“1、10”事故调查报告及整改防范措施
1、事故经过：
事故前吉林热电厂运行方式，1－11号机、1、2、4－15号炉运行，3号炉备用。其中，1－9号炉和1－7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。
2007年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV 和0.38kV系统工、备电源联动试验（电气主接线一次系统见附图1）。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行（6kV和0.38kV系统见附图2），由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。
12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警：“除尘2段备用电源电缆（380伏低压电缆）温度高59℃，地点在除尘2
段配电室下”（此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185＋1×95，4根并联，可载流266×4＝1064A。1997年增设电缆中间头测温装置）。当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关（低压）断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员：“除尘2段备用电源电缆（380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流）温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。
14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。
14时25分， 6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循
环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8－11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。2、事故处理情况：
13时40分，按照“紧急事故应急预案”要求，有关部门人员陆续到达现场，迅速调集人员、物资。13时46分消防队赶到现场，与在场的厂领导及有关部门分析确定灭火方案。13时55分，除尘1、2段母线工备电源停电。为防止火势蔓延影响其它机组运行，决定对除尘2段电缆沟进行隔离，分别对相连通的5个电缆竖井进行封堵，同时组织人员分段检查灭火。15时30分，电缆沟火势得到控制，16时20分，余火被彻底扑灭。
经过抢修，11号机于2007年1月12日22时28分并网，10号机于16日00时00分并网。
3、事故原因分析
（1）直接原因：事后调阅2号除尘变、3号厂用备用变等电气设备运行参数历史曲线，分析造成电缆着火的直接原因是：除尘2段低压备用电源有4棵电缆，其中一棵有中间接头，由于温度升高，造成中间接头本身绝缘损坏起火，引燃附近电缆。
（2）间接原因
A、0.38kV除尘2段备用电源电缆中间接头发生放电短路，按目前3号厂用备用变继电保护配置，没有达到动作条件跳开3号厂用备用变高压侧开关，是导致中间接头绝缘损坏着火的主要原因之一。
B、运行值班员当得知除尘2段备用电源电缆中间头温度高报警后，处理不果断。虽然切换至工作电源运行，但是对电缆发热点充电可能进一步引起电缆损坏的后果估计不足，而没有及时断开3号厂用备用变高压侧开关，是导致备用分支电缆放电损坏的另一个主要原因。
C、从安全管理上分析，没有严格按照29项反措要求增加对电缆沟防火设施的投入，电缆沟防火门不规范，过火电缆沟内没有灭火设施以及起火报警装置；着火时不能有效地隔离火源，是引起火势蔓延扩大的主要原因。
D、班组检查工作不实、不细，过于依赖电缆中间头测温装置。
4、事故暴露问题
（1）消防管理方面，对电缆着火重点反措执行以及监督检查不实、不细，消防设施不完善，防火应急预案可操作性不强，职责不清，培训、演练工作不到位。
（2）设备管理方面有漏洞，没有认真吸取系统内电缆着火的事故教训，防火防爆专项检查不实，电缆沟防火措施整改落实不到位，防范措施缺乏针对性，没有做到有布置、有检查的安全工作闭环管理。
（3）安全管理方面，落实29项反措和安全性评价不够认真细致，检查不力。对危险点的预防没有引起足够重视，危险点缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲区和死角，缺乏工作的主动性和具体专业指导。
（4）设备重点部位预防性工作缺乏必要的方法，手段单一，过分依赖电缆测温报警装置。定期巡视检查不认真，设备责任制没能真正落实，存在漏洞。对电缆设备重视不够，电缆专责人员配备薄弱，疏于管理。
5、预防事故重复发生的防范措施：
（1）举一反三，吸取教训，全面抓好安全生产管理，按照29项反措的要求，进一步完善有关管理制度，规范电缆的敷设层次，适当分段并设置层间耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
（2）抓普查，加强电缆的运行、检修维护管理，对电缆沟及夹层等进行一次全面检查，不符合29项反措要求的限期整改。
（3）进一步完善电缆沟分段防火隔离措施，更换防火能力不强的防火门。
（4）进一步升级完善现有电缆中间头测温装置，使其功能更加科学合理。完善有关规程和管理制度，并认真执行。
（5）有计划地增加电缆沟自动报警灭火装置。
（6）对全厂0.38kV电缆进行普查，逐步取消0.38kv回路的电缆中间头。
（7）加强对继电保护装置的校验维护工作，重新核定厂用变保护配置方案。完善送、吸风机跳闸低速联高速功能。
（8）进一步修订细化防火方面的紧急事故应急预案，使其更有可操作性，添加电缆沟走向分布图，同时标出电缆走向分布，通过培训、演练，达到准确掌握。
（9）加强安全与技术培训，结合现场实际制定有针对性培训计划，熟悉生产系统，掌握电缆及各种管路的走向。专业管理人员要熟练掌握有关生产现场基础设施情况，为决策者指挥提供依据。
（10）由公安保卫部组织对生产系统人员进行消防知识以及灭火设施正确使用方法的培训，真正做到“三懂三会”消防知识和技能。策划进行一次防火方面的预案演练。
天瑞集团水泥有限公司 设备事故分析报告书格式 标题：事故分析报告 一、基本情况 设备基本情况（生产厂家/建设单位，规格型号等）、设备投产日期、设备使用情况、当时环境情况、有无验收手续、设备管理者情况 二、事故发生的时间、地点、经过及应急措施描述 写明事故发生的准确时间、地点，附事故现场照片 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故经过，事故处理步骤，事故上报及应急、抢修情况。 三、事故损失计算 1、直接经济损失：事故造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故造成生产线停产的减产损失。 四、事故原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油等。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修；
（4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）管理者责任； （8）自然灾害； （9）人为破坏性事故； （10）其它原因。 五、事故定性分析 1、是否是责任事故。 2、一般事故、重大事故、特大事故。 六、事故责任人的处理意见 按设备事故管理规定对事故相关责任人进行行政处分及经济处罚。坚持“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、事故责任人未受到处理不放过、事故责任人及周围群众未受到教育不放过、事故指定的切实可行的措施未落实不放过）。 七、防范措施 1、提出防止类似事故发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故发生采取的管理措施。 3、落实企业安全生产主体责任 4、加强操作人员管理及资源管理 5、提高管理人员应急处理能力 6、加大对企业安全生产行政监管力度 7、健全制度标准、提高管理效能严格依照“四个凡事”执行（凡事有章可循、凡事有据可查、凡事有人负责、凡事有人监督）。 事故单位签章
1、事故致因理论 （1）海因里希的因果连锁理论：即人员伤亡的发生是由于事故，事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态，不安全行为或不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天的遗传因素造成的。海因里希最初提出的连锁过程包括如下5个因素：遗传即社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。 （2）博德的因果连锁理论：控制不足（管理）、基本原因（起源论）、直接原因（征兆）、事故（接触）、伤害损失（管理）。基本原因—间接原因—直接原因—事故—伤害。 （3）轨迹交叉论：在事故发展过程中，人的因素系列的运动轨迹与物的因素系列的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态出现在同一时间、同一空间，则将在此时间、空间发生事故。这种观点被称作轨迹交叉论。 2、防治能量转移的措施 限制能量、防止能量蓄积、防止能量释放、缓慢释放能量、开辟能量泄放渠道、在能量上设置屏蔽、在人与能量之间加屏蔽、在被保护的人、物上加屏蔽、提高阈值，提高承受能量转移的能力、治疗或修理、恢复。 3、事故分析方法 （1）事故树分析：是从结果到原因找出与灾害有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的分析法。 事故树分析的基本步骤：熟悉分析系统、确定分析对象和要分析的对象事件、确定分析的边界、确定系统事故发生概率、事故损失的安全目标值、调查原因事件、确定不予考虑的事件、确定分析的深度、编制事故树、定性分析、定量分析、结论。 （2）事件树分析：是一种从原因推论结果的系统安全分析方法，它按事故发展的时间顺序由初始事件出发，按每一事件的后继事件只能取完全对立的两种状态之一的原则，逐步向事故方面发展，直至分析出可能发生的事故或故障为止，从而展示事故或故障发生的原因和条件。 事件树分析步骤：确定初始事件、判定安全功能、发展事件树和简化事件树。（3）故障假设/安全检查表分析：是将故障假设与安全检查表分析两者组合在一起的分析方法，由熟悉工艺过程的人员所组成的分析组进行。 故障假设/安全检查表分析的基本步骤：分析准备、构建一系列的故障假设问题和项目、使用安全检查表进行补充、分析每个问题和项目、编制分析结果文件。（4）失效模式和影响分析：分析设备故障发生的方式，以及这些失效模式对工艺过程导致的结果。 失效模式和影响分析基本步骤：确定分析问题、完成分析、编制分析结果文件。（5）原因—结果分析法：对系统装置、设备等在设计、操作时运用事故树和事件树辨识事故的可能结果及其原因的一种分析方法。 原因—结果分析法基本步骤：从某一初因事件作出事件树图、将事件数的起因事件和失败的环节事件作为事故树的顶上事件，分别作出事故树图、根据需要和数据进行定性和定量的分析，进而得到对整个系统的安全性评价。 4、静电火灾形成的条件 （1）具有静电产生和积聚的良好条件；（2）具有足够大的静电场强度；（3）静
附件3 事故调查报告书(样本) 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位 地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点：x x厂房内 5、事故类别：高处坠落 6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修钳工xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 8、伤亡人员情况： 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元 二、事故详细经过
x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔x x、王x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。 （二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作
（样本） **公司“XX·XX”安全事件 调 查 报 告 书 事故部门：**公司XX部门/车间 事故日期：20XX 年XX 月XX 日 伤亡情况：X 死X重伤X 轻伤X 轻微伤事故级别：机械伤害 **公司“XX.XX”安全事件调查报告
一、事故概况 事故发生单位：**公司XX车间（或部门） 事故发生时间：20XX年XX月XX日星期X （XX：XX左右） 事故发生地点： XX车间XX岗位作业种类： 起因物：XX事故类别： 事故原因： 事故严重级别：XX事故 事故损失工作日总数：XXX天 二、伤亡人员情况：死亡人、重伤人、轻伤人。 三、本次事故经济损失（万元）：XX万元 （1）直接经济损失（万元）：XX万元 ①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补 助及救济费用、歇工工资等； ②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、 事故罚款及赔偿费用； ③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。 （2）间接经济损失（万元）：XX万元 ①停产、减产损失的价值： ②工作损失价值： ③源损失价值： ④治理环境污染的费用： ⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用： 四、事故简要经过： 事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容： （1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况； （2）事故发生的具体时间、地点； （3）事故现场状况及事故现场保护情况； （4）事故发生后采取的应急处置措施情况； （5）事故的报告经过； （6）事故抢救及事故救援情况； （7）事故的善后处理情况； （8）其他与事故发生经过有关的情况。 五、事故原因分析和事故性质认定 （对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分） （1）事故发生的直接原因 直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类： ①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。 所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。 ②环境原因。指由于环境不良所引起的。 ③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为 是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。 （2）事故发生的间接原因 间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有： ①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检 查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。 ②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危 险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。 ③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。 ④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、 不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。 ⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明 确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。 （3）事故发生的主要原因
设备事故分析报告书格式 标题：_________________ 事故分析报告 一、基本情况 设备基本情况（生产厂家/建设单位，规格型号等）、设备投产日期、设备使用情况、当时环境情况、有无验收手续、设备管理者情况 二、事故发生的时间、地点、经过及应急措施描述 写明事故发生的准确时间、地点，附事故现场照片 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故经过，事故处理步骤，事故上报及应急、抢修情况。 三、事故损失计算 1、直接经济损失：事故造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故造成生产线停产的减产损失。 四、事故原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油等。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良；
（6）设计制造不合理； （7）管理者责任； （8）自然灾害； （9）人为破坏性事故； （10）其它原因。 五、事故定性分析 1、是否是责任事故。 2、一般事故、重大事故、特大事故。 六、事故责任人的处理意见按设备事故管理规定对事故相关责任人进行行政处分及经济处罚。坚持“四不放过”原则（事故原因未查清不放过、事故责任人未受到处理不放过、事故责任人及周围群众未受到教育不放过、事故指定的切实可行的措施未落 实不放过）。 七、防范措施 1、提出防止类似事故发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故发生采取的管理措施。 3、落实企业安全生产主体责任 4、加强操作人员管理及资源管理 5、提高管理人员应急处理能力 6、加大对企业安全生产行政监管力度 7、健全制度标准、提高管理效能严格依照“ 四个凡事” 执行（凡事有章可 循、凡事有据可查、凡事有人负责、凡事有人监督）。 事故单位签章 报告日期
篇一：事故分析报告格式 ×××事故报告 一、事故简要经过 ××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。（时间、地点、人、性别、部门、工种、事件经过、伤情结果） 二、事故原因分析 1、直接原因（导致事故发生的直观原因） 1）××××××××××××。 2、间接原因（剔除直观原因以外的因素） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××。 3、主要原因 1）×××××××××××××××××××。 2）×××××××××××××××××××。…………… 三、整改防范措施（针对以上各个要因提出对策措施） 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××；…………… 四、事故处理结果 1）×××××××××××××××××××； 2）×××××××××××××××××××； 篇二：事故调查报告格式和范文 事故调查报告格式 一、事故基本情况 1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区 2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造 3、隶属关系：xx 事故发生时间：x年x月x日x时x分 4、事故地点： x x厂房内 5、事故类别： 6、事故原因：x年x月x日x时x分 xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。 7、事故严重级别：重伤 图片已关闭显示，点此查看 9、本次事故损失工作日总数：2500 10、本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元二、事故详细经过 x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。 大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。 三、事故原因分析（一）直接原因：崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，
机械伤害事故调查报告 篇一：某某公司机械伤害事故报告 某某部机械伤害事故报告 一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部 二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部 三、事故时间：2012年9月24日 四、事故类别：机械伤害 五、事故经过： 9月24日上午9:00左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1龙门小跑。在实施点动前，由冯某某站在小跑
过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作，朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在小跑机房的空旷处，在实施点动时，小跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不关闭，#1龙门应该无法启动，必须人工将限位按下，方可启动#1龙门电源。随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关，随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动，在点动过程中，操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的仓门，观察小跑点动的位置，此时小跑仍处于点动的运行状态，张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。后被送到江北人民医院进行救治，经医院诊断，张某某为8根肋骨骨折。 六、事故伤亡情况： 受伤人数：1人。 七、事故直接经济损失和间接经济损失：
八、事故原因： 1、直接原因： 在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。 2、间接原因： 1）、现场作业人员安全意识淡薄，指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。 2）、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。 九、事故教训及防范措施： 1）、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规
【石油大学】事故调查与分析-第一阶段在线作业 试卷总分:100 得分:100 第1题,1.（2.5分）特别重大事故是指造成（）人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。 A、30 B、10 C、3 D、50 正确答案:A 第2题,2.（2.5分）一般事故是指造成（）人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 A、30 B、10 C、3 D、50 正确答案:C 第3题,3.（2.5分）重伤是指相当于表定损失工作日等于和超过（）日的失能伤害。 A、100 B、105 C、50 D、30 正确答案:B 第4题,4.（2.5分）我国直接经济损失与间接经济损失的比例约为（）。 A、1:02 B、1:03 C、1:04 D、1:01 正确答案:A 第5题,5.（2.5分）安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过（）。 A、2小时 B、4小时 C、12小时 D、 24小时 正确答案:A
第6题,6.（2.5分）由于管理人员或操作人员在工作中的人为失误造成的事故称为（）。 A、生产事故 B、责任事故 C、质量事故 D、非责任事故 正确答案:B 第7题,7.（2.5分）造成损失工作日达到或超过（）天的人身伤害或急性中毒事故称为伤亡事故。 A、2 B、1 C、5 D、10 正确答案:B 第8题,8.（2.5分）事故现场划分警戒区、轻危区和重危区，一般情况下警戒区范围为（）。 A、100m B、200m C、50m D、300m 正确答案:B 第9题,9.（2.5分）扑救浓硫酸与其他可燃物品接触发生的火灾时，如果浓硫酸量很大，应用（）等灭火。 A、水泥 B、水 C、干粉 D、蛭石 正确答案:C 第10题,10.（2.5分）（）是扑救固体遇湿易燃物品火灾比较容易得到的灭火剂。 A、蛭石 B、硅藻土 C、干粉 D、水泥 正确答案:D 第11题,11.（2.5分）大量事故统计结果表明，事故具有（）的特性。
（一）工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话； （二）事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称； （三）事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计； （四）事故发生原因初步分析； （五）事故发生后采取的措施及事故控制情况； （六）事故报告单位、负责人及联系方式。 建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面： 一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续？手续是否合法齐全？ 二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格？相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书？证书是否合法有效？现场相关人员是否齐全在岗？是否有相应的管理制度？制度是否得到有效贯彻执行？ 三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范？结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当？是否与实际情况相符？实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行？是否按期进行各项观测？是否发现异常并发出警报？ 四，其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。 在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质（责任事故
或非责任事故）应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。 事故调查报告的主要内容有： 一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；三、事故原因，包括直接原因和间接原因；四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；五、对事故责任人的处理建议；六、事故调查组的成员名单；七、其他需要说明的事项。
设备事故调查报告范文两篇 设备事故调查报告范文1: 1、事故经过: 事故前吉林热电厂运行方式，1-11号机、1、2、4-15号炉运行，3号炉备用。其中，1-9号炉和1-7号机为母管制，10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。全厂蒸发量3970吨，发电量837MW。 2007年1月10日，按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV 和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。上午9时40分，进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时，发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。10时30分运行人员将2号除尘变停电，0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2)，由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因，试验暂停。11时50分，2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束，决定下午继续进行试验。 12时38分，值长电话通知11号机副单元长，主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃，地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装，电缆型号为VLV22-3×185+1×95，4根并联，可载流266×4=1064A。1997年增设电缆中间头测温装置)。
当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。 12时50分将2号除尘变压器投入运行，除尘2段备用电源开关(低压)断开。之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。当打开电缆沟井盖时，有大量烟雾，无法进入沟内，立即通知有关人员。13时00分，值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压，此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员，13时28分，2号除尘变压器跳闸，速断和高压侧接地保护动作，13时55分，将除尘1、2段母线工、备电源停电。 14时25分，14号炉1、2号引风机跳闸，14号炉灭火保护动作。汇报省调，10号发电机组解列停机，6kV14A、B段母线停电，8号、9号循环水泵失电。 14时25分，6kV15A段母线工作电源开关跳闸，速断、接地保护动作，备用电源开关联动后跳闸，分支过流保护动作，6kV15A段母线失压。同时10号循 环水泵跳闸、15号炉1、2排粉机、1号送风机跳闸，15号炉灭火保护动作。由于8-11号循环水泵跳闸，循环水中断，汇报省调，11号发电机解列停机。
事故调查与分析 第三阶段在线作业 单选题(共6道题) 展开 收起 1.（ 2.5分）压力容器爆炸时，爆破能量向外释放的主要形式为（）。 ?A、冲击波能量 ?B、碎片能量 ?C、容器残余变形能量 我的答案：A 此题得分：2.5分 2.（2.5分）对事故现场划分警戒线的重危区范围一般是( )。 ?A、40米 ?B、100米 ?C、200米 ?D、50米 我的答案：D 此题得分：2.5分 3.（2.5分）黄磷着火时，应用（）扑灭。 ?A、高压直流水
?B、低压水 ?C、泡沫 ?D、干砂 我的答案：B 此题得分：2.5分 4.（2.5分）扑救遇湿易燃物品如金属钠数量较多时，可以采用哪种物品（）。 ?A、水 ?B、泡沫 ?C、干粉 ?D、水泥 我的答案：D 此题得分：2.5分 5.（2.5分）常温常压下，液体泄漏后如果遇点火源会发生( )。 ?A、闪燃火 ?B、火球 ?C、池火灾 ?D、喷射火 我的答案：C 此题得分：2.5分 6.（2.5分）计算喷射火的热辐射强度时，假设沿喷射中心线上有（）个点热源组成,每个点热源的热辐射通量相等。 ?A、5 ?B、4
?C、3 ?D、6 我的答案：A 此题得分：2.5分 多选题(共14道题) 展开 收起 7.（2.5分）事故原因与过程分析的基本方法有( )。 ?A、剩余法 ?B、归纳法 ?C、演绎法 ?D、排除法 我的答案：ABCD 此题得分：2.5分 8.（2.5分）易燃易爆介质泄漏过程中遇到点火源，发生火灾的形式有( )。 ?A、池火 ?B、喷射火 ?C、火球 ?D、突发火 我的答案：ABCD 此题得分：2.5分 9.（2.5分）可燃气体泄漏后果的表现形式有( )。
设备事故分析报告书格 式 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
重点设备事故（故障）分析报告书格式 一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护
保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析 1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。 七、防范措施
事故调查与分析期末复习题答案 一、名词解释 1. 事故：人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。 2. 磨损：相互接触并作相对运动的物体由于机械、物理和化学作用，造成物体表面材料的位移及分离，使表面形状、尺寸、组织及性能发生变化的过程。 3. 最小割集：在事故树中导致顶事件发生的最低限度的基本事件的集合。 4. 韧性破裂：容器、管道在压力作用下，器壁上产生的应力超过材料的强度极限而发生断裂的破坏形式。 5、腐蚀：材料与环境间发生化学或电化学相互作用而导致材料功能受到损伤的现象。 6、应力集中：零件截面有急剧变化处，引起局部地区的应力高于零件受到的平均应力的现象。 7、疲劳：材料在反复加压、卸压过程中而在低应力状态下突然发生的破坏形式。 8、着火：可燃物受到外界火源直接作用而开始的持续燃烧现象。 9、事故树分析：一种从结果到原因找出与灾害有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系的分析法。 10、事件树分析：从原因推论结果的系统安全分析方法。 11、事故应急救援预案：为了提高对突发事故的处理能力，根据实际情况预计未来可能发生的事故，预先制定事故应急救援对策，为在事故中保护人员和 设施的安全而制定的行动计划。 二、填空题 1、在生产过程中的隐患即危险因素主要有：人的因素和物的因素。 2、依据造成事故责任的不同，事故分为责任事故和非责任事故。 3、压力容器爆破时，爆破能量在向外释放时以冲击波能量、碎片能量和容器残余变形能量三种方式表现出来。 4、编制事故应急救援预案的总目标是将紧急事故局部化，并尽可能予以消除，尽量缩小事故对人和财产影响。 5、对职工的安全教育包括安全生产思想教育、安全生产知识教育和安全管理理论和方法的教育。 6、容器、设备发生物理爆炸时通常在两种情况下发生，即正常操作压力下发生或超压情况下发生。 7、大量的事故统计结果表明，事故具有以下3个特性：因果性、偶然性与必然性和潜伏性。 8、按人体伤害程度分，损失工作日低于105日的失能伤害定义为轻伤。 9、化学爆炸时，介质化学性质发生改变，形成爆炸的能量来自物质迅速发生化学变化时释放的能量。 10、在事故树的最小割集中，任一基本事件不发生时，顶上事件不会发生。 11、噪声不仅损伤职工的听觉，对神经、心脏及消化系统产生不良影响，还会使职工的情绪烦躁，降低工作效率，甚至还会引起事故。 12、事件树分析是从原因推论结果的系统安全分析方法，按事故发展的时间顺序进行分析。 13、对于疲劳断口而言，可用肉眼或低倍放大镜判断疲劳源位置，疲劳区中磨得最亮的地方即是疲劳核心。 14、在造成事故的原因中，对事故发生起主导作用的原因即为主要原因。主要原因既可以是直接原因，也可以是间接原因。 15、可燃物质的燃点越低，越容易着火。 16、液体泄漏后立即扩散到地面，一直流到低洼处或人工边界形成液池，如遇点火源则形成池火。 17、事故总损失为直接经济损失与间接经济损失之和。 18、海因里希事故因果链锁理论的局限性在于把不安全行为和不安全状态的发生完全归结于人的因素。 19、金属材料在长时间恒温、恒应力作用下，即使应力低于屈服强度，也会缓慢产生塑性变形而断裂的现象称为蠕变断裂。 20、事件树分析中，形成分支的每个事件的概率和等于1。 三、选择题 1、扑救浓硫酸与其他可燃物品接触发生的火灾时，如果浓硫酸量很大，应改采用（C ）灭火。 A、水泥 B、水 C、干粉 D、蛭石 2、事故现场划分警戒区、轻微区和重危区，一般情况下警戒区范围为（C ）。A、100m B、200m C、50m D、300m 3、事件树分析是一种从（B ）的系统安全分析方法。A、结果到原因B、原因到结果C、结果到结果D、原因到原因 4、韧性断裂宏观端口不平齐，且与主应力方向成（ A ）。A、45oB、60oC、90oD、30o 5、重伤是指相当于表定工作日等于和超过（ B ）日的失能伤害。 A、100 B、105 C、50 D、30 6、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过（ A ）。 A、2小时 B、4小时 C、12小时 D、24小时 7、在工业生产中发生的化学爆炸事故，绝大部分是（ A ）。 A、爆炸性混合物爆炸 B、简单分解爆炸 C、复杂分解爆炸 D、混合爆炸
事故调查报告书 一·工程概况 ◆工程名称：万科远通·悦城一期1标段工程 ◆工程地点：贵阳市云岩区金阳大道 ◆建设单位：贵阳万科远通房地产有限公司 ◆设计单位：贵州新基石建筑设计有限责任公司 ◆建设规模：建筑面积18万㎡ 1、建筑设计概况： 本工程位于贵阳市云岩区，由裙楼和塔楼组成。裙楼建筑面积约9.3万平方米，负一层和负四层为车库，负二层和负三层为车库和商业；塔楼为7栋住宅，楼层分别有32层和26层，最大高度为94.7米。住宅建筑面积约8.6万平方米。场地类别为二类，地下水对基础混凝土无腐蚀性，地基础设计等级为甲级。 本建筑采用框架剪力墙结构，地下车库采用框架剪力墙结构，现浇梁、板、柱、墙。基础采用独立柱基础，墙下条形基础，无嵌岩要求，持力层为中风化白云岩，地基承载力特征值fa=4000Kpa。 基础为独立基础和条形基础，要求基础置于完整基岩上，基岩承载力为4000Kpa（中风化白云岩）。独立基础、墙下条基采用C30混凝土（部分为C35、C40），地梁、底板、地下室侧壁为C30钢筋混凝土浇筑，其中底板、地下室侧壁为P6抗渗混凝土。基础垫层为C15素混凝土。
二、事故发生部位概况： 7#楼附一层一级配电箱+生活区总配电箱。 三、事故概况 1、事故发生时间： 2015年 11 月 14日 17 时 26分 2、事故发生部位：贵阳万科悦城7#楼附一层 3、安全事故类别：电气火灾 4、事故严重级别：高 5、事故原因：分包单位用电负荷过大、主电缆不匹配，导致一级配电箱起火。 6、人员伤（亡）情况：无人员伤亡。 四、本次事故预计经济损失（万元）：2万元 1、其中一级配电箱直接经济损失（万元）： 1 万元 2、生活区总配电箱直接经济损失：（万元）： 0.4 万元 3、电缆和辅材直接经济损失：（万元）：0.6万元 五、事故详细经过：2015年11月14日下午17点26分左右，精装单位瑞慈张经理因其加工场地照明电压不稳而发现7#楼附一层车库入口处我项目部设在此处的一级配电箱浓烟滚滚燃烧起火，当即把险情电话通知给我项目部维护组长夏小维；此时水电安装张师傅经过7#楼附一层车库入口处也发现该险情当即便在我项目微信群里面报告了险情，该事故造成该处一级配电箱燃烧导致线路
编号：TQC/K405交通事故调查报告完整版 Daily description of the work content, achievements, and shortcomings, and finally put forward reasonable suggestions or new direction of efforts, so that the overall process does not deviate from the direction, continue to move towards the established goal. 【适用信息传递/研究经验/相互监督/自我提升等场景】 编写：________________________ 审核：________________________ 时间：________________________ 部门：________________________
交通事故调查报告完整版 下载说明：本报告资料适合用于日常描述工作内容，取得的成绩，以及不足，最后提出合理化的建议或者新的努力方向，使整体流程的进度信息实现快速共享，并使整体过程不偏离方向，继续朝既定的目标前行。可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。 ××××年××月*日晚*点××分，××医院门前发生了一起出租车与摩托车相撞的严重交通事故，导致摩托车驾驶员死亡。十一假期末，××月*日晚*点左右。××*出租车公司驾驶员××开出租车行至××到××方向，过红绿灯后有乘客打车到××大学新校址。××越双黄线违章调头，想走××大桥到××路再上××路。调头时没有观察情况与对面正急速驶来的一辆摩托车相撞，导致摩托车驾驶员死亡，死者名为××，××*人，年仅××岁。当晚××被公安交警连
生产安全事故调查报告书 事故单位：焦化二厂化厂车间 事故日期： 伤亡情况：无 事故类型：轻微中毒事故 阜康市永鑫煤化有限公司印制
生产安全事故调查报告书 一、单位概况 企业详细名称：阜康市永鑫煤化有限公司 地址：阜康市上户沟村泉水沟西 经济类型：私有股份制行业分类：炼焦 隶属关系： 50 直接主管部门： 组织机构代码： -5 法定代表人：李金平 从业人员总数： 672 企业规模： 04 联系人：联系电话： 二、事故概况 事故地点：二厂化产粗苯1号终冷塔25m平台西边 事故发生时间：二零一五年五月二十九日十时十五分许 事故类型：中毒事故 事故严重级别：轻微 事故损失工作日： 事故原因：王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。 三、人员伤亡情况：死亡 0 人、重伤 0 人、轻伤 0 人
四、本次事故经济损失（万元）： 0 万元 （1）直接经济损失（万元）： 0 万元 ①人员伤亡后所支出的费用： 0 ②善后处理费用： 0 ③财产损失价值： 0 （2）间接经济损失（万元）： 0 万元 ①停产、减产损失的价值： 0 ②工作损失价值： 0 ③源损失价值： 0 ④治理环境污染的费用： 0 ⑤补充新员工的培训费用： 0
⑥其他损失费用： .0 五、事故详细经过 二零一五年五月二十九日十时十五分许，二厂化产粗苯1号终冷 塔25m平台西边，喷洒管道进行抽盲板作业；王俊刚背对风，位于上 风向处；张进、王俊刚作业时，王俊刚操作大概约3分钟，抽掉盲板，他跨出管道后就感觉头晕（意识清楚）。 六、事故原因分析和事故性质认定 （一）事故发生的直接原因 王俊刚盲板抽堵作业操作时吸入煤气。
事故分析报告格式 事故分析报告格式 事故分析报告格式 一、标题：事故（故障）分析报告 二、事故（故障）时间、地点、经过描述 时间写明年月日及钟点； 地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格； 经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。 三、事故（故障）损失计算 1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。 2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。 四、事故（故障）原因分析 1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。
预览： 2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。 3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。 4、事故（故障）原因分类： （1）使用操作不当； （2）维护不周； （3）设备失修； （4）安装、检修质量不佳； （5）材料、备品配件质量不良； （6）设计制造不合理； （7）自然灾害； （8）人为破坏性事故； （9）其它原因。 五、事故（故障）定性分析
1、是否是责任事故（故障）。 2、重大事故或一般事故（故障）。 六、事故（故障）责任人的处理意见 按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。 七、防范措施 1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。 2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。 事故分析报告（一） 江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。 二、事故分析 江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。
文件编号：TP-AR-L9320 In Terms Of Organization Management, It Is Necessary To Form A Certain Guiding And Planning Executable Plan, So As To Help Decision-Makers To Carry Out Better Production And Management From Multiple Perspectives. （示范文本） 编订：_______________ 审核：_______________ 单位：_______________ 事故的调查与分析技术 (正式版)
事故的调查与分析技术(正式版) 使用注意：该安全管理资料可用在组织/机构/单位管理上，形成一定的具有指导性，规划性的可执行计划，从而实现多角度地帮助决策人员进行更好的生产与管理。材料内容可根据实际情况作相应修改，请在使用时认真阅读。 一、事故调查和分析技术概述 在事故管理技术中，事故调查和分析技术占有极 其重要的地位，它是统计分析技术的基础、是预防技 术的基础。因此，掌握事故调查分析技术是每一个专 职安全员和生产组织者的素质要求。 （一）事故调查的目的 调查事故的目的在于查找引起事故发生、发展的 根本原因。在我国的安全生产法律法规和标准中将事
故的原因大体上分为三大类： 1、物质技术原因 2、管理原因 3、人为原因 一起事故发生后，将原因归纳于上述三类中的哪一类，抑或哪两类或者三类都有？生产组织者和专职安全员应从中吸取什么教训？应该采取哪些措施来防止类似事故重复发生？这不是一句话就能概括的，否则就会造成人们的思想麻痹和管理上的松懈。 （二）事故发生的顺序及其连锁反应
荔湾区白鹤洞街“6.05”生产安全 事故调查报告书 2020年6月5日12时20分左右，广州市荔湾区白鹤洞街辖内广钢新城华发尚座花园12栋一住宅阳台防盗网安装施工现场，1名工人从高处坠落受伤，造成一起致1人受伤的生产安全事故。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区住建局、区公安分局、区总工会和白鹤洞街道办事处等单位迅速成立了荔湾区白鹤洞街“6.05”事故调查组。同时聘请了建筑施工方面的专家参与技术原因调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘查、相关当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施建议。 经调查认定，荔湾区白鹤洞街“6.05”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故相关人员和单位基本情况 1.陈一鹏，男，22岁，广东省汕头市人，在广州市荔湾区锦佳3街C2-102号商铺经营一家门窗建材店，对外称“潮汕门窗”，但没
有办理营业执照，也没有建筑装修装饰施工资质。 2.邹海峰，男，42岁，江西省萍乡市人，本次事故的伤者，主要从事家庭隐形防盗网的安装，没有工作单位，也没有建筑装修装饰施工资质。 3.沈茂林、吴佳纯，华发尚座花园12栋事发住宅业主。 4.珠海华发物业管理服务有限公司广州分公司（以下简称华发物业广州分公司），华发尚座花园的物业管理单位，在小区内设立了以容浩锋为负责人的华发尚座花园物业服务中心（以下简称物业管理处），内设安管部、客服部、工程部和环境部。 （二）装修工程基本情况 2020年3月19日，吴佳纯委托陈一鹏承接了其华发尚座花园内住宅的装修工程，工程的施工内容包括：入户花园的水电改造，地砖重新铺设；空调机外墙刷外墙腻子和外墙漆；主人房墙面拆除并修复；入户花园安装平开窗、推拉窗和防盗网；全屋安装纱窗、纱门，安装大阳台防盗网。工程总金额是22300元。双方没有签订合同，但陈一鹏给吴佳纯开具了定购单据。 2020年6月4日，陈一鹏把入户花园窗户和大阳台防盗网的安装工程以60元/㎡的价格分包给邹海峰个人，总安装面积约15㎡。双方没有签订合同，也没有签订安全管理协议。 （三）装修工程申报登记情况 2020年5月18日，吴佳纯到小区物业管理处进行了装修申报登记，填写了《房屋装修申报登记、验收表》后，客服部管理员谢来凤