附件：
见证/取样人员授权委托书
工程名称：
（建设工程质量监督站）
（检测机构）我单位决定授权委托下列人员担任工程项目见证/取样的人员，并对工程质量承担相应质量责任：
见证员/取样员单位名称：
地址：邮编：
法定代表人姓名：联系电话：
授权人（签字）：联系电话：
授权单位（项目部）公章
年月日
-1-
湘质监统编 施2015-20 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称：11 抗震等级：年月日编号：001 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
附录一 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批(炉、编)号、批量，落实生产厂、供应商(方)所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形成的取样源，是否符合规范、标准的规定要求，如不符合应记入《原材料、试块、试件见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线或构件名称编号，在“见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清 4、已经具备条件的地区，商品混凝土试块要执行“见证制芯、检测读芯收样”的规定 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一印制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位，属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近 50mm及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mm×50mm 及其以上的试件一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封 袋(桶)口，袋、桶自定不统一，一袋(桶)一封；条、块、袋、桶过多 时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试样损坏或易于失 真。 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。 湖南省建设工程质量安全监督管理总站
钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。
3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂见证取样检验委托单
注：1.本表由委托单位填写完善相关委托信息，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂检验委托单（附件） 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969
JS-003 见证取样送检见证人授权书 注：此表由建设单位组织填写后送质监站、检测机构备案。
SG—007附图纸会审记录 记录内容序号图纸编号提出图纸问题设计答复 7 3/25 设计说明第7项底板电梯和集水坑四角应设置放射筋， 图中未明确，请问放射筋的型号、规格、数量？以原位配筋为准 8 3/25图中，集水坑平面尺寸与大样尺寸不符按平面尺寸施工 9 4/25 图中，○7-○8交○D-○G中板面加强筋伸入是否只伸入○7 轴梁中 是 10 11/25 结施11/25图中，很多主梁上部主筋为 3 18~25+ （112）箍筋为4支箍，是否在同一断面，左右配 筋偏差太大？ 按图施工 11 11/25 图中非阴影区为-1.25米，请指出具体位置在梁图中以实线为准 12 11/25 图中地下室A轴中次梁比主梁截面高加大主梁，平次梁。 13 18/25 图中，G交○7轴，YAZ-1中没有配筋详见B版图纸 14 18/25 图中GAZ1中与大样中GAZ1平面尺寸不符以大样施工 15 21/25图中，YJZ1至柱表最后在什么部位使用详见B版图纸 16 21/25 图中，剪力墙配筋表中，水平钢筋及垂直钢筋为钢 筋，此钢筋用于地下室外剪力墙是否改为钢筋？ 改为钢筋 17 21/25 柱中主筋为钢筋，其它所有梁板柱主筋为钢筋， 该部位钢筋量小，为便于施工是否可以改为？ 改为钢筋 18 楼梯砼强度为C30，可否调整为C35与梁板强度等级 一致 调整为C35 19 板面加强筋，加强的具体范围有板面加强筋位置，以柱间距为准 注册建造师（项目经理）： （签字）设计单位代表：（签字）监理单位： （监理工程师注册方章） 建设单位代表：（签字） 注：本表一式六份，建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、监督单位、城建档案馆各一份，记录内容可加页，附后。 四川省建设厅制
混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 03月 06 日联系电话 检验编号试件尺寸设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 150×150×150C20天3块100m2标养二次构件 （构造柱、过梁、压顶） 基础部分 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 3 月01 日联系电话 检验编号试件尺寸设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 150×150×150C252006.元.116000·天（50天）3块100m2同条件处梁、板 150×150×150C252006.元.156000·天（46天）3块100m2同条件六层屋面 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。
建筑钢筋试件见证取样送委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系 检验编号试件名称强度等级 牌号代号 规格 钢筋 标志 表面 形状 生产厂家 送样 数量 代表 批量 使用部位原检验编号 热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井 热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井 热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人 员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 墙体材料见证取样送样委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位 灰砂砖240×115× 53 MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑 检验项目
收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方 式 说明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负 责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 水泥试件见证取样送样委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系 检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位华新水泥PO32.5 1组200t 2013年11月2日砌筑
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称保运鑫苑住宅小区B座使用部位32层14-18轴剪力墙、柱32层1-8轴梁、板、梯 委托试验单位河北保定交通运输集团有限公司委托日期2011-12-09 施工单位石家庄鹏晖建筑工程有限公司监理单位保定市第三工程建设监理有限公司 实验室名称 保定市建筑工程质量检测中心保定护航建筑工程检测有限公司 样品名称混凝土试块样品数量2组 产地 （生产厂家） 保定市秀兰商品砼搅拌站代表数量 合格证号样品规格C30 100*100*100mm 试 验 内容及要求成型日期：2011年12月06日2011年12月07日测试内容：抗压强度 执行标准：GB/T50081-2002 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签字） 见证 （签字、章） 收样人（签字）领取报告人（签字） 备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责 2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全， 字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。
见证取样试验委托单 委托编号：试验编号：工程名称保运鑫苑住宅小区B座使用部位主体、二次结构 委托试验单位河北保定交通运输集团有限公司委托日期2011年10 月26 日施工单位石家庄鹏晖建筑工程有限公司监理单位保定市第三工程建设监理有限公司 实验室名称 保定市建筑工程质量检测中心保定护航建筑工程检测有限公司 样品名称钢筋样品数量 2 组 产地 （生产厂家） 新兴铸管代表数量 5.035t 6.8 合格证号115885 213304 样品规格HRB400 14 HRB400 16 试 验内容及要求测试内容：抗拉强度、屈服强度、断后伸长率执行标准：GB/T1499.2—2007 样品状态 取样人（签字） 见证 （签字、章） 收样人（签字）领取报告人（签字） 备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责 2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全， 字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。
附录一： 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合 规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如 混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在 “见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以 上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底 的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。
见证取样送检委托单 工程名称：年月日 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
见证取样方案 （一）工程概况 1、工程项目名称： 2、建设单位名称： 3、监理单位名称： 4、设计单位： 5、工程规模特点：建筑面积为****平方米，结构形式为框架结构，柱下独立基础，建筑物合理使用年限***年，地上**层，局部**层，建筑高度****米。建筑用途：学生宿舍。建筑防火等级为二级。结构抗震设防烈度7度，框架抗震等级二级 6、工程质量等级：合格 (二)见证取样和送检依据及范围 建设工程有关法律、法规主要有《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》、《中华人民共和国合同法》、《房屋建筑工程和市政基础设施见证取样和送检的规定》、《建筑工程检测试验技术管理规范》（JGJ190-2010）。 1、《中华人民共和国建筑法》 第十四条：从事建筑活动的专业技术人员、应当取得相应的资格证书，并在职业资格证书许可的范围内从事建筑活动。 2、《建设工程质量管理条例》 第三十一条：施工人员对涉及结构安全的试块、试件、以及有关材料，应当在建设单位或者工程监理单位监督下现场取样，并送具有相应资质等级的质量检测单位进行检测。
第六十五条：违反本条列规定，施工单位未对建筑材料、建筑构配件、设备和商品混凝土进行检验，或者未对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料取样检测的，责令改正，处10万元以上20万元以下的罚款；情节严重的，责令停业整顿，降低资质等级或者吊销资质证书；造成损失的，依法承担赔偿责任。 建筑取样和送检的范围 《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》第六条下列试块、试件和材料必须实施见证取样和送检； 1、用于承重结构的混凝土试块； 2、用于承重墙体的砌筑砂浆试块； 3、用于承重结构的钢筋及连接接头试件； 4、用于承重墙的砖和混凝土小型砌块； 5、用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥； 6、用于承重结构的混凝土中使用的掺合剂； 7、地下、屋面、厕浴间使用的防水材料； 8、国家规定必须实行见证取样和送检的其他试块、试件和材料； (三)见证取样的资格和职责 《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》第七条：见证人员应由建设单位或该工程的监理单位具备建筑施工试验知识的专业技术人员担任，并应由建设单位或该工程的监理单位书面通知施工单位、检测单位和负责该项工程的质量监督机构。 第八条：在施工过程中，见证人员应按照见证取样和送检计划，对施