填报日期： 年 月 日经办人：填表说明：（1）本表为参保人员缴纳社会保险费的原始凭证，各栏必须填报准确清楚。
（2）“缴费时间”分两种情况填写：①新参保人员办理参保手续时，缴费的起点时间；②每年调整缴费基数执行时间。
（3）“缴费基数”按国家统计局规定的工资总额统计口径进行保底封顶填报。
（4）“变更记载”填写参保人员变动情况及原因（新参保、续保、停保、终止参保、转入、转出、在职转退休、其它）
