冠状动脉粥样硬化心脏病诊疗指南
稳定型心绞痛
【概述】
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。
【临床表现】
稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点：
(1)部位主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
(2)性质常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。
(3)持续时间一般2～5分钟，一般不超过10分钟。
(4)诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。
【诊断要点】
1.病史询问有或无上述表现
2．体格检查平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。
3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。
4.心电图
（1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。
（2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。
（3）动态心电图监测(Holter)可以持续性地检测心电的变化，用于评价症状和心电的关系，诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。
5．运动负荷试验运动可以增加心脏负荷诱发出心肌缺血，分级逐渐增加运动负荷至最大量（210-年龄=极量）或次级量（190-年龄=次级量），不同阶段分别观察ST段水平或下斜型压低〉1mm，持续3分钟不恢复为阳性。这项检查也可以用于治疗后的评价。
6．超声心动图
(1) 进行心绞痛诊断性评估的患者，不需要作超声心动图检查。但二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小、左心室局部和全心功能。此外，对于有心肌梗死病史的患者可帮助了解梗死范围、室壁瘤、二尖瓣情况及附壁血栓等。
(2) 胸痛发作时或缓解后30分钟内超声检查可以评估心肌缺血范围，如左室节段运动异常。
7．电子计算机断层扫描(CT)，多排CT（尤其64排或以上CT）可清晰的显示冠脉血管壁和斑块的性质。
8．冠状动脉造影术
通常作为明确诊断和制定治疗方案系列检查的一部分，冠脉造影可进一步进行危险分层。
对可疑心绞痛患者，包括心绞痛症状发生明显改变的已知CAD患者，做冠状动脉造影以明确诊断：
（1）心源性猝死抢救存活的已知或可能有心绞痛的患者。
（2）无创性检查未能确诊并且其获益超过冠状动脉造影的危险性和费用的患者。
（3）由于伤残、疾病或病态性肥胖而不能进行无创性检查的患者。
（4）因职业要求必须确诊的患者。
（5）由于出现症状时的年龄较轻，无创性成像或其他临床资料怀疑存在非动脉粥样硬化性心肌缺血病因的患者。
（6）怀疑冠状动脉痉挛并且需要进行激发试验的患者。
（7）高度怀疑左主干或3支血管病变的CAD的患者。
对于反复因胸痛住院并且需确诊的患者，或自己强烈要求确诊但CAD可能性稍低的患者，也可行冠脉造影术以明确诊断或排除诊断。
【治疗与预防】
原则：控制改变动脉粥样硬化的危险因素，改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，预防斑块的不稳定和血栓形成。
1．发作时的治疗
(1) 休息，一般患者在停止活动后症状即可消除新绞痛，不主张卧床，应进行适当的有氧运动，以不诱发症状为限。
(2) 药物治疗①硝酸甘油0.5mg舌下含化：第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧，可以反复使用；②硝酸异山梨酯5mg-10mg舌下含化，也可用喷雾吸入。
2．缓解期的治疗首要是对动脉粥样硬化进行治疗详见上一节，同时宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。
（1）硝酸酯制剂
以长效硝酸酯为主（5-单硝酸异山梨醇等）20mg-30mg, 12小时一次。
（2）β受体阻滞剂：最常用的制剂是美托洛尔每日（50mg-100mg）分二次服用，通过阻断交感作用，减低心肌氧耗，缓解心绞痛发作。
（3）钙通道阻滞剂常用制剂有：①硝苯地平缓释剂；②地尔硫卓。通过抑制Ca2+入胞内，抑制心肌和平滑肌收缩，缓解症状，还可降低血液粘度。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。
（4）阿司匹林75mg-100mg/天，预防动脉血栓形成和心脏事件发生。
3．中医中药治疗以“活血化淤”和“祛痰通络”为最常用。
4．经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，可起到类似外科手术同样的效果，适应证同上。
5.二级预防
（1）抗血小板阿司匹林75mg-100mg/天，预防动脉血栓形成和心脏事件发生
（2）调脂治疗：他汀类药物
（3）ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者获益较大，低危患者获益较小。
（4）β受体阻滞剂：减低心肌梗死后患者的死亡率。
不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死
【概述】
UA与NSTEMI都属非ST段抬高的ACS。二者有共同的病理机制。主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠状动脉痉挛，发生血栓导致血流急剧下降流速减慢，形成缺血性心绞痛。其中血小板的聚集和激活是血栓形成的重要始动原因。
【临床表现】胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1．静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分钟以上。
2.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；
3．1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；
4．休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。
【诊断要点】
1.有上述典型的心绞痛症状。
2.体格检查：大部分UA和NSTEMI可无明显体征。高危组患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新的肺部啰音或原有肺部啰音加重。出现第三心音、心动过缓或心动过速。以及新出现的二尖瓣关闭不全等体征。
3.UA与NSTEMI的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定（心肌酶CK-MB、肌钙蛋白T/I等），因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。
4.有典型心肌缺血心电图改变：UA在临床分为低危组、中危组和高危组。
低危组指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟。
中危组就诊前一个月内(但48小时内未发)发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移>1mm，持续时间<20分钟。
高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移>lmm，持续时间>20分钟，伴有心肌坏死标记物升高。
5.冠状动脉造影可以显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。
【治疗方案及原则】
不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。
1．一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应吸氧，维持血氧饱和度90％以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～lOmg，皮下注射。有必要应重复检测心肌坏死标记物。
2．缓解疼痛：此型心绞痛单次含化或喷雾吸人硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，建议每隔5分钟一次，共用3次，再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以lOμg／min开始，每3～5分钟增加10μg／min，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳或不能应用β阻滞剂者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如硫氮卓酮静脉滴注1μg～5μg／kg·min，可控制发作。
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。如无低血压等禁忌证应尽早开始应用β受体阻断药，口服剂量应个体化。
3．抗血小板治疗：阿司匹林（75mg-100mg/d）及肝素是UA中的重要治疗措施(1 000 U/h)，或用低分子肝素 4 000-6 000 U/12h，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，同时还需加用抗血小板ADP受体阻断剂，氯吡格雷顿服300mg,而后75mg/天。
4．对于病情极端严重者，在有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝及降脂治疗以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。
急性心肌梗死
【概述】
急性心肌梗死为冠心病严重类型。冠状动脉粥样硬化由于斑块的突然破裂、血栓的急剧形成造成管腔的急性闭塞，血流被阻断，而侧支循环未充分建立，在此基础上，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。主要原因是冠状动脉粥样斑块破溃，管腔内血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，心肌缺血时间过长发生坏死。这种病理改变难以预测，在一些诱因的作用下更易发生，如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，使得左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。病理改变为冠状动脉粥样硬化病变伴血栓形成，血管腔完全闭塞；心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。
【临床表现】
1．先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。
2．症状
(1)疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，超过20分钟至数小时，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人早期就迅速出现心源性休克或急性肺水肿。
(2)全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。
(3)胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重者有呃逆。
(4)心律失常多发生在起病1～2周内，以24小时内最常见。室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；在广泛前壁心肌梗死时，易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生房室传导阻滞。
(5)低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性。
(6)心力衰竭主要是急性左心衰竭。
3．体征
(1)心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，可有各种心律失常。
(2)血压降低主要是容量不足和左心功能不全。
【诊断要点】
1．心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。
(1)坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。
(2)损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。
(3)缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。
(4)背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。
以上改变在相邻的二个导联出现可以诊断心肌梗死其定位方法是：II、III、aVF为下壁导联; I、 aVL为高侧壁; V1-V3为前间壁；V1-V5为广泛前壁；V7-V9为正后壁；V3R-V5R为右心室。
2．心肌酶谱 cTnI或cTnT、CK、CK-MB、GOT，LDH升高。cTnI或cTnT 起病3～4小时后升高，24～48小时内恢复正常；CK-MB在4小时内增高，3～4d
恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续1～2周。其中cTnI或cTnT 的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。
3．血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快。
4超声心动图：可在缺血损伤数分钟内发现阶段性室壁运动障碍，有助于心肌梗死早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎及肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。
【治疗与预防】
1．监护和一般治疗
(1)休息卧床休息1周，床边轻度活动，保持环境安静。流质饮食。
(2) 吸氧(2L／min×6小时)鼻管面罩吸氧。
(3) 观察生命体征，持续心电监测，对心电图，血压，心率，心律和呼吸监测至少5-7天，必要时监测毛细血管压和静脉压。
(4) 维持静脉通道。
2．解除疼痛常用药物：
（1）哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。
（2）轻者可用可待因或罂粟碱。
（3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含服或静脉滴注，注意心率加快和低血压。
3．心肌血流重建
一旦确诊为心肌梗死，只要发病在15分钟～12小时内，均应首选并尽快开始实施再灌注治疗包括溶栓或急诊冠脉介入手术（PCI）。给予口服阿司匹林300mg/顿服，氯匹格雷300mg/顿服，并给予低分子肝素6 000单位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治疗的准备工作。
(1) 溶解血栓疗法常用尿激酶150万U 30分钟内滴完，还可用链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。
溶栓治疗的指征有：①AMI患者来院距发病≤6小时，最佳≤2小时)；②不能进行冠状动脉介入手术；
溶栓再通指征：①心电图太高的ST段于2小时内回降＞50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内），间接判断血栓溶解，或根据冠状动脉造影直接判断。
(2) 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCI）对于基层医院应尽快将病人送往大的有条件的中心医院进行急诊PCI，其血管开通和血运重建、疗效远高于药物溶栓。
急诊PCI治疗的指征有：高危TEMI患者，如心源性休克或合并心力衰竭(killip≥Ⅲ级)；溶栓禁忌者(有出血或颅内出血风险)；来院较晚者(发病>3小时)；疑诊为非ST段抬高的心肌梗死者。
4．常规药物治疗：
药物治包括：硝酸酯类药物持续静脉滴注，适用于AMI并发心衰、高血压和持续缺血者；阿司匹林、β受体阻滞剂无禁忌时常规使用；ACEI适合于前壁AMI 伴肺淤血、LVEF<40％的患者；ARB则适于不能耐受ACEI、并发有心力衰竭和LVEF
5．消除心律失常
（1）室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因50mg-100mg静脉注射，而后1mg-3mg/min静脉滴注，也可以使用胺碘酮静脉滴注和口服。
（2）心室颤动时，采用非同步直流电除颤，药物治疗室性心动过速不满意时，及早用同步直流电复律。
（3）缓慢的窦性心律可用阿托品静注。
（4）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器。
（5）室上性心律失常药物不能用洋地黄，维拉帕米控制时，用同步直流电复律或用抗快速心律失常的起搏治疗。
（6）控制休克
1)补充血容量：右室梗塞，中心静脉压升高不一定是补充血容量的禁忌；
2)应用升压药以多巴胺为主3μg-5μg/（㎏·min）；
3)应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等，仅在合并左心功能不全时使用，不能造成血压进一步降低。
4)其他对症治疗，纠正酸中毒保护肾功能，应用糖皮质激素。
6．治疗心力衰竭急性肺水肿治疗措施有：吸氧、吗啡、速尿、硝酸酯、多巴胺(DP)、多巴酚丁胺(DOB)和ACEI等。梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂和血管扩张剂。
7．其他治疗
（1）应尽早使用β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩大和心室重构。
（2）极化液疗法氯化钾，胰岛素，葡萄糖配制而成，促进心肌摄取和代谢葡萄糖。
（3）抗凝疗法。
8．恢复期处理恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼。
9．并发症的处理
（1）机械并发症包括室间隔穿孔、乳头肌断裂和心脏游离壁破裂等在积极保证血流动力学稳定时，应尽快行外科手术治疗。
（2）体循环栓塞抗凝和抗血小板治疗。
（3）心室壁瘤稳定一月后手术切除或同时作主动脉冠状动脉旁路移植手术。10．右心室心肌梗死的处理
（1）低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药。
（2）不宜用利尿剂
急性心肌梗死有较高的死亡率在良好的治疗条件下在15%，如在90分钟内有效的血流重建治疗（PCI）后死亡率可降至4%；心肌梗死后所引起的心衰和心律失常是造成病人长期预后不良的重要原因，所以尽可能减少梗死面积是治疗的关键。
同时对所有心肌梗死的病人应进行有效的二级预防，其措施归纳为A、B、C、D、E五个方面：A- 阿司匹林（抗血小板）；B- β受体阻滞剂和控制好血压；C- 控制血脂和戒烟；D- 饮食控制和治疗糖尿病；E- 冠心病教育和适当有计划的运动。
其他临床类型的冠状动脉疾病
无症状型冠心病
【概述】
无症状型冠心病又称隐匿性冠心病，诊断是依据心肌梗死病史、血运重建病史及心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。无症状型冠心病的发生与心肌供血的需求平衡失调及冠状动脉痉挛密切相关，可导致严重心律失常、心肌梗死和猝死，平均死亡率2%~3%。
【临床表现】
1、无症状冠心病。其无临床症状，但有的心电图更变。实际上病人不是真正的无症状，而是隐匿、忽视和误解了与冠心病有关的症状。
2、异位疼痛，即出现在咽喉、牙齿、颈项、上腹部、肩背部、左前臂，甚至下肢部位的疼痛，这类疼痛虽然部位各异，但诱因往往为劳累、寒冷、饱食、激动等，呈阵发性。
3、老年人出现活动后胸闷憋气、呼吸急促，休息后缓解等症状，均不能排除关心病的发作。无症状性冠心病的发作高峰多在6~12时，0~6时最少，单支冠动脉病变者发生率高于多支病变者。
4、慢性稳定性心绞痛病人，一日之内频繁而短暂的发作ST段压低，压低次数的70%~85%无症状，仅24%伴有胸痛。
5、无先兆症状的猝死。突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者亦可能猝死。
【诊断要点】
1、高危人群伴有1个或以上冠心病危险因素。
2、具有以下心肌缺血的客观证据
3、动态心电图（2）运动试验（3）核素运动心肌灌注显像
（4）冠状动脉造影术：可明确诊断并确定血管病变部位及狭窄程度。
【治疗方案及原则】
1．控制冠心病危险因素
2．采用防治动脉粥样硬化的各种措施（动脉粥样硬化），以防止粥样斑块加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立，宜适当减轻工作，选用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。
3．冠状动脉血运重建治疗：适用于药物治疗后仍有频繁、持续性无症状性心肌缺血发作者。
心脏X综合征
【概述】
所谓心脏X综合征，是指有典型的劳力型心绞痛症状或心电图运动试验阳性，冠状动脉造影正常者，同时需除外合并冠状动脉痉挛者。心脏X综合征又称为“微血管心绞痛”，其可能的发病机理是由于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常所致。心脏X综合征的近远期预后通常良好，治疗主要是缓解症状。
【临床表现】
多见于青年或中年女性患者，常常缺乏冠心病危险因素。具有典型或不典型的劳力性心绞痛症状。部分患者对硝酸甘油治疗有效。
【诊断要点】
1.具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛发作。
2. 运动负荷心电图或心脏核素检查显示心肌缺血证据。
3.冠状动脉造影阴性。
【治疗方案及原则】
抗缺血药物是对心脏X综合征患者和大多数控制胸痛治疗的首选。
（1）β受体阻滞剂（Beta-blockers）
β受体阻滞剂是稳定心绞痛和明确冠心病患者治疗的基础，同样有报道表明在心脏X综合征患者中也有效。
（2）钙拮抗剂
不同的钙离子拮抗剂对心脏X综合征患者治疗效果是不同的。钙拮抗剂主要作用是提高冠脉微血管血流。非二氢吡啶类药物可以降低心率和减少心脏氧耗。硝苯地平可以提高冠脉血流量，但也可能会加重心绞痛症状。
（3）硝酸酯类
硝酸酯类有扩张冠脉和降低心脏前负荷的作用。短效的硝酸酯类可以用来缓解胸痛，但在CSX患者身上，可达到作用持续的只占50% 。中长效硝酸酯类对心绞痛症状没有明显的缓解。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
ACEI类药物参与肾素-血管紧张素-醛固酮系统。这类药特别适用于有高血压依据的患者。
（5）α受体阻滞剂
这些药物可能具有降低白介素对冠脉微循环的缩血管作用。酚妥拉明和可乐定。
（6）雌激素
大多数患有心脏X综合征的患者是更年期后女性，这说明在某些病例雌激素的缺乏可能对综合征的发生起到重要作用。因此，雌激素被提出作为心脏X综合征患者的一种治疗方案，雌激素可以提高冠状动脉内皮功能和对疼痛的感知阈值。在患有心脏X综合征的更年期后妇女身上，补充雌二醇可以在一定程度上减轻心绞痛的症状。但是，有关雌激素一些副作用限制了雌激素在心脏X综合征患者身上的长期应用。
（7）曲美他嗪
在运动或者压力负荷中，这个药物可以提高心肌细胞对缺血的耐受性，是通过细胞将自由脂肪酸转换成葡萄糖氧化的机制来提高的。
胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案 冠状动脉粥样硬化性心脏病是心肌耗氧量和冠状动脉供血供氧量间不平衡，出现心肌供血不足所致的心肌损害性心脏病。最常见的病因是冠状动脉粥样硬化引起冠状动脉管腔狭窄和闭塞，故简称冠心病。粥样硬化病变使管腔狭窄或闭塞，为逐渐发展过程。血管痉挛、斑块出现裂纹、破溃、出血、血栓形成导致管腔的急性狭窄或完全闭塞，则为急性过程。本病属中医“心痛”、“胸痹”等范畴，严重者亦可表现为“真心痛”。本病的发生与年龄、嗜食膏粱厚味、劳累过度或者缺乏体力活动、嗜好烟酒、七情内伤等有密切关系。主要病机是本虚标实，心脉失养或心脉不通，本虚是气血阴阳亏虚，标实是痰浊、寒凝、淤血阻滞。一、诊断 (一) 疾病诊断 1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。 1.1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。<呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。) 1.2胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。(严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。1.3 多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。 1.4查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。 1.5必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。 2 西医诊断参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。 3 心绞痛分级标准参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。 (二)证候诊断 1 心痛发作期 1.1寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。 1.2气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。 2心痛缓解期
安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由
此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠
冠心病的诊治 发表时间：2015-10-20T09:21:03.747Z 来源：《中医学报》2015年7月作者：甘小珍刘坚(通讯作者) [导读] 黄石市爱康医院湖北黄石 435000 心绞痛、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征黄石市爱康医院湖北黄石 435000【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0689-02 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大 类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征1 流行病学 1987年～1993年我国多省市35～64岁人群调查（中国MONICA）发现，最高发病率为108.7/10万（山东青岛），最低为3.3/10万（安徽滁州），有较显著的地区差异，北方省市普遍高于南方省市。冠心病的患病率城市为1.59%，农村为0.48%，合计为0.77%，呈上升趋势。2009年中国城市居民冠心病死亡粗率为94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。 2 危险因素与诱因 冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。 可改变的危险因素有：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。 3 临床表现3.1 症状 （1）典型胸痛因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。 （2）需要注意一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。v（3）猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。 3.2 体征 心绞痛患者未发作时无特殊。患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音。心律失常时听诊心律不规则。 4 检查 4.1 心电图 心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。尤其是患者症状发作时是最重要的检查手段，还能够发现心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异常压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异常Q波、S-T段抬高。②亚急性期仅有异常Q波和T波倒置（梗死后数天至数星期）。③慢性或陈旧性期（3～6个月）仅有异常Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波持久倒置，则称陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血。 4.2 心电图负荷试验 包括运动负荷试验和药物负荷试验（如潘生丁、异丙肾试验等）。对于安静状态下无症状或症状很短难以捕捉的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化而证实心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。 4.3 动态心电图 是一种可以长时间连续记录并分析在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter。该方法可以观记录到患者在日常生活状态下心电图的变化，如一过性心肌缺血导致的ST-T变化等。无创、方便，患者容易接受。 4.4 核素心肌显像 根据病史、心电图检查不能排除心绞痛，以及某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验，则可提高检出率。 4.5 超声心动图
稳定型心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。【临床表现】 稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点： 1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。 3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。 4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。 【诊断要点】 1.病史询问，有或无上述表现； 2.体格检查，平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉； 3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶； 4.心电图： （1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。 （2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。 （3）动态心电图监测可以持续性地检测心电的变化，用于评价症状和心电的关系，诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。
冠心病的常规诊断顺序是怎样的 冠心病是生活中是有较高发病率的，作为严重心血管疾病的一种，对身心健康、正常生活及工作的影响是巨大的，甚至会危及生命，一定要提高警惕，对于冠心病的常规诊断顺序是怎样的进行详细的了解，是很有必要的，帮助人们更多的认识疾病，帮助患者尽早发现、确诊疾病，也有利于早期冠心病的治疗。 冠心病是公认的难治性疾病，除了疾病自身危害大，部分患者对疾病缺乏正确的认识，不能及时确诊治疗，也会加大治疗难度。那冠心病的常规诊断顺序是怎样的呢，可参考以下几点： 一般情况下，冠心病的诊断都会从功能性诊断先开始，解剖性诊断随后进行，诊断的过程一般都是症状、心电图、心脏超声、核素心肌显像CT冠脉造影、冠状动脉造影、血管内超声。 第1步-看症状 冠心病看症状诊断，主要是看患者是否存在心前区疼痛。冠心病患者心前区疼痛是最为明显的表现，且一般持续3-5分钟，伴有压榨感、憋闷、濒死感，含服硝酸甘油后缓解。 第2步-心电图 若是检测患者症状异常，就可以进行心电图检测了，患者在进行心电图检测后，或会有ST段和T波的改变出现，常规心电图正常的患者可进行诱发试验，做运动平板心电图或24小时动态心电图。 第3步-心脏超声
对于病情较为严重的冠心病患者，应该要进行心脏超声的检查，是可以对心脏的结构和功能进行查看的。严重心肌缺血的情况下，心脏会出现局部的运动障碍，收缩减弱。 第4步-核素心肌显像 冠心病患者的心肌供血状况，要通过核素心肌显像进行检查，显示患者有无冠心病及冠状动脉病变程度，可作为是否进行冠脉造影的依据。 第5步-CT冠脉造影 对冠心病患者血管充盈情况，以及血管壁上的情况进行检查，采用的是CT冠脉造影，但有时会受到呼吸、心跳的影响，出现假阳性。 第6步-冠状动脉造影 冠心病诊断的一个金标准就是冠状动脉造影，通过将造影剂注入冠状动脉，可以记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。 第7步-血管内超声 冠脉造影时管壁上出现不稳定斑块时，可进行血管内超声，能看到血管壁的情况。 冠心病在临床上是公认难治性疾病，但该病不是不治之症，选择专业医院，积极治疗，是可以争取有效控制病情的，对冠心病的常规诊断顺序是怎样的，进行详细的了解，帮助患者早日发现、确诊疾病，是很重要的。冠心病的治疗方法并不是随意选择的，而是要因人而异，根据患者病情，对症治疗，会争取达到更好的效果。
冠心病的防治:冠心病的防治指南 【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有：1、年龄、性别：多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压：高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。4、吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。5、糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。6、次要的危险因素尚有：1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧
冠心病的中医诊断 【摘要】现代医学对冠心病的诊断较为可靠，但结合中医对冠心病早期、无创、敏感的诊断方法，尚未形成常规，本文依据内经“有诸于内，必形于外”的理论，冠心病亦可通过经络形诸于外，形成四诊之征，从而不断探索中医诊断冠心病的规律。本文探讨望诊其中包含察舌，观耳垂皱褶征、脉诊等内容，以寻求中医对冠心病的诊断规律，并通过对诊察的分析，提出中医诊断冠心病的具体条件。同时也认为舌象及观耳褶是冠心病中医辨证施治较为可靠的客观指征，而对脉象的准确诊察尚存在一定的困难，需进一步完善。 【关键词】中医诊断；冠心病 冠心病是严重危害身体健康的常见多发疾病，近年来通过中西医结合，根据现代医学有关生理、病理衍变过程，对照祖国医学类似冠心病病因、病机、治疗的描述，对冠心病的临床诊断总结出不少新的规律和客观指征，为了提供有关这方面的资料，本文试图就冠心病的中医诊断，作一简要探讨。现代医学对冠心病的诊断较为可靠，但结合中医对冠心病早期无创敏感的诊断方法还较少，随着中西医研究工作的进展，寻找新的客观诊断指征，是继承和发扬中医诊断学的一个新课题。据《内经》“有诸于内，必形于外”的理论，冠心病亦可通过经络形诸于外，形成四诊之征，从而不断探索中医诊断冠心病的规律。 1.望诊 1.1 舌诊 1.1.1 察舌质、舌苔：郭氏等对100例冠心病患者进行观察，发现舌质红赤、紫暗或兼瘀斑者占59%，淡紫而胖者占41%，故冠心病以紫舌者多见，与国际和平医院发现冠心病舌紫者占84%，可疑冠心病舌紫者占85%。结果基本相符。西苑医院陈可冀指出四诊尤其是舌诊是中医诊察之重要手段。老年人冠心病紫黯舌与红绛舌有一定比例，说明有阴虚与瘀血证之存在，而舌苔变化老人则以白腻苔最多，此与
安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,
由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠
2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。
冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
冠心病合理用药指南解读 返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死之间主要的差别是（） ? A.心绞痛的严重程度 ? B.斑块表面是否存在血栓形成 ? C.ST段压低持续的时间 ? D.肌钙蛋白显著增高 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 2 . 冠心病用药错误的观点是（） ? A.硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状 ? B.不稳定型心绞痛患者考虑使用溶栓药物 ? C.血脂不高也使用调脂药物 ? D.β受体阻滞剂可以预防缺血性猝死 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 3 . 下述哪种药物最常用于变异型心绞痛发作（） ? A.胺碘酮 ? B.地高辛 ? C.钙通道阻滞剂 ? D.硝酸甘油 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 4 . 急性心肌梗死溶栓治疗的依据是（） ? A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞 ? B.斑块严重狭窄 ? C.多伴有斑块内出血 ? D.冠状动脉内急性血栓形成 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 5 . 急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性期前收缩，利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗（）? A.普罗帕酮 ? B.普鲁卡因酰胺 ? C.胺碘酮 ? D.阿替洛尔 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无
6 . 下列疾病均可出现心绞痛，硝酸甘油不能用于下列哪种疾病（）? A.肥厚型梗阻性心肌病 ? B.心肌梗死 ? C.主动脉瓣关闭不全 ? D.风湿性冠状动脉炎 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 7 . 下列哪类药物对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效（） ? A.硝酸酯类 ? B.ACEI类 ? C.钙拮抗剂类 ? D.β受体阻滞剂类 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 8 . 下列哪项不属于抗血小板聚积和粘附药物（） ? A.双嘧达莫 ? B.阿司匹林 ? C.噻氯匹定 ? D.双香豆素 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 9 . 心梗行肝素抗凝治疗时，下列哪项措施是错误的（） ? A.每4小时测凝血时间 ? B.出血倾向明显时立即停用肝素 ? C.备好肝素的对抗剂维生素K1 ? D.做好配血工作 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 10 . 心肌缺氧明显时，可选用的洋地黄类药物是（） ? A.西地兰 ? B.毒毛花甙K ? C.地高辛 ? D.洋地黄毒甙 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无
稳定型心绞痛诊治指南 作者：欧洲心脏病学会 今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。 一、定义与病理生理学 典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。 二、流行病学 心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现，45～54岁
女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。 三、诊断与临床评估 1. 诊断 所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。 进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。如果无法评价运动心电图结果，或运动试验尚不能确诊，则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊 的价值。超声心动图和磁共振成像（MRI）检查有助于评价心室功能。在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步，目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%～0.2%。
冠心病的治疗原则
冠心病药物治疗的原则与案例分析 李倩 近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。 第一部分冠心病的药物治疗的有关原则 掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。 一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断 冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点：
1．病因和发病机制 急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 2．分类 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q 波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。 3．临床表现： ⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括： 明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用， 需经临床医师研判后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中 包括如下亚型： （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史 但在近半年内未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱 发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重 1级以上并至少达到III级（表1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油 效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 分级特点 I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点： （1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠
冠心病的鉴别诊断 冠心病的鉴别 1、胸膜炎：胸膜炎又称“肋膜炎"，是胸膜的炎症,炎症消退后，胸膜可恢复至正常,或发生两层胸膜相互粘连，由多种病因引起,如感染，恶性肿瘤，结缔组织病,肺栓塞等，结核性胸膜炎是最常见的一种.也是冠心病的类似病症的主要的一方面。。.。。。.文档交流 2、心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或弥漫性的急性，亚急性或慢性的炎性病变，近年来病毒性心肌炎的相对发病率不断增加，病情轻重不同，表现差异很大，婴幼儿病情多较重,成年人多较轻，轻者可无明显病状,重者可并发严重心律失常，心功能不全甚至猝死。。.。。.。文档交流 3、心包炎：心包炎可分为急性心包炎，慢性心包炎，缩窄性心包炎，患者可有发热,盗汗,咳嗽，咽痛,或呕吐，腹泻，心包很快渗出大量积液时可发生急性心脏填塞症状，患者胸痛,呼吸困难，紫绀，面色苍白，甚至休克，还可有腹水，肝肿大等症。.。.。..文档交流 冠心病的诊断 1、看症状:是否出现心前区疼痛，持续3-5分钟，伴有压榨感、憋闷、濒死感,含服硝酸甘油后缓解。
2、心电图：症状异常的患者进行心电图后可出现ST段和T 波的改变，常规心电图正常的患者可进行诱发试验，做运动平板心电图或24小时动态心电图.。。。。..文档交流 3、心脏超声:病情严重的患者应进行心脏超声，查看心脏的结构和功能。严重心肌缺血的情况下，心脏会出现局部的运动障碍，收缩减弱..。。.。。文档交流 4、核素心肌显像：核素心肌显像检查可反映心肌供血状况，显示患者有无冠心病及冠状动脉病变程度,可作为是否进行冠脉造影 的依据.。.。.。。文档交流 5、CT冠脉造影：CT冠脉造影可以看到血管腔的充盈情况及血管壁上的情况，但有时会受到呼吸、心跳的影响，出现假阳性。。.。...文档交流 6、冠状动脉造影：冠脉造影是诊断冠心病的金标准，将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程,用以判断冠状动脉有无病变。。.。..。文档交流 7、血管内超声：冠脉造影时管壁上出现不稳定斑块时,可进行血管内超声，能看到血管壁的情况。 预防冠心病首先应从生活起居开始，少食胆固醇含量及热量高的食物。多吃蔬菜、水果；吃饭不要过饱，控制体重，控制血压和血糖，
冠心病的诊断标准 1．西医诊断标准(参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性 心脏病的命名及诊断标准》) 诊断标准 ①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作， 休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为 3 类： 初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在 1 个月以内。 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定 1 个月以上。 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 ②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相 比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些 暂时性的S-T 段压低或 T 波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续 较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T 段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早 期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。 初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 (2) 分度、分级诊断标准(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订，1979 年 9 月，上海 ) ①劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上 陡坡等引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～ 4 站 (3～4 华里 )，上
心绞痛诊疗指南 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。 稳定型心绞痛 【诊断和危险分层】 1．典型心绞痛特点 (1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。 (2)劳力或情绪激动可以诱发。 (3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。 2．体格检查多正常 3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。 4．危险分层：
(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。见下表 无创检查危险度分层 高危（年死亡率﹥3%） 1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%） 2、平板平分高危（评分≤-11） 3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%） 4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤） 5、负荷下多处中等大小的灌注损伤 6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较
慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段） 9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血 中危（年死亡率1%~3%） 1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%） 2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5） 3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检 查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段 低危（年死亡率﹤1%） 1、平板评分低危（平分≥5） 2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损* 3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下
冠心病药物治疗的原则与案例分析 李倩 近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。 第一部分冠心病的药物治疗的有关原则 掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。 一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断 冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点： 1．病因和发病机制 急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 2．分类 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。 3．临床表现： ⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）；④变异性心绞痛也是不稳定心绞痛的一种，通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。 ⑵非ST段抬高心梗（NSTEMI）的临床表现与不稳定心绞痛相似，但是比不稳定心绞痛更严重，持续时间更长。 4．心电图表现 ST-T动态变化是不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗最可靠的心电图表现。 不稳定心绞痛的静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV。静息状