2019房颤指南更新解读一：房颤血栓栓塞并发症的预防
第一部分房颤血栓栓塞并发症的预防
在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。
01 何谓瓣膜性房颤？区分瓣膜性房颤意义何在？
指南建议：2019年发布的房颤管理指南更新对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。
指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。其他类型的瓣膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。
02 什么样的房颤患者需要抗凝？阵发房颤患者，最近都没发房颤，吃阿司匹林预防卒中可以吗？
指南建议：血栓栓塞事件是房颤患者致死、致残的主要原因，因此，血栓栓塞事件的预防是房颤管理最为重要的部分之一。房颤患者是否需要抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与患者的房颤类型是阵发、持续、还是永久性无关。房扑的抗凝策略与房颤相同（I类，利>>>弊）。
基于目前的临床证据，2019年发布的房颤管理指南更新在血栓栓塞事件预防一章多处将“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，与欧洲心脏病学会和我国发布的房颤管理指南相同，否定了抗血小板药物单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。
估房颤患者血栓栓塞风险最为常用的工具是CHA?DS?－VASc评分，具体为充血性心力衰竭、高血压、年龄65－74岁、糖尿病、血管疾病（既往心梗、外周血管疾病、主动脉斑块）、性别为女性各计1分，年龄大于75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史计2分（I类，利>>>弊）。瓣膜性房颤和房颤合并肥厚型心肌病的患者本身具有较高的卒中风险，其抗凝决策不依赖于该评分系统。
03 为什么男性和女性房颤患者抗凝的标准不同？评分中纳入女性是否无意义？
指南建议：2014年发布的房颤管理指南建议CHA?DS?－VASc评分0分的患者可不接受抗凝治疗，1分可使用口服抗凝药，2分及以上应长期使用抗凝药物。女性本身是房颤患者卒中的危险因素之一，但近期的临床研究显示，在不存在其他危险因素的情况下，女性似乎不增加卒中风险，在存在≥2项非性别相关的卒中危险因素时，女性才明显增加卒中风险。因此，2019年发布的指南更新建议，男性房颤患者CHA?DS?－VASc评分2分及以上，女性房颤患者评分3分及以上，应长期口服抗凝药物（I 类，利>>>弊）。
对于CHA?DS?－VASc评分1分的男性房颤患者和2分的女性房颤患者，指南建议此类患者可长期口服抗凝药（IIb类，利≥弊），但长期抗凝的获益仍有待更多临床证据。
04 使用新型口服抗凝药物不需常规监测凝血功能，那么什么情况下需要对新型口服抗凝药进行血清浓度监测？
指南建议：目前新型口服抗凝药血清浓度已经可以进行检测，但目前不同文献所报道新型口服抗凝药血清浓度监测的参考范围具有差异，且血清浓度与药物的安全性、有效性、患者的临床结局不完全相关。2019版更新的房颤指南提出，在以下临床情况，对新型口服抗凝药进行血清浓度监测可能有意义：急诊手术前检测抗凝药物血清浓度、对慢性肾脏病或血透患者体内药物浓度进行评估、发现潜在的药物相互作用、对特别肥胖患者的药物吸收情况进行评价、对患者服药依从性进行评估。
05 新型口服抗凝药的拮抗剂目前进展如何？
指南建议：此前，新型口服抗凝药曾因缺乏特异性拮抗剂备受质疑，但基于近年的研究结果，依达赛珠单抗（达比加群的特异性拮抗剂）和a n dexanet α（可逆转利伐沙班等Xa拮抗剂抗凝作用）均已获得FDA批准。2019房颤管理指南建议，使用达比加群的患者在发生危及生命的出血或需紧急手术时，使用依达赛珠单抗拮抗达比加群（I类，利>>>弊）；使用利伐沙班或阿哌沙班的患者在发生危及生命或无法控制的出血时，可使用a n dexanet α对抗凝作用进行逆转（IIa类，利>>弊）。相信随着两种拮抗剂未来的广泛使用，新型口服抗凝药的安全性可以得到进一步提升。
06 使用华法林后INR控制不佳的血透患者是否可以使用新型口服抗凝药？除了肾功能以外，新型口服抗凝药对患者的肝功能是否有要求？
指南建议：一直以来，因为缺少获益的临床研究证据，新型口服抗凝药都禁用于血透患者。然而2018年发表在Circulation上的一项回顾性研究显示，与华法林相比，阿哌沙班应用于血透患者，可能可降低大出血风险，而血栓栓塞风险相当。其中标准剂量组可能可降低血栓栓塞风险。基于该项研究结果，2019更新的房颤管理指南建议，对有抗凝指证的血透患者，可以使用华法林或阿哌沙班抗凝（IIb类，利≥弊）。但总体而言，新型口服抗凝药用于血透患者的临床证据仍然较为有限。
肝脏代谢是新型口服抗凝药重要的代谢途径，2019版房颤管理指南建议，在开始服用新型口服抗凝药前，除肾功能以外，应同时常规对肝功能进行检测，并且至少每年复查肝肾功能一次（I类，利>>>弊）。严重肝功能不全的患者，不建议使用新型口服抗凝药。
07 在2019年发布的指南更新中，左心耳封堵术用于血栓栓塞事件预防的地位如何？
指南建议：除了长期服用抗凝药物以外，左心耳封堵术也是预防房颤患者血栓栓塞事件的策略之一。在2014年的房颤管理指南发布时，考虑到当时左心耳封堵手术的并发症发生率高，且缺乏远期安全性和有效性证据，因此未做出推荐。此次指南更新，对证据的把控仍然非常严格，基于Watchman封堵器的一系列临床证据，建议房颤卒中风险增高的患者，如存在长期抗凝禁忌，可以考虑行左心耳封堵术（IIb类，利≥弊）。指南认为，目前左心耳封堵术的最适合人群和围术期抗栓均不够明确，有待更多临床研究来揭示。
近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-V ASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女性性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-V ASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-V ASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。 值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐） 2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐 华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。 2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-V ASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。 对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。对于出血风险较高或中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度肾功能不全的患者(CrCl <30 mL/min)。
2006年心房颤动治疗指南 2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。 一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率 I类建议 1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。（B） 2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。（B） 3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。（B） 4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。（C） 5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。（C） IIa类建议 1．地高辛与?受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。（B）
2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。（B） 3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。（C） 4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。（C） IIb类建议 1. ?受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。（C） 2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B） 3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。（C） III类建议 1.不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率。（B） 2.未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结。（C） 3.失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用。（C） 4.房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加速房室传导，不建议使用。（C） 二、预防血栓栓塞
房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准 心房颤动的临床分类 名称临床特点心律失常类型治疗意义 初发房颤有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次 发现）可复发，也可不 复发 不需要预防性抗心律 失常 药物治疗，除非症状 严重 阵发性房颤持续时间< 7d（常< 48h） 能自行终止反复发作预防复发 控制心室率和必要时 抗凝治疗 持续性房颤持续时间> 7d 非自限性反复发作控制心室率和必要时 抗凝和/或转复和预 防性抗心律 失常药物治疗 永久性房颤终止后又复发的 不能终止的 没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的 抗凝治疗 继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应 区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。 2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南---房颤血栓危险度评分(CHADS2评分): 危险因素评分 充血性心衰(congestive heart failure) 1 高血压(hypertension) 1 年龄(age)>75岁 1 糖尿病(diabetes mellitus) 1 既往卒中(prior stroke)或TIA 2 总分 6 [CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写] CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。 需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。 2010ESC房颤血栓危险度评分---CHA2DS2VASc评分: 危险因素评分 心力衰竭/LVEF<40%（C） 1 高血压（H） 1 年龄>75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中/血栓形成（S） 2 血管性疾病（V） 1
房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准 区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。 [CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写] CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。 需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。
该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。 年龄>75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。 CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点： 1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄>75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。 2. 针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。 4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。 5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC 评分。 评分＞＝2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）； 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）。 HAS-BLED评分-出血风险评估新标准 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。 积分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。 2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要 一些设计严格的临床试验已确定了口服抗凝药的临床效果，口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的，对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞，有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑卒中、再梗死及AMI死亡也同样有效。对于具有二尖瓣狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实，但也是口服抗凝治疗的适应症。 1静脉血栓栓塞的预防 在髋部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数（INR）维持在2.0～3. 0，
心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。 心房颤动（房颤， AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达 60％）和致死率（高达20％）也随之升高。 因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。 早在 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。 而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的 2019 年的 ESC 大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下： 1 肯定了以 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。 早在 2006 年， ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2 评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75 岁，糖尿病史各为 1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为 2分，总分 1 / 5
为 6 分。 而后，在对 5 项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK， SPAF， BAATAF， CAFA 和 SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。 而对 3 项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI， ATRIA，APAF）以及 Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。 因此， 2010 年的 ESC 房颤指南中，把 CHADS2 评分系统改进为 CHA2DS2-VASC 评分系统。 该系统增加了血管性疾病（1 分），年龄 65－74 岁（1 分）以及女性性别（1分），并将年龄75 岁的分值提升为 2 分，总分增加到 9 分。 该评分系统相比既往的 CHADS2 评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2019 年的 ESC 房颤指南中，进一步推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A 类推荐）。 对于CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A 类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2 分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A 类推荐）；对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的患者，根
心房颤动患者的血栓栓塞预防抗凝治疗分析 发表时间：2017-09-27T15:26:36.103Z 来源：《健康世界》2017年12期作者：陈建平[导读] 研究心房颤动（房颤）患者血栓栓塞的预防抗凝治疗。 黑龙江省第四医院道外分院黑龙江哈尔滨 150000 摘要：目的：研究心房颤动（房颤）患者血栓栓塞的预防抗凝治疗。方法：选择我院2014年10 月~2015年10月确诊为房颤的住院患者40例，随机分为两组，每组各20例，非抗凝治疗组和抗凝组，对两组血栓栓塞发生率进行分析。结论：非抗凝组发生血栓栓塞14例，发生率70%；抗凝组发生血栓栓塞3例，发生率15%。两组血栓栓塞发生率有显著差异，抗凝组发现出血1例，两组均无出血性死亡发生。结论：采用安全有效的抗凝治疗更好地促进心房颤动患者血栓栓塞的预防，华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。关键词：心房颤动；血栓栓塞；预防；抗凝治疗 心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常之一，心房颤动发生后还易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起严重的并发症，如心力衰竭和体循环动脉栓塞等[1]。选取2014年10 月~2015年10月确诊为房颤的住院患者采取抗凝治疗可明显降低血栓栓塞事件的发生，临床效果肯定。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的心房颤动患者40例，其中男35例，女15例；年龄40~82岁，平均年龄62岁；随机分为2组，每组各20例，非抗凝组和抗凝治疗组，两组患者临床资料，基础病情无显著差异具有可比性。 1.2 方法 在治疗基础疾病的同时，非抗凝组给予长期口服阿司匹林50~70mg，1次/天；抗凝组给予肝素100mg加入100ml生理盐水静脉注射，每日2次疗程7日，继之给予华法林每日一次口服，启始量为3mg，每日三天进行一次INR检测。 1.3 疗效判定标准 发生血栓栓塞事件包括发生脑卒中、周围血管栓、心肌梗死、肺栓塞等。出血：牙龈出血、血尿、球结膜出血、皮下出血等。 2 结果 非抗凝组发生血栓栓塞14例，未发生6例，发生率70%；抗凝组发生血栓栓塞3例，未发生17例，发生率15%。两组血栓栓塞发生率有显著差异，抗凝组发现出血1例，两组均无出血性死亡发生。 3 讨论 心房颤动简称房颤，瓣膜性和非瓣膜性心脏病的重要并发症，房颤时，左房易形成血栓，血栓脱落后可致脑栓塞及系统栓塞，心房内血栓脱落最易发生于房颤发作的头一个月内，在两周之内最为常见。房颤患者使用华法林抗凝的适应证以及房颤患者转复心律前后的抗凝治疗。对血流动力学与心脏功能的影响及其所引起的症状，主要取决于心室率的恢复及原来心脏病的轻重。阵发型或持续型初发时心室率常较快，心悸、胸闷与恐慌等症状较显著[2]。根据心律失常发作时心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等并结合心电图检查常可明确诊断，必要时可行电生理检查。制定详细的治疗方案去除诱因，病因治疗，电复律，心脏介入治疗（射频消融术）。 初次发作的心房颤动且在24～48小时以内，称为急性心房颤动。通常发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。 永久性心房颤动用药物控制心室率，以减轻症状，保护心功能。常用药物地高辛和Β受体阻滞剂，必要时两药可以合用。上述药物控制不满意者可换用地尔硫革或维拉帕米。心房颤动持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此，复律治疗宜尽早开始，超过1年的持续性心房颤动者，心律转复成功率不高，即便转复也难以维持。复律前应查明可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲亢、胆囊疾病等.对心房颤动持续时间I>48小时或持续时间不明者，在复律前后都应常规用华法林抗凝治疗[3]。 目前预防心房颤动血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。华法林为香豆素类口服抗凝血药，作用机制为竞争性拮抗维生素K的作用[4]。本品可阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使这些凝血因子γ-羧化作用发生障碍，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅺ、X因子的前体，从而抑制血液凝固，本品单剂量半衰期约1周，有效半衰期为20～60小时，平均40小时，故一日服药一次即可。国内资料提示抗凝强度INR维持2.0～3.0时，预防心房颤动患者血栓栓塞事件是安全有效的。保持INR 2.0～3.0所需的华法林剂量因人而异，华法林的需要量须根据INR的监测值调整。 阵发性心房颤动与持续性或永久性心房颤动具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。心房颤动的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般发生在凝血酶原时间超过正常2.5倍。凝血酶原活动度<15％以及INR>4.0时，或一旦出血，应立即停药，并给予维生素K1（口服4～20mg，或缓慢注射10～20mg），大约6小时后凝血酶原时间可恢复正常。必要时可输新鲜全血，血浆或凝血酶原复合物。偶有皮炎、荨麻疹、腹膜炎、皮肤或其他组织坏死。长期应用最低维持量期间，如需进行手术，可先静脉注射维生素K1 50mg；但进行中枢系统及眼科手术患者应停药。其他不良反应有过敏反应，全身胆固醇微血栓，肝炎，黄疸，肝酶升高，血管炎，水肿，发热，腹痛，昏睡不适，衰弱，恶心，呕吐，腹泻，疼痛，眩晕，味觉异常，瘙痒，脱发，对冷不耐受，感觉异常等。参考文献： [1]石进. 心房颤动血栓栓塞及抗栓治疗的临床分析[D]. 首都医科大学，2005. [2]石艳，萨木嘎，王育智，等. 心房颤动抗凝治疗的临床分析及探讨[J]. 中国医药导刊，2004，6（4）：245-246. [3]顾成圻，张萍，马洪山. 抗凝治疗预防心房颤动血栓栓塞事件分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（2）：180-181. [4]聂龙文. 抗凝治疗预防心房颤动患者血栓栓塞60例分析[C]// 航天护理年会. 2015.
2019年1月28日，基于新临床证据的发布，AHA/ACC/HRS对2014年发布的房颤管理指南进行了重点更新。更新主要涉及抗凝(因为批准了新的药物和血栓栓塞封堵装置)、节律控制、以及特殊人群中的房颤管理三方面。本文对指南更新内容进行了详细解读。 一、房颤血栓栓塞的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 区分瓣膜和非瓣膜性房颤 指南首先对使临床医生感到困惑的非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予定义，瓣膜性房颤一般指在中度至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或人工(机械)心脏瓣膜存在情况下发生的房颤，瓣膜性房颤认为是华法林长期抗凝的指征。
非瓣膜性房颤是指在无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜情况下发生的房颤，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。 抗凝剂的选择:平衡风险和利益 NOAC队列加入新成员:更新指南增加了新的批准的Xa因子抑制剂依多沙班(edoxaban)，与直接凝血酶抑制剂达比加群，Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班统称为非维生素K口服抗凝药(NOAC)。 NOAC取代华法林房颤抗凝统治地位:除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入心脏机械瓣的患者，相比于华法林，本版新指南更推荐新NOAC(I，A)。更新指南指出，与华法林相比，大多数NOAC在预防房颤患者血栓栓塞方面取得了进展。NOAC房颤试验表明预防卒中或血栓栓塞NOAC是非劣效或优于华法林，NOAC与华法林相比可减少颅内出血。 选择房颤抗凝治疗策略取决于卒中风险:是否需要抗凝与房颤类型(阵发或持续)无关，而应根据卒中风险评估(目前推荐使用CHA2DS2-VASc评分)的结果决定。 新型口服抗凝药大出血了怎么办?
2016 ESC最新房颤指南解读聚焦卒中预防和抗凝治疗
2016年指南由多个协会共同制定 ?本次指南由欧洲心脏病学会(ESC)选择欧洲心胸外 科协会(EACTS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和欧洲 卒中组织(ESO)成员共同制定 ?指南不仅涵盖最新研究数据，并制定具体的推荐内 容，提供了教育工具和参考实施策略
目录 1 2 3 4 房颤的综合管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室率和节律控制 ?卒中和出血风险评估 ?房颤患者卒中预防抗凝药物?卒中患者/ACS/PCI的二级预防?高出血风险、活动性出血管理
新指南推荐对房颤(AF)患者进行综合管理 ?综合、结构化管理AF患者，将促进对所有AF患者进行规范化 管理，可能潜在地改变患者预后，这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理框架一致 ?综合管理新诊断的AF患者，可能克服目前AF管理存在的不足， 如未充分抗凝，心室率率和节律控制治疗方法和降低心血管疾 病风险的方法不一致 ?AF的综合管理要求包括生活方式干预，潜在的心血管疾病的 治疗，AF的治疗方案，应由初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、AF和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定 ?AF的综合管理的组成部分包括： 患者参与 多学科房颤团队 技术工具 进入所有房颤治疗流程
AF 患者应从5大领域进行评估 从5个领域评估新诊断的AF 患者： ?血流动力学不稳定或受限，症状严重； ?存在诱发因素(如甲状腺毒症，脓毒症或术后AF)和潜在的心血管疾病； ?卒中风险和需要抗凝治疗； ?心率和需要心率控制； ?症状评估和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量， 生理和社会功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状改善 改变生活方式，治疗潜在的心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物，复律，导管消融，AF 手术 急性心率和节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估症状 症状改善，保留左室功能
2019房颤指南更新解读一：房颤血栓栓塞并发症的预防 第一部分房颤血栓栓塞并发症的预防 在2014年版房颤指南的基础上，本次指南更新在瓣膜性房颤的定义、新型口服抗凝药的应用、左心耳封堵用于血栓栓塞事件的预防等方面进行了更新。 01 何谓瓣膜性房颤？区分瓣膜性房颤意义何在？ 指南建议：2019年发布的房颤管理指南更新对瓣膜性房颤的定义进行了更新，特指合并中到重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的房颤患者。 指南强调，进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝，而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。其他类型的瓣膜病变，如二尖瓣反流、三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄或反流等，因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据，均归属为非瓣膜性房颤的范畴。
02 什么样的房颤患者需要抗凝？阵发房颤患者，最近都没发房颤，吃阿司匹林预防卒中可以吗？ 指南建议：血栓栓塞事件是房颤患者致死、致残的主要原因，因此，血栓栓塞事件的预防是房颤管理最为重要的部分之一。房颤患者是否需要抗凝，取决于患者的血栓栓塞风险，与患者的房颤类型是阵发、持续、还是永久性无关。房扑的抗凝策略与房颤相同（I类，利>>>弊）。 基于目前的临床证据，2019年发布的房颤管理指南更新在血栓栓塞事件预防一章多处将“抗栓（Antithrombotic）”替换为了“抗凝（Anticoagulant）”，与欧洲心脏病学会和我国发布的房颤管理指南相同，否定了抗血小板药物单药治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。 估房颤患者血栓栓塞风险最为常用的工具是CHA?DS?－VASc评分，具体为充血性心力衰竭、高血压、年龄65－74岁、糖尿病、血管疾病（既往心梗、外周血管疾病、主动脉斑块）、性别为女性各计1分，年龄大于75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞病史计2分（I类，利>>>弊）。瓣膜性房颤和房颤合并肥厚型心肌病的患者本身具有较高的卒中风险，其抗凝决策不依赖于该评分系统。
欧洲ESC（2010）房颤管理指南解读 2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南）[1] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。新版指南较2006年AHA/ACC/ESC 联合公布的房颤指南（以下简称2006版指南）[2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分流行病学 1.1 降低再住院率-房颤管理的新目标 指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。与2006版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。指南提出：房颤占所有再住院原因的1/3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。 1.2 遗传因素-房颤发生发展的新机制 指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。文中指出：房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景，ANP、PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。 第二部分房颤的分类及分级 2.1房颤的分类 目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为5类：首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于48小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过7天）、持久性房颤（持续超过1年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。与2006版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。 2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的“NYAH分级” 指南中指出：房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： EHRA Ⅰ：无症状 EHRA Ⅱ：症状轻微，日常活动不受限制 EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动明显受限 EHRA Ⅳ：不能从事任何活动 该分级为临床评价房颤发作期患者的症状甚至评估房颤管理后的效果提供一个简单方便的工具，可能具有广阔的应用前景。但是该分级方法中提到的“症状”仅仅指由于房颤引起的症状以及通过节律或室率控制获得改善的症状。 第三部分抗凝管理 3.1 血栓危险度评分CHA2DS2VASc评分，能否取代CHADS2评分？
2019欧洲心房纤颤指南(解读) 欧洲 ESC（201 0）房颤管理指南解读 201 0 年 9 月在瑞典召开的欧洲心脏病学大会公布了最新房颤管理指南（以下简称新版指南） [1 ] ，该指南是欧洲心脏病学会单独发布的指南，之前他们均与 AHA/ACC联合发布指南，可能今后世界上只有一个指南的格局将发生改变。 新版指南较 2006 年 AHA/ACC/ESC联合公布的房颤指南（以下简称 2006 版指南） [2]相比，流行病学、抗凝、室率控制等方面发生了很大变化，下面笔者简要解读如下： 第一部分流行病学 1 .1 降低再住院率-房颤管理的新目标指南将降低死亡率、再住院率、卒中、提高生活质量和活动耐量及改善左室功能作为房颤管理的主要目标。 与 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作为房颤管理的目标。 指南提出： 房颤占所有再住院原因的 1 /3，急性冠脉综合征、心衰加重、血栓栓塞并发症是其主要原因。 对房颤的管理提出了更高的要求，而不是简单的抗凝和控制室率。 1 . 2 遗传因素-房颤发生发展的新机制指南首次将遗传因素作为房颤发生发展的新机制。 文中指出：
房颤，尤其是特发性房颤具有一定的遗传背景， ANP、 PITX2、SCN5A等[3-5]基因均与房颤的发生发展相关，但是具体机制尚待进一步阐明。 第二部分房颤的分类及分级 2.1 房颤的分类目前国际上房颤的分类很多，新版指南根据房颤持续时间将房颤分为 5 类： 首发房颤（首次发现房颤）、阵发性房颤（持续时间小于 48 小时，可以自行终止）、持续性房颤（持续时间超过 7 天）、持久性房颤（持续超过 1 年）、慢性房颤（患者已处于适应状态）。 除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。 与 2006 版指南相比，增加了持久性房颤和慢性房颤，分类更加细致，便于临床管理。 2.2 EHRA score-房颤危险度分级，房颤中的NYAH 分级指南中指出： 房颤的急性期管理应该包括缓解症状，评价相关危险因素。 因此指南提出了房颤危险度分层的概念，主要依据患者症状以及对日常生活的影响分为四个等级，即： EHRA Ⅰ ： 无症状EHRA Ⅱ ： 症状轻微，日常活动不受限制EHRA Ⅲ： 症状严重，日常活动明显受限EHRA Ⅳ：