2003年ACC/AHA/ESC室上性快速性心律失常治疗指南解读
——房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速(AVNRT)是室上性心动过速中最常见的一种形式,约占50% ,多见于成年人,女性较男性多见,婴幼儿较少见。以反复发作的快速性心悸为特征,心电图上可见到P波缺如或QRS波终末部变形的P波。绝大多数不伴有器质性心脏病,心率变化范围为100～280次/min。
1 房室结折返的电生理
在正常心脏,房室结区为心房和心室之间惟一的电学连接。房室结区是一个复杂的解剖结构,位于Koch三角内。Koch三角边界的前上方由Todaro腱构成,后方是冠状窦,下方是三尖瓣环。真房室结位于房间隔前上部位,前上组纤维分布心房肌周围,即快径路纤维。后下组纤维即慢径路纤维向下行至冠状窦口。当房性期前刺激的配对间期轻度减少(10ms) ,AH间期突然增加至少50ms,诊断为房室结双径路。房性期前收缩下传时,激动阻滞在快径路而循慢径路下传,然后自恢复传导的快径路逆传,形成典型的AVNRT。少见的情况下,快径路的不应期短于慢径路,与前述相反,激动从快径路顺传,而从慢径路逆传,可产生不典型的AVNRT。虽然最初认为,折返环局限于真房室结,但现代观点更多地认为结周心房组织参与了折返环的形成。电生理检查证实AVNRT不需要心房组织参与而能维持心动过速。
2 房室结折返性心动过速的临床表现和心电图特征
AVNRT通常无明显病因, Hayes等报道部分病例有家族倾向,提示为常染色体显性遗传。大多数不伴有器质性心脏病,在年龄较大患者中,可伴有高血压、冠心病等器质性心脏病。其发作与终止为阵发性,突发突止性,在少数患者有一逐步终止过程,首次发病后往往反复发作,并持续多年,但其频繁程度和持续时间并非恒定不变。某些患者可由饮酒、吸烟、运动或吃刺激性食物等诱发。常见的症状是心悸,无特异性,同时伴有快速而规则的颈部搏动感以及胸闷、呼吸困难、头晕等。伴有器质性心脏病有气促、胸痛。部分出现多尿,可能与发作时平均右房压和血浆心房肽升高有关。体表心电图在窦性心律时可出现房室结双径路存在的征象,表现为:(1)突然和持续的PR间期延长;(2) PR间期交替;(3)经快、慢径路同时传导所致的双重心室反应。
心动过速发作时心电图上表现为节律规则的窄QRS波心动过速,不同次发作频率可能是不同的,即使在一次较长的发作中,其频率前后也可有不同。这一变化反映了自主神经系统对房室结折返环前向和逆向传导影响的变异性,心动过速频率过快时可以出现电交替。慢2快型AVNRT心电图上逆行P波与QRS波非常接近, P波通常隐没在QRS波中,但也可在QRS波略前或略偏后。V1 导联出现假性R′波,或Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联出现假性S波, 高度提示慢2快型AVNRT。快2慢型AVNRT时,心电图上RP 间期长于PR间期, P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈倒置状, V1、V2 和aVL直立,而在Ⅰ导联呈双向或位于等电线上。
3 房室结折返性心动过速的诊断和鉴别诊断
根据2006年12月ACC/AHA/HRS发表的最新电生理标准化名称,AVNRT分为3类即慢-快型、快-慢型和慢-慢型。慢-快型,为AVNRT常见的一种,占90%以上。心动过速时经慢径路前传,快径路逆传。逆传心房波出现早,可与V波同时或略后出现,甚至早于V波,AH/HA>1,逆向性的心房激动在房室连接区最早出现,VA间期在His束电图上测量一般<60ms。AVNRT中5% ～10%为快-慢型,心动过速时经快径路前传,慢径路逆传。逆传心房波在V波后AH/HA<1,提示逆向传导速度慢于前向传导。VA间期在His束电图上测量>60ms。最早的逆传心房激动点在冠状窦口或低位右房间隔。慢-慢型AVNRT,心动过速时AH/HA>1,但VA间期>60ms,提示两条慢径路参与折返,前传和逆传均经慢径路。
AVNRT须与房性心动过速、后间隔旁路介导的房室折返性心动过速(AVRT)等鉴别。体表心电图V1导联出现假性R′波,或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现假性S波高度提示慢-快型AVNRT。V1 和Ⅲ导联RP差值> 20 ms提示为AVNRT而不是间隔部AVRT。心动过速时出现房室阻滞排除AVRT,出现束支传导阻滞, 若AA 或HH 间期不变, 为AVNRT,若VA间期变化,诊断为顺传型AVRT,旁路位于阻滞侧。心房起搏和心动过速时AH间期差值即ΔAH有助鉴别不典型AVNRT与其他的长RP心动过速。ΔAH >40 ms 提示为AVNRT,在间隔部AVRT和房速该值分别<20 ms和< 10 ms。在心动过速时心室期前刺激AA间期发生变化,心室期前刺激终止心动过速时并未传向心房,心动过速时心房较大范围配对间期内的期前刺激HA间期相对恒定,可排除房速。心室以快于
心动过速频率超速起搏并保持1∶1 VA传导,心动过速发生拖带,停止起搏时观察心房波反应有助于鉴别,A-A-V顺序者为房速,A-V顺序者为AVNRT或AVRT。Miller等发现,心房起搏和心动过速时HA间期差值即ΔHA有助于鉴别, 84例中93%出现逆
传H波, AVNRT患者中ΔHA 均> 0,顺传型AVRT中<- 27 ms。若以- 10 ms作为区分值,鉴别这两种心动过速的敏感性和特异性达100%。伴旁路旁观者时AVNRT须与逆传型的AVRT相鉴别。
4 房室结折返性心动过速的药物治疗
抗心律失常药物应用AVNRT治疗存在很多局限性,因为目前还缺乏大型多中心、随机、对照研究。反复阵发性AVNRT患者可选择口服药物治疗,包括非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、β2受体阻滞剂和地高辛。口服维拉帕米可有效减少心律失常发作次数和缩短持续时间。氟卡尼(200～300 mg/d)在65%的患者中能完全抑制AVNRT发作。Ⅰc类药物如氟卡尼和普罗帕酮禁用于有器质性心脏病的患者。此外,Ⅰc类药物常与β2受体阻滞剂联合应用增强疗效和降低心房扑动时房室呈1∶1传导的风险。普罗帕酮用于预防亦有效。
使用Ⅲ类药物,如胺碘酮、索他洛尔和多非利特可有效预防复发。但注意其致心律失常作用如尖端扭转型室性心动过速,应避免常规使用。胺碘酮主要作用于逆行快径抑制其传导。胺碘酮用于器质性心脏病的患者,特别是左室心功能不全的患者是安全的。在心动过速发作使用迷走神经刺激法无效时,可单次口服药物治疗。这种方式适用于偶有发作AVNRT而且发作时间较长仍能耐受的患者。有显著左室功能不全、窦性心动过缓或者预激综合征的患者不适合此种给药方法。在没有器质性心脏病的青少年和青年人群中,单次口服氟卡尼(约3 mg/kg)可以终止AVNRT急性发作。一次口服地尔硫卓 (120mg)和普萘洛尔(80mg)治疗也可作为单次口服药物治疗方案,但要注意其可能产生低血压和窦性心动过缓等并发症。
5 房室结折返性心动过速的射频消融
从理论上讲,射频消融(RFCA)改良房室结可通过阻断快、慢径路任何一条径路或对构成折返的两条径路之间的平衡或不平衡关系产生影响,即可达到治疗AVNRT的目的。射频消融方法分前位法消融快径路和后位法消融慢径路。前者因易引起高度
房室传导阻滞(AVB)并发症,目前很少采用。后者是在冠状窦口附近沿三尖瓣环消融阻断慢径路,成功率高,并发症少,已成为消融治疗AVN2RT的常规方法。
最常用的慢径路阻断部位是冠状窦口前方沿三尖瓣环处,该部位消融放电可使70% AVNRT患者获得成功, 15%患者需在冠状窦口下方三尖瓣环处,如果在上述部位消融不成功,大头导管置于三尖瓣环稍前方区域,可使10%患者成功, 5%患者需要在三尖瓣环更靠前部位、冠状窦口或冠状窦上方的房间隔区域进行RFCA方能成功。一般采用温控放电,预设温度55～60℃,功率通常从10～15W开始,观察结性心律和AH间期,每隔5～10 s递增5～10W以达到预设温度。如果出现加速性结性心律,一般预示可能为有效靶点。放电过程中结性心律逐渐减少或消失是房室结改良已成功的预测指标。成功靶点部位常可记录到慢径路电位(Asp ) ,但不是靶点部位成功消融的敏感指标。有两种不同形态的Asp。Jackman等描述的慢径路电位是一种尖锐快波,窦性心律时位于低频低幅的A波后10～40 ms,形成双电位,常在冠状窦口至三尖瓣区域记录到。当有逆传慢径路存在时,这种双电位顺序相反。Haissaguerre等描述的Asp是一种缓慢低频低幅波,常隐藏或紧跟A波占据部分或整个AV间期,可单向、双向或双峰。虽然在记录到Asp处射频放电大多数能成功,但费时太长,明显增加X线曝光时间,对医生及患者均不利。慢径路消融成功的标志为:房室结双径路曲线消失;各种电刺激不能诱发AVNRT(包括静脉点滴异丙肾上腺素后) 。快2慢型AVNRT发作时,标测到激动心房出口点,可以直接定为消融慢径靶点。慢2慢型AVNRT 的逆行慢径路可能由起源于沿房间隔左缘的房室结外延部组成;在冠状窦口内能够安全而且成功消融最早逆行心房激动点。
对于程控刺激不能诱发的心动过速(包括应用异丙肾上腺素或阿托品等药物诱发) ,如果有双径路现象和记录的体表心电图,可考虑慢径路消融。文献报道显示,消融能预防心动过速的复发。年龄较大患者中常合并冠心病。Kalusche等报道85例65岁以上AVNRT患者中1913%合并冠心病,尽管发作频率较年轻组慢,但更易出现明显症状,晕厥或晕厥先兆发生率高达4312%。慢径路消融结果和并发症发生率与年轻组比较,差异并无显著性意义,显示同样安全有效。
国外有学者分析常见房室旁路消融失败或手术时间过长的原因,认为50%以上是由消融导管的不稳定性引起。我们研究发现,辅用SR0长鞘有助增加消融导管与靶
点部位组织接触的稳定性,局部心内电图A、V波较稳定,放电过程中减少导管移位的发生,从而增加解剖上定位慢径路的准确性。
有学者研究发现,少数慢快型AVNRT患者中,左后房室结延伸支参与折返,称左侧为变异型AVNRT。从常规慢径路部位右房后中间隔或冠状窦口附近消融不能获得成功。自二尖瓣环后部心房期前刺激可重整心动过速。Tondo等报道, 7例左侧变异型AVNRT, 5例在二尖瓣环后部左后间隔和2例在冠状窦口内超过2 cm处成功消融,消融时同样出现加速性结性心律现象。该型可出现以下特征:心动过速时极短的HA 间期(< 15 ms) ;心房程序早期刺激诱出2∶1现象,即早搏刺激产生2个His束电位分别经快径路和慢径路传导。Otomo等发现,在45例左侧变异型AVNRT中, 75%在近端冠状窦口消融阻断逆传慢径路,提示左后房室结延伸部分构成折返环的逆传支。选择性消融慢径路治疗AVNRT即时成功率在95%以上。慢径路消融并发症较少,主要为传导阻滞。北美起搏与电生理学会(NASPE)报道, 1197例AVNRT的消融手术,成功率达9611% ,严重并发症如Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(AVB) 等事件的发生率只有1%。慢径路消融时发生AVB,可能归因于快径路后移、慢径路上移,或可能由于放电时导管移位。已有Ⅰ度AVB并不会增加术后发展为完全性AVB的风险。术后复发率为3% ～7%。国内统计的结果也在1%以下。对这种相对良性的心动过速治疗来说,应尽力积极采取预防措施避免AVB发生。药物治疗有效率为30%～50% ,对于频繁发作的患者,射频消融可作为一线治疗。消融指征依赖于临床判断和患者意愿,应根据以下因素选择治疗策略:心动过速的发作频率和持续时间;症状的耐受性;抗心律失常药物的疗效和耐受性;是否需要终身药物治疗;是否存在并发器质性心脏病。与长期药物治疗相比,射频消融已成为AVNRT患者的首选治疗手段。初始治疗是选择消融还是药物治疗,常常需要根据患者特殊情况考虑,与生活方式及职业有关,并受个体倾向性等因素的影响;同时,该医疗中心有关消融治疗的经验也是治疗策略选择的影响因素之一。