和教育(SQE) (233)
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14.交流和信息的管理(MCI) (265)
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国际患者安全目标(IPSG)
概述
本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。
实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或
专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一
般要求系统性的解决方案。
国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、
“部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个独立的决策项目。
编标准要求测量要素解释
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号
1 准确确认患
者身份医院要建立
改进准确确
认患者身份
的方法。
1 使用两种方法确认患者身份，不包
括患者房间号或特定区域代码。
2 在给药、输血或血制品前要确认患
者身份。
3 在抽血和采集其它临床标本前要
确认患者身份。
4 在进行治疗和操作前要确认患者
身份。
制度和程序规定能支持在所有提供患
者服务的情况下和场所都要进行患者
身份的准确确认，并在全院范围内保
持一致性。
患者身份搞错事实上可以发生在诊断和治疗的任何场合。患者可
能是{在镇静状态、意识不清、没有完全清醒或充分集中注意力；
也可能是在住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障
碍或其他情况都可能导致在正确确认患者身份时出现差错。该目
标具有双重意义：第一，准备要接受治疗或服务的患者其身份确
认信息和途径必须是可靠的；第二，提供的服务或治疗与患者相
匹配。
要多部门共同协作制定制度和程序来改进患者身份确认的方
法，尤其是在给药、输血或血制品；抽血或其它临床标本采集时；
或在提供治疗或操作时要准确确认患者身份。制度和程序规定至
少要求使用两种确认患者身份的方法，如患者姓名、身份证号、
出生日期、手腕条形码或其它方式。两种确认患者身份方法不包
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括患者房间号、床号或特定区域代码。制度和程序明确规定在医院内所有场所都要使用两种不同的身份确认方式，如门诊、急诊和手术室。制度和程序也应明确规定对身份无法确认的昏迷患者用什么方法准确核对其身份。在制定制度和程序时应多部门共同协作，确保在所有可能的情况下和场所都能准确确认患者身份。
2 改善医务人
员之间的有
效交流医院要建立
改善医务人
员之间有效
交流的措
施。
1 口头／电话下达的医嘱或报告果
（非书面），接获者要完整记录医嘱
内容或检查结果。
2 接获口头／电话医嘱或检查结果
人员要完整地复读医嘱内容或检查结
果。
有效的交流体现在及时、正确、完整、不含糊，并使接获者理解，
不但可以减少差错的发生，并能达到改进患者安全的结果。交流
可以通过电子、口头或书面形式。最容易出错的信息交流是通过
口头或电话下达的医嘱（假如当地法律法规允许）；其次是报告
临床检查危急值，如临床检验科电话通知病房，报告临床危急检
验结果。
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3 口头／电话下达医嘱或报告检人员要确认医嘱内容或检查结果。
4 制度和程序规定对口头和电话交流内容准确性进行核对具可操作性，并在全院范围内保持一致。
医院要多部门协作共同制定口头／电话下达医嘱或报告检查结果的制度和程序，包括信息接获者要进行书面记录（或电脑输入）完整的医嘱或检查结果；接获者完整地复读医嘱或检查结果；口头／电话下达医嘱或报告检查结果的人员须确认接获者复读所记录的信息正确无误。如在手术室、急诊或重症监护病房发生紧急情况时，复读过程可能不适合进行，但制度和程序应规定其他可行方案。
3 改进高危药
品的安全使
用医院要建立
改进高危药
品的安全使
用和管理措
施。
1 制度和／或程序规定高危药品的
识别、存放区域、标识和储存。
2 实施高危药品安全使用的制度和
／或程序。
3 患者服务区域内不能存放高浓度
电解质。除非制度规定因临床需求必
药物已成为治疗计划中不可或缺的一部分，合适的药品管理对
保障患者安全至关重要。高危药品是指那些经常导致差错和／或
警讯事件的药品、具有较高风险引起不良结果的药品、看／听起
来相似的药品。医院高危药品清单可以丛WHO或者药品安全行
业协会这样的组织中获得。经常报道的用药安全问题往往是意外
误用高浓度电解质（如2mEg/ml或更高浓度的氯化钾、
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须要存放的部门，但这些部门应有预防措施，防止误用。
4 存放在患者服务区域内的高浓度电解质应标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用。3mmol/ml或更高浓度的磷酸钾、浓度高于0.9%的氯化钠、50%或更高浓度的硫酸镁）。当患者服务单元的新员工或合同护士没有得到适当的岗前培训，或在紧急情况时，都容易导致这类错误发生。减少或消除这类错误发生的最有效措施是制定高危药品管理流程，包括高浓度电解质不能存放在患者服务区，而应储存在药房。
医院要多部门共同协作制定制度或程序，根据医院内部数据和信息确定高危药品的清单。制度或程序规定哪些区域因临床需要而存放高浓度电解质，如急诊室或手术室，规定这些高浓度电解质的存放位置须标识清晰，并规定如何储存以严格控制取用，防止发生给药差错。
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4 确保正确的
部位、正确
的操作、正
确的手术患
者医院要建立
确保正确的
部位、正确
的操作、正
确的手术患
者的措施
1 医院使用识别清晰的记号笔标记
手术部位，并让患者参与标记。
2 医院在手术前使用核查表或其他
流程以确保正确的部位、正确的操作、
正确的手术患者，所有患者的病历资
料和术中需要的仪器设备都准备妥
当、正确并处于功能状态随时可用。
3 在进行手术操作前，整个手术团队
要实施和记录“Time-Out”操作。
4 制定制度和程序，并规定使用统一
的流程确保正确的部位、正确的操作、
医院中常会发生令人不安的错误的部位、错误的操作、错误的
手术患者等事件。这些差错之所以发生，主要是由于手术小组成
员之间未能充分有效沟地通，患者没有参与手术部位的标记，以
及在手术前缺乏核对正确手术部位的程序。其他相关因素还包括
未充分评估患者、未充分回顾病历、医院文化不支持手术小组成
员之间进行开放、有效的沟通、书写笔迹潦草或模糊、缩写使用
不规范等。
医院应多部门共同协作制定制度或程序，有效消除这些令人
不安问题的发生。该制度包括手术的界定，至少包含以下操作：
探查和／或治疗疾病，通过切割、摘除、替换或植入、插管等以
诊断／治疗机体异常性疾病。该制度适用于医院内实施以上操作
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正确的患者，包括在手术室以外的其他区域实施的医疗和牙科操作。的所有区域。
美国医院联合委员会根据循证实践制定了预防错误部位、错误操作、错误手术患者的国际通用规程。国际通用规程包括以下基本流程：
●标记手术部位；
●手术前的确认流程；
●操作开始前执行Time-out。
患者自己要参与手术部位的标记，标记应明晰、易辨别。全院范围内须使用统一的标记，由操作／手术医生亲自标记，并在患者清醒和有意识时进行标记。如有可能，在完成术前准备和铺术巾后仍然必须能清晰可辨手术标记。在对双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）进行手术时都应做好标记。
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实施术前核查程序的目的是：
●确认正确的部位、正确的操作、正确的患者；
●确认所有病历资料、影像和检查结果都已获得，各种标签正确，物品已准备就绪并摆放；
●确定所需的特殊仪器设备和／或置入器械已准备就绪。Time-out程序允许任何人对还没有得到明确答复或有不清楚的问题进行提出并得以解决。“Time-out”应在操作场所、操作开始前进行，整个手术/操作小组成员全体参加，医院规定如何记录“Time-out”执行程序。
5 降低医源性
感染的风险医院制订降
低医源性感
染的风险的
1 医院已经接受或采纳目前公开发
表或一般公认的手卫生指南。
2 医院实施有效的手卫生程序。
感染预防和控制对大多数医院来说都具有挑战性。医源性感
染率增高是患者和医务人员关心的重大问题。在各医院中感染都
是相当常见，包括与导管相关的尿路感染、血流相关感染和肺炎
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措施。 3 制定制度和／或程序，以支持持续
地降低医源性感染的风险。（常与机械通气有关）。
消除这些感染的关键是正确的手卫生。国际上认可的手卫生指南是根据世界卫生组织( WHO)、美国疾病控制预防中心(US CDC)和其它多个国家和国际性组织而制定的。
医院要共同协作制定制度或程序，接受或采纳目前公开发表的或一般公认的手卫生指南，并在医院内实施这些指南。
6 降低患者跌
倒/坠床导
致伤害的风
险医院制订措
施，降低患
者跌倒/坠
床导致伤害
的风险。
1 医院有流程实施对患者进行初次
评估时包括跌倒／坠床的风险评估，
并根据病情、用药有变化时进行再次
评估。
2 医院对评估有跌倒／坠床的风险
患者，采取预防措施降低其风险。
3 医院采取措施监控导致跌倒／坠
住院患者跌倒／坠床导致伤害是医院中的主要风险之一。根据
医院服务的人群、提供的服务和设施条件，医院应对对患者跌倒
／坠床的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒／坠床的风险，
并减少跌倒／坠床导致伤害的风险。患者评估包括跌倒／坠床史、
用药情况、是否饮酒、检查步态和平衡能力、患者是否使用助步
器等。医院根据相应的制度或程序，制定降低跌倒／坠床风险的
程序，并监测采取降低跌倒／坠床预防措施的落实和所产生的预
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床的可能原因和预防措施的落实，能成功有效降低跌倒／坠床的风险和减轻跌倒／坠床引起的未预期相关结果。
4 制度和／或程序，支持持续地降低患者在医院内跌倒／坠床而受伤害的风险。期和未预期的结果，例如：约束具使用不当，限制液体摄入，都可能导致受伤、循环受损、皮肤完整性受损。医院必须确保该程序得到有效实施。
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可及和连贯的患者服务(ACC)
概述
医院应该把自己所提供的医疗服务看作是整个医疗体系中的一部分。该体系是一个由服务项目、卫生专业人员及不同级别的医疗活动所组成的连贯
统一体。医院的目标是为患者提供满足其健康需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院与随访计划，以提高患者的治疗效果和最大限度地利用医疗
资源。
医院利用必要的信息做出下列正确决策：
◆医院可以满足患者的哪些需求；
◆有效的医疗服务流程；
◆根据情况让患者出院回家或转到其它医院继续治疗。
编号标准测量要素解释
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可及（ACC1—ACC1.4）
1 医院在评估患
者医疗需求。
医院宗旨和服
务内容是否符
合的基础上，
使患者得到合
适的住院治疗
或门诊服务。1 患者一到院或在院外即对其进行预检。
2 根据预检结果，明确患者需求是否符合医
院宗旨和服务内容。
3 只有当医院能为患者提供其必需的服务
和合适的住院和门诊服务设施时，医院才能接
受患者。
4 医院有一个流程规定当患者入院、转院、
转诊时，必须提供诊断性检查结果。
5 制度规定患者住院之前需做哪些筛查和
诊断性检查的标准。
6 在没有得到这些必需的检查结果前，患者
不能入院、转院、转诊。
医院通过对患者最初的预检，得到有关患者病情和需求的
信息，这些信息能帮助医院判断患者的需求是否符合医院宗旨
和服务内容。可通过预检标准、视觉评估、体格检查，或既往
生理、心理、临床实验室或影像诊断的评估结果进行预检。预
检可在转诊处、急诊转运过程或患者到达医院后进行。得到预
检评估结果对决定患者的治疗、转院和转诊是非常重要的。
医院只有具备能为那些患者服务的有资质医务人员和设施，并
符合医院宗旨时，才能为患者提供满足其需求的服务，才能提
供患者住院和门诊治疗服务。当医院要求患者在住院和门诊治
疗前做特殊预检，要有相应书面制度。
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1.1 医院有一个收
治患者入院及
门诊服务的流
程。1 门诊服务流程标准化。
2 入院服务流程标准化。
3 有急诊患者收入院的流程。
4 有留观患者的服务流程。
5 相应病区或整个医院无空床时的管理流
程。
6 有书面的制度和程序规定这些流程。
7 员工熟悉并遵守这些制度和程序。
通过制定书面的制度和程序，使入院和门诊服务流程标准
化。负责入院过程的员工必须熟悉并遵守这些标准化流程。
制度和程序规定：
●门诊挂号和入院服务；
●急诊患者的收治；
●留观患者的安置。
制度还规定住院设施受限，相应病区或整个医院无空床时
患者的安置。
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1.1.1 对急诊、有紧
急需求或需立
即处置的患
者，优先给予
评估和治疗。1 医院采用基于循证的预检分诊标准流程，
评估患者的优先级需求。
2 员工受到培训并实施该预检分诊标准。
3 根据患者需求的紧急程度优先处置患者。
4 转运前评估急诊患者，尽可能稳定其病
情。
采用基于循证的预检分诊标准流程来界定有紧急需求或立即
需处置的患者（如通过空气传播的传染性疾病）。一旦明确，
应尽快评估和治疗这些患者。这些患者可在其他患者之前由医
生或其他有资质的人员给予评估，尽快接受诊断性检查，并开
始治疗以满足其需求。预检流程可包括以生理评估为基础的合
理可行的标准。培训员工，使其掌握如何判断急诊和有紧急需
求的患者，并给予优先治疗。
当医院不能满足急诊情况下的患者需求并需要转诊到更高治
疗级别的医院时，医院必须在患者转诊转运前尽可能稳定其病
情。
1.1.2 根据入院时患
者的病情、判
断患者在预防1 通过预检评估，有助于员工明确患者的需
求。
2 根据预检评估结果选择合适的服务或治
患者入院时的筛查评估有助于员工确定患者对预防性、姑
息性、根治性和康复性服务的需求，及选择最适合患者住院的
服务单元或病房以满足患者最紧急或优先需要处置的需求。
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性、姑息性、根治性和康复性服务方面的需求重点。疗单元满足患者的需求。
3 患者相关的预防性、姑息性、根治性、康复性需求安排优先次序。
1.1.3 当患者需要等
候或延迟诊断
和/或治疗时，
医院应考虑患
者的临床需
求。l 当患者的医疗服务和／或治疗将被延迟
时，应当告知患者。
2 告知患者被延迟或等候的原因，并提供与
其临床需求相符合的可替代方案的相关信息。
3 在病历中要记录这些信息。
4 有书面的制度和／程序规定并保持实施的
一致性
要告知患者需要时间等候诊断和／或治疗，或者何时能得到可
能已安排在等候名单中的的诊疗计划，以及相关的需要等候或
延迟的理由、可替代方案的相关信息。该标准要求适用于住院
患者、门诊患者的医疗服务和/或诊断性服务需要长时间等候，
不适用于短时间的等待，例如：医生的工作安排在当前时间表
之后。
1.2 入院时，医院l 入院时向患者及家属提供信息。在入院过程中，患者和家属需要得到足够的信息，以便做出理
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把下列信息提供给患者及其家属：初步的治疗计划、预期的治疗结果、预计的费用。2 该信息包括初步的治疗计划。
3 该信息包括预期的治疗结果。
4 该信息包括患者或家属必须承担的预计
费用。
5 患者获得足够的信息来做出理智的决定
智的决定。信息包括：初步的治疗计划，预期的治疗结果及患
者或家属必须承担的预计费用，当出现与医疗费用相关的财政
制约时，医院要想办法克服这种制约因素，这类信息可以通过
书面或口头方式告知患者或家属，并记录在病历中。
1.3 医院努力减少
患者在接受医
疗服务过程中
的生理、语言、
文化和其它障
碍。1 医院领导和员工要确定患者服务群体中
所存在的最常见障碍。
2 医院有一个在患者就诊过程中克服或减
少障碍的流程。
3 医院有减少这些障碍对医疗服务产生影
响的流程。
医院经常为不同群体的患者提供服务。在这些患者中，也
许有老年人、残疾人、使用不同语言或方言的患者、不同文化
背景或有其它障碍的患者，导致就诊和接受治疗时会遇到很大
的困难。医院明确这些障碍的存在，并实施一些流程，以消除
或减少这些障碍。同样，医院也要采取措施，以降低这些障碍
对医疗服务所产生的影响。
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三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。 （5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。
无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进 第五部分医院管理 员工培训 1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工
作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以
上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
J C I医院评审标准 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
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JCI医院评审标准 前言 JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
目录1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
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国际患者安全目标(IPSG) 概述 本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。 实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或 专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一 般要求系统性的解决方案。 国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、 “部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的
(2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目：
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)
传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及
医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 (2011-11-09 19:16:46) ――组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通 门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可 通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、 门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、 有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流 程图。 3、 每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、 各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、 6、 有医技检查预约中心，中心有预约流程图。 7、 有住院预约中心，有住院服务告知。 8、
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂 号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 缩短候诊时间：挂号排队不超过 20分钟，取药不超过15分钟。 开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展 活动。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下 社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服 务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务 人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目: 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知； 住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材） 3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门 诊（查询电脑，1、 门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、 3、 候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、 开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、 提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、 7、 开展导医服务，提供咨询服务。 8、 9、 对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。
二级甲等医院评审标准与评价细则
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二级甲等医院等级评审一票否决条款 否决条款 内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室，违规开 展合作项目； 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; ２、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□ 3、使用２名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准； 达到□未达到□查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报；有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实； ９、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况；卫生 行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。 备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
《三级医院评审标准（2020年版）》解读 一、为什么要修订医院评审标准？ 医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医
院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。 二、修订的原则和思路是什么？ 新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。 三、修订的主要内容是什么？ 《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。修订内容主要体现以下几个方面：一是充分融入新颁政策和医改要求，体现时代性。《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等近年来颁布实施的法律、条例、规章相关内容，以及分级诊疗体
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251) 传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉
ＪＣＩ国际评审标准与中国医院管理评价指南（试行）的比较自上世纪初，ＥｒｎｅｓｔＡｍｏｒｙＣｏｄｍａｎ率先提出卫生保健领域成果评审鉴定的思想，并由美国外科学会ＦｒａｎｋｌｉｎＭａｒｔｉｎ和ＪｏｈｎＧ．Ｂｏｗｍａｎ执笔完成“５项医院评审标准”（ＴｈｅＭｉｎｉｍｕｍＳｔａｎｄａｒｄ）［１］以来，在评价医疗实践活动领域，世界范围内许多国家与地区均选择开展医疗机构评审与医疗质量认证［２］。其中，美国医疗机构联合委员会（ＴｈｅＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃ－ｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈｃａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）及其国际部（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＪＣＩ）标准体系受到了国际社会的广泛关注，影响深远［３，４］。中国作为世界上最大的医疗卫生体系，在医疗机构评审（评价）上也进行了艰苦地探索与实践。２００５年３月１７日，国家卫生部以“医院管理年”为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》（以下简称《指南》）［５］，这是我国卫生行政主管部门继１９９８年全国医院评审暂停以来首次出台的医院评价标准，将作为今后医院加强内涵建设和卫生行政部门对医院进行“指导、评价、检查和监督”的依据。与以往的医院评审标准相比，《指南》认真汲取了我国上个世纪８０年代末与９０年代近１０年的医院分级管理与医院评审的正反两个方面的经验与教训，并充分学习、借鉴了国际上为我所用的经验。在《指南》制定过程中，有关部门与美国医疗机构联合委员会进行了十分有益的合作［６］。对于中国卫生行政部门、医院管理行业组织、医院管理者，以及广大的医务工作而言，如何建立科学、规范的医院管理评价体系，以促进医疗质量的持续改善和病人安全，是大家共同关注的焦点之一。１标准背景比较１．１美国医疗机构国际联合委员会及其国际医院评审标准１９５１年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａ－ｔｉｏｎｏｆＨｏｓｐｉｔａｌ，ＪＣＡＨ），１９８８年更名为美国医疗机构联合评审委员会（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｎＡｃｃｒｅｄｉｔａ－ｔｉｏｎｏｆＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＪＣＡＨＯ）。ＪＣＡＨＯ是美国一个独立的、非政府、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。美国医疗机构联合评审委员会国际部（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓ－ｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ，ＪＣＩ）是ＪＣＡＨＯ下属的一个国际性分支机构，创建于１９９８年。ＪＣＩ于１９９９年开始推行国际医院认证计划。由ＪＣＩ组织国际特别工作组开发的《国际医院评审标准》（ＪｏｉｎｔＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｃｃｒｅｄｉｔａｔｉｏｎＳｔａｎｄａｒｄｓｆｏｒ ）；（２）以医疗机构管理的相关标准（ＨｅａｌｔｈＣａｒｅＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＭａｎａｇｅｍｅｎｔＳｔａｎｄａｒｄｓ）。其中，“以患者为中心的相关标准”包括：可及与连续的医疗护理服务（ＡｃｃｅｓｓｔｏＣａｒｅａｎｄＣｏｎｔｉ－ｎｕｉｔｙｏｆＣａｒｅ）、患者与家属的权利（ＰａｔｉｅｎｔａｎｄＦａｍｉｌｙＲｉｇｈｔｓ）、患者评估（ＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ）、患者的医疗护理（ＣａｒｅｏｆＰａｔｉｅｎｔｓ）、患者与家属的教育（ＰａｔｉｅｎｔａｎｄＦａｍｉｌｙＥｄｕｃａｔｉｏｎ）；“以医疗机构管理的相关标准”包括：质量改进与患者安全（ＱｕａｌｉｔｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔａｎｄＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｔｙ）、感染的预防与控制（ＰｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄＣｏｎｔｒｏｌｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｎｓ）、董事会、领导和管理层（Ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ，Ｌｅａｄｅｒｓｈｉｐ，ａｎｄＤｉｒｅｃｔｉｏｎ）、设施管理与安全（ＦａｃｉｌｉｔｙＭａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄＳａｆｅｔｙ）、员工资格与教育（ＳｔａｆｆＱｕａｌｉｆｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄＥｄｕｃａｔｉｏｎ）、信息管理（ＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）。ＪＣＩ医院评审标准的第一部分与第二部分标准的编制结构相同，
JCI概念及标准介绍 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会简称，由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国的38个)的几百个医疗机构通过了国际JCI认证。 JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。 1、JCI认证是一个严谨的体系，JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI标准涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1033小项，主要针对医疗、护理过程中最重要的环节，例如病人获得医疗护理服务的途径和连续性、病人健康状况的评估、医院感染的控制与预防、病人及其家属的权利以及健康教育等等。同时JCI标准也重视公共设施及安全管理、员工资格与培训、质量改进、医院领导层的协调合作以及信息管理等等。 2、JCI标准的原则是：要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生，护士，管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据、专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同，
对于医院的文件，台帐，硬件建设不做为重点，而重点是对于医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗安全。尽管JCI质量标准为国际统一标准，但也考虑了特定国家的国情，所以他的大部分标准都是只提供了行动的匡架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院。JCI的医院目标是：为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源。评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改进。 3、JCI与中国 截至2016年12月30日国内共有38家医院通过了JCI认证，分别是：天津宁河县医院，复旦大学附属华山医院，北京市健宫医院，南京华世佳宝妇产医院，上海儿童医学中心，杭州邵逸夫医院，天津泰达国际心血管病医院，北京燕化医院等等。比较典型的是象山第一人民医院、青海红十字医院等几所二级医院，提出并学习和培训JCI认证相关知识及标准，并以晋升为三级综合医院为目标，历经几年的艰辛历程和共同奋斗，通过国际医疗机构评审联合委员会认证，并通过国内等级医院评审晋级为三级公立综合性医院。 4、如何进行JCI认证 考察小组分别由医生、护士、行政官各1名组成，采取轮换制。他们都是各自领域的专家，并有国际工作经验。每个认证官负责检查所负责的标准是否符合要求，并进行评分。 认证所需时间并不固定，大约3～5天，一般包含以下几个步骤：（1）文件回顾，回顾医院的相关政策、会议记录等，有8个文
JCI医院评审标准
前言 JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。
目录 1.国际患者安全目标(IPSG) (4) 2.可及和连贯的患者服务(ACC) (9) 3.患者和家属的权利(PFR) (17) 4.患者评估(AOP) (27) 5.患者服务(COP) (41) 6.麻醉和手术服务(ASC) (48) 7.药物管理和使用(MMU) (52) 8.患者及其家属的健康教育(PFE) (60) 9.质量改进与患者安全(QPS) (63) 10.感染的预防和控制(PCI) (75) 11.主管、领导和指导(GLD) (82) 12.设施管理与安全(FMS) (90) 13.员工资格和教育(SQE) (99) 14.交流和信息的管理(MCI) (112)
国际患者安全目标(IPSG) 概述 本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。 实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一般要求系统性的解决方案。 国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。 （4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。 （5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。 （6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。 3、医院感染管理和监测： （1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。 （2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。 （3）有医院感染紧急情况的处理预案。 （4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。 （5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。 4、血液透析机与水处理设备： （1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。 （2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。 （3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进
（医疗质量及标准）JCI医院评审标准(第 四版)
JCI医院评审标准 （第四版） 前言 JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。 目录
1.国际患者安全目标(IPSG)4 2.可及和连贯的患者服务(ACC)9 3.患者和家属的权利(PFR)17 4.患者评估(AOP)27 5.患者服务(COP)41 6.麻醉和手术服务(ASC)48 7.药物管理和使用(MMU)52 8.患者及其家属的健康教育(PFE)60 9.质量改进与患者安全(QPS)63 10.感染的预防和控制(PCI)75 11.主管、领导和指导(GLD)82 12.设施管理与安全(FMS)90 13.员工资格和教育(SQE)99 14.交流和信息的管理(MCI)112
国际患者安全目标(IPSG) 概述 本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。 实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或 专家共识为基础的解决方案。充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一 般要求系统性的解决方案。 国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、 “部分符合”、“不符合”。尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个独立的决策项目。
医院等级评审标准解读(1)
《医院等级评审标准》分解解读（一） (2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知； 住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材） 3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门诊（查询电脑，告示显示屏、）；住院部：（出入院处显示屏、电脑）。门诊、住院提供费用查询和费用明细清单（含医疗器械）；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。 5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。每季度至少一次。 6、在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。 医院控烟 1、成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核制度，各区域实行责任制。有实施计划、方案。 2、开展多种形式的控烟宣传和教育。 3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识。 4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。 5、各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。 6、在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。 7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。 8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。 病人权益 1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。病员有入院告知书，门诊各个（或主要）楼层公示栏有相关公示内容。内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。
三级医院评审标准（2020年版）》解读 一、为什么要修订医院评审标准？ 医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。1994年发布的《医疗机构管理条例》明确规定“国家实行医疗机构评审制度”，在法规层面将医院评审工作制度固定下来。1995年，原卫生部发布《医疗机构评审办法》，确定了医疗机构评审的基本原则、方法和程序，开展医疗机构评审工作。为提高医院评审工作的科学性、时代性、精准性，按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》规定，我委于2011年制定发布《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准（2011年版）》。该标准颁布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，该标准已不能满足医疗服务管理需要，迫切需要进行修订，主要体现在以下几个方面：一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。为此，我们组织修订了《三级医院评审标准（2020年版）》（以下简称《标准》）。 二、修订的原则和思路是什么？ 新标准的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。 三、修订的主要内容是什么？