2013年潍坊市医院等级评审药事管理部分经验介绍三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长赵景利局长，人民医院潘宝安副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。以下是各位专家的发言记录：
一、隋忠国——青岛医学院附属医院药学部主任
2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。主要步骤如下：
1、复审准备2012.10
2、条款解读2012.11
3、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成
4、药事管理2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知
下达、全知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3
模拟评审阶段，请上级专家按实际要求模拟检查，对不合
格的科室、个人全院通报批评、医院职能部门督导整顿；
随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、病历随时查；2013.4
评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，问病人。
5、注意事项
药学部评审要点：
1、制度修订
2、人员培训
3、质量与安全管理（围绕条款自查）
4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一）
5、职能部门检查（完善院级监管体系）
6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能
通过，分数高低问题。）例如：发错药——原因、人物、时
间——整改——差错率下降
7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条
款A、B、C三级有资料夹
8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标
PDCA循环理论
Plan→do →check →action→plan→do →check →action →…….
通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。
计划：不要过高，可操作性、有人监管
执行：将计划分解到每个人
检查：总结执行情况的结果，有效
行动：对总结结果的处理：成功经验、失败教训
三级评审标准设置：
第一——第六章 48条核心条目
C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 结果判定：A优秀 B良好 C及格 D不合格 E不适用 A有分析有改进
B有监管有结果
C有效执行有机制
D只有制度
重点检查项目：
1、 3.5特殊药品的管理提高安全
2、 4.15药事和药物使用管理与持续改进
3、 4.11.3中药房与中药煎药室管理要求
4、不良反应
5、药品召回制度
6、抗菌药物
（4、5、6为核心条款，不允许出现D级；29条核心条款：D小于3项，A不小于6项；最核心条款6项：全面C级，A不少于2项）
现场评审检查方法：
系统追踪：1选择医院运行中高风险的流程与功能项目
2所涉及标准条款与数据进行追踪检查
举例说明：1麻醉处方—医师——培训记录——授予麻醉处方权限记录——考试题目——现场考察——药房药库管理——经销商资质、安剖回收、药物数量帐物相符检查
2选择特定病人评价住院——出院全过程服务质量、诊疗规范、临床路径、费用、账物
3患者——药房发药——药师用药交待——
药事组：检查员对任条条款进行检查：
信息采集点：
肿瘤科：麻醉药品管理
普外科：肠外营养
感染科：
呼吸科：抗菌药物
重症医学科：
血液科：
肾内科：透析药品代管
检查文件：药学部主任、副主任、人员组成是否合理
每年4次会议、工作制度、功能、责任、制度、条款、签到、议题特殊管理药品：抗菌药品、高危药品、易混淆药品、血液药品、肿瘤药品、激素
开会协调：1/3制度流程、标识、使用以上药品采购、储存、调剂2/3监管其临床合理应用
举例：10%氯化钾注射液用5ml,剩余的5ml如何处理？访谈人员：医护人员（药事法规、突发事件、处理）；
药学人员：问发药人员：停电、失火、冰箱如何处理
评价要点：药库——药物储存、冷藏、温湿度、温湿度计的校正、校验记录、摆放是否合理
38号文件处方点评：激素、抗肿瘤药、场内外营养液类药品目前无制度、无标准，摸索管理
特殊药品管理：药学部门——护理：管理目标、标识
药品召回制度：积极召回、严重召回，公示内容：时间、药品、没吃完的药品的召回、、层层召回：让病人有安全感
处方点评与合理用药：访谈占75%，应知应会的考试、药师、护师、病人
问调剂人员：四查十对
查临床药师：去病房问病人：临床药师姓名、查房时间、对临床药师工作的评价
优先使用基本药物的制度；基本药物目录要求医师知晓
大的突发事件：医院与医药公司签订协议，医药公司准备充足的药品随时供应，保证医院应对突发事件的药品供应
药害事件分级据死亡人数分为一、二、三级，每级处理的程序
临床药师的治疗团队：专职的、5名全职的临床药师，至少从事四个专业
药品管理、采购：不定期30%，A、B较多，A条款必查
制度落实：要求相关人员全部知晓
制度修订：规章制度汇编成书，要求全部背过、做到位。
修订工作表：
临床药师手册、血药浓度登记、患者教育登记、临床药师会诊记录、患者入院会诊表
药品调剂10项、临床科5项
表格：药事管理、质量与安全、特殊药品检查、药品调剂、临床药学、支撑材料资料盒100多个、记录本15个
制度修订：结构实际、反复修订访谈时知晓率高，制度可行、与实际工作相符、易记
表格：实用性：自查时表格
支撑材料准备：按条款内容准备
人员培训：院科两级强化培训：骨干进行重点培养，每天提前30分钟上班早会学习培训、闭卷考试，考试结果全院公示
医院有内审员：奖金很高以资鼓励
质控部门：班组、科级、医院共三级，多级检查汇总反馈。
超说明书用药、我院没有的药品严格程序，满意度调查：医、护、患药事管理相关工作小组：7个，组长：院长
1药事管理与药物治疗学委员会领导小组
2抗菌药物管理领导小组
3基本药物管理与合理使用领导小组
4特殊管理药品领导小组
5不良反应监测领导小组
6处方点评专家领导小组
7临床药师培训工作领导小组
抗菌药物管理：准备检查前半年资料，检查数据、发现问题、使用规范（一类切口）、加大信息力度（换系统时临床药师最好靠上：DDD 核算）、责任状、DDD 、使用率
特殊药品管理：5类：警示
药学部与护理部联合，药品全院三统一：目录、顺序、位置
安剖回收、急救药品代管
处方点评中门诊处方、医嘱的超说明书用药，重点药物的检测网
A级严重不良反应，书面申请，病历中有记录
B级口头告知，病例中有记录
青医附属医院：14个科51种超说明使用的药品，都有申请。
重点药物点评：麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、抗肿瘤药、糖皮质激素、血液制品（白蛋白）、肠外营养液
点评问题，基本药物
不良反应：检测员，报告，
临床药师：培训基地、工作制度
临床科室的药物监测内容：抗菌药物、基本药物、精神药品（专用处方登记）、抗肿瘤、激素的三级管理：医生也没有统一标准
迎评登记盒、档案盒，全院统一，每一款分A、B、C三级，共三个档案盒.
山东大学齐鲁医院
药学部周文主任（卫生部医院等级评审专家wen zhou 25@https://www.doczj.com/doc/4c3232341.html,）
该院建于1890年，齐鲁医院；1917年，更名省立二院，1957年，山东医学院附属医院，1985年，山东医科大学附属医院，2000年10月，更名山东大学齐鲁医院。床位3200张
1989年医院分级与评审开始,根据：医院规模、技术、管理服务质量水平。
1989-1998年，全国17708所医院，评出三级医院558家、二级医院3100家、一级医院14050家
2007年，出台评级标准细则，2008年评价指导，2011年标准，2012年底、评级细则
总分1000分：部级专家6名、15级省级专家：听取汇报、查阅资料、访谈、现场追踪、统计分析。
执业管理200、
质量安全600、（药事质量、质量与改进、安全、服务、绩效
知情服务100、
效率与效益100分。
追踪检查以病人为核心个案、系统连贯性
国际JCI（joint commission international）认证，多角度、多维度评价，系统追踪环环相扣，以病人为核心，准备1-1.5年材料
院长做正确的事，我们把事情做正确！
模拟考试医院评审三级六等：一、二、三级，甲、已两等
2012.12.4 青岛
2013.1.4-2013.4.16 评审6所医院
2012.12.27-2012.12.29东营胜利油田中心医院现场模拟评审
每次评审7个评审员、77个学员，
12个评审员，综合管理5人，医院管理5人、护理管理2人，每个医院2.5天
药事管理：4.15 ，77节，15节，8方面、6条核心逐条落实
仔细阅读对照自我评估
法律：中华人民共和国药品管理法
法规：麻醉药品和精神药品
规章：
抗菌药物：
处方、特殊级抗菌药物、抗菌药物购用管理、不良反应（记在病历当中）
突发事件、患者安全
药品三级管理：药库、药房、病区（专人管理，上锁）
查点：问护士，什么是麻醉药品，丢了怎么办？报告谁？怎么报？
督导——检查——总结——反馈
高危药品、看似听似药品
检查点：门诊药房：看你发药、交待、有无差错事故
病房药房、药库、静配中心：检查药物配置、冷藏管理、
消防结果是：整体效应不佳、不规范，超说明用药、缺药规范管理，抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、生物制品临床应用分级管理，超说明用、非适应证用药、诊断与药物不符等普遍存在
多西他赛
奥沙利铂
培美曲塞二钠
伊立替康
肿瘤、风湿、儿科存在安全隐患
超说明用药基本标准：无替代药、患者利益非盈利、规范的临床超说明书用药（包括超适应症、超给药途径、超剂量），医院有自己的超明书用药目录
高危药品（ISSMP）、ABC三级，浓电解质、胰岛素、肝素、细胞毒性等，药物遴选、调整、公布目录的正式文件
遮光、避光管理
注射麻醉药品只给护士不给患者
紧急预案的演练、分工、职责
安全问题：高危药品目录（乙醇、蓖麻油、易燃易爆严禁烟火）、药品冷藏：温度计校验、冰箱报警体系，温度湿度要有校验制度及记录全院职工应知应会：合格药品的合理使用
ADR/ADE
不良事件：不利的临床事件，医疗药害事件
药剂科质量安全指标是什么？
患者身份证明（包括代办人）：身份证、户口本、护照、驾照、护士工号
发现问题：处方缺项，无代办人信息
患者注射剂在医院管理中存在缺陷
没有麻醉药品登记
医用毒性药品：三氧化二砷、注射用肉毒素
统一目录、统一标识、统一管理
执行力：高危药品、急救药品、麻精药品、保险箱不固定、麻醉药品定义急救车名字不规范、制度不系统、药事管理制度
医院医生护士改知晓药事管理制度
几点思考：1医用氧气的管理：氧气是药品，谁管？
2放射性药品的管理
3造影剂的管理
4血透患者药品管理（促红素、低分子肝素）
5自备药品的管理
消火栓用法：放架子上，不能放地上，标记，检查：外观、压力
时间等检查记录
变电箱该上锁，标记：有电、危险请勿触摸
注意事项：
麻醉药品
1、处方上注明药品批号，回收安剖时要求同批号
2、回收记录电脑打印即可
3、处方诊断与处方药品相符，只查住院处方
超说明书用药，可以的、普遍存在的
门诊退药：门诊不能退药，需要窗口告知、或处方有标识、医生开错了，医生自己赔。
教训：有患者开药后立即退，结果药品已经掉包，退的是假药。
静配中心药品结余问题：如一支药多次使用，办法：调整库存
原则上，一支药不可以卖两次，审计局查实后扣医院钱。
致各位同仁：以上是2013.6.1潍坊市三级医院等级评审经验介绍会主要内容，因为没有得到讲话U盘，自己整理笔记如上，与大家分享。因为与三级评审关系不是很大，没有介绍张晓乐主任的讲话内容。祝各位同仁医院三级医院评审顺利达标，谢谢大家。
三一文库（https://www.doczj.com/doc/4c3232341.html,）/工作总结范文/工作总结 关于医院精细化管理的经验交流材 料 关于医院精细化管理的经验交流材料 长期以来，医院经营管理普遍缺乏严格的内部核算，存在高投入低产出，医疗资源浪费严重，冗员过多人浮于事的现象，造成医疗成本居高不下。解决这些难点，就必须建立科学化、规范化、理性化的管理体制，探索有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的运行机制；管理是生产力，哪个医院加强管理，哪个医院工作质量就好，服务水平就优，病患者满意度就高，事业发展就快。而管理的层面首先在基本层。把基本的管理做好做实，才能在医疗市场中提供出高品质的医疗服务；从根本上降低医院运行成本，给降低患者医疗费用留出空间，提高工作效率，增加医院收益。 一、更新理念，以推行全成本核算为切入点 整合资源成本核算涉及医院工作的方方面面，作为一项管理模式和利益格局的调整，需要理念更新、全员参与、协调联动。
通过全成本核算，建立健全了相应的经济管理规章制度，确保了对医院成本的全面控制，通过全员、全程、全方位的管理，最终使医院向着高质量、低消耗、高效益的方向发展，达到了整合资源的目的。石家庄市第五医院实行全成本核算以来，资源利用率大大提高。科室主动让出空病房；主动把闲置的设备转让给需要的科室，提高了设备的使用效率；各科室有专人管理、清点发放材料，避免了浪费；杜绝了长明灯、长流水现象；医院成本得到了有效的控制，纯结余大幅度增长，夯实了医院的经济基础，经济效益稳步上升，社会效益逐年提高。多年的经济管理和成本控制，使医院经营决策更具有科学性、可操作性和客观性。通过为患者提供优质的医疗服务，医院获得了应得的经济补偿；通过开源节流，增收节支，形成了有利于节约资源、提高服务质量、降低成本的经营管理机制；通过挖掘潜力，降低成本，控制了医药费用的过快增长；通过全成本核算，发现了管理中的薄弱环节，促使全员提高效率，苦练内功，实现了质量、效率、效益的有机结合；通过全员成本控制，量化业绩和考控结合，提质增效，为医院持续、协调、和谐发展提供了有力支持和保证。医院实施的通讯费超额自负、结余留用的办法，基建维修项目公开竞价招标的办法，接待就餐及车辆维修选择定点、院长审批、统一结账的办法，物资、试剂、药品竞价招标、定点采购、医院物资采购监管领导小组定期抽样追踪调查的办法等，都收到切实的效果。 二、精心谋划，用经济管理成果推动工作持续改进
**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
医院等级评审访视与访谈问题 （二）医疗组药事组 评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题： 1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 3．观察病历书写的基本情况。 4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名： （1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 （2）病历排序正确。 （3）医嘱书写清楚、准确。 （4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 （5）医生修改病历时注明修改日期、签名。 （6）主诊医生在病历中有审核、签名。 5．入院（转科）。 （1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？ （2）询问病人如何入院？ 1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？ 2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？ 3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？ 4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。 5）如何分配病人的床位？ 6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? （3）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 1）病人转院期间的安全由谁负责？ 2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？ 3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？ 4）什么特殊情况下可以转科？ 5）描述病人入院或转科流程。 6）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ 8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。 9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？
三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级
复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
等级评审药事管理部分经验介绍 三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长*局长，人民医院-副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。以下是各位专家的发言记录： 一、****附属医院药学部主任 2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。主要步骤如下： 1、复审准备2012.10 2、条款解读2012.11 3、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成 4、药事管理 2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知下达、全 知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3模拟评审阶段，请 上级专家按实际要求模拟检查，对不合格的科室、个人全院通报批评、 医院职能部门督导整顿；随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、 病历随时查；2013.4评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备， 问病人。 5、注意事项 药学部评审要点： 1、制度修订
2、人员培训 3、质量与安全管理（围绕条款自查） 4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一） 5、职能部门检查（完善院级监管体系） 6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能通过，分数 高低问题。）例如：发错药——原因、人物、时间——整改——差错 率下降 7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条款A、B、C 三级有资料夹 8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标 PDCA循环理论 Plan→do → check →action→plan→do → check →action→……. 通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。 计划：不要过高，可操作性、有人监管 执行：将计划分解到每个人 检查：总结执行情况的结果，有效 行动：对总结结果的处理：成功经验、失败教训 三级评审标准设置： 第一——第六章 48条核心条目 C B A C B A 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10% 结果判定：A优秀 B良好 C及格 D不合格 E不适用 A有分析有改进 B有监管有结果
三级医院等级评审迎评工作实施方案 各科室、部门： 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系： （一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。 主任： 副主任： 成员： 秘书： （三）评审办职责 1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作； 2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作； 3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行； 4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作； 5、组织召开迎评领导工作小组会议； 6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义； 7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实； 8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论； 9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作； 10、完成迎评领导小组交办的有关工作； 11、负责专家评审工作的陪检人员安排。 （四）医院评审督查专家组 组长： 副组长： 成员： 秘书： 四、实施步骤 （一）准备阶段
三级医院等级评审工作实施方案 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室 设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
2013年潍坊市医院等级评审药事管理部分经验介绍三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副局长赵景利局长，人民医院潘宝安副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部主任周文主任（中国卫生部医院等级评审国家级专家评审员)青岛医学院附属医院药学部隋忠国主任、北京大学第三医院药学部张晓乐主任分别作了重要报告，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部主任王有森主任策划，葛兰素药业、卫材中国有限公司提供支持。与会人员包括潍坊市各医院药学人员及部分护理人员。以下是各位专家的发言记录： 一、隋忠国——青岛医学院附属医院药学部主任 2013年4月26日通过三级医院复审：经过7个月的精心准备。2012年10月-2012年12月，3个月的艰难准备，然后是4个月的实战阶段。主要步骤如下： 1、复审准备2012.10 2、条款解读2012.11 3、科室评审位置排名2012.12各制度修订完成 4、药事管理2013.1培训全面展开：全体职工背诵制度，上知 下达、全知全会、按要求做；2013.2开会、学习；2013.3 模拟评审阶段，请上级专家按实际要求模拟检查，对不合 格的科室、个人全院通报批评、医院职能部门督导整顿； 随时问、交叉问：临床药学、；临床监管、病历随时查；2013.4
评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，问病人。 5、注意事项 药学部评审要点： 1、制度修订 2、人员培训 3、质量与安全管理（围绕条款自查） 4、督导临床科室药品管理情况（代管药三统一） 5、职能部门检查（完善院级监管体系） 6、运用管理工具实行持续改进——（评审员的话：基本都能 通过，分数高低问题。）例如：发错药——原因、人物、时 间——整改——差错率下降 7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条 款A、B、C三级有资料夹 8、迎查自评报告——到什么程度、如何改进、如何达标 PDCA循环理论 Plan→do →check →action→plan→do →check →action →……. 通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。 计划：不要过高，可操作性、有人监管 执行：将计划分解到每个人 检查：总结执行情况的结果，有效
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
为保证我院创“三甲”医院工作科学、规范、有序进行，根据《广东省等级 评审标准与评价细则（三级医院）》，结合我院实际，制定本实施方案。 、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观, 以提高医疗质量、安全、服务为核心，加强医院能力建设和医院管理，逐步健全医院管理体制，强化内涵建设，规范完善医院运行机制，推进医院走上健康可持续发展道路。 二、创建目标 按照评审标准，严格依法准入，加强规范落实、坚持日常监管，重视动态考核 和内涵建设，建立长效机制，按照三级医院评审标准的要求引导我院科学发展。 三、创建口号齐心协力创“三甲”，同舟共济铸辉煌。 四、组织架构 为保证创建“三甲”医院工作的顺利开展，特成立惠州市第一人民医院创建三 级甲等医院院、科两级组织架构。 1、创建三级甲等医院领导小组: 组长：祝晓芬 副组长：郭照华、方永平、黄林辉、李慧诚 成员：各职能部办主任、临床科室负责人 2、创建三级甲等医院办公室 设在医务部，由方永平副院长兼任办公室主任，陈志辉主任兼任办公室副主任。
办公室全面组织方案的实施，督促检查各项工作的落实、收集、整理、汇编相 关的创建材料。 3、各职能科室、各临床科室参照院级小组成立相对应的工作小组，制订科室 创建方案，并于2011年7 月底前上报创建三级甲等医院办公室。 五、实施步骤 （一）部署安排，宣传发动 医院高度重视创“三甲”工作，将创建工作纳入重要议事日程和综合目标管 理。 1、2011年5月成立领导小组，全面策划和协调创建工作。制订工作方案，明 确分工，落实责任制，并加大考核奖惩力度。 2、2011 年6 月召开动员大会和外出参观学习，宣传创建工作的重大意义，发 动全体员工的积极参与，在院内营造“统一思想、统一认识、统一行动” 的浓厚氛围，为创建“三甲”工作拼博奋发。 二）对照标准，积极创建 2011 年7 月开始，按照《广东省医院评审标准与评价细则》制定任务分解表， 各科室对照任务分解表，进行逐步规范、完善。 三）组织多次院内自查自评，查找问题 2012 年1 月开始，进行创“三甲”工作的院内自查自评阶段，领导小组对分 管工作项目进行检查，查找问题的同时，把创建工作与学科建设结合起来，与提高医疗护理质量、保证医疗安全结合起来，提出整改措施，进一步促进医院的可持续发展。 四）提交申报申请，迎接省专家初评工作。
医院优质护理服务经验交流 从我科今年成为“优质护理服务示范工程”试点病区以来，针对如何开展“优质护理服务”，全科利用上班及休息时间进行了多次讨论，在院领导、护理部、科主任大力支持，护士长带领下，全科护士积极响应。大家统一思想，改变传统排班模式，逐步实践，制定切实可行的基础护理工作时间表，提升护理质量，护理服务更加规范，让我们的护理队伍从点点滴滴开始发生变化。病人开始感觉到护士的随时关心，健康教育贯穿于入园、住院、出院；晨、晚间护理较前细致周到；基础护理亦较前明显到位。从而使护理服务从被动逐步转变到主动。我们开始能够基本做到主动换位、主动察觉、主动沟通、主动介入、主动关怀。护士走在红灯呼叫之前、想在患者需要之前、做在患者开口之前；患者来有迎声、见面有称呼声、问有答声、答有笑声、操作前有解释声、操作中有问候声、操作失误有道歉声、操作完毕有应答声、节日到来有祝贺声、患者出院有送行声（不是单纯的七声服务）。 我们开始意识到，通过我们自己掌握的专业知识，在照顾病人的饮食起居的过程中，不但能及时发现病情变化，同时可起到心理安慰的效果。我科老年病人较多，他们由于社会地位、经济地位和生理变化会产生一些相应的心理问题的特点，对此就要求护士多与他们交谈，并尊重理解他们，以减轻其心理压力。慢慢的，病人开始反映，“花钱请护工家属还不放心，现在好了，有护士帮忙，只需打打电话就行。”几个月的工作下来，病房大部分的病人都说：“你们上班挺辛苦的，工作量大，可你们不但没有怨
言，而且服务质量也是一流的。”这就是我们最好的奖励和最大的鼓舞和动力。 当然，工作中不可能只有正面没有负面。开展试点病区至今，我们体会到了前所未有的压力，对新排班模式的不适应；工作力度加大；部分病人的不理解；同事之间出现的配合不够紧密；工作人员的相对不稳定……对于工作，我常常告诉自己，要有压力才有动力。但当压力大时，也会感到气馁，情绪不佳，我不是会带情绪上班的人，但是难免工作时就会感到多少有些力不从心。工作总是痛并快乐着的，无论如何，调整好自己的状态，开心工作每一天，是我的宗旨！希望在“优质护理服务示范工程”今后的实践途中，和我的护理姐妹们继续坚持、继续努力、继续加油，把工作做好，用爱心、耐心、细心、责任心串连我们的工作，体现全程、优质、高效的护理服务，打造温馨病房的服务品牌！ 从我科今年成为“优质护理服务示范工程”试点病区以来，针对如何开展“优质护理服务”，全科利用上班及休息时间进行了多次讨论，在院领导、护理部、科主任大力支持，护士长带领下，全科护士积极响应。大家统一思想，改变传统排班模式，逐步实践，制定切实可行的基础护理工作时间表，提升护理质量，护理服务更加规范，让我们的护理队伍从点点滴滴开始发生变化。病人开始感觉到护士的随时关心，健康教育贯穿于入园、住院、出院；晨、晚间护理较前细致周到；基础护理亦较前明显到位。从而使护理服务从被动逐步转变到主动。我们开始能够基本做到主动换位、主动察觉、主动沟通、主动介入、主动关怀。护士走在红灯呼叫之
年我国终于加入了WTO，我国的经济建设逐渐同国际接轨医疗市场也不例外,不但要面向国人,还要面向国外。因此,加强医院现代化管理建设特别重要。下面就检验科现代化管理交流几点。 一、管理制度的改革与落实 现代化的管理制度是医院实现管理现代化的重要保证。为此，检验科需要一套完整而严格的现代化管理制度，改革开放以来，检验科的规章制度逐步完善，它们对检验科的管理工作带来了很大帮助，然而还要重点注意以下问题。 1.制度要落实到实处。 不能作为上墙和检查宣传之用，要铭刻在每一位检验工作人员的心中，作为判定医学检验工作者的标准之一，使每一个检验人员在日常工作中时刻按照标准办事要让规章制度来管人，而不是单纯人来管人。 2.规范化的检验科的实验室设置。 长期以来，检验科内部实验室的设置是由各医疗机构自行设置的，随着医疗改革的深入，检验科医学的发展，实验室的设置应规范化、科学化。 3.建立检验医学人才。 现代化建设已人为本，任何一个现代化的医疗单位都必须有一批现代化的人才，检验科现代化建设必须有一批现代化知识的人才，这就要求从事检验的人员要更新观念，首先要学习发达国家先进的科学技术，先进管理经验，学习、了解国际上的法律法规。我国已培养一批具有硕士、博士学历的医学检验人才，为检验科的现代化建设补充了新的血液，但基于医学检验技术及管理为一体的综合性人才贫乏，目前从事医学检验的人较多，而从事医学检验科管理的人才较少，这就要由我国高等教育的改革和自身培养相结合来解放，培训和教育出一批德、才兼备的医学检验管理人才，来加快现代化检验科建设的步伐。 二、规范化的技术文档 规范化的技术文档是现代化管理的重要手段，在检验科日常管理规范中有许多明确条款，但这些条款大部分是指导性的，需要进一步的细化。应参考发达国家先进的技术文档管理技术，结合我国的实际国情和传统习惯，制定检验科技术，文档的内容和格式，强调规范化尤其要同先进的管理手段相一致，而且建立严格文档管理制度，也是信息技术发展的需要。这些技术文档主要包括：规范化的检验科操作规程；规范化的监督机制；规范化的报告管理制度；规范化的样本管理制度；规范化的质量保证体系；规范化的成本管理制度等。当然这些规范化的文档需要广泛的调查研究基础上制定，并在实践中逐步修改和完善，以便既结合我国国情又同国际接轨。 三、全面管理工作
介入诊疗管理与持续改进 一、介入诊疗应急预案与工作流程（对应条款4.21 .1 .1） 4.21.1.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求.【C】1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准人资格。2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程. 5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。【B】主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。【A】1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 （一）培训目的 提高介入诊疗相关人员对意外及并发症的防范意识，对突发事件的应对能力。规范多科医、护人员协作对介入诊疗发生紧急意外情况处理措施，保证突发事件的处理中及时有效地进行，确保患者安全，有效预防和避免不良意外事件，持续改进。 （二）培训对象 介入诊疗相关科室医师、护士、技师。 （三）培训内容 介入手术应急预案、危重患者介入手术抢救流程、介入科与相关科室协作职能、介入诊疗流程。 1.介入手术应急预案介入诊疗技术的广泛应用，对促进现代临床医学向微创方向发展具有重要意义。随着介入诊疗技术快速发展，介入诊疗过程中，各种意外鲜见报道或亲历亲见。为防范意外发生且意外发生后做出科学规范的处理，特制订介入科介入手术应急预案。 （1）碘造影剂过敏 ①重度反应：喉头和支气管痉牵，引起气喘和呼吸困难；神经血管水肿，可见大片皮疹，皮肤、黏膜出血及肺水肿等，过敏性休克、昏迷、抽搐等；心搏骤停。 ②重度反应紧急治疗：对神经血管水肿者可肌内注射非那根25-50mg；喉头或支气管痉挛者，皮下注射或肌内注射0.1%肾上腺素0. 5-1.0ml，或氨茶碱5-1.5g或喘定1-2g置于生理盐水或葡萄糖液2000-4000mg中静脉滴注；静脉滴注氢化可的松100-400mg或肌内注射地塞米松5-10mg，以抑制机体的过敏反应；除此以外，根据情况予以输氧、气管插管、人工呼吸、心脏按摩、抗癫痫、抗休克治疗；同时紧急通知相关科室会诊。 （2）心脑血管意外 ①心室颤动与无脉搏的室性心动过速的处理：基本生命支持措施，持续性室颇/室速，按需要除颇至3次（200J,200-300J,360J）;持续心肺复苏，气管插管，建立静脉通道肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；除颤360J，30-60秒；药物治疗持续或复发性室颤/室速；每次用药30-60秒后，除颤360J；同时紧急通知相关科室会诊。 ②心搏停顿或严重心动过缓的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管；针对病因给予治疗；考虑紧急经胸壁心脏起搏；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注人，每3-5分钟重复应用至总量0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。 ③无脉搏性电活动的处理：持续心肺复苏，建立静脉通道，立即气管插管，检测血流；针对 病因处理，扩容、改善通气等；肾上腺素1mg静脉推注，每3-5分钟重复应用；阿托品1mg静脉注入，每3-5分钟重复应用至总0. 04mg/kg；同时紧急通知相关科室会诊。
卫生部《三级综合医院评审标准》 目录 第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、积极探索科学规范的公立医院管理机制 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、临床医学教育 五、科研及其成果 第二章改进医院服务管理 一、开展预约诊疗服务 二、优化门诊流程，落实便民措施 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平 五、完善基本医疗保障服务管理 六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理 第三章患者安全目标 一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、规范特殊药物的管理，提高用药安全 六、建立临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、主动报告医疗安全（不良）事件 十、鼓励患者参与医疗安全 第四章医疗质量管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径管理与持续改进 五、单病种质量管理与持续改进 六、门诊管理与持续改进 七、急诊管理与持续改进 八、住院诊疗管理与持续改进 九、手术治疗管理与持续改进 十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 十一、重症医学管理与持续改进
十二、传染病管理与持续改进 十三、康复治疗管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验质量管理与持续改进 十六、病理质量管理与持续改进 十七、医学影像质量管理与持续改进 十八、输血质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗质量管理与持续改进 二十一、血液净化质量管理与持续改进 二十二、临床营养质量管理与持续改进 二十三、医用氧舱质量管理与持续改进 二十四、放射治疗质量管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进 一、整体护理与护理管理组织 二、护理人力资源管理 三、临床护理管理 四、护理质量与安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
《等级医院评审及持续改进实践经验交流 学习班体会》 经验交流学习体会 一、主要内容： 1.医院评审评价的苟合管理思路与技巧 2.医院领导在等级评审工作中的作用 3.医院评审的若干问题 4.医院等级评审与感染管理质量持续改进 5.三甲办在创建等级医院的作用及迎检策略 6.医务部管理工作重点及评审工作体会 7.医疗质量精细化管理实践经验介绍 8.充分挖掘潜力发挥医技科室在三甲复审中的作用 9.科室主任在医院等级评审中的作用 10.科室三甲联络员在医院等等级评审中的准备。 二、体会 医院等级评审工作是一个庞大的“工程”，须理清思路、前引后推、上下连通、分块进行、注意难点与重点，才能圆满完成。 （一）迎评工作的要点 1、评审等级医院不注重规模，关键是管理；体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效；持续改进 理念深入人心；系统化的管理；数据应用平台的建设；符合全面质控的要求。
2、评审重点：质量、安全、服务、管理、绩效 3、评审关键内容：“持续改进”。持续改进涵盖了四大管理体系：即大培训、大运行、大质控、大应急。 ⑴、大培训。全员培训—转变理念；科室学习培训—提升管理专业化水平；自我学习发展（人—人才—人物）。 ⑵、大运行。职能部门加强沟通，共同向一个目标前进；多部门协调；建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）。 ⑶、大质控。全面质控（组织、制度、职责、标准）质控方法（统计学分析、追踪检查法、满意度调查等）。 ⑷、大应急。如科室急救设备不够用了怎么办。医院突然停电了怎么办。网络突然瘫痪了怎么办等，建立相关预案，细化到科室，定期演练。 4、监管到位 5、一种理念贯穿始终——持续改进（指导日常管理：突出重点、脆弱分析、制度计划） 6、架构清晰、职责分明、分工合理、多部门协作。 7、全覆盖无缝服务（不同人群：正常人、残疾人；不同阶段：转诊、转科、出院） 8、规范统 一、标准化（护理抢救车、病区布局、时间、 治疗指南、操作规范） （二）迎评工作的五个维度
三级医院评审标准（技术部分） 三级医院评审标准与三级综合医院评审标准相同之处不动，不同内容如下：三级综合医院评审标准（第3页） 二、科室设置 （一）临床科室 一级专业科室应设急诊科、结核内科、结核外、骨科、SARS病区、其他经呼吸道传染科、麻醉科、康复科、感染性疾病管理科、中医科 （二）医技科室及其他业务科室 药剂科、检验科、放射科、B超室、心电图室、肺功能（残气测定、弥散测定）、消毒供应室、营养科、信息科（病案室、病案统计室、图书室）三级综合医院评审标准准（第58页） 七、统计指标 第七项与三级综合医院评审标准相同处不动、不同内容如下： （一）第15、16条删除（二）第10、23条分值各加2分（三）第25条改为床位使用率适用范围80—85% （四）第26条平均住院天数修改为50天、第27条病床周转次数修改为4.5次/年 综合医院评审标准附件一（第62页） （一）结核内科 一般科室 肺结核的分型诊断与治疗（原发性肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎）重症肺源性心脏病的诊治呼吸衰竭的诊治泌尿系结核的诊治肺结核的短程化疗的病例选择 重点科室
肺功能检查血气分析大咯血诊治弥散性肺部疾病的鉴别诊断（二）肺外科 一般科室 胸廓成型术结核性浓胸肺叶切除体表淋巴结核诊治肺结核的鉴别诊断 重点科室 纤维支气管镜检查和肺活检成人呼吸窘迫综合症诊治胸腔积掖的鉴别诊断 （三）骨科 一般科室 脊柱结核关节结核 重点科室 胸椎结核不全瘫的病情减压术脊柱结核病灶清除术（四）传染性非典型性肺炎病组 一般项目 非典的鉴别诊断非典的诊治非典并发症的预防重点项目 重症非典的诊治非典合并基础病的诊断非典并发症的诊治呼吸衰竭的抢救非典重症监护
医院等级评审工作汇报
濮阳市第五人民医院工作汇报 一、基本情况 市第五人民医院是在2003年全国大部分地区出现非典疫情后，市委、市政府为落实国务院《突发公共卫生事件应急条例》精神，保障人民身体健康，促进我市经济社会发展而规划建设的一所集医疗科研、教学和预防于一体的医疗机构。为整合全市卫生资源，减少医疗资源的浪费，将结核病防治所和肿瘤医院改扩建为市第五人民医院，同时挂濮阳市传染病医院和濮阳市结核病防治所两块牌子，实行院所合一的管理模式，即医院和结核病防治所合并在一起，实现资源共享，优势互补。医院占地103亩，设置床位150张，总建筑面积12800平方米，一期工程包括门诊楼、传染病病房楼、供应室等7000平方米已建设完成。人员编制195人，人员和办公经费实行80%差额预算管理，目前实有在编人员158人，非在编人员62人。医院承担着全市的突发公共卫生事件的应急救治和各类传染病防治、监测、科研任务以及我市西部地区医疗卫生服务任务。负责全市结核病预防、治疗和疫情监测任务。 二、主要工作及做法 （一）积极推进医药卫生体制改革，按要求完成了改革任务。 1、健全制度，建立良性运行机制。对现有规章制度进行了全面梳理，共新建立《医院投诉管理制度》、《医院后勤物资采
药师查房，开展用药督导，促进了合理用药，加强了药品使用管理。进一步优化医、药收入比例，降低药品收入比重，增加基本药物、常见药物的收入比例，认真贯彻落实药品管理法、医院处方管理办法及抗菌药物临床应用指导原则，切实减轻患者费用负担。2010年患者次均住院费用4811.7元，较2009 年5492.2元下降12.4%, 今年1—10月份，药占比控制在49%以下，其中，基本药物使用比例达84.19%（国家二级医院要求＞70%），抗生素药物使用比例29.17%（国家二级医院规定＜35%）。 （二）以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”主题活动为契机，不断加强医疗质量管理。 今年以来，我院以开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动为抓手，严格检查各项卫生法律法规执行情况，根据工作实际创新工作方法，进一步提高医疗水平和服务质量。一是落实“十大指标”，强化责任目标管理。我院把落实“十大指标”作为医院宏观管理的核心内容，逐条对照落实，由医务科按照医院制定的《贯彻落实二级医院“十大指标”的实施方案》对各科室的工作任务进行严格检查，同时负责将医院每月的“十大指标”完成情况进行汇总并上报市卫生局。今年（前11个月），患者次均费用4972元，药占比48.9%，床位使用率85%，首诊确诊率97%，甲级病历率94.8%，处方合格率97%，麻醉处方合格率100%，圆