学生情况调查表
（）年级（）班姓名：月日注：对于选择题，您只要在你认为正确的答案上打"√"；对于问答题，请你根据自己的情况简要回答。谢谢！
1.供孩子读书，经济上
a.比较困难；
b.有点困难；
c.完全没有困难
2．当您的孩子犯了错误，您或者家人是否打过他（她）？
a.经常打；
b.打过；
c.没有打过
3．当老师批评孩子时，孩子的表现是
a.非常害怕；
b.无所谓；
c.不想上学；
d.吸取教训，努力改正
4．在下面几类人中，您最看重谁的评价？
a.班主任；
b.学校领导；
c.其他任课老师；
d.同学；e其他家长
5．认为孩子的成功主要是靠
a.自己的能力；
b.自己的努力；
c.运气；
d.老师
6．您认为老师对学生的态度是：
a.谁的成绩好就喜欢谁；
b.对每个同学都一样关心、爱护；
c.对于成绩不好的学生有偏见；
d.喜欢打小报告的学生
7．周六、周日，孩子是否参加了课外补习班？
a.参加（补习项目：）；
b.没有
8．孩子对自己是否有信心？
a.很没信心；
b.比较没信心；
c.一般；
d.比较有信心；
e.很有信心
9．在幼儿园班上孩子是否喜欢表现自己的才能？
a.大胆表现；
b.不主动表现;
c.不表现，怕失败
10.您家里的个人藏书大概有多少册：
10册以下（）10-20册（）20-50册（） 5 0册以上（）11.您经常和孩子一块读书或讲故事给他（她）听吗？
是（）偶尔（）从来没有（）
12．您最喜欢具有什么特点的老师？（请简要问答）：
13．你对学校、老师、同学、以及班级的工作有哪些期望或建议？（请简要回答）：
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
银光中学学生英语学习情况问卷调查表心爱的同学们： 你们好！为了了解同学们的英语学习现状，特进行此次调查。请你们根据自己的真实情况进行选择，如有其他答案请另行填写，填时请不要与别人讨论，谢谢合作！ 所在年级________性别___________年龄__________ 你认为你的英语成绩在班中处于：A、前B、中C、后 1.您学习英语的最主要目的是_____. A到国外去B个人兴趣爱好C为了应付考试D社会就业需要E家长老师意志 2.您对英语的学习兴趣是______. A很高B大凡C不太高D不高 3.影响您学英语的兴趣主要是___. A老师的教学方法和水平B.您和老师的关系 C.教材内容的风趣性和相关性 D.自己的英语学习成绩 E.其他__________ 4.您认为哪些措施可以有用激发学生的学习英语兴趣？___________ A.教师多鼓励帮助B作业的多样化设计和英语课外活动C使用多媒体等教学手段D强调英语学习的重要性 其它措施________________________________________ 5.你喜欢的英语学习方式是_______ A.老师讲解 B.同学合作学习 C.独自学习 D.都有 E.其他___________ 6.在学习中，您认为什么方法记忆单词最有用？
A.活学活用 B.死记硬背 C.只看不写 D.只写不看 E.多听录音 F.边读边写 G.其他方式________ 7.你怎样预习新课文__________ A.听录音 B.看课本和参考书 C.和同学合作完成 D.老师不布置就不预习 8.在上课时，你习惯采用哪种方式学习？________ A.不停地记笔记，课后再复习 B.认真听老师讲，偶尔记笔记 C.不听老师讲，自己看书学习 D.只听老师讲，从不记笔记 E.其他（请填写） ______________________________ 9.老师上课内容你没听懂怎麽办？__________ A．上课立即问老师或同学B.查找书本C.下课问老师或同学D.置之不理 10.你认为老师设计作业应注重____. A基础知识，记单词，句型，笔记B语感养成，背课文，语法C介绍掌握英语学习的方法和策略D提供学生使用和练习英语的机会 11.您认为哪项活动对提高英语最有用__________ A.记单词，句型，笔记 B.背课文，语法 C.举行演讲，话剧等活动 D.用英语完成某项任务，如调查同学生日 E.都有 12.你平时课后如何提高英语？__________ A.听磁带录音 B.和同学或父母英语交谈 C.看英语节目 D.仅仅完成老师布置的作业 13.你认为学英语的最佳方式是__________ A.学校英语课堂 B.课外辅导班 C.课外学生自主合作 D.不知道14父母经常询问你的英语学习情况或用英语和你交谈吗？平衡每周__________A、几乎没有B、1-2次C、3-5次D、6次以上
附件3-4 ID □1□5□□□□□□ 表1 学校卫生工作基本情况调查表 表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表 （各级卫生行政部门人员填写） 内蒙古自治区：□1□5盟市：□□片区：□（1好片；2中片；3差片）区（县）：□□监测点:□（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）： 一、学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”） （一）卫生健康行政部门 1.分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （二）疾控中心 1.学校卫生科室的设置①独立设置②合并在其他科室③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 （三）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：①有，②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作人，其中专职人员人，兼职人员人。 3.上一年度总业务专项经费万元，其中学校卫生业务专项经费万元，近视防控专项经费 万元。 （四）区（县）学校（仅区县填写） 1.辖区内共有所学校，其中，中小学所，大学所，有卫生室或保健室的中小 学校所，大学所。 2.所有中小学校中共有校医人，专职卫生/保健老师人，兼职卫生/保健老师人， 专职心理老师人，兼职心理老师人。 3.所有大学中有校医人，专职心理老师人，兼职心理老师人。 二、学校卫生工作多部门合作机制 1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？①是②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？①是②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是②否 三、学生常见病监测(市及区县填写) 1.要求辖区内中小学校开展学生常见病监测的次数？ ①一年1次②两年1次③两年以上1次④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选） ①辖区疾控中心②指定医院或社区医院③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚 四、上一年度当地学生主要健康问题 1.主要的常见疾病患病率情况（根据上一学年体检数据填写） ①视力不良□□.□%②龋齿□□.□%③营养不良□□.□% ④超重肥胖□□.□%⑤沙眼、结膜炎□□.□% ⑥近视□□.□%
学生学情调查表 亲爱的同学：你好！ 为了进一步了解我们上高中以来的学习情况，以研究对策，改进教学，从而最终使广大同学更好地进行学习，特进行本次问卷调查。这份问卷调查表涉及学习动机、学习状态、学习方法、学习环境、教师教法、班级管理等。请你根据自己的真实情况填写，填时请不要与别人讨论，谢谢你的合作！班级姓名:______________ 1 你的学习状况（） A很好，学习非常主动B学习认真，但仍然有潜力可挖 C学习一般，基本上完成各课任务D差，基本上是混日子 2作业完成情况（） A好，能及时上交B一般，部分科目或题目放弃了 C基本上做完了D差，基本上不能完成 3你觉得各科作业量如何（填适中（A）、多了（B）、少了（C）） 语文（）数学（）英语（）物理（）化学（） 政治（）历史（）地理（） 4你上课有记笔记习惯吗？（） A、有且要求非常严格 B、有但是内容够完整 C、偶尔有 D、没有 5你对自己目前的学习状态是否满意？（） A、很满意 B、比较满意 C、一般 D、不满意 6有关学习的方法，你：（） A、从来没有意识到学好得讲究方法 B、偶尔想到，但没有去尝试寻找好的方法 C、试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了 D、经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 7你有制定学习计划的习惯吗？（） A、有 B、没有 C、偶尔有 D、有但未坚持执行 8你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务（） A、很少这样 B、部分时间这样 C、经常这样 D、总能如此 9学习中遇到困难，你主要采取的措施是？（） A、请教同学 B、主动请教老师 C、自己查有关资料，参考书目 D、放弃 10、你有课前预习的习惯吗？ A、有 B、没有 C、有，但没形成习惯 11关于复习，你属于（） A、在平时和考试前都不复习 B、平时不复习，考试前复习 C、平时和考试前都复习 D、在平时有时能自己复习，考试前复习 12你的复习方法是哪一种？（） A、把学过的内容看一遍 B、把重点内容看熟练 C、经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问 D、除弄懂平时所学的，学完一个单元就自我整理一下 13每次测试后，你：（） A、等着老师统一订正
宜阳县三乡镇小学基本情况简介 三乡风景秀美、历史悠久，地处连昌河冲积谷地，故又名昌谷。境内有光武庙、五花寺塔、竹阁寺等古建筑群落 构成了汉唐、宋金文化为基本内涵的人文型旅游景区，“汉刹云山”、“唐宫烟水”位居宜阳县古八景之列。宜阳县 三乡镇西村小学，位于古镇三乡镇中部靠西，乃唐代诗人 李贺故里，交通便利，位置优越，是一所成建制小学公办 学校。受先贤教育思想的影响，这里尊师重教之风盛行， 文化底蕴深厚。 学校占地面积5050平方米，建筑面积1110平方米，现有6个教学班，157名学生，10名教师，中级以上教师4名，专任教师学历合格率达100%。近年来，我校争取上级扶持，加大教育投入，改善办学条件，完善教学设施,目前学校仅有教学楼一栋。三---六年级教室安装了班班通电化设备，改造线路,目前学校有县电教馆配置的一个美术室，还无其他功能室。 学校把特色文化建设做为规范办学、提高教育质量的一个突破口，高标准、严要求、重实效，从细节抓起，构建和谐校园。建设校园外部文化，扩大知识视野，营造出“一草一木皆育人，每时每刻皆育人”的环境文化氛围；建设班级文化，提高学生参与意识，增强班级活力，凝聚班级向心力；建设办公室文化，提高教师精神追求，明确努力方向，美化办公环境；建设学校制度文化，以规范制度促教学，提高管
理上水平；建设学校礼仪文化，通过各种仪式帮助学生树立 远大理想，强化责任意识，促进学生养成教育，培养学生文 明习惯；建设学校文艺生活文化，丰富师生课外文化生活， 培养学兴趣爱好，发展学生特长。 学校把规范学校管理，提高教育质量做为学校的核心工 作来抓，提高认识，转变观念，规范教师行为，培养学生行 为习惯，认真落实学校常规管理，使学校各项工作逐步实现 规范化、制度化、科学化。学校领导班子分工明确，各负其 责，对照自己分管的工作，依据标准细则，积极思考，认真 完成，规范学校管理，提高管理水平。 学校教育教学能够遵循教学规律，能严格执行新课程标 准，教师敬业爱岗，学生积极向上，学校教育、家庭教育、 社会教育紧密结合，德智体美劳等各项工作扎实有效开展， 为全面推进素质教育，进一步创造良好的育人环境，树立学 校良好的教育品牌。 “潮平两岸阔，风正一帆悬”。如今，三乡镇西村小学 全体师生正向着既定目标努力拼搏，不断前进，以创建县级 特色化学校为契机，进一步完善自我，超越自我，提高教育 教学质量，全面推进素质教育。 三乡镇西村小学 2017-9-1
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
附录3 学校基本情况表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测 学校基本情况表（表2） 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖学校公章。 甘肃省（区）甘州县学校沙井镇西六小学(单位盖章)填表人王兴茂（签字）学校编号________填表日期2014年10 月27 日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号） 一、基本信息 1. 学校性质：[1]教学点[2]村小﹀[3]中心小学[4]普通初中[5]九年一贯制学校[6]完全中学[7]其他，请说明_____________ 2.学校所在地：[1]村里﹀[2]乡镇所在地[3]县城 3. 学生总数132 人，共有6 个年级，共 6 个班级，包括从一年级到六年级。 4. 学校寄宿生0 人，其中，享受国家“一补”的学生数0 人；“一补”的标 准为小学生每人每学年元，初中生每人每学年元； 享受其他地方补助经费的学生0 人，小学生补助标准每人每学年 元，初中生补助标准每人每学年元。 5. 教师总数9 人。 二、学生就餐情况 1．参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为每人每天3元，每学年补助200天。 2．“膳食营养补助”的3元采用的供餐方式为：（没有此种供餐方式时填“0”人）食堂供餐132 人；企业（单位）供餐/加餐0 人；家庭（个人）托餐0 人。3．“学校食堂供餐”的学校，经费的使用形式是：（请在每项后选择“有”或“无”） [1]免费为学生提供一顿饭1)有﹀，包括132名学生 2)无 [2]在学生餐中增加免费的饭菜1)有，包括_____名学生2)无﹀
班学生基本情况问卷调查表 尊敬的家长： 本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！ 学生：填表人： 1、孩子到家时间（放学时间16：30） A、17：15前 B、17：15后 2、家长是否接送 A、接送 B、自行回家 ○如果孩子自行回家，采用何种方式回家 A、步行 B、自行车 C、公家车 D、同学搭车 3、家长是否要上夜班 A、没有 B、父母其中1个要上夜班 C、父母都要上夜班 4、孩子是否有独自一人在家情况 A、从来没有 B、极少出现 C、偶尔出现 D、时常有 5、孩子在家，哪位监护人管理较多 A、爸爸 B、妈妈 C、爷爷、奶奶 D、外公、外婆 E、其他 6、孩子写作业场所 A、校外补习班 B、家中 C、学校 ○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数 A、每天联系 B、一周1次 C、两周1次 D、一月1次 E、无暇顾及 7、通常孩子作业完成时间 A、回家无作业 B、18：30前 C、18：30-20：00 D、20：0-21：00 E、21：00后 8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督 A、是 B、否 9、家长是否检查作业完成情况 A、有 B、没有 10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况 A、没有 B、偶尔有 C、时刻关注
11、遇到难题时，孩子求助于（可多选） A、直接放弃 B、家长 C、手机搜素 D、同学 E、补习班 12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品 A、从来没有 B、偶尔有 C、经常有 13、孩子完成作业后，一般选择（可多选） A、预习、复习 B、看课外书 C、看电视 D、玩游戏 E、与同学聊天 F 、与家长聊天 14、你对孩子上网持怎样的态度 A、作业完成后，不加限制 B、给予正确引导，随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品 A、每天使用 B、偶尔使用 C、没有 16、周末，孩子使用手机一般（可多选） A、和同学聊天 B、看小说 C、玩游戏 D、看视频 E、不使用电子产品 17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选） A、教辅练习 B、辅导班 C、课后自我温习 D、没有任何措施 18、周末是否参加补习班（可多选） A、没有 B、兴趣特长补习班 C、文化学科补习班 19、你觉得孩子的学习成绩怎么样 A、非常理想 B、比较理想 C、一般 D、不理想 20、你是如何对待抄作业行为（可多选） A、教育 B、打骂 C、重复抄写 D、复印重写 E、无暇顾及 F、无抄写行为 21、一般孩子完成周末作业时间段 A、周末回家无作业 B、周五晚上 C、周六 D、周日白天 E、周日晚上 F、周六、周日均有写作业
课堂教学及学习情况问卷调查表为了进一步了解教与学的状态，请同学们按照实际情况回答下列问题，谢谢！ 1、在课堂教学过程中，老师们总是激情投入，深深地感染着你（） A．所有的老师都能做到 B．大部分老师能做到 C．只有少数老师能做到 D．所有的任课老师都做不到 2、教学中，老师们时刻关注着学生的情绪变化，不断地调整着自己的教学方式和方法（）A．所有的老师都能做到 B．大部分老师能做到 C．只有少数老师能做到 D．所有的任课老师都做不到 3、老师的教学语言生动，讲解清楚，思路清晰，重点和难点突出（） A、老师们做得都很好 B、多数老师做得较好 C、少数老师做得较好 D、老师们做得都不够好 4、课堂设计生动活泼，灵活多样，注意启发引导，调动了学生学习积极性（） A、老师们做得都很好 B、多数老师做得较好 C、少数老师做得较好 D、老师们做得都不够好 5、教学中，老师们对于学生分析和解决问题能力的培养（） A、非常注意，而且方法得当 B、偶尔有，方法一般 C、从来没有 D、不知道 6、在课堂教学中，教师们对于教学实例或例题的选择（） A、注意选择富有代表性的、典型的实例或例题进行教学 B、一般情况下选择课本上的例题，偶尔加入一些精彩的例题 C、选择比较随意，代表性不够强，教学效果不够理想 D、非常随意，没有针对性，教学效果很不理想 E、不清楚 7、在完成某章节教学内容时，必须进行归纳和总结，形成知识体系，老师们经常采取的方法是（） A．自己讲 B．让学生讲 C．学生讲老师补充 D、很少或没有进行总结 E、从来没有系统地指导过同学们进行总结
8、老师是否采取一系列的检查措施,如课前背诵、课前听写、随堂小测、即兴提问等跟踪检查形式（） A、经常 B、有时 C、从没有 9、课堂上，当大家遇到共同的难题时，老师们采取的方法经常是（） A．启发并让学生思考 B．让同学们共同讨论 C．老师直接讲解 D、老师经常会认为超出考试大纲，置之不理 10、当你无法回答老师对你所提出的问题时，老师经常采取的做法是（） A、请你坐下，等你思考好了再回答 B、让你说出已有思考，并从中了解你的思路，帮助寻找思维中的障碍 C、让别的学生继续回答 D、讽刺、调侃一番并罚站 11、科任老师对于学生的身心健康发展（） A、非常关注 B、有时关注 C、从不关注 12、老师布置的作业 A、作业的选择非常具有代表性，效果非常好 B、一般选择课本上的练习，偶尔加入一些精彩好题，效果较好 C、选择比较随意，代表性不够强，效果一般 D、经常是现成的试卷或学习报之类的习题，针对性不强 13、你的任课老师对于作业批改情况（） A．批改认真及时，能在作业中与学生进行书面的交流与当面的指导 B．较认真，较及时，偶尔有书面的交流和当面的指导 C．不够认真，拖拉，从没根据学生的作业情况与学生进行书面交流 D．大部分作业不改或只写个日期或“查”、“阅” 14、课外，老师（） A．常与同学接触，自习课能经常辅导学生，对学习有困难的学生能定期辅导 B．注意与同学接触，自习课有时能辅导学生，对学习有困难的学生有辅导 C．与学生接触少，学生通常不易找到老师问问题，对学习有困难的学生基本不辅导 D、与学生虽然有接触，但态度拒人与千里之外，学生不敢进行提问。 15、你为什么读高中？（） A、考大学 B、同龄人都在读，我也想读 C、父母要我读 D、混日子 E、为了将来有所成就
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
特殊教育学校基本情况调查表 填表说明 一、单独设置的盲校填写表一、表二。 二、单独设置的聋校填写表一、表三。 三、单独设置的培智学校填写表一、表四。 四、综合设置的特殊教育学校填写表五、表六。 五、填表单位在上填写相应实际的数据，在相应栏目 的□内打“√”。 六、每项调查栏目后面预留有若干空白栏，请各学校根据实际情况及发展要求， 填写所需要增加的建设内容。 七、调查表填好后邮寄或发邮件到江苏省教育建筑设计研究院，调查表可从“江 苏教育”（https://www.doczj.com/doc/b67112865.html,）网站下载。 八、1、江苏省教育建筑设计研究院通讯地址： 地址：江苏省南京市北京西路15号 邮编：210024 2、江苏省教育建筑设计研究院电子邮箱 https://www.doczj.com/doc/b67112865.html, 3、联系人：姚静 联系电话：2 联系人：凌虹 联系电话：5
（表一）学校概况 （根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”） 一、省（市、自治区）市县（区） 学校 二、学校类型及规模 1、学校类型： □盲校□聋校□培智学校 2、学校规模： □9年制班级数，每班学生数，总学生数。□学前班数，每班学生数，总学生数。□高中班数，每班学生数，总学生数。□大专班数，每班学生数，总学生数。 三、校园用地 2、体育活动场地 □环形跑道m；□直跑道m。 □沙坑个；□溜冰场个。 □游泳池：个；□门球个。 3、绿化用地 □集中绿地㎡；□生物科技园地㎡； □校前广场㎡。
（表二）盲校校舍建筑 （根据你校现状填写，请在相应栏目的□内打“√”， 新增功能用房可在每项表格中的空白栏补上）一、校舍建筑
注：1、建筑墙厚mm 。 2、学生宿舍类型：甲型（集中卫生间），乙型（每间宿舍配卫生间）。 二、校舍建筑标准 1、建筑层数： 教学楼层，学生宿舍层，食堂层，办公楼层。 2、建筑层高（上下二层楼面之间距离，坡屋顶的最上一层系楼面至屋架下弦的距离） 教室、实验室m；多功能活动室m； 行政办公用房m；宿舍m；厨房餐厅m。 3、门厅和走廊的地面是否有触感标志：□有，□无； 男女厕所间的地面或门上是否有特殊的触感标志：□有，□无。 4、教学楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 5、行政办公楼为□外走廊，宽度为m，护栏高m； □中内廊，宽度为m。 6、楼梯间：天然采光：□有，□无； 双面扶手：□有，□无； 盲文楼层标志：□有，□无。
关于学生学习情况调查问卷 你好！此问卷旨在对学生的作业和补习培训情况进行调查，了解学生自主学习的情况和生活状况。请按照自己的真实情况客观地选择。感谢你的支持与参与！请在下列条目中选出你的答案。 1.你每天放学后需要用多长时间才能完成课后作业？ （） A.半小时 B.一个小时 C.2个小时 D.2个小时以 上 2.你感觉老师布置的课后作业难度大吗？（） A.难度很大，大部分我都不会做 B.难易度合 适 C.差不多，一般 D.太容易了，没有任何难度 3.在碰到较难的作业时，你会选择（） A.一个人解决 B.和同学合作完成 C.请教家长或老师 D.放弃 4.你喜欢什么样的作业？（） A.需动脑筋认真思考的 B.题型新鲜有趣的，动手实践 C.抄抄写写，不费脑筋 D.与同学合作完成 5.除教师所留作业外，家长布置作业情况（） A.适当地灵活多样地布置一些开放性的作业 B.将老师布置的
作业加以检查，帮助学生做好 C.买来许多练习题，做完老师留的作业，还要做家长留的作业 D.家长没时间过问 6.你会在放学后主动复习今天学习的内容吗？还是要老师布置 成作业形式才会完成？（） A.主动复习，以养成复习的习惯 B.老师说要复习才复 习 C.时间允许就会复习 D.家长提醒 让复习才复习 7.你一般是什么时间段完成作业？（） A.放学后立马完成 B.比较拖拉，晚上要很晚才完成 C.上完补习班后完成 D.有人提醒很快完成，没人提醒比较拖拉 8.你喜欢在哪里完成作业？( ) A.学校 B.家里 C. 辅导班或托管班里 D.其他_______________ 9. 你做完作业后喜欢做什么？[可多选] ( ) A.有计划地做一些书面练习 B.和同学搞一些调查、实 践 C.参加一些有益的户外活动 D.玩或看电视 E.看书 F.打球做运动等 G.帮父母做家务 H. 其他________________ 10.你的兴趣爱好是什么？[可多选] ( )
乐清四中高一（2）班新生基本情况调查问卷表 姓名：________ 亲爱的同学： 抱着最真诚的心，欢迎大家加入这个新的大家庭，我们将在这里一起成长，一起成功！为了解我班学子个人的基本情况，构建适合学生的教学规划，更好地满足学生个性化发展的需要，我们设计了本问卷调查表。这不是考试，与成绩无关，所涉及的隐私内容我们将保密。请根据自己的实际情况诚实作答，并将答案写在括号里，完成后统一由班主任收集。-----老班 （）1.在家里，你大多数时间里和谁生活在一起？ A.与母亲或父亲 B.与爷爷奶奶或亲戚 C.与父母 D.其他人 （）2.在家最听谁的话? A.父亲 B.母亲 C.哥哥或姐姐Ｄ. 爷爷奶奶 E.其他 （）3.对父母的教育，你的态度往往是? A.耐心听完Ｂ.他们很罗嗦，忍着听下Ｃ.顶撞 （）4.你父亲的最后学历？ A.未曾上学 B.小学 C.初中 D.高中或职高 E.大学及以上 （）5.你母亲的最后学历? A.未曾上学 B.小学 C.初中 D.高中或职高 E.大学及以上 （）6.你的父母是否有当着你的面吵架？ Ａ.经常Ｂ.偶尔Ｃ.从未 （）7. 你的父母打过你吗？ A.经常打 B.偶尔打 C.从不打 （）8.你房间有书架和藏书吗？（不包括学生课本） A.无 B.有，30本以下 C.有，100本以下 D.有，100以上 （）9.初中，你在家里通常学习到几点钟？
A.8点 B.9点半 C.10点半 D.11点钟以后 ( )10.上课时你记笔记吗？ A.每堂课都必须记 B.有时候记 C.偶尔记 D.根本不记 ( )11.你认为做好课堂笔记与你的学业成绩关系是怎样的？ A.有很大关系 B.有比较大的关系 C.一般关系 D.根本没关系 （）12.对你来说，什么最重要： A.身体 B.学业 C.思想品德 D.社会适应能力 E.其它 （）13.你的学历期望是： A.高中毕业，早点进入社会。 B.大专上线 C.本科必须的 D.研究生以上 E.无所谓，考上就读，考不上就去工作。 （）14.你对自己未来的就业期望是： A.公务员 B.实业经商 C.教师、医生、警察 D.军人Ｅ.蓝领 F.白领，坐办公室的 G.设计师，会计师，经济师，程序师，发型师， ( ) 15. 推动你从事学习的动力是什么？ A.为了祖国的繁荣昌盛 B．家长的期望 C．自己的个人爱好和兴趣，比如我想当医生，必须有高学历。 D．为了将来得到一份较好的职业，有尊严的像大树一样活着。 E. 为了实现自己的个体价值 ( )16.在你看来你觉得高中学习将是一件怎样的事情？ A．可自由学习自己感兴趣的事，是一件快乐的事B．为了应付考试，是一件不得不做的事 C．纯粹学书本知识，是一件无趣的事情 D．没有什么学习兴趣，是一件讨厌的事 ( )17.今年暑假你是怎样度过的？ A彻底放松，上网过瘾 B自学了高一内容 C上了高一预科班 D看了大量课外书籍，增加文化积累 E与家人在一起，轻松中度过，没什么特意安排
学生基本情况分析 学生基本状况分析（一）： 所教班级两个班共有学生85人。总体状况良好。学习气氛较浓。成绩比较稳定。 大多数学生学习的主动性强。上课认真听讲，用心回答问题，有良好的合作意识，有探究问题 的习惯，课堂效果不错。课下认真完成作业，而且质量好。同学之间互帮互学，提高了学习成绩。 少部分同学不爱学习，需要老师和家长督促。上课懒散，精力不集中，而且爱搞小动作，需要老 师经常提醒。不完成作业，没有好的学习习惯。成绩差。有待于进一步提高。 作为教师我会恪尽职守，全力以赴，让优秀的更出类拔萃，让后进的迎头赶上，让所有的学生都 成为合格的中学生。 学生基本状况分析（二）： 学生基本状况分析 本班学生语文成绩不稳定，部分学生阅读和写作潜力比较差，但大部分学生学习比较认真，对语文学习的兴趣比较浓。当然，也存在少部分学生的学习习惯较差，语文自主学习潜力较差，思维不够灵活。
主要表此刻：学习态度不够端正，上课听讲不够专心，要求动脑、动手等思维性较强的题目部分学生不知所措，所以应付了事，个别男生作业书写不够整洁；课外阅读的兴趣有所增强，但课外阅读习惯差，知识面狭窄；语言表达潜力弱，不太善于表达自己的思想；个性是学生的独立阅读潜力及写作潜力差，作文篇幅短，资料空，读起来干瘪无味；朗读潜力有所提高，有一半左右学生有较强的朗读兴趣，我将继续以端正学习态度为突破口，以增强阅读量及作文面批为重点，重视表扬鼓励，提高学生的语文潜力。 学生基本状况分析（三）： 班级基本状况分析 我班的状况相信各位任课教师都有所了解，此刻由我作一个初步的分析： 1、整个班群众比较活跃，班干部队伍有明显的号召力。对外他们比较团结，有素养，有群众荣誉感，在几次重要活动中都体现了较好的自我管理潜力。 2、班级中有一部分学生有良好的学习习惯；但他们的学习基础相对较差，好在他们都是比较听话的学生，只要他们的学习习惯得到进一步培养，相信他们的成绩会有所进步。 3、课堂上，具有表现欲望的学生不是很多，好多孩子的性格较为内向。 总之，我班学生人数较少，表现出来的优缺点很鲜明，学习、工作潜力参差不齐，学生的个性比较突出，但学生比较单纯，善良；课
学生学习情况调查表 本次问卷调查并非知识性测验、答案无所谓对还是错，只要求同学们根据自己的实际情况选答，不必进讨论。我们会对同学个人情况实行严格保密。请完成以下问题： 1．每天来学校学习给你的感觉是 A、心情愉快 B、比较愉快 C、不太愉快 D、说不清 2.你担心自己在学校的表现吗？ A.一点都不担心 B、不担心 C、有些担心 D、担心 3.在学校里，你最担心的事情是 A、成绩差，老师和家长批评 B、遇到同学的欺负，被人小看 C、老师不关心同学不喜欢 D、遭到同学的孤立，没有朋友 4．你认为自己的学习动机是什么？ A、为了家长的要求 B、为了自己能有一个美好的前途 C、为了自尊和归属感的需要 D、为了将来自我实现的需要 5.你最大成长的困惑是什么？ A、对自己将来面临的人生路而迷茫 B、对自己外貌和形象是否被别人接受 C、对自己在学校受到的教育与社会现实落差很大而迷惑 D、对自己将来的家庭建设而迷惑 6．你对学习所持的态度是 A、非常努力 B、基本还算努力，但不是很主动 C、我很聪明，不用刻苦学 D、学习无用，将来靠父母安排 7.如果你的学习成绩不理想，你认为主要原因可能是
A、基础知识差 B、学习方法不当 C、教材内容难 D、听不懂老师讲课 8.面对作业中碰到的困难，你通常会 A、向老师、家长或同学请教 B、通过自己的努力寻找解题的方法 C、抄别人的作业，会了就行 D、学会放弃 9.你对班级、学校开展的各项活动 A、积极参加 B、漠不关心 C、凭兴趣而定 D、因情绪而定 10.你认为哪些因素对你今后的发展会非常重要 A、学习成绩 B、个人能力 C、家庭背景 D、学校教育 11、你认为做人最重要的品德是什么 A、奉献 B、坚强 C、诚信 D、努力 12、你认为除了学习还要发展其他方面 A、需要 B、一般 C、不需要 D、说不清 13．你认为自己是否受到周围人的欢迎和认可？ A、是 B、不是 C、一般 D、说不清 14．你有非常要好的知心朋友吗？ A、有 B、没有 C、算是说不清 D、不知道 15、你的压力主要来自何处？ A、学习考试 B、老师 C、同学交往 D、家庭环境
学校体育工作基本情况调查表（中心校汇总填写）
联系人姓名：___________ 联系手机：_____________________ 电子邮箱： ___________________ 填表说明： 1.体育教师：小学每6个班、中学每7个班配1名专职体育教师；农村200名学生以上的中小学校至少配备1名专职体育教师；规模小于配备班额的学校可配较稳定的兼职体育教师。如没有按要求配备专职体育教师，不管是否配有兼职体育教师，均为缺编。 2.体育场馆是指用于体育教学的篮球馆、体操馆乒乓球馆、健身房、舞蹈房等。 3?中小学体育、卫生场地、器材、设施达标标准,以《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕5号）为准，达到为达标，否则，为不达标。 4?中小学体育课时小学1—2年级每周4课时，3-6年级每周3课时；初中每周3课时，高中每周2课时。 5.没有体育课的当天，下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼并将其列入教学计划，可认定为开展课外体育活动。否则，为未开展课外体育活动。 6.学校每天上午统一安排25-30分钟的大课间体育活动为开展大课间体育活动否则为没有开展。
7.学校［性质是指公办或民办。
教育局（公章）： 联系人姓名：_____________ 联系手机: 电子邮箱： ________________ 附件二表4：
联系人姓名: 联系手机：__________________ 电子邮箱：___________________________ 填表说明： 【卫生（保健）室设置条件】1 ?卫生室是指取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，承担学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查并为师生提供必要的医疗服务。2 ?保健室是指未取得《医疗机构执业许可证》的学校卫生机构，在卫生专业人员指导下开展学校预防保健、健康教育、常见病和传染病预防与控制、学校卫生日常检查。 3 ?寄宿制学校必须设 立卫生室，非寄宿制学校可视学校规模设立卫生室或保健室。【卫生（保健）室人员配备要求】1?寄 宿制学校或600名学生以上的非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员。卫生专业技术人员应持有卫生专业执业资格证书。2. 600名学生以下的非寄宿制学校，应配备保健教师或卫生专业技术人员。 保健教师由现任具有教师资格的教师担任。【健康教育课】中小学校每周安排0.5课时或每两周一学 时开设健康教育课，主要载体课程为《体育与健康》。 附件二表5：
初中学生学习情况调查问卷 亲爱的同学们： 为了了解大家在学习中遇到的困难，提高教学效果，我们编写了这份问卷。这份问卷纯属研究所用，你的选择无对错之分，不会作为你的学习情况记录，请不要有任何顾虑，轻松愉快的填写。谢谢你的积极参与！ 1. 性别 _______________ 2. 班级 _______________ 3. 你母亲的职业 _______________ 4. 你父亲的职业_________________ 以下问题均为单选，请你在每题的括号内填上“符合你的情况”的选项。 1. 你的家长经常和你沟通交流吗？（） A. 经常 B.偶尔 C.从不 2. 你的家长对你的学习态度是什么？（） A. 非常关心我的学习，想方设法帮我提高成绩 B. 不怎么管我的学习成绩，考多少分他们不会在意 C. 挺关心我的学习成绩，但没有条件帮我提高成绩 D. 父母不在身边，在爷爷奶奶或亲戚家住 3. 家长经常教育你的方式是什么？（） A. 耐心讲道理 B.训斥 C.打骂 4. 你的家长主动与你的学校或老师联系吗？（）
A. 经常 B.不经常 C.从未有过 5. 如果你成绩较差，你的家长是否通过找家教等方式让你的成绩赶上去？（） A. 是 B.不是 6. 你的家长最关心你的什么？（） A. 身体状况 B.与什么人交朋友 C.学习成绩 D.生活状况 7?你认为家长的文化程度会影响孩子的学习成绩吗？（） A.会有很大影响 B.影响不大 C.没任何影响 D.不清楚 8?你认识的成绩较差的同学，他们的家长文化程度通常什么水平？（） A.大学或大学以上 B.中学 C.小学及以下 D.不清楚 9?你的家长在家最主要的休闲方式使什么？（） A.看书、看报 B.看电视 C.打麻将 D.上网 10?你小学阶段的学习成绩怎么样？（） A.挺好 B.一般 C.有点儿差 D.很差 11.你喜欢学习吗？（） A.喜欢 B.一般 C.不喜欢 12?你为什么要读书？（） A.父母要求 B.教师督促 C.实现理想 D.不知道 13. 当你在课堂上做与学习无关的事情时，老师一般会采取什么方式？（） A. 老师会给我暗示 B. 老师会责骂我 C. 老师会用告诉知班主任、家长等方式威胁我
关于学生学习情况和学习困难的调查问卷 1．当别的同学上课踊跃发言时，你是否会或者想像他们一样来配合老师的教学() A会B偶尔会C从来不会 2．上课时有的同学会把老师强调的重点内容记下来，你会像他们一样吗？() A会B偶尔会C从来不会D没有发现同学记重点3．假如你上课从来不听，现在换老师，讲课生动，你是否觉得你越来越喜欢上这门课？() A是的B偶尔听听C像以前一样 4．上课你无意中看到同桌在玩手机，你会怎么做？() A和他一块B制止他C其他 5.同学考试成绩优良，受到老师的表扬，你会怎么想？() A为自己打气，向他学习，下次也要超过他B没想过C他受表扬和我没什么关系D学习好没什么大不了的 6．你能独立完成作业吗？() A完全可以B可以完成几门C几乎不能 7．你在学习上的时间分配？() A对自己喜欢的科目用的时间多B基本是平均分配C对不喜欢的放任自流8．去书店买书时，你会选择() A和学习有关的B漫画，小说等松弛休闲的书籍C科普读物9．你大凡上网花在什么事情上的时间最多？() A聊天，游戏B浏览新闻C查一些学习方面的资料D其他10．如果你发现这节课你感兴趣，你会选择()
A好好听课，做好笔记B随便听听C感兴趣是感兴趣可是还是不想听 11．除了老师指定的作业外，你的父母会额外地布置学习任务吗？()A会B 偶尔会C从来不会 12．你生日时或过节时，父母大凡会送你什么礼物？() A书B好吃的好玩的C给钱自己买D其他 13．你做作业时，父母经常在干什么？() A看着我，陪我一起做B偶尔会陪我做C忙自己的事 14．当你在做作业时，家人在看电视，你会怎么做？() A和他们一块看B想和他们一块看，但是要做作业C不受干扰，做自己的事 15．去书店买书时，你大凡（） A家长陪我去B有时家长陪C一个人或和朋友，同学16．父母对你的学习成绩（） A很在乎B大凡C漠不关心 17．和家人吃饭时，和你聊的最多的是（） A学习B随便聊一些C其他 18.你认为你学习生物的困难来自于 A对概念不理解B读不懂题目的意思C虽能读懂题目，但不知道怎么答题D 找不出题目的隐含条件E大意F上课没注意听讲G老师分析例题能听懂，但是自己做题目就不行 19.生物老师上课所教的课程你能否听得懂 A听得懂B基本能听懂C有时能听懂D一点也听不懂20．你觉得高中生物难学的主观因素是