医院感染质量管理工作记录
科室：检验科
年度：2016年
彭阳县中医医院院感科
彭阳县中医医院医院感染管理质量考核标准（2016年1月修订）控制院内感染综合考核标准
项目考核标准分
值
扣分
标准
扣分
原因
扣分
医务人员仪表1、工作期间按规定着装
2、不留长指甲，上班期间不戴戒指、手镯，
有创操作戴外科口罩及帽子。
3、手部细菌总数在正常范围
10
一处不符扣
1分。
物体表
面1、无污迹、灰尘
2、细菌总数不超标
3、无致病菌生长
10
一处不符扣
1分。
院感发病报告1、感染病例报告不超过24小时
2、无医院感染爆发流行事件
10 一处不符扣
0.5分。
空气消毒监测1、按时进行室内空气消毒，消毒方法正确
2、采样方法合格
3、紫外线灯管定期监测强度，监测方法正确，
有记录
10
一处不符扣
1分。
抗菌药物使用1、抗菌药物使用率在医院规定指标内，
2、预防性用药合理10
一处不符扣
1分。
消毒药械1、消毒液浓度符合标准
2、有标记、名称、浓度、更换时间
3、消毒液细菌总数在正常范围内，无致病菌生
长
4、盛放无菌物品的容器定期消毒。
5、消毒容器标识清楚，有消毒日期
6、打开的无菌药液注明打开时间并在有效期内
使用。
7、使用过的重复使用消毒物品按规定进行处
理。（如体温计、止血带等）
8、消毒药械摆放整齐，非无菌物品与无菌物品
分开放置
20
一处不符扣
1分。
医用耗材购进及垃圾处理1、一次性卫生材料进购和医疗垃圾的回收处理
有制度。
2、进购的一次性医用耗材证件齐全
3、按规定回收和处理医疗废物。
10
一处不符扣
1.5分。
消毒隔离1、病员安置符合要求，防止交叉感染
2、科室发现传染病员及时转院。
3、病人出院后床单位做终末消毒处理。
4、办公室、病房、卫生间卫生洁具分开使用。
10 一处不符扣
2分
手卫生1、手卫生设施符合要求，物品齐全
2、手卫生方法正确，时机准确。
3、手卫生知识知晓率不低于70% 10 一处不符合扣
1分
供应室医院感染管理考核标准(100分)
考核时间：考核人：科室签名得分：
项目
考核内容分
值
考核标
准
扣分原因扣分
布局流程管理1.布局合理，分区划分清楚。人、物分流，区域间有实际屏障，由
污到洁，强制通过，不得逆行.
20
每项不
符合扣1
分
2、一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、
灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无
菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带
是否达到灭菌效果等。
每项不
符合扣2
分
3、凡有传染性的污染物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。
每项不
符合扣1
分
手卫生1、手卫生设施齐全，快速手消毒液打开标明日期，一月内使用。
10
每项不
符合扣1
分
2、工作人员知晓手卫生知识，掌握手卫生的5个时刻，手卫生方法
正确
人员管理1、工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子、换鞋。
10
每项不
符合1分2、高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。
一项不符
合扣1分
消毒灭菌及效果监测1.压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每周
进行生物监测。监测登记资料齐全
30
每项不
符合扣
2-3分2、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效
期内使用。包布干净无破损，无污渍，无湿包，
一项不符
合扣1分3、物品存放符合要求(距离地面≥20cm；距离墙≥5cm)
一项不符
合扣1分4、使用中消毒液要达到有效浓度，并按时更换，有记录。
一项不符
合扣1分5、灭菌包重量器械不超过7kg,敷料包不超过5kg,大小不超过
30cm*30cm*25cm.灭菌物品放置符合要求，灭菌器装载量不超过80%，
不小于10%。
科室管理1.下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒，分区存放。
30
一项不
符合扣1
分
2、.拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。
一项不符
合扣1分3. 各室每日紫外线消毒并有记录(起始时间、累计照射时间、签名)。
紫外线保养每周一次（75%酒精擦拭）并有记录，紫外线灯管半年监
测有记录。
一项不符
合扣1分4、每季度有空气培养、物体表面、医务人员手、灭菌物品采样培养，
一项不符
合扣1分5.无过期物品(一次性物品、无菌物品、消毒测试剂、指示卡等)。
一项不符
合扣1分6、灭菌包外信息齐全，包括包的名称、灭菌日期、失效期、打包人
姓名、消毒锅号、锅次、各类标识清楚、符合规定标准。内置钢板
等应登计产品编号。
一项不符
合扣2分
7、每季度进行供应室相关的院感知识培训，并记录，每月进行院感
管理质量考核并有分析整改记录。
一项不符
合扣1分
检验科医院感染管理质量考核标准
考核时间：参加考核人员：科室签名：得分：
标准内容分
值考核方法扣分原因扣
分
1、科室有医院感染管理小组、职责明确，医院感染管理制度健全，每月进行院感管理质量监督，，有持续质量改进措施并记录。医院感染知识学习有记录，每季度1次。10 无制度扣2分
措施未落实3
分
2、工作人员做好个人防护，工作过程中穿好工作服，戴口罩、帽子及手套，必要时穿隔离衣、戴面罩，禁止在工作区域饮食、吸烟、化妆、储存食物。上班期间不允许佩带耳环、戒指、手链等饰物。不能留长指甲。10 一项不符合
要求扣2分
3、手卫生设施齐全，依从性达到40%，科室人员掌握手卫生知识知晓率达70%，手卫生方法正确。10 一项不符合
要求扣2分
4、实验室入口“生物安全标识”及“生物安全等级”标志清楚，禁止非工作人员进入实验室10 一项不符合
要求扣2分
5、各类消毒登记册齐全，阳性标本处理有登记10 一项不符合
要求扣2分
6、采血患者止血带一人一用一消，采血戴口罩帽子手套。皮肤消毒用消毒液打开注明开启日期，一同内使用，快速手消毒液开启注明日期，一月内使用。5 一项不符合
要求扣2分
7、工作人员掌握职业暴露的应急处理措施及流程 5 一项不符合
要求扣2分
8、室内每天定时开窗通风，紫外线灯照射消毒1小时，紫外线灯管每周用75%酒精擦拭并记录，紫外线灯管照射强度每半年监测1次。物体表面及地面每天用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒并记录。各室抹布、拖布分开使用，标识清楚。报告单应消毒后发放。20 一项不符合
要求扣2分
9、对所有血标本，消毒后统一处理10 一次不符合
要求扣5分
10、检验科所有废物均为医疗废物，按类存放，日产日消。10 一项不符合
要求扣2分
口腔科医院感染管理质量考核标准检查时间：考核人：科室签名：得分：
标准内容分
值
扣分标准扣分原因扣分
1、有医院感染管理规章制度，且落实到位。 5 无制度扣2分
落实不到位扣1分
2、布局合理，分区明确 5 一项不符合扣1分
3、诊室整洁，定时通风换气，每日对口腔诊疗区域进行清洁、
消毒，并记录；治疗椅表面，工作台面、门把手每日工作前用清
水擦拭地面湿式清扫，工作结束用后用500mg/l含氯消毒液擦拭，
遇污染及时消毒。灯柄、椅位开关每次用后用500mg/l含氯消毒
液清洁消毒。
10 一项不符合扣1分
4、正确配备手卫生设施，对每位病人操作前后必须严格洗手或手消毒，操作时必须戴外科口罩、帽子、手套，医用手套一人一换，脱手套后应洗手或手消毒。10 一人次不符合要求
扣2分
5、口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。5 一项不符合要求扣2
分
6、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒。 5 一项不符合要求扣1
分
7、口腔器械使用后应及时清洗干净，清洗后的器械应擦干，器械消毒灭菌应按照“去污-清洗-消毒灭菌”的程序进行。10 未按要求处理扣5分
一件不清洁扣2分
8、凡接触病人伤口和血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的诊
疗器械必须灭菌或使用一次性无菌物品。接触完整粘膜、皮肤的
诊疗器械必须达到消毒。
5 不符合要求不得分
9、修复技工室的石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。5 一项不符合要求扣4
分
10、紫外线灯管清洁无灰尘，每周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外线灯管使用记录、强度监测记录。10 一项不符合要求扣2
分
11、消毒液必须保持其有效浓度，容器外应标明更换日期及浸泡时间，盛灭菌剂及无菌物品的容器定期灭菌、更换。5 一项不符合要求扣2
分
12、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间为24小时。
打开的干罐注明开启时间，每4h更换一次，打开的无菌溶液
24小内使用，过期不得使用。
10
13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用。10 一项不符合要求扣2
分
14、知晓口腔科相关的院感知识， 5 一项不符合要求扣2
分
手术室医院感染管理考核标准
时间：参加考核人：科室签名：得分：
项目考核内容分值考核方法扣分原因扣分
组织管理及培训情况1、建立并落实医院感染管理各项制度、措施并
落实。
10
查阅资料，一项不
合格扣2分,根据培
训记录内容进行提
问，回答不正确1人
扣1分
2、科室医院感染质控小组职责明确并履行职
责；每月进行质量考核，有分析与改进记录。
3、每月一次院感知识培训，各项资料齐全。
布局流程管理及环境管
理1、布局流程合理，设工作人员、患者出入和污
物通道，物流洁污分开，流向合理。
10 一项不符合扣1分2、手术室应设置无菌、感染手术间，每间手术
室限设一张手术台。
3、正确配备外科手消毒设施；进入手术室的物
品、药品应拆除外包装；污染物品密闭运输至
去污区。
4、每日对手术间各种设备、仪器等物体表面及
地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应
及时用含氯消毒剂擦拭
5、手术室每周大扫除一次，包括家具、门窗、
无影灯、手术床、空调滤网等
工作人员及病人管理1、限制非手术人员进出手术室，手术过程中通
向走廊的门必须关闭，尽量减少开启次数。
10 一项不符合扣2分2、进入手术室必须由工作人员通道进入，并更
换手术室衣服、鞋子、医用外科口罩等，外出
时更换外出衣、外出鞋。手术刷手衣不得穿出
外面
3、预防使用抗生素时机正确，（切开皮肤前30
分钟—1小时）
4、病人入室前必须更衣、换拖鞋，戴帽子
5、手术室工作人员不得戴手饰，留长指甲。
无菌物品管
理1、无菌物品专柜存放，存放无菌物品柜架整洁
无尘，，与非无菌物品分开放置。
20 一项不合格扣2分2、各种无菌物品包装标识清晰，项目齐全，包
括器械名称、灭菌指示带、灭菌时间、失效时
间、消毒者签名等，打开无菌物品后注明开启
时间，
3、无菌包按灭菌日期先后顺序摆放。
4、各种容器及无菌包布清洁干燥、无破损、无
污渍、无血迹等，无菌包不能超重，超大，不
能有湿包。
5、打开的储槽、敷料罐等有效时间为24小时。
6、无菌持物钳干式保存，每4小时更换。
消毒隔离及监测1、手术室抹布、拖布分区使用，各区不得混用，
30 一项不符合扣2分，2、洗手刷、擦手毛巾应一用一灭菌，使用杀菌
洗手液。
3、氧气湿化瓶、吸引器瓶、呼吸机与麻醉机的
各种管道等一用一消毒，干燥保存，并做好记
录
4、拖鞋一用一消毒，患者使用拖鞋与工作人员
分开使用
5、植入物使用登记记录齐全，
6、使用规定的消毒液，及时更换，定期监测浓。
7、压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，每包进
行化学监测，每天进行BD试验，每周进行生物
监测。监测结果符合标准，监测资料保存完整。
8、接送病人平车每次进行清洗消毒，无污迹，
无血迹。
9、每月进行空气，物表，医务人员手的生物学
监测，监测符合标准。资料齐全。
医疗废物管
理1、医疗废物分类存放及处理，标识清楚
10 一项不符合扣1分2、医疗废物交接资料保存完整。
手卫生1、手卫生设施符合要求，物品齐全
2、外科手消毒符合要求
3、手卫生用品符合要求
10
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：考核人：科室签名: 得分：
项目考核内容分值考核方法扣分原因扣分
组织管理1、建立并落实医院感染管理各项制度，措施。
10
查阅资料一项不合
格扣1分，知识培训
根据培训记录内容
提问，1人回答不正
确扣1分
2、成立科室医院感染质控小组并履行职责；每月进行质
量考核，有分析与改进记录。
3、每月进行院感知识培训，并有记录（可为某个小知识
点的培训）
4、各类监测资料保存完整
手卫生1、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐
全合格
15
通过查阅资料，现场
查看，现场考核的方
法。一项不合格扣1
分
2、严格执行手卫生规范，按照洗手指征的要求进行正确
洗手和手消毒（按七步洗手法），手卫生方法正确、时机
准确
3、每季度一次手卫生培训，手卫生知识知晓率大于70%
4、科室院感质控小组每月对手卫生情况进行监督考核，
并有分析改进记录
职业防护1、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
10
一项不合格扣1分
2、掌握锐器伤后应急处理方法及流程，及时上报
3、不双手回套针帽，锐器一次性处理，严禁进行二次处
理
物品器械消毒管理1、无过期物品；无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、
指示卡在有效期内使用。一次性医疗用品严禁重复使用。
20
发现一件过期物品
扣3分
2按要求配制消毒液浓度，使用中的消毒液加盖保存不符合要求扣1分3、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录，并及时更
换（更换日期标示清楚），
未及时监测，未记录
各扣1分
4、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L
含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1
分
5、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。一项不符合扣1分
6、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒记录；
湿化液为纯净水，每日更换，
一项不符合要求扣1
分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干
燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每日更换一次，保
持清洁。
一项不符合要求扣1
分
9、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，或75%酒精浸
泡30分钟，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，
每周浸泡消毒。血压计袖带、听诊器保持清洁，遇有污
染，及时先清洗，后用75%酒精消毒。
一项不符合要求扣1
分
10、止血带足量，用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水
冲净晾干备用，一人一用一消毒。
一项不符合要求扣1
分
11、、治疗室、换药室、处置室空气每日紫外线灯消毒1
次，每次1小时，有记录；每周75%酒精擦拭灯管一次有记录；有更换灯管日期记录；累计时间记录。紫外线监测1次/半年并记录。一项不符合要求扣2分
消毒隔离与灭菌1、严格执行消毒隔离制度防止交叉感染；各项操作严格
按无菌操作规程执行，进行各种操作前洗手，戴帽子、
口罩，洗手方法正确。
25
一项不符合要求扣2
分
2、治疗室、换药室、处置室等各室地面物表清洁，湿式
清扫、消毒。遇污染随时处理，先去除污物，再清洁和
消毒，用500mg/L含氯消毒剂，拖布、抹布分区使用，
标识清楚。
一项不符合要求扣1
分
3、无菌物品专柜放置，无菌包干燥清洁。按灭菌日期依
次排列，无过期。灭菌包标识明确
一件物品未按要求
放置扣1分，一件过
期扣3分
4、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂,锐器盒、医疗
垃圾桶。上层为清洁区，下层为污染区。
缺一项扣1分
5使用中的爱尔碘、酒精等密闭保存，有启用时间，打开
后1周内使用，快速手消毒剂开启后一月内使用。
一项不符合要求扣1
分
6持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；
遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1
分
7药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时
间，超过2小时不得使用，打开的溶媒使用时间不超24
小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小
时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1
分
医疗废物管理1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废
物置于专用黄色垃圾袋中，规范使用锐器盒，损伤性废
物置于锐器盒内。
15
发现一次分类不清
扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标
签。
一项不符合要求扣2
分
3、各垃圾桶清洁有明显标识。
一项不符合要求扣1
分
4、容器3/4满时及时封口，用医疗废物运送车运送处理
一项不符合要求扣2
分
环境管理1病室每天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30
分钟。地面、物表清洁干燥。遇污染随时清洁和消毒。
5
未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分2、病床每日湿式清扫，一床一套，用后500mg/L含氯消
毒液消毒，洗净晾干备用，遇有污染随时消毒处理。被
服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更
换下来的被服。
一项不符合要求扣1
分
3、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。未及时进行扣1分
科室医院感染管理质量控制小组
组长：
副组长：
成员：
职责：
1、负责本科室医院感染管理各项工作，根据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织落实。
2、对医院感染病例的上报及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、监测和诊断本科室医院感染病例，并对医院感染病例进行登记填表24小时内上报院感科。
4、监督本科室抗菌药物使用情况
5、每月对本科室医院感染管理工作进行自查，对存在问题提出整改措施及时整改。
6、负责对本科室人员进行医院感染管理相关知识培训
7、督促本科室人员执行各项消毒隔离制度及无菌操作技术。
彭阳县中医医院科
科医院感染管理工作年度计划
科医院感染管理培训安排
月份内容主讲1月份手卫生、洗手、外科手消毒、卫生手消毒概念
2月份含氯消毒液性能和使用方法、配制方法
3月份针刺伤后处理流程
4月份本科《医院感染质量考核标准》
5月份手卫生的时机
6月份高、中、低度危险性物品概念及选择消毒方法
7月份消毒剂的类
8月份手卫生的重要性、口罩的正确使用
9月份
10月
院内感染概念、手卫生重要性
份
11月
份
12月
如何预防针刺伤
份
医院感染管理质量检查持续改进记录年月份
检查时间检查者
存在问题
整改措施
效果评价
主任签名：护士长签名：年月日
年月份培训记录
时间
主讲人
培训主要内容
参加培训人员签到
签名签名签名
培训记录
记录人：
医院感染管理质量检查持续改进记录年月份
检查时间检查者
存在问题
整改措施
效果评价
主任签名：护士长签名：年月日
年月份培训记录
时间
主讲人
培训主要内容
参加培训人员签到
签名签名签名
培训记录
记录人：
医院感染管理质量检查持续改进记录年月份
检查时间检查者
存在问题
整改措施
效果评价
主任签名：护士长签名：年月日
年月份培训记录
时间
主讲人
培训主要内容
参加培训人员签到
签名签名签名
培训记录
记录人：
医院感染管理质量检查持续改进记录年月份
检查时间检查者
存在问题
整改措施
2017年医院感染管理工作总结 2017年度，感控办在院领导及医院感染委员会的领导下，在医院各科室的大力支持和配合下，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生》等卫生行业标准，不断地推进医院感染预防与控制工作持续发展，进一步提高医院感染管理质量，保障医疗安全，较好地完成了上半年各项工作任务，现总结如下： 一、夯实感染管理组织，完善管理体系，加大监管力度 为了进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实目标任务，夯实科室感染质量管理小组，确立感染监控小组成员由质控员承担，履行岗位职责，完善了三级管理体系，将任务细化，落实到人。 二、加强院感知识宣传和培训，提高院感防控水平为提高医院感染知识水平，感控办采取集中培训及科室自学相合的方法对医务人员进行培训，全年共进行集中培训4次，对科室培训效果进行了追踪，并对培训内容进行了考核，提高了医务人员的感控意识和感染知识。为进一步加强业务学习，提高自身专业素质，坚持每周进行1-2次专业知识学习，于今年3月份派出1人参加省级医院感染管理培训，8月份1人参加国家级培训。 三、加强院感控制质量管理，逐步持续改进工作 进一步加强院感环节质量控制，结合医院实际修订医院感染管理考核标准，继续加强对重点科室的监督检查，并给予技术支持与指导；
对重点环节、重点人群进行了感染监控、环节追踪、流程持续改进工作，使各个环节日趋规范化、流程化；对感染高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，制定针对性的控制措施。按时完成院感监测和质量控制工作，并对存在问题及整改情况进行追踪，达到持续改进的目的。
四、加强医院感染监测及监管，提供安全的医疗环境 1、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：每月以重点部门为主进行环境卫生学监测，全年共监测标本630份，及时反馈科室，并协助分析医院感染危险因素，提出防控措施，整改后复检均合格。于5月份对全院各临床科室、医技科室、门诊等使用中的紫外线灯管强度进行监测，共监测灯管46支，合格32支，合格率70%，对不合格灯管更换后，消毒效果均达标。循环风消毒机2台，每季度有物业办负责过滤网的清洗，二季度过滤网的清洗正在进行中。 2、多重耐药菌目标性监测：截止到目前，我院住院患者中共分离出多重耐药菌12株，未发生医院感染暴发事件。我们高度重视每一例多重耐药菌，督促科室严格执行多重耐药菌防控措施，并及时落实追踪检查。加强工作人员自我防护，避免交叉感染。 3、加强职业暴露监测：截止到目前，职业暴露共计上报1人，发生职业暴露后均按处置流程进行了相应的处理，在48小时内进行了预防接种乙肝疫苗和注射乙肝免疫球蛋白。 五、加强手卫生规范 手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，手卫生规范是落实医院感染控制最有效的措施，为一步加强医务人员手卫生管理，认真执行《医务人员手卫生规范》，于5月5日第九个世界手卫生日在全院启动手卫生宣传月，悬挂活动条幅，完善部分洗手设施，配备了洗手液、干手纸、更换新洗手图
2017年第一季度医院感染管理质量分析一季度监测情况：一季度总出院人数1331人，无院内感染病例，无漏报，一季度医院共手术372例，其中一类切口125例，二类切口243例，三类切口4例，均无感染，出院病人抗菌素应用人数为1013人，出院病人抗菌素使用率为%，超出二级医院标准，每月己将医院感染率及抗生素应用情况反馈给各科室。 检查情况： 主要成绩: 手术室：布局合理，洁污分清，墙壁光滑，能湿式打扫，每天按照层流要求开机消毒及清洁通风口滤网，一季度环境卫生学监测细菌培养合格。无菌物品摆放整齐，无菌物品抽样细菌培养合格, 消毒液及外科手抽样监测合格。 病区：各病区治疗室、换药室、处置室布局合理，洁污分清，无菌物品按日期依次放入专柜，每日进行空气消毒有记录，病房洁净，每天能开窗通风，医疗废弃物能做到称重交接，记录清楚，双人签字。各病区抗生素管理不规范，使用率高。 口腔科：每天空气消毒有记录，所有口腔科器械均由供应室清洗消毒。 医疗废物暂存地：医疗废物能分类收集，地面干净，防护用品齐全，收污车、医疗垃圾筒及地面消毒有记录。 供应室：每天清洗消毒登记齐全，能坚持进行酶洗、超声清洗机清洗，全院所有器械都能集中到供应室清洗，每天清洗质量检查记录齐全，无菌间
物品摆放整齐，生物监测能正常进行尤其是有植入物手术的器械必做，消毒包锅次、编号、消毒时间及消毒人员名字齐全，能追朔。 内镜室：各项清洗消毒登记齐全，戊二醛浓度监测合格，能用酶洗，操作间与清洗间分开，胃镜与肠镜分开清洗。 存在问题： 手术室：无外科手消毒流程图，无计时器，个别器械包个别器械关节处有锈迹。。 病区：医疗垃圾筒桶壁不清洁，治疗台面有医疗垃圾滞留，个别科室存在垃圾混放现象，两个病区未及时制定年度工作计划；医务人员洗手依从性低，操作时未严格执行消毒隔离制度，不戴口罩；少数人员对院感知识掌握不到位，提问回答不出、不熟练。 供应室：供应室医院感染管理制度不全，个人防护用品配备不符合要求。口腔科及五官科：个别医生操作时个人防护不到位，操作时未戴帽子；牙科治疗椅未使用一次性铺垫，部分器械消毒包装不规范。 内镜窒：无医疗垃圾分类标识，个人防护用品配备不全，紫外线灯管每周酒精擦拭无记录。 医疗废物暂存地：专职人员收集医疗垃圾不及时，收集转运医疗垃圾时未穿戴防护用品 原因分析： 1、规章制度执行不到位，没有按制度要求执行。 2、工作责任心不强，安全和感控意识不强。 3、抗生素管理不规范。
十九、医院感染管理与持续改进 评审标准评审要点 4.19.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。【C】 1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和容。【A】符合“B”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。
2.无重大医院感染责任事件。 4.19.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中。【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效，2年无重大院感染暴发责任事件。 4.19.1.3 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理。【C】 1.符合卫生部《医院感染管理办法》产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院 感染管理在病房医院感染管理基础要求。 2.产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独 立。 3.母婴室每产妇床位的使用面积不应少于6m2，每名婴儿应有一床位，占地面积不应少于2m2。 4.新生儿病房(室)应相对独立,布局合理,分新生儿病室,新生儿重症监护室
社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册 让区医院 2015年
填表说明： 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习，要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。
社区感染管理小组组长： 副组长： 监控医生： 监控护士：
社区感染管理小组职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本社区抗菌药物使用情况。 四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。 七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。 八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医院感染管理监控医师职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。 五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。
医院感染管理成效分析 【摘要】目的探讨促进医院感染工作质量持续改进的有效方法。方法自2003年6月至2005年5月我院运用全面质量管理理论,对医院感染工作实施建立三级监控网络、环境卫生学监测、住院患者院内感染发病率和现患率调查、全员培训等举措控制医院感染。结果环境卫生监测合格率明显提高,住院患者院内感染率明显下降,抗生素使用率明显下降、医务人员针刺伤明显减少,经统计学处理均有非常显著性差异。结论控制医院感染工作中引入全面质量管理理论,能确保医院感染质量持续改进。 【关键词】全面质量管理;医院感染;持续改进 随着医院感染(HI)管理工作的不断深入,如何加快基层医疗单位HI管理的基础建设,提高监控质量,减少HI的发生,已日益被医院重视。为了切实做好医院感染管理工作,我院自2003年6月从组织建设、标准制定、严格管理、准确监测、全员培训等关键环节入手,积极探索医院感染管理方法,使医院感染工作得到了持续改进。 1 资料与方法 1.1 建立健全管理体系明确HI管理目标,医院感染委员会为一级网络,有业务院长任主任委员,医院感染管理科、医务部、护理部、总务科、社区服务部及相关临床科主任任委员,每月召开会议总结工作,研究决定全院感染工作计划、实施步骤等重大问题。二级网络为医院感染管理科,主要负责全院医院感染业务指导。督查和重点部门的监测、汇总上报反馈等工作。三级网络为各科室医院管理小组,由各临床、医技、门诊等科室的主任、护士长监控医务人员组成,主要负责本科室医院感染监测,医院感染病例报告等工作。我院根据卫生部有关医院感染控制标准,制定了本院医院感染管理质量标准和考核细则,按照随机抽样的方法,自上而下每月进行常规逐级检查、督导,切实形成监、控、管为一体的管理体系。 1.2 医院感染监测 1.2.1 门诊及临床科室的消毒灭菌及环境卫生监测检测方法和结果计算法严格按卫生部《消毒技术规范》有关标准进行。 1.2.1.1 医务人员手消毒效果监测在接触患者和从事医疗活动前进行采样,按照随机抽样的方法每月对手术室、供应室、产房、新生儿科、口腔科、ICU、急诊科医护人员的手采样检测。 1.2.1.2 物体表面消毒效果监测选择消毒处理后、操作前按照随机抽样的方法对手术室、产房、新生儿病房、母婴病房、口腔科的床和操作台、全院治疗室及全院外科换药室的操作台采样检测。
医院感染管理科工作职责 1、认真落实上级部门下发的有关标准，并具体组织落实监督和指导科室工作。 2、及时向主管领导汇报医院感染工作情况，并根据情况及时向全院通报。 3、积极开展对全院人员预防控制感染知识的培训。 4、根据中华人民共和国医院卫生学标准，定期开展对医院环境、消毒或灭菌的物品质量进行细菌学检测。 5、对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。 6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 7、负责对医院感染发病率的统计，分析结果若发现异常情况应立即调查感染原因，指导采取措施。 8、对发生的医院感染流行，应立即上报医院感染管理委员会并组织有关人员进行原因分析，同时提出控制措施，并组织实施。 在医院感染管理委员会的领导下，参与合理使用抗感染药物的管理工作。 9、对购入一次性卫生用品、消毒药剂进行监督管理。 10、完成院领导交办的其他工作。 医院感染管理科主任岗位职责 1、在主管院长领导下，认真落实上级部门下发有关标准，并具体组织实施监督和指导科室工作。
2、及时向主管领导汇报医院感染工作情况，并根据情况及时向全院通报。 3、积极开展对全院各级各类医务人员预防控制感染知识的培训。 4、依据中华人民共和国医院卫生学标准，定期开展对医院环境、消毒或灭菌的物品质量进行细菌学检测。 5、监测医院感染发病率，对异常情况组织调查感染原因，指导采取措施。 6、对发生的医院感染流行，应立即上报医院感染管理委员会并组织有关人员进行原因分析，同时提供控制措施，并组织实施。 7、在医院感染管理委员会的领导下参与合理使用抗感染药物的管理工作。 8、对购入一次性卫生用品、消毒药剂进行监督管理。 医院感染管理科科员职责 1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责报告。 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行检查督导； 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构
（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）
医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结
22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。
提高医院感染管理质量的措施和成效 发表时间：2017-11-02T14:50:20.167Z 来源：《医药前沿》2017年10月第30期作者：张琼[导读] 伴随着社会发展，人们对医疗质量期望越来越高。 （山西省阳泉市中医医院山西阳泉 048000）【摘要】目的：探讨提高医院感染管理措施对提高医院感染管理质量成效的影响。方法：回顾性分析院感管理改进措施实行前1年内出院的1568名患者和改进后1年内出院的1772名患者的院内感染率、抗生素使用率、漏报率、手卫生依从率等重点监测数据。结果：改进措施实行前，院内感染率为4.14%，抗生素使用率为67.1%，漏报率为18.5%，手卫生依从率为38.3%；改进措施实行后，院内感染率为 1.98%，抗生素使用率为23.8%，漏报率为8.6%，手卫生依从率为74.6%。结论：提高医院感染管理质量的措施使院内感染率、抗生素使用率、漏报率显著下降，医务人员手卫生依从率显著升高，能够有效提高控制感染工作效能、提高医院感染管理质量。【关键词】医院感染；管理；措施；成效【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）30-0398-02 伴随着社会发展，人们对医疗质量期望越来越高。诊疗技术的进步一定程度上提升了医疗质量。医务人员未能严格执行无菌技术操作和消毒、隔离措施，会大大增加患者院内感染的风险[1]。由于抗生素更新换代速度加快以及抗生素的不规范使用，多重耐药菌屡见不鲜，且耐药性和致病性增强[2]。长期住院患者体质差，抵抗力弱，加上医院是致病菌较集中的地方，很容易导致感染的暴发流行，危害极大。医院感染的严格管理显得尤为重要。本研究回顾性对比分析改进措施实行前后院感管理的各项监测指标的变化，验证改进措施的成效。报道如下。 1.资料与方法1.1 提高措施内容1.1.1完善感染管理组织：建立感染管理委员会-感染管理科-感染控制小组三级院内感染管理组织。发现问题后逐级上报，便于准、严、快的执行上级指示和相关规范。三级院内感染管理组织可以更好实现末端落实，抓好末端落实是提高院感管理效能的有效措施。 1.1.2细化考核项目：结合医院的实际情况制定科学有效的院感管理考核项目，考核重点要突出。考核标准要具体化，具有可操作性，从而提升执行力。加强数据的监测，评价院感管理水平的唯一标准就是数据，从中可以直接分析院感控制存在的问题。 1.1.3加强教育培训：保证教育培训的数量和质量，登记参加教育培训的到场情况，参培人员是确保教育培训落到实处的关键。培训每月一次专家讲课，分类、分层培训，讲授不同的感染控制知识。对新上岗人员、进修生、实习生、研究生、保洁员必须接受感染控制知识和技能的岗前培训。 1.1.4持续院感管理：建立院感质控长效体系和实行院感管理奖惩措施，管理者要加强重点部门、重要岗位、主要部位、关键环节的管理，行使好监督、指导、检查和考核评价的职能。执行院感管理奖惩制度，将院感管理考评内容纳入绩效考核管理中。对于执行者，应当要讲政策，又要讲原则，更要讲方法，依法管理，奖惩分明，严格执行，才能有效提高医院感染管理质量。 1.2 研究方法回顾性分析院感管理改进措施实行前1年内（2014年5月-2015年5月）出院的1568名患者和改进措施实行后1年内（2015年6月-2016年6月）出院的1772名患者的院内感染率、微生物检出率、抗生素使用率、漏报率、手卫生依从率等重点监测数据。 1.3 统计学方法采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计数资料用百分数表示，采用卡方检验，P＜0.05差异有统计学意义。 2.结果2.1 改进措施实行前后相关指标比较改进措施实行前，院内感染率为4.14%，微生物检出率为41.5%、抗生素使用率为67.1%，漏报率为18.5%；改进措施实行后，院内感染率为1.98%，微生物检出率为60%、抗生素使用率为2 3.8%，漏报率为8.6%。见表1。 3.讨论
医院感染管理工作制度 1、医院根据有关法规建立健全医院感染管理组织与部门，合理配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。 2、医院感染工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业规范。各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责在日常工作中落实。 3、医院感染管理科专职人员要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 4、建立健全医院感染监控网络，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病情况，及时采取有效措施，降低感染率，防止医院感染的流行或暴发。出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。 5、严格执行医院感染监控和登记报告制度。定期或不定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20％。 6、医师应按照《医院感染分类诊断标准》，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应及时做病原学检
测，并完整、准确、字迹清楚地填写医院感染病例登记表，报至医院感染管理科。 7、各科室应按照要求做好消毒隔离和保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。8、建立健全多部门联合机制，开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。 9、医院感染管理委员会负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行统一管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证、质量检测，并定期进行监督、检查。医院设备科负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作；临床科室要做好使用后的无害化处理。 10、制定详细的培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。 11、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序，加强自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范，认真落实隔离技术。 12、医疗废物产生科室严格按照《医疗机构医疗废物管理办法》等要求进行规范、分类处置医疗废物。
驗慝耗理记 录本 科室：_______ 年度：_______
目录 1、科室医院感染管理小组成员 2、医院感染管理小组职责 3、医院感染管理监控医师职责 4、医院感染管理监控护士职责 5、医务人员在医院感染管理中的职责 6、科室感染管理年度工作计划 7、病区感染管理例会记录 8、科室医院感染管理小组会议记录 9、科室医院感染管理培训记录 10.月院感办检查反馈记录11．月医院感染管理小组自查记录 12、医院感染病例登记表 13、抗生素使用登记表 14、职业暴露登记表 15、医院感染信息年汇总表 16 多重耐药菌感染病例登记表 17、科室感染管理年度工作总结
医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督本科室抗菌药物使用情况。 4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 5、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 7、有针对性进行目标检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 8、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 9、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。
医院感染管理监控医师职责 1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 3、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 5、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理办公室汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。 7、负责组织对本科医师感染病例进行讨论，记录完善。 8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏实验结果对感染病人合理用药。 9、完成院感工作记录。 医院感染管理监控护士职责 1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
作者简介：王倩（1972-），女，甘肃省镇原县人，主管护师，从事感染管理工作 基层医院感染管理现状分析及改进措施 王倩甘肃省镇原县中医医院感染管理科744500 [摘要]通过对我县19个乡镇卫生院、2个民营医院及甘肃省华池县悦乐卫生院（支农医院）感染管理工作的监督考核分析，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节：各级管理者重视不够、组织机构不健全、规章制度不完善；业务培训不够; 医护人员常规消毒、无菌观念自律性较差；物表消毒流于形式；不能够规范湿式扫床；医疗废物管理欠规范；止血带数量不足，消毒不规范；手卫生落实不到位等。通过以上现状分析，提出几点可行性改进措施。 [关键词]基层医院感染管理现状分析改进措施 1.基层医院感染管理现状分析 通过2007年至今连续7年参加我县卫生系统年终目标管理考核工作，对全县19个乡镇卫生院（一级综合医院）、2个民营医院及本年度卫生支农医院（甘肃省华池县悦乐卫生院）的院内感染管理监督检查，发现基层卫生院由于条件的限制，感染管理工作存在以下薄弱环节： 1.1.领导重视不够、组织机构不健全，规章制度不完善。依据《医院感染管理办法》第二章第六条“住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门”(1),各单位均没有培训合格的感染管
理人员，没有明确的院内感染管理部门，没有完善的规章制度及管理体系。感染管理监测不力、监控失灵。 1.2.业务学习、培训不够。单位没有对医务人员进行规范的医院感染相关法律法规、工作规范及感染预防与控制的专业知识、专业技术的培训。医务人员不能够全面的掌握与本职工作相关的医院感染预防控制技术、工作规范和要求。 1.3.医生常规消毒、无菌观念自律性较差。护士无菌技术操作规范、消毒隔离知识掌握的较好，有30%医生消毒意识淡漠，自律性差，表现在手卫生依存性差，55%大夫换药不戴口罩、帽子。 1.4.物表消毒流于形式，多数医院只是在病人出院后做了空气消毒，不能做到一人一桌一抹布，对物体表面进行规范消毒。 1.5.不能够规范湿式扫床，没有床刷套(2)，至始至终就用一个干刷子，造成细菌大搬家，感染几率大大增加。 1.6.医疗废物管理欠规范。大多数卫生院没有锐器盒、非手动式污物桶及规范的医疗废物收集袋，没有规范分类，密闭运输，有的单位还用纸箱收集医疗废物，且在科室存放时间较长，焚烧后未进行深埋处理。 1.7.止血带数量不足，消毒不规范。(2)19个卫生院一个病区不及五根止血带，更有甚者，用一个止血带做完所有病人的治疗，才清洗、消毒。 1.8.手卫生落实不到位。医务人员手卫生知识欠缺，接触病人前后不能够按照七步洗手法规范洗手，洗手意识有待提高，不及时更换手套。手卫生设施不完善，无洗手液、非手动式龙头及快速手消。90%的单位都是自制带龙头的装水桶，潮湿的肥皂，还有8%的单位用盆子盛水洗手，手卫生状况不言而喻。
医院感染管理制度及工作职责
医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规
关于医院感染管理方面： 疫情监测： 三季度共上报疫情27例，其中感染性腹泻12例；Ⅰ期梅毒5例；胎传梅毒2例；麻疹1例；细菌性痢疾1例；隐性梅毒6例。 门诊腹泻病例监测： 共上报腹泻病例220例，其中农村148例；县级72例； 艾滋病综合防治信息： 孕产期检查筛查1447人次，未检测出阳性病例； 环境卫生监测： 共采样33份，其中:护士手3份、麻醉师手1份、助产士手1份、医生手1份、无菌物品4份、紫外线灯管强度16份、空气2份、一次性产包1份、恒温箱表面1份、操作台面2份、络合碘1份；合格33份，合格率100%。 工作中存在的问题： 一、院内感染管理方面： 1、病房管理不到位：病房窗台、玻璃上灰尘、污垢仍较多；产房、手术室无菌柜内有木屑、灰尘；病房病床、床垫、恒温箱终末消毒不彻底；检验科垃圾未及时清理，台面摆放不整洁；妇产科治疗车、输注泵污渍较多；新生儿重症监护室房顶有蜘蛛网；儿科诊断室、妇产科治疗室紫外线灯上有灰尘。 2、医务人员无菌观念不强：如康复科护士静脉输液时未戴口罩帽子，儿科护士进治疗室未戴口罩。
3、手卫生标准执行不到位：门诊医生普遍手卫生意识不强。 4、制度落实不到位：产房消毒液浓度监测不合格；妇产科治疗盘内经常有杂物存放（如笔、回形针等）现象；各科室均有大小棉签未注明开启时间；无菌盘已过有效使用期；护士操作时不端盘；产房换药包指示卡无签名和消毒时间。 5、医疗废物管理不规范：妇产科感染性废物有时未入医疗垃圾；检验科尿杯、白带棉签未归入感染性废物内；有的科室医疗废物登记不切实际；门诊清宫室、儿科针头未及时入锐气盒。 6、院感相关知识掌握不够：产房助产士吴伟玲对消毒液浓度配制不知晓。 二、传染病管理： 1、有一例梅毒患者漏报。 2、疫情报告卡书写不规范：如妇产科门诊疫情报告卡无诊断日期； 原因分析及整改措施: 1、要加强病房管理，提高卫生员的责任意识、搞好病区清洁卫生、加强防蝇灭鼠工作； 2、加强医务人员的消毒隔离意识和传染病防控意识，杜绝传染病的漏报现象。 3、加强医务人员的无菌观念，提高手卫生意识。 4、督促各科室规范医疗废物管理；
医院感染管理小组 质控记录册 科室＿＿＿ 年度＿＿＿ 医生组＿＿＿ 岑巩县妇计中心 医院感染管理委员会印制 妇产科医院感染管理小组名单 管理小组姓名职称职务 组长尚晓琴主治医师科主任 副组长杨娟护师护士长 质控医生周静住院医师 质控护士杨莉护师 科室感染管理小组工作职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管理制度，并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
5、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6、做好对保洁员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 科室感染管理小组工作制度 1、医院感染管理小组在院长领导下对本科室的感染管理进行监督、指导、检查，开展每月的医院感染管理控制； 2、感染管理活动每月一次，每次认真分析本科室感染管理工作动态，总结归纳、对需要改进的内容提出整改措施，并认真做好感染管理活动记录； 3、对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控，通过具体的的各项工作监督实施，认真落实各项医院感染控制制度，强化安全意识，提高医院感染管理水平。 医院感染监控医师职责 1、负责督促、协助本科室医师发现和报告感染病例。 2、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科室医院感染病例会诊。 3、积极配合院感科专职人员工作，反馈和上报有关信息。 4、向本科室人员宣传院感监控知识及有关院感规章制度接，接受本科室人员的技术咨询。 5、协助住院医师对感染者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素原则。 6、与科室院感监控护士相互学习，相互督促，积极配合，动员全科人员认真做好院感预防和监控工作。
20xx年医院感染管理工作总结 20xx年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将20xx 年的医院感染管理工作总结如下： 一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督 1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、流产室、化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，制定整改措施后返回院感科，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。 2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。 3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改效果。
二、加强医院感染监测 1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。 2、进行了20xx年上半年手术切口目标性监测、总结，上半年我院剖宫产切口感染率为0，说明我院手术切口感染的控制工作卓有成效。 3、进行各科室抗生素使用率统计、分析2次，并将分析报告打印下发科室，提出意见和建议。 4、对所有的住院病历进行了回顾性院内感染调查，及时发 现院内感染漏报病例，对所有手术病例进行手术切口目标性检测，以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应对措施。共调查病例6000余例次，我院医院感染发生率1.8%，低于去年。 5、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、每季度对非重点科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等环境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。全年灭菌效果的监测合格率为100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率100%，物体表面细菌培养合格率99.6%，医务人员手细菌培养合格率95.6%，消毒液染菌量检测合格率98.7%，合格率均高于去年。
2016年医院感染管理工作总结 2016年医院感染管理工作能顺利开展，不断完善规章制度、细化管理措施，加大监督检查力度，全年无院感暴发事件发生。现将本年度医院感染管理工作总结如下： 一.重新修订医院感染管理规章制度 根据国家卫计委不断更新和下发的医院感染管理规范，我院根据实际情况重新修订了《医院感染管理规章制度》。根据重新修订的制度每月进行严格的督导检查。 二.全面综合性监测完成情况 1、感染病例监测情况 截止10月末监测出院病例 933 例，归档病例覆盖率100%，医院感染病例0例，医院感染率为0，漏报率为0。 2、现患率调查情况 我院8月4日进行了院感横断面的调查，总人数46人，医院感染病例0例，院感现患率为0。我院2015年的院感横断面调查工作进入内蒙古自治区横断面调查优秀名录中，并获得荣誉证书。 三.目标性监测完成情况 1.Ⅰ类手术部位感染监测 全年监测Ⅰ类手术病例共115例，Ⅰ类手术切口感染率为0，抗菌素使用符合要求。 2.多重耐药菌监测 住院患者总数900人次，使用抗菌药物前检验标本送检病例16例，住院患者中使用抗菌药物例数404例，住院患者抗菌药物使用率44.89%;接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率3.96%;病原体检出菌株总数10例，多重耐药菌检出菌株2例，多重耐药菌感
染发现率0.22%;多重耐药菌感染检出率20%.监测结果显示我院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验标本送检率太低，低于30%的目标。 3.三管相关感染监测 本年度留置导尿管总天数0天，导尿管相关泌尿系感染发病率0；患者使用血管内导管留置总天数132天，血管内导管相关血流感染发病率0；患者使用呼吸机总天数0天，呼吸机相关肺炎发病率0. 四.环境卫生学及消毒灭菌效果监测情况 本年度院感管理办公室加强院感采样监测，每季度对手术室、腔镜室、口腔科、血透室、生物安全柜、各病区的治疗室、处置室等高危险区的环境及医务人员手卫生进行监测。共采样147份，其中空气采样培养34份，物体表面采样培养30份，医护人员手采样培养29份，消毒液采样培养41份，消毒灭菌物品采样培养25份，合格率100%。 五.手卫生监测情况 本年度受调查的医务人员实际实施手卫生次数225人次，同期调查中应实施手卫生次数476人次，洗手正确次数444人次，医务人员手卫生依从率47.26%，低于80%；洗手正确率93.27%，低于95%。 六.医务人员职业暴露监测情况 加强了员工职业暴露的管理，检验室，血透室、手术室，消毒供应室等重点科室的人员每年进行一次感染四项检查，并指导重点科室进行职业暴露演练，强化了员工职业暴露的防护及处置能力，全年发生职业暴露1例，感染者是护士，感染源是乙肝，按职业暴露处理流程进行了正确处理，未发生不良后果。 七.强化了院感知识培训及考核 全年进行了各级各类人员医院感染知识集中培训9次，考核9次，合格率100%，深入科室进行有针对性的专科感染知识培训12次。
辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率w 15% ;医院感染现患率w 8%;医院感染现患调查率》96% ;清洁切口感染率w 1.5%;清洁切口甲级愈合率》97%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;治疗使用抗菌药物病原菌送检率》30%;抗菌药物使用率w 60%;传染病报告率100%;医护人员参加院感知识培训率》95%;手卫生依从性》80%;治疗室空气w 500cfu/cm 3,物表w 10cfu/cm 2,医务人员手w 10cfu/cm2，使用中的消毒剂w 100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 (1)根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 (3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 (4)加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 (6)加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 (7)按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。 (8)合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 (9)落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 (10 )加强医疗废物的监管工作。 (11 )做好职业防护工作，减少职业暴露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度， 定期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管 理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自 我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。 医院感染管理委员会 院感管理委员会工作计划 为提高我院院感管理工作、促进医疗安全，加强医院感染管理工作的目标化、制度化、操作规程化、设施规范化，在医院整体工作的统一部署下，为加强医院感染有效预防和控制医院感染管理，并结合我院医院感染管理 工作实际情况，特制订以下工作计划：