如何做好病历质控
病历由医疗文件和护理文件两部分组成，医疗文件记录了患者疾病的发生，诊断，治疗，发展及转归的全过程。护理病案是即护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，都是进行临床诊疗、教学科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。也是搞好医院信息管理、科研工作的基础，病案书写质量是医疗质量管理中的热点、难点。护理病案质量是护理质量中的一个重要组成部分,是临床护理工作的重要组成部分。因此，病案质量是医院医疗质量的重要组成部分，病案质量控制作为医院质量管理重要内容，应常抓不懈。
医疗缺陷的分级标准：
A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9包括诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者。
B 型：一般急症病例-凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。
C型：凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。
D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。
医疗缺陷的分级：
1级：（优）0-5轻度缺陷。
2级：（良）1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷。
3级：（中）2个中度缺陷，或10-15个轻度缺陷。
4级：（低）3个中度缺陷。5级：（劣）一个重度缺陷。
护理病例缺陷：
轻度缺陷：
（1）三测单：点线不分明，大小粗细颜色深浅不一，书写方法不正确。
（2）黏贴单：黏贴不规范。
（3）病例排列：排列不规范，不正确。
中度缺陷：
（1）三测单：病人有药物过敏史，而三测单中无记录者。
（2）人院评估：书写不准确，不完整，不及时，不真实
（3）医嘱单及其执行单：执行时间及签名有遗漏有代签者。
（4）各种护理记录单：记录不及时，不准确，不真实，不客观，造成中度后果者，有未签字者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要点，出人院指导不具体。
（5）各种协议书：填写有遗漏，有未签字现象。
（6）黏贴单：黏贴错误张冠李戴。
重度缺陷：
（1）、各种应做皮试的药物无皮试结果回报，而又给患者进行了注射者。
（2)、执行单与签字与医嘱单不相符者。
（3）、各种护理记录单不真实弄虚作假造成严重后果者。
进行病例质控分病案终末质量控制，环节质量控制。在架并案质量控制。具体的操作如下：
1终末质量的控制：按病例的排列顺序。依据排列顺序逐项检查，（完全病例，化验单，护理单，三测单，各种协议书）。对完全病例我们要注意的内容是否与我们的护理记录相一致，对检查化验单的要求排列是否按时间先后顺序，是否规范，是否有张冠李戴的现象。对护理单的要求记录是否真实，客观，及时，准确，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要点，出人院指导是否具体。对医嘱的要求：各种应做皮试的药物无皮试结果回报，执行单与签字与医嘱单是否相符，执行时间及签名有遗漏有代签者：对三测单的要求：病人有药物过敏史，而三测单有无而三测单有无记录，书写是否准确，完整，及时，真实，有无漏项是否与病情相付。各种协议书：填写有无遗漏，有未签字现象。当我们把这些内容都做好了，把它合起来就是一份合格的病例了。
在架病案的质量控制。质量要求是一样的，不同点就是排列顺序不一样。
常见的问题有以下几方面：
1、部分病历排列紊乱
2、书写中存在不足:
1）、部分死亡病历死亡讨论无护士长、护理组长参与记录；新的输血记录单未按要求填写；刀刮、涂改现象仍较多；由学生书写护理记录并代签带教老师名；个别病历入院告知书部分缺项。
2）、患者入院护理评估单存在如下问题：
（1）部分漏项；部分评估异常未进一步描述，如肢体活动障碍未进一步描述其部位、性质；饮食异常未进一步描述；评估患者有带管情况未进一步交待管道部位、名称、通畅情况等；
（2）部分专科情况且有护理需求的护理评估单未体现，备注栏亦未予说明：如疼痛、水肿、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中带血、恶心、呕吐、呕血、瞳孔变化、精神行为异常、头痛、头晕等；
（3）部分评估内容与实际病情、医生记录不符，甚至自相矛盾，主要体现在既往史、睡眠、饮食、视力、大小便等多方面，如：部分骨科病历出现病变部位左右不清；因血尿入院患者护理评估小便正常；脑梗死患者视物模糊护理评估视力正常；患者有既往病史未予评估；患者因腹泻入院，大便评估正常；患者持续腹痛3-4天，护理评估睡眠正常，而医生病志记录睡眠欠佳等；
3）、护志存在缺陷：
（1）部分病历仍存在缺少生命体征、神志、瞳孔、SP02等记录，甚至部分病历出现多班次缺多个记录；部分缺入院当天晚夜班护志；
（2）部分护理记录与其它记录不符，甚至自相矛盾，如一患者三测单示五天未解大便，而护志却记录“患者大小便正常”；一患者因腹痛临时医嘱予肌注曲马多，护志所记录时间与处理时间相距甚远；一患者护理评估平车入院，入院护志却记录步行入院；一患者护理评估单记录患者32岁，于16：40步行入院，而入院护志却记录患者20岁，于17：00步行入院？部分护志记录患者离院与当天长期医嘱执行卡所示此时间患者仍在院执行治疗相矛盾；部分护理评估单评估患者心理状况“正常”，而入院护志却记录“予心理护理，减轻焦虑心理”；一死亡病历同一时间生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？一转科患者转入下一科室19：00时医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在原科室，尚未转出？
（3）护理记录未体现专科特点，无重点、要点：部分病历专科宣教不到位，只
套话记录“入院、出院宣教已做”或“已予专科知识宣教”，无实质内容，如部分特殊饮食、卧床休息、保持大小便通畅、功能锻炼等等相关知识未予告知；部分晚夜班护志只记录患者睡眠情况，未就患者存在的护理问题予以观察、记录；部分转科病历转出、接收护志只套话记录“因患者病情需要，遵医嘱转某科治疗”患者的相关病情及护理问题均未提及；部分留置管道患者，护志只记录“各管道通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流物颜色、形状、量等；留置导尿管患者拔尿管后能否自解黄清尿液无观察记录；一毒鼠药中毒患者有精神行为异常，未交待留陪护及加强安全防护相关措施；一金黄色葡萄球菌肺炎死亡病历示患者发生大咯血时，未记录是否给相应的护理措施保持呼吸道通畅，且吸氧流量仍为2L/分，未作相应调整？一死亡病历示患者出现病情变化，神志昏迷，医嘱下病危，护志一直无皮肤交接及翻身等预防压疮记录；患者ivgtt血管活性药物未体现滴速，、血压，何以体现医嘱的“据血压调速”？
（4）交接班制度执行不到位，主要体现在：前一班提出的护理问题，后面班次无延续，护志缺乏连续性：如一脑梗死患者拔尿管后自解小便颜色、性状无描述，而患者之前护志记录患者曾一度有血尿；护志之前记录患者有皮肤破损，后破损处是否给予相应护理措施，破损处是否愈合未提及；转科患者或手术患者两科之间时间衔接不好：要么间隔1-2小时，要么时间一致，无时间差，不符合逻辑，甚至部分病历记录术后回房时间接收科室所记录时间在术后转出时间前；术后带导尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房术后护志未记录各管道情况，各班对管道交接不予重视，管道护理不到位，何时拔管都无法体现。
（5）部分护理记录描述欠准确、不科学或令人质疑：如一死亡病历护理记录“带入压疮”，护理评估单及护志皮肤栏又描述为“破损”；一尿毒症患者护志记录“嘱其继续观察病情变化”？一椎动脉夹层瘤患者护志记录“患者嘱绝对卧床
休息，未诉不适，入睡安静”？部分死亡病历记录患者HR、R均为“0”，血压记录为68-110/40-70mmhg，SPO260-80%不等？一既往死亡病历记录HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分护志出现随意简写，如将“复方氨基比林”简写为“复方氨基”，将“地塞米松”简写为“地米”，将“硝酸甘油”简写为“硝甘”，将“精神差”简写成“神差”，让人不知所云？
4）、医嘱单及长期医嘱执行卡存在如下问题：
（1）缺医嘱录入者、执行者、核对者签名；部分医嘱录入者与核对者同一人；（2）无医生签名医嘱护士予以执行或护士代开医嘱无医生签名；
（3）医嘱执行不严格或错误：部分间隔时间不规范；实际滴数与间隔时间不相符；部分长期医嘱单已终止医嘱长期医嘱执行卡仍予执行；未停止医嘱长期医嘱执行卡注明“DC”未予执行；BID执行医嘱缺第二次执行签名；执行错误医嘱如一死亡病历示予“西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注”；临时医嘱单ST执行医嘱超过15分钟才予执行；执行时间在医嘱时间前；
（4）长期医嘱执行卡部分ivgtt无滴速；部分执行者、核对者未签全名，签工号；
（5）长期医嘱执行卡、临时医嘱单Q6H、Q8H等多次执行医嘱因签名栏不够书写签入下一项治疗或护理中。
5）、三测单部分缺三测、大小便记录；有部分科室用黑墨水笔绘制T、R；一般饮食患者（未予禁食、流质、半流质）超过5天无大便无相应处理措施；
6）、中度缺陷分析
长期医嘱执行卡生长抑素组Bid 静脉滴注缺第二次执行；长期医嘱8/109：00停静脉滴注维生素C组液，而长期医嘱执行卡7/10已经停止，与医嘱不相符合；术后当天晚夜班只交待“各引流管通畅”，未交待管道具体部位、名称，引流
物颜色、形状、量等
临时医嘱单TAT皮试时间与肌注时间间隔2分钟；“术前禁食”无执行签名：长期医嘱执行卡示两组液体ivgtt无滴速；青霉素皮试时间与临时医嘱单不一致
护理评估单记录的入院诊断“右胫骨下段骨折”，评估患者右下肢活动障碍，与病情不符（病变部位为左下肢）；学生评估签代教老师名；患者入院告知书、护理评估单、入院护志均由学生书写签代教老师名；评估单记录的入院诊断“右踝关节TB”，肢体活动评估“右踝关节活动障碍”，入院护志记录的“右踝关节疼痛、活动受限4年”与患者实际病情左踝关节疼痛、活动受限1年余不符
长期医嘱执行卡凯兰欣组BIDivgtt间隔2小时；15/10凯兰欣组BIDivgtt缺第二次执行签名；临时医嘱单7/10TAT肌注与凯兰欣组皮试后ivgtt同时同一人执行。
胸外（1个）：
三测单死亡时间与医嘱、护志均不一致
护志缺BP、P、R、神志、瞳孔记录；临时医嘱单林格ivgtt无执行签名护志22：55患者呼吸、心跳均为零，BP70/40mmhg，SPO260%：
多张输血记录单未按要求填写；24/99：00长期医嘱停法莫替丁ivgtt，24/9长期医嘱执行卡示10：10仍予执行
9：00医嘱予口服地高辛0.125mg，而服用毛地黄记录单提示17：00即予执行，而17：00此患者仍在内科，尚未转出？服用毛地黄记录单执行者签名为学生代签名
临时医嘱单ivgtt同型血浆无俩人执行签名
护志缺8次神志、瞳孔记录；临时医嘱单医嘱予西地兰0.2加5%GS20ml静脉推注护士予以执行（错误医嘱）
患者房颤护志生命体征栏应注明HR/P；8/1010：42-10：45患者心跳停止，BP记录为68-110/40-72mmhg，16：10 生命体征栏填写SPO289%，护志又记录“患者末梢循环差，血氧饱和度测不到”？临时医嘱单23/9瑞代胃管注入无执行，29/9百多邦局部外用无执行，2/10病毒唑局部外用无执行
以上归纳起来护理文书要主意：排列要有序，卷面要整洁，不涂改，不刮擦，内容不漏项，完整及时真实地填写。
如何提高病例质量呢，
1、强化各级护理人员的法律意识、质量意识、维权意识：通过组织学习《医疗事故处理条例》，《中华人民共和国护士管理办法》，加强职业道德教育，强化护理质量的零缺陷意识，增加责任心，让每个护理人员明白质量是医院的生命线，认真、及时、真实、完整地写好每一份病历，自觉遵纪守法，保护自己和患者的合法权益。
2、加强各级护理人员业务素质培养：组织学习《护理技术操作常规》和《湖南省护理文书书写规范及管理规定》、我院编写的《护理质量缺陷管理》以及学习各专科常见疾病及危重病人的护理常规；加强工作责任心，护理人员在工作中应有高度的责任心，严密观察病情，收集更为完整、真实的病人资料，实事求是地记录；注意加强医护间的沟通与交流，确保医护记录的一致性，发现医生记录与护理记录不一致时，应再详细了解病情，并与医生核实，避免医护记录不一致，而使病历记录的真实性大打折扣。
3、加强核心制度的落实：尤其三查八对制度，交接班制度，分级护理制度以及危重病人护理制度的落实。规范护理工作流程，护理文书中所写的即所做的。
4、本月质控中发现的护理文书记录缺陷大部分已与相关科室进行了有效沟通，并给予指导，督促进一步完善病历；请各科护士长每月及时传达院内《质控简讯》有关内容，如未传达相关后果科室自负；请各科质控员每月25-30号完善病历时，如实将本科出现的中度以上缺陷责任人在缺陷后予以注明，以便建立护士个人档案。
病案的管理方式病人出院三日之内交病案室统一保管，保存时间是30年。
复印程序由医务科开出证明，持证明在医务人员监督下在病案室复印该复印的内容。
复印内容：患者的门诊病例，住院志，体温单，医嘱单，化验单，医学影像检查资料，特殊检查(治疗)同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录，以及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。
竭诚为您提供优质文档/双击可除科室病例质控自查报告 篇一：医疗质量自查报告及整改措施 医疗质量自查报告及整改措施 根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下： 一、存在问题： （一）某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 （三）住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，
查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性 高低值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施： （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。 （二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡
病历质量环节质控方法及质控点 一、病历质控环节 根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。 一级环节： 病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。 二级环节： 1、病案首页： 主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。 2、住院志： 书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。 3、病程记录： 分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨
论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。 三级环节： 将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。 制定检查表格： 根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。 二、质控方法 1、重点对象： 新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。 2、重点岗位： 门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。
住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分
病历质控员 工作记录本 科室 年度2０16 一、病历质控员职责： 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价,力争做到非甲级病历不出科室,并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度,甲级率达9０%以上，乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写得时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1）首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录４8小时内完成； (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;
(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (５）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２4小时内完成; (７)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (２)对病重患者至少２天记录一次; (３)对病情稳定得患者至少３天记录一次; （4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (５）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; （6）主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整； 2、各类医师得签字齐全; 3、病人各种同意书得签字; ４、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; ５、首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点;
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
编号：Q/ZXYY-R-YWB-011 科室病历质控记录本 （外科） 科室： 日期：20 年 XXXXXX医院
目录 一、HX-015 病历管理制度 二、YL-050 病历书写制度 三、病历质控记录（每月20份） 四、月度病历质控总结分析 五、季度病历质控总结分析 六、年度病历质控总结分析
一、《HX-015 病历管理制度》 1 范围 1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2 本制度适用于医院临床各科室。 2 规范性引用文件 2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3 术语 3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。 4 内容 4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。 4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。 4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。 4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。
北京市第一中西医结合医院 住院病历自查质控表 患者姓名：性别：年龄：住院号：住院天数 质控项目分值扣分理由扣 分 得 分 病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录一般情况□主诉□现病史□既往史□个人史 □婚育史、月经史□家族史□ 20分中医望、闻、切诊□ 一般检查□体格检查□专科检查□辅助检查提供□ 疾病诊断□医师签名□ 病程记录首程记录□病例特点□诊断依据□中医辨证论治、类病鉴别准确□ 上级医师查房记录□日常病程记录□ 40分抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录病历 中辨证论治深入一致□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要的辅助检查结果在病程有反映分析□；重要医嘱□或用药更改□病程 记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急值报告后病程有 处理记录□危重□疑难□病例有讨论记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查 方面有相应的血液检查结果□ 每位手术患者相关记录完整术前小结□术前讨论记录□术后病程完成 情况□手术记录□麻醉相关记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时 有上级医师相关诊疗意见□ 出院（死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□死亡病例讨论□出院中西医诊断 明确□出院医嘱具体□出院带药、用药及注意事项告知明确□ 10分 知情同 意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□各类同意书签名及时（或双签名及时）、 清晰可辨□手术记录有术者签名□手术安全、风险表核查及时，内 容填写完整□ 10分 基本要求及医嘱及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病情、诊疗措施签署委 托书情况□抢救记录与医嘱相符□报病危重病历要有通知单黏贴□ 医嘱开具合理及时、抄写准确□字迹清晰□取消或停止医嘱有签名、 日期□ 5分 辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容 书写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查 结果□ 5分 备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、质控范围为所有住院病历。 3、＞90分为甲级病历；81-90分为乙级病历；≤80分为丙级病历。 科别：病历书写医师： 质控日期：质控医师：病历得分：
全国三级综合医院病历质量 评比活动 病历质量评价标准 卫生部医政司 二00九年十月 病历质量评价标准 一、入院记录25分 书写项目项 目 分 值 检查要求扣分标准 扣分 分值 一般 项目1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 0.5/ 项 主 诉2 1、简明扼要，不超过20 个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未能 导出第一诊断 2 2、主要症状及持续时间， 原则上不用诊断名称代 替 主诉不规范或用诊断代 替，而在现病史中发现 有症状的 1 现 病8 1、现病史与主诉相关相 符 现病史与主诉不相关、 不相符 2
史 2、起病时间与诱因。 起病时间描述不准确或 未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部 位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程 度及伴随症状描述不清 楚 1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴 性症状与体征 1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前 诊治经过，未描述或描 述有缺陷 1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述 不全 1 既 往史3 1、既往一般健康情况， 心脑血管、肺、肾、内分 泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤 其与鉴别诊断相关的 1/项 2、手术、外伤史，重要 传染病史，输血史 缺手术史、外伤史，传 染病史，输血史 1/项 3、药物过敏史 缺药物过敏史、药物过 敏史描述有缺陷、或与 首页不一致 1 个 1 1、记录与个人有关的生缺个人史、或遗漏与诊0.5
人史活习惯、嗜好和职业病、 地方病接触史及不洁性 生活史 治相关的个人史 2、婚育史：婚姻、月经、 生育史 婚姻、月经、生育史缺 项或不规范 0.5 家 族史1 1、记录与疾病有关的遗 传或具有遗传倾向的病 史及类似本病病史 缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询 问少于三代家庭成员 5 2、直系家族成员的健康、 疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因 未描述；或未记录父母 情况 0.5 体格 检查5 1、项目齐全，填写完整、 正常，心界及某些阳性体 征（如肝脾大等）必要时 用图表示 头颈五官、胸、腹、四 肢及神经系统检查缺任 何一项，明显扩大的心 界、明显肿大的肝脾大、 明显的腹部包块未用图 表示 1/项 2、与主诉现病史相关查 体项目有重点描述，且与 鉴别诊断有关的体检项 目充分 与本次住院疾病相关查 体项目不充分，肿瘤或 诊断需鉴别者未查相关 区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、专科检查不全面，应有2/项
病历质量评价表 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范。
7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 ［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。 3、各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。
质控小组活动记录 外科质控小组职责 一、外科科质控小组组成。组长；副组长； 成员 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关
的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
20 年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。 质控发现的问题： 1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。 改进措施： 1、加强手卫生消毒认识； 2、对七步洗手法进行考核，人过关。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。
20 年2月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
质控项目分 值 扣分理由 扣 分 得 分 病案首页基本项目填写□诊断（包含病理）内容填写完整□主次排列有序□ 10分药敏□血液检查□输血内容填写□ 麻醉方式□手术内容□有创操作等相关内容记录完整□病案三级质控□ 入院记录主诉□病残史□既往史□个人史婚育史□月经史□家族史□职业史□ 社会史□心理史□ 20分一般检查□体格检查□辅助检查提供□神经系统检查□功能检查□ 既往手术瘢痕查体功能情况□ 病史小结书写□进一步检查或会诊、咨询计划□康复诊疗计划□疾病诊断□ 功能诊断□活动诊断□其他诊断□ 首程记录□ 48小时高级医师查房记录□ 病程记录抢救记录□三级查房完成次数及内涵质量□，交接班、阶段小结记录□7-10 天初期评定□半月一次中期评定□康复治疗训练记录□ 40分住院时日≥30天，科主任查房记录有分析、诊疗意见□ 有创操作知情同意书□实施后病程记录情况□ 重要或大型设备检查□及病检结果或诊断□在病程有反映分析；重要医嘱□ 或用药更改□病程记录分析；放弃抢救□及自动出院者□病程记录情况危急 值报告后病程有处理记录□ 输血治疗病程要有输血前指征适应症描述□输血后要有疗效评价□检查方 面有相应的血液检查结果□ 手术记录□术后病程完成情况□重大□疑难□新开展□三级以上手术有术 前讨论记录□每位手术患者所制定手术治疗完整□危重□疑难□病例有 讨论记录□ 各类用药、输血、诊疗的会诊内容在病程中及时反映并执行及时□，同时有 上级医师相关诊疗意见□ 出院 （死亡）记录出院小结（死亡）记录内容书写完整□出院诊断明确□出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□出院康复训练指导□ 10分 知情同 意安全核查签署及签名诊疗同意书□及医患沟通记录□病案记载及内容书写完整、准确□各类同 意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□手术同意书有主刀签名□手 术记录有主刀医师签名□手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 10分 基本要求及医嘱及时执行医患沟通□及时进行病情评估□各种评定量表□依据年龄、病 情、诊疗措施签署委托书情况□康复治疗知情同意书□抢救记录与医嘱相 符□病历涂改一页≤3处□报病危重病历要有通知单黏贴□医嘱开具 合理及时、抄写准确□长期康复治疗医嘱□长期康复护理医嘱□字迹清晰 □取消或停止医嘱有签名、日期□ 5分 辅助检查单辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□楣栏有时间记录□有检查项目内容书 写□住院48小时常规检查完善及时□有相关传染病及术前四项检查结果 □肿瘤病人应有病理报告单□ 5分 备注1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×” 2、病案质控中存在单项否决项目时按照病案质控要求填写病案评分
病历质控员 工作记录本 2 0 16 一、病历质控员职责: 协助组长负责全科病历质星监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不岀科室，并将发现得质量缺陷分析总结,记录在《病历质控员工作记录本》中,在科室质控会上向组长进行汇报。 二.病历质控员工作内容: 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档得病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。 二、分项目标 (一)病历书写得时限性 Is各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1)首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录4 8小时内完成; (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己; (4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成;
(5)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于2 4 小时内完成; (7 )手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录.上级医师查房间隔时间。 ⑴对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (2 )对病重患者至少2天记录一次; (3 )对病情稳定得患者至少3天记录一次; (4)对病情稳定得慢性病患者至少5天记录一次; (5)新病0人入院48小时.术前、术后至少记录一次上级医师 查房记录; (6)主治医师R常查房间隔时间视病情与治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师得查房记录每周至少一次。 (二)病历书写 Is病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整; 2s各类医师得签字齐全; 3.病人各种同意书得签字; 4.各种检查.治疗在病历中都应进行记载; 5.首页填写内容就是否齐全; 6、首次病程记录.鉴别诊断.病例特点;
附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。
病历质量管理规定 Prepared on 22 November 2020
病历质量管理制度第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。 第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。 第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访
视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。 第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。 第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
病历质量评价表 备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。
6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 ［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。
运行病历检查结果反馈表检查日期：质控员： 住院号床号病人 姓名 入院 日期 经管 医师 病历存在问题 接诊 科室 科室整改意见：
出院病历检查结果反馈表检查日期：质控员： 住院号床号病人 姓名 出院 日期 经管 医师 病历存在问题 接诊 科室 科室整改意见：
病案质控人员职责 1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制工作。对出院 的病历根据医院病案质量评分标准进行检查。 2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。 3、对需要修改病历及时通知科室主任及医生，将有错误的病历分科放置，同时 通知医生来更改。在规定的时间内完成及时反馈信息。 4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和手术操作名称与代码 标准应用指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。 5、帮助各科医生养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控 情况分析通报。 6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及 时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决方案。 7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。 8、每周一上午10点进行现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运 行病历，抽查纸制病历打印及时性和电子病历书写及时性，无电子病历的视为情节严重，重点记录。 9、重点检查内容包括：18项核心制度的落实、各种医疗文书书写的及时性、查 漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性用药和三线抗生素的使用审批情况、查重点环节病历（输血、抢救、死亡、工伤、四级手术等）。
兴文县人民医院 泌尿外科运行病历质量评价用表 科室： 病案号： 患者姓名： 性别： 上级医师： （副高 / 主治） 住院医师： 检查时间： 项目分值与检查要求 扣分标准 病案首页 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 5 一般项目 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 1 1. 简明扼要，不超过 20个字，能导出第一 主诉超过 20个字，未导出第一诊断 主诉 2 诊断 2. 主要症状（体征）及持续时间，原则上 主诉不规范或用体征或用诊断代替， 不用诊断名称代替 而在现病史中发现有症状的 1. 起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 2. 主要症状、体征的部位、时间、性质、 部位、时间、性质、程度及伴随病情 程度描述；伴随病情，症状与体征描述 描述不清楚 3. 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与 现病史 8 体征 4. 疾病发展情况或入院前诊治经过未描 疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 述 5. 一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 6. 经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要 缺或描述不准确 内容简述 1. 既往一般健康状况、 心脑血管、 肺、肾、 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 既往史 3 内分泌系统等重要的疾病史 相关的 2. 手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 3. 药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 个人史 1 1. 记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职 个人史描述有遗漏 业、地方病接触史及冶游史 2. 婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1. 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 如系遗传疾病，病史询问少于三代家 家族史 1 向的病史及类似本病病史 庭成员 2. 家族中有死亡者，死因未描述；或未 直系家属成员的健康、疾病及死亡情况 记录父母情况 1. 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统 项目齐全，填写完整、正确 检查缺任何一项；心界未用图表示； 肝脾大未用图表示 体格检查 2. 与主诉现病史相关查体项目有重点描 与本次住院疾病相关查体项目不充 5 分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 域淋巴结 3. 专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体 征未记录或记录不全 辅助检查 记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院名 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 称 1. 初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代 替诊断；初步诊断书写不规范 诊断 3 2. 有医师签名 缺医师签名 3. ﹡无入院记录，或入院记录未在患者 ﹡入院记录（或再次入院记录）由经治 入院后 24小时内完成，或非执业医 师 医师在患者入院后 24小时内完成 书写入院记录 床号： 年 月 日 扣分 扣分 分值 及理由 项 项 1 1 1 1/ 项 1 项 2 1/ 项 1/ 项 1 项 项 1/ 项 2/ 项 2/ 项 1 2 2 单项 否决
如何做好病历质控 病历由医疗文件和护理文件两部分组成，医疗文件记录了患者疾病的发生，诊断，治疗，发展及转归的全过程。护理病案是即护理记录是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，都是进行临床诊疗、教学科研、医疗技术鉴定的重要档案资料。也是搞好医院信息管理、科研工作的基础，病案书写质量是医疗质量管理中的热点、难点。护理病案质量是护理质量中的一个重要组成部分,是临床护理工作的重要组成部分。因此，病案质量是医院医疗质量的重要组成部分，病案质量控制作为医院质量管理重要内容，应常抓不懈。 医疗缺陷的分级标准： A型;一般病例-凡病种单纯病情稳定9包括诊断明确的且病情稳定的肿瘤患者)的一般住院患者。 B 型：一般急症病例-凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者。 C型：凝难重症病例-凡病种或病情复杂的合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。 D型：危重病例凡病情危重，随时有生命危险，有循环呼吸，肝肾中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。 医疗缺陷的分级： 1级：（优）0-5轻度缺陷。 2级：（良）1个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷。 3级：（中）2个中度缺陷，或10-15个轻度缺陷。 4级：（低）3个中度缺陷。5级：（劣）一个重度缺陷。 护理病例缺陷： 轻度缺陷： （1）三测单：点线不分明，大小粗细颜色深浅不一，书写方法不正确。 （2）黏贴单：黏贴不规范。 （3）病例排列：排列不规范，不正确。 中度缺陷： （1）三测单：病人有药物过敏史，而三测单中无记录者。 （2）人院评估：书写不准确，不完整，不及时，不真实 （3）医嘱单及其执行单：执行时间及签名有遗漏有代签者。 （4）各种护理记录单：记录不及时，不准确，不真实，不客观，造成中度后果者，有未签字者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要点，出人院指导不具体。 （5）各种协议书：填写有遗漏，有未签字现象。 （6）黏贴单：黏贴错误张冠李戴。 重度缺陷： （1）、各种应做皮试的药物无皮试结果回报，而又给患者进行了注射者。
病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15 检查人员胡中央检查内容被检科室内一科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者郭泽华,男,住院号:202502,住院医师:王智峰,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分. 患者马建芳,女,住院号:202982,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分. 改进措施及时补充完善 效果评价甲级 质控员签字王智峰司贤臣科主任签字张玉芳
病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15 检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者任丽丽,女,住院号:202488,住院医师:徐晓莉,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 患者杨丽敏,女住院号:202768,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 改进措施及时补充完善 效果评价甲级 质控员签字李莲芳 科主任签字郝淑莲
病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15 检查人员胡中央检查内容被检科室骨科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者乔红霞,女,住院号:202245,住院医师:赵忠强,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分. 患者王忠仁,男,住院号:202429住院医师:焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 改进措施及时补充完善 效果评价甲级 质控员签字赵忠强 科主任签字赵忠强