临床科室迎评资料内容及编排顺序
一、目的：为迎接三级甲等中医医院评审，进一步落实备查资料
整理工作，查漏补缺，以统一的内容和顺序以及统一
的档案盒标签和外观编排迎评材料，力争综合评分超
过900分。
二、要求：
1、各科准备档案柜及3寸蓝色档案盒。
2、档案盒外观：
1）侧面（标签尺寸18.5×3.5）：28号宋体竖打标签
2）封面（标签尺寸8×5）：28号宋体横打标签
3）档案盒标签上打印的标题为以下具体内容和顺序中以
大写一、二、三为序的标题，以小写1、2、3为序的
标题为各个档案盒以下的子文件夹标题。若一个档案
盒不能装完所需资料，则在续装档案盒标签的标题之
后再标明（一）、（二），如：二队伍建设（一），二队
伍建设（二）。
3、档案盒按以下内容和顺序自左向右排放。
4、科室内的备查资料要放在全科室人员均能获得的位置。
5、全科室人员均要掌握备查资料中的内容。
6、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件资料，
并通知文件资料的解释人到场。
7、全科人员要反复细读《三级中医医院评审细则》，熟悉
三级甲等中医医院应满足条件和核心标准。
说明：《三级中医医院分等标准及评审核心标准》在QQ群下载
三、具体内容和顺序
全部临床科室的共有部分
一科室建设
1、科室介绍：某某科成立于2012年5月，现有-----
2、科室五年发展规划（要有体现中医药特色优势的发展方向和
发展目标，重在如何提高中医临床疗效）（从2012年）
3、科室年度工作计划和年度工作总结（要有发挥中医药特色优
势和提高中医临床疗效的具体措施）（要有优化中医药人员结构，加强中医药人才建设的具体措施）（原有科室制定2011年、2012年，新成立科室制定2012年）
（重点专科要有重点病种介绍，要有针对中医治疗重点病种的难点为主要对象的研究课题）
二队伍建设
1、科室队伍建设规划（纳入科室发展规划）
2、医护人员花名册（包含执业类别、职称职务）（如：某某，中
西医结合副主任医师、科主任）
3、医护人员结构图
人员结构
按职称统计
4、科室开放床位数
5、科主任职责（存档）和科主任简介
6、护士长职责（存档）和科主任简介
7、学术带头人和/或学科带头人简介
8、各级医生职责（存档）
9、护理人员岗位职责（存档）
10、科室人员技术档案：科室医护人员毕业证、学位证、资格证复印件及学习进修、发表文章等工作经历
三继续再教育
1、本科室人员专科继续教育计划
2、本科室人员外出培训情况登记本及学分、证书复印件
四科室培训
1、三基培训记录（每位医师掌握本专科中西医基础理论、基本
知识、基本技能，并根据综合目标考核要求加以培训及考核，并做记录）
2、专科培训记录（每位医师掌握本专科常见病、多发病、疑难
病和急危重症的中西医诊断和鉴别诊断并有培训考核记录）3、方剂培训记录（每位医师掌握《中医医院临床科室建设与管
理指南》上要求的本专科方剂具体组成并有方剂考核记录）
4、轮转住院医师业务考核记录
5、本科新员工病历岗前培训资料
五中医优势病种
1、中医优势病种诊疗方案（要求3个病种，本专科医师全部要
掌握该方案）
2、年度中医优势病种的中医疗效分析、总结和评估及优化的方
案（原有科室制定2010年、2011年）
3、中医治疗难点解决思路和改进措施
六中医临床路径
1、中医临床路径（要求1个病种，本专科医师全部要掌握并在
临床开展）
2、年度临床路径实施情况统计分析和完善改进的措施（原有科
室制定2011年）
七中医特色服务
1、中医特色服务项目介绍（各科按照《中医医院临床科室建设
与管理指南》上要求开展中医特色服务项目）
2、中医特色服务项目登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保
持一致）
八中医诊疗设备
1、中医诊疗设备清单和设备操作方法
2、中医诊疗设备使用情况登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）
九科内其他设备
1、仪器设备清单
2、仪器设备使用方法和操作流程
3、状态登记本
4、急救设备维护应急预案
十非药物治疗
1、非药物治疗登记本及统计人次
十一诊疗技术
1、中医诊疗技术项目和收费清单（科室自行复印存档）
2、中医诊疗技术登记本（和医嘱、病程记录、电脑上费保持一致）（各科严格按照收费清单上的88种项目开展中医诊疗技术）
十二技术操作
1、常用技术操作流程（如：胸腔穿刺技术操作流程）
十三医疗质量与安全管理和病案管理
1、科室医疗质量与安全管理委员会小组（包含成员、职责和工
作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
2、病案管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）
（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
3、出科病历质控目标和持续改进措施
4、出科病历质控记录本
5、运行病历质控目标和持续改进措施、
6、运行病历质控记录本
7、中医病历书写基本规范（存档）
8、中医电子病历基本规范（存档）
9、本科优秀中医病历展示
10、病案三日归档制度（存档）
十四核心制度和患者安全相关记录本
1疑难、危重病例讨论本
2会诊记录本
3危重病人抢救记录本
4术前讨论本
5死亡病例讨论本
6医师交接班本
7医院医疗技术准入本
8临床“危急值”报告本
9主动报告医疗安全事件本
十五医学伦理
1、科室伦理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）
（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
十六药事管理
1、科室药事管理与药物治疗学委员会小组
（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
2、中药处方格式及书写规范（存档）
3、中成药辨证应用指导原则（存档）
4、药物不良反应报告处理规定、流程（存档）
5、药物不良反应登记本（内容包括：日期、时间、患者姓名、年龄、床号、药品名称、剂量、制药商、不良反应情况、处理过程、处理结果、是否上报）
6、高危药品和易混淆药品记录和标识规定（存档）
7、科室退换药规定（存档）
8、科室退换药登记本（退换药范围包括到期药品、不需要药品、
急救备用药品等）
9、急救药品管理和使用规定(存档)
10、特殊药品（麻醉、精神、放射性药品）管理规定（存档）
11、抗菌药物分级管理制度（存档）
12、处方点评表（存档）
13、药讯（存档）
14、药事其他相关资料按药剂科下发通知执行。
十七医院感染
1、科室感染管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
2、院感其他相关资料按院感办下发通知执行。
十八输血管理
1、输血管理委员会小组（包含成员、职责和工作记录）
（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
2、输血管理制度（存档）
3、输血适应症管理规定（存档）
4、输血知识培训记录（培训内容由输血科下发存档，科室安排
培训并有记录）
5、输血登记本（内容包括：日期、时间、科别、床号、患者姓名、患者血型、血液制品名称和剂量、供血者血型、输血时间、有无反应、操作者、结束时间、记录者）
6、输血其他相关资料按输血科下发通知执行。
十九感染性疾病
1、毕节市中医院传染病疫情信息监测报告制度（存档）
2、毕节市中医院传染病疫情报告奖惩规定（存档）
3、住院病人传染病登记本
4、肺结核转诊登记本
5、感染性疾病其他相关资料按感染性疾病科和预防保健科下发
通知执行。
二十文化建设
1、院训（存档）（每周一科室交班背诵院训，要有图片资料）
2、院歌（存档）（职工大会朗诵院训和齐唱院歌，全院职工都要
知道这个规定）
3、员工手册学习和培训记录（图片资料）
4、员工礼仪培训记录（图片资料）
二十一医院服务
1、保护患者隐私管理措施（科室根据本专科特点制定，包含保
护患者病情、保护患者在架病历等）
2、患者出入院和转院转科规定和流程（存档）
3、特殊病人饮食指导
二十二排班和考勤
1 考勤登记本
2 排班表
二十三进修生和实习生管理
1、进修生、实习生管理办法（存档）
2、进修生、实习生登记本
3、实习和进修带教本
二十四政治学习
1、政治学习记录本
二十五医院文件（存档）
1、医院红头文件
2、医院院务信息
3、医院医务科通知
4、医院其他文件
二十六科室奖惩
1、科室奖惩规定
2、科室奖惩登记本
二十七相关法律法规制度
1、《执业医师法》（存档）
2、《医疗事故处理条例》（存档）
3、《中华人民共和国传染病防治法》（存档）
4、其他相关法律法规
二十八科室各项统计指标
具体内容详见《三级中医医院评审细则》最后一页，请结合科室各自情况统计。
手术科室专有部分
二十九围手术期中医干预
1、本科3种常见病围手术期中医干预诊疗方案（检查时能抽出10份归档或运行的手术病历备查）
2、围手术期中医干预方案的病例登记本
三十手术相关制度
1、手术医师资格准入制度（存档）
2、手术分级授权管理规定（存档并有各级医师签字确认）
3、手术分级标准（存档）
4、本科手术医师资格和能力定期评价和再授权规定
5、手术前知情同意管理制度（存档）
6、重大手术审批制度(存档)
7、急诊手术管理制度（存档）
8、手术抗菌药物应用管理制度（存档）
9、手术后标本病理检查管理规定和流程（存档）
10、手术科室质量管理小组（包含成员、职责和工作记录）（要有明确的质量与安全指标，定期评价，持续改进的结果）（成员以科主任为负责人、原有科室从2011年起每季度一次工作记录）
11、非计划再次手术的监测、反馈、整改和控制制度（存档）
重点专科的专有部分
（说明：1、我院重点专科有针灸科、脾胃病科、外三科
2、档案盒标签编号接前面的顺序编写）
中医师承
1、师承教育计划和具体措施（要有明确的名老中医学术继承人）
2、原始跟师记录
3、论文和相关学术继承工作材料
4、本专科老中医学术思想及实践经验应用展示（检查时要能提供病历）
5、本专科文献记载的诊疗方法挖掘、整理和应用
6、民间方药及特色疗法、诊疗经验和方法的收集整理
科研成果
1、转化科研成果方案和内容（以提高中医临床疗效为目标）
统计指标
（和序号二十八内容结合撰写，重点突出以下几点）
1、辨证论治准确率、中医治疗比例、优势病种中医治疗比例
2、本专科门诊量和出院人数（2009年、2010年、2011年）
3、区域外住院患者统计
4、重点病种居本专科收治病种的前列的相关统计数据
专科特色
1、三项专科技术及特色疗法的操作规范（每位医师均要掌握）
2、专科中药制剂简介和应用（检查时能提供病历）
3、专科中药制剂研究计划并实施情况记录
重点专科研究室
1、重点专科研究室简介（包含研究队伍介绍等）
2、研究室临床研究规划和年度计划
3、相关文献整理和临床研究工作记录
4、至少有2-3个提高中医临床疗效的研究方向
说明：1、全部科室均要准备共有部分的资料，小部分科室还要按照评审细则添加各自科室所需的资料，如：重症医
学科、急诊科、感染性疾病科等。
2、重点专科资料包含共有部分和专有部分。
3、原有科室包括：外一、外二、外三、心血管病科、脾
胃病科、针灸科、推拿科。
新成立科室包括：肾病科、肺病科、妇产科、儿科、
皮肤科、耳鼻喉科、眼科、脑病科、感染性疾病科、
重症医学科。
4、以上内容和顺序如有不完善的地方，请结合《三级中医
医院评审细则》和迎评办进一步交流和补充。
5、临床科室资料请于2012年4月15日以前完成，医院将
在4月16日起正式开始检查备查资料。
6、存档的含义：由相关科室制定下发，各临床科室保存。
一个好中医，就是一座三甲医院 如今，大家去医院看病，除了挂号、排队的问题，恐怕就要属不知道该看哪个科室了。医院的科室纷纷杂杂的，内科、外科、眼科、妇科、儿科、男科…… 琳琅满目的科室，对于极少去医院的我来说，太过陌生。 一个好中医，就是一座医院 去找中医看病，不必考虑太多，没有繁琐的各种检查（很多检查都是不必要的），不必托关系挂号，不必花费昂贵的医药费…… 很多人有亚健康的问题，一身的毛病，比如女性朋友们头晕眼花了，心悸多梦了，手足发麻了，月经量变少，或闭经了，除此之外，还有一大堆的毛病，这些小毛病看似都好不相关，要去医院看的话会怎样？内科、外科、妇科……一堆的科室等你去“拜访”，杂七杂八的药下来，不花个千八百才怪。最
后呢，这些小毛病好了没？没好，但是以为钱花出去不少，心疼的让这些毛病更加严重了几分。 找中医看呢？望闻问切，号脉、看舌头、问几句生活习惯，老中医一句：“姑娘，你这是血虚啊”，简简单单一个体质问题，OK了，开方拿药，不超过3百大洋，拿一大包药回去煎吧。有效吗？不敢确定有效吧，看大夫实力了。 为什么说一个好中医，就是一座医院，一个顶尖中医，就是一座三甲医院呢？ 内、外、妇、儿……科，除了必须需要手术或者急救的病人之外，一位好的中医都能看。 太原张建银老师、成都卢崇汉卢火神中医堂、化州董草原中医堂、太原潘洪君潘老…… 还有很多很多的中医高手，朱良春、彭重厦、邓铁涛、倪海厦、李可……，他们，一个人就是一座医院，一个人就扛起了千千万万患者的生命重任。 曾经的古中医，一个村，一个县，只一位老先生，就担起了周围所有病人的各种疾病，一个人就是一座如今的医院，寻常感冒找他，沉珂重疾找他，人人都害怕的传染病、霍乱、鼠疫也找他，他只是一个人啊，却承担起了一所医院的责任。这就是我们的中医，这就是现在越来越多年轻人嫌弃厌恶的传承。相比于西医院豪华的样子，我更喜欢朴实的中医，更
1.3. 2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 支撑材料：我院在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务 附件1： 我院在应对突发事件中应发挥的 功能和承担的任务 为了明确我院在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，增强我院职工应对突发事件的能力，面对突发事件时，能够及时、正确、有效的做出反应，把突发事件造成的损失降至最低，我院在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务如下： 一、制定具有中医特色的突发事件救援方案，在应对突发事件中充分发挥中医中药的优势和特色，建立以中医力量为主的专家应急医疗队伍。 二、制定并实施各种突发事件安全防范措施和应急预案；批准现场救援方案，组织现场抢救；负责对外联络、对内协调；采取有效措施确保预案的实施；组织协调应急救援人员及交通、通讯、施救装备等救援资源的调配，控制突发事件的发展；定期组织人员培训和预案的演练。 三、制定发挥中医特色的医疗、护理质量管理方案、标准和评价检查办法，督促、检查医护工作制度、技术操作规
程和医护工作者工作职责的贯彻执行情况，组织协调特殊、重大、急危重症病人、传染病疫情或爆发、突发公共卫生事件的抢救、疫情的防控；感染控制和爆发调查与处理。 四、负责全院的安全保卫工作，维护好全院的正常工作秩序；积极督促门卫、巡逻等制度的具体落实，加强重点部门和要害部位管理，发现漏洞及时报告，并督促有关科室迅速整改，及时发现排除各种安全隐患。 五、加强消防设施（消防泵、灭火器、应急灯、安全出口标志、紧急疏散指示标志等）配置、维修和管理，保证性能完好；对全院职工进行消防安全培训，定期组织演练，提高职工的防火、逃生、自救能力；一旦发生火灾，立即到达现场，判断火情，组织灭火，查明性质，并向指挥部上报或向市消防局“119”报警。
【创建三甲医院实施方案】哪些是三甲医院 **县中医院创建三级中医院实施方案为进一步提升我院内涵质量，使综合实力再上一个新台阶，根据省卫生厅、省中医管理局的统一部署，我院决定在全院启动创建三级中医院工作。具体方案如下：一、指导思想以党的十七大精神和全国中医药工作会议精神为指导，认真落实胡锦涛总书记十七大报告中关于“坚持中西医并重，扶持中医药和民族医药事业发展”的讲话，贯彻国家有关中医药政策和《中华人民共和国中医药条例》，坚持以中医为主的办院方向，探索发挥中医优势，突出中医特色，优先发展重点专科专病，优化人力资源配置，加强人才梯队建设，强化医德医风建设，建立健全“质量、安全、服务、费用”等各项管理制度，形成科学管理的长效机制，提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加贴近群众、贴近社会，不断满足人民群众日益增长的医疗服务要求。二、创建目标凝心聚力，全力以赴，力争于2008年底一举通过“三甲”中医院验收。 三、实施步骤（一）、动员学习阶段（三月中旬前）目标任务：召开全院创建三级中医院誓师动员大会，成立创建领导小组，院长任组长，全体班子成员共同参与，下设办公室，制定实施方案，有计划实施。在院内悬挂横幅，张贴标语，出宣传栏，形成浓厚创建氛围。分别召开职能科室负责人、科主任、护士长会议，布置创建工作。根据《安徽省三级中医院评审标准》，分线分块，实行班子成员承包制。院长
与副院长、副院长与分管科室负责人分别签订创建责任状，任务分解，责任共担，形成千斤重担人人挑，人人头上有指标的创建格局。同时，根据各地创建模式，建议市政府或市卫生局及县委县政府成立相应的创建领导小组，协调处理相关的工作，在政策上给予倾斜、支持，确保创建一举成功。（二）实质创建阶段（三月下旬至十月底）目标任务：1、自我比照，制定措施：以实事求是的态度，对照标准认真比照，找准优势、缺陷、不足和薄弱环节，明确哪些是需要加强巩固的，哪些是需要硬拼硬打的硬战，哪些是需要新建补缺的，哪些是需要规范整理的，明确不同的努力目标，制定相宜的创建措施，使创建工作更加具体、实际，事半功倍，卓有成效。2、三基训练和医疗规范：我院经过创建二甲中医院、全国示范中医院、全国文明单位及医院管理年活动，医务人员基本功比较扎实，医疗规章执行较为规范，但仍需进一步巩固加强完善。病历书写严格按照《病历书写规范要求》执行，每科室设一名病历质检员，协助科主任做到份份把关，保证甲级病历率至少达到95%以上。质控办把医疗规范及技术行为规范的落实，作为质控的主要内容，每月至少活动两次，进行严格的找差纠错，考核打分，与分配兑现。护理部在突出中医护理的同时，将常用的护理技术操作按月排列，逐项训练，必须人人过关。护士长对本科的护理质量和护士素质负责，牺牲个人时间，加班加点对本科室护理人员进行培训，做到苦练熟练，经护理部考核验收过关。开展辨证施护，体现特色护理。3、中医药特色及优势：中医药特色及优势是医院发展的根本，是创建三级医院的重头戏，必须要硬拼实打。中医药人员配
此篇文章的内容是在网上下载的，结合二甲医院评审标准修改的，仅供参考。
中药药事部分 中药药事分为资料检查和现场检查两部分。在检查中，最为科学的检查方法是资料和现场分别集中检查。两种检查顺序可以随意。 此课件中，凡有/标示就包含资料和现场两部分检查内容，凡有*号标示。是核心指标。 5.1医院药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药 此节满分2分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分。每年少于2次，扣1分。 此节如何打分？此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节的内容和后面有交叉和重复。 a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。应由药事管理自组织进行或指导临床药师进行。所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。这就包括处方的干预，点评。当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一项中，也应有相应的内容。（附处方干预表） b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。检查有无规定，是否按照程序进行遴选。查原始记录。（中药饮片不在此规定） 在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分；三项内容缺项，每缺一项扣1分，直至扣完。每年少于2次，扣1分。 特别说明：所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。即每一项，他．
的分值扣完为限。 5.2.5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节3分。评审要求查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必须是药学，非药学专业人员不能计算。但要包括学历是中药后晋升为西药的人员。 在检查中，要先计算中药房的处方量（包括中成药、中药饮片），再到现场，看有处方的积压，病人的排队情况。当处方量与实际明显不符时，要进行认真核实。人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。鉴于目前中医院的实际情况，如果处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。 5.2.6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。 检查流程。 查相关人员的职称原件。 打分原则：不符合要求，不得分。 5.2.7中药饮片质量负责人应为具有中级以上专业技术人员和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验 的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务。此项5分。 检查流程：查相关人员的职称证原件。另外，我省药监局培训了一批高级饮片鉴别师。他们有丰富的实践经验，可以胜任中药鉴别、复核．
三级中医医院医疗设备配置标准一、临床科室 （一）中医诊疗设备分类目录 分类设备名称 诊断四诊 舌诊设备 其他望诊设备 闻诊设备 脉诊设备 中医四诊综合设备 中医体质辨识系统 中医专家系统 经络 经络检测分析设备 穴位探测设备 其他 红外热像检测设备 其他诊断设备 针疗普通针具 毫针、梅花针、三棱针 芒针、火针、揿针、磁圆针、磁极针、 金银针、浮针、滚针、塑柄针灸针、 耳针 针刀 铍针、带刃针、埋线针、钩鍉针、小 针刀、水针刀、筋骨针、锋钩针 电针 温热电针治疗设备 冷针针灸设备 针灸电麻设备 电滚针治疗设备
分证型治疗设备子午流注治疗设备其他电针设备 灸疗灸疗器具 灸疗设备 仿灸治疗设备 罐疗普通火罐 电火罐 磁疗罐 真空拔罐器具药罐 多功能罐疗设备 刮痧 刮痧板 电刮痧设备 中药外治 中药熏洗 熏药设备 熏蒸设备 熏洗设备 泡洗设备 肠道灌洗 结肠灌洗（透析）设备 中药灌肠设备 其他 中药离子导入设备 中药雾化治疗设备 中药透药设备 推拿 推拿治疗设备 推拿辅助治疗设备
牵引 腰椎牵引设备 多功能牵引设备 其他牵引设备 中医光疗红光治疗设备 红外光疗设备 红外偏振光疗设备紫外线治疗设备激光治疗设备 激光穴位治疗设备其他光疗设备 中医电疗 高频 高频治疗设备 超短波治疗设备 微波治疗设备 射频治疗设备 中频 中频治疗设备 中频经络治疗设备 温热中频治疗设备 干扰电治疗设备低频 低频治疗设备 低频经络治疗设备 超低频治疗设备其他电疗设备 中医超声治疗超声波治疗设备 超声穴位治疗设备 多功能超声波治疗设备
中医磁疗磁振热治疗设备 特定电磁波治疗设备穴位磁疗设备 磁场效应治疗设备 中医热疗微波热疗设备 电热疗设备 蜡疗设备 热敷（干、湿、陶瓷）装置 其他辅助排痰设备 空气波压力治疗设备体外冲击波治疗设备多功能治疗床 康复训练设备 结扎治疗设备 （二）病房基本设备 设备名称配置备注吸引设备必配 供氧设备必配 呼叫系统必配 心脏除颤仪必配 简易呼吸器必配 心电图机必配 快速血糖仪必配 微量注射泵必配 输液泵必配
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
课件
课件
第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
飞石市中医医院创建三级甲等中医医院工作实施方案 根据国家中医药管理局印发的《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院评审暂行办法》、《三级中医医院评审标准》和《三级中医医院评审细则》,按照国家中医药管理局关于2012年三级中医医院评审的工作部署，为进一步加强我院管理，提高医疗质量，充分发挥中医药特色优势，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院技术水平，促进医院科学发展，保证医院评审工作的顺利完成，特制定本方案。 一、指导思想： 中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、安全、服务、管理，体现以病人为中心。通过三级中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。 二、评审目的： 深入贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，以中医医院评审为平台，构建医院管理的良好运行机制。坚持以病人为中心，以医疗质量与安全为重点，注重中医医院内涵建设。实行中医医院动态管理，不断增强中医院管理者的法制意识与责任意识，促进中医院管理法制化、标准化、规范化。引导和促使我院在保证医疗安全和质量，提高服务和管理水平的基础上，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务。 三、组织领导： （一）医院成立2012年创建三级甲等中医医院工作领导小组，全面领导创建迎评工作。 创三甲工作领导小组： 组长：刘本臣 副组长：吕景林刘建平 成员：王军邓向林邝群
（二）成立创建办公室，实行责任分工负责制。 主任: 刘建平 成员: 邓向林邝群张敏刘晶焦桂生王赛君余军杨学信党毓起焦天才庞丽萍杨云牛卫东杨东李国徽杨学 梅胡旭珍张菊莲陈宗福刘朝基马民伟刘军李淑兰 王江徐洪峰张惠君 创建工作办公室（以下简称创建办）对领导小组负责，职能科室、临床和医技科室对创建办负责，各职能科室、临床和医技科室负责人是分解任务的第一责任人，安排专人脱产进行创建迎评工作。要求按照《三级医院评审标准》和《三级中医医院评审细则》必须按时间节点保质保量完成创建工作。 创建工作领导小组实行例会制，领导小组成员和创建办成员参加例会，对创建迎评工作进行汇报和部署。 四、具体分工
三级甲等医院 - 配备要求 一、床位： 住院床位总数500张以上。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员： （一）每床至少配备1.03名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； （四）临床营养师不少于2人； （五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于60平方米； （二）病房每床净使用面积不少于6平方米； （三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪 支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱） （二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同； （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 三级甲等医院 - 评审标准 医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营
三级中医医院评审细则 总体说明: 一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全得指标,列为“核心指标"(以★标示),具备单项否决得作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。 第一部分中医药服务功能(65０分) 第一章发挥中医药特色优势得措施(40分) 说明:
第二章队伍建设(９０分) 说明: 1.对该部分进行检查时,除查瞧提供得相关证明材料外,还应现场抽查部分值班人员得执业医师资格证,以验证其材料得真实性。 2。低于标准＊个百分点,扣＊分,举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60％,评分细则为每低于标准1个百分点,扣1分,某医院实际检查结果为58、４％,低于标准(60%)１、6个百分点,则扣2分。(下同) ３、访谈时,由检查评估专家抽取确定被访谈人,每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明,到时间即停止访谈、被访谈人不能拿着文件等材料翻瞧。 4。对医院职能部门负责人进行访谈时,原则上访谈正职,如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训就是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业得人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时得人数,分母为护理人员总数。 6。医院领导班子就是指上级主管部门任命得党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位得人员、
创建三级甲等中医医院工作实施方案 根据国家中医药管理局印发的《中医医院管理评价指南》、《中医医院评审暂行办法》、《三级中医医院评审标准》和《三级中医医院评审细则》,按照国家中医药管理局关于三级中医医院评审的工作部署，为进一步加强我院管理，提高医疗质量，充分发挥中医药特色优势，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院技术水平，促进医院科学发展，保证医院评审工作的顺利完成，特制定本方案。 一、指导思想: 中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、安全、服务、管理，体现以病人为中心。通过三级中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。 二、评审目的:
深入贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，以中医医院评审为平台，构建医院管理的良好运行机制。坚持以病人为中心，以医疗质量与安全为重点，注重中医医院内涵建设。实行中医医院动态管理，不断增强中医院管理者的法制意识与责任意识，促进中医院管理法制化、标准化、规范化。引导和促使我院在保证医疗安全和质量，提高服务和管理水平的基础上，进一步突出中医药特色，发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务。 三、组织领导: (一)医院成立创建三级甲等中医医院工作领导小组，全面领导创建迎评工作。 创三甲工作领导小组: 组长: 副组长: 成员:
(二)成立创建办公室，实行责任分工负责制。 主任: 成员: 创建工作办公室(以下简称创建办)对领导小组负责，职能科室、临床和医技科室对创建办负责，各职能科室、临床和医技科室负责人是分解任务的第一责任人，安排专人脱产进行创建迎评工作。要求按照《三级医院评审标准》和《三级中医医院评审细则》必须按时间节点保质保量完成创建工作。 创建工作领导小组实行例会制，领导小组成员和创建办成员参加例会，对创建迎评工作进行汇报和部署。
三级中医医院等级评审工作汇报聊城市中医医院院长商善刚（2013年10月15日）尊敬的各位领导、各位专家：大家上午好！首先，我代表聊城市中医医院全体干部职工对此次莅临我院检查指导工作的各位领导、各位专家表示热烈的欢迎！向长期支持我院发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！下面，我就医院基本情况和医院等级评审工作情况向大家做一汇报。一、医院基本情况聊城市中医医院始建于1975年，是一所集医疗、科研、教学、保健、康复为一体，具有鲜明中医药特色的现代化综合性三级甲等中医医院，是山东中医药大学附属医院、全国重点中医医院建设单位。我院于1996年被国家中医药管理局命名为三级甲等中医医院，近年来，在国家中医药管理局、山东省中医药管理局的正确领导下，医院坚持中医为主的办院方向，注重在发展中突出发挥中医药特色优势，靠不断提高中医临床疗效彰显中医本质，按照“集中抓建设、重点抓学科、突出抓人才、努力抓管理、持续抓发展”的发展战略，开拓创新，励精图治，医院取得了快速发展。先后荣获“全国巾帼文明示范岗”、“全国模范职工之家” 1 “山东省劳动关系和谐单位”、“富民兴鲁劳动奖状”、“省级文明单位”、“山东省百佳医院”、“富民兴聊劳动奖状”、“聊城市花园式单位”等荣誉称号。医院占地面积
3.5万平方米，建筑面积 4.1万平方米。全院设有12个病区，编制床位400张。拥有全国老中医药专家学术经验继承指导老师1名、国家高层次优秀中医临床人才1名;山东省名中医药专家4名、山东省高层次优秀中医临床人才1名;市级名中医药专家20名、市级优秀中青年中医人才22名、市级拔尖人才1名；博士、硕士研究生72人。医院拥有国家、省级重点专科5个，其中，骨科是国家中医药管理局“十二五”重点中医专科建设单位,妇产科、心病科、肺病科、脑病科是山东省第四批重点中医专科建设单位。二、三级中医医院等级评审工作情况（一）以加强领导，强化责任为保障，强势推进等级评审工作医院始终把等级评审工作作为中心任务来抓，把该项工作作为提高医院管理水平、增强医院核心竞争力、实现医院可持续发展的重要保证。一是健全组织，加强领导。专门成立了以院长为组长的等级评审领导小组及十一个工作小组，下设办公室，抽调精干人员集中办公，具