绩效管理对医院发展的重要性医院绩效管理是对医院绩效实现过程各要素的管理，它是基于医院战略基础之上的一种有效管理活动，通过对医院战略的建立、目标分解、业绩评价，将绩效管理的方法应用于医院日常管理活动中，以引导和激励员工的业绩实现、持续改进并最终实现组织的战略目标。医院绩效管理是现代医院管理的重要内容，有利于客观反映医院的经营管理状况及其存在的问题，为我国的医疗改革提供必要的借鉴；有利于加强医院绩效与挖掘职工潜力，通过将职工的个人目标与医院战略结合，提升医院职工工作的积极性和创造性；有利于改革和创新医院的管理水平，进一步提升医院的绩效。 一、医院实施绩效管理的原则 医院实施绩效管理必须把握好以下原则：(1) 人才是绩效管理的第一资源；(2) 公开、公正、公平、实事求实、兑现承诺；(3) 双向沟通和目标一致；(4) 绩效管理要与岗位配臵管理、薪酬管理以及医院的战略管理相结合，体现组织的绩效价值；(5) 行政管理人员承担义务并全员参与；(6) 制定科学、规范、可行的绩效管理方案；(7) 领导重视绩效反馈，正确区分责任；(8) 以人为本和科学激励；(9) 科学考核、及时反馈；(10)尽量达到业务流程和劳力资源流程的
最佳结合；(11) 尽量降低行政管理成本；(12) 动态、持续的员工培训与质量改进。 二、医院绩效管理的意义 1、有助于挖掘工作潜力，获取成功管理思想和方法 医院绩效管理是一种提高医院内职工绩效并开发团队、个体的潜能，使组织不断获得成功的管理思想和具有战略意义的、整合的管理方法。有效的绩效管理包括绩效计划、管理绩效、绩效考核和绩效反馈等若干环节，一个绩效管理过程的结束，是另一个绩效管理过程的开始，通过这种循环，从中不断获得成功的管理思想和方法，使职工和医院的绩效得以持续发展。医院各级管理者在绩效管理实施的整个过程中都发挥着积极的作用，是绩效管理工作不断向前推进的推进者也是进行绩效考核的实践者。它是标准的制订者，工作绩效的记录者、考核者、建议者。通过医院绩效管理提升医院管理者的判断能力、沟通能力、组织能力、协调能力等，从而反过来影响绩效管理的效果，保证医院的高效运作和长远发展。 2、有助于增强内部凝聚力，形成绩效导向的医院文化 医院文化的建立离不开规范的管理，只有反映医院生存、发展需要的文化，才能培育良好的工作环境和人际关系，引导、规范职工树立优秀的行为准则，激发职工的工作热情和创造性。如果绩效管理与医院文化或价值观之间存在冲
医院管理评审工作手册 为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心” ，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。 一、医院管理 认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。 [ 评价指标] （一）依法执业 考核内容 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。 3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。 4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。 6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 （二）组织机构和管理 考核内容 1、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。 2、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。 3、院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。 4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。 5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
××人民医院 医院管理及发展中长远规划（2015-2025） ××人民医院认真贯彻十八大提出的“坚持公共医疗卫生的公益性质，完善重大疾病防控体系，提高突发公共卫生事件应急处置能力。加强医德医风建设，提高医疗服务质量”等卫生工作方针，适应社会发展和医疗卫生体制改革的不断深入、广大人民群众日益增长的就医需求，医院一贯坚持公共医疗卫生的公益性。随着新综合住院大楼投入使用，不断加强医院基础建设、健全质量保障体系、完善管理运行机制，以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基础，将科学化、标准化、信息化医院管理作为我们不断努力追求目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 为实现医院全面、协调、快速、健康、有序、可持续发展，按照等级复审《标准》要求，结合我院实际，制定《××人民医院医院管理及发展中长远规划（2015-2025）》（以下简称《规划》），将作为今后一段时期医院管理及发展的总体目标，围绕“以病人为中心”，提高管理质量，创新发展模式，综合协调推进。医院各科室、各部门的相关规划，请参照本《规划》执行。 第一章发展理念 医院以新一轮等级复审为契机，规划发展目标，破解发展难题，厚植发展优势，牢固树立和贯彻落实创新、协调、开放、共享的发展新理念，这是关系我院发展全局的一场变革，是十年乃至更长时期我院发展思路、发展方向、发展着力点的集中体现，必须贯穿于医院管理及发展的各个领域和环节。 第一节创新发展是医院始终要把创新摆在医院发展全局的核心位置，不断推进理论创新、制度创新、管理创新、人才创新、技术创新、科研创新、效率创新、文化创新、服务创新等涉及二级综合医院的各方面创新。 第二节协调发展是持续健康发展的内在要求。必须透过区域医疗、教学、科研、公共卫生中心背景，建立重点专科、特色专科，完善科室设置门类，不留死角服务患者。依法治院，制度为先，通过制度建设与约束，提高知晓度、强制执行力，达到同质化。文化创新用于整合医院精神文化、规范医院行为文化、树立医院形象文化，打造团队精神，提高职工凝聚力和向心力。以病人为中心是服务创新的精髓，如果医疗服务只是停留在“满意”层面，那它所体现的永远是“甲方与乙方”的关系，在抗击疾病的层面上，医护与患者是真正的盟友，是生死之交，“感动式服务”是建立在“满意服务”基础上的人性
医院门诊流程管理评审标准与评审细则 评审标准评审要点HS.2.1设立独立规范的发热门诊，有规章制度和患者就诊路线及流程。 HS.2.1.1 设立独立规范的发热门诊，有规章制度和患者就诊路线及流程。【C】 1.有独立规范的发热门诊。 2.有发热门诊规章制度、岗位职责及工作流程。 3.有患者就诊路线。 【B】符合“C”，并 发热门诊登记完善，病历资料完整，入院、转诊有病情交接。【A】符合“B”，并 发热门诊管理工作有分析评价，持续改进发热门诊工作。 HS.2.2优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。 HS.2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【C】 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。 2.有门诊管理制度并落实。 3.有各种便民措施。 4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 HS.2.3公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 HS.2.3.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【C】 1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告 知患者。 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。
二级医院评审基本标准 木标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4?每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1 : 1.3-1.5o 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%0 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工 的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防 保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系, 开 展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理 人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措 施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织
三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
关于医院发展及管理中的思考及建议 组织管理方面： 1.加强思想政治教育：俗话说“一个和尚担水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水 吃”，老祖宗的话不无道理，但要做到真正理解这句话的内涵，需要从思想的不断地去引导。目前，医院职工整体上是精神缺钙，思想教 育跟不上，导致个人主义及私心私欲现象比较凸出，要想改善这种状况，拒绝等靠要，充分发挥主观能动性，还需要从“头”开始，要把“人人为我、我为人人”的理念灌输到每个职工的头脑中。 2.无规矩不成方圆，谋业干事，没有规矩是不行的，所以要制定出一套公正合理的奖惩 制度以及激励约束机制，每位领导及科室负责人要带头严格执行，以镜明人。 3.充分发掘调动科室负责人的积极性及责任意识，既然做，就要做好，对上要维护领导 权威，对下要以身作则，率先垂范，对个别人的一些不合理的建议和要求，要有敢于反对的勇气，坚决避免做老好人。 4.建立人才培养机制，选拔一些思想素质高，工作踏实负责的同志做为业务骨干，并派 出到上级医院进修学习，以增强医院的核心竞争力。 5.在不违反各项规定的前提下，定期组织职工自费外出旅游，既可以放松身心，又有利 于加强交流，增加团队凝聚力。 6.为使各项工作的开展更智能化、便利化及节约化，建议建立本单位公共 QQ账号及QQ工作群（公共邮箱已有，微信群的功能太单一），并由专人 负责，以后凡是涉及到各位职工的文件通知，均可采用此方式下发。
7.全面落实岗位责任制，谁的责任谁负责，避免出现问题相互推脱，并与年度考核结果 挂钩。 8.值班人员本着对自己负责、对医院负责的态度，每晚7-8点钟在总值班的带领下对医 院的门窗水电及楼层巡查一遍，既可以及时发现问题又能对 各科室的工作起到监督作用。 9.必要时设置意见箱及公开投诉电话，接到投诉后，在实事求是的基础上进行责任划 分，第一次诫勉谈话，第二次要采取相应惩罚措施。处罚不是目的，而是要在精神上形成一种震慑。 10.定期召开主任办公会及科室负责人例会，一则加强组织领导，二则反馈并解决相关问 题。 医疗卫生方面： 1.优化服务，加强“以病人为中心”的服务意识，充分利用导诊台这一服务窗口，把优 质服务贯穿到每个流程之中。 2.发展特色诊疗服务，对门诊医生使用新技术及开展新诊疗项目，在合乎各种规定及患 者接受的前提下，要给予大力的支持，以提高医院的综合竞争力。 3.医生、医护及医技、护护之间要加强沟通协作，对自己要求多一些，对他人要求少一 点，让每个人都须明白“互相补台，好戏连台；互相拆台，一起垮台”这个道理。4?门诊和护理上要加强医疗安全和医疗服务等业务的学习，尽量减少或杜绝此方面的事情，门诊主任和护士长作为主要负责人，既要增强所属人 员的风险意识，又要对所负责的部门负责 5.门诊和护理人员交接班时要做到人、财、物的全面交接，不清则不交接
医院就诊环境管理评审标准与评审细则 评审标准评审要点HS.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 HS.8.1.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【C】 1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2.有医院就诊指南。 3.有医院建筑平面图。 4.有清晰、易懂的医院服务标识。 5.有说明患者权利的图文介绍资料。 6.有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标志醒目。 7.有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。 8.有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。 9.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。 10.有适宜的供患者停放车辆的区域。 11.有通畅无障碍的救护车通道。 12.有电梯服务管理人员。 13.有预防意外事件的措施与警示标识。 14.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【B】符合“C”，并 1.实行“首问负责制”。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 HS.8.2根据甲、乙、丙类传染病传播途径，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的警示标识。 HS.8.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【C】 1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 3.有指定部门监管。 【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【A】符合“B”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 HS.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
二级甲等综合医院评审标准任务明细 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规的部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。 （三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。 五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以
上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
强化医院管理促进医院全面发展 (***医院) 2010年在董事会的正确指导下，在院委会的坚强领导下，以“办百姓医院，构医患和谐”为宗旨，深入开展医疗安全管理活动，本着靠大为依托，不断强化内部管理，优化服务环境，提升服务质量、服务水平。牢固树立科学发展观，进一步增强全院职工的竞争意识、创新意识、质量意识，全面提升了医院形象。以做大做强为目标，不断扩大医院规模，全面提升医院形象，圆满完成了全年各项工作目标任务，促进了医院的全面发展。现将我院2010年工作情况与兄弟医院共勉。 一、紧紧围绕靠大做强，加强合作与交流，切实提升医疗质量内涵水平。 自2010年3月我院加入***医院集团以来，我院在当地医疗地位有了较大提高，慕名前来就诊人数有所增加。今年上半年，我院成功兼并了**医院，共投资近700万元，正在全面加强建设。每周四我院定期派专家到**医院予以技术指导。2010年下半年，我院又成功兼并了**医院，共投资近400万元，目前正在建设之中。我们相信，先后兼并的两所医院，在***医院集团正确领导下，2011年一定会壮大发展。2010年，全院大部分科室得到了***医院的大力帮助，科室业务技术水平得到了提高，科室管理更加科学化，兼并后的界集中心医院，上塘医院按集团医院模式运作，较兼并前有较大发展。 为了适应医院发展需要，2010年下半年，我院成立了**市第一家医疗集团—*****医院集团。下辖***医院、肿瘤专科医院、儿童医院、**医院、**医院、**医院。 二、以提高医疗质量为中心，强化管理措施，医、技、护质量有所提高。 1、以开展安全医疗百日竞赛活动为契机，贯彻落实《执业医师法》、《侵
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
医院发展与管理
医院管理与发展 尊敬的院领导： 你们好！ 个人的发展离不开医院的发展，作为中医院的一员，我始终关注国家及医院的政策及时调整自己的工作方向。中医药文化是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，是中医药学发生发展过程中形成的精神财富和物质形态，是中华民族几千年来认识生命、维护健康、防治疾病的思想和方法体系，是中医药服务的内在精神和思想基础。中医医院作为中医药文化继承和创新、展示和传播的重要场所，加强中医药文化建设，有利于体现中医医院的基本特征，有利于巩固中医为主的发展方向、更好地保持发挥中医药特色优势、满足广大人民群众对中医药服务的需求，有利于提高核心竞争力。 中医药文化的核心价值，主要体现为以人为本医乃仁术、天人合一、调和致中、大医精诚等理念，可以用仁、和、精、诚四个字来概括 医院行为规范体系建设中，应通过以下方式加强规范的落实和执行： （一）建章立制。建立健全保障中医药特色优势充分发挥 的医院各项规章制度，将各种行为规范通过制度固定下来， 并在此基础上形成具体明确、切实可行的体现中医医院特点 的《员工手册》。
（二）教育培训。将《员工手册》作为重要内容纳入全员培训中，并注重培训形式的多样性、趣味性，提高培训效果。 （三）实施考核。将行为规范的执行情况纳入目标管理，制订考核指标，建立奖惩办法，落实考核结果。 （四）树立典型。在全体员工中开展执行行为规范的先进典型评选表彰活动，立身边标杆，树身边典型，发挥先进的模范带动作用。 坚持正面思想教育，建立健全领导组织，切实加强对卫生行风建设工作的领导。加强卫生行风建设是贯彻“三个代表”重要思想的具体体现，也是落实党的十六大精神的实际行动，更是医院联系群众、接受群众监督、维护和实现人民群众利益的有效形式。我们将更加自觉地把卫生行风建设列入重要的议事日程，进一步建立健全领导组织，明确专人负责，形成上下一条线、层层有人管、事事有人做的工作机制。通过定期召开各种会议，专题研究部署卫生行风建设工作，检查总结各阶段工作情况，发现问题及时加以解决，确保卫生行风建设工作有组织、有领导、有计划、有步骤地开展起来。继续抓好正面教育，开展卓有成效的思想政治工作，大力推进“四五”普法教育，使医德教育、普法教育、爱国主义教育有机结合起来，帮助职工树立正确的世界观、价值观、人生观，不断增强遵纪守法、依法办事、廉洁行医的自觉性，坚持与各种不正之风和消
二级甲等综合医院评审标准任务分解 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。 （四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
等级医院评审标准及实施细则 ——物资供应科要求明细 一、执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标 法》及政府采购相关规定。 1.按照规定建立高值耗材采购制度和流程。 2.所有招标高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、 透明。 3.对高值耗材采购有严格管理和审批程序。 二、有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 1.物流手续完善，有专职部门负责。 2.有明确的物资申购、采购、验收入库、保管、出库、供应使用 等相关制度与流程记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 5.有物资下送科室相关制度并严格执行。 6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价、并持续改进。 三、加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械 和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制 度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档 案管理、销毁记录等）。
2.采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型 号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。 3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用 程序与记录。 4.有不良事件监测与报告的制度和程序。 5.主管部门职责明确，对高值（包括植入类）和一次性使用无菌 器械采购与使用情况、监督检查。 6.有相关不良事件监测与报告措施和报告记录，对监管情况与不 良事件的分析报告有改进措施并得到落实。 四、具体保障措施： 1.每月下送各科室物资一次，急需物品、耗材随时下送。 2.保证各种供应物资的质量、数量。 3.定期与临床科室沟通，征求意见，进行持续改进。
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)
传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及
第五章护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准评审要点评审方法5．1．1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5．1．1．1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【Ｃ】 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工 作，实施目标管理。 2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护理 管理岗位和人员，岗位职责明确。 3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。 1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。 2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。 3．查护士定期考核档案。 【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。 查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。 5．1．1．2 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致程 度。 2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。相 关内容应传达到全体护士。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。 评审标准评审要点评审方法5．1．2 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5．1．2．1 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【Ｃ】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部－护士长）护理管理。 查医院护理管理垂直体系建立文件。【Ｂ】符合“C”，并 二级（护理部－护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。 查二级体系的职能与运行情况。
二级综合医院评审标准2018
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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 （一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,
设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 ３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专 科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张 扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技
关于医院发展及管理中的思考及建议 一.组织管理方面: 1.加强思想政治教育: 俗话说“一个和尚担水吃，两个和尚抬水吃，三个和 尚没水吃”，老祖宗的话不无道理，但要做到真正理解这句话的内涵，需 要从思想的不断地去引导。目前，医院职工整体上是精神缺钙，思想教 育跟不上，导致个人主义及私心私欲现象比较凸出，要想改善这种状况，拒绝等靠要，充分发挥主观能动性，还需要从“头”开始，要把“人人 为我、我为人人”的理念灌输到每个职工的头脑中。 2.无规矩不成方圆，谋业干事，没有规矩是不行的，所以要制定出一套公 正合理的奖惩制度以及激励约束机制，每位领导及科室负责人要带头严 格执行，以镜明人。 3.充分发掘调动科室负责人的积极性及责任意识，既然做，就要做好，对 上要维护领导权威，对下要以身作则，率先垂范，对个别人的一些不合 理的建议和要求，要有敢于反对的勇气，坚决避免做老好人。 4.建立人才培养机制，选拔一些思想素质高，工作踏实负责的同志做为业 务骨干，并派出到上级医院进修学习，以增强医院的核心竞争力。 5.在不违反各项规定的前提下，定期组织职工自费外出旅游，既可以放松 身心，又有利于加强交流，增加团队凝聚力。 6.为使各项工作的开展更智能化、便利化及节约化，建议建立本单位公共 QQ账号及QQ工作群(公共邮箱已有，微信群的功能太单一)，并由专人 负责，以后凡是涉及到各位职工的文件通知，均可采用此方式下发。 7.全面落实岗位责任制，谁的责任谁负责，避免出现问题相互推脱，并与 年度考核结果挂钩。 8.值班人员本着对自己负责、对医院负责的态度，每晚7-8点钟在总值班的 带领下对医院的门窗水电及楼层巡查一遍，既可以及时发现问题又能对 各科室的工作起到监督作用。 9.必要时设置意见箱及公开投诉电话，接到投诉后，在实事求是的基础上 进行责任划分，第一次诫勉谈话，第二次要采取相应惩罚措施。处罚不 是目的，而是要在精神上形成一种震慑。 10.定期召开主任办公会及科室负责人例会，一则加强组织领导，二则反馈 并解决相关问题。 二. 医疗卫生方面: 1.优化服务，加强“以病人为中心”的服务意识，充分利用导诊台这一服 务窗口，把优质服务贯穿到每个流程之中。 2.发展特色诊疗服务，对门诊医生使用新技术及开展新诊疗项目，在合乎 各种规定及患者接受的前提下，要给予大力的支持，以提高医院的综合 竞争力。 3.医生、医护及医技、护护之间要加强沟通协作，对自己要求多一些，对 他人要求少一点，让每个人都须明白“互相补台，好戏连台；互相拆台，一起垮台”这个道理。 4.门诊和护理上要加强医疗安全和医疗服务等业务的学习，尽量减少或杜 绝此方面的事情，门诊主任和护士长作为主要负责人，既要增强所属人