居家养老服务需求调查问卷
受访者姓名：受访者电话：子女电话：
户籍地：现居住地：
本人及家庭情况
A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（）
A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？
1. 1人（）
2. 2人（）
3. 3人及以上
A3．请问您的年龄：
1. 60-64（）
2. 65-69（）
3. 70-74 （）
4. 75-79（）
5. 80以上（）
A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】
1.父母（）
2.配偶（）
3.子女（）
4.儿媳或女婿（）
5.（外）孙子孙女（）
6.其他亲戚（）
7.独居（）
A5．请问您个人每月的总收入是多少元？
1. 5000以上（）
2. 3000-4999（）
3. 2000-2999（）
4.1000-1999（）
5.1000以下（）
A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】
1.在本城区生活人
2.在本社区生活人
3.在外城区生活人
4.在外城市生活人
A8．请问您的子女每月给您生活费吗？
1.给一些，平均每月元左右
2.几乎不给
3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？
1.能（）
2.不能（）
3.还不需要（）
A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？
1.能（）
2.不能（）
A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？
1.很宽裕（）
2.比较宽裕（）
3.大致够用（）
4.有些困难（）
5.很困难（）
A12.您觉得您现在的生活自理能力是：
1.完全自理（）
2.部分自理（）
3.不能自理（）
A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？
1.子女或孙子女照料（）
2.亲戚照料（）
3.配偶照料（）
4.政府、社区、集体照料（）
5.请保姆或钟点工照料（）
6.其他（）
居家养老服务需求
B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？
1.愿意（）
2.不愿意（）
B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？1.100元以下（） 2.100-200元（）
3.200元-300元（）
4.300元以上（）
B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？
B4.您希望在哪些地方养老？
1.养老机构（）
2.与子女一起，居家养老（）
3.与子女分开，居家养老（）
4.其他（请注明）
B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？
1. 1000元以下（）
2. 1000-1500元（）
3. 1500-2000元（）
4. 2000-3000元（）
5. 3000元（）
B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？
1.单人间（）
2.双人间（）
3.三人间（）
4.夫妻间（）
5.其他（请注明）
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
居家养老服务需求分析及服务内容 一、服务需求 1、可自理老人 此类老人身体相对健康，但因贫困、孤独等因素，需要精神文化交流、心理慰藉、健康建档与指导、健康体检、健康讲座及生活便利等方面的服务。 2、半自理老人 除上述老人的特点外，还因身体疾病、衰老等因素造成日常生活明显依赖他人，需要家政服务、心理慰藉、健康管理与指导、康复训练、营养膳食、专业护理等方面的服务。 3、完全不能自理老人 除上述老人特点外，因高龄、疾病等因素，日常生活完全依赖他人，需要个人护理、家政服务、慢病维护、家属培训、特殊护理、日托等方面的服务。 二、服务内容 （一）发展性服务 1、老人评估服务 服务目标：为专业服务的开展提供依据。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：评估老人情况，为老人建立健康档案。 2、咨询偶到服务 服务目标：为偶到老人答疑解难。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：由专业人员为有需要的老人提供养老信息咨询等服务。 3、社交康乐服务 （1）老人学堂 服务目标：发展老人兴趣。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：开展适合老人的兴趣学习小组，如书法、歌唱、摄影、手工编织、厨艺。 （2）老人义工服务 服务目标：鼓励活跃老人积极参与社区事务。 服务对象：60岁-80岁老人 实施内容：建立老人义工队伍，按照老人义工的特长开展不同义工活动。 （3）老人IT计划
服务目标：丰富老人生活，促进其适应社会环境变迁。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：为老人开展电脑、智能手机等新科技知识培训服务。 4、养生健康知识培训 服务目标：提升老人自我照顾能力。 服务对象：60岁-80岁老人 实施内容：开展养生健康培训，提升社会公众生活品质。 5、老人居家安全计划 服务目标：减少居家安全隐患。 服务对象：长洲街80岁以上老人 实施内容：开展居家安全主题社区科普讲座；甄选培训有意愿并且合适的社区活跃老人、老人家属及义工为社区高龄老人进行居家安全评估。 6、护老者支援计划 服务目标：提升护老者护老能力。 服务对象：80岁以上老人照顾者 实施内容：设立护老者资源阁，定期开展护老者护老能力培训等活动。 7、心理慰藉服务 服务目标：关注老人的心理健康。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：通过个案辅导，协助老人处理情绪压力、心理困扰、社交人际等方面的问题。
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
老年人服务需求调查表集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
老年人服务需求调查表 尊敬的老年朋友： 您好！我们是孝善养老社会服务中心的员工，为更好服务老年朋友们，特进行老年人居家养老服务需求调研，您只需根据实际情况填写，调查数据只作为制定社区居家养老服务项目的依据。本次调研采取匿名方式，所有信息严格保密，请放心！谢谢您的支持！ 一、基本信息 姓名：_________(自愿原则) 联系方式：______________ 性别：_________ 出生年月：_____________ 子女数量：____男____女 二、居住情况：①独居②夫妻相伴③与子女居住④由保姆照顾 三、身体状况：①健康②一般③差（请填写：是否有过以下病史 A．高血压 B.冠心病 C.糖尿病 D.其他_____________) 四、受教育程度：①小学②中学③大学④其他 五、退休前主要从事什么工作： ①干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）②工人③个体④务农⑤军人⑥其它（家务、临时工） 七、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？①是②否 八、您是否参加社区活动？①经常参与②偶尔参加③没有参加 九、您每月能够承受的养老费用：①≦1000元②1001-2000元③≥2000 十、下面养老模式中，您更喜欢哪种： ①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③机构养老 ④福利院、养老院⑤其它
十一、您对社区养老服务设施建设和机构养老的态度分别是： 十二、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务： ①唱歌、舞蹈等兴趣类小组②养生保健等保健小组③上门探访 ④社区义诊⑤困难帮扶⑥社区爱心餐桌⑦其他 十三、您是否需要上门服务？①需要②不需要③无所谓 十四、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（可多选） ①送餐②代购服务③洗衣、打扫卫生④日常陪护 ⑤陪同就医⑥医疗护理⑦陪同康复训练⑧陪同聊天 十五、关于居家养老服务,你有何建议？ 年月日 十分感谢您的配合谢谢！
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名：受访者电话：子女电话： 户籍地：现居住地： 本人及家庭情况 A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（） A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1. 1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3．请问您的年龄： 1. 60-64（） 2. 65-69（） 3. 70-74 （） 4. 75-79（） 5. 80以上（） A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1.父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（） 6.其他亲戚（） 7.独居（） A5．请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（） 2. 3000-4999（） 3. 2000-2999（） 4.1000-1999（） 5.1000以下（） A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活人 2.在本社区生活人 3.在外城区生活人 4.在外城市生活人 A8．请问您的子女每月给您生活费吗？ 1.给一些，平均每月元左右 2.几乎不给 3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） 3.还不需要（） A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1.很宽裕（） 2.比较宽裕（） 3.大致够用（） 4.有些困难（） 5.很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（） 2.部分自理（） 3.不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（） 2.亲戚照料（） 3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（） 5.请保姆或钟点工照料（） 6.其他（）
昆明市五华区社区居家养老现状调 查研究 昆明医科大学昆明市五华区社区居家养老现状调查研究小组 2015年9月
目录一、研究背景 （一）国际背景 （二）国内背景 二、研究内容 三、社区居家养老的影响 四、研究的意义 （一）理论意义 （二）现实意义 五、研究的方案 （一）研究方法 （二）技术路线 （三）调查过程 六、调查对象及地点 （一）调查对象： （二）调查地点 七、调查结果分析 八、小结 （一）社区居家养老调查结果 （二）小组意见措施 九、参考文献 十、附录
摘要 本文主要从目前昆明市五华区社区居家养老服务的现状及老人生活所存在的需求入手对昆明市五华区社区居家养老服务现状进行了深入的调查,结合问卷法与访谈法从对居家养老的了解程度、日常生活照料状况、医疗卫生需求方面进行了困境分析,并以社会工作的视角从政府、社区和社会三方面提出了关于推进金华市社区居家养老服务的几点建议。 翻译： This article mainly from the present situation of Wuhua district community home care service and the existing needs of the elderly living in Wuhua District, Kunming district community home care service status were vestigated, combined with questionnaire and interview method from the perspective of home are, daily life care, health needs analysis, and social work from the perspective of the government, community and social three aspects of the Jinhua city community home care services. 关键词：社区居家养老服务体系养老机构五华区 一、研究背景 （一）国内背景
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名： ______ 受访者电话： ________ 子女电话： _________ 户籍地： __________________ 现居住地： _______________________ 本人及家庭情况 4. 儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（ A 5.请问您个人每月的总收入是多少元? 1. 5000 以上() 2. 3000-4999() 4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A 6.请问您现在有多少个子女? A 1. 受访者性别：1. 男（） 2?女（） A 2. 请问您家年龄在 60岁及以上的成员有几人? 1. 1人（） 2. 2人（ 3. 3人及以上 A 3. 请问您的年龄: 1. 60-64 () 2. 65-69 ( ) 3. 70-74 () 4. 75-79 () 5. 80以上 A 4. 与您同吃同住的家庭成员有: 【可多选】 1父母（） 2.配偶（） 3.子女（ 6.其他亲戚（） 7.独居（） 3. 2000-2999()
现有子女_________ 人；其中儿子 _________ 人；女儿 ____________________ 人。 A7.请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活 _____ 人 2.在本社区生活 ________ 人 3. _________________ 在外城区生活_____________ 人4?在外城市生活_________________ 人 A8.请问您的子女每月给您生活费吗？ 1?给一些，平均每月______ 元左右2?几乎不给3?完全不给A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1?能（）2?不能（）3?还不需要（） A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1?能（）2?不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1?很宽裕（）2?比较宽裕（）3?大致够用（） 4. 有些困难（）5?很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1?完全自理（）2?部分自理（）3?不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1?子女或孙子女照料（）2?亲戚照料（）3?配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（）5?请保姆或钟点工照料（） 6其他（）
老年人养老现状及生活需 求调研问卷 Prepared on 22 November 2020
老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！ 问卷编号：调查员：调查日期：年月日 一、基本情况 1.您的性别： ①男②女 2.您的年龄： ①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上 3.您在养老机构居住了多长时间 ①半年以内②年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上 4.您之前的居住方式是怎样 ①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他 5.您选择居住在这里的最重要理由是什么（可多选） ①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受 这里的环境和设施⑥其它 6.您退休之前的年收入大致是多少 7.您目前入住的费用是由谁帮你支付 ①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵 押支付⑤单位支付
8.您养老机构每月支付的费用是多少 ①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤3000~5000 ⑥5000元以上 9.您的家人和朋友探望您的次数 ①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次 ⑤很少来 10.影响他们来看您的因素是什么 ①工作太忙②路程太远③交通不便④其他 11.您的身体状况如何 ①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便 ⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他 12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式 ①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他 二、居住环境与空间 13.您目前所在养老机构的居住类型是什么 ①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他 14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适 合养老生活： ①普通居家住宅区
关于对安定区社区居家养老服务 现状调查报告 甘肃电大定西分校13秋行政管理本科赵平 一、调查目的 主要从目前社区居家养老服务的现状及老人所存在的需求入手对社区居家养老服务现状进行了深入的调查,结合问卷法、语访谈法从对居家养老的了解程度、日常生活照料状况、医疗卫生需求与精神慰藉四大方面进行了困境分析,并以社会工作的视角从政府、社区和社会三方面提出了关于推进社区居家养老服务的几点建议。 二、调查时间、地点与方法 1、调查时间：2015年3月 2、调查地点：安定区永定路街道西河社区 3、调查方法：实地走访和查阅资料相结合 三、调查结果 一、问题的提出及综述 近年来,随着人口老龄化的不断加剧,老龄问题日益成为众多国家关注的焦点,而我国也提前进入老龄社会,成为名副其实的“未富先老”的国家。据调查截止2010年，60岁及以上人口为253430人，占总人口的8.65%。, 面对如此严峻的老龄化问题,养老日渐成为中国社会的一大难题。目前,社会上呈现出三种养老方式:家庭养老、机构养老和居家养老。家庭养老是最为普遍也是最为老年人所接受的养老方式,而正是这种最为普遍的养老方式却日益遭受严峻的考验。自计划生育实行以来,家庭结构
日益核心化,养老对于子女来说负担越来越重;并且子女的养老敬老意识日渐淡薄,老年人处于不利境地。而机构养老由于成本较高、缺乏家庭温暖、社会隔离等原因无法得到老年人的亲睐。对此,政府部门提出了“居家养老”的新模式,即老年人居住在自己的家中,同时享受社区提供的专业化服务,是一种以上门服务和社区日托为主要形式,以生活照料、医疗护理、精神慰藉等服务为内容,并为老年人解决日常生活困难的养老服务模式。这种养老模式能让老年人在自己所熟悉的环境中生活并接受社区的各项专业化服务,使老人充分享受到家庭的温暖,利于老年人的身心健康,并能充分利用社区资源和家庭资源解决养老问题,减轻政府负担。目前该种养老模式越来越受到老年人与社会的欢迎。 三、现状和需求 (一)了解途径 通过调查统计的数据显示,76%的老人对于居家养老有一定程度的了解,但真正了解居家养老的老人仅占18%。而老年人对于居家养老的了解途径,主要是通过社区宣传、报刊书籍、电视广播、亲戚朋友和邻居,其中通过社区了解的老人最多,占到了28.7%。可见居家养老对于宣传居家养老知识的重要性,但目前大部分的社区对于宣传的重视度不够,宣传方式仅限于在小区的橱窗里张贴出相关的文件或报刊文章的相关章节等,但由于不少老年人行动不便或文化程度较低,他们不太能够关注到这些信息。
上海老人养老需求调查问 卷 Revised by Jack on December 14,2020
上海老人养老需求调查问卷 尊敬的女士/先生，您好！ 为了解老人社会生活状况，以便最大化地实现老人生活的便捷性，为政府制定有关老人社会生活保障政策提供依据，我们正在进行“万名上海老人养老需求调查”。调查可能给您带来不便，占用一些时间，敬请谅解。问卷中的答案没有“对和错”之分，请您根据您的实际情况和真实想法回答。对您所提供的情况及个人资料仅作统计分析使用，我们将按《中华人民共和国统计法》的有关规定予以保密。 非常感谢您的合作！ 上海财经大学人文学院 2009年3月 一、基本情况 Q1、您的性别年龄是： ⑴性别①男②女（请调查员记 录） ⑵年龄周岁 Q2、您的文化程度是 ⑴文盲/半文盲⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专/本科⑹研究生及以 上 Q3、您目前婚姻状况是： ⑴已婚⑵未婚⑶离异⑷丧偶⑸同居Q4、您目前与谁同住：（可多选） ⑴独居⑵配偶⑶子女⑷亲属⑸朋友⑹其他（请注明） Q5、您退休前所在单位的性质是： ⑴中央直属国有企业⑵地方所属国有企业⑶集体企业 ⑷三资企业⑸私营企业⑹政府部门 ⑺事业单位⑻个体劳动者⑼无业 ⑽其他（请注明） Q6、您目前每月平均实际可支配收入大约是元人民币
Q7、在过去一年中，您家庭平均每月收入是： ⑴ 1500元及以下⑵ 1501—3000 元 ⑶ 3001—5000 元 ⑷ 5001—8000 元 ⑸ 8001—12000元⑹ 12001— 19999元 （7）2万元及以 上 Q8、您目前生活费的最主要来源是： ⑴退休金⑵以往积蓄⑶子女⑷配偶 ⑸其他亲戚朋友⑹工资性收入⑺投资收入（包括房租、证券等） ⑻社会救济⑼其他（请注明）： Q9、在过去一年中，您最大的支出是（选择三项，并按照支出排序） ⑴饮食⑵医疗⑶养生保健⑷交通 ⑸娱乐⑹旅游⑺人情往来⑻补贴晚辈 ⑼住房⑽衣服⑾水、电、煤、物业费等日常开销 ⑿其他（请注明）： ●请按支出排序，其 中： 1、最多 2、其次 3、再次 二、生理与心理状况健康 Q10、您认为您目前身体健康状况如何： ⑴很好⑵较好⑶一般⑷较差（5）很差 Q11、请问您对以下生活状况的满意程度是 三、社区生活与养老方式 Q12、您产生以下需求时，您会首选从哪些渠道得到支持和帮助
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名：______ 受访者电话：________ 子女电话：_________ 户籍地：____________________ 现居住地：________________________ 本人及家庭情况 A1.受访者性别：1.男（） 2.女（） A2.请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1.1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3.请问您的年龄： 1. 60-64 （） 2. 65-69 （） 3. 70-74 （） 4. 75-79 （） 5. 80 以上（） A4.与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（） 6.其他亲戚（） 7.独居（） A5.请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000 以上（） 2. 3000-4999 （） 3. 2000-2999 （）
4. 1000-1999 ( ) 5. 1000 以下() A6.请问您现在有多少个子女？ 现有子女 ______________ 人；其中儿子______________ 人；女儿 人。 A7.请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活 _____ 人 2.在本社区生活__________人 3._______________ 在外城区生活______________人 4.在外城市生活__________________ 人 A8.请问您的子女每月给您生活费吗？ 1?给一些，平均每月______ 元左右2?几乎不给3?完全不给 A9.当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1?能（）2?不能（）3?还不需要（） A10.当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您 吗？ 1?能（）2?不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1?很宽裕（）2?比较宽裕（）3?大致够用（） 4.有些困难（）5很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1?完全自理（）2部分自理（）3?不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？
社区老人居家养老服务需求调查 亲爱的朋友：您好! 我们是《社区老人居家养老服务体系构建研究》课题组，为了更好的了解和掌握我国社区老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。请您予以配合，谢谢! 请问您的住址：（） 1．请问您的性别： □男□女 2．请问您的年龄： □60~64 □65~69 □70~74 □75~79 □80以上 3．请问您的文化程度是： □不识字或很少识字□小学□初中□高中（中专） □本科（大专）及以上 4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？ □已婚且配偶健在□未婚□丧偶□离婚□分居 5．请问您离退休前/现从事的职业？ □党政机关公务员□事业单位管理技术人员□私营企业主 □职业经理人（如厂长、经理等）□企业管理技术人员 □个体工商户□工人/商业服务业人员□军人 □自由职业者□农林牧渔劳动者□其他职业者□无职业 6．您和子女在同一社区居住吗？ □是□否 7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？ □一两天□一周□两周□一个月□二个月 □一个季度□半年□一年及以上 8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？ □10平米以下□10~30平米□31~50平米□51~80平米 □81~100平米□100平米以上 9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序） □退休金（社会养老保险金）□子女赡养□亲友资助□在职工资 □社会救助（如城市低保等）□存款、红利及租金等□其他 10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？ 成都理想信息产业有限公司
□没有□不足200 □200~499 □500~999 □1000~1499 □1500~2000 □2000及以上 11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序） □饮食□医药费□住房（包括水电、采暖费）□服装及其他生活用品 □旅游□个人爱好□其他 12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）□交通不便□没有人陪□就诊不便（如挂号、交费、取药等） □不知看什么科医生□行动不便□路远□其他原因 □觉得还很方便 13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）□吃饭□洗澡□上下楼梯□简单家务□室内行走 □乘公共交通工具□上厕所□上下床□以上都没有 14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？ □是□否 15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）□配偶□子女（及其配偶）□邻居□亲友□保姆 □钟点工□社区工作人员□其他 16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）□家政服务□送医送药上门□送饭（外卖）□日间照料中心 □陪同看病□代购日常物品□紧急救助□老年人服务热线 □文化娱乐□法律服务□陪同旅游□聊天解闷□以上都不需要 非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！ 成都理想信息产业有限公司
关于老年人的家庭养老问题的调查报告 摘要： 近年来，随着我国经济的发展，社会人口老龄化现象不断加剧，家庭养老问题日益凸显，已经成为一个社会性问题。本文通过访谈对菏泽市60岁左右的老年人进行随机抽样调查，重点了解了老年人的消费、居住出行、休闲生活、社会关注度、养老问题、服务需求等方面的基本生活情况，发现目前该市老年人多数具有生活自理能力、健康状况良好，居住出行便捷，家庭收入有保障，休闲生活方式多样、内容丰富，老年人对养老现状的满意度较高。但同时，也存在一些问题，如老年人交往对象局限，易产生孤独和悲观情绪；休闲方式单一，老年活动场所不完善；社区医疗服务不健全，养老事业滞后，特别是养老机构建设难以适应养老服务的需求等。老年人提出了医疗、文化娱乐、家政服务等方面的需求，本文对此提出了一些建议和对策。 关键词老年人生活情况服务需求建议对策。 被调查者年龄在60-69岁的有5人；在70-79岁的有3人；在80岁以上的又1人。 接受调查的10人中有4人在机关事业单位工作；3人在企业单位工作；2人务农。 有13%的被调查者家里没有老人；有1位和2位老人的家庭各有16%；有3位和5位老人的家庭很少，各占3.4%；有4位老人的家庭占6.9%。 有5人现居地在市区，有1人在城乡结合部，1人在城镇，3人在农村。分别占总人数的22.8%、13.6%、13.6%、44.1%。 被调查者有52.5%与老人住在一起；47.5%的人不与老人住在一起。 有37.3%的被调查者家中的老人主要收入来源是退休工资（或养老金）;49.2%的老人靠子女提供生活费；8.5%靠社会或政府资助；养老保险和其他的经济来源的老人占5.1%。 接受调查的10人家中的老人59%生活自理；33.9%的老人由子女照料；没有老人由保姆照料或住在养老院。 有30.5%的子女每周都不能与老人在一起；13.6%的人每周与老人在一起的时间为半天左右；22%的子女每周能与老人在一起一天时间；11.9%的人与老人在一起的时间为两天；27%的子女每周与老人在一起超过两天。 本次调查采用的是随机问卷的方式，从形式上保证了调查过程的合理性，确保了调查结果的真实性。本次调查的结果可以反映出目前老年人家庭养老的基本状况。
问卷编号：□□□□□ 需求状况调查问卷 尊敬的老人家：您好！ 我是 居家养老需求状况调查组的访问员。根据 部署，正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对 老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为 居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！
A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！ 2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男2、女 A3、请问您年龄多大？岁。 A4、您的受教育程度是： 1、不识字 2、小学 3、初中 4、高中/中专 5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】 1、商品房 2、房改房 3、租私房 4、廉租房 5、自建房 6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？ 1、本人和配偶 2、儿女 3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？ 现有子女人；其中儿子人；女儿人。 A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】
1、父母 2、配偶 3、子女 4、儿媳或女婿 5、（外）孙子孙女 6、其它亲戚 7、自己一个人居住 【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】 1、配偶与其它子女一起住 2、我们已离婚 3、配偶去世 4、本人未婚 5、其它 【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它村、镇生活 2、在本村生活 3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗 1、能 2、不能 3、还不需要 A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗 1、能 2、不能 A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元