医疗质量核心制度要点释义（一）
医务讲一讲医务讲一讲2018-11-18
一、什么是医疗质量安全核心制度?
医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。
医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016年，我委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》)，通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度( 以下简称核心制度)。
二、18项核心制度和《要点》的主要内容有哪些?
18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准
入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。《要点》对每项核心制度的定义进行了明确，并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。
三、如何落实和执行《要点》?
《要点》的颁布实施，对于提高我国医疗机构医疗质量管理的科学化、制度化、精细化水平具有重要意义。各省级卫生健康行政部门应当根据《要点》，制定本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，指导和规范辖区内医疗机构加强医疗质量管理制度建设，不断夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据《要点》和本机构实际，制定完善本机构核心制度和相关配套文件，细化工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中，保障医疗质量安全，更好地维护人民群众健康权益。
一、首诊负责制度
(一)定义
指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
(二)基本要求
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
[释义]
1.首诊负责制度的核心理念是什么?
答:医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，覆盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负责制明确了医疗活动的责任主体。
2.何谓首诊责任主体?
答:是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律责任的医师、科室或医疗机构。
3.何谓诊疗活动的连续性?
答:医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰。诊疗活动的连续性具体体现但不限于以下几点。
(4)对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持。
6.何谓诊疗过程中的不同阶段?
答:患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段，在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。
7.首诊医师如何保障医疗行为可追溯?
答:首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务，并及时完成医疗记录。
8.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供诊治，如何做到首诊负责?
答:如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估，患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。
9.如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负责制的主体责任?
答:如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师
须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。
二、三级查房制度
(一)定义
指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
(二)基本要求
1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
[释义]
1.何谓查房?
答:查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。
2.何谓患者评估?
答:由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。
3.医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”?
答:医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且规定由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。患者评估的重点范围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资格人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。
4.何人可为患者提供评估服务?
答:由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训与教育。
患者评估和再评估是一个医疗质量管理的重点过程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能。因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对进行急诊患者评估的人员资格进行明确规定。每一个专科必须在执业范围、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行患者评估。
5.如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动?
答:医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估活动，明确患者的医疗和护理服务需求，评估结果记入住院病历中。患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。为了尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医疗机构应规定各科完成患者评估的时间框架，尤其是医疗和护理评估。
6.如何确立患者评估的时间框架?
答:患者评估的时间框架取决于许多因素，包括医疗机构为患者提
供的服务类型、治疗的复杂程度、持续时间及治疗过程中的病情动态变化。医疗机构可以对不同的部门和服务规定不同的患者评估时间框架。参与患者服务的相关人员能及时获得这些评估信息。至少包括但不限于以下内容。
(1) 在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估。当紧急手术前没有时间为急诊手术患者记录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术前诊断的简要病情记录。
(2)初次医疗和护理评估结果在患者入院后24小时内或根据病情在更短的时间内完成，应明确患者最紧急或重要的治疗需求。(3)根据急诊科患者需求和病情初次评估决定患者去向，包括回家休养、留观、收入住院、转院。
(4)在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记录。(5)对急、危重症的评估。患者应及时完成是否应进入重症医学科诊疗。(6)诊疗过程中应及时对患者进行再评估，以判断患者对治疗的反应，适时调整医疗、护理方案，或根据评估结果确定出院或转院。
(7)住院时间一个月以上或明显超过本科室平均住院天数的患者，应每月或及时进行一次再评估。
(8)患者评估结果应记录在住院病历中。
7.如何理解三级查房?
答:三级查房，重在表明对于每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动。医疗机构应当根据本机构医师队伍和管
理体制建立本机构的三级查房和相应的诊疗体系。所谓三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师(副主任医师) -主治医师-住院医师。
8.为什么要实行科主任领导下的三级查房?
答:《医疗质量管理办法》规定科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人，所有本科室的诊疗活动应是在科主任领导下完成，实行分级分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作量、医师的专业资质层次和能力等要素可组建若干个医疗团队( 或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等)，指定医疗团队的负责人(含医疗组长、主诊医师和带组的主任医师等)，中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医疗管理部门审核和相关委员会批准并定期调整。医疗团队的负责人应对本组经治患者为确保医疗质量与的诊疗活动承担责任安全，医疗管理部门应对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。医疗团队的组织模式可以多样化，应根据本机构的功能任务、专业设置、医疗资源分布以及科研教学需求等要素，确立适合于本医疗机构运行需要的三级查房和诊疗责任体系，应采用本机构官方文件形式予以公布，医疗管理部门应履行监管责任。
9.科室人力资源不足，如何实施三级查房?
答:医疗机构应当根据本机构医疗服务能力提供的实际情况，结合当地患者的医疗需求合理设置临床科室，积极配置相关科室必需的人力资源。对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的
医师进行诊疗管理的专业部门/科室，医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部门/科室合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。确无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。
10.如何理解各级医师的医疗决策和实施权限?
答:医疗行为权限分为两种:医疗决策权限和医疗实施权限。医疗决策权限是指医师或医疗团队根据患者评估和医疗机构、医疗团队或医师个人的诊治能力制定患者个性化的诊疗方案，一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任能力的门、急诊医师；对于住院患者，限于科主任、医疗团队负责人或医疗管理部门指定的医师。医疗决策权限的具体内容在不同医疗场所可有不同，但以保证医疗质量与安全为目标，由医疗机构和所在专科共同制定。医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施的权限，每一位医师应当根据其个人能力经医疗机构授权后方可拥有相应权限。医疗行为的医疗决策权限包括舌但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术(含介入、内镜下手术)、麻醉等高风险操作的决策权；医疗行为的实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术(含介入、内镜下手术)、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与决策权限是重叠的。医疗机构应重视对本机构各级医师医疗决策和实施权限的评价与授予工作，有本医疗机构发布的工作制度与实施管理文件，根据医疗机构功能定位、医疗技术复杂性和医师个人能力不同，通过
相关的组织与评估流程，对不同的医师授予不同的医疗行为的决策权限和实施权限，记入个人技术档案，相关信息在医疗机构内部予以公布。
医疗机构应对各级医师的医疗决策权限和实施权限开展定期及不定期的评估，并根据评估结果进行动态调整。
11.如何理解查房周期?
答:所有患者必须有三个不同级别的医师来实施查房等诊疗管理，医疗机构应当严格明确查房周期，不能少于《要点》规定的要求。作为住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作为医师，可以一个医师完成查房，也可以几个医师共同查房。具备最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
12.为什么要设置不同级别医师查房周期?
答:患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查房是随时、及时了解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽量避免这类情况发生的重要手段。
13. 是否每次查房都需要记录?
答:查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2~3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记( 先前的病
程记录记录在后发生的病程记录之后)和随意补记( 抢救记录除外)，病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱(如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱)应当在病程记录中说明其合理性和必要性。
14.查房行为规范包括哪些?
答:医疗机构应当明确本机构的查房行为规范，包括但不限于以下几项。
(1) 上级医师查房一般有下级医师陪同。
(2)查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。
(3) 首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。
(4)医师要仪容端正、衣着整齐。
(5)查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。
15.尊重患者包括哪些内容?
答:包括但不限于以下几项。
(1) 尊重患者的知情权和隐私权。
(2) 尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考。
(3)不得有侮辱、歧视性语言。
(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严。
16.如何保护患者隐私?
答:检查患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信息。患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。
17.有条件的医疗机构如何开展护理查房?
答:护理查房是指不同级别的护理人员运用护理程序开展患者评估，提出护理解决方案的护理活动，以保证患者照护过程中的质量和安全，进行护理工作协调，提高护理工作效率，及时了解国内外专科护理发展新动态。护理主管部门应当根据本机构的护理队伍及能力对本机构的护理查房体系(含级别和架构、人员资质等)予以确认，并明确各级护理查房内容和期限。医疗机构应积极推动护士、医师或/和药师等人员联合查房，更加有利于患者诊疗决策的全面性、综合性，以及促进团队沟通和体现集体合作精神。18.有条件的医疗机构如何开展药师查房?
答:临床药师通过参加医师查房或单独查房，了解患者病情及治疗情况，参与临床医师的药物治疗方案的制定、执行和修改，为患者提供用药教育、用药咨询等药学监护服务，为医疗团队提供药学技术支持，其目的是促进合理用药，减少药物治疗风险。药师查房主要针对重点患者(例如，多病多药、脏器功能不全、术前术后、药物治疗毒副作用较大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应长期用药但依从性不佳等)进行，全面监护药物疗效及不良反应。
医疗机构应积极推动药师、医师和护士等人员联合查房，更加有利于促进团队沟通和体现集体合作精神。
三、会诊制度
(一)定义
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
(二)基本要求
1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。[释义]
1.为什么要开展会诊?
答:根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医师必须按照疾病的诊疗规范开展医疗活动。医学的专科化发展决定一名医师不可能对所有疾病都具备相应的诊疗能力，因此专科专治是给予患者同质化诊疗的基础。同时，一位患者往往患有多种疾病，需同时开展诊疗，鉴于诊疗规范往往有定期或不定期的更新和改变，医师不可能知晓其所有经治疾病的所有诊疗规范的动态变化，多学科合作是规范诊疗和保障医疗质量以及患者安全的重要举措，因此，如果医师不熟悉本专科以外疾病的诊疗规范，除急诊抢救患者外，应经上级医师查房同意提请他科会诊。
2.在什么情况下需要会诊?
答:《中华人民共和国执业医师法》第二十一条规定，医师在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置，选择合理的医疗、预防、保健方案。如果患者所患疾病属于执业范围之外，应通过会诊转至相关科室开展诊疗；患者罹患本科疾病的基础上并伴随有执业范围外的疾病需要同时诊疗，应在积极治疗本专业范围疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格按照该疾病的诊疗规范实施诊疗。
医疗机构应有院内会诊管理相关制度与流程，包括会诊医师资质与职责、会诊时限、会诊记录书写等要求。
3.为什么机构内的多学科会诊要由医疗管理部门组织?
答:多学科会诊是指同时邀请两个及以上的学科参与的会诊，需要
涉及跨部门/科室、跨专业领域的活动，为了确保多学科会诊的效率与质量，应由医疗管理部门负责组织会诊。具体有以下几点优势:一是可以提高会诊的效率和及时性；二是便于有效协调院内相关医疗资源；三是对会诊质量进行有效监管；四是对参与多学科会诊医师的资质进行把关等。
4.在什么情形下可以发出急会诊申请?
答:当患者罹患疾病超出了本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救，此种情形可以发出急会诊申请，并要求受邀科室10分钟内到达。为了避免造成有限的医疗资源浪费，提高急会诊的质量与效率，邀请会诊的医师需要严格把握急会诊指征。同时，医疗机构应当对急会诊的申请予以监管。
5.如何理解“会诊发出”?
答:根据医疗机构自身实际情况制定制度与流程，明确“会诊发出”的定义，可以以电话呼叫、电子或纸质申请单发出等形式进行定义。医疗管理部门需明确本机构“会诊申请收到”的定义，即以接听电话，收到电子、纸质申请单等形式进行定义。急会诊必须采用即发即达的通知方式，如电话通知，急会诊的中请单不需送达应邀会诊科室。
5. 急会诊如何才能做到10分钟内到位?
答:医疗机构应当重视急会诊的10分钟到位原则，制定急会诊到位流程，定期组织演练；保证有效的通信方式、急会诊院内行走
(2)机构内急会诊流程。
(3)机构内多学科会诊流程(含全院大会诊)。
(4)邀请机构外专家会诊流程。
(5)被邀请至外机构会诊流程。
(6)远程会诊流程。
10.为什么要求会诊请求人员陪同会诊?
答:会诊是一个短时间完成的诊疗协商过程，为便于受邀会诊医师尽快并准确了解会诊患者的病情，请求会诊人员应向受邀会诊医师介绍患者基本情况和诊疗过程，并清晰、准确表明会诊目的、会诊要求，以便提高会诊效率。急会诊请求方必须全程陪同。
会诊请求人员陪同会诊，也是对受邀会诊医师的尊重。
11.会诊意见或建议执行如何在病程记录中体现?
答:会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。
12.是否允许进行电话会诊?
答:医疗机构内的会诊，医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇有紧急抢救，会诊医师一时无法在10分钟内到达现场时，可以在电话中先进行病情交流，随后再到现场会诊。
13.国家对前往或邀请机构外会诊有哪些规定?
答:参照原卫生部于2005年4月颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
四、分级护理制度
(一)定义
指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度。
（二）基本要求
1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
【释义】
1.何谓分级护理?
答:分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行分级别护理。护理级别依据患者病情和自理能力原则上分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与患者病情和(或)自理能力相适应的护理级
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医
师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。 3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。 4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。 四、分级护理制度 （一）定义 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。 2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。 3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。 4.患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度
医疗核心制度要点解读 所有医疗核心制度都是病人的生命和鲜血写成，几乎90%的医疗事故与纠纷是医疗核心制度落实不好所致，说明医疗核心制度在医院工作的重要性，因此要想医院好，核心制度不能少。 首诊负责制： 1、患者首先就诊的科室为首诊科室，第一个接诊患者的医师为首诊医师。包括对一般患者、急危患者、疑难患者的处置，执行的目的是三保障、一提高。保障病人不受折腾、不求三拜四；保障急危病人在最短的时间内得到最有效的治疗；保障疑难病例得到及时解决；提高工作效率。 2、首诊医师要负责所接诊病人的整个诊治，必须认真做好患者的诊疗工作，并认真书写病历。 详细询问病史，认真体格检查，需要做的辅助检查，做出正确的诊断和正确的处理，最后认真、及时、规范地记录在病历当中（包括门诊手册）。若首诊医师经检查后发现为其他专科病人时，应向病人说明情况，连同门诊手册、挂号证一并专科诊治，不得要求病人重新挂号；若因等待辅助检查结果而改日再诊的，首诊医师不得要求病人再挂号，首诊医师因事不在的，其他门诊医师应接诊，不得推诿据诊。 3、需要会诊的要求及时会诊：首诊医生负责向上级医生报告或请他科会诊，如果会诊意见不一致，两科医师负责请本科上级医师，在双方仍达不成一致意见，由会诊医生负责报告医务科，医务科继续组织会诊解决，会诊意见也应该如实记录。（会诊制度具体讲）
4、需要住院者：首诊医师负责收住入院，任何科室、任何医师不得以任何理由拒绝或推诿病人。 5、对于急、危、重症患者处理：首先应积极组织抢救，不得因挂号等手续延误抢救时机。如2016年11月11日四川广安二院被毁事件； 误服农药的孙子被爷爷及时发现后送往该医院，大夫、护士积极组织抢救，不得擅自离去。急、危、重症患者检查住院、转院时，首诊医师或其他义务人员要陪同护送，并做好随时抢救的准备，急、危、重症患者住院时与对方做好交接，要有记录。 6、转院： （1）病人病情稳定之前不得转院；如果家属坚决要求转院时，应告知转院途中的危险并履行相关的告知签字手续。 （2）需转院的急、危、重症患者，必须由上级医师或科主任亲自审查病情，决定是否转院。 （3）转院前要与转诊处联系好，才能转院或住院，不得轻易搬动病人。 （4）转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同护送，备好抢救药品、用物，并做好途中抢救的准备。如不互送，医师、护士将承担相应责任。 （5）送到目的地后，与对方做好交接，要有交接记录（包括病情、管路、皮肤、用药情况等）。否则，就是护送不到位，并做好交接班记录。
医疗质量核心制度 一、首诊负责制 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理;如诊治困难，应及时请上级医师指导;如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接-班医师做好床头交-班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。 4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病
房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级医师负责制 1. 医院实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工负责制，受聘的三级人员原则上由主任(副主任)医师、主治医师、住院医师担任，可实行高职低聘，必要时也可低职高聘。 2. 医疗组长在科主任领导下，对本组的医疗质量负责，具体指导下级医师，解决疑难病例，审查新入院和急危重病员的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，组织急危重病例的抢救，检查医疗护理工作，听取诊疗护理意见，改进和提高医疗质量，开展教学、科研工作，完成医院交给的相关工作。 3. 主管医师受医疗组长领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房，对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论，听取医护汇报，倾听病员意见，修正病历记录，应邀参加会诊，决定出院计划，检查医疗护理工作，制订持续改进措施，不断提
“2017医疗质量安全核心制度落实年” 活动情况总结 2017.12.05 xxxx医院 为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。活动组织开展具体情况如下： 一、活动的组织实施 根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。 我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。 同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。 以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。 二、采取的具体措施
我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。 1、动员部署、全员培训阶段 5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。 同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。 2、加强学习、自查阶段 5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 3、整改提高、科室抽查阶段 6-10月份以来各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高”,坚持落实核心医疗制度“常态化、规范化、标准化”。 医务部深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，对各科室学习情况进行抽查，采取现场抽题签，当场回答的形式，对科室每一位医护人员进行考核。组织专家对科室医疗核心制度落实情况定期检查，针对工作中出现的新情
二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 (二)基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 [释义] 1.何谓查房? 答:查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，
了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。 2.何谓患者评估? 答:由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，并结合患者心理、家庭和社会因素分析、综合判断，据其结果制定诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。 3.医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”? 答:医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且规定由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。患者评估的重点范围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资格人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。 4.何人可为患者提供评估服务? 答:由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本
解读医疗核心制度?现状： 医务人员、医务管理者不熟知医疗核心制度。医疗核心制度执行不力。 ?执行医疗核心制度的现实意义： 规诊疗行为，发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现 医疗核心制度的要点解读 ?核心制度 (1) 首诊医师负责制度 (2) 三级医师查房制度 (3) 疑难病例讨论制度 (4) 会诊制度 (5) 急危重患者抢救制度 (6) 手术分级分类管理制度 (7) 术前讨论制度 (8) 死亡病例讨论制度 (9) 查对制度 (10) 病历管理制度 (11) 医生值班与交接班制度
(12) 分级护理制度 (13) 新技术和新项目准入制度 (14) 危急值报告制度 (15) 抗菌药物分级管理制度 (16) 手术安全核查制度 (17) 临床用血审核制度 (18) 信息安全管理制度 ?巧记18项核心制度 有个病人来了（1.首诊负责制）------ 有点重，请上级一起看（2.三级查房制度）------ 上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）------ 大家都觉得很重，是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度）------ 大家讨论了一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度）------ 要手术啊，谁做（6.手术分级管理制度）------ 怎么做（7.术前讨论制度）------ 这个手术是新开展的手术，打个报告给医务科（8.新技术、新项目准入制度）------ 常规备血（9.临床用血审核制度）------ 术前要用抗生素吧，用什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度）------ 护士美眉来打针（11.查对制度）------- 送到手术室，麻醉师叫护士美眉查对一下做什么手术（12.手术安全核查制度）------ 楼下护士打来了，你这个病人，几级护理啊？（13.分级护理制度）------化验室帅锅又打来了危急值啊！（14.危急值报告制度）------ 可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复啊！
精心整理 医疗质量安全核心制度培训考核试卷 一、单择题（共20题，每题2分，共计40分） 1、《医疗质量管理办法》第八章第四十七条明确规定：医疗质量安全核心制度指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，定义后共列举了（）项制度。 A 、10 B 、18 C 、15 D 、13 2、下列制度中，不属于医疗核心制度的是哪一项？ A 3A 成 4A 、B 记录； C 检查当 D 5A 、三级B 判定；转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。 C 、三级医师查房内容：及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助二级医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。 D 、查房时三级医师站患者的左边。 6、按三级查房制度要求，下列有关上下级医师关系的说法错误的是？ A 、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。 B 、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责，但特殊情况下可以越级承担；
C、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。 D、具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。 7、三级查房制度要求，术者必须亲自在术前和术后（）小时内查房。 A、24 B、48 C、72 D、96 8、按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求（）分钟之内到位，普通会诊不超过（）小时完成。 A、5，24 B、5，48 C、10，24 D、10，48 9、疑难病例讨论是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。难病例讨论制度规定入院（）个工作日内未明确诊断的、住院期间实验室或其他辅助 A 10 A 11 A 12 A 13 A 14处方量 A、 15 A 16、特殊使用级抗菌药物急诊处方须具有高级以上专业技术职务任职资格医师或科室主任开具，一次处方不得超过（）天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。 A、1 B、2 C、3 D、7 17、Ⅳ类手术是指（）。 A、手术难度和风险较大，较复杂的手术 B、手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术 C、简单、易操作，手术难度和风险较小的手术 D、手术难度和风险一般，比较容易操作的手术 18、案例：黄某，因排便异常伴血入住县医院，医生确诊为直肠癌并接受保肛直肠癌根治术。7月6日，医生拆线时发现黄某手术切口有大量血性液体涌出。7月19日，黄某转至市某医院治疗，随后进行横结肠双腔造口术和盆腔脓清创引流术。黄某术后病情未见好转，且病情越来越严重。9月25日，黄某又转到省级医院继续治疗。在10月8日进行的手术中，医生在黄某盆腔内取出一块
医疗核心制度解读及案例分析 一、首诊负责制会诊制度（院内） （一）、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 （二）、履行首诊负责制度应做到： 1、接诊
（1）、首诊接诊医师首先应对病人进行详尽而又重点突出的病史采集--问诊，其中包括病人的重要病因+时间即主诉；主要的阳性症状和主要的排它阴性症状，患病以来诊疗经过、病情主要变化即现病史，既往健康状况，包括主要所患疾病的时间，传染类在前，非传染类在后，以时间先后记录，重点强调输血、手术史的采集即既往史；另外还要强调与此次所患疾病可能有关的家族史、遗传史、疫区接触史等。 （2）、对病人应进行全面认真而又重点突出的体格检查，尤其是对急危重症病人，最突出的是生命体征的检查即T、P、R、Bp。其次是重要的脏器检查，如心肺肝肾的检查，神经系统检查。应予强调的是医生必须动口动手，一定要携带听诊器，一定要亲自听诊。因为老百姓把听诊器视为“听病机”，若没听诊，患者视为你没给他看病，易产生纠纷。 （3）、要询问重症病人已做相关检查及诊疗情况。 （4）、在此基础上，医生要针对病人病情及检查作出判断，即诊断。力求简明扼要，重点突出。能明确的要予以明确。确属不能明确的要酌情考虑1-3个诊断。并按其可能性大小，依次排列。 （5）、视诊断及病情需要，并开具最必须的检查，最必须的治疗。以少花钱、少检查、少用药、少侵害来获取最大的医疗利益为出发点。力戒乱检查、乱开药及普遍撒网也没逮着鱼。由此不断地积累经验，培养自己的诊断思维能力和办事干练的工作作风。 (6)、对以上内容，首诊医生必须详实且重点突出地记录在病历中。若病人病情危重，或需特殊诊疗，应在病历上以文字形式作出告知。并让患者或其代
医疗质量核心制度要点释义（一） 医务讲一讲医务讲一讲2018-11-18 一、什么是医疗质量安全核心制度 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。 医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。2016年，我委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》)，通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度( 以下简称核心制度)。 二、18项核心制度和《要点》的主要内容有哪些 18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准
入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。《要点》对每项核心制度的定义进行了明确，并对每项核心制度实施的基本原则和关键环节提出了要求，为各级各类医疗机构制订和执行本机构核心制度提供了基本遵循。 三、如何落实和执行《要点》 《要点》的颁布实施，对于提高我国医疗机构医疗质量管理的科学化、制度化、精细化水平具有重要意义。各省级卫生健康行政部门应当根据《要点》，制定本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，指导和规范辖区内医疗机构加强医疗质量管理制度建设，不断夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据《要点》和本机构实际，制定完善本机构核心制度和相关配套文件，细化工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中，保障医疗质量安全，更好地维护人民群众健康权益。 一、首诊负责制度 (一)定义 指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 (二)基本要求
医疗核心制度的要点精 选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 发布时间： 2018-04-21 国卫医发〔2018〕8号? ? 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗 机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医 疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可 从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵 照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则 和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点 完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务 人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得 到有效落实。 ? ? 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） ?
? 医疗质量安全核心制度要点 ? 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
十八项医疗核心制度（2018版） 医教科印编 2019年 1 月
目录 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 前言 关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。
国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开） 医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
医院十八项医疗质量安全核心制度 1
十八项医疗质量安全核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术及有创操作分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 2
一、首诊负责制度 首诊负责制度, 是强化医务人员职责、防止推诿病人, 贯彻”一切以病人为中心”的具体体现, 首次接诊的医院为首诊医院; 首次接诊的科室为首诊科室; 首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求: ( 一) 各级医生应对接诊病人认真询问病史, 详尽体格检查, 规范书写门诊病历, 作出初步诊断及诊治处理意见。 ( 二) 病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。 ( 三) 危重病人转诊或收住院须有医护人员护送, 严密监测途 中病情变化。 ( 四) 病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时, 不能推诿病人, 应先接收, 先处理, 及时请相关专科人员会诊, 在她科同意转科后转入相关科室。有争议者, 提请医务处协调或裁决。 3
二、三级医师查房制度 查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。经过查房及时了解病人的病情变化, 进一步明确诊断, 制定合理治疗方案, 观察诊疗效果; 经过查房能够检查医疗护理工作完成的情况和质量, 发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度, 要求自上而下逐级严格执行, 参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真, 查房时不得接私事电话, 不得谈论与查房无关的话题。 ( 一) 住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房二次, 上、下午下班前各巡视一次, 晚查房一次, 危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数, 发现新的病情及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录, 检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果, 提出进一步检查或治疗意见。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 4
18项医疗质量管理核心制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、危急重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。 2. 首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告制度。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。 3. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，并做好记录后方能下班。
4. 首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请他科医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。 5. 经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。 6. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。 二、三级查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。 （一）查房频次及时限 1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 （二）查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
十八项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括： 1、首诊负责制； 2、三级查房制度； 3、会诊制度； 4、分级护理制度； 5、值班和交接班制度； 6、疑难病例讨论制度； 7、急危重患者抢救制度； 8、术前讨论制度； 9、死亡病例讨论制度； 10、查对制度； 11、手术安全核查制度； 12、手术分级管理制度； 13、新技术和新项目准入制度； 14、危急值报告制度； 15、病历管理制度； 16、抗菌药物分级管理制度； 17、临床用血审核制度； 18、信息安全管理制度等。
1.首诊负责制度 首诊负责制度 为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度: （一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。 （二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。 （三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。 （四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。 （五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。 （六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能
关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 国卫医发〔2018〕8号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生计生委： 为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，我委制定了《医疗质量安全核心制度要点》（可从国家卫生健康委员会官网下载）。现印发给你们，请遵照执行。 各省级卫生计生行政部门应当制订本辖区的具体细则和实施工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核心制度、配套文件和工作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，确保医疗质量安全核心制度得到有效落实。 国家卫生健康委员会 2018年4月18日 （信息公开形式：主动公开）
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三
18项医疗核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值报告制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药物分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度
一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。 三、会诊制度 （一）定义 会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。 2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
十 八 项核 心 制 度 2017年
医疗质量十八项核心制度 1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.医患沟通制度 4.疑难危重病例讨论制度： 5.会诊制度 6.术前病例讨论制度： 7.死亡病例讨论制度： 8.危重患者抢救制度： 9.查对制度： 10.病历书写基本规范： 11.交接班制度： 12.手术分级管理制度： 13.分级护理制度 14.手术安全核查与风险评估制度 15.临床用血审核制度 16、新技术准入制度
17.院长行政查房制度 18.医疗安全责任制度 一、首诊负责制度 1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要疾病为主。 6.必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。 7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。情
况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 8．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗文书记载。 10．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。 二、查房制度 为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。 一、查房时限的要求 1.科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。 2.主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。 3.住院医师：对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写
18项医疗质量安全核心制度全文 导读：新《医疗质量管理办法》共分8章48条，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。那么，18项医疗质量安全核心制度分别是什么？ 为进一步规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，卫计委组织制定了新《医疗质量管理办法》，并于2016年11月1日起施行。《办法》共分8章48条，在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了国家医疗质量管理等相关制度的设计，建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。 第1项首诊负责制度 （一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。 （三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。 （四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。 （五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。 （六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 （七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。