消化内科下消化道出血的临床诊断与治疗
发表时间：2018-09-20T11:59:24.417Z 来源：《医师在线》2018年6月上第11期作者：贺顺萍
[导读] 下消化道出血指的就是发生于空肠移行部屈氏韧带和十二指肠以下的出血，主要的临床表现有黑便、腹痛以及便血等贺顺萍
（青海省祁连县人民院，810499）
【摘要】下消化道出血指的就是发生于空肠移行部屈氏韧带和十二指肠以下的出血，主要的临床表现有黑便、腹痛以及便血等。下消化道疾病及全身疾病均可导致下消化道出血，主要原因依次为肠道肿瘤、大肠息肉、血管畸形等，且各年龄段患者的主要病因不同。本文研究的主要目的，就是对消化内科下消化道出血的临床诊断和治疗进行分析。采用的方法是，选择近两年在我院接受治疗的消化内科下消化道出血患者，共为80例作为研究对象。对患者实施内镜检查，对于确诊病情的患者根据具体情况开展治疗，具体方法包括药物治疗和手术治疗等。得出的结果是，通过内镜检查所有患者的病情得到确诊，经过一系列的治疗后，患者的病情得到有效控制，治疗总有效率达到95.8%。最终得出的结论是，消化内科下消化道出血通过内镜检查可以确诊；针对下消化道出血的治疗，一般需要对症治疗，邢分患者则需要开展手术，临床治愈率较高。
【关键词】消化内科；下消化道出血；诊断；治疗
在临床中，消化道出血属于比较常见的一种消化科疾病，可由多种疾病所致，造成患者出血的原因比较多。临床上针对下消化道出血的诊断除了参照相关症状以外，还要对患者实施内镜检查，内镜检查能够有效确定出血部位以及出血情况。一旦确诊，需要针对下消化道出血患者采取有效的治疗措施。首先就需要对患者的出血情况进行控制，同时还要开展后续的治疗，以根除发生出血的原因。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取近两年在我院接受治疗的消化内科下消化道出血患者，共为80例作为主要的研究对象，对患者实施内镜检查，对于确诊病情的患者根据具体情况开展治疗，具体方法包括对症治疗和手术治疗等。其中男性38例，女性42例，年龄21-79岁，平均年龄( 55.7±6.7)岁。所有患者均存在不同程度消化道出血症状，主要症状是黑便，随着出血量增加，患者还会出现其他全身性症状如乏力、四肢冰凉等。其中发生常规症状的34例，发生黑便症状的患者38例，两组症状都出现的患者8例；此外患者还出现了其他消化道症状如腹痛、腹胀，其中共有65例患者发生以上症状，所有患者中首次发生出血症状的占到12例。经过统计，发现所有患者中35例存在长期服药历史，还有20例患者合并存在高血压，12例患者合并存在糖尿病。
1.2 方法
针对患者具体病情采取个性化治疗方案，对于病情较轻的患者采用对症治疗，首先针对原发疾病使用相关药物进行止血治疗，对于急性大量出血患者需要采取卧床体息、禁食，同时注意观察患者病情变化，保证患者呼吸道畅通以预防发生呕血时出现窒息；急性大出血期间，还要注意做好血容量的补充，避免血压大幅下降，可以采用输血、输液等方式；对于病情需要针对患者开展手术治疗，全面评估患者身体状态和手术可行性，在此基础上针对患者病情制定手术方案，手术方式包括内镜治疗、微创介入治疗等，手术完成后做好止血措施。
1.3 观察指标
将治疗效果分为三个级别，分别是治愈、有效以及无效，其中患者出血症状完全消失、内镜检查结果显示出血部位愈合为治愈，患者出血症状得到明显控制、内镜检查结果显示出血部位开始愈合为有效，患者出血症状无变化或者恶化、内镜检查结果显示出血部位无变化或者恶化为无效。总有效率=(治愈+有效)/总例数×100%。
2 结果
通过内镜检查所有患者的病情得到确诊，在此基础上开展治疗措施，其中9例患者接受手术治疗，其余71例患者采用对症治疗，经治疗，患者病情得到有效控制，治疗总有效率达到95.80%。其中治愈73例，有效3例，无效4例。
3 讨论
消化内科下消化道出血患者除了常见的消化道症状如腹痛、食少、恶心等以外，还会出现出血症状如呕血、黑便等。下消化道出血如果得不到有效控制，部分患者病情进一步恶化，大量出血会引起患者出现多种并发症，并危及患者生命安全。患者中老年组主要由消化道肿瘤引起出血，可能是因为老年人消化道恶性肿瘤发病率高。值得注意的是，老年人对病变的反应性差，就诊时常处于中晚期，错过手术最佳时机。因此，对于腹痛、黑便、便血就诊的老年人，应提高警惕，及时进行结肠镜检查和病理活检。中年组发病原因居第一位的是炎症性肠病。炎症性肠病患者肠管蒲膜充血水肿，并形成浅溃疡，且肠壁毛细血管的渗透性增加，导致小血管破裂，引发出血。中年患者炎症性肠病发生率较高可能是由于中年人生活压力较大，身体功能处于下降期，易产生焦虑、抑郁等情绪，加之常熬夜、饮食结构不合理，易发生肠道炎症。青年组以大肠息肉为主要发病原因。消化道蒲膜表面息肉由于受食糜和粪便等机械性刺激，发生破溃或形成溃疡，侵蚀肠壁血管而引发出血。临床上针对消化内科下消化道出血的治疗需要根据患者病情选择合理方案，急性出血患者以止血为主，同时针对患者原发病进行积极治疗，避免再次出血。结合患者个人情况科学选择止血方法，常见治疗手段包括手术、药物等。为准确掌握患者出血部位和出血情况，往往需要开展胃镜检查，在此基础上综合考虑患者各方面情况制定对应的治疗方案。经过治疗消化内科下消化道出血一般能够得到有效控制，出血迅速减少，各种相关症状得到缓解，但是要注意做好后续治疗，根除出血原因，避免病情反复。通过本次的调查研究表明，消化内科下消化道出血大部分可以通过内镜检查就可以确诊；针对下消化道出血的治疗，一般采用对症治疗，部分患者则需要开展手术，经过治疗，临床治疗效果较好，患者出血症状得到有效控制，治疗有效率较高，临床治愈率较高。
【参考文献】
[1]刘学进.上消化道出血采取急诊消化内科治疗的临床打效探讨[J].中国医药指南，2016,14(25)：149-151.
(1)胃血管畸形：此病一般表现为呕血，黑便，无明显腹痛，出血量可较大，应用一般保守治疗效果差，胃镜下可见出血的血管，须行胃镜下介入治疗达到止血目的。 (2)食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：此病典型的病史为先有干呕或呕吐，随后呕血，一般为无痛性出血，凡在饮酒、饱餐、服药以后出现呕吐继之出现呕血、黑便的病例均应考虑本病，特别是伴有食管裂孔疝的病人。出血多能自行停止。胃镜下愈合后的撕裂表现为具有红色边缘的灰白色线状疤痕。 (3)肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表现为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。 (4)急性糜烂性出血性胃炎：此病一般急性发病，常表现为上腹痛，呕血，黑便等，一般因为长期服用非甾体抗炎药或严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器或多器官功能衰竭或大量饮酒后出现，确诊有赖于急诊胃镜检查，内镜可见以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病损。 (5)胃癌：此病早期多无症状，而后逐渐出现上腹痛，纳差，厌食，体重减轻甚至恶液质，可以并发出血，幽门或贲门梗阻及穿孔，粪常规检查可长期隐血阳性，胃镜下可分四型，I型称息肉型，肿瘤呈结节状，向胃腔内隆起生长，边界清楚；II型称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，形成堤坎状，边界清楚；III型称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向周围浸润，与正常黏膜无清晰的分界，IV型称弥漫浸润型，发生于黏膜表面之下，在胃壁内向四周弥漫浸润扩散，同时伴有纤维组织增生，应用抑酸剂一般无效。 (6)消化性溃疡：此病一般以上腹痛为主要症状，临床特点为：慢性过程，周期性发作，发作时上腹痛呈节律性，可以并发出血，穿孔，幽门梗阻及癌变，胃镜下溃疡多
临床输血相关记录要求及模板参考 一、临床输血相关记录要求 《青岛市医院输血管理评审标准实施细则》规定： 1、术前备血者，应在术前小结中详细描述备血原因（输血适应症）、品种、用量等。 2、入院病历既往史中关于输血史的描述，应说明输血次数、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。 3、手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，并在《手术安全核查表》上签名。 4、输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血（不良）反应以及输血后疗效评价情况等。 5、术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述失血量、输血品种、输血量、有无输血反应等情况。 二、输血治疗病程记录范本 2020年3月10日 13:00 输血记录（居中标明） 患者现存在上消化道出血，贫血貌。今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，有输血指征。为提高红细胞携氧能力，于今日输注O型RhD阳性去白细胞悬浮红细胞2U，输注时间2020年3月10日8:00-10:00。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、瘙痒等不适，生命体征平稳。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：
2020年3月11日 10:00（疗效评价根据生命体征变化和24 小时内化验检查指标判断，不用单独记录，放在日常病程记录即可）经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白有所上升，可确认为输血有效。 医师签名： 三、术中输血模板参考 1、术前小结：考虑术中可能出血较多，术前备O型RhD阳性去白细胞悬浮红细胞4U、冰冻血浆400ml。（备了可能不输，但备了一定要写，急症手术无术前小结的在诊疗计划中记录） 2、手术记录、术后首程：术中出渗血约800ml，输注O型RhD 阳性去白细胞悬浮红细胞2U。输血过程顺利，无不良反应。（术中追加的可以一并写进去，与麻醉单记录的输血数量相符。非大量出血、无凝血障碍无必要用血浆。） 输血科 2020年3月12日
下消化道出血临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为下消化道出血（ICD-10:K92.207）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.有持续或者反复出现的血便、黑便和/或粪便隐血阳性； 2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休克等表现； 3.排除上消化道出血。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第二十章，人民卫生出版社），《不明原因消化道出血诊治推荐流程》（中华消化杂志，2012，32（6）：361-63）。 1.维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用各种止血药物。 3.内镜、腹部CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。
4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。 （四）标准住院日为3–7日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K9 2.207，下消化道出血疾病编码。 2.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道出血。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声。 （4）肛门和直肠指检。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）胃肠镜检查； （2）腹部CT平扫或增强、腹部血管三维重建、小肠CT三维重建 （3）肠系膜血管造影； （4）胶囊内镜或小肠镜。 （5）99m锝标记的红细胞扫描；
上消化道出血诊治流程 出血病人注意要点：1有无休克表现（尿少，四肢凉，脉细，血压下降），头晕，心慌，呕血，口渴，尿少，出汗情况，注意血压，尿量，脉搏呼吸，肠鸣音，腹部情况，大便颜色，量，2注意排除口咽，牙龈出血吞咽，3主要病因：a消化性溃疡，b肝硬化c 食管贲门粘膜撕裂综合征（剧烈呕吐是主要诱因d 胃癌e应激性溃疡4主要表现：黑便（进食铁剂，铋剂，动物血及肝脏会引起黑便，注意鉴别）呕血贫血（HB低于70g/l，需输红悬）5问诊病史注意黑便，呕血，量色及时间，有无血块，是否有牙龈出血，是否坚持劳作，肝病者注意有无皮肤瘙痒，既往史：肝病史，出血史疫水接触史，手术史，药敏史，糖尿病，高血压，烟酒史，家族史（有无乙肝及癌症病史）6查体：注意生命体征，面色，四肢有无水肿，温度，肠鸣音，腹部有无压痛反跳痛（如有腹痛，腹部压痛注意，胰腺，淀粉酶检查，CT排查） 长期医嘱：1护理等级，病重或病危，暂禁食，留家属，生命体征监测，计尿量，有腹水，水肿者利尿，注意，血压情况，如有血压下降，先不考虑水肿，待血压稳定后边补边脱先小剂量利尿，逐步增加 乙肝肝硬化并上消化道出血医嘱模板： 1按感染科常规护理，一级护理，病危，暂禁食，监测血压，脉搏，Q2H，计24小时尿量NS 100ML+ 奥美拉唑40mg(或洛赛克进口) ivgtt bid 或q8h, NS 50ML+善宁0.3mg 微量泵入Q12H泵完，云南红药2片tid NS 10ML+血凝眉1KU iv qd bid ,止血敏，止血芳
酸如有感染，酌情vitk1 使用,加用抗生素 临时医嘱：三大常规，大便潜血，肝肾功能，电解质心肌酶谱血凝四项，乙肝六项，病毒量测定，血气分析（病危者），定血型，（出血量大）输血前五项(酌情)，配交叉（输红悬时需要，输新鲜血浆不需）AFP 肝胆胰脾B超，或CT等检查, 脑垂体，休克者补液（平衡盐，林格氏液），代血浆，休克治疗原则，休克者红悬和新鲜血浆都用，还原性谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸，（肝病者出血警惕肝性脑病） 反复与患者家属交待病情，告知病危或病重卧床休息，不进食，期间注意血球分析复查HB ，病情监测过程中注意生命体征，尿量，血量，肠鸣音活跃否， 输血前：定血型配交叉输血五项，输血同意书，输血申请单，签字，输血医嘱：输“”型新鲜血浆200ML，生理盐水100ML冲管，输“”型红悬2u,生理盐水冲管，输血过程中注意滴速，红悬不要挤压，易破坏红细胞，出血病人48小时未出血，考虑流质， 肺结核咯血诊治流程 咯血病人注意要点：1询问病史注意血量，色有无血块，咯血前有无喉部瘙痒，面色，指末端，（备注：小咯血指24小时出血量小于100ml, 中量咯血指24小时出血量100-500ml,大咯血指24小时出血量在500ml以上）2 交待病情：患者绝对卧床休息，温凉饮食，出血时尽量咯出，不要吞咽，防止窒息，（咯血量多，呼吸困难者吸氧），交待患者咯血时不要过于紧张，大咯血不易致死，易致窒息死亡，3
急性下消化道岀血并失血性休克12例 诊治分析 （作者：_________ 单位：___________ 邮编：____________ ） 【摘要】探讨急性下消化道出血并失血性休克的诊治措施。 目的回顾性分析应用剖腹探查术结合术中肠镜检查对12例急性下消化道出血并失血性休克患者诊治的临床资料。结果除1例患者死于DIC外，余患者明确了诊断，抢救成功。结论对急性下消化道大出血的患者，支持治疗无效的情况下应积极手术，术中肠镜有助于明确诊断，急诊手术是处理出血最有效的方法。 【关键词】下消化道出血休克剖腹探查术肠镜 下消化道出血是指Trietz韧带以下空肠，回肠，盲肠，结肠及直肠内病变的出血，在消化道出血的患者中，其所占的比例虽较上消化道出血为少，由于其病因较为复杂，所以对于急性下消化道大出血的患者而言，诊治极为棘手。自2005年1月至2010年12月我院收治急性下消化道出血患者32例，其中并休克者12例，现报告如下。 临床资料 1. 一般资料
2005 年1月至2010年12月我院收治急性下消化道出血患者32 例，其中并休克者12例，包括男性7例，女性5例，年龄最大者74 岁，最小者35岁。临床表现均为排血水样大便伴轻度腹痛，无发热、恶心及呕吐等。病史为1-2d，平素无腹痛及发热史且大便正常。查体：BPC 90/60mmHg心率100次/分，急性贫血貌，腹平软，肝脾不肿大，脐周部轻压痛，无反跳痛，肠鸣稍亢进，肛诊指套血染，肛诊后有血水样便伴有小血凝块。 2. 治疗方法 （1）初步处理：所有患者入院后，立即建立输液通道，积极快速补液、输血及止血等治疗，其中12例并休克者，经过上述处理，甚至输血量超过1200ml，病情仍不稳定，急诊行剖腹探查并结合术中肠镜检查。余18例患者保守治疗后治愈（后行结肠镜、消化道钡餐检查及血管造影检查，14例明确诊断，余14例患者放弃做进一步检查，诊断未明确）。 （2）手术及镜检方法：12例手术者，常规剖腹探查，2例升结肠肿瘤者发现病变（其余10例病例最终诊断：7例小肠血管瘤、2例毛细血管扩张症、1例结肠血管瘤），不能发现病变者行术中肠镜检查（OlympusCF-301或电子结肠镜）。在回肠末端切一小切口，酒精擦拭镜身后向上端推进，边进境，边吸引积血并观察病变，直至Trietz 韧带处，发现病变后缝线标记。未发现出血者，则向结肠方向依照上法检查，直至肛门。2例升结肠肿瘤行根治手术，余行肠部分切除。 结果 术后病理检查7例小肠血管瘤，2例毛细血管扩张症，2例小肠平滑肌瘤，1例结肠血管瘤，2例为升结肠腺癌。1例死于DIC, 2例结肠
输血治疗病程记录范本 2013年11月10日 9:00 输血前评估 患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录 患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价 经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出
血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录 患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价 今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。 医师签名：
河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南 编号： 疾病名称：急性上消化道出血 适用对象：急性上消化道出血 拟行：内科治疗 住院日期：年月日 出院日期：年月日 预期住院天数：_10_天/实际住院天数：__ 天 住院日期第一天第二天 日期 临床评估病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 首程及住院记录 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：特级 持续性心电监护 持续性吸氧 住院检查费 床位费 医疗废物处置费 归档各项检查结果 处置监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 三腔两囊胃管压迫止血 监测生命体征 静脉采血 静脉注射 静脉输液 记录24h出入水量 暖气、空调费 泵入 检查血常规（急查） 血沉 尿常规 粪常规+潜血 输血前体检 电解质 生化多项 心电图（床旁） 血清C反应蛋白 鉴定血型 血凝四项 血常规 电解质 会诊患者门诊号: 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 床号：
药剂生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 20%脂肪乳液 25%葡萄糖 奥曲肽针 塑料三通 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 生理盐水 泮托拉唑针 5%葡萄糖 氨甲苯酸针 酚磺乙胺针 10%葡萄糖 维生素K1针 5%葡萄糖 维生素C 维生素B6 10%葡萄糖 奥曲肽针 10%氯化钾针 复方氨基酸（3AA） 塑料三通 20%脂肪乳液 蛇毒血凝酶针 生理盐水 去甲肾上腺素针 口服60ml/次 生理盐水 凝血酶针 口服q4h与去甲肾交替 必要时输浓缩红细胞或血浆 卫生材料 营养禁食禁食 排泄 活动卧床休息卧床休息医疗卫教 护理及卫教入院宣教；入院护理评估；患者检查指 导；住院基础护理；用药指导、饮食指 导；心理护理；生活护理 病情观察；分级护理；用药指导；康复指导 变异□有□无□有□无护士签名 医生签字 费用合计
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 一、定义 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvaricealupper upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万，病死率为6％－10％[1，2]。 二、ANVUGIB的诊断 1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。 2.內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 诊断可成立。 3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。 三、ANVUGIB的病因诊断 1. ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、
肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。 2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 3.內镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。(2)有內镜检查禁忌证者不宜作次检查：如心率＞120次/min，收缩压＜90mmHg(1 kPa＝7.5mmHg)或较基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋白＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者內镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插內镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。 4.內镜阴性患者的病因检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。(2)在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），但此检查特异性差。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合內镜检查，明确出血部位。 四、ANVUGIB的定性诊断 对內镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质，对钡剂等影像检查应根据其特点作出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的
下消化道出血诊治指南（2020）要点 主要推荐意见 1.病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。 2.病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。 3.影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT或者腹部CT血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。 4.对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。 5.对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。 6.对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：
极低）。 7.如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。 8.胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。 9.结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。 10.如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强；证据水平：中等）。 11.单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。 12.胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者
急性下消化道出血的诊断和管理 2019年2月，英国胃肠病学会（BSG）发布了首个英国急性下消化道出血（LGIB）诊断和管理指南。指南主要聚焦成人LGIB的诊断和管理，包括风险评估、诊断干预以及出血的治疗。还涉及正在接受抗凝药物（包括直接口服抗凝药物和抗血小板药物）治疗患者LGIB的管理，以及血液输注和血红蛋白阈值和目标值。 主要推荐意见 1.建议将下消化道出血（LGIB）分为不稳定性出血和稳定性出血[不稳定性出血定义为休克指数（SI）＞1]。稳定性出血患者应使用风险评估工具（例如奥克兰评分）分为严重出血和轻微出血。（弱推荐，中等质量证据） 2.建议轻微自止性出血（例如奥克兰评分≤8分），不存在其他住院指征的患者可出院接受紧急门诊调查。（强烈建议，中等质量证据） 3.建议严重出血患者应该住院进行结肠镜检查。（强推荐，中等质量证据） 4.初始复苏后和（或）疑似活动性出血患者，如果血流动力学不稳定或休克指数（心率/收缩压）＞1，在计划进行内镜治疗或放射治疗前行CT血管造影检查，在确定出血部位方面速度最快，损伤最小。（强推荐，低质量证据） 5.由于与血流动力学不稳定有关的LGIB可能提示上消化道出血源，如果初步CTA检查没识别出出血部位，建议进行上消化道内镜检查。如果患者在初步复苏后情况稳定，可首先进行胃镜检查。（强推荐，低质量证据）
6.CTA检查阳性后应尽快进行导管造影栓塞以获取最大的成功机会。在提供24/7介入放射学服务中心，对于血流动力学不稳定的患者应在60分钟内进行。（强推荐，低质量证据） 7.除外特殊情况，任何患者都不应进行紧急剖腹探查手术，除非已尽力通过放射学和（或）内镜检查手段定位出血部位。（强推荐，低质量证据） 8.对于临床情况稳定但可能需要进行红细胞（RBC）输注的患者，建议应用限制性RBC阈值（Hb 70 g/L, 输注后Hb目标浓度为70~90 g/L），对于有心血管疾病史的患者，输注RBC阈值为Hb 80 g/L，输注后Hb目标浓度为100 g/L。（强推荐，低质量证据） 9.出血时建议中断华法林治疗。（弱推荐，低质量证据）在发生不稳定消化道出血的情况下，建议应用凝血酶原复合物和维生素K逆转抗凝作用。（强推荐，中等质量证据）对于血栓形成风险较低的患者，应在出血后7天重新开始华法林治疗。（强推荐安，低质量证据） 10.对于血栓形成风险较高的患者（例如，二尖瓣金属假体瓣膜，人工心脏瓣膜房颤或二尖瓣狭窄，静脉血栓栓塞后＜3个月），建议在出血后48小时应用低分子肝素治疗。（强推荐，低质量证据） 11.建议永久停用心血管事件一级预防用药阿司匹林。（弱推荐，低质量证据） 12.阿司匹林二级预防用药不应常规停用，如果停用，应在止血后尽快重新启用。（强推荐，中等质量证据） 13.建议应用P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林进行双抗治疗的冠状动脉支架置入患者不要常规停药，患者出血管理应与心脏专科医生联系。（强推荐，中等质量证据）在不稳定出血中，如果中断P2Y12受体拮抗剂治疗，则建议继续应用阿司匹林。（强推荐，中等质量证据）P2Y12受体拮抗剂治疗应在5天内恢复。（强推荐，中等质量证据）
上消化道出血临床路径 一、上消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为上消化道出血（ICD-10：K92.204）。 （二）诊断依据。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.有呕血和/或黑便。 2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现。 3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。 （三）治疗方案的选择。 根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见（Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文，2010，15（6）：348–52）;急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）（《中华消化内镜杂志》2009,26（9）449–52）;肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。 1.维持生命体征平稳，并输血。
2.应用各种止血药物、抑酸药物。 3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 （四）标准住院日为3–4日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K9 2.204上消化道出血疾病编码。 2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声； （4）胃镜检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （１）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查； （２）DIC相关检查； （３）超声心动图。 （七）治疗方案与药物选择。
消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带 以下的肠道出血统称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠 乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。 1.上消化道出血 2.中、下消化道出血 （1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。 （2）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。 （3）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。 （4）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。 根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。 1.一般状况 小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。 2.生命体征 脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是 心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期 血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。 1.常规实验室检查 包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。 2.内镜检查 依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以 明确病因及出血部位。 3.X线钡剂检查 仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因诊断。 4.血管造影 通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。 5.放射性核素显像 近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部 扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。 6.其他 根据原发疾病的需要，可以选择CT、MRI、CT仿真小肠、结肠造影等协助诊断。 根据原发疾病不同、出血量及速度不同，治疗原则各异。 1.上消化道出血 2.中、下消化道出血 （1）对症治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗。急性大量出血时应该卧床休息、禁食；密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时 引起窒息。并针对原发疾病采取相应的治疗。 （2）补充血容量急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于 6g/dl，收缩血压低于12kPa（90mmHg）时，应考虑输血。要避免输血、输液量过多而引起急性 肺水肿或诱发再次出血。 （3）内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用 不大。具体方法有：氩离子凝固止血（APC）、电凝止血（包括单极或多极电凝）、冷冻止血、
上消化道出血的病例介绍 十四病区：于丽莉一般资料： 姓名：朱世银性别：男年龄：74岁民族：汉族 婚姻：已婚出生地：江苏东台住院号：00450641 主观资料： 1.患者于2012-10-31下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不 适，当时未重视，也未就诊，于2012-11-01晚上23:00左右出现呕暗红色血凝块，约500ml，伴解柏油样黑便，不成形，量不详，无腹痛，拟“上消化道出血”收住入院。 2.患者近期大、小便正常，无酗酒史。 3.社会支持系统：已婚、已育，子女体健。 客观资料： 1.体格检查： T 36.5℃P 73次/分R 16次/分BP 100/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。 2.辅助检查： 血常规：WBC9.50x10^9/L，N76.7%，RBC2.34x10^12/L，Hb73.00g/L，PLT230.00x10^9/L
病程记录： 2012-11-01 02:30 患者朱世银，男性，74岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台市人，因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院。2012-11-01 06:00 输血记录 患者因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院，现精神差，查血常规示红细胞:2.22×10^12/L、血红蛋白:71.00g/L、血小板:203.0×10^9/L;考虑有大出血倾向，予输红细胞2u支持治疗。 2012-11-02 10:00 患者今日未再解黑便及呕血，感头昏症状较昨天好转，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，治疗继前禁食、抑酸护胃、止血及护肝补液等综合治疗，必要时可输红细胞支持治疗。2012-11-03 10:00 患者今日未再解黑便及呕血，感头昏乏力，血压偏低，考虑患者血压偏低，予加用羟乙基淀粉扩容治疗，继观患者出血情况。 2012-11-03 17:00 患者于13:45突然出现呕吐暗红色液体2000ml，予生命体征监测，埃索美拉唑静推，羟乙基淀粉扩容，复查血常规示红细胞:1.48×10^12/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0×10^9/L;
上消化道出血诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集 1、详细询问呕血或／和黑粪情况； 2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。 3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。 4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。 5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。 （二）体格检查 1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。 2、低热；肠鸣音活跃；
3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。 （三）辅助检查 1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。 2、粪便隐血试验。 3、肝功能、尿素氮、肌酐。 4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。 5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。 6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。 7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。 8、CT检查。
（四）诊断与鉴别诊断 1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。结合辅助检查可诊断上消化出血成立。应和下列情况鉴别： 2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。 3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。 4、上消化道出血的病因鉴别。 【治疗原则】 1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。 2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。 3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。 (1)食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静
下消化道出血诊治指南（2020） 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组，中国医师协会消化医师分会结直肠学组，国家消化系统疾病临床医学研究中心 推荐意见 1. 病史、体格检查和实验室检查应该在患者就诊时获得，以评估出血的严重程度、可能的出血部位和原因（推荐级别：强；证据水平：强）。 2. 病情严重度与失血量呈正相关。临床上应评估与患者预后不良相关的风险因素（推荐级别：强；证据水平：强）。 3. 影像学检查是下消化道出血的病因诊断和定位诊断的重要手段。常用的影像学检查手段是腹部增强CT 或者腹部CT 血管重建（推荐级别：强；证据水平：强）。 4. 对于不能除外上消化道出血的便血患者，在结肠镜检查前应首先完善胃镜检查以明确有无上消化道出血（推荐级别：强；证据水平：中等）。 5. 对于反复呕血、黑便或既往检查没有确诊的患者，建议行第二次胃镜检查进行评估（推荐级别：强；证据水平：低）。 6. 对于反复便血，且临床相关表现提示下消化道出血的患者，既往检查没有确诊，建议行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐；证据水平：极低）。 7. 如果两次检查都正常，建议进行小肠检查（推荐级别：强；证据水平：中等）。
8. 胶囊内镜应视为上、下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选检查方式，建议择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后72h，但不应超过2 周，且建议应用聚乙二醇电解质散进行肠道准备，联合二甲硅油可提高小肠图像质量（推荐级别：强；证据水平：中等）。 9. 结肠镜检查是明确结直肠出血原因和部位的最重要手段，且可在内镜直视下进行止血治疗，充分的肠道准备有利于内镜下发现病变，紧急情况下可应用灌肠或其他方法（推荐级别：强；证据水平：低等）。 10. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠( 推荐级别：强；证据水平：中等)。 11. 单、双气囊内镜检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强；证据水平：高）。 12. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别：强；证据水平：高）。 13. 对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强；证据水平：低）。 14. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、对因治疗，根据出血量决定输血需求（推荐级别：强；证据水平：中等）。 15. 对于下消化道出血患者，条件允许的情况下应停用抗凝药物和/ 或抗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 上消化道出血诊断及治疗 1 上消化道出血诊断及治疗 [关键词]［失血量的估计］失血量的估计对进一步处理极为重要。 一般每日出血量在 5ml 以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml 以上出现黑粪。 以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。 因为呕血与便血常分别混有胃与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。 因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。 一、一般状况失血量少，在 400ml 以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在 1h 内即得改善，故可无自觉症状。 当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在 400ml 以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在 1200ml 以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急2 性失血已达 2019ml 以上。 二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。 急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。 小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。 1 / 22
一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。 所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120 次以上，失血估计为 800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达 1600ml 以上。 毕业论文有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。 如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。 三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。 3 当急性失血 800ml 以上时（占总血量的 20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。 尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。 急性失血800～1600ml 时（占总血量的 20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa （70～80mmHg），脉压小。 急性失血 1600ml以上时（占总血量的 40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。
河南省按病种付费治疗上消化道出血临床路径指南
住院日期日期第七天第八天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液静脉采血暖气、空调费血常规粪常规+隐血处置检查会诊生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无适当活动适当活动流质流质 住院日期日期第九天第十天临床评估病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费归档各项检查结果监测血压静脉输液暖气、空调费病史询问及体格检查评估基本生命体征护理级别：二级住院检查费床位费医疗废物处置费监测血压静脉输液暖气、空调费处置检查
会诊药剂生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）生理盐水泮托拉唑针 5%葡萄糖氨甲苯酸针酚磺乙胺针 10%葡萄糖维生素 K1 针复方氨基酸液（3AA）卫生材料营养排泄活动医疗卫教护理及卫教变异护士签名医生签字费用合计备注：浓缩红细胞或血浆自费病情观察；分级护理；用药指导；康复指导□有□无出院指导□有□无适当活动适当活动流质
消化道出血治疗指南 定义：急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。【临床表现】 典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 1 呕血———上消化道出血的特征性症状 （1）呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。 （2）有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。 2 黑便或便血 （1）上、下消化道出血均可表现为黑便。 （2）黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。 （3）有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。 3 失血性周围循环衰竭 （1）出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、
出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。 （2）少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。 4 其他临床表现 （1）贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高，止血后２～３天可恢复正常。但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。（2）发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 （3）氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。【上消化道出血的急诊诊治过程】 1、分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。（1）紧急治疗期：患者入院６～４８小时，治疗目标是控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（ＰＰＩ、生长抑素和抗菌药物联合用药）。（2）病因诊断期：入院４８小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜