脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容（2014年AHA/ASA版）
摘要2014年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南(美国心脏协会和美国卒中协会)旨在为缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防提供全面、及时、基于循证依据的建议。该版指南在脑卒中危险因素的控制、血管阻塞的干预、心源性脑卒中的抗凝治疗和非心源性脑卒中的抗血小板治疗等方面提出了基于循证依据的建议。该建议还包括其他各种情况下的脑卒中二级预防，这些情况包括主动脉弓粥样硬化、动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成和妊娠状态。该版指南有专门章节阐述颅内出血后的抗血小板和抗凝治疗以及指南的执行情况。文中就2014年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容做一介绍，为帮助临床医生对缺血性脑卒中患者的病因能有合理的解释并着手治疗时以减少脑卒中复发和其他血管事件的发生。
在美国每年有超过680000例成年人罹患缺血性脑卒中⑴。缺血性脑卒中的高发病率是脑卒中后神经功能损伤、神经功能损伤引起的情感社会后果、脑卒中的高复发率三者相互作用的结果。在美国另一个髙发疾病为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，每年估计有240000例成年人患病[21。虽然TIA发病后不会立刻遗留神经功能障碍，但TIA却是将来缺血性事件的高危因素，尤其是TIA症状缓解后的数天或数周内[3]。首次缺血性脑卒中/TIA后再发缺血性脑卒中的平均年度风险率为3%~4%[4]。具体到每一例患者的卒中再发风险评估则受卒中事件的特点和患者个体情况的影响，包括患者年龄、脑卒中事件类型、患者合并疾病和对预防治疗的依从性。
美国心脏协会/美国卒中协会(American HeartAssociation/American Stroke Association，AHA/ASA)共同制定了“卒中和短暂性脑缺血发作的卒中预防指南(Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients withStroke and Transient Ischemic Attack)”(简称指南)，目的是在缺血性脑卒中或TIA的二级预防方面为临床医生提供基于循证依据的干预意见。目前的复发性脑卒中的平均每年发病率(3%~4%)为历史最低，得益于预防医学领域的一些重大发现。这些重大发现包括抗血小板治疗及在高血压病、心房颤动、动脉闭塞和高脂血症治疗领域的许多有效干预策略。为了帮助临床医生巩固现有的成功预防和治疗方法并将脑卒中的复发风险降至更低，指南每2~3年作一次更新。如有需要也会在间隔期间另行更新。
自2011年指南[8]以后，本次作出重要更新内容见表1。
2014年版指南新增了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化的内容，多年来的文献报道认为这两者是脑卒中复发的危险因素。糖尿病部分的内容扩展到糖尿病前期。修订后的指南特别强调了生活方式和肥胖方面的目标控制作为降低脑卒中风险的措施。新增了营养的部分内容。
颈动脉狭窄、心房颤动、人工心脏瓣膜部分的内容进行了大幅修改，并与最新的AHA美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)的指南更新一致。妊娠和颅内粥样硬化部分的内容也有大幅改动。2014年版指南更新删除了法布里病(Fabrydisease)的部分内容，因其发病率低且专业性强。
修订后的指南认为无症状性脑梗死是脑卒中二级预防的重要切入点和可以预防的事件。脑影像学技术可以为诊断无症状性脑梗死提供依据。无症状性脑梗死定义为：血管病变引起的脑实质损伤，但未出现该血管支配区相应的急性神经功能损伤。这些看似“静止”的梗死灶既无神经系统症状又无可识别的相应体征，是缺血性脑卒中的典型危险因素，增加了脑卒中
的复发风险。临床医生在诊断无症状性脑梗死时应询问患者是否接受了脑卒中二级预防措施。因此指南编写委员会认为无症状性脑梗死是脑卒中二级预防的重要切入点和新兴问题。尽管指导无症状性脑梗死诊疗的数据资料有限，指南编写委员会仍会将这些数据进行归纳总结，并纳入2014年版指南的相关章节。
尽管缺血性脑卒中的预防是2014年版指南的主要关注点，指南还是会通过许多推荐级别反映降低脑卒中/TIA后所有血管事件结局的现有证据，包括脑卒中复发、心肌梗死和血管性死亡。2014年版指南旨在帮助临床医生对每例缺血性脑卒中患者的病因能有合理的解释并开始着手治疗以减少脑卒中复发和其他血管事件的结局。
2014版指南中新增或大幅修订的推荐
高血压病
●对于发病前未经降压治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，若在发病数日后收缩压(SBP)≥
140mmHg或舒张压(DBP)≥90mmHg，应启动降压治疗(I类推荐，B级证据)。对于SBP<140mmHg且DBP<90mmHg的患者，启动降压治疗是否获益尚不明确(IIb类推荐，C级证据)
●对于缺血性脑卒中/TIA患者，若有高血压病史并曾经接受降压治疗，为了预防脑卒中
复发或其他血管事件，应在发病初期的数天内恢复降压治疗(I类推荐，A级证据)
●目标血压或血压降幅没有确定的数值，需要个体化进行考虑，但是应使SBP<140mmHg
且DBP<90mmHg(IIa类推荐，B级证据)。对于近期有腔隙性脑梗死的患者，合理调整SBP<130mmHg(IIb类推荐，B级证据)
血脂异常
●对于有动脉粥样硬化病因、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)>100mg.dl的缺血性脑卒中/TIA
患者，无论其有无其他动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)，均推荐他汀类药物强化降脂治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(I类推荐，B级证据)
●对于假定有动脉粥样硬化病因、LDL-C 动脉粥样硬化性心血管疾病的证据，仍推荐他汀类药物强化降脂治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险(I类推荐，C级证据) ●对于合并有其他动脉粥样硬化性心血管疾病的缺血性脑卒中/TIA患者，应继续按照 2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南对生活方式改变、饮食、药物等方面的建议进行管理(I类推荐，A级证据) 糖代谢素乱 ●所有缺血性脑卒中/TIA患者均应通过空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)或口服葡萄糖耐 量试验筛查糖尿病。医生应综合临床情况确定筛查的项目和时机，并认识到疾病在急性期可能引起暂时的血糖紊乱。一般来说，在发病后短期内HbAlc的结果可能较其他筛查试验更为准确(IIa类推荐，C级证据) 肥胖 ●所有的缺血性脑卒中/TIA患者均应测量体重指数(BMI)筛查肥胖症(I类新推荐，C级证 据) ●尽管减肥有助于降低心血管事件的风险，但其是否能使缺血性脑卒中/TIA患者获益尚 不明确(lIb类推荐，C级证据) 缺乏体育运动（新推荐） ●能力并愿意增加运动量的缺血性脑卒中/TIA患者,推荐采取综合的、行为导向的运动方 案(IIa类推荐,C级证据) 营养（新推荐） ●对于有缺血性脑卒中/TIA病史的患者,需要接受营养评估,判断是否有营养过剩或营养 不良(II a类推荐,C级证据) ●对于有缺血性脑卒中/TIA病史的患者,若合并有营养不良,推荐应接受个体化的营养辅 导(I类推荐,B级证据) ●不推荐常规补充单一维生素或复合维生素(III类推荐,A级证据) ●对于有缺血性脑卒中/TIA病史的患者,需要减少钠盐的摄入(<2.4g·d)。若进一步减少钠 盐摄入(<1.5g·d),则可产生更明显的降压效果(II a类推荐,C级证据) ●对于有缺血性脑卒中/TIA病史的患者,需要指导他们以地中海式饮食取代高脂饮食。地 中海式饮食强调多吃蔬菜、水果、全麦食品、低脂乳制品、家禽、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,并限制糖和红肉的摄入(IIa类推荐,C级证据) 睡眠呼吸暂停（新推荐） ●在缺血性脑卒中/TIA患者中睡眠呼吸暂停的发生率非常高,并且已证明对普通人群进行 睡眠呼吸暂停的相关治疗将改善他们的预后,因此对于缺血性脑卒中/TIA患者,可以考虑进行睡眠监测(lIb类推荐,B级证据) ●鉴于有新的证据支持,对于合并睡眠呼吸暂停的缺血性脑卒中/TIA患者,可考虑进行持 续气道正压通气(CAPA)治疗改善预后(II b类推荐,B级证据) 颈动脉疾病 ●对于有症状的颈内动脉狭窄患者，若通过无创成像方式显示颈内动脉管径减少>70%， 或通过导管成像和无创成像均显示颈内动，脉管径减少>50%，并且预估的围手术期脑卒中或死亡的发生率<6%，则在血管介入治疗的并发症风险为平均值或较低时可以考虑进行颈动脉支架植入术来代替颈动脉内膜切除术(IIa类推荐，B级证据) ●在颈动脉支架植入术和颈动脉内膜切除术之间进行治疗方案选择时需要考虑患者的年 龄，对于老年患者(年龄>70岁)，特别在动脉解剖不利于血管内介入治疗的情况下，相比颈动脉支架植入术治疗，颈动脉内膜切除术能更好地改善预后。对于年轻患者，就围手术期并发症(如脑卒中、心肌梗死、死亡)和长期同侧脑卒中的风险而言，颈动脉支架植入术与颈动脉内膜切除术治疗是相当的(II a类推荐，B级证据) ●对于有症状的患者，在以上情况下进行颈动脉支架植入术和颈动脉内膜切除术治疗时， 术者应把围手术期的脑卒中发病率和病死率控制在6%以内，该概率与对比CEA和药物治疗的试验以及最近的观察性研究观察结果相似(I类推荐，B级证据) ●不推荐常规通过颈动脉多普勒超声检查对颅外颈动脉循环进行长期随访(III类推荐，B 级证据) ●对于有颈动脉中段闭塞或颈动脉远端(手术无法达到)狭窄或闭塞的患者，若在接受最佳 药物治疗方案后仍有病灶同侧的复发性或渐进性缺血症状，EC/IC旁路手术的有效性需要进一步研究(lIb类推荐，C级证据) 颅内动脉粥样硬化 ●对于因颅内大动脉严重狭窄(70%~99%)导致30d内新发脑卒中/TIA的患者，需在服用 阿司匹林的基础上加用氯吡格雷75mg·d并持续90d(lIb类推荐，B级证据) ●对于因颅内大动脉狭窄(50%~99%)导致脑卒中/TIA的患者，推荐单用氯吡格雷、阿司 匹林/双嘧达莫联用，或单用西洛他唑的证据尚不充分(lIb类推荐，C级证据) ●对于因颅内大动脉狭窄(50%~99%)导致脑卒中/TIA的患者，推荐控制SBP<140mmHg 和高强度的他汀类治疗(I类推荐，B级证据) ●对于因颅内大动脉中度狭窄(50%~69%)导致脑卒中/TIA的患者，考虑到药物治疗风险 较低和血管内治疗的固有围手术期风险，不推荐进行血管成形术或支架植入术(III类推荐，B级证据) ●对于因颅内大动脉严重狭窄(70%~99%)导致脑卒中/TIA的患者，不推荐Wingspan支架 榼入治疗作为一线治疗方式，即使患者在脑卒中/TIA发病时正接受抗血栓治疗(III类推荐，B级证据) ●对于因颅内大动脉严重狭窄(70%~99%)导致脑卒中/TIA的患者，单纯进行血管成形术 或者Wingspan支架以外的支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究(II b 类推荐，C 级证据) ●对于颅内大动脉严重狭窄(70%~99%)的患者，若在接受阿司匹林/氯吡格雷的联合治疗、 控制SBP<140 mmHg、高强度的他汀类治疗后仍有脑卒中/TIA复发，此时单纯进行血管成形术或者Wingspan支架或其他支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究(IIb类推荐，C级证据) ●对于颅内大动脉严重狭窄(70%~90%)的患者，若在接受阿司匹林/氯吡格雷联合治疗后 症状仍呈活动性进展，此时单纯进行血管成形术或者Wingspan支架或其他支架植入术的疗效尚不明确，值得继续研究(Ib类推荐，C级证据) 心房颤动 ●对于急性缺血性脑卒中/A TIA患者，若没有其他明显的病因，需要在指数事件后的6个 月内进行约30d的心律监测，以明确是否存在心房颤动(Ila类推荐，C级证据) ●对于阵发性或永久性的非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂(I类推荐，A级证据)、阿 哌沙班(I类推荐，A级证据)、达比加群(I类推荐，B级证据)均可用于脑卒中复发的预防。如果患者已经接受维生素K拮抗剂治疗，应根据风险因素、治疗成本、耐受性、患者意愿、潜在的药物相互作用和其他临床特征(包括肾功能和既往INR控制范围)进行个体化的抗血栓药物选择。 ●推荐非瓣膜性心房颤动患者使用利伐沙班预防脑卒中复发(IIa类推荐，B级证据) ●不建议口服抗凝治疗(如华法林或新型口服抗凝药)与抗血小板联合治疗用于所有缺血 性脑卒中/TIA患者，但对合并明显临床症状的冠心病患者，尤其是有急性冠脉综合征或冠状动脉支架植入后的患者，以上的联合治疗仍然是推荐的(IIb类推荐，C级证据) ●对于合并房颤的缺血性脑卒中/T1A患者，在不能口服抗凝药时，推荐单用阿司匹林治 疗(I类推荐，A级证据)。与单用阿司匹林治疗相比，在阿司匹林基础上增加氯吡格雷的治疗，也可能是合理的(II b类推荐，B级证据) ●对于大多数合并房颤的脑卒中/TIA患者，应在神经症状出现后的14 d内开始口服抗凝 治疗(II a类推荐，B级证据) ●当出血性转化的风险很高时(如大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压 或出血顿向)，建议延迟到14 d以后开始抗凝治疗(IIa类推荐，B级证据) ●对于有缺血性脑卒中/T1A的房颤患者，应用WA TCHMAN装置封堵左心耳的治疗效果 尚不明确(lIb类推荐，B级证据) 心肌梗死和血栓 ●对于缺血性脑卒中/TIA患者，若合并ST段变化的急性前壁心肌梗死，并且通过超声心 动图等影像学检查提示前壁无运动或运动障碍但无明显附壁血栓形成，可以考虑采取3个月的维生素K拮抗剂治疗，目标INR为2.5(2.0~3.0)(IIb类推荐，C级证据) ●对亍缺血性脑卒中/TIA患者，若合并急性心肌梗死伴有左室附壁血栓形成，或者伴有 前壁或尖部室壁运动障碍且左室射血分数<40%，若因非出血性不良事件不能耐受维生素K拮抗剂治疗，应考虑持续3个月釆用低分子肝素、或达比加群、或利伐沙班、或阿哌沙班的抗凝治疗作为维生素K拮抗剂治疗的替代方案预防脑卒中/TIA的复发(IIb 类推荐，C级证据) 心肌病 ●对于窦性心律的缺血性脑卒中/TIA患者，若通过超声心动图等影像学检查提示伴有左 房或左室的血栓，推荐采取3个月以上的维生素K拮抗剂治疗(I类推荐，C级证据)。 ●对于植入了机械左室辅助装置的缺血性脑卒中/TIA患者，在没有主要禁忌证(如活动性 胃肠道出血)的情况下，需要采取维生素K拮抗剂治疗。目标INR为2.5(2.0~3.0)(IIa类推荐，C级证据) ●对于窦性心律的缺血性脑卒中/TIA患者，若有扩张性心肌病(左室射血分数<35%)、限 制性心肌病或植入有机械左室辅助装置，同时因非出血性不良事件而不能耐受维生素K 拮抗剂治疗时，使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗与维生素K拮抗剂治疗在预防脑卒中复发上的疗效孰优孰劣尚不能确定(lIb类推荐，C级证据) 维生素K拮抗剂 ●对于有风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中/TIA患者，若合并有心房颤动，推荐采取 长期的维生素K拮抗剂治疗，目标INR为2.5(2.0~3.0)( I类推荐，A级证据)。 ●对于有风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中/TIA患者，若无心房颤动或其他可能导致 脑卒中症状的病因(如颈动脉狭窄)，可以考虑长期采用维生素K拮抗剂治疗，目标INR 为2.5(2.0~3.0)替代抗血小板治疗(lIb类推荐，C级证据) ●对于有风湿性二尖瓣膜病变的患者，若在接受足量维生素K拮抗剂治疗的同时出现缺 血性脑卒中/TIA的发病，则需要考虑增加阿司匹林治疗(lIb类推荐，C级证据)。 ●对于有主动脉瓣膜病变或非风湿性二尖瓣膜病变的缺血性脑卒中/TIA患者，若没有心 房颤动或其他抗凝治疗的指征，推荐采用抗血小板治疗(I类推荐，C级证据) ●对于有二尖瓣环钙化的缺血性脑卒中/TIA患者，若无心房颤动或其他抗凝治疗的指征， 推荐采用抗血小板治疗，无二尖瓣环钙化的情况时亦相同(I类推荐，C级证据) ●对于有二尖瓣脱垂的缺血性脑卒中/TIA患者，若无心房颤动或其他抗凝治疗的指征， 推荐采用抗血小板治疗，无二尖瓣脱垂的情况时亦相同(I类推荐，C级证据)。 人工心脏瓣膜 ●对于在机械主动脉瓣置换术前有缺血性脑卒中/TIA病史的患者，推荐采用维生素K拮 抗剂治疗，目标INR为2.5 (2.0~3.0)(I类推荐，B级证据) ●对于在机械二尖瓣置换术前有缺血性脑卒中/TIA病史的患者，推荐采用维生素K拮抗 剂治疗，目标INR为3.0(2.5~3.5)(1类推荐，C级证据)。 ●对于在机械二尖瓣或主动脉瓣置换术前有缺血性脑卒中/TIA病史患者，若源自患者自 身情况的出血风险低，则推荐在维生素K拮抗剂治疗的基础上增加阿司匹林治疗(75~100 mg·d)（I类推荐，B级证据) ●对于在生物主动脉瓣或二尖瓣置换术前有缺血性脑卒中/TIA病史的患者，若瓣膜置换 术的3~6个月后无抗凝治疗的指征，则推荐长期阿司匹林治疗（75~lOOmg·g)，其对预后的影响优于长期抗凝治疗(I类推荐，C级证据) 抗血小板治疗 ●可以考虑选择阿司匹林与氯吡格雷联合作为缺血性小卒中/TIA患者在发病24h以内的 初始治疗，这一治疗可持续90d(lIb类推荐，B级证据) ●对于有缺血性脑卒中/TIA、心房颤动、冠心病病史的患者，为了降低缺血性心血管事件 和脑血管事件而在维生素K拮抗剂治疗上增加抗血小板药物的疗效尚不明确(lIb类推荐，C级证据)。存在不稳定型心绞痛或冠状动脉支架术后的情况时，应确保给予双联抗血小板或维生素K拮抗剂的治疗。 主动脉弓粥样硬化斑块 ●对于存在主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐采用抗血小板治疗(I 类推荐，A级证据) ●对于存在主动脉弓粥样硬化斑块的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐采用他汀类药物治疗(I 2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南 (完整中文版 2014年5月1日,美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作(TIA二级预防指南。 第一部分:所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 高血压 1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者,若发病后数日收缩压 ≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg,应启动降压治疗(Ⅰ类,B级证据;对于血压<140/90mmHg的患者,其降压获益并不明确(Ⅱb类,C级证据。(修订的建议:启动降压治疗的参数说明 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者,为预防卒中复发和其他血管事件,应在数日后恢复降压治疗(Ⅰ类,A级证据。(修订的建议:恢复降压治疗的参数说明 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确,应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在 140/90mmHg以下(Ⅱa类,B级证据。近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的(Ⅱb类,B级证据。(修订的建议:修正指导目标值 4.一些生活方式改变可降低血压,也是全方面降压治疗的合理组成部分(Ⅱa类,C 级证据。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。 5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定,因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的(Ⅰ类,A级证据。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点,可能需要服用某些特定药物(如,颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病(Ⅱa类,B级证据。 血脂异常 1.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中,若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据,推荐接受高强度他汀治疗,以减少卒中和心血管事件(Ⅰ类,B级证据。(新推荐:与2013年ACC/AHA胆固醇指南一致 2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中,若LDL-C<100mg/dL、无其他临床ASCVD证据,推荐接受高强度他汀治疗,以减少卒中和心血管事件(Ⅰ类,C级证据。(新推荐:与 2013ACC/AHA胆固醇指南一致,但LDL-C<100mg/dL时证据水平级别较低 3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者,需根据2013年ACC/AHA血脂指南,采用其他方式干预,包括生活方式改变、饮食和用药建议(Ⅰ类,A级证据。(修订的建议,与2013ACC/AHA胆固醇指南一致 糖代谢紊乱 1.TIA或缺血性卒中后,所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白(HbA1c或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测,因此,应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说,在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确(Ⅱa类,C级证据。(新推荐 2.卒中或TIA患者,如有糖尿病,推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理(Ⅰ类,B 级证据。 2018中国急性缺血性脑卒中指南：6小时内可溶栓，介入治疗地位提升 原创：岱西中国循环杂志 近日，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南。 指南结合国内外最新进展，对指南进行了更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展，展现了急性缺血性脑卒中的最新诊治规范。 相较于2014年旧版指南，2018年新指南主要更新之处体现在以下几个方面： 1.对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整，比如新指南对2014版指南中发病3~4.5 h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整，取消了“年龄大于80岁”这一条目。 此外，《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。 3 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<3h； （3）年龄≥18岁； （4）患者或家属签署知情同意书。 在相对禁忌证中列入了：未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)；少量脑内微出血(1～10个)；类卒中。 3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证 （1）缺血性卒中导致的神经功能缺损； （2）症状持续3-4.5 h； （3）年龄≥18岁； （3）患者或家属签署知情同意书； 在3 h内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证基础上增加了：使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s；严重卒中（NIHSS评分>25分）。 6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证 （1）有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状； （2）症状出现<6 h； （3）年龄18～80岁； （4）意识清楚或嗜睡； （5）脑CT无明显早期脑梗死低密度改变； （6）患者或家属签署知情同意书； 2.血管内取栓治疗推荐级别提升为（I A）。 （1）患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，优选静脉溶栓治疗（IA）； （2）对发病后不同时间窗内的患者、距最后正常时间6~16 h(IA)及距最后正常时间16～24 h者(ⅡB)，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗； （3）紧急颈动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用(ⅢC)。 3. 新增了对缺血性卒中的诊治进行系统管理的推荐意见： 新指南纳入了缺血性卒中二级预防的抗血小板治疗措施，推荐对发病24h内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者给予双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d）(IA)。 还增加了如对卒中后焦虑抑郁状态的评估与干预、加强医患沟通等推荐意见。 来源： [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018. 中华神经科杂志, 2018, 51: 666-682. [2] 彭斌, 刘鸣, 崔丽英. 与时俱进的新指南——《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读. 中华神经科杂志, 2018, 51: 657-659. 中国急性缺血性脑卒中诊治指) 版本word完整2014(南． 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调6％早期诊断、．率334％～44．早期 治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。修订原则与方法． 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国 解读最新脑卒中治疗指南 解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自20世纪80年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideli ne) 。其中 较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议，1994年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南，2OOO年英国出版的国家脑血管病指南以及2001年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是2003年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、2004年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生 部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压＞220mmHg 或［舒张压＞120 mmHg （中国、美国）、平均血压＞ 130mmHg 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 (2014精简版) 2015-04-30天坛国际脑血管病会议 由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。 院前处理 对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： ?一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ?一侧面部麻木或口角歪斜； ?说话不清或理解语言困难； ?双眼向一侧凝视； ?一侧或双眼视力丧失或模糊； ?眩晕伴呕吐； ?既往少见的严重头痛、呕吐 ?意识障碍或抽搐。 按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。 卒中单元 收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 急性期诊断与治疗 一、评估与诊断 ?对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。 ?在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。 ?应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 ?所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。 ?用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 ?应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 ?根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。 二、一般处理 （一）呼吸与吸氧 一、概述 结合 2010 年版的医生的急性缺血性卒中治疗的指南，阐述急性缺血性卒中护理中应该注意的问题。 二、急性缺血性卒中治疗的重要性 急性缺血性卒中是全球第二位死亡原因，无论是发病人数、患病人数、死亡人数、还是伤残负担，上升速度非常快。在中国，是居首位的致死原因，每年有 250 万人新发卒中， 160 万的人死于卒中，现存脑卒中患者近 700 万，卒中的致残率是 75% ，卒中的复发率是超过 30% ，每年我们国家用于脑卒中治疗费用大概是 400 亿。 09 年和 06 年相比，无论是城市或者农村这个整体的花费都上升 1.41 倍。 特点：高发病率高致死率高致残率高复发率高费用 三、改善急性期治疗，可降低死亡率 Get With The Guideline 叫 GWTG ， ( 跟着指南走 ) 目前是全球最成功的卒中医疗质量改进项目，得出了一个结论：如果能改善急性期的治疗，就可以降低这个整个卒中急性期的死亡率。减少住院的平均日，减少整体花费。如果能够在急性期，尽早的进行溶栓治疗，能够完善进行Ⅰ级和Ⅱ级预防，能够早期的抗栓、抗凝、降脂、戒烟，做一些Ⅱ级预防教育，患者的复发率、死亡率甚至费用都会降低。急性指南依从性越高，患者的愈后相对越好；宣传普及率越高，医疗负担就越小。中国近十年，特别是在北京缺血性卒中的Ⅱ级预防很好。 （一）措施 抗栓治疗是急性缺血性卒中的关键措施。包括两个概念，一是溶栓，二是抗栓。抗栓大部分是抗血小板，但有一部分房颤心源性的病人指的是抗凝。 （二）药物 美国的心脏病协会和动脉粥样硬化指南协会的指南推荐急性缺血性卒中的抗血小板药是阿司匹林。当时氯吡格雷不可以用于急性缺血性卒中急性期，它的疗效没有被证实。 2012 年的美国的胸科医师学会的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》，中国目前应用的《 2010 年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，以及 08 年欧洲的指南，都推荐阿司匹林。中国的指南指出，对于不符合溶栓适应症而且没有禁忌症的缺血性脑卒中患者应该在发病后尽早给予口服阿司匹林，剂量是 150-300mg/ 天。在急性期后可改为预防剂量就是 50-150mg/ 天。 四、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 版》推荐意见 （一）《指南》修订过程 2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南中文版(完整版) 2014-05-16 慢病防控平台 2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014年卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南,该指南是对2011年版本的进一步更新，全文在线发表于《Stroke》杂志。与2011年卒中指南相比,2014年卒中指南的更新意见如下。 高血压 1. 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续≥140/90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压<140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。 2. 既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。 3. 卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90 mmHg（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130 mmHg可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。 血脂异常 1. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100 mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；B级证据）。 2. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100 mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；C级证据）。 3. 缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议（Ⅰ类；A级证据）。 糖代谢紊乱 TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认知选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。 肥胖 1. 所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类；C级证据）。 2. 尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（Ⅱb类，C级证据）。 缺乏体力活动 对于有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（Ⅱa类，C级证据）。 营养 1. 对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa 类，C级证据）。 2. 对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（Ⅰ类；B级证据）。 3. 不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（Ⅲ类，A级证据）。 4. 对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（Ⅱa类，C级证据）。 5. 对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据）。 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。 危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越 Stroke：2014脑卒中预防指南解读 众所周知，卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，也是目前导致人类死亡的第二位原因。在2008年卫生部公布的第三次全国死因调查中显示，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因。 目前我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万，幸存者600-700万，且2/3存在不同程度的残疾，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会和家庭带来沉重的负担。对于减少卒中带来的疾病负担，最佳的方式还是预防，特别是一级预防，即针对卒中的危险因素积极且早期的进行干预，减少卒中的发生。 2013年11月，美国心脏病学会联合美国心脏病协会（ACC/AHA）工作组发布了1项针对评估总体心血管疾病风险的实践指南，和3项关于减少心血管和卒中风险因素的实践指南，包括健康的生活方式的管理，血胆固醇的治疗，以及超重和肥胖的管理（后者为联合美国肥胖学会共同编写）。由AHA/ACC以及国家疾病控制与预防中心（CDC）联合编写发布的第5项指南旨在科学有效的控制血压。 此外，在2013 年12 月，一项来自第八届全国联合委员会(JNC 8) 和AHA/ACC发布的指南旨在管理和控制高血压，以减少心血管疾病的风险及并发症。以上每一个指南都可不同程度的减少卒中的负担，尽管这些指南的发布代表着一个很大的进步，但是这其中并不无质疑声。 实践指南中新的建议和变化 1 新的心血管风险评估指南 11月12日，ACC与AHA联合公布“2013ACC/AHA心血管风险评估指南"。该指南以动脉粥样硬化相关性事件10年风险作为首要关注对象，不再强调胆固醇等单项指标达标值。该指南同时提供风险预测附加公式，并提出不同人群高危者的识别方法和主要干预措施。 第一次强调预测心脏疾病和卒中的风险，该风险计算器根据多个大型队列，建立了预测10年内第1次动脉粥样硬化性心血管病事件风险的新的性别特异性汇总队列公式，建议用于非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人，若用于其他人群，其有效性可能不佳。（在线动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险计算器https://www.doczj.com/doc/b56819814.html,/cvriskcalculator） 但是，一些学者质疑ACC/AHA提出的心血管疾病风险评估方法，认为其高估了75%-150%的患病风险，将导致多数患者将接受不必要的他汀类药物治疗，但是全世界1/3的人死于心血管疾病，60%的人经历心血管事件，因此指南推荐潜在的风险人群服用他汀类药物是合理的。 对于我国，应当校正该风险评估模型，且应重新研究队列，建立基于我国人群的预测模型，以便有效的预防。尽管指南存在争议，但在理念上有很多先进之处，最重要的是不再强调单个危险因素，而是把患者作为一个整体，以降低整体风险为目标。较以往指南的显著变化是，认可了总体风险评估的特异性模型，并减低了测定CIMT的作用。 2 降血脂 新的指南简化了降血脂的方案，强调使用他汀类药物治疗的原因是较少证据能证明非他汀类药物可减少心血管事件或卒中；在新的指南里，因为整体缺乏证据以及对不良事件的担忧，不再以治疗低密度脂蛋白胆固醇为目标。 2014脑卒中预防指南解读 众所周知，卒中是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，也是目前导致人类死 亡的第二位原因。在2008年卫生部公布的第三次全国死因调查中显示，卒中（136.64/10万）已超过恶性肿瘤（135.88/10万）成为中国第一致死病因。 目前我国卒中发病率120-180/10万，患病率400-700/10万，每年新发病例>200万，每年死亡病例>150万，幸存者600-700万，且2/3存在不同程度的残疾，其高发病率、高死 亡率和高致残率给社会和家庭带来沉重的负担。对于减少卒中带来的疾病负担，最佳的方式还是预防，特别是一级预防，即针对卒中的危险因素积极且早期的进行干预，减少卒中的发生。 2013年11月，美国心脏病学会联合美国心脏病协会（ACC/AHA）工作组发布了1项针对评估总体心血管疾病风险的实践指南，和3项关于减少心血管和卒中风险因素的实践指南，包括健康的生活方式的管理，血胆固醇的治疗，以及超重和肥胖的管理（后者为联合美国肥胖学会共同编写）。由AHA/ACC以及国家疾病控制与预防中心（CDC）联合编写发布的第5项指南旨在科学有效的控制血压。 此外，在2013 年12 月，一项来自第八届全国联合委员会(JNC 8) 和AHA/ACC 发布的指南旨在管理和控制高血压，以减少心血管疾病的风险及并发症。以上每一个指南都可不同程度的减少卒中的负担，尽管这些指南的发布代表着一个很大的进步，但是这其中并不无质疑声。 实践指南中新的建议和变化 1. 新的心血管风险评估指南 11月12日，ACC与AHA联合公布“2013ACC/AHA心血管风险评估指南"。该指南以动脉粥样硬化相关性事件10年风险作为首要关注对象，不再强调胆固醇等单项指标达标值。该指南同时提供风险预测附加公式，并提出不同人群高危者的识别方法和主要干预措施。 第一次强调预测心脏疾病和卒中的风险，该风险计算器根据多个大型队列，建立了预测10年内第1次动脉粥样硬化性心血管病事件风险的新的性别特异性汇总队列公式，建议用于 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南 (2014精简版) 2015-04-30天坛国际脑血管病会议 由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。 院前处理 对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： ?一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ?一侧面部麻木或口角歪斜； ?说话不清或理解语言困难； ?双眼向一侧凝视； ?一侧或双眼视力丧失或模糊； ?眩晕伴呕吐； ?既往少见的严重头痛、呕吐 ?意识障碍或抽搐。 急诊室处理 按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。 卒中单元 收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 急性期诊断与治疗 一、评估与诊断 ?对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。 ?在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。 ?应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 ?所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。 ?用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 ?应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 ?根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。 二、一般处理 《中国脑卒中康复治疗指南》解读 中国康复研究中心北京博爱医院张通公维军 来自于：医师报2011-08-19有472次阅读分享(8) 编辑:陈蓉 我国每年新发卒中约200万人，其中70％～80%卒中患者因为残疾不能独立生活。卒中康复是降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。康复治疗的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力。 历时5年编写的首部《中国脑卒中康复治疗指南》，旨在根据脑卒中康复评定与治疗最新循证医学进展，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以促进脑卒中康复的临床规范化管理。 重点1 明确提出“三级康复”医疗模式 指南指出，脑卒中康复管理是多学科、多部门的合作，国内目前适合推广应用“脑卒中三级康复治疗体系”（Ⅰ级推荐，A级证据）。 “一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，其中卒中单元是加强住院脑卒中患者医疗管理的模式，是提高疗效的最佳系统。“二级康复”是指脑卒中患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗，是脑卒中康复的重要组成部分，康复重点是挖掘患者的潜力，争取获得最大的功能改善，为下一步回归家庭、回归社会做准备。“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗，在社区进行持续的康复治疗可以使患者有更好的运动功能、日常生活活动能力及更少的继发合并症。 与欧美康复指南相比，本指南将作为“二级康复”的综合医院康复医学科和专门的康复中心放到了更重要的位置，它是决定临床康复效果的关键。这与国内“卒中单元”普及不够、康复资源匹配不均衡有关。 重点2 以改善功能、提高能力为目标 指南明确提出，康复不是针对某种疾病，而是针对疾病所造成的功能障碍，以改善功能、提高能力为目标（Ⅰ级推荐，A级证据）。 指南建议，脑卒中急性期患者入院立即给予全面的身体状况评估，包括患者病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。康复治疗应当以功能性的目标为基础，对脑卒中不同发病阶段的患者给予相应的规范康复治疗，每一位患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，以保障获得最好的效果。康复小组包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动功能治疗师、言语治疗师、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。 重点3 重视功能障碍的康复评价和训练 运动功能障碍指南强调，在治疗脑卒中运动功能障碍方面，没有证据表明任何一种康复治疗方法优于其他方法，运动疗法（PT）治疗师可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南推荐使用传统的肌力增强训练、关节活动度训练、Brunnstrom 法、神经易化技术、Bobath法、PNF法、运动再学习、强制性运动疗法、减重步行等方法进 神经科必读指南：2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南最全翻译版 翻译组成员：车睿雯1，高瑜1，吉康祥1，蒋芳1，吉训明2，李传辉2，李芳芳1，刘宇嘉1，吕彦锋1，马红蕊1，任明1，魏文静1，吴川杰1，吴隆飞1，王彬成1，喻琬童1，张莉1,3 1. 首都医科大学宣武医院神经内科， 2. 首都医科大学宣武医院神经外科， 3. 石家庄市第三医院神经内科 通讯作者：吉训明，首都医科大学宣武医院 2018 年1 月24～26 日，国际卒中大会（International Stroke Conference, ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了2018 版的AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是2013 年发布，过去的 5 年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。 2018 版的这份指南一共涵盖了共6 大方面（院前卒中管理和系统诊治、急诊评估和治疗、一般支持和急诊处理、AIS 的院内管理：一般支持性治疗、AIS 患者的院内管理：急性并发症的治疗、和入院后二级预防：评估）217 条推荐内容。此次更新的内容绝不含糊，与2013 版的指南相比，新增了60 条推荐（占27.6%），修改了103 条推荐（占47.5%），仅有54 条推荐没有变化（24.9%）。 因此，这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。换句不太恰当的话说，如果您还是完全按照2013 年版的指南来指导临床工作，那么您可能75% 的临床思维都是不完全合适或者错误的。 为了给大家临床工作提供方面，我们组织相关人员，对这份新鲜出炉的指南做了全文的推荐中文翻译，现免费提供给大家。这也是目前为止，网络上最完整的翻译版本，没有之一。后期我们会系统的分批对其中修改和添加的内容进行解读。（该指南的推荐等级和证据水平分类方法请参见文末的表格）（该指南的英文版全文请点击文末的「阅读原文」下载） 1. 院前卒中管理和系统诊治 1.1 院前系统 ?政府主管工作部门要与医学专家以及其他人一起来设计并实施公众教育项目，这些教育项目要关注于卒中系统和快速获得急诊处理（拨打911）。这些教育项目应该 长期进行，并且项目的设计要顾及种族、年龄、性别多样化的人群。（I，B-R，改写 自2013 版指南） ?强烈推荐由患者或其他人员启动911 系统。911 运输人员要优先运送卒中患者，并且要缩短运输时间。（I，B-NR，同2013 版指南） ?为增加得到救治患者的人数及提高质量，推荐对医生、医院工作人员和EMS 人员实施卒中教育项目。（I，B-NR，同2013 版指南） 1.2 EMS 评估和管理 ?推荐急救人员包括EMS 运送人员应用卒中评估系统。（I，B-NR，改写自2015 CPR/ECC） ?EMS 人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励EMS 人员启动卒中流程。 （I，B-NR，改写自2013 年版指南） ?EMS 人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR，改写自2013 年版指南） 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60％~80％。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3．3％～5．2％，3个月时病死率9％～9．6％，死亡／残疾率为34．5％～37．1％，1年病死率11．4％～15．4％，死亡／残疾率33．4％～44．6％[2-4]。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织制定中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国推广，2007年初由人民卫生出版社正式出版。2010年2月中华神经科杂志发表了急性缺血性脑卒中诊治指南2010版。上述工作为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，2010版指南在使用过程中也收集到很好的改进建议。因此在2014年，由中华医学会神经病学分会及脑血管病学组对2010版指南进行了更新修订。撰写人员通过全面查询、分析和评价相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方法。在临床实践中，医师应参考本指南原则并结合患者具体病情进行个体化处理。 修订原则与方法 1．在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定(表1)。 表1 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 推荐强度(分四级，I级最强，Ⅳ级最弱) I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级：基于B级证据和专家共识 Ⅲ级：基于C级证据和专家共识 Ⅳ级：基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验(高质量) B级：基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级(分四级，A级最高，D级最低) A级：基于多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量) B级：基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量) C级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询(文献检索至2014年7月)、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、 解读最新脑卒中治疗指南 新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自 2O 世纪 8O 年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideline) 。其中较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议， 1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南， 2OOO 年英国出版的国家脑血管病指南以及 2001 年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是 2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、 2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1 气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。 1.2 血压 除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下，除非收缩压 >220mmHg 或 [ 舒张压 >120 mmHg （中国、美国）、平均血压 > 130mmHg （日本）]，否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C 级）。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药。 对于准备进行溶栓治疗者，在给予 rtPA 前直至应用后的 24 h ，谨慎管理血压是至关重要的，因为血压过高会引起脑实质出血。如果治疗时收缩压仍 >185 mmHg 或舒张压仍 >[110mmHg （美国），105mmHg （日本）]，则要降压后再行溶栓治疗。 在急性缺血性卒中患者中，持续性低血压非常罕见，其原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。在卒中后最初几小时内，应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常，例如快速心房颤动应减慢心室反应。如果这些措施无效，可应用血管加压药。 中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014精简版 由中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》在线发表于《中华神经科杂志》2015年第4期上，推荐意见汇总如下。 院前处理 对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能： ?一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； ?一侧面部麻木或口角歪斜； ?说话不清或理解语言困难； ?双眼向一侧凝视； ?一侧或双眼视力丧失或模糊； ?眩晕伴呕吐； ?既往少见的严重头痛、呕吐 ?意识障碍或抽搐。 急诊室处理 按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗）对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT 等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。 卒中单元 收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 急性期诊断与治疗 一、评估与诊断 ?对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。?在溶栓治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。?应进行血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。 ?所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐），有条件时应持续心电监测（Ⅱ级推荐）。 ?用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 ?应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在起病早期，应尽量避免因此类检查而延误溶栓时机。 ?根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。 二、一般处理 （一）呼吸与吸氧 ?必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。 ?无低氧血症的患者不需常规吸氧。 （二）心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变； 避免或慎用增加心脏负担的药物。 脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容（2014年AHA/ASA版） 摘要2014年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南(美国心脏协会和美国卒中协会)旨在为缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的二级预防提供全面、及时、基于循证依据的建议。该版指南在脑卒中危险因素的控制、血管阻塞的干预、心源性脑卒中的抗凝治疗和非心源性脑卒中的抗血小板治疗等方面提出了基于循证依据的建议。该建议还包括其他各种情况下的脑卒中二级预防，这些情况包括主动脉弓粥样硬化、动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、抗磷脂抗体综合征、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成和妊娠状态。该版指南有专门章节阐述颅内出血后的抗血小板和抗凝治疗以及指南的执行情况。文中就2014年版脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容做一介绍，为帮助临床医生对缺血性脑卒中患者的病因能有合理的解释并着手治疗时以减少脑卒中复发和其他血管事件的发生。 在美国每年有超过680000例成年人罹患缺血性脑卒中⑴。缺血性脑卒中的高发病率是脑卒中后神经功能损伤、神经功能损伤引起的情感社会后果、脑卒中的高复发率三者相互作用的结果。在美国另一个髙发疾病为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，每年估计有240000例成年人患病[21。虽然TIA发病后不会立刻遗留神经功能障碍，但TIA却是将来缺血性事件的高危因素，尤其是TIA症状缓解后的数天或数周内[3]。首次缺血性脑卒中/TIA后再发缺血性脑卒中的平均年度风险率为3%~4%[4]。具体到每一例患者的卒中再发风险评估则受卒中事件的特点和患者个体情况的影响，包括患者年龄、脑卒中事件类型、患者合并疾病和对预防治疗的依从性。 美国心脏协会/美国卒中协会(American HeartAssociation/American Stroke Association，AHA/ASA)共同制定了“卒中和短暂性脑缺血发作的卒中预防指南(Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients withStroke and Transient Ischemic Attack)”(简称指南)，目的是在缺血性脑卒中或TIA的二级预防方面为临床医生提供基于循证依据的干预意见。目前的复发性脑卒中的平均每年发病率(3%~4%)为历史最低，得益于预防医学领域的一些重大发现。这些重大发现包括抗血小板治疗及在高血压病、心房颤动、动脉闭塞和高脂血症治疗领域的许多有效干预策略。为了帮助临床医生巩固现有的成功预防和治疗方法并将脑卒中的复发风险降至更低，指南每2~3年作一次更新。如有需要也会在间隔期间另行更新。 自2011年指南[8]以后，本次作出重要更新内容见表1。 2014年版指南新增了睡眠呼吸暂停和主动脉弓动脉粥样硬化的内容，多年来的文献报道认为这两者是脑卒中复发的危险因素。糖尿病部分的内容扩展到糖尿病前期。修订后的指南特别强调了生活方式和肥胖方面的目标控制作为降低脑卒中风险的措施。新增了营养的部分内容。 颈动脉狭窄、心房颤动、人工心脏瓣膜部分的内容进行了大幅修改，并与最新的AHA美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)的指南更新一致。妊娠和颅内粥样硬化部分的内容也有大幅改动。2014年版指南更新删除了法布里病(Fabrydisease)的部分内容，因其发病率低且专业性强。 修订后的指南认为无症状性脑梗死是脑卒中二级预防的重要切入点和可以预防的事件。脑影像学技术可以为诊断无症状性脑梗死提供依据。无症状性脑梗死定义为：血管病变引起的脑实质损伤，但未出现该血管支配区相应的急性神经功能损伤。这些看似“静止”的梗死灶既无神经系统症状又无可识别的相应体征，是缺血性脑卒中的典型危险因素，增加了脑卒中2014年AHA ASA卒中和TIA二级预防指南(完整中文版)
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