伊金霍洛旗医师多点执业申请表（新增执业地点）
伊金霍洛旗卫生和计划生育局制
医师执业注册申请审核表 姓名：____________________________________ 医师资格级别：_________________________________________ 类别：____________________________________ 医师资格证书编码：_____________________________________ 医师执业证书编码：_____________________________________ 填表时间：年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1一2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师执业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。
11. 如填写内容较多，可另加附页。
个人工作经历 身体和健康状况 业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题
医师多点执业聘用协议 聘用单位（以下简称甲方）名称： 法人代表： 受聘人（以下简称乙方）姓名： 身份证号码： 受聘岗位： 兹有聘用单位（甲方），决定聘用乙方（受聘人），从事相关工作，经甲乙双方协商一致，达成如下协议： 一、聘用期限 自年月日至年月日，聘期年。 时间安排： 二、薪酬与相关保险 薪酬： 保险：按甲方规定办理。 福利待遇：按甲方规定办理。 三、医疗责任 乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正、承担相应责任，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。 执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。 四、甲方的权利与义务 （一）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （二）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。 （三）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相应资格证书及其它证件的。 （四）协助指导乙方办理医师多点执业注册相关手续。
五、乙方的权利与义务 （一）试用期内可根据情况随时提出解除聘用，但需提前7天通知甲方，并做好各方面交接工作。聘用期内原则上不准辞职。无故提出辞职者，需提前15天通知甲方并做好各项交接工作。 （二）试用期满后有意继续聘用者，需在试用期内积极办理好医师多点执业注册和登记手续，利于聘用期内工作的开展。 （三）严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程，服从甲方的工作安排。 六、违约责任 此协议所列内容甲、乙双方应严格执行。 七、合同生效与终止 （一）本合同自双方签字之日起生效。 （二）聘用期满自愿续签者，经双方协商，在合同期满前壹月内办理续签手续。 注：本合同未尽事宜，由甲乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与此合同具有同等法律效力。 本合同一式两份，聘用单位、受聘人各执一份。 聘用单位法人（签字）：年月日 受聘人(签字)：年月日 聘用单位（公章）
报名表填写说明 信息项 填写说明 考生姓名 （注:所有手工填写内容均须为半角）填写有效证件上的姓名，用于证书打印。不同考生的填写方式如下： ⑴对于大陆考生：姓名必须为汉字，不得包含英文字母、数字、标点符号、空格等字符，长度不超过28个汉字。(少数民族考生姓名可包含“.”，生僻字可用“？”代替,现场资格审核时统一由考区汇总上报国家医学考试中心进行信息完善) ⑵对于台港澳与外籍考生：姓名长度不超过28个字符，英文字母除首字母外一律用小写，半角。 证件类型 请在下拉菜单中选择证件类型，其中包括：居民身份证、军官证、文职干部或士兵证、台湾往来大陆通行证/台湾身份证、香港往来大陆通行证/香港身份证、澳门往来大陆通行证/澳门身份证、外籍护照。 身份证明号码／通行证编号（港澳台考生） 填写证件类型所对应的号码：不得有空格、标点符号（包括长连接号、短连接号），其中身份证号码必须为15位或18位；台湾来往大陆通行证为10位，台湾身份证必须为10位；港澳来往大陆通行证为11位，香港身份证必须为8位或9位，澳门身份证必须为8位；外籍护照号码长度不少于6位。 登录密码 该密码用于登录时使用，请妥善保管。密码由字母及数字组成，区分字母大小写。密码长度为8到12位。 密码找回提示 请从下拉菜单中选择您熟悉的密码查询问题。 密码找回答案 取回密码时使用的答案，请务必牢记。密码查询问题答案应为4到30个字符。 性别
⑴当证件类型为大陆身份证时，性别可以自动识别。 ⑵当证件类型为港澳台身份证或非身份证时，考生须自行填写性别。 出生日期 ⑴当证件类型为大陆身份证时，出生日期将由系统自动识别。 ⑵当证件类型为港澳台身份证或非身份证时，考生需要自行填写出生日期。 ⑶考生须年满十八岁且不超过七十五岁。 民族 请从下拉菜单中选择民族，当证件号码类别为外籍护照时，将默认为“其它”。 家庭联系电话（或小灵通） 号码格式：家庭所在地长途区号（3至5位）－电话号码（6至8位）－分机号（选填） 单位电话 号码格式：单位所在地长途区号（3至5位）－电话号码（6至8位）－分机号（选填） 手机号码 大陆地区：手机号码固定11位，非大陆地区：6到11位。且第一位不能为“0”。 电子邮件 常用电子邮件地址，邮件地址长度为5到60个字符。 联系地址 常用的联系地址，地址应详细说明所在省、市、区、街道、门牌号情况。长度不超过30个汉字。（提示：通讯地址为以后联系考生的有效地址，考生必须准确填写） 邮政编码 常用的联系地址的邮政编码。大陆地区为6位，非大陆地区最短3位，最长不得超过6位。 报考学历 本次报名使用的医学最高学历。 毕业专业 本次报名使用的医学最高学历的毕业专业。当选择“传统医学师承或确有专长人员”与“无学历（含无正规学历和无学历）”时，无须填写毕业学校及毕业年月。 学习形式 本次报名使用的医学最高学历对应的学习形式，当选择“无学历（含无正规学历和无学历）”时，无须填写此项。
执业医师多点执业协议 手册 文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
执业医师多点执业协议书甲方（第一执业地点）：医院（医疗机构执业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 乙方（第二执业地点）：医院（医疗机构职业许可证号） 法定代表人：注册地址： 电话： 根据《卫生部办公厅关于扩大医师多点执业试点范围的通知》（卫办医政发[2011]95号）、《广东省卫生厅关于医师多点执业的试行管理办法》等文件精神，为整合优化医疗资源配置、方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定，通过签订协议形式，开展执业医师多点执业合作。双方为规范执业医师多点执业工作管理，明晰双方责任，确保工作顺利开展，达成协议如下： 1.甲方同意本单位（类别）（执业范围）（职称）医师到乙方开展多点执业。 执业时间自年月日至年月日。 2.在双方约定期限内，甲方另出具同意该医师到乙方执业的书面证明及申请人 近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。 3.在双方约定期限内，乙方出具书面聘用证明以及关于发生医疗责任事故或民 事纠纷时与执业医师责任分担约定的协议书或声明书；乙方的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 4.医师在甲方注册的执业类别和执业范围须在乙方的诊疗科目范围内；在乙方 从事的执业类别和执业范围与在甲方时一致。
5.在乙方执业期间，执业活动由乙方负责监督管理。在此过程中出现的超范围 执业的情况，应由乙方负责监督纠正并通知甲方。发生医疗责任事故或民事纠纷的，由乙方负责处理并承担相应责任。同时，乙方应将情况及时通知甲方。 6.乙方需明确医师在乙方的执业是以不影响在甲方的工作为前提。 7.医师在乙方执业期间与乙方签订劳动合同，劳动报酬由乙方负担。 8.进行执业医师定期考核时，乙方应如实向甲方提供该医师在乙方执业的情 况。 9.其他未尽事宜，由双方协商解决。协议到期，续约事宜另议。 本协议自签订之日起生效，如遇以下情况自动失效： 1)甲方不再续聘该医师（甲方应及时通知乙方）； 2)乙方不再续聘该医师（乙方应及时通知甲方）； 3)因其他不可抗力因素导致的协议不能履行的情形。 甲方（盖章）：乙方（盖章）： 负责人（签名）：负责人（签名）： 日期：
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3. 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医科目类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。 10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： （1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 （2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。
医师多点执业劳务协议书 （参考格式） 甲方：医疗机构名称： 法定代表人： 乙方：姓名：身份证号码： 医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议： 一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。到期如需续聘，另行签订协议。 二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）: 三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）: 四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）: 五、甲方的权利与义务： （一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。 （二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。
（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。 （四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。 （五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。 六、乙方的权利与义务： （一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。 （二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。 （三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。 七、本协议所列内容甲、乙双方应严格履行。 八、本协议经双方签字并在乙方办理完成多点执业注册手续之后生效。 九、本协议未尽事宜，由甲、乙双方协商签订相应补充条款，补充条款与本协议具有同等法律效力。 十、本协议共2页，一式三份，甲、乙双方各执一份，用于办理乙方多点执业注册手续一份。 甲方单位名称（盖章）： 甲方法定代表人（或委托负责人）签名：乙方签名（手印）： 年月日年月日
执业医师考试报名表格附件 附件5 医师资格考试试用期考核证明姓名性别出生年月民族所学专业医学学历取得学历有效身份证件年月证件号码有效期报考类别名称 试用机构地址邮编 登记号法人姓名试用起止 ( )年( )月至( )年( )月时间 带教老师评价岗位(科室) 带教老师带教老师签字名称医师执业证书号码合格不合格 主要试用岗位(科室) 我单位承诺:本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 合格 ( ) 不合格( ) 试用机构 考核意见单位法人代表/法定代表人签字: (单位公章) 年月日 注: 1.带教老师对考生从岗位胜任力(如:基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面)作综合评价是否合格，并在相应栏目划“?”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件6 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号:( ) 执业助理医师执业证书编号:( ) 姓名性别民族 取得学历医学学历所学专业年月 有效身份证件报考类别证件号码有效期 名称 工作机构地址邮编 登记号法人姓名工作起止 ( )年( )月至( )年( )月时间 带教老师评价岗位(科室) 带教执业带教老师签字名称医师执业证书号码合格不合格 主要工作 岗位(科室) 我单位承诺:本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 合格 ( ) 不合格( ) 工作机构考核意见 单位法人代表/法定代表人签字: (单位公章) 年月日注: 1.带教老师对考生从岗位胜任力(如:基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面)作综合评价是否合格，并在相应栏目划“?”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件7 应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书
医师多地点执业变更注册 青岛市卫生和计划生育委员会 2015-07-01 所属机构：市卫生计生委（青岛市） 事项类别：许可事项 办理时间：上午9:00-12:00 下午1:30-5:00 办理期限：承诺期限：15工作日法定期限：30工作日 办公地点：市南区香港中路 17号行政审批服务大厅2楼市卫生计生委窗口 联系电话：85916385 监督电话：85916518 1、办理条件 1、取得医师执业证书，具有中级及以上医学专业技术职务任职资格，近2年内医师定期考核合格； 2、第一执业地点同意； 3、不担任医疗机构法定代表人或主要负责人； 4、身体健康，能胜任多点执业执业工作； 5、执业类别和执业范围在第二、第三执业地点的诊疗科目范围内；
6、在第二、第三执业地点从事的执业类别和执业范围与第一执业地点一致； 7、中医类别执业医师以中医坐堂诊所作为第二、第三执业地点进行注册时，必须取得医师资格后经注册在医疗机构连续从事5年以上临床工作。 2、所需申办材料 1、《山东省医师多点执业注册申请审核表》；（2份，出具单位：申请人） 2、申请人的《医师资格证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生计生委） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件；（1份，出具单位：卫生部门） 4、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 5、申请人的《医学专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（申请人需具有中级及以上医学专业技术职务任职资格）；（1份，出具单位：人事部门） 6、第一执业地点出具的同意其到第二、第三执业地点执业的证明；（1份，出具单位：第一执业地点）
7、第一执业地点出具的不担任该医疗机构法定代表人或主要负责人证明；（1份，出具单位：第一执业地点） 8、第二、第三执业地点出具的聘用证明；（1份，出具单位：第 二、三执业地点） 9、第二、第三执业地点出具的协议书原件及复印件或关于发生医疗责任事故或民事纠纷时与执业医师责任分担约定的声明书原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 10、第二、第三执业地点的《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件；（1份，出具单位：第二、三执业地点） 11、申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件。（1份，出具单位：第一执业地点） 1、《山东省医师取消多点执业注册申请审核表》；（1份，出具单位：申请人） 2、申请人的身份证原件及复印件；（1份，出具单位：公安部门） 3、申请人的《医师执业证书》原件及复印件。（1份，出具单位：卫生部门） 3、办理流程 4、办理条件依据
医师变更执业申请审核表 医师姓名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
填表时间：年月日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。 9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。 11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。 12.“执业范围”内容填写要求： (1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。 (2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。 13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。 14.如填写内容较多，可另加附页。 1．申请人情况
附件2 医师定期考核表
2.考核不合格原因填入备注栏； 3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：
附件1 医师定期考核档案 姓名: 医师执业机构、科室： 医师定期考核类别： 医师定期考核级别： 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间：年月日 省卫生厅监制
填表及归档说明 1、根据《省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核 实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师， 在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，容要具体、真实、字迹要端正清楚。 4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 5、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构 本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案将以下材料归档： 《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件； 医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
附表1 医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
附表2 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
附表3 应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书 本人于年月日毕业于学校 专业。自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。 本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。 如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。 考生签字： 有效身份证明号码： 手机号码: 年月日
医师资格考试考生承诺书 我是报考参加2015年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了《医师资格考试报名须知》、《医师资格考试考场规则》、《卫生部关于修订<医师资格考试暂行办法>第三十四条的通知》、《卫生部关于明确<医师资格考试暂行办法>中参与有组织作弊情形的通知》、《医师资格考试违规处理规定》、《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。 二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。 三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。 如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。 承诺人： 年月日
执业医师多点执业合同 根据国家卫生计生委等五部门《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》、国卫医发[2014]86号、粤卫函[2015]262号的文件精神，促进优质医疗资源配置，方便患者就医和提高医疗技术水平，经双方共同商定制定协议形式开展执业医师多点执业合作，明确双方责任，确保工作顺利开展，共同遵守合同所列以下条款： 一、合同双方 甲方（聘用单位）名称： 法定代表人： 单位住址： 联系电话： 乙方（受聘人）姓名： 身份证号码： 执业证号： 联系电话： 二、合同内容 兹有聘用单位（甲方），决定聘用乙方（受聘人），从事以手术为主的相关工作，经甲乙双方协商一致，达成如下协议： 1、聘用期限 自年月日至年月日，聘期年。
上班时间安排：根据患者手术时间而定，一般为每周上午到院进行诊治。 2、薪酬与待遇 薪酬待遇：按每例手术元劳务费支付，每月手术例数报医务股审核后交财务股。 支付时间与方式：每月日前通过银行转账方式支付报酬。 收款方账户信息： 账户名： 账号： 开户行： 3、医疗责任 乙方在甲方执业期限内，执业活动由甲方负责监督管理。在此过程中，出现超范围执业情况、发生医疗责任事故或民事纠纷的，由甲方负责监督纠正、承担相应责任，同时甲方将情况及时通报乙方所在的第一执业医疗机构。执业过程中出现违规违纪情形的，由甲方通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照相关规定进行处理。甲乙双方为劳务协议关系，甲方无需为乙方购买社会保险、医疗责任险。 4、甲方的权利与义务 （1）为乙方提供开展工作所需的办公场所、基础设施和办公用品等。 （2）聘用期间若乙方不能胜任本职工作或出现违法行为及重大医疗事故等情况时，有权单方面解除聘用，但需提前15天通知乙方。 （3）根据聘用岗位及相关技术需求，依法要求乙方提供相应资
内容串讲冲刺策略 Part1：核心考点归纳------表格！ Part2：练题讲题押题------熟练！ Part1：核心考点归纳------表格！ 原创表格！凝结心血！ ------引用请注明出处！！！ 营养障碍性疾病 一、佝偻病； 二、手足搐搦（低钙抽） 三、蛋白质-能量营养不良 续表 续表
续表 新生儿疾病 一、新生儿窒息； 二、新生儿缺氧缺血性脑病（HIE） 三、新生儿黄疸 四、新生儿败血症 五、新生儿寒冷损伤综合征（新生儿硬肿症） 六、新生儿溶血病 七、新生儿呼吸窘迫综合征-RDS（新生儿肺透明膜病）
病因缺氧 临床表 现 新生儿Apgar评分； 心率（P）；呼吸（R）；肌张力（A）； 弹足底或导管插鼻反应（G）；皮肤颜色（A）。 诊断0～3分为重度窒息； 4～7分为轻度窒息；8～10分无窒息 并发症缺氧缺血性脑病、颅内出血 治疗 复苏方案（ABCDE方案）；A（airway）——是根本！ 第一招：吸氧 第二招：面罩加压给氧15～30 秒 第三招：气管插管加压给氧+心外按压30 秒 重度窒息儿应推迟喂养，给予静脉补液 50～60ml/（kg·d） 新生儿Apgar评分标准 体征 出生后一分钟内评分（一评） 0分1分2分 心率（P）0 ＜100次/分≥100次/分 呼吸（R）无呼吸表浅，哭声弱呼吸佳，哭声响 肌张力（A）松弛四肢屈曲四肢活动好 弹足底或导管插鼻反应（G）无反应有些动作反应好 皮肤颜色（A）青紫或苍白躯干红，四肢紫全身红 总分10 分 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE） 病因新生儿窒息、缺氧； 临床表现 生后12小时内，出现… 意识障碍（兴奋嗜睡→迟钝→昏迷） 惊厥（无→常有→频繁） 原始反射（正常→减弱→消失） 续表 新生儿缺氧缺血性脑病（HIE） 辅助检 查 脑电图为首选检查正常→低电压，可有痫样放电→爆发抑制，等电位异常棘波； 血生化 血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）升高 神经元特异性烯醇化酶（NSE）升高 头颅B超、CT、MRI CT生后2～5天，看出血更有优势。 治疗 支持疗法——纠正低血糖：按6～8mg/（kg·mim）输注葡萄糖每天液量控制在60～ 80ml/kg。 控制惊厥——苯巴比妥钠：首选！地西泮（安定）：后备军！
医师执业注册申请表(1)
医师执业注册申请审核表 姓名: 医师资格级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号
申请执业机构地址邮政编码 申请执业类别 获得执业助理医 师资格的时间 获得执业医师资 格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个人工作经历 时间单位技术职务证明人
所属县（市）、区名称：单位： 报考类别代码：报名序号： 铁岭市2018年医师资格考试考生材料袋考生姓名： 工作单位： 各种证件原件： 毕业证：□ 助理资格证：□ 助理执业证：□ 毕业生档案：□ 学历证明：□ 备注：
附件1 医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 注： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件2 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）执业助理医师执业证书编号：（）
注： 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附件3 我是报考参加2018年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了《医师资格考试考试规则》、《医师资格考试违纪违规处理规定》、《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。 二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。 三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。 如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。 是否同意以上承诺 是否 考生签字：
医师变更执业注册申请审核表填写内容： 封面： 1、姓名一栏应与身份证完全一致。 2、医师资格级别：请填执业医师（或执业助理医师）。类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔。 3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：21564 4、原医师执业证书编码，如：1106，新医师执业证书编码：不填。 5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。 第一页： 6、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。 7、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。 8、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。 9、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。 10、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。 11、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。 12、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。 第二页： 13、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。 14、身体和健康状况：良好、一般等。 15、其他要说明的问题：无 16、申请人签字填写年月日：注意要签字。 第三页： 17、变更注册理由：变更执业地点 18、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。 19、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。 20、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。 第四页： 21、拟执业机构意见：级别、类别同封面。 第五页： 22：不要填写 .
医师变更执业注册申请审核表 姓名： _______________________________________ 医师资格级别：_________执业医师/执业助理医师 ______________________________ 类别：____临床/中医/口腔/公共卫生___________________________________ 医师资格证书编码：_______________________________________
医师执业注册申请审核表范本
医师执业注册申请审核表 （范本） 姓名：王×× 医师资格级别：执业医师 类别：临床 医师资格证书编码：××××××××××××××× ××××××××××××医师执业证书编码：
填表时间：2009年4月1 日 中华人民共和国卫生部监制 -1- 填表说明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 11、如填写内容较多，可另加附页。 -2-
表1 姓名王××性别男 像片出生年月××××. ×民族汉 学历大学所学系、 专业 临床医学 家庭地址及 邮政编码 ××市×××路××号×××××× 专业技术职 务任职资格 主治医师 身份证号码×××××××××××××××××× 申请执业机 构名称及登 记号 ××市××区××诊所××××-×××××× 申请执业机 构地址 ××市×××路××号邮政编码××××××申请执业 类别 临床 获得执业助 理医师资格 时间 获得执业医 师资格时间 2005年 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分
我是报考参加2017年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了《医师资格考试考试规则》、《医师资格考试违纪违规处理规定》、《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。 二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。 三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。 如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。 是否同意以上承诺？ 是否 承诺人(签字)：电话： 年月日
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 执业助理医师执业证书编号：（） 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。
执业证明 同志，学历，年获得《助理医师资格证书》，证书号码，年月日-- 年月日在医院科执业，执业时间为年，执业类别，执业科目 。 特此证明。 执业机构法人执业机构公章 （负责人）签字：年月日 考点盖章 年月日
2018医师资格考试报 名表格 https://www.doczj.com/doc/b611104438.html,work Information Technology Company.2020YEAR
所属县（市）、区名称：单位： 报考类别代码：报名序号： 铁岭市2018年医师资格考试考生材料袋考生姓名： 工作单位： 各种证件原件： 毕业证：□ 助理资格证：□ 助理执业证：□ 毕业生档案：□ 学历证明：□ 备注：
附件1 医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（） 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
我是报考参加2018年医师资格考试的考生，我已阅读并知悉了《医师资格考试考试规则》、《医师资格考试违纪违规处理规定》、《医师资格考试医学综合笔试的分数公布》等医师资格考试相关文件和规定。经认真考虑，郑重承诺以下事项： 一、保证报名时按要求提交的个人报名信息和证件真实、完整、准确。 二、自觉服从考试组织管理部门的统一安排，接受监考人员的检查、监督和管理。 三、保证在考试过程中遵纪守法、诚实守信。 如违反上述承诺，自愿按相关规定接受处罚，并愿意承担由此而造成的一切后果。 是否同意以上承诺？ 是否 考生签字：
附件3 医师定期考核表（一般程序）
注：1.在选定的□内打“∨”。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核 目录 考核方式及管理 执业记录与考核程序 概述 卫生部关于统一使用医师定期考核系统的通知(2张) 医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。医师定期考核分为执业医 师考核和执业助理医师考核。考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。医师定期考核每两年为一个周期。 考核机构 县级以上地方人民政府卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：（一）设有100张以上床位的医疗机构； （二）医师人数在50人以上的预防、保健机构； （三）具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织。 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当公布受委托的考核机构名单，并逐级上报至卫生部备案。 编辑本段考核方式及管理 医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。业务水平测评由考核机构负责；工作成绩、职业道德评定由医师所在医疗、预防、保健机构负责，考核
机构复核。各级各类医疗、预防、保健机构应当按要求对执业注册地点在本机构的医师进行工作成绩、职业道德评定，在《医师定期考核表》上签署评定意见，并于业务水平测评日前30日将评定意见报考核机构。 医疗、预防、保健机构对本机构医师进行工作成绩、职业道德评定应当与医师年度考核情况相衔接。 医疗、预防、保健机构应当按规定建立健全医德考评制度，作为对本机构医师进行职业道德评定的依据。 考核机构应当先对报送的评定意见进行复核，然后根据本办法的规定对参加定期考核的医师进行业务水平测评，并在《医师定期考核表》上签署意见。业务水平测评可以采用以下一种或几种形式： （一）个人述职； （二）有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试； （三）对其本人书写的医学文书的检查； （四）患者评价和同行评议； （五）省级卫生行政部门规定的其他形式。 编辑本段执业记录与考核程序 国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。 医师行为记录作为医师考核的依据之一。师定期考核程序分为一般程序与简宜程序。一般程序为按照本办法第三章规定进行的考核。简宜程序为本人书写述职报告，执业注册所在机构签署意见，报考核机构审核。符合下列条件的医师定期考核执行简宜程序： （一）具有5年以上执业经历，考核周期内有良好行为记录的； （二）具有12年以上执业经历，在考核周期内无不良行为记录的； （三）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 其他医师定期考核按照一般程序进行。 扩展阅读： 医师考核业务水平测试说明摘要(附复习题） 2010-10-18 17:54 来源: 望京网
医师定期考核工作安排及相关表格 Revised on November 25, 2020
2017年-2018年医师定期考核工作相 关注意事项 一、考核对象 本周期医师定期考核的对象为2017年1月1日以前注册在全县医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构的执业（助理）医师（由县外医疗机构变更到我县医疗机构执业的，需将考核信息变更到现执业单位，填写附件《四川省医师定期考核医师账户变更表（试行）》并完善相关手续）。因特殊原因不能按时参加本周期考核评定的医师，由所在机构或组织开具证明向县医师定期考核管理委员会办公室申请，经县同意后可延期考核，但延期考核时间不超过2017年12月31日。退休医师继续执业的参加本周期考核，没有继续执业的不参本周期考核。 二、时间安排 （一）应参加本周期考核的医师在 8月 25日前必须在医师定期考核信息登记管理系统中完善个人基本信息，上传本人近期小二寸免冠正面彩色照片，填写《医师定期考核表》（适用一般程序考核对象填写《医师定期考核表（一般程序）》，适用简易程序考核对象填写《医师定期考核表（简易程序）》，县中医医院中医类别医师除填写《医师定期考核表》外，还应填写《中医医院（含中西医结合医院、民族医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）》1份交注册的医疗机构。
三、考核内容和考核程序 （一）考核程序。医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。符合下列条件之一的对象适用简易程序，其他医师适用一般程序。 1、具有5年以上执业经历，本考核周期内有良好行为记录而无不良行为记录的； 2、具有12年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录的； 3、具有副主任医师及以上技术职务任职资格，本考核周期内无不良行为记录的； 4、医师离退休后由本单位返聘，本考核周期内无不良行为记录的。 适用简易程序考核医师本人除填报《医师定期考核表（简易程序）》和《个人述职表》外，还需在医师定期考核信息登记管理系统中填写申请及申请理由。(因此步骤需要卫计局审核后方能在医师定期考核信息登记管理统中填写简易程序申请及申请理由，故简易程序申请及申请理由请等待卫计局通知后再行填写)。如果没有在医师定期考核信息登记管理系统中申请的，一律按一般程序进行考核，补填《医师定期考核表（一般程序）》。 执业经历时间算法：通过认定取得《医师资格证书》的，按实际执业时间计算；1999年及以后通过考试取得《医师资格证书》的，从取得《医师执业证书》的时间算起。