养老机构调研问卷
附录一、访谈提纲——老人
一、基本情况
性别、年龄、健康状况（行动、视听觉、言语表达、慢性病）、婚姻状况、子女数量、工作、收入、教育程度、婚姻状况、居住地及配偶职业、年龄、身体状况等）、退休前主要工作、教育程度、主要经济来源、入住时长、目前居住安排情形。
二、入住机构前
1.入住前健康状况如何？日常生活是否需要他人协助？（吃、睡、洗澡、走路等）
2.入住养老院前是自己住还是和其他人合住？和谁合住？
3.入住前与家人、朋友的关系如何？
4.您对于入住养老机构有何看法？
5.入住养老院前，是否有相似的入住机构的经验？
6.您因为什么原因入住养老院？
7.入住养老院前家人和您商量过吗？您的态度是什么呢？最后入住的决定是谁下的？您？儿子？女儿？媳妇？
三、入住机构后
1. 入住机构后感觉如何？觉得和家里有不同吗？不同在哪里？（如不好，如何调试自己的
心情）日常作息、交流对象、兴趣爱好、活动区域
2. 觉得身体活动度是否增加？对于自我的身体健康是否满意？机构组织活动锻炼身体
3. 睡眠状况有无改变？日常作息
4. 饮食习惯变化大吗？食欲好吗？肠胃是否能够适应饮食？体重下降了吗？
5. 觉得养老院的设施如何？
哪些设施为您带来便利？
哪些设施为您带来不便？
6.养老院的生活是否适应？如果不适应，为什么？
7. 是否经常觉得精神不济，没有兴趣和动力？是否会觉得孤独？是否不愿意与人讲话？
8. 是否因为想念家或家人而经常想回家？如有，您如何调整自己的情绪？
9.养老院的工作人员（护工、医生、社工）能够在生活上为您提供必要的帮助是否及时？您愿意接受工作人员的帮助吗？
10. 进入养老院后，与家人关系有无改变？儿女多久会来探视您一次？其他亲友多久会来探视
11.老人在养老院有无信任的院友或工作人员？
12.老人是否表示过不喜欢院内的其他老人？是否与院内老
人发生过摩擦或冲突？
13.是否愿意参加养老院办的团体活动？如果不愿意，为什么？
14.是否经常看电视？看哪类题材的电视
15.平时怎样了解社会上的事
附录二
附录三访谈提纲——工作人员
一、基本情况
性别、年龄，是否本地
二、机构生活
1.您觉得老人进入养老院后的健康状况如何？
2.您觉得老人的饮食（食欲、食量、体重）状况如何？
3.您觉得老人家日常活动度如何？（起床、完成日常生活需要、参加活动）
4.老人刚进入机构后，最常见的情绪反应有哪些？
5.是否常感受到老人思念家和家人？
6.是否常见到老人哭泣、沉默不语、情绪低落等？
7.是否常听到老人提到被遗弃、被拘禁、老了没用了等词语？
8.是否常听到老人提及不想活了、生活没意义等负向言语？
9.遇到6-8 这种情况您会怎么做协助老人？
10.老人与机构中的院友及工作人员相处的情形如何？
11.老人是否配合工作人员的相关照顾工作？
12.老人是否积极参加银龄的活动？
13.机构做了何种努力帮助老人适应养老院的生活？
14.您觉得哪些因素最影响老人们适应养老院的生活？
15.您觉得家属和养老院机构是否有义务帮助老人适应机构的生活？
16.您觉得家属与机构之间沟通过程是否顺畅？您一般能否达到预期的目标？
17.您觉得目前银龄还能做哪些服务，以协助老人适应机构生活？
18.您认为老人们生活适应的过程及情形如何？
社区居家养老服务的问题与对策 ——以长沙县居民小区为例 摘要：随着社会经济的不断发展，人口老龄化的快速增长,我国传统的家庭养老模式已经适应不了现代社会的要求。目前，集家庭养老和机构养老的优势于一体的社区居家养老模式已成为一种必然发展趋势。但作为一种新生事物, 它尚存在许多问题与不足。 关键词：老龄化；居家养老；社区服务； 一、调查背景 随着我国老龄化情况的日趋严重，养老工作已经成为一个突出的社会问题，采取更好、更便捷的养老方式，是各级政府，特别是社区必须面对的课题。而开展社区居家养老服务，是在目前的条件下，较符合国情的一种行之有效的方法。长沙县居民小区是一个典型的城市居住区，老年人占人口的比例，达到了30%以上，近年来，在县委、县政府和街道的指导下，我社区的居家养老服务工作得到了相当程度的发展，并形成了以志愿服务为特色的医疗保健养老服务。为了进一步追踪了解近期居家养老服务工作的现状，特别是老年居民的需求，长沙县居民小区开展了一次居家养老服务需求问卷调查，现将有关调查情况报告如下：1．调查对象： 依据目前居家养老工程的定义，本次调查的重点对象为：（1）生活不能自理或部分不能自理确需帮助的老人。（2）70周岁以上的低收入家庭老人、80周岁以上的“空巢”老人。（3）70周岁以上需要社区、服务机构和服务人员提供居家养老服务的老年人。（4）少部分70岁以下的老年人。 为了便于抽样操作，同时也兼顾广大老年人的需求，我们将“老年人”操作性定义为60岁及以上的老年人，其中居家养老工程的对象占多数（约70%），另有30%为60－69岁老年人。 2．抽样方法
本次调查采用随机抽样、入户填答问卷的方式进行。抽样框架以各社区计生名单为基础，在70岁以上老年人中随机抽出70%的样本，然后再抽30%的60－69岁老年人，在抽样中兼顾居家养老的重点对象。 3．调查内容 老年人的居家养老服务需求。这是本次调查的主要内容包括生活照料、医疗保健、社会交流、精神慰籍。 二、调查对象的基本情况 本次调查以长沙市第一批开展居家养老服务的14个试点社区为抽样总体，将社区类型分为：城市社区（含“村改居”社区）、农村社区二种，从14个试点社区共随机抽取120份样本，调查对象基本情况见表1。 1、调查对象的年龄分布集中在60-80岁 在448位老年人中，调查对象的年龄多数介于60-80岁，是未来社区居家养老的潜在需求者。具体来看，年龄在60-69岁的老年人占41.8%，70-79岁的老年人占33.5%， 80岁及以上的老年人相对较少，仅占24.7%。从性别比例来看，男性被调查者所占比重为46.4%，女性被调查者占53.6%，以女性老年人居多。 图1 调查对象各年龄段分布情况 2、调查对象未与子女同住现象比较普遍 在448位被调查的老年人中，99.5%的老年人拥有一个及以上的子女，其中一个子女的占34.6%，两个及以上子女的占64.9%，无子女的情况较少，仅为0.5%。但是调查显示，老年人由于多种原因未与子女同住现象比较普遍，如64.3%的调查对象表示未与子女同住，仅有35.7%
老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人服务需求调查表 尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息 姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾 三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他 五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工） 七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否 八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它
十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓 十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？ 年月日 十分感谢您的配合谢谢！
问卷编号__________开封市医养结合养老模式发展情况调查问卷 尊敬的女士/先生: 您好！我们是河南大学哲学与公共管理学院调查员，本次调查的目的是为了全面了解我市广大居民对于医养结合养老模式的认知状况，探寻一种适合在开封推广和发展的养老模式，进而为经济水平相对落后、保障制度欠完善的欠发达地区提供发展和完善社会保障制度、推广和普及医养结合养老模式的理论支持。由此，我们组织了这次针对开封市居民的大型调查活动。希望能够得到您的支持和帮助。本次调查严格按照《统计法》的要求进行，采取匿名方式，所有调查信息只用于学术研究。您只需根据自己的实际情况，在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“√”或者在“___”中填写适当内容。 衷心感谢您的支持和协助！祝您生活幸福！ 河南大学哲学与公共管理学院 2014年7月 一、个人基本情况 A1 您的性别：1、男 2、女 A2 您的出生年份 __________年 A3 您所受的教育程度： 1、无正式教育（未上过学） 2、小学 3、初中 4、高中 5、中专/职校 6、大专/电大 7、大学（本科） 8、研究生及以上 A4.1 您当前职业类别：______ A4.2如果已退休您退休前的职业类别：________ 1、国营企业领导 2、国营企业员工 3、民营企业领导 4、民营企业员工 5、公务员或事业单位员工 6、个体从业者 7、外来务工人员 8、军人 9、农民 10、无业 11、待业 12、其他 A5 您的婚姻状况： 1、未婚 2、已婚 3、离婚 4、丧偶 A6 您上个月的收入为________元 A7、您上个月的支出金额为________元
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
关于养老意愿的调查 尊敬的女士/先生： 非常感谢您能在百忙之中填写这份问卷，本次调查问卷纯属学术性研究，非商业用途，并且我们将确保您的个人信息安全，请您如实填写，在此我们表示由衷的感谢! 一、基本情况 1.您的性别：* （1）男（2）女 2.您的年龄：* （1）40岁～50岁（2）50岁～60岁（3）60岁~70岁（4）70岁以上 3.您的文化程度: （1）不识字（2）私塾（3）小学（4）初中（5）中专/高中（6）大专以上 4.您（以前）的职业是: （多选题） （1）农民（2）企业职工（3）教职工（4）医疗系统从业人员（5）政府机关人员（6）个体户（7）军人（8）无业人员（9）其他（请注明）___________ 二、经济状况 1.您主要收入来源是（多选题） （1）政府救助（2）退休金（3）养老保险（4）子女资助（5）自己劳动或工作（6）其他（请注明）2.您（或您夫妇）目前的月收入是： （1）1000元以下（2）1000—2000元（3）2000—3000元（4）3000元以上 3.您的家庭组成 （1）自己（2）自己和老伴（3）子女及孙女儿 4.您们家庭成员的感情如何 （1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好 5.您的家庭月总收入 （1）<2500 （2）2500——5000 （3）5001——7000 （4）>7000 6.家庭年收入： （1）10万元以下（2）10万～30万元（3）30万～50万元（4）50万元以上 7、您觉得自己的经济状况如何？ （1）够用有余（2）大致够用（3）有些困难（4）十分困难 三、住房情况 1.您是否拥有自己的住宅，有几套？
社区居家养老服务的问题及对策建议 □山东社科院人口学研究所调研组与机构养老相比，社区居家养老是最基本、最重要的养老模式，同时也是我国养老服务业发展的最大短板。推进社区居家养老服务健康发展，是“十三五”期间我国养老服务发展的重中之重，对于满足老年人多样化的需求，提升社会养老能力和水平具有重要意义。2017年，山东社会科学院人口学研究所对山东省东、中、西部的48个社区及1200名60周岁以上老年人进行了社区居家养老服务专项问卷调查，调研组认为，当前社区居家养老服务在取得一定成效的同时，仍存在一些问题，并提出了相关对策建议。存在的主要问题（一）社区居家养老服务存在供需错位。老年群体作为异质性群体，存在多元化的养老服务需求。目前，老年人对体育娱乐、上门看病、文化学习和助餐等服务的需求和利用率较高，需求比分别 为%、%、%和%。随着年龄增加，老年人对上门看病和助餐服务的需求不断增加，而对体育娱乐和学习活动方面的需求不断减少；男性对于上门看病服务需求最高（%），而女性则对体育娱乐活动的需求最高（%）。但是，社区居家养老服务在供给数量、质量或结构上较为趋同，多以提供日常生活服务为主，缺少专业化的医疗保健和精神文化服务。（二）社区居家养老服务的医养资源结合不够。随着老年人身体机能的下降、患病几率的增加，他们对自身健康更为关注，对医疗和日常保健的需求也更为迫切，但目前医养结合不足导致老年人的需求不能得到满足，其主要表现有：一是对
医养结合重视不足，%的老年人有1种及以上慢性病，主要是心脑血管疾病和运动系统疾病，但是只有%的老年人建立了社区健康档案；二是缺少专业人才，目前有九成以上的社区缺乏医疗健康服务人员，包括全科医生和专业护理员；三是基层医疗机构缺乏执行力度，只能为老年人开展定期体检、举办健康讲座等常规服务，上门看病、康复护理、心理咨询、应急救助等专业性较强的服务无法提供；四是老年人健康意识相对薄弱，社区健康管理滞后，缺乏正确合理的健康行为和生活习惯引导。（三）社区居家养老服务的政策扶持力度不足。虽然近年来政府增加了扶持支持政策，但养老服务政策仍滞后于社会经济发展，主要表现为：一是老年人基本保障水平仍有待提升，目前山东省老年人主要收入来源为退休金（或养老金），平均水平为1863元，城市平均水平为2377元，农村平均水平仅为1343元，购买服务的能力相对不足；二是城乡和地区差异明显，农村地区发展明显滞后于城市地区，东部地区所享受的各项补贴要明显高于中西部地区；三是服务设施不足，虽然老年日间照料中心和农村幸福院的数量增速明显，但由于运行机制障碍和政府补贴不足导致作用发挥受限；四是信息平台建设滞后，目前只有%的社区拥有养老服务平台，难以实现老年人需求和养老服务资源的无缝对接。（四）社会力量参与社区居家养老服务不足。目前，社会组织参与社区居家养老服务发展仍存在一些体制和政策障碍：一是社会组织参与养老服务的政策有待完善；二是政府购买居家养老服务机制及配套法规不健全；三是社区居家养老服务监管薄弱。此外，社区志愿者和社会工作者与服务对象、服务机构以及
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
编号：＿＿＿1、请问您的性别： A 男 B 女 2、请问您的年龄： A 40—50 B 51—60 C 61—70 D 70—80 E 80以上 3、您目前的婚姻状况是： A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历 4、您现在的居住情况是： A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住 D 和未成年孙辈一起住 E 其他＿＿＿ 5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】 A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属 D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿ 6、您现在是否有医疗保险？ A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有 7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】 A 退休金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养 E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他＿＿＿ 8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？ A 较差，完全需要别人照顾 B 一般，有些事情需要别人照顾 C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人 9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？ A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D 其他＿＿＿
10、您现在更倾向于哪一种养老方式？ A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） B 机构养老（老年公寓、敬老院等） C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务） D 其他＿＿＿ 11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】 A 做饭 B 洗衣物 C 打扫卫生 D 护理 E 洗澡 F 陪送看病 G 购物 H 聊天、谈心、读书（报）I 其他＿＿＿J 目前没有 12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ A 满意 B 说不清楚 C 不满意 13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？ A 需要 B 不需要 C 无所谓 14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】 A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B 医疗保健 C 日托服务（如日托站等） D 紧急救助 E 休闲娱乐活动 F 老年人学习培训 G 参与社会活动H 心理护理（聊天解闷，心理开导等）J 身体锻炼 K 其他＿＿＿L 无 15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？ A 全部由大学生志愿者组成 B 全部由老年人志愿者组成 C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅 D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅 16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？ A 每周上门服务40小时 B 每周上门服务10至15小时 C 每周上门服务5小时 D 视服务需要而定 17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
关于老龄化社会养老服务调查报告 以上老人1.04万人占全市总人口的0.29%占老年人总数的1.62%；百岁老人180人。全市人均预期寿命达76.84岁。我市人口再生产从传统型过渡到低出生、低死亡、低增长的现代型必然伴随着人口年龄结构的老化老龄化形势日趋严峻。近年来市委、市政府对老龄工作和社会养老事业的发展十分重视出台了《关于加快发展养老服务事业的意见》、《关于对发展社会福利事业实行政策扶持的意见》等文件推进各级老龄工作机构和老年群团组织建设开展居家养老服务工作做好老年人优待工作组织开展关爱老人心理健康活动等等不断推进老龄事业发展使全市老年人生活生命质量逐步提高。 一、调查研究的目的与方式 本次调查严格按照社区准入制要求贯彻费随事转的原则由各区按抽样调查老年人数印发《常州市区养老服务需求调查问卷》由社区具体组织填写并将收集的信息录入网上填报系统由社区信息平台进行汇总分析。在整个调查过程中社区干部认真负责有的利用星期天和晚上深入到老年人中间耐心调查然后将调查问卷逐份上报一旦发现差错及时纠正问卷回收率达到100%。这次调查的一个明显特征之处在于采用实名制填写的形式防止出现虚报谎报的现象也便于以后的抽查确保了此次调查的真实性和可靠性。
通过这次市区养老服务需求大调查基本摸清了居家养老、社区就餐和日托服务等方面需求为我市进一步研究和完善养老服务体系政策加大老年设施投入和发展老年服务提供了决策依据。 二、市区老年人需求问卷调查基本情况 （一）老年人基本状况 1．文化程度偏低 2.63%以上的老年人是“空巢”老人 3.身体状况与生活自理状况 4.配偶与子女情况 5.60岁前主要从事的工作 6.月经济收入情况 收入偏低。 7.养老金来源 选择离退休金是养老经济主要来源的有3050人另外子女给予、最低生活保障金等也是老年人的重要经济来源。 （二）老年人最迫切需求情况 1.精神赡养是最需 调查发现老年人对精神赡养的需求是最强烈的40.44%的人现在最需要解决的问题是精神赡养。随着经济社会的发展和社会养老保险面逐步扩大以及子女的经济扶养能力日益提高老年人物质生活质量基本有了保障。但是生活的幸福不仅是物质生活上的满
养老模式现状调查问卷 您好，这是一份关于养老模式现状调查的问卷，共分为两部分，您只需要根据您的实际情况填写即可，答案没有对错之分，您填写的内容，我们将严格保密，感谢您的合作。 （1）家庭所在地张家港市锦丰镇（2）性别女（3）年龄69 （4）是否丧偶否（5）是否有工资或退休金否（6）是否享受医疗保险是 问卷一： 1、您现在生活状态是： 4 （1）单独居住，主要自己照顾自己。 （2）和家人一起居住，主要由家人照顾。 （3）居住在敬老院或者是福利院，主要由专门工作人员照顾。 （4）和家人居住，但经常参加社区的集体活动。 （5）其他 2、您养老的费用主要由谁支付？1 （1）自己（2）子女（3）政府补贴（4）其他 3、您对自己的经济状况满意吗？1 （1）满意（2）不满意（3）不确定 4、您的闲暇时间主要用来做什么？5 （1）做家务（2）照顾孙子（孙女）（3）看电视、报纸（4）参加社区活动（5）和人聊天（6）其他 5、您平时锻炼身体吗？1 （1）偶尔锻炼（2）坚持锻炼（3）从不锻炼（4）其他 6、您愿意参加集体活动吗？1 （1）愿意（2）不愿意（3）不确定 7、如果您需要参与一个集体组织，您最希望参加哪种组织？2 （1）文体活动组织（2）老年人互助组织（3）社会公益组织（4）其他 8、您觉得政府应该在哪些地方为老年人生活质量的提高做出努力？3 （1）对老年人的关注和尊重不够（2）老年人活动场所缺乏（3）医疗费用过高（4）老年人集体活动较少（5）养老保障体系不够完善（6）其他 9、您是否赞成不在家中养老？1 （1）是（2）否（3）不确定 10、如果您不愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？6 （1）卫生条件不好（2）护理人员不亲切（3）饮食条件不好（4）花费太多（5）医疗设施不够好6）不愿离开熟悉的环境（7）一个人住养老院比较孤单（8）其他 11、如果你愿意去养老院或者是社区养老，最主要的原因是什么？1 （1）子女工作太忙，无法照顾自己（2）可以和同年龄的朋友共同生活，休闲（3）处理因为子女过多产生的赡养问题（4）有专业的护理人员 （5）其他 12、您觉得对您来说，什么是最幸福的？1 （1）身体健康（2）和儿孙相处融洽（3）和配偶相处融洽（4）和更多的人交往
上土城养老现状调查 尊敬的先生、女士: 您好！首先请原谅打扰了您的工作和休息！ 我们是内蒙古师范大学社会学民俗学学院“上土城养老现状调查”课题组，目前在做一项关于上土城老龄群体养老现状调查。 老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。 这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。 填表说明 a)请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。 b)无特殊说明，每个问题只选择一个答案。 c)填写问卷的时候，请不要和他人商量。 第一部分：调查对象-中青年人 1.您的性别是（） A.男 B.女 2.您的年龄是（） A.20岁以下 B.20至30 C.30至40 D.40岁以上 3.您的生活状况（） A.上班 B.居家 C.自由职业 D.退休 E. 其他 4.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（） A.4个及以上 C.2 个 B.3个 D.1个 E.没有
5.您与老人的关系（） 6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（） A.完全不可能 B.不可能完全实现 C.有可能但是低水平的 D.完全有可能 7.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（） A.收入 B.性格和代沟差异 C.自身生活压力 D.自我责任意识 8.您在家中赡养老人是因为 可多选（） A.完全是尽孝道 B.可以帮忙看家院，照料孩子 C.可以帮忙分担家务，洗衣做饭 9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构<例如敬老院>（） A.愿意 B.看情况而定 C.不愿意(请跳过第10题） 10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因*可多选（） A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业 B.能减轻自己的负担 C.老人独自在家不安全 D.在外工作不方便照顾老人 E.老人之间容易沟通 F.其他 11.认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （） A.子女 B.政府 C.自己 C.非政府社会基金组织 D.长辈所在单位或所拥有的耕地 12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（） A.是 B.不是
昆明市五华区社区居家养老现状调 查研究 昆明医科大学昆明市五华区社区居家养老现状调查研究小组 2015年9月
目录一、研究背景 （一）国际背景 （二）国内背景 二、研究内容 三、社区居家养老的影响 四、研究的意义 （一）理论意义 （二）现实意义 五、研究的方案 （一）研究方法 （二）技术路线 （三）调查过程 六、调查对象及地点 （一）调查对象： （二）调查地点 七、调查结果分析 八、小结 （一）社区居家养老调查结果 （二）小组意见措施 九、参考文献 十、附录
摘要 本文主要从目前昆明市五华区社区居家养老服务的现状及老人生活所存在的需求入手对昆明市五华区社区居家养老服务现状进行了深入的调查,结合问卷法与访谈法从对居家养老的了解程度、日常生活照料状况、医疗卫生需求方面进行了困境分析,并以社会工作的视角从政府、社区和社会三方面提出了关于推进金华市社区居家养老服务的几点建议。 翻译： This article mainly from the present situation of Wuhua district community home care service and the existing needs of the elderly living in Wuhua District, Kunming district community home care service status were vestigated, combined with questionnaire and interview method from the perspective of home are, daily life care, health needs analysis, and social work from the perspective of the government, community and social three aspects of the Jinhua city community home care services. 关键词：社区居家养老服务体系养老机构五华区 一、研究背景 （一）国内背景
养老问题的调查问卷文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是成都理工学大三的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。 接受问卷调查者的性别【】男【】女 1.请问您的年龄 【】55岁以下 【】55——60岁 【】60——70岁 【】70——80岁 【】80岁以上 2.您的文化程度是 【】小学及以下 【】中学 【】大学或专科以上 3.您的婚姻状况 【】未婚 【】初婚有配偶；
【】再婚有配偶 【】丧偶 【】离异 4.您现在的经济来源是 【】工作收入 【】退休金 【】子女供给 【】政府生活补助 【】无收入来源 5.您是否参加体育锻炼 【】很少参加 【】偶尔参加 【】经常参加 【】每天都参加 6.您参加的运动项目是（可多选） 【】散步 【】爬山 【】广播操 【】扭秧歌 【】球类运动 【】气功、武术 【】器械运动
【】其它 7.您参加的其它活动有（可多选） 【】看电视 【】读书看报 【】养宠物 【】老年大学学习 【】种菜、养花 【】聊天 【】做家务 【】打麻将、打扑克 【】宗教活动 【】其它 8.您认为您的健康状况如何 【】很好【】较好【】较差【】很差9.请问你是否担心自己今后的养老问题 【】非常担心 【】比较担心 【】不大担心 【】暂时没考虑这个问题 10.您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是：
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名：受访者电话：子女电话： 户籍地：现居住地： 本人及家庭情况 A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（） A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1. 1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3．请问您的年龄： 1. 60-64（） 2. 65-69（） 3. 70-74 （） 4. 75-79（） 5. 80以上（） A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1.父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（） 6.其他亲戚（） 7.独居（） A5．请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（） 2. 3000-4999（） 3. 2000-2999（） 4.1000-1999（） 5.1000以下（） A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活人 2.在本社区生活人 3.在外城区生活人 4.在外城市生活人 A8．请问您的子女每月给您生活费吗？ 1.给一些，平均每月元左右 2.几乎不给 3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） 3.还不需要（） A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1.很宽裕（） 2.比较宽裕（） 3.大致够用（） 4.有些困难（） 5.很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（） 2.部分自理（） 3.不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（） 2.亲戚照料（） 3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（） 5.请保姆或钟点工照料（） 6.其他（）
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名： ______ 受访者电话： ________ 子女电话： _________ 户籍地： __________________ 现居住地： _______________________ 本人及家庭情况 4. 儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（ A 5.请问您个人每月的总收入是多少元? 1. 5000 以上() 2. 3000-4999() 4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A 6.请问您现在有多少个子女? A 1. 受访者性别：1. 男（） 2?女（） A 2. 请问您家年龄在 60岁及以上的成员有几人? 1. 1人（） 2. 2人（ 3. 3人及以上 A 3. 请问您的年龄: 1. 60-64 () 2. 65-69 ( ) 3. 70-74 () 4. 75-79 () 5. 80以上 A 4. 与您同吃同住的家庭成员有: 【可多选】 1父母（） 2.配偶（） 3.子女（ 6.其他亲戚（） 7.独居（） 3. 2000-2999()
现有子女_________ 人；其中儿子 _________ 人；女儿 ____________________ 人。 A7.请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活 _____ 人 2.在本社区生活 ________ 人 3. _________________ 在外城区生活_____________ 人4?在外城市生活_________________ 人 A8.请问您的子女每月给您生活费吗？ 1?给一些，平均每月______ 元左右2?几乎不给3?完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1?能（）2?不能（）3?还不需要（） A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1?能（）2?不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1?很宽裕（）2?比较宽裕（）3?大致够用（） 4. 有些困难（）5?很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1?完全自理（）2?部分自理（）3?不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1?子女或孙子女照料（）2?亲戚照料（）3?配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（）5?请保姆或钟点工照料（） 6其他（）