三级综合医院创建档案盒内容细条目录
（供各科参考）
文件盒1：《科室简介》
1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）
2）科室运行构架
3）科室医护人员基本情况
4）科室基本人员的流动情况记录
5）科室专家简介及专家门诊时间
6）科室开展的继续教育项目登记表
7）科室开展的社会公益活动登记表
8）科室获得的荣誉和奖励
文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料
1）科室管理手册 {科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}
2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}
3)科主任管理记录本
4）科室中长期发展规划
5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度
文件盒3：《医护人员执业档案》
1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）
2）医院下发的相关文件
3）执业医师档案登记表
4）执业护士档案登记表
5）医护人员资格证与执业证复印件
6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证
文件盒4：《培训考核记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核
4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩
5）业务培训记录与考核表
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料
注：
(1) 2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}
(2)科室业务学习课件
(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课件
文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料
科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。
文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知
1)医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实
施方案
2)三级级医院评审标准
3)“三好一满意”活动实施方案
4)麻醉药品、精神药品目录
5)医院关于合理用药的相关管理制度………
文件盒6：院内文件
1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文
件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药
物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件
2)其他行政文件 {如2011、2012年工作总结、关于**任职的
通知等文件}【装2011年至今的文件即可】
3)党支部文件
文件盒7：《临床讨论记录档案》
1）《术前讨论记录档案》
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）术前讨论记录本
2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）疑难危重病讨论记录本
（4）住院超过30天患者上报记录
1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价的分析记录。
3、有职能部门监管。（C)
职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（B）
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（A）3）《死亡讨论记录档案》
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）死亡讨论记录本
（4）职能部门的监管记录
（5）科室的持续改进记录
文件盒8：主要病种的急救流程
内容：1、全院通用性的急救流程
医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程
2、本科室主要病种的急救流程
文件盒9：《会诊记录档案》
1)《院外会诊记录档案》
医院下发的相关文件
（1）本科医师外出会诊
外出会诊登记表
（2）院外专家来院会诊
A、来院会诊登记表
B、会诊记录本
（3）职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录
2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）
（1）会诊登记本
（2）会诊小结
（3）职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录
文件盒10：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、
3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工
4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结
5）科主任质控手册
6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料
10）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}
注：
（1）医疗管理规章制度
（2）医务科下发的“病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”
手册
（3）病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准
（4）2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反馈给科室的检查结果
（5）科室质控本
(6)2013年2014年2015年质控信息
文件盒11：《医疗技术准入管理记录》
1）目录
2）医院下发的相关文件（医院新技术、新项目管理资料）
3）二类以上技术准入申请书及批准文件
4）科室的一、二、三类技术目录
5）职能部门的监管记录
6）科室的持续改进记录
7）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}
8）科室开展新技术、新项目工作记录本
注：
(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}
(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}
(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要
此内容，未申报的则无此项
内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】
(4)各专业技术项目资料
文件盒12：手术安全管理资料
1.手术及有创操作分级管理制度
2.手术医师资质准入制度及审批程序
3.手术相关安全管理记录
文件盒13：《科室各级医师医疗授权档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）各级医师医疗授权表
4）各级医师处方授权表
5）各级医师手术授权表
6）各级医师操作授权表
7）一类医疗技术授权档案
8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录
10）科室的持续改进记录
文件盒14：《医疗技术及风险管理档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）紧急情况下人员替代方案
4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程
5）科室高风险患者管理记录本
6）医疗技术管理报表（月报与年报）
7）科室的持续改进记录
文件盒15：《交接班管理档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）主管医生变更交接记录登记本
4）科室交班记录本
5）护士交班记录本
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
文件盒16：《科研管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）可持续性的科研发展
（1）科室有明确的科研研究方向
（2）有合理的科研人才梯队
（3）年度有科研和人才培养计划
（4）各项在研项目中期评估表
（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估
（6）科室人才培养记录
（7）科室主要学术或社会兼职记录
4）近3年各级科研立项登记表
5）近3年获奖科研项目登记表
6）近3年发表医学论文登记表
7）科教科对科室的督察记录
8）科室的持续改进记录
文件盒17：《临床教学管理档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件
3)临床教学管理制度
4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
5)实习生讲座
6)教学总结
文件盒18：《药品管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）抗生素的管理记录
（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责
（2）科室抗菌药物临床应用管理制度
（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录
（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录
（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）
A、使用量排名前三位的抗菌药物品种
B、每月住院患者抗菌药物使用率
C、抗菌药物使用强度
D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率
F、门诊使用抗菌药物处方比例
G、每季度抗生素的耐药品种排位
（6）处方和医嘱点评制度执行表
4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况
6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒19：输血不良反应登记
①宿州市第一人民医院《临床用血审核制度》、《预防控制输血感染方案》
②输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、输血情况（包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、不良反应表现），同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。文件盒20：设备管理
①仪器设备（包括办公设备）档案。
②仪器设备维修登记本（内容包括维修时间、记录）。
文件盒21：《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》
1）单病种质量控制管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表
（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程
（5）单病种质量信息登记表
（6）职能部门的监管记录
（7）科室的持续改进记录
2）临床路径管理记录
（1）目录
（2）医院下发的相关文件
（3）临床路径小组成员及分工表
（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本
（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序
（6）变异和退出原因分析记录
（7）临床路径定期评估记录
（8）临床路径患者的入组率和入组完成率
（9）临床路径检测指标汇总表
（10）职能部门的监管记录
（11）科室的持续改进记录
文件盒22：《感染管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）医院院内感染的培训考核记录
4）消毒剂使用登记本
5）消毒物品及紫外线灯使用登记本
6）医院常规消毒登记本
7）医院医疗废物管理登记本
8）多重耐药菌管理资料
9）手卫生项目推进管理资料
10）围术期预防用药管理资料（手术科室）
11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）
12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料
13）科室特色管理资料
14）职能部门的监管记录
15）科室的持续改进记录
文件盒23：《传染病管理档案》
1)目录
2)医院下发的相关文件（各种传染病记录本、与传染病有关的
各种制度、文件）
3)传染病记录本，无漏报
文件盒24：《“危急值”管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件(相关文件和制度、各科室提供的危急值，工作流程)
3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录
4）科室常见的“危急值”危急值表
5）科室“危急值”登记本
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
文件盒25：《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）非计划再次手术患者登记本
4）非计划重返住院患者登记本
5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
文件盒26：《医疗安全、不良事件记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件（有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓；有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件；不良事件上报管理小组成员及分工表；不良事件上报登记本；培训、签名、课件）3）科室投诉管理
4）高风险患者分析：13项
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者
（4）预计手术等治疗效果不佳者
（5）本人对治疗期望值过高者
（6）对交代病情重表示难以理解者
（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者
（9）有医疗纠纷倾向的患者
（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者
（12）由于交通事故有可能推诿责任者
（13）特殊身份的患者
5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录:
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、
（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人
（2）事件记录
A、事件经过
B、科室分析讨论意见
C、医院组织的安全分析记录
D、处理结果
E、改进措施
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒27：《出院病人管理记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）出院指导和随访登记本及资料
4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本
5）出院便民服务措施流程
6）每月出院病人满意度调查统计表
7）职能部门的监管记录
8）科室的持续改进记录
文件盒28：《患者健康教育记录档案》
1）目录
2）医院下发的相关文件
3）住院期间开展的健康教育记录
4）出院后开展的健康教育记录
5）科室提供给患者的健康教育资料
6）职能部门的监管记录
7）科室的持续改进记录
文件盒29：《会议记录档案》
1）目录
2）中层会记录本
3）科务会记录本
4）科室重大事件讨论记录本
5）职能部门的监管记录
6）科室的持续改进记录
文件盒30：《临床诊疗指南及操作规范档案》
1）目录
2）指南和操作规范
文件盒31：岗位职责、工作制度
1)医院医疗诊疗常规
2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范
3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}
4)科室各级人员岗位职责、工作制度
文件盒32：《各项统计指标》
1)科室各类医疗统计报表（前五位病种管理记录本，按年度统
计【病案室获取资料】
2)报表分析记录
文件盒33：《医疗服务行为、医德医风》
1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（医疗职业道德手册、医院满意度调查情况、工休会记录本、注：(1)医院服务规范；关于纠正行业部正之风记录本；关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案）
2）科室优质医疗服务项目
文件盒34：《医疗安全管理》
1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编
2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护
理部等科室下发的预案、如各种抢救、防护、停电等处置预案}
3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷
防范的措施、后面记录科室2012年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}
文件盒35：《其它资料》
档号档号档号档号档号档号档号档号档号 I0101 -2007089 -A·001 I0101 -2007089 -A·001 I0101 -2007089 -A·001 I0101 -2007089 -A·001 I0101 -2007089 -A·001 I0101 -2007089 -A·001 I0101 -2007089 -A·001 I0101 -2007089 -A·001 I0101 -2007089 -A·001 项目名称项目名称项目名称项目名称项目名称项目名称项目名称项目名称项目名称 申 亚 山公庄寓二楼期 工 程申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 案卷题名案卷题名案卷题名案卷题名案卷题名案卷题名案卷题名案卷题名案卷题名 施 工 管 理 文 件（一） 土 建 施 工 质 量 保 证 资 料 （一） 桩 基 础 资 料 （一） 给 排 水 质 控 资 料 电 气 工 程 质 控 资 料 工 程 准 备 阶 段 文 件 （一） 工 程 准 备 阶 段 文 件 （二） 监 理 文 件 （一） 监 理 文 件 （二）
档号档号档号档号 I0101·2007089 -D·091 I0101·2007089 -D·092 I0101·2007089 -D·093 I0101·2007089 -D·094 项目名称项目名称项目名称项目名称 申 亚 山公庄寓二楼期 工 程申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 申 亚 山公 庄寓 二楼 期 工 程 案卷题名案卷题名案卷题名案卷题名 建筑工程竣工图结 构 工 程 竣 工 图 给 排 水 工 程 竣 工 图 电 气 工 程 竣 工 图
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1：依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部） 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部) （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)
（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部） （5）科室质控本（各科室） (6)2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
等级医院评审知识手册 护理知识 目录 1、我院护理理念？ 2、我院推行的优质服务要求有哪些？ 3、开展优质护理的目标是什么? 4、优质护理的主题是什么？ 5、优质护理服务的涵是什么？ 6、我院开展优质护理的时间与覆盖围你了解吗？ 7、优质护理服务的核心是什么？ 8、你怎么看待优质护理？ 9、请责任护士说一说你所管的病人的情况？ 10、回族、基督教、佛叫患者的特殊饮食习惯是什么？ 11、分级护理原则？ 12、高危病人管理？ 13、输血的三查八对容？ 14、灭菌物品有效期一般为多少天？ 15、高危药品的标识是什么？ 16、口服药执行要点？ 17、输液反应有哪些？ 18、护士给病人输血时的操作要点有哪些？ 19、抢救物品和设备“四定”有哪些？
20、行动受限患者的评估和安全防措施？ 21、医师下达口头医嘱时，护士该怎么做？ 22、麻醉药品管理？ 23、何谓护士？ 24、护士执业注册有效期多少年？ 25.我院护理管理体系是怎样的？您科室所属的科片是什么？ 26、护理核心制度包括那些？ 27、分级护理制度 28、护理交接班制度 29、查对制度 30、输血安全管理制度安全输血管理制度 31、患者安全转运制度 32、接获“危急值的处理要点？ 33、等级医院评审周期及主题？ 34、PDCA循环？ 35、“三重一大”？ 36、“三基三严”？ 37、“三好一满意”是什么？ 38.我院患者唯一标识的信息是什么？ 39.患者确认身份的方法有哪些？ 40、患者安全十大安全目标必须牢记！
41、抢救室仪器除颤仪、心电监测仪、吸引器、呼吸气囊、心电图机、呼吸机、血糖仪、洗胃机人人会用 42、患者有权复印病历的容有哪些？ 43、医院发生几级医疗事故应该向上级报告？向哪个部门报告？ 44、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径？ 45、《中华人民国献血法》提倡的公民自愿献血适用年龄围是多少？ 46、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么？有哪4个关键词？ 47、病历、处方保存的期限规定有哪些？ 48、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些？ 49、患者的权利、义务有哪些？ 50、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？ 51、节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班报告。 52、灾害应急响应的四种级别分别用哪几种颜色表示：蓝、黄、橙、红。 53、手卫生？ 54、请问你医务人员什么时候需要七部洗手？ 55.请你现场示正规的七步洗手法。 56、医务人员发现传染病人报告时间及程序？ 57、隔离标志？ 58您知道发生职业暴露时怎么处理吗？ 59、当护士进行病人转交接时，应该怎么做？
关于城建档案盒面、档案盒脊背、案卷封面、 案卷封底及案卷目录打印的说明 为了科学地保管好城建档案，统一城建档案整理的规范化、标准化，我馆对城建档案的档案盒面、档案盒脊背、案卷封面、案卷封底、卷内目录要进行标准化打印，现对打印的要求如下(字体的设置、内容两者之间的间距是一个基本值，这个基本值可以有一定的误差，不可能是绝对，但不能误差太大)。 一、档案盒面 打印盒面的纸张（无酸纸）要同档案盒的颜色相一致，盒面内容的右边距要均匀，纸张粘贴在档案盒“城建档案”字样的下面，不得覆盖档案盒的“城建档案”字样；其纸张的边缘刚好贴在档案盒红线框内，不得覆盖红线。 1、一个档案盒内最多只能排放四个案卷； 2、“案卷题名”字样，用宋体二号字，粗黑； 3、案卷题名的内容：宋体，二号字，粗黑，字体缩放50%，字距不得太疏，一个案卷的名称要在一行范围内完成（如果案卷名称文字过多，则适当调整字体缩放的大小），要有下划线，如有多个案卷，其下划线要对齐，从整体看上去要美观； 4、“责任者、编制日期、移交单位、密级、保管期限、本项目共有档案、存放地址”等字样，用宋体，小四号字，粗黑； 5、“责任者、编制日期、移交单位、本项目共有档案、本盒共几卷、
卷次为第几卷”：宋体，四号字，粗黑，字体要缩放80%，要填写的内容下一定要有下划线，“责任者、编制日期、移交单位”的下划线一定要对齐； 6、“编制日期”要用阿拉伯数字填写，在年月日要用“.”，如果有时间范围，则要用“～”隔开，如“2001.09～2003.05 。 7、“密级、保管期限”的内容由我馆填写； 8、盒面样式（见附录A）。 二、档案盒脊背 1、打印脊背的纸张要用A4纸（无酸纸），纸张的颜色要跟档案盒的颜色差不多，脊背的高度要同档案盒的高度一样，脊背的内容有档号、案卷题名、存放地点； 2、脊背的内容最多有四个案卷题名，每一竖行打印一个案卷题名，案卷题名的排列一定要按我馆规定的案卷顺序排列，其排列要从脊背的左侧排起；档案盒只有一卷内容时，案卷题名要排在脊背的正中，有多个案卷时，其排列方法依法类推； 3、档号：宋体，四号字，粗黑； 4、案卷题名：宋体，四号字，粗黑； 5、案卷题名的内容：宋体，四号字，粗黑，字间距不能太疏，如内容太长，字体可适当缩放（例如字体缩小90%）； 6、存放地点：宋体，四号字，粗黑； 7、其中“档号、存放地点”的内容由我馆填写。 8、脊背样式（见附录B）。 三、案卷封面(16开、8开)
医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、原件。医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度：要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。 9、人才培养计划：按《细则》。 10、护理和院感染等 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。 2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长
签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 （三）要求 1、材料用A4纸，如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程：单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规：要低于50% 8、近三年无安全责任事故（核心点）。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了5个核心容）。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模医院”。
1.5厘米宽档案盒脊背 金寨产业园区 规划建设环保局 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — XD — — 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 案卷题名 金寨县经开区库区移民中心 ２＃３＃楼安置房分配文件 金寨县经开区道路指示牌工程文件 金寨县经开区创业园支路１ ２工程地质勘察报告 金寨县新城区安置房建设工程环境影响报告书 金寨县新城区郑岭新园小区安置房分配方案 金寨创业园凯歌塑业有限公司等九个小企业供地图 金寨县工业园区轻钢厂房内排水 电缆沟工程文件 金寨经开区安置一区１＃２＃楼装饰工程施工合同 金寨经开区孵化器建设项目可行性研究报告 金寨郑岭商住区工程房屋拆迁补偿材料（邓庄组） 金寨县史河村土地有偿回收安置材料 资 料
2厘米宽档案盒脊背 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 档 号 XD — — XD — — X D — — XD — — XD — — X D — — XD — — XD — — X D — — XD — — XD — — X D — — XD — — XD — — 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 案卷 题名 金寨县经济开发区创业园 支路１ ２工程地质勘察报告
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
第一章等级医院评审基础知识 一、等级医院评审中心思想 医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 二、等级医院评审周期 医院评审周期：4年 医院评审自评周期：不少于6个月（本院自评周期为2017年1月1日—6月30日）三、等级医院评审申请材料 1．医院评审申请书； 2．医院自评报告； 3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5．卫生行政部门规定提交的其他材料。 四、等级医院评审方式 医院评审从四个维度方面综合评审： 1．书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评报告书》、《行政核查报告书》，不定期重点评价结果及整改情况报告，省级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整改情况。 2．医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统（HQMS）信息，医院运行、患者安全、医疗质量、合理用药等检测指标的评价。 3．现场评价：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况（追踪法，包括个案追踪和系统追踪），公立医院改革相关工作开展情况（临床路径管理、单病种质量管理等），省级卫生行政部门规定的其他内容。通过现场
查看、访谈工作人员和患者、查看相关资料等三种形式，现场评判原则：自评A的条款必查，涉及核心条款必查，涉及安全条款必查。 4．社会评价：医疗机构行风评议结果和满意度调查结果（由卫生行政部门或委托第三方社会调查机构开展）。 五、评审判定方式 评审表达方式： A--优秀：持续改进后有成效； B--良好：有监管、检查结果； C--合格：能有效执行； D--不合格：仅有制度、规章、流程； E--不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目） 评审判定原则： 要达到B档（良好）者，必须先符合C档（合格）的要求； 要达到A档（优秀）者，必须先符合B档（良好）的要求。 评审结论分类：甲等、乙等、不合格。 六、评分说明遵循原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法：P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划； D--do执行：确实执行计划； C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题； A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急
救队伍接收成批病员进行院内急救。 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织
创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规（医务部） 医院管理制度汇编（医务部） 人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）｛医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹（人力资源中心、各科室） 科室月排表存档：科室2011年至今的排班表｛无执业医生资格不能 单独排班｝（各科室） 资料盒2：医疗质量持续改进管理 核心制度（质量部） 专项管理制度｛医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质显部、药学部） 科室医疗质量标准｛包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标｝（质量部） 医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部） 科室质控记录木｛含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料｝（1）医疗管理规章制度（医务部） （2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册（医务部） （3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查
等考核标准（各科室） （4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院 感办、护理部、药学部） （5）科室质控木（各科室） （6）2015年至今质控信息（各科室） 资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规（医务部、科教科） 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室） 科室手术分级管理制度及授权资料｛要明确科室医师具体的手术权限｝（科室、科教科） 科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部） 资料盒4：医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部） 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案） 差错事故及医疗纠纷防范登记本｛本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容｝（科室） 职业安全制度及记录（医务部、科室） 资料盒5：医院感染管理
医院等级评审院科两级需培训的知识点 1、落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。开展相关的培训与教育。（院级）[ 2861 P25] （责任部门：院办；培训范围：全员；要求：医院开展创建“平安医院”九点要求的相关培训的课件及培训签到记录。） 2. 对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。（院级）[2631 P21] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。） 3. 规范使用与管理抗菌药物。实行三级管理, 临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。（院级）[4523 P47] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院对医师的培训、考核、授权资料。） 4、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。（院级）[4231 P39] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅医院各岗位“三基”培训计划、内容及考核制度。） 5、组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓 率》90% （院级）[4242 P40] （责任部门：医务处、护理部；培训范围：临床医护人员；要求：查阅患者安全目标相关制度培训课件与考核资 料。实地查看患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率》90%。） 6、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核, 包括 患者的知情同意。（院级）[4421 P44] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅“临床路径与单病种质量管理”培训课件、考核记录） 7、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（院级）[4511 P46] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅相关资料） 8、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。（院级）[41551 P92] [42061 P130] （责任部门：医务处；培训范围：临床医师；要求：查阅针对医务人员的培训、考核记录（视频、照片、试卷、得分等）） 9、完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行, 当服务流程变更时对相关人员进行再培训。（院科两级）[2411 P18]
文件档案盒脊背 即墨学苑（窑 上）110kV变 电站 中源电力电气有限公司 项目部施工管理 8403-02设计交底图纸会审设计变更组织设计 即墨学苑 （窑上） 110kV变电 站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8403-02 施工方案 即墨学 苑（窑 上） 110kV变 电站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8403-02 技术交底 即墨学苑 （窑上） 110kV变 电站 中源电力 电气有 限公司 项目部 施 工 管 理 8404-01 开工文件 验评划分 即墨学苑 （窑上） 110kV变电 站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8404-03 出厂文件 复试报告 即墨学苑 （窑上） 110kV变 电站 中源电力 电气有 限公司 项目部 施 工 管 理 8404-04 配合比 砼试块 砂浆试块 检验报告 钢筋焊接 检验报告 即墨学苑 （窑上） 110kV变 电站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8404-05 测量记录 三级自检 即墨学苑 （窑上） 110kV变 电站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8404-06 数控楼 施工记录
即墨学苑（窑上）110kV变电 站 中源电力电气有限公司项目部 施工管理 8406-01中间验收竣工验收 即墨学苑 （窑上） 110kV变电 站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8408-01 进度计划 资质报审 特殊工种 施工机具 即墨学 苑（窑 上） 110kV变 电站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8407-01 强条 通病 工艺 总结 即墨学 苑（窑 上） 110kV变 电站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8408-02 通知单 回复单 工程款 会议纪要 即墨学 苑（窑 上） 110kV变 电站 中源电力 电气有限 公司 项目部 施 工 管 理 8404-07 主变基础 施工记录 验收记录 即墨学苑（窑上）110kV变电 站 中源电力电气有限公司项目部 施工管理 8404-06数控楼 验收记录
医院等级评审基本资料 六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。 七、供应室 1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求，各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。 15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。
医院等级评审基本知识问答 一、医院等级评审的方针是什么？ 以评促建、以评促管、评改结合、重在内涵 二、医院等级评审的核心内容是什么？ 答：医院管理、医疗服务、医疗质量与安全、技术水平与效率 三、医德规范有哪些内容？ 医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德规范的具体内容如下： 1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 2. 尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 3. 文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 4. 廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 5. 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 6. 互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。 7. 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 四、医院等级评审的一类指标（单项否决）有哪些？ 1、依法执业 2、行风建设 3、医疗安全 4、重大事件 5、两室达标 6、实行院务公开 五、什么是医院感染？ 答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 六、什么是医院感染爆发？ 答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同
源感染病例的现象。 七、三基、三严的具体内容是什么？ 三基：基本理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨作风 八、我们医院的便民服务措施有哪些内容？ 1. 实行急诊病人24小时接诊的急救绿色通道。 2. 实行就医患者首诊首问负责制。 3. 实行无节假日门诊，门诊全年365天接诊病人。 4. 实行24小时办理出入院手续。并随时为病人查询住院费用。 5. 实行门诊“一站式”服务。门诊大厅设立咨询、饮水、电话、取 款等服务设施；设立门诊咨询服务台、便民门诊、门诊二楼查 体后餐饮便民服务部，提供轮椅、推车及候诊椅。 6. 实行患者电话预约挂号业务。预约挂号时需提供患者个人基本 信息，身份证号码等资料，在约定时间来院就医。（预约挂号 电话：上班时间85253261转2438(挂号室)3333（咨询台），班后 时间85253261转2348(急诊收费)2229（急诊分诊台）。 7. 在门诊及各病区设立住院费用自动查询设备，方便病人随时查 对在院所花费用。 8. 对医保、商保及新合疗参保人员实行一厅开放式集中服务，办 理相关手续。 9. 在门诊和住院中心药房、自动查询系统设立药品及主要医疗服 务项目公示栏，公示常用主要药品价格及医疗服务项目收费价 格；对政府调价药品随时公示调后价格费用。 10. 实行门诊电子叫号交费管理系统，缩短病人排队交费等立时 间，保障现金安全。 11. 向住院病人发放“入院指南”，告知患者入院、交款、记账、住 院手续流程及注意事项。 12. 设立患者非医疗用品供应中心（地址：产业集团二楼招待所值 班室；电话：2780），方便病人住院期间的生活需求。 13. 建立医疗陪护中心（电话：2083），为患者提供经过专业培训 的生活护理人员。 14. 实行医疗服务、医患纠纷和行风管理首问首接负责制。在门诊 和各病区设立举报箱和投诉电话：门诊部2423、医教处2217、 监审处 2228、党办2271、总值班2213（班后）。 15. 为持寿星证行动不便的患者优先安排就诊、检查和治疗。
科教科等级医院评审内容及要求 一、职工培训 （一）住院医师规范化培训 1、临床住院医师培训基地的资质（批文） 2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括师资、经费、培训空间等支持细则 3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求 4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议（每年至少2次） 5、定期总结（每年至少2次），持续改进住院医师规范化培训计划。（改进措施和效果评价） 6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。 8、本院住院医师参加规范化培训的情况 （二）“三基”培训 1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度 2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划（查看培训资料） 3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障（实地查看） 4、有指定部门及专职人员负责实施 5、查看参加人员名单、考卷和成绩单，一年至少两次（培训覆盖率100%，考核合格率100%）
6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员 （三）继续医学教育 1、继续医学教育管理机构，管理制度 2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督 3、培训条件及资金支持 4、继续医学教育学分管理档案，有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。 5、有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩 6、继续医学教育学分完成率≥90% 7、每年承担省级继续医学教育项目≥5个（省级B，国家级A） 近3年承担省级继续医学教育项目≥9个（A） 8、有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。 （四）全员传染病防治知识培训 1、全员传染病防治知识培训计划 2、培训计划内容及实施记录 二、教学 （一）临床医学教学 1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等 2、参与或承担高等学校教材（已出版的教科书）或被指定为国家级、省级临床专科技术培训中心或基地。
资料目录 （条款代码：2.4.4.1） 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 一、条款目录 【C】级材料 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【B】级材料符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】级材料符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录 1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。 2.转诊、转科患者知情同意书。 3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。
4. 凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。 5.病人转诊、转科交接记录本。 符合【B】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。 符合【A】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。
凤庆县人民医院留观、入院、出院、 转科、转院制度及流程 一、留观制度及流程 1、根据病情需要，必须留院观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般不超过72小时。 2、有下例病情可选择急诊留观: (一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。 (二)诊断明确短期内可治愈者。 (三)符合入院条件病区暂无床者。 (四)其他需要留观者。 3、凡留观病人，应由经诊医师开具留观通知单，办理收住手续后，送入急诊观察室或监护室。 4、需留观的患者，医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项，按规范下达医嘱，完成病历书写。护士应随时巡视，密切观察病情，做好治疗、护理工作，发现病情变化及时报告医 生，及时、准确完成护理记录。对危重患者，护士应做到"六掌握":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。 5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员，人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。 6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度，探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。 7、患者离开急诊观察室或急诊监护室，应有医师的医嘱，护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续，做好费用结算和健康宣教。 8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。 9、对违反上述流程造成后果者，医院将追究相关人员的责任。 二、入院制度及流程：
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 “三甲”评审财务相 关知识 编制科室：知丁 日期：年月日
“三甲”评审财务相关知识 （一）门诊收费处: 1、门诊收款处在门诊楼一楼大厅东侧，门诊二楼、三楼、四楼均有窗口，患者可在任意一窗口办卡充值。中午班、夜班在门诊楼急诊科处。 2、门诊收款处提供24小时服务，实行弹性排班制度。 3、收款处实行急诊优先，急危重症患者可以先抢救、后付费。 4、门诊收款处根据患者病情合理收取门诊预交款。预交款充值可刷银行卡。刷银行卡、医保卡在专用窗口办理。 5、就诊卡中记载着患者的个人信息、交费信息及病历信息，接诊医生应提醒患者一人一卡，妥善保管。就诊完毕卡中余额可退款，也可不退款，下次就诊时，直接到诊室就诊即可。 6、医生下达门诊医嘱后，就诊卡即可自接显示所需医药费用，如果患者门诊预交款金额不足，医生应提醒患者先去门诊收款处充值，再做检查、诊疗或取药。 7、门诊退费流程:（1)打印发票;（2)患者持发票请医生写明退费原因，并签字;（3)相应执行科室取消确认并签字，如退费项目为挂号费，还需由执行科室通知信息处修改系统数据;（4)门诊部审核并签字；(5)患者凭签字后的发票到收费处退费，退款金额返还到卡中，收费处留存发票。
8、患者就诊卡丢失处理流程:(1)当天丢失的，立刻到收费处挂失，收款处核对信息无误后，可随即补办;（2)非当人办理的就诊卡丢失，先到门诊收款处挂失，然后患者持有效证件(身份证)及复印件办理补卡手续。 9、医务人员需查询患者信息或联系电话的，须到收费处登记。收费处负责人审核，申请人签字后，方可提供患者信息。 （二）住院处 1、患者办理入出院手续及预交金需到住院处办理。住院处设在门诊楼一楼大厅南侧 2、住院处实行24小时值班制度(夜间办理入院在急诊挂号收款处)，积极为患者提供方便。 3、危重患者可以先抢救，住院处及时办理入院手续，办完手续之后补交费用。特殊患者经相关领导批准，可开通“急救绿色通道”。 4、医生填写入院证登记信息表后，应提醒患者或家属填写“患者信息确认表”，以保证患者信息准确。患者入住病区后，病区应再次核对患者基本信息，如有误通知住院处及时修改。 5、为保证各系统数据一致，患者住院期间(已形成病历或发生医疗费用)发现基本信息有误时，一律不予修改。需待办理完出院手续后，复印住院病历，患者持有效证件手工修
中医医院等级评审材料准备清单 第一部分 第一章 1.1、1医院中长期发展规划要有红头文件、会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化 1.2、1. 2.1制度3年工作计划要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中 医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并落实、要有原始材料 1.2.2工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中、要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等。 1.2.3每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 1.2.4每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人 员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。 1.3、1.3.1发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。 ★1.3.2目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标 1.3.3将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中 有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录 1.4、1.4.1对口支援制度、措施、计划协议书、影像资料、人员培训记录、签到等 1.4.2成立对口支援机构 ★1.4.3《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号 明确提出的4项中医药工作指标要求。 1.4.4开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料 1.4.5建立视频平台有参加会议的证明。 第二章 ★2.1人员中医比例和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细。 2.2.1制定中医药人员队伍建设规划 2.2.2见医院工作计划 2.2.3医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度。 2.2.4师承制度、有计划和措施3年 2.3、2. 3.1自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案。 2.3.2中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案。 2.3.3三基培训有培训档案 2.3.4继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证。