乳腺癌诊断与筛查流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
乳腺癌诊断与筛查流程
首都医科大学附属北京朝阳医院李杰乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，对于这种常见的恶性肿瘤，除了提高治疗手段和治疗方法以外，筛查也是提高整个乳腺癌生存率的手段之一，通过筛查可以明显的降低乳腺癌的死亡率。
一、乳腺癌防控现状
世界卫生组织提议，在有条件的情况下应该对乳腺癌积极开展筛查工作。乳腺癌是少数几个能够借助筛查而降低死亡率的恶性肿瘤，通过筛查我们可以发现早期的乳腺癌患者。一旦发现早期乳腺癌患者，大多数病例可以缩小手术范围、甚至可以进行保乳的手术；早期病例，可以免于放疗、化疗等对身体损伤较大的治疗手段，明显提高了治疗效果和患者的生活质量；同时减少了医疗支出，节省了卫生资源。
乳腺癌筛查在西方国家早已广泛开展，近些年西方国家乳腺癌死亡率的下降也主要归功于有效的筛查。7项随机实验，参加人数超过50 万，结果显示在 50岁以上的女性，乳腺癌死亡率下降20%-30%。
二﹑乳腺辅助检查方法的现状及优缺点
目前常用的乳腺检查手段主要有 X 线检查、超声检查、核磁成像以及乳管内窥镜检查和病理学的检查。
（一）乳腺 X 线检查： X 线检查是乳腺基本的辅助检查，依据病变与正常乳腺组织间的密度差， X 线摄影下乳腺癌的表现为肿块结节影和钙化灶。乳腺 X 线检查中细沙样、蠕虫形、成簇形的钙化影是早期乳腺癌特征性的表现，有利于早期发现乳腺癌。新一
代数字式乳腺钼靶 X 线摄影检查使图像更清晰，结果可信度更高，可以发现≤ 1.0cm 的乳腺癌微小病灶和部分隐匿性病灶，敏感度 85~90% ，而且降低了放射剂量。（ ppt8 ）图片显示的是乳腺钼靶片，右侧大圈可以看到典型的簇状钙化灶，在左侧可以看到局限性致密性的侵润肿块。
1 ．钼靶 X 线摄影的优点：操作简单、方便、灵敏度高，是诊断乳腺癌的最基本方法之一。
2 ．钼靶 X 线摄影的不足：虽然放射剂量大大降低，但毕竟还有 X 线影响，对于35 岁以下没有乳腺癌高发危险﹑不怀疑乳腺癌的妇女不推荐做；它对钙化影分辨率高，但对于致密型或导管内病变分辨率低；对于发育小﹑致密型的乳腺或合并乳腺增生的易出现假阳性。
（二）超声检查：高频超声、三维超声、彩色多普勒在乳腺超声检查中的应用，使得超声检查乳腺疾病的准确性有了很大的提高。超声检查的主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性，结合彩色多普勒检查进行血供情况检查，能够提高敏感性，且对肿瘤定性诊断提供有价值的指标。
1 ．乳腺超声检查的优势：快捷、安全，可以显示瘤体的血流改变，在鉴别囊性和实质性乳房肿块方面有独特的优势。
2 ．乳腺超声检查的不足：对于原位癌和直径≤ 1cm 的恶性肿瘤的诊断正确率有待进一步提高。
（三）乳腺 CT 、 MRI 成像： CT 、磁共振技术的不断改进，增强造影剂的应用使得 CT 、 MRI 能很好地显示癌肿血供分布特征，诊断乳腺疾病的敏感性和特异性大为提高。（ ppt17 ）图片显示的是乳腺核磁的对于乳腺检查的图像，由片子可见病灶形状不
规则，呈分支状、结节状，早期显着强化，强化的时间 - 信号强度曲线呈快进快出的流出图型，高度提示肿瘤的恶性。
1 ．乳腺核磁的优势： CT 、 MRI 能正确评价腋窝淋巴结转移情况，观察癌肿侵犯胸壁、肺脏和纵膈的情况，目前广泛应用于对术前术后病人分期、疗效判定，随诊等方面。对致密型乳腺癌的分辨率高于钼靶乳腺摄影。
2 ．乳腺核磁的不足：对癌肿内微小钙化灶显示不如钼靶， CT X 线曝射量大，需对比剂，不宜作为主要检查手段； MRI 分辨高，但特异性较差，假阳性率较高。
（四）乳管内窥镜的检查：近些年来乳管内窥镜技术发展迅速，出现了超细的纤维乳管内窥镜，最小工作直径可以达到 0.5mm ，使置镜操作更容易，工作长度可以达到80mm 可以抵达呢末端乳管，甚至观察腺泡的病变情况。（ ppt20-22 ）图片显示的是乳管内窥镜的装置及乳管内窥镜下的表现。
乳管内窥镜技术解决了乳管内病变只能间接诊断而不能直观的难题，为乳管内病变的定性开辟了一个新的诊断途径；解决了乳管内病变的定位问题，使需要手术的绝大部分患者，缩小了手术范围；修改了乳腺疾病部分手术指征，使部分患者避免不必要的手术。乳管内窥镜作为一种微型内窥镜将成为乳头溢液病因诊断的首选检查。
（五）病理学诊断：组织病理学检查仍然是乳腺癌确诊的金标准。细针穿刺细胞学检查是一种安全、简单、微创的检查方法，仅能提供细胞学的诊断 , 无法区分组织学类型。
三、乳腺癌的筛查与诊断流程
（一）乳腺无症状、查体阴性者筛查流程
乳腺无症状、查体阴性患者的筛查，分为一般风险妇女的筛查流程、高风险妇女的筛查流程以及对于这些检查结果的评估和处理。首先看看一般风险和高风险的区分，即风险评估的问题：凡是具有胸部放疗史，有家族史或遗传倾向，小叶原位癌（ LCIS ） / 不典型增生（ AH ），曾有乳腺癌病史，≥ 35 岁 (5 年患浸润性乳腺癌风险≥ 1.7%) 的人群都被认为具有高风险的人群。
1 ．一般风险妇女的筛查流程：一般风险妇女的筛查首先分为三个年龄段，即 20-40 岁， 40-60 岁和 60 岁以上的三个人群。对于 20 岁到 40 岁的人群，采取每年进行一次正规查体，或者加超声检查一次，同时进行定期的自我检查； 40 岁 -60 岁的人群，每年不光要进行一次正规的这个查体检查，而且要加做一次乳腺的钼靶片检查，同时对于致密型乳腺可以加做超声检查，同时还要进行自我体检；年龄大于 60 岁的人群，每年进行一次乳腺的 X 线检查，并定期进行自我检查。
2 ．高风险的妇女筛查流程：首先是 25 岁以下的人群，每年进行乳腺查体一次，定期的进行自检； 25 岁以上 35 岁以下的人群，每年进行超声检查一次，同时进行乳腺查体 1 ～ 2 次，定期进行自我检查；年龄大于 35 岁的人群，每年进行一次乳腺的正规检查，每年要进行一次钼靶摄片，同时加做一次乳腺的超声检查，对于有家族史的人群，每年要做一次乳腺的核磁检查作为乳腺查体和钼靶检查的补充，同时考虑风险降低的策略。
高风险的筛查人群还包括不典型性增生和小叶原位癌的人群，对于这些人群，应该采取预防性服用三苯氧胺，或者法乐通进行五年的治疗；对于有乳腺癌病史的这些高风险的人群，主要采取每 3-6 月进行一次体格检查，连续进行 5 年，以后每年 1 次，检查内容包括血常规的检查、肝功能的检查、肝脏 B 超、胸片以及骨扫描，可以适当选用 PET-CT 的检查，对于受体状态不明，原来为阴性或不过度表达者建议雌激素、孕激素检查和HER-2 的确认，另外还要每年进行一次乳腺的 X 线摄片检查，服用三苯氧胺，对于有子
宫的病人，应该进行每年一次盆腔的例行检查，对于已经绝经的病人，服用芳香化酶抑制剂或者给予卵巢抑制剂，同时要监测骨密度，如果发现有局部的复发或全身转移应该进行相应的治疗手段。
减低风险治疗：无减低风险治疗意愿的妇女进行常规随访，有减低风险治疗意愿的妇女则根据患者的要求进行治疗：对要求减低风险性全乳切除者，行双乳全切术±乳房重建后常规随访；对要求非外科性减低风险治疗者需先行盆腔检查（子宫切除术者可免），然后予三苯氧胺（ TAM ） 20mg/d 连续服用 5 年并常规随访。
3 ．乳腺钼靶、超声检查的评估处理
（ 1 ）乳腺钼靶的评估处理：钼靶结果为 BI-RADS 1-2 级的患者，按照一般的风险筛查流程进行。钼靶摄片结果为 BI-RADS 3 级的应该 3-6 个月进行复查，复查结果如果变为 2 级那么就转入一般风险的筛查流程；如果仍为 3 级继续 3-6 月复查；如无变化则降为 2 级，按一般的风险流程进行筛查，如果有变化建议进行微创活检技术或者开放手术活检。钼靶检查结果为 BI-RADS 4 级或 5 级，要进行微创切除活检或者开放手术活检。
（ 2 ）乳腺超声的评估处理：对于 B 超结果为 BI-RADS 1 级的，按一般风险筛查流程进行。如果 B 超结果是 BI-RADS 2 级，对于高风险的人群，进行微创切除活检；对于一般风险的筛查人群 6-12 个月内进行超声复查。如果乳腺超声结果为 BI-RADS 3 级，对于高风险的筛查人群，要进行微创切除的活检；对于一般风险者 3-6 个月内进行超声复查，如果变为 2 级那么改为半年到一年进行超声复查，如果没有变化， 3-6 个月内再次复查，若无变化可以降为 2 级，若有变化则进行活检。对于乳腺超声结果为 BI-RADS 4 级到 5 级的筛查人群，建议进行微创切除活检或者开放手术活检。
（二）乳腺查体阳性或有症状者的诊断流程
1. 乳腺肿块的诊断流程
（ 1 ）对于具有乳腺肿块，年龄小于 30 岁的妇女，首先要进行乳腺的钼靶片检查。
对于乳腺钼靶片检查结果为 BI-RADS 0-2 级的：可以加做乳腺超声检查。
a. 如果超声结果为 BI-RADS 1 级，归于一般风险的妇女筛查流程。
b. 如果超声结果为 BI-RADS 2 级，肿块为囊性那么采取细针穿刺细胞学检查，结果为良性者，每 6 个月进行临床检查加超声以及每年做一次乳腺的 X 线检查，如果细针穿刺结果见到异形性细胞或者恶性细胞，就要进行组织病理学检查。如果超生结果为实性，采取细针穿刺细胞学或者空芯针穿刺、微创手术切除的方法，取得病理学结果，对于其他的结果都要采取 6-12 月进行复查超声。
c. 如果超声结果为 BI-RADS3 级，发现了簇状囊肿，要进行微创活检检查，如果超声结果为实性或不确定的肿块，建议进行穿刺或者手术活检检查，对于其它结果可以进行 3-6 月的超声复查。
d. 如果超声结果为 BI-RADS 4-5 级，建议进行穿刺和手术切除的活检检查。
如果乳腺 X 线检查为 BI-RADS 3 级：要结合乳腺超声的 BI-RADS 分级标准，那么筛查标准和 BI-RADS 2 级相同。
如果乳腺 X 线检查 BI-RADS 4-5 级，直接建议进行活检取得病理学资料。
（ 2 ）对于年龄小于 30 岁，发现乳腺肿块的患者应该常规的进行 B 超检查，根据B 超结果和 BI-RADS 分级，诊断流程如下：
如果超声结果为 BI-RADS 1 级，归于一般风险的妇女的筛查流程。
如果超声结果为 BI-RADS 2 级，同时超声结果发现肿块为单纯的囊肿，进行细
针穿刺的细胞学检查，如果结果为良性，每 6 个月进行一次临床查体，每年进行一次超声检查；如果穿刺结果看见异形性细胞或者恶性细胞那么就要进行手术的活检获得病理学资料。如果超声结果肿块为纤维腺瘤，参与筛查的患者年龄小于 25 岁且肿瘤小于 2cm 时，可以进行 3-6 个月的观察，如果 3-6 个月之后复查肿块有变化，可以进行手术切除或微创切除活检并进行治疗。如果 B 超结果为其它，可以 6-12 个月之内进行超声复查。
如果超声结果为 BI-RADS 3 级，发现簇状囊性的肿物，建议进行微创切除活检；
如果肿块为实性的或不确定的肿块，建议进行组织活检，其中包括细针、空芯针、或者是微创切除、开放手术等手段，对于其它结果，建议进行 3-6 个月超声复查。
超声结果为 BI-RADS 4 -5 级的，乳腺 X 线检查之后行细针穿刺细胞学活检或者进
行空芯活检或者进行手术活检。
2 ．乳腺不对称性增厚的诊断流程
乳腺不对称性增厚是指乳腺组织中出现局部较正常腺体明显增厚的区域，触诊为“局限性团块或片状厚腺体”，单侧，边界欠清，大小难以测定。不对称腺体增厚 / 结节为首发症状的乳腺癌占该症状患者的 7 ～ 8% 。
（ 1 ）乳腺超声和 / 或乳腺 X 线检查， BI-RADS 1 ～ 3 级：他莫西芬
20mg/d ，或法乐通 30mg/d ，治疗 1 月，症状缓解者定期随诊。服他莫西芬或法乐通治疗 1 月，无明显缓解或经治疗缓解，近期又出现不对称性腺体增厚 / 结节或上述药物治疗后原不对称增厚腺体出现软化 , 但腺体中仍存在孤立、质地较硬的结节者，要进行
组织活检。合并乳头溢液 , 尤其是单侧、单孔者，建议先行乳管镜检查，而后根据乳腺导管内窥镜检查结果，进行组织活检。有乳腺癌家族史、对侧乳腺癌病史等高危因素，或恐癌情绪严重者，也建议进行组织活检。若发现囊性、实性和不确定性肿块，参照乳腺肿块诊断流程同类情况的活检指引。
（ 2 ）乳腺超声和 / 或乳腺 X 线检查， BI-RADS 4 ～ 5 级：建议进行活检获得病理学资料。
3. 触诊阴性的乳头溢液诊断流程
乳头溢液是指非哺乳期乳头主动性或被动性流出液体，包括乳头分泌膏样物。
（ 1 ）双侧溢乳：有妊娠可能者进行妊娠试验，如果妊娠试验阳性，咨询产科医师，常规检查即可。如果妊娠试验阴性，就要进行内分泌检查，进行血清的泌乳素和促甲状腺激素的检查。如果泌乳素大于 100ug/L ，高度考虑泌乳素瘤或者脑垂体微腺瘤的可能；大于 200ug/L ，绝大多数为泌乳素瘤；泌乳素小于 100ug/L ，考虑为高泌乳素血症。如果促甲状腺素增高，一般考虑为原发性甲状腺功能减退。
（ 2 ）单侧溢乳或单 / 双侧多孔清水样溢液：年龄小于 40 岁的患者可以观察，嘱患者停止挤压乳房，若溢液性质改变及时就诊，必要时进行乳管内窥镜检查、乳腺的 X 线摄片和超声检查等。年龄大于 40 岁的要加做乳腺的 X 线检查，同时嘱患者停止挤压乳房，如果溢液性质改变到医院就诊，必要时行乳管内窥镜的检查以及超声检查。
（ 3 ）浆液性、血性、或浆液血性溢液：乳腺的 X 线检查同时进行乳管内窥镜检查作为首选，不具有这些条件的地方可以选择乳管造影。
如果乳管内窥镜检查或者乳管造影发现有病变，要进行活检或者手术。
如果乳管内窥镜检查和乳管造影没有发现病变，同时进行 X 线检查 BI-RADS 分级为 0-3 级的，我们进行 3 个月的随访。如果溢液没有明显好转，再次进行乳管镜检查，如果乳管镜检查结果有异常，进行手术治疗，如果结果仍然没有异常，可以进行乳管冲洗液的液基细胞学检查（ TCT ），如果发现异常则手术活检，无异常则进行进一步随访。如果同时进行的乳腺 X 摄片为 BI-RADS 4 ~ 5 级，应该在全面检查评估之后进行手术活检。
对于乳头溢液为血性的，还可以进行乳管镜冲洗液的细胞学检查，结果异常者，要进行手术活检；如果没有异常则结合临床检查进行综合考虑。对于妊娠期的血性溢液，妊娠中期可以选择进行乳管内窥镜的检查。
4 ．乳房皮肤改变的诊断流程
乳房皮肤改变主要表现为皮肤橘皮样变、红肿、乳头脱屑、糜烂、皮肤溃疡及皮肤浅表静脉曲张等。常见于浸润性乳腺癌、湿疹样乳腺癌（ Paget's 病）、乳腺结核、导管扩张症、急性乳腺炎以及乳腺湿疹等疾病。
（ 1 ）对于乳房皮肤改变，首选乳腺的 X 线检查和 / 或乳腺超声检查。
（ 2 ）进行乳腺X线检查或超声检查其结果为 BI-RADS 3 ～ 5 级的，一般都需要活检，首选是空芯针穿刺进行组织活检，其次可以选择手术活检和针吸细胞学检查。
（ 3 ）对于乳头脱屑、糜烂的一般常见于乳腺的 Paget ' s 病和乳头湿疹，在鉴别困难的时候我们进行乳头印片检查或者说手术活检。
（ 4 ）对于患有急性乳腺炎的人群，可以进行血常规检查以及细菌培养，短期的应用抗生素治疗，如果病情缓解或治愈，可以暂且不活检。
（ 5 ）对于乳腺 X 摄片或者超声检查结果 BI-RADS 分级为 4 ～ 5 级的，病理组
织活检为良性诊断时，需要再次进行活检。
（ 6 ）乳腺 X 检查或超声检查 BI-RADS 分级为 1 ～ 3 级一次活检以及 BI-RADS
分级为 4 ～ 5 级二次活检结果都为良性的患者，可以重新评估临床、病理检查结果两
者的相关性，考虑是否需要进行再次活检。
四、筛查工作的开展
主要有以下八个方面：通过各种媒体进行宣传动员；准确的进行筛查登记，即动员基
层登记，安排制定筛查的机构；筛查展开要指定机构筛查、回收筛查档案；同时，及时
反馈筛查结果，将筛查结果交给筛查妇女本人；对于筛查结果可疑病例的诊断治疗，要做
到区县登记，每月上报；对于可疑的病例进行登记 , 并建议转诊；将筛查信息录入上传 , 每月核实上报；同时进行质量控制，统一规范，定期复核。
中国女性乳腺癌筛查指南（2019版） 乳腺癌是中国女性第一高发恶性肿瘤，发病率逐年升高，严重威胁中国女性的生命健康。近半个世纪以来，世界各国的多项研究已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的最为有效的方法。欧、美、日等发达国家自上个世纪末先后制定并推行了女性乳腺癌群体筛查指南，从而将乳腺癌5年生存率提高到89%。世界卫生组织已明确将早期乳腺癌列为可治愈性疾病，早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。 随着中国社会经济的发展及全面建成小康社会的推进，提高乳腺癌防治水平是国家面临的重要任务。作为东方女性，中国女性与西方欧美国家女性相比，其乳房具有不同的特点，体积普遍偏小，多属于致密型乳腺，且中国女性乳腺癌发病高峰年龄起始于40～50岁之间，比西方国家提前5～10岁。因此，制定适合中国女性特点的群体性乳腺癌筛查指南势在必行。 中国抗癌协会协同国家肿瘤临床医学研究中心（天津医科大学肿瘤医院）组织专家团队（含乳腺癌临床医学、肿瘤流行病学及生物信息学专家）先后主持开展了由原国家卫生部牵头的针对城市女性为主的中央财政转移支付乳腺癌筛查项目、针对农村女性的国家重大公共卫生“两癌”筛查项目中的乳腺癌筛查项目和中国多中心乳腺癌优化筛
查方案研究3项女性乳腺癌群体筛查项目，获取了中国乳腺癌群体筛查的基础数据，特别是中国多中心乳腺癌优化筛查方案研究项目获得了以乳腺X线、乳腺超声及乳腺触诊3种筛查方法为基础全覆盖、互盲法、同步进行的群体性乳腺癌筛查对照研究数据。 本专家团队在分析总结中国女性乳腺癌筛查数据的基础上，参考了欧美及东亚等国家的最新乳腺癌筛查指南，并结合中国当前社会经济发展实际水平，分别从筛查起始年龄、筛查方法、筛查时间间隔3个方面，针对中国女性乳腺癌一般风险人群和高风险人群制定了这部以人群为基础的规律性女性乳腺癌筛查指南。 1 筛查年龄 45～69岁的一般风险女性，推荐进行规律性筛查（A级推荐） 40～44岁的一般风险女性，应有机会接受筛查。接受筛查前，鼓励其在充分了解乳腺癌筛查的潜在收益、风险和局限性之后，与医生共同确定个体化决策（B级推荐） 年龄<40岁的一般风险女性，推荐不接受规律性筛查（C级推荐） 年龄>69岁的一般风险女性，身体健康且预期寿命>10年，如有意愿，应有机会接受筛查（B级推荐）
乳腺癌的早期诊断 【摘要】乳腺癌是危害广大妇女健康的疾病，目前因病因问题尚未完全澄清,难以进行有效的预防，治疗手段近几十年年来虽几经改进,但死亡率迄今无下降趋势；对于乳腺癌早期发现虽不能控制癌的发生，但可阻止向晚期癌发展，如果能够绝对重视并普遍有效地开展，将有可能减少晚期癌的出现，从而起到改善乳腺癌的治愈率和降低死亡率的作用。本文就有关乳腺癌早期诊断问题进行综述。 【关键词】乳腺癌早期诊断早期发现诊断影像检查 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，乳腺癌的发病率明显提高，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首，对家庭，社会造成很大的负担，所以对乳腺癌的防治，保护女性健康，在我国尤其重要。乳腺癌的早期诊断和及时正确的治疗方法，直接影响乳腺癌患者的预后和女性的健康。而要提高乳腺癌的早期诊出率，就要重视乳腺增生的患者的定期筛查和乳腺的自我检查，同时要合理应用影像学、及病理检查。 一、乳腺增生患者的定期筛查 乳腺增生患者的定期的筛查，对乳腺癌的早期诊断有极大的临床意义。在近些年来，乳腺增生的患者在我国也明显增加。多数文献认为，乳腺增生变成乳腺癌的发病率是百分之一到百分之二。各别文献认为乳腺增生发展成乳腺癌的机率可以达到百分之三到百分之五，这些差异与研究的人群的不同有关系。有家族遗传史的病人，乳腺癌增生的恶变就高。乳腺增生没有特殊的药物治疗，最主要是对症治疗、
保持心情舒畅。少饮咖啡类饮料，不要抽烟，饮酒；忌服激素类药物；减少脂肪类食物的摄入，多吃蔬菜、水果等清淡的食物；尽量不要做人流手术。乳腺增生的病人，必须定期到医院做检查，一般三个月或半年要到医院检查一次，检查的时间应该在行经后的一周左右。这能有效的提高乳腺癌的早期诊出率。 二、乳腺的自我检查 学会乳腺的自我检查，也是非常重要的。在光线明亮的室内，端坐，充分暴露双侧乳房，乳房肥大下垂明显者，也可取平卧位。首先要对着镜子，要观察自己两侧乳房形状、大小是否对称，乳房皮肤是否有发红、水肿特别是“桔皮样”改变（肿块侵入乳房表浅淋巴管导致水肿致“桔皮样”皮肤改变），乳头是否在同一水平，有无凹陷，乳头有无分泌物，特别是血性的溢液常提示乳房病变的存在（注：要特别注意乳房外上象限的检查，因为乳腺癌多见于乳房的外上象限）。其次，用掌面在扪诊乳腺，检查要按一定的顺序外上、外下、内下、内上、中央各区，不要遗漏部分的乳腺，双侧乳腺检查完后，以后还要检查腋窝有无可疑的肿块。检查如果发现乳腺有异常，发现乳腺有一些结节或是有肿块，特别是肿块边缘不清、质地硬、表面不光滑、活动度小时，必须找专科医生进行诊断，必要时候可以作病理检查。 三、乳腺影像学的检查 （一）X射线的检查 乳腺癌的早期诊断，影像检查占有极其重要的地位，而其中又以X线检查为主。现今在我国，最常用的方法就是钼靶X线射线及干板
肿瘤科乳腺癌术后放疗（2016年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为乳腺癌。 1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。 2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。 （二）诊断依据。 病理学明确为乳腺癌。 （三）进入路径标准。 第一诊断为乳腺癌： 1、行乳腺癌根治术或改良根治术后，有以下指标：1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个；2）T1、T2有1-3个淋巴结阳性同时含有高危复发因素者。 2、保乳术后原则上都具有术后放疗指征。 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。 10-42天。 住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功、电解质； （3）乳腺及引流区淋巴结彩超、胸片或胸部CT、心电图； 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）ECT全身骨扫描； （2）提示肿瘤有转移时，相关部位CT、MRI； （3）合并其他疾病需进行相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查、BNP等； （五）治疗方案的选择。 1.常规放疗。 2.适形或调强放疗。 3.放疗期间可选择的治疗：必要的升血和皮肤保护剂等。 （六）出院标准。 1.放疗计划制定完成，病情稳定，生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症及合并症。 （七）变异及原因分析。
1.治疗中出现局部皮肤严重放射性皮炎、放射性肺炎等需要延长住院时间增加住院费用。 2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因。 二、临床表单 适用对象：第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C30.08）； 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期: 年月日出院日期:年月日标准住院日: 天
乳腺癌筛查项目技术方案 乳腺癌是妇女最多发生的癌瘤之一。在世界范围内，乳腺癌发病率居妇女恶性肿瘤的前列，对广大妇女的健康与生命构成了严重威胁。乳腺癌的二级预防，近年已被公认是恶性肿瘤中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的群防措施，包括美国、英国在内的多个西方国家早在1963年已开始乳腺癌普查研究，并从中受益。我国乳腺癌与欧美一些国家相比发病率相对较低，妇女乳腺的生理结构如大小、致密度等也与之不同，根据我国的现实情况，卫生部拟在全国30个省（区、市）53个县（区）开展妇女乳腺癌筛查工作。 具体筛查地区为北京海淀区和通州区、天津河西区和塘沽区、河北廊坊和保定、山西阳泉和大同、内蒙包头、辽宁阜新和抚顺、吉林长春和延边、黑龙江齐齐哈尔、上海徐汇区和南汇区、江苏无锡和苏州、浙江宁波和金华、安徽芜湖和淮北、福建厦门和漳州、江西南昌和九江、山东东营和泰安、河南郑州和洛阳、湖北宜昌和武汉、湖南株洲、广东佛山和潮州、广西北海和桂林、海南海口、重庆涪陵和沙坪坝区、四川成都和绵阳、贵州贵阳和遵义、云南丽江和玉溪、陕西咸阳和延安、甘肃兰州、青海西宁、宁夏银川、新疆乌鲁木齐和阿克苏。以上每个县（区）筛查点完成1万名适龄妇女的筛查工作。
本项目的筛查对象为35-69岁的当地妇女。采用乳腺临床体检、乳腺钼靶X线摄片和乳腺超声检查相结合的筛查方案。所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。以早诊率、生存率和死亡率的变化为观察指标进行绩效评价，并进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方案，试图探索一条适合中国国情和妇女生物学特性的乳腺癌筛查的模式，使乳腺癌病人得到早期治疗，提高生存率、降低死亡率。 一、人群的选择 （一）队列的建立。 本项目是以人群为基础的筛查工作，要求项目开展前就要明确筛查人群，建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群总人口并建立数据库，获得目标人群的人口结构的详细信息，建立待筛查调查对象的详细人口档案。 （二）筛查人群的选择。 选用常规版的一般地区可选取发病率和死亡率较高、人群依从性较好的区（乡）人口作为目标人群；试点地区（地方执行力较强、基线数据比较明确、具有肿瘤登记报告系统）应采用多阶段随机整群抽样的方法。 具体的抽样方法如下：第一阶段抽街委会(村)，即在指定的市或区内根据所需筛查的人口数（通常根据限定人口数比要筛查的人数多25%的计算方法）随机抽取一个或几个街
乳腺癌诊疗规范（2018年版） 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 一、乳腺癌筛查 乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，在无症状妇女中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者以及早期浸润性癌患者，以期早期发现、早期诊断及早期治疗，其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。 筛查分为群体筛查（mass screening）和机会性筛查（opportunistic screening）。群体筛查是指在辖区或机构有组织、有计划地组织适龄妇女进行筛查；机会性筛查是指医疗保健机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务。 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄：机会性筛查一般建议40岁开始，但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40～50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。
（一）一般风险人群妇女乳腺癌筛查策略 1.20～39岁 （1）每月1次乳腺自我检查。 （2）每1-3年1次临床检查。 2.40～69岁 （1）适合机会性筛查和群体性筛查。 （2）每1～2年1次乳腺X线检查（条件不具备时，可选择乳腺超声检查）。 （3）对致密型乳腺（腺体为c型或d型）推荐与超声检查联合。 （4）每月1次乳腺自我检查。 （5）每年1次临床检查。 3.70岁以上 （1）机会性筛查（有症状或可疑体征时进行影像学检查）。 （2）每月1次乳腺自我检查。 （3）每年1次临床检查。 （二）高危人群乳腺癌筛查策略 建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于40岁），筛查间期推荐每年1次，筛查手段除了应用一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等影像学手段。 乳腺癌高危人群符合以下3个条件，即①有明显的乳腺癌遗传倾向者（见下段基因检测标准）②既往有乳腺导管或
《中国女性乳腺癌筛查指南》（2019）要点 乳腺癌是中国女性第一高发恶性肿瘤，发病率逐年升高，严重威胁中国女性的生命健康。近半个世纪以来，世界各国的多项研究已证实，乳腺癌筛查是提高早期诊断率、生存率及生存质量的最为有效的方法。世界卫生组织（WHO）已明确将早期乳腺癌列为可治愈性疾病，早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径。 随着中国社会经济的发展及全面建成小康社会的推进，提高乳腺癌防治水平是国家面临的重要任务。作为东方女性，中国女性与西方欧美国家女性相比，其乳房具有不同的特点，体积普遍偏小，多属于致密型乳腺，且中国女性乳腺癌发病高峰年龄起始于40～50岁之间，比西方国家提前5～10岁。因此，制定适合中国女性特点的群体性乳腺癌筛查指南势在必行。 1 筛查年龄 ?45～69岁的一般风险女性，推荐进行规律性筛查（A级推荐）?40～44岁的一般风险女性，应有机会接受筛查。接受筛查前，鼓励其在充分了解乳腺癌筛查的潜在收益、风险和局限性之后，与医生共同确定个体化决策（B级推荐） ?年龄<40岁的一般风险女性，推荐不接受规律性筛查（C级推荐） ?年龄>69岁的一般风险女性，身体健康且预期寿命>10年，如有意愿，应有机会接受筛查（B级推荐）
变的高危风险女性，筛查起始年龄可提前至35岁；其他乳腺癌高危风险女性，筛查起始年龄可提前至40岁（C级推荐） 2 筛查方法 ?乳腺X线筛查被证实能有效降低乳腺癌死亡率。因此，推荐其作为一般风险女性的主要乳腺癌筛查方法（A级推荐）?乳腺X线筛查阴性的致密型乳腺女性，补充乳腺超声筛查能有效提高乳腺癌检出率，推荐补充乳腺超声筛查（B级推荐）?单独采用乳腺触诊筛查乳腺癌，由于目前证据不充分，尚不推荐。但乳腺触诊对于从未接受乳腺癌筛查的女性，仍有可能提高乳腺癌检出率，因此推荐乳腺触诊作为乳腺影像学筛查之前的初始手段（B 级推荐） ?推荐乳腺磁共振检查用于有早发乳腺癌家族史且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高危风险女性的规律性筛查；或推荐用于乳腺X线及乳腺超声筛查均阴性的其他乳腺癌高危风险女性的补充性筛查（C级推荐） ?推荐乳腺超声筛查用于无早发乳腺癌家族史或不携带有乳腺癌致病性遗传突变的40～44岁的其他乳腺癌高危风险女性的筛查；推荐乳腺X线联合乳腺超声筛查用于45岁以后该类高危风险女性的筛查（B级推荐） 3 筛查间隔时间 ?一般风险女性，推荐每2年1次乳腺X线筛查（A级推荐）
《中国癌症杂志》2017年第27卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2017 Vol.27 No.9 1 乳腺癌筛查指南(附录Ⅰ) 1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类 ⑴ 肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ⑵ 乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要 降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶ 筛查分为机会性筛查(opportunistic screening)和群体筛查(mass screening)。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医 疗机构进行相关检查；群体筛查是社区或单位实 体有组织地为适龄妇女提供乳腺检查。1.2 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ⑴ 机会性筛查一般建议40岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 ⑵ 群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐40~50岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或探索性质，缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析数据。1.3 用于乳腺癌筛查的措施1.3.1 乳腺X线检查 ⑴ 乳腺X 线检查对降低40岁以上妇女乳腺 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2017年版) 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 1 乳腺癌筛查指南(附录Ⅰ) 2 常规乳腺X线检查和报告规范(附录Ⅱ)3 乳腺超声检查和报告规范(附录Ⅲ)4 常规乳腺MRI检查和报告规范(附录Ⅳ)5 影像引导下的乳腺组织学活检指南6 乳腺癌术后病理诊断报告规范(附录Ⅴ)7 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南8 乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南9 乳腺癌全乳切除术后放疗临床指南10 乳腺癌全身治疗指南11 乳腺癌患者康复治疗共识12 乳房重建与整形临床指南13 乳腺原位(内)癌治疗指南 14 HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识15 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南16 乳腺癌骨转移的临床诊疗指南 附 录 ［关键词］ 乳腺癌；诊断；治疗；指南 DOI: 10.19401/https://www.doczj.com/doc/b66948579.html,ki.1007-3639.2017.09.004 中图分类号：R737.9 文献标志码：B 文章编号：1007-3639(2017)09-0695-66 695
中国乳腺癌筛查现状分析及对策 本文原载于《中华内分泌外科杂志》2015年第5期 乳腺癌是公认的女性健康杀手之一，全球每年新增100多万女性乳腺癌患者，其中至少有40万人死于乳腺癌。中国与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症，其发病率和死亡率逐年升高[1]。乳腺癌成为由WHO认定的可通过普查来降低死亡率的另一个恶性肿瘤，基于其明确的普查效果，WHO向全世界发出号召，要求高度重视并积极开展乳腺癌的早期发现工作，以期降低乳腺癌的死亡率。 1乳腺癌的筛查现状 1.1国外乳腺癌筛查现状早在1963年多个西方国家已开始乳腺癌普查研究，他们在不同地域、不同人群中开展了相当规模的乳腺癌普查，经过50多年的努力，国际上多个癌症研究机构和组织分别提出了各自的乳腺癌筛查推荐方案，形成了各自的乳腺癌筛查指南，其评价结果都认为乳腺癌筛查能降低乳腺癌死亡率和提高生存率，普查计划是有效的并值得各国推行[2]。虽目前国际上对于乳腺癌筛查的利弊还有争议，但乳腺癌的筛查在总体上来看还是有利的[3]目前全球常用的乳腺癌筛查手段主要包括临床乳腺检查(clinical breast examination，CBE)、乳房钼靶X线摄影术(mammography，
MAM)、超声成像(ultrasound，US)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等。其中钼靶X线摄影是许多欧美国家首选的乳腺癌筛查手段[4]；MRI主要用于高风险女性患者的检查[5]。此外，对于有家族史的女性，应建议进行乳腺易感基因1/2(BRCA1/2)的筛查，以便提供针对性的治疗依据[6,7]。由于各种筛查方法在单独使用时都具有一定的局限性，为了提高筛查效能，通常联合采用2种或多种方法进行筛查。关于乳腺癌筛查方案，各个指南不尽相同，但多与美国癌症学会(ACS)推荐的乳腺癌筛查指南类似。ACS指南(2015年版)建议MAM筛查起始年龄为40岁，建议20～39岁女性每3年接受1次CBE筛查；40岁以后每年先后各参加1次CBE 和MAM筛查；已知BRCA突变、未检出BRCA突变但有BRCA突变直系亲属或乳腺癌终生风险在20%～25%以上的女性应参加MRI筛查。而美国预防服务工作组(USPSTF)近年在综合考虑乳腺癌筛查的利弊后，不再推荐40～49岁妇女进行每1～2年一次的乳腺X线检查常规筛查，而改为推荐50～74岁妇女每2年一次乳腺癌钼靶X线常规筛查，40～49岁则选择机会筛查[2]。然而，瑞典癌症研究所并不赞同这样的修改，其指定的推荐方案仍参照ACS指南。可见乳腺癌的筛查技术及模式在国际上仍有争议。 1.2中国乳腺癌筛查现状我国乳腺癌筛查起步较晚，2005 年国家卫生部开始'中央财政转移支付地方癌症筛查'专项工
附件二 乳腺癌筛查项目技术方案 乳腺癌是妇女发生最多的癌瘤之一。在世界范围内，乳腺癌发病率居妇女恶性肿瘤的前列，对广大妇女的健康与生命构成了严重威胁。乳腺癌的二级预防，近年已被公认是恶性肿瘤中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的群防措施，包括美国、英国在内的多个西方国家早在1963年已开始乳腺癌普查研究，并从中受益。我国乳腺癌与欧美一些国家相比发病率相对较低，妇女乳腺的生理结构如大小、致密度等也与之不同，根据我国的现状，卫生部拟在全国30个省（区、市）53个县（区）开展妇女乳腺癌筛查工作。上海市徐汇区和南汇区作为项目区，将各完成1万名适龄妇女的筛查工作。 本项目的筛查对象为35-69岁的当地妇女。采用乳腺临床体检、乳腺钼靶X线摄片和乳腺超声检查相结合的筛查方案。所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据。以早诊率、生存率和死亡率的变化为观察指标进行绩效评价，并进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方案，试图探索一条适合中国国情和妇女生物学特性的乳腺癌筛查的模式，使乳腺癌病人得到早期治疗，提高生存率、降低死亡率。 一、人群的选择 （一）队列的建立 本项目是以人群为基础的筛查工作，要求项目开展前就要明确筛查人群，建议从当地公安机关户籍部门获得目标人群总人口数和人口结构的详细信息，建立待筛查对象的详细人口档案（见
附表1）。 （二）筛查人群的选择 首先在指定的区内根据所需筛查的人口数（至少12500名适龄妇女）确定参加筛查的街道。在街道内由居委会或村委会提供所辖区域人员名单，对所有符合标准的妇女全部进行普查。若有不愿参加者，应记录其拒绝的原因，顺次继续抽取，直到满10000人为止。如若所抽取的街道仍不能满足所要求的筛查人数，应再重新确定一个新的街道直到满足要求为止。 1、入选条件 筛查对象为35-69岁的当地妇女（入选条件：现住址居住3年以上的常住人口，无乳腺恶性肿瘤史，自愿参加并且能接受检查者）。 2、对研究对象进行编号的方法 本项目的编号系统是按照研究对象所处的地理位臵进行编号，该编号采用十位数字进行，前两位数字为筛查区号（即省、自治区、直辖市编号），上海为“09”；第三、四位数为筛查点号（即区编号），徐汇区为“01”，南汇区为“02”；第五、六位为街道居委会或村号，第七到第十位是个人号。该十位号码与研究对象个人是一一对应关系，从而实现了对研究对象的准确定位，因此，通过该编号可以跟踪查找研究对象。个人编号将出现在调查表的首页，以及每一份乳腺检查用表上。个人编号的前四位数字为各筛查点编号，用打号机打印；后六位数字由各筛查点自行手写编号。示意图如下：
乳腺癌诊疗指南 【病史采集】 1．乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌者； （2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者； （6）放射性大剂量或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2．无意中发现乳房肿块、无痛； 3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【体格检查】 1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔 皮样”改变； 2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。
【辅助检查】 1．X线检查：钼靶X线摄片； 2．B型超声检查； 3．近红外线扫描； 4．ECT全身显像检查有无骨转移； 5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。 【诊断】 根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。 【鉴别诊断】 乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。 1．乳腺癌的临床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；
（2）第二期：癌瘤直径<5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推 动的淋巴结； （3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、 胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动； （4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或 广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。 2．乳腺癌TNM分期法： T O ：原发癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）； T1：癌瘤长径<2cm； T2：癌瘤长径2～5cm; T3：癌瘤长径>5cm，炎性乳腺癌亦属之；
万方数据
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早期乳腺癌的影像学诊断 作者：张光， Zhang guang 作者单位：山东省千佛山医院,山东济南,250014 刊名： 现代医用影像学 英文刊名：MODERN MEDICAL IMAGELOGY 年，卷(期)：2009,18(2) 参考文献(6条) 1.秦乃珊;蒋学祥;何静CAD对提高乳腺癌诊断敏感性的意义 2004(01) 2.Vyborny CJ;Giger ML;Nishikawa RM Computer-aided detection and diagnosis of breast cancer 2000(04) 3.马捷;孙国平数字化立体定位活检在乳腺病变诊断中的应用[期刊论文]-中华肿瘤杂志 2003(05) 4.Melvin JS Ductal carcinoma in situ of the breast:the treatment controversy 2003(z1) 5.Rokhill B;Sp iegelman D;Byme C Model of breast cancer risk p redictlon and imp lications for che2 mop revention 2001 6.王欣;李文萍早期乳腺癌的诊断及其治疗[期刊论文]-中国普外基础与临床杂志 2004(01) 本文读者也读过(10条) 1.倪志东.王之乳腺肿块的钼靶X线诊断与术后病理对照分析[期刊论文]-医师进修杂志2001,24(9) 2.姚炳乾.张光.李长生.任朝霞热扫描成像在乳腺癌诊断中的应用[期刊论文]-中国中西医结合影像学杂志2003,1(3) 3.徐红梅.Xu Hongmei乳腺癌超声及活检技术34例临床分析[期刊论文]-基层医学论坛2008(19) 4.宫小芳.戴广强关于乳腺纤维腺瘤的钼靶X线诊断分析[期刊论文]-潍坊学院学报2004,4(4) 5.陈宏伟.GUO Wenbin.刘佳.MENG Qingru.高伟.GE Shuke.甘霖霖.SUN Baochen.CHEN Hongwei.GUO Wenbin.LIU Jia.MENG Qingru.GAO Wei.GE Shuke.GAN Linlin.SUN Baochen麦默通微创活检及针吸细胞学对乳腺癌诊断价值的比较[期刊论文]-中国现代医生2008,46(15) 6.李梅红.LI Mei-hong乳腺簇状钙化的X线分析(附53例报告)[期刊论文]-医学影像学杂志2009,19(9) 7.王澍.智娟钼靶检查对乳腺良恶性病变的诊断价值[期刊论文]-中外医疗2010,29(25) 8.顾军.于泽平.王少华.张晓薇.赵善鹏.季洪爱.GU Jun.YU Ze-ping.WANG Shao-hua.ZHANG Xiao-wei.ZHAO Shan-peng.JI Hong-ai麦默通微创活检系统对乳腺肿块诊断的应用价值[期刊论文]-医学研究生学报2010,23(3) 9.高亚超.石峰.沈强乳腺癌漏诊原因分析[期刊论文]-临床误诊误治2007,20(2) 10.王念黎乳腺病变病理检查方法的合理应用[会议论文]-2007 本文链接：https://www.doczj.com/doc/b66948579.html,/Periodical_xdyyyxx200902012.aspx
乳腺癌诊疗指南（试行） 一、范围 本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南。 DCLS：(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌 LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌 ER：(estrogen receptor)雌激素受体 PR：(progestin receptor)孕激素受体 HER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长因子受体-2 四、规范化诊治流程
图1 乳腺癌诊断流程
图2乳腺癌治疗流程 五、分期 美国癌症联合委员会（AJCC），乳腺癌TNM分期 1 原发肿瘤（T） 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS），导管原位癌 Tis （LCIS），小叶原位癌 Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cm T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cm T3 肿瘤最大径＞5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）》 要点 1 乳腺癌筛查指南（附录Ⅰ） 1.1 乳腺癌筛查的定义、目的及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称为诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶筛查分为机会性筛查和群体筛查。 1.2 女性参加乳腺癌筛查的起始和终止年龄 ⑴本指南建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。 ⑵老年人乳腺癌的发病率仍然较高，因此本指南认为老年人是否停止筛查需要考虑个人的身体健康状况、预期寿命以及各种合并症情况。如果合并症多，预期寿命有限，则不需要进行乳腺癌筛查。因此对于70岁以上老年人可以考虑机会性筛查。 1.3 用于乳腺癌筛查的措施 1.3.1 乳腺X线检查 ⑴乳腺X线检查对降低40岁以上女性乳腺癌死亡率的作用已经得到了国内外大多数学者的认可。
⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴（CC）位和内外侧斜（MLO）位。 ⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X线筛查对50岁以上亚洲妇女准确性高，但乳腺X线对40岁以下及致密乳腺诊断准确性欠佳。不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的女性进行乳腺X 线检查。 ⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害女性健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。 1.3.2 乳腺超声检查 目前已经有较多的证据提示在乳腺X线检查基础上联合乳腺超声检查较之单独应用乳腺X线检查有更高的筛查敏感度，尤其是针对乳腺X线筛查提示致密型乳腺（c型或d型），因此乳腺超声检查可推荐作为乳腺X线筛查的有效补充。 1.3.3 乳腺临床体检 在经济欠发达、设备条件有限及女性对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。 1.3.4 乳腺自我检查 ⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。⑵由于可以提高女性的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向女性传授每月1次乳腺自我检查的方法，建议绝经前妇女选择月经来潮后7～14 d 进行。
乳腺癌检查 1、乳房体格检查 主要是通过视诊及触诊来检查乳房的形态、乳房皮肤表面的情况、乳头乳晕的情况、乳房肿块、乳头溢液等情况，最后，勿忘记区域淋巴结检查及全身检查。 (1)乳房形态：需检查乳房外观、大小及位置是否对称。 (2)乳房皮肤表面的情况：需检查乳房皮肤的色泽及有无水肿、皮疹、溃破、浅静脉怒张、皮肤皱褶及橘皮样改变。 (3)乳头乳晕情况：需检查乳头有无畸形、抬高、回缩、凹陷、糜烂及脱屑;乳晕颜色有否异常，有无湿疹样改变等。 (4)乳房肿块：需检查乳房肿块的位置、形态、大小、数目、质地、表面光滑度、活动度及有无触痛等。主要通过触诊来检查。一般来讲，双侧多发并伴有周期性乳痛的肿块以良性病变可能性大;而单侧单发的无痛性肿块则有恶性病变的可能。 (5)乳头溢液情况：需检查乳头有否溢液，并详查其是自行溢出还是挤压后而出、单侧还是双侧、溢液的性状如何等。 (6)区域淋巴结情况及全身情况：由于乳腺癌常易发生腋下及锁骨上区淋巴结转移，故乳房部的体格检查应常规检查上述区域的淋巴结的大小、质地及活动度等。 检查方法：上半身完全裸露，直立于镜前，将双手举起再放下对比观察双侧乳房，是否对称，大小有无改变，有无肿胀隆起或陷，皮肤颜色有无变化，有无溃破，两侧乳房是否在同一水平线上。检查时手指并拢，以指腹部接触乳房，并选择轻、中、重不同力度进行触诊，切记不可用手捏抓乳房，一般左手检查右乳房，右手检查左乳房，进行腋下淋巴结检查也就以手放平角之，不可提抓腋下组织或腋下皮肤，发现异常情况，应及时就诊。 具体步骤如下： 1、正确的乳房检查触摸时手掌要平伸四指并拢，用最敏感的食指，中指，无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上外下，内下，内上区域最后是乳房中间的乳头及乳晕区。检查时不可用手指抓捏乳腺组织，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块。
农村妇女乳腺癌检查项目实施方案
附件1 农村妇女乳腺癌检查项目实施方案 （ - ） 从开始，为中国35-59岁农村妇女开展乳腺癌检查，逐步探索适合中国乳腺癌筛查的优化方案，提高乳腺癌早诊率，延长5年生存率，降低死亡率，保护农村妇女健康。 一、项目依据 乳腺癌是影响中国妇女健康的常见疾病，是中国妇女恶性肿瘤的第六位死亡原因，死亡率从上世纪70年代的2.95/10万上升到当前的5.90/10万（其中城市8.5/10万，农村4.8/10万）。西方发达国家在乳腺癌筛查方面已经取得了很多经验，并有效降低了死亡率，但中国乳腺癌筛查工作起步较晚，筛查技术尚处于探索阶段。卫生部疾病预防控制局利用中央财政转移支付资金在全国30个省（区、市）的53个项目点开展了以城市妇女为主的乳腺癌筛查工作，探索适合中国城市地区的妇女乳腺癌筛查方案。经过在农村地区开展妇女乳腺癌筛查试点工作，结合正在开展的针对城市女性的乳腺癌筛查项目，探索、比较和优化在两种社会经济发展水平下适宜的乳腺癌筛查方案。在筛查的过程中开展医学咨询和健康教育，增强项目地区农村妇女的自我保健意识，提高受检妇女乳腺癌的早诊早治率。经过项目实施，积累经验，为进一步推广乳腺癌筛查提供科学依据。
二、项目目标与实施原则 （一）总目标。 从开始，为中国35-59岁农村妇女进行乳腺癌检查。本项目拟经过宣传、健康教育和定期筛查等方式，逐步提高农村妇女自我保健能力和健康水平，探索适合中国乳腺癌筛查的优化方案。 （二）年度目标。 1. - 为120万农村妇女开展乳腺癌检查，其中完成40万。 2. 提高筛查人员的技术水平和服务质量，承担农村妇女乳腺癌检查人员培训覆盖率达到90%以上。 3. 经过开展乳腺癌检查试点，总结适合中国实际情况的乳腺癌优化筛查方案。 三、项目范围和内容 （一）项目范围。 全国31个省、自治区、直辖市选择200个农村项目点，每点人，检查年龄为35-59岁。其中西藏4个项目点，北京、天津、内蒙古、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、广西、海南、重庆、贵州、云南、陕西、青海、宁夏、新疆各6个项目点，河北、山西、辽宁、黑龙江、安徽、江西、四川、甘肃各7个项目点，吉林、河南、湖北、湖南各8个项目点。筛查人群共计40万人。 （二）项目内容。 乳腺临床检查及乳腺彩超检查和钼靶X-线检查；对接受筛查
PET/CT 在乳腺癌中的临床应用 韩丽君 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，严重危害妇女的生命健康 全世界每年有几百万人发病，北美、北欧是其高发区 虽然我国是低发区，但由于人口基数大，发病绝对人数庞大，尤其如上海、北京、天津等城市 乳腺癌已跃居城市女性恶性肿瘤的第一或第二位 乳腺癌的早期诊断与准确分期能为临床制定合理的治疗方案提供客观依据，并使部分病人获得治愈或姑息治疗机会 目前主要包括： 身体检查 乳腺钼靶X 线照相（MM ） MM 是筛查和探测乳腺病变的常规影像方法 超声（US ） 超声检查是钼靶的辅助检查，对发现的可疑病变进一步明确并指 引经皮穿刺活检获取病理结果 计算机体层扫描（CT ） 核磁共振（MRI ） 雌、孕激素受体测定等 核医学在乳腺癌的诊断和分期中的作用 99Tc m —MIBI 应用于原发乳腺癌的探测和肿瘤复发 PET 和PET/CT 应用于乳腺癌的良恶性诊断、临床分期和疗效监测 临床筛查和诊断乳腺癌 PET 是一种进行功能代谢显像的影像设备 通过病灶部位对示踪剂的异常摄取了解病灶功能和代谢状态 能探测原发乳腺癌和术后复发病灶 同时能发现腋窝、纵隔淋巴结、肝脏和骨等全身转移灶 但是单纯PET解剖定位不如CT CT 可以清晰地显示人体的断层影像，准确描述病变（如肿瘤）的大小、位置、形态等解剖学特征 但仅靠病变的解剖学特征诊断疾病有一定的局限性 PET/CT 实现了分子影像与解剖影像的同机图像融合 PET/CT 一次显像可同时完成PET 和CT 检查 CT 本身足够清晰的解剖图像可提供诊断信息 有助于鉴别18F-FDG 生理性摄取与病变组织的摄取 能够提高探测和定位乳腺癌的早期病变 PET/CT 除了具备PET 和CT 各自的功能外 它还获得了两种设备原本不具有的融合图像功能 可以同时反映病灶的形态结构和病理生理变化 明显提高诊断的准确性 正常乳腺的生理性摄取 正常乳腺由多少不一的乳腺体、脂肪及纤维基质组成 在不同个体之间，乳腺结构存在广泛的变异性 即使在同一妇女中，因其年龄、激素水平的不同，乳腺结构也存在明显变化 乳腺的密度不仅决定乳腺钼靶X 线照像（MM ）的表现，也同样影响乳腺组织对18F-FDG 的摄取 正常妇女乳腺对18F-FDG的摄取与受检者的年龄和乳腺实质及激素水平有关
基层乳腺癌筛查注意事项（完整版） 摘要 乳腺癌发病率的不断上升使乳腺癌的预防工作日益受到重视，而有效的乳腺癌的筛查可以降低其发病率和死亡率。基层乳腺癌筛查工作还存在着一些困扰，本文就乳腺癌筛查的方法、乳腺癌筛查年龄和间隔的问题以及基层医生培训和群众科学认知等问题做一评述，讨论如何有效地在基层开展乳腺癌筛查工作，提高基层乳腺癌防控工作的效果。 乳腺癌已经成为居于全球女性发病首位的恶性肿瘤，我国的发病率上升更为迅速，已经超过全球每年2%的增长速度，而农村地区乳腺癌的发病率上升更为明显，年增长速度达到6.3%[1]。但近年来乳腺癌筛查和预防工作的开展，使乳腺癌的生存不断得到改善，合理的筛查对于提高乳腺癌的治愈率、改善生命质量具有重要意义[2,3]。乳腺癌筛查工作在西方国家早已广泛开展，从20世纪60年代美国开展的乳腺癌健康保险计划( HIP)到70年代的乳腺癌检测示范工程(Breast Cancer Detection Demonstration Project，BCDDP)以及欧洲国家等多项研究，均证实了乳腺癌筛查的效果[4]。我国的乳腺癌筛查起步较晚，从1987年开始，北京、天津、广州等地陆续开展了乳腺癌的筛查工作，2005年中国抗癌协会在全国范围内组织开展了乳腺癌筛查的临床研究，2009年卫生部、全国妇联在全国范围内开展农村妇女的"两癌"检查中包括了乳腺癌的筛查，2012年由中国医学科学院肿瘤医院牵头的"城市癌症早诊早治项目"在城
市人群中开展了包括乳腺癌在内五种肿瘤的筛查工作[5,6]。但以上的筛查活动还是以城市女性为主，针对基层农村妇女的筛查工作相对薄弱，并且，在基层地区开展乳腺癌的筛查工作不仅要考虑筛查方法和效果，还要考虑卫生经济学和人群依从性等问题，这些都直接影响了乳腺癌的防治效果[7]。目前，我国尚无统一的乳腺癌基层筛查方案、标准和技术规范，本文就基层医疗机构进行乳腺癌筛查需要注意的一些问题做一阐述。 一、筛查方法的选择 乳腺癌的筛查方法包括触诊、超声和乳腺X线检查。理论上，超声更适合致密型乳腺的检查，而乳腺X线检查比较适合脂肪型乳腺的检查。乳腺X 线检查能清晰显示乳腺各层组织结构及微小钙化灶，更有利于检出早期病灶，在欧美国家使用较为广泛且相关技术及筛查方案较为成熟[8]。但中国女性的乳腺大多体积较小而致密，且中国近一半以上的乳腺癌发生在绝经前，发病年龄比欧美国家提前接近10年，因此乳腺X线检查存在一定的局限性[9]。另外，在基层地区还存在乳腺X线检查费用过高、设备数量有限、不易携带等问题，不如超声检查易于施行，因此有学者建议在中国女性中应用高频超声技术筛查乳腺癌[10]。 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017版)仍将乳腺超声检查作为乳腺X线筛查的补充检查措施[11]。但国内有研究显示，年龄对乳腺X线检查诊断的灵敏度影响非常明显，但对乳腺彩超的影响相对不明显。在对1 468例患者的研究中发现，即使是50岁以上的患者，彩超的灵敏度也优
医药讯》审稿意见表 乳腺癌筛查的定义 普外科颜克保1乳腺癌筛查的定义、目的以及分类 ⑴肿瘤筛查，或称作普查，是针对无症状人群的一种人群防癌措施，而针对有症状人群的医学检查称作诊断。 ⑵乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。 ⑶ 筛查分为机会性筛查 ( opportunistic screening)和群体普查(mass screening)2种。机会性筛查是妇女个体主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查；群体普查是社区或单位实体有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。 2妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄 ⑴机会性筛查一般建议40周岁开始，但对于一些乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。 ⑵群体普查暂无推荐年龄，目前国内开展的任何群体普查均属于研究阶段，缺乏不同年龄成本效益分析的数据，卫生部开展的农村妇女免费乳腺癌检查年龄为35-65岁，采用超声检查为主，补充乳腺X线检查。 3 用于乳腺癌筛查的措施 3.1 乳腺X线检查
⑴乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国外大多数学者的认可。 ⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。 ⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。 ⑷乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。 ⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。 3.2 乳腺临床体检 ⑴乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。 ⑵一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。 3.3 乳腺自我检查 ⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。 ⑵由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来潮后7-10 d进行。 3.4 乳腺超声检查 可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS 0级者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段。