胆管空肠Roux-Y式吻合术
胆管空肠Roux-Y式吻合术胆管空肠Roux-Y式吻合术
⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口
⑵双侧狭窄作“Y”形切开
⑶肝胆管狭窄的成形示意
⑺关闭胆总管的远端
⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合
⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔
⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合
⑾胆管与空肠作单层外翻缝合
⑿T形管经空肠引出
(1)胆总管空肠吻合术 这种方法就是将胆总管和空肠作“Y”形吻合，手术操作比较复杂、费时。但这种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用来输送胆汁，食糜逆流到胆总管内需经过较长的距离，故引起胆道感染的机会较小，这是本手术的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总管有狭窄(外伤性或炎症性)的病人和肝内胆管结石的病人。胆总管下端癌肿不能作手术切除的病人，有时也可做这种手术。 (2)胆总管十二指肠吻合术 这种手术是将胆总管和十二指肠第一段直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。胆总管和十二指肠靠得很近，故这个手术的操作较为简单。胆总管十二指肠吻合术后，因无括约肌的作用，食物经过十二指肠时，可通过吻合口而进入胆总管内，有引起“上升性”胆总管感染的可能，但实际上只要吻合口做得足够大，食物进去容易，出来也容易，引起胆道感染的机会就较小，手术后也会取得较好的效果。手术的适应症基本与胆总管
空肠吻合术相同。 (3)奥狄氏括约肌切开术 这种手术方法是将十二指肠切开，找到胆总管的开口处乳头，将奥狄氏括约肌切断。括约肌是环形肌肉，切断后就不能再关闭，胆总管和十二指肠之间的交通就通畅。这个手术主要适用于伴有奥狄氏括约肌狭窄的慢性胰腺炎病人，有时结石堵在胆总管下端也可以作这一手术取出结石。奥狄氏括约肌部位的解剖结构非常精细，同时还有胰管的开口，故这种手术的操作比较复杂，有时手术后会伴有一定的并发症，实际应用不如上面两种手术普遍
胰管空肠吻合的方式可使用胰管空肠端侧吻合和胰腺空肠端端套入法两种。在一般情况下不宜采用胰腺空肠端端套入法，此术式术后发生胰漏的并发症高于前者。因此除非胰管很细，确实难以吻合时方可采用。 胆管空肠端侧吻合。胆管管径一般均较粗吻合多无困难。为了防止胃液、胰液的返流而影响胆肠吻合的愈合，应在吻合的上方，置T型管外引流。
胆管空肠Roux-Y式吻合术胆管空肠Roux-Y式吻合术 ⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 ⑵双侧狭窄作“Y”形切开 ⑶肝胆管狭窄的成形示意
⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形 ⑹在十二指肠上缘切断胆总管
⑺关闭胆总管的远端 ⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合
⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔 ⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 ⑾胆管与空肠作单层外翻缝合
[适应证] 1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。 2.肝内胆管结石， 慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 3.复发性胆管结 石，胆管明显扩大 者。 ⑿T 形管经空肠引出 ⒀胆管与空肠吻合完毕 图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术
4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。 5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。 7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。 [术前准备] 1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。 2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。 3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。 4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。 5.需注意凝血机制障碍的纠正。 6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。 8.术晨下胃肠减压管。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
儿童胆总管囊肿胆管空肠吻合术后腹腔引流临床分析 目的分析小儿胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术后放置腹腔引流管的临床意义，评价术后放置腹腔引流物的临床价值，为该类手术后合理放置腹腔引流物提供依据。方法以重庆医科大学附属儿童医院近5年（2007年11月至2013年11月）所行296例胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术患儿的为研究对象，回顾性分析术后腹腔引流对小儿术后并发症发生的防治作用，收集所选患者性别、年龄、术前白蛋白水平、术后引流天数、术后平均引流量、术后住院天数、术后并发症等资料，并根据不同情况分组，以各项因素对术后并发症、术后引流、术后住院天数的影响进行统计分析，并以图表形式表现出来。结果所行该手术小儿共296例，男66例、女230例，中位年龄2.17岁，平均引流天数3.85天，平均住院天数9.85天，术后并发包括胆漏（10例），胆总管狭窄（1例），切口感染（1例），腹腔出血（2例）、切口裂开（2例）；胆漏组年龄、术后引流天数、术后平均引流量、术后住院天数较非胆漏组小，有统计学意义；术前白蛋白正常组265例，术前白蛋白较低组31例；白蛋白正常组术后引流天数、平均引流量、术后住院天数较白蛋白较低组少，有统计学意义。 婴儿术后胆漏发生率较年长儿高，且术后住院时间较年长儿相对长，结论胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术后胆漏并发症较高，年龄对术后胆漏有较明显影响。婴儿术后胆漏发生率较年长儿高，且术后引流较年长儿多，故婴儿术后腹腔引流有显著临床意义；年长儿胆漏及术后引流量少，腹腔引流意义较小，可视情况是否安放引流。术前白蛋白水平对小儿术后胆漏发生率影响不明显，对术后引流时间、引流量有一定影响，维持术前白蛋白、术后蛋白的平衡减少术后腹腔引流可以减少患者术后住院时间。
胆肠吻合术再次手术原因分析及处理 发表时间：2014-07-11T11:22:26.483Z 来源：《中外健康文摘》2014年第6期供稿作者：王鹤峰 [导读] 通过对我院81例胆肠吻合术再次手术患者病例的分析，手术术式选择不当、手术操作不当是导致再手术的重要原因。 王鹤峰 (辽宁省丹东市中心医院外一科 118000) 【摘要】目的：探讨胆肠吻合术后再手术原因、处理方法及预防措施,总结外科治疗经验，为临床提供参考。方法：收集本院2012年1月～2014年1月收治的81例胆肠吻合术后再手术患者的临床资料，对再手术原因及处理方法进行研究探讨。结果：81例患者再手术主要有5种原因，胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石伴急性化脓性胆管炎；胆肠吻合口扩大；继发肝内胆管癌。81例随访3个月-13年，7例仍有间歇性畏寒发热和右上腹不适等症状。结论：再手术主要原因是肝胆管残留结石、胆肠吻合口狭窄合并结石复发,这些主要与手术适应症掌握不严、术中未处理肝内病灶、胆肠吻合方式不当及肝内病灶清除不彻底有关，并发胆管癌也是应当引起重视的再手术原因。 【关键词】胆肠吻合再手术原因分析 【中图分类号】R65 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）06-0083-02 胆肠吻合术是胆道外科治疗胆道疾病常用的手术方式，但有多种原因导致手术效果并不满意，经常需要再次手术甚至是多次手术。现本文就胆肠吻合术后再手术原因及处理进行了分析总结，报道如下： 1.资料与方法 1.1一般资料 此81例患者，男性43例，女性38例，年龄25～70岁，平均年龄40.5岁。胆肠吻合再次手术距上次手术时间间隔最短3个月最长21年。其中前次手术在外院39例，在本院42例。既往有1次手术史58例，2次手术史20例，3次以上3例。 1.2 术前诊断 术前经影像学检查证实，此81例患者中，27例患者为胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成；39例为肝内胆管继发结石；肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎7例；胆肠吻合口扩大5例；继发肝内胆管癌3例。 2.治疗及结果 2.1治疗 2.1.1胆肠吻合口瘢痕狭窄伴结石形成，处理方法常常是拆除原有吻合口，准备出更大的胆道开口，再次行胆肠吻合或者直接行Longmire 术，取净结石，重建吻合口。 2.1.2肝内胆管继发结石，取出部分肝内胆管结石，留置T管，术后多次以纤维胆道镜经T管窦道取石，直至取净肝内胆管残余结石。 2.1.3肝内外胆管多发结石，急性化脓性胆管炎，急诊手术，尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，使胆汁的排出畅通。手术的方法可采取高位胆管切开取石、胆肠内引流、消除肝内感染性病灶。 2.1.4继发肝内胆管癌3例，3例均为早期进行手术切除。 2.2术后并发症 手术创面渗血1例；胆肠吻合口后壁出血1例；再手术后发生切口感染2例；胆漏1例置管引流一月余；胸腔积液、膈下感染、肺部感染、胆漏各1例；全组无死亡发生。 3.讨论 3.1 胆肠吻合再次手术原因 3.1.1吻合口狭窄是胆肠吻合术后再手术的最常见原因。吻合口狭窄常与下列因素有关①吻合口血运差。胆管壁过度游离容易导致吻合口血供障碍。②吻合口径过小。在胆管壁慢性炎症、管壁增厚时做胆肠吻合以及胆管空肠对端吻合、对端套入吻合均容易导致吻合口径过小，使吻合口环形缩窄。③吻合技术及材料选择不当。吻合口张力过大黏膜对合不平整，两层内翻缝合及不吸收粗线缝合都会导致吻合口狭窄。④反流性胆管炎。肝内病灶未清除而作了胆肠吻合、胆肠侧侧吻合、胆总管十二指肠吻合，都可以引起反流性胆管炎，最后吻合口周围炎症、纤维增生，导致吻合口狭窄。⑤电热伤等医源性胆管损伤。未待损伤平面确定而仓促作了胆肠吻合术，术后损伤平面会继续上升，导致吻合口狭窄。 3.1.2手术适应证及手术方式选择不当。胆肠吻合术主要用于胆道外科修复胆道损伤，恢复正常的胆汁引流。手术适应症掌握不好或者手术方式选择不当，可引起诸多并发症，如盲襻综合征、反流性胆管炎、吻合口狭窄、胆管癌变、结石再生及胆汁引流不畅等。 3.1.3胆管肿瘤主要有漏诊性胆管癌或早期胆管癌变。在肝内胆管结石或狭窄时应注意是否合并胆管早期癌变，术中多点病理取材以防漏诊。总结发现长期肝内胆管结石及先天性胆管扩张症患者术后也易发生胆管癌变。如果术后长期发热并出现黄疸时应首先排除“胆管癌变”。 3.2胆肠吻合再次手术的合理处理 3.2.1做好充分的胆肠吻合再次手术前准备，这样可以提高再次手术的疗效并且减少并发症。通过B超或者CT充分了解肝内外结石分布，肿瘤或者梗阻患者行PTC、MRCP了解部位，胆道连续性未中断患者采用ERCP检查。术前必须作出正确的评估，设计出正确的手术方案。 3.2.2术中主要注意以下几点①术中操作应细致要循序渐进。②切口暴露充分，采用右肋缘下切口或双肋缘下屋顶样切口，顶端再作一纵切口。③要充分暴露肝门。应紧贴肝脏面包膜，从右向左、由浅入深逐步分离，暴露肝门。肝门胆管显露可采用降低肝门板技术、肝方叶切除或肝正中裂劈开。④要充分暴露原胆肠吻合口。寻找原吻合口应先找到胆肠襻，再向上寻找吻合口或者切开胆肠襻向上探查原吻合口。也可以自十二指肠降部外侧逐步向上寻找吻合口。 3.2.3根据术中探查结果，结合影像学检查、胆道镜探查，明确再手术原因并选择合理的手术方式。局限性肝内胆管结石或狭窄、肝内胆管癌变、局限的肝内胆管括压症采用肝叶段切除彻底去除病灶。胆管十二指肠吻合所致的反流性胆管炎患者改做胆肠Roux-Y吻合或加做毕II式胃空肠吻合术。单纯吻合口狭窄患者切除原吻合口瘢痕切开胆管扩大吻合口径。胆总管囊肿患者切除囊肿行胆肠Roux-Y吻合。无胆
胆管空肠吻合手术:Roux-Y式 [适应证] 1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。 2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。 4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。 5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。 7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。 [术前准备] 1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。 2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。 3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。 4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。 5.需注意凝血机制障碍的纠正。 6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。 8.术晨下胃肠减压管。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。
2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。 3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。 (1)十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与⑵双侧狭窄作“Y”形切开 空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 4.切开胆管，处理胆管病变切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。在牵引线间先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管；病变主要在上段，切口应尽量向上；根据需要剖开肝总管及左、右肝管，以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。肝门部的狭窄应该切开整形[图⑴-⑸]。结石应用取石钳钳取，刮匙刮出，泥砂石用生理盐水冲洗，用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石篮套取，或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。 ⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管
肝门部胆管癌切除并肝门-空肠吻合术(一) 【关键词】胆管肿瘤肝门-空肠吻合 肝门部胆管癌手术切除率低〔1-6〕，扩大手术切除范围是提高切除率、减少或延缓术后复发的主要措施。半肝切除创伤大，有些患者难以耐受。局部扩大切除肝断面胆管很难成型和进行胆管-空肠吻合；肝门部胆管癌术后复发率高，局部复发的肿瘤压迫、阻塞胆管空肠吻合口，患者可能再发阻塞性黄疸。肝门-空肠吻合使肝门部胆管癌局部扩大切除、胆汁充分引流成为可能，并可能延缓肿瘤复发后黄疸再发时间。该手术方式精度高、风险大。本研究在一定数量患者的基础上，尝试肝门部胆管癌切除、肝门-空肠吻合，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料收集我科2006年5月-2008年1月肝门部胆管癌患者11例，男7例，女4例，年龄40～78岁。Bismuth分型：Ⅳ型6例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例。１例Ⅳ型患者4个月前行剖腹探查、胆囊切除，术后出现胆瘘。术前胆红素268～568.4μmol/L。所有患者术前行B超、CT及（或）MRI检查。 1.2治疗方法术前胆红素水平高于400μmol/L或一般情况差的患者行经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）并置鼻肠营养管，回输胆汁，3例患者术前行PTCD。3例Ⅳ型患者肿瘤侵犯肝十二指肠韧带并包绕门静脉及肝动脉主干，行肿瘤部分切除、肝门-空肠吻合及胃-空肠吻合。11例患者中１例合并右半肝切除，1例合并左半肝切除，1例患者切除部分门静脉右支，2例患者切除肝右动脉。对难于确定切缘有无肿瘤残留患者术中行快速病理组织学检查。 用“0”或“1”号丝线行肝门-空肠Roux-en-Y吻合。２例肝切除患者前壁缝合于肝组织并保持吻合口尽量大。其余患者前壁缝合于肝切缘之肝包膜。1例患者因吻合口局部有张力，将大网膜置于有张力处并缝合固定。胆管内置支架管，支架管用可吸收线缝合1针于胆管，以防脱落。两根支架管经空肠引出体外、一根支架管留置于空肠内。术后10d经支架管胆道造影。根据情况置腹腔引流管1～2根。 2结果 术前PTCD引流时间7～15d，每天胆汁引流量150～980mL，胆汁颜色逐渐变成金黄色。手术时间260～370min。出血量150～650mL，术中输血患者2例。肝门-空肠吻合口后壁一般缝合20针以上。术后支架管造影胆管通畅、无狭窄。大部分患者造影后出现发热，持续时间1～3d，最高39.5℃。2例患者分别于术后7d及造影后开始反复发热，给予强的松口服治疗2周后逐步缓解。 所有患者均无胆瘘发生。术后26～35d血胆红素基本降至正常或接近正常，转氨酶明显下降，出院时基本正常。碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶术后有所下降，出院时仍处于较高水平。术后患者均恢复正常生活。目前正进一步随访。病理结果提示乳头状腺癌1例、高分化腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌3例。 3讨论 肝门-空肠吻合术最早由Kasai〔7〕于1974年应用于小儿先天性胆管闭锁，取得了较好的疗效。逐渐被应用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗〔8-9〕。肝门-空肠Roux-en-Y吻合的胆支肠袢长度一般40～50cm，太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。最常见并发症是术后胆道感染，第1年发病率最高，以后逐渐减少。 3.1肝门部胆管癌与Kasai手术肝门-空肠吻合的主要区别1）肝门板。Kasai手术保留肝门板，切除病变后部肝组织容易，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）容易。肝门部胆管癌的患者要切除肝门板，肝门骨骼化，切除病变后方肝组织困难，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）困难。2）左右肝血管入肝处组织。该处组织在Kasai手术尽可能保留，血管周围组织切除容易、缝合容易。肝门部胆管癌的患者要尽可能切除血管周围组织，切除困难、缝合困难、容易出