中医护理查房内容要求
一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。
患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。
二、疾病诊断：中医诊断 (辨证分型) 西医诊断
三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。
四、护理诊断/问题及护理措施
1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。
2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。
①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护）
②健康指导：包括功能锻炼。
③特殊指导（特殊治疗、检查等）
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3、效果评价。
备注：
1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。
2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。
中医护理查房范例
一、简要病史
患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。
患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。
入院后血常规：WBC：*109/L，N：%，RBC：*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素氮：L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：，PCO2：，PO2：，BE：L。
二、诊断：
中医诊断：久咳（风热犯肺证）。
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西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。
三、诊疗情况：
中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。
西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉
平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗。
四、护理诊断/问题及护理措施
1、气体交换受损：与肺失宣降有关
预期目标：患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病。
护理措施：
①保持室内空气新鲜、通风。
②协助患者取舒适的半卧位休息。
③密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变。
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鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，必要时吸痰。
⑤保持呼吸道通畅，
⑥给予持续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助治疗。
⑦遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂。
⑧嘱患者保持情绪愉快，以免加重气机紊乱。
⑨饮食上注意营养丰富、易消化，如百合薏米粥或梨、白萝卜、生姜、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒。
2、活动无耐力：与久病体虚，气血不足有关
预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足；逐步增加活动量，能维持基本的生活自理能力。
护理措施:
①协助患者取舒适的卧位。
②加强巡视，及时协助满足患者的生理需求。
③指导患者进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸，缩唇式呼气法。④！
⑤病情稳定，指导患者进行锻炼，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜。
⑥加强饮食调护，可进食山药、大枣、薏苡仁健脾，核桃仁益肾纳气，百合、梨等润肺生津，并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补益肺脾肾的中成药，以增强肺脾肾的功能。
⑦中药汤剂宜温服。
3、焦虑：与气血不足，心神失养有关
预期目标：患者焦虑减轻，生理和心理上的舒适感增加。
护理措施：
①多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮助病人树立治疗疾病的信心。
②鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理。
③遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴。
④加强饮食调养，以补益气血的饮食为主。
4、睡眠型态紊乱与气血不足、心神失养；或痰热扰心、神不守舍有关
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预期目标：睡眠质量得到提高
护理措施：
①提供舒适安静的环境，休息时尽量减少不必要的治疗和护理。
②协助病人取舒适的卧位。
③指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶；用热水泡足，按摩足底涌泉穴等。
④遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日按摩数次。
五、效果评价
经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前患者住院一周，病情稳定，焦虑情绪减轻，能配合治疗，睡眠时间逐渐延长。六、讨论：该病例护理问题是否准确，护理措施是否完善，该病种护
理方面新进展。
妇科中医护理业务查房 一、查房准备：病例准备：根据病人病情选择有待解决护理问题的。查房时间：在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行，同时避开护理工作的高峰期，使更加多的护士有机参加。 护士准备：护长：**** 上级护士：*** 责任护士：**** 查房地点：41 床床边查房用物准备：听诊器、血压计、病历、护理记录、叩诊锤等脑外科的特殊检查用品，中医专科护理单（情志护理单、辨证施护护理单）. 病人准备：查房前已向病人解释说明查房目的，征得同意并配合的。查房目的：检查责任护士对病人中医护理常规落实是否掌握。 二、病情介绍基本资料：患者姓名：***** 性别：女年龄：23岁住院号：***** 职业：*** 籍贯：佛山 主要病情介绍：缘患者因停经57天，少量阴道出血 3 天，入院时症见：腰酸，阴道极少量出血，无下腹痛。入院后完成各项入院常规检查，监测血HCG 定量及孕酮变化，中医中药辩证施治，以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减，肌注黄体酮、HCG及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。中医诊断：胎动不安（肾虚）西医诊断：先兆流产入院查体：腹软，无压痛反跳痛，腹部未扪及包块，安胎病人，未予内检。用药：中医中药辩证施治，以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减，肌注黄体酮、HCG 及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。入院以来，责任护士对病人的PIO： P1:腰酸腹坠一与肾虚有关 P2:有堕胎危险一与胎元不固或胎元已伤 P3:恐惧担忧一担心堕胎有关 P4：生活自理能力下降一与卧床有关P5：缺乏食疗知识：与缺乏孕期饮食调理有关 护理措施： 1 、指导患者卧床休息，静心休养，生活起居应规律，协助患者生活所需，督促、协助患者服药、进食等。 2、避免诱发胎漏、胎动不安的因素 ①避免劳力如搬、抬、拖地等以及各种增加腹压的活动 ②严禁房事、防止损伤肾气 ③避免灌肠和阴道检查 4 妊娠早期勿攀高举重，以免劳累伤胎。 3、保持大便通畅，若大便干结。每日早晚服蜂蜜1 匙，以润肠通便，减轻腹压，防止出血。 4、注意腹部保暖，腰酸者可在腰部垫一小软枕。 5、中药汤剂宜热服，服药时有恶心呕吐，可在舌面滴姜汁少许，汤药分次服下。 6、做好情志护理，指导患者注意保持心情舒畅，忌恼怒，采用移情性法，如阅读，看喜欢的电视节目。 7、饮食调理：对安胎患者格外重要，因此指导患者合理膳食，饮食宜以补益益气安胎为则，可服用桑寄生红枣汤、乌鸡人参汤、杜仲炖猪脚、蒸食核桃仁、炖服阿胶等补身益气，饮食宜均衡，注意营养，多食鱼、肉。蛋、动物内脏、排骨 及蔬菜水果等补充胎儿发育所需，忌食辛辣动火，生珍、寒凉、下利、滑胎之品如饮酒、绿豆水、薏仁汤、苦瓜汁等。0:患者现腰酸不适减轻，无阴道出血， 无腹痛，恐惧担忧心情减少，基本掌握疾病症候的饮食调理，积极配合治疗。希望上级护士对患者中医辨证饮食调理和情志护理进行进一步的指导。 三、床边查体站立:上级:右侧其余:左侧责任护士:位于前排实习生，轮科生: 位于床尾。 责任:先介绍护长，上级护士及各位护士及实习生
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】深入推进优质护理服务充分发挥中医特色护理 白城中医院始终坚持以等级医院评审标准为准绳，“以病人为中心，以发挥中医药特色优势”为主题持续改进医疗服务质量，积极开展中医特色护理，强化中医操作管理，不断完善中医护理内涵建设，进一步降低医疗成本，充分发挥中医特色护理在保健、调理、养生、治疗疾病等方面的水平和疗效。 中医护理是中医学的重要组成部分，是我院护理工作的重要内容，是体现医院中医特色优势的重要方面。为推动我院中医护理工作扎实开展，提高我院中医护理科学管理水平和服务水平，促进临床护理工作健康、可持续发展，护理部成立中医特色护理小组负责中医护理的管理和推进。加强中医护理在治疗疾病和维护健康中的作用，定期收集问题，提出改进措施，指导各科室护理人员开展中医护理技术操作、中医特色健康教育，护理小组成员以点带面，将中医护理操作在各科室进行全面推广。 重培训，提质量，显特色。着力培养具有深厚中医药理论基础和中医临床护理技能的高级中医护理人才。采用“走出去”的培养方式，选派学科带头人及优秀中青年护理骨干赴省中医药大学附属医院进修学习，参加中医护理培训班、学术交流活动。通过职工自学、继续教育、院内培训相结合的方式，加强护理队伍中医护理相关知识的
系统培训。通过培训，护理人员运用中医学理论对病人实施辩证施护，提供康复和健康指导；加强护理基本技能训练，定期对基本理论和常用操作技术进行考试，各护理单元每月进行中医护理操作考核，护理部年底进行护理理论、操作专题考核，以提高护理人员的理论水平和实践技能。 定期召开中医重点专科护士长及中医护理骨干会议，邀请科室护士长讲解中医优势病种的运行模式及开展情况，将成熟的经验做法传授给其他科室。各病区根据实际情况选取3个以上中医护理方案，护理部定期举办院内、中医理论讲座，为护士搭建学习交流的平台。同时利用集中授课、模拟演示、实操训练、小组讨论、参观交流等学习方法，进行全院及科室内培训，并结合实际工作开展中医基本知识与技能方面的培训。同时选派不同层次的护理骨干，集中时间参加学习培训，包括参加学习班、培训班、学术交流会等。 从中医文化建设，中医特色护理等多方面进行深入开展，同时认真贯彻落实《中医医院护理工作指南》，深入推进优质护理服务工作，充分发挥中医工作的特色和优势，提高中医药综合服务能力。力求全面落实中医特色护理，体现中医护理精髓。 认真落实《中医护理常规技术操作规程》，全院共组织开展8项中医特色护理操作项目，每月对中医特色护理进行评价，分阶段制订改进措施。其中，艾条灸、耳穴埋籽、穴位按摩、穴位贴敷为各科室普遍开展的项目，中药涂药、穴位注射、中药雾化吸入、中药保留灌肠、中药换药、中药薰药、敷药、刮痧、中药热奄包、中药泡脚等项
颈椎病的护理查房 时间：2015.7.25 地点：外一科护士站 主持人：冯护士长 责任护士：周明艳 参加人员： 冯护士长：最近我们收治了一位颈椎间盘突出伴脊髓病的病人，并成功做了手术，我 们就这位病人进行护理查房，一起学习一下颈椎病人的护理，下面先由责任护士汇报一下病情。 周明艳护师：32床，张希远，男，66岁，住院号;24872,住院诊断：颈椎间盘突出伴 脊髓病患者因“右上肢，右下肢静息疼痛，行走困难1年”于2015.7.14收入院，首测T36.3℃,P72次／分，R16次／分，BP141／81mmg右上臂上肢皮肤痛觉迟钝，右手拇指、食指、皮肤感觉减退，右上臂牵拉实验弱阳性，颈椎加压试验阳性，右侧肱二头肌反射减弱，左手握力较对侧降低；右下肢踝上5厘米以远部位皮肤深、浅感觉迟钝，膝反射减退，行走时不太不稳，肱四头肌肌力减退，肌张力正常。完善术前准备于2015.7.15.15:00在全麻下行椎板开门减压+顶板内固定术，术毕，于20:10安返病房，患者神志清，术区辅料整洁，引流管通畅在位，引出血性液体，给予一级护理，心电监护，持续吸氧2L/分，给予抗炎、消肿、对症支持治疗，于2015.7.17患者翻身时将引流感自接口处斯脱，故提前将引流管拔除，留置导尿管期间未发生尿路感染。 冯护士长：患者的大体情况就是这样，下面我们就患者住院期间出现的护理问题，采取的护理措施及功能锻炼，出院指导做简单的介绍，请大家踊跃发言。 张婷婷主管护师:我来说一下颈椎病的概念及临床表现吧。颈椎病是因颈椎间盘退 行性改变并因劳损或感受外邪加重退变，导致颈部软组织和椎体动、静力平衡失调，产生椎间盘脱出（或膨出）、韧带钙化、骨质增生，从而刺激或压迫颈部肌肉、神经根、脊髓、血管而出现一系列症状和体征的综合征。多见于40岁以上的中老年患者本病属于中医“项强”、“颈肩痛”、“痹证”“痉证”、“痿证”、“痰饮”、“眩晕”等范畴?临床表现 ?颈椎病分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病五?种，每种颈椎病的临床表现都不一样，下面来详细的介绍一下。 ? 1.颈型颈椎病引起枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬。 ? 2.神经根型颈椎病是颈神经刺激或者受压迫引起。主要会产生颈部僵硬疼痛、病情长期发展会造成局部感觉退化，肌肉萎缩。
眩晕中医护理查房 一、疾病概述: 眩晕就是患者得自觉症状、眩就是眼花,或眼前发黑,视物模糊;晕就是头晕,即感觉自身或外界景物旋转,站立不稳。二者常同时出现,故统称为眩晕。轻者可以闭自即止、重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴恶心、汗出,甚至昏倒等症状。西医中得高血压、动脉硬化、内耳迷路病(如眩晕综合征,迷路炎)、神经官能症等疾病,以眩晕为主要症状时, 二、病因病机 眩晕病变主要属肝,但可涉及肾、心脾等脏,病理性质有实有虚,以虚者为多;实证病理主要就是肝阳与痰浊,虚证为阴精或气血得亏耗、而虚实之间往往互相夹杂而成本虚标实。 (1) 肝阳上扰清窍:忧思恼怒过度,使肝阴耗伤,肝火偏亢,风阳升动,上扰清空而发生眩晕。或素体肾亏,病后伤及肾阴,水不涵木,阴虚则阳亢,亦令风阳上扰,发为眩晕。 (２) 肾精不足:先天不足,或劳欲过度,均可导致肾精亏耗,生髓不足,不能上充于脑,脑为髓海,因髓海不足而发生眩晕。 (3) 气血亏损:久病不愈,耗伤气血,或失血之后,虚而不复,或脾胃虚弱,不能健运水谷以生化气血,致气血两虚,气虚则清阳不开,血虚则脑失所养,气血亏虚,不能上荣头目,发生眩晕。 (4) 痰浊上扰清窍:恣食肥甘,损伤脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,湿聚生痰,痰湿交阻,则清阳不开,浊阴不降,发为眩晕。 ２、辩证论治 (1) 肝阳上亢:证候:眩晕耳鸣,头痛且胀,每遇烦劳或恼怒而头晕。头痛增剧,面色潮红,急躁易怒,少寐多梦,口苦。舌质红,苔黄,脉弦、 治法:平肝潜阳,清热熄风。主方:天麻钩藤饮。 (2) 肾精亏损:证候:眩晕,神疲健忘,腰膝酸软,遗精耳鸣,失眠多梦。偏于阳虚者,四肢不温,舌质淡,脉沉细;偏于阴虚者,五心烦热,舌质红,脉沉细。
中医特色查房记录 主题：四肢烧伤的生活起居护理及指导 姓名：888性别：男年龄：31 岁床号：03床住院号：**** 入院时间：2017-7-2 入院诊断：中医：水火烫伤、火热伤津证西医：左下肢火焰烧伤3%Ⅱ度深2 查房日期：2017-7-10 查房地点： 主持人：主查者： 查房内容：一、责任护士汇报（姓名、职称）1.现病史 2.护理体检（生命体征、中医四诊内容、心理社会评估）3.辨证分型 4.主要护理问题 5.护理措施（临证护理、饮食护理、专科护理、健康教育）二、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）三、主持人提问（姓名、职称）；四、护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）五、反馈 一、责任护士汇报 1、现病史：患者于入院前1天（2017.7.1 9:00左右）不慎被火焰烧伤左下肢，伴剧烈疼痛，即刻起疱，部分疱皮 剥脱，患者无昏迷，无胸闷气促，至我院就诊，急诊拟“左下肢火焰烧伤3%Ⅱ度深”予清创换药后回家，现因创面肿痛加剧，再次来我科复诊收入院。患者无既往史、过敏史。近期生化检验报告：辅助检查：2017-7-3 临检检验报告：比重1.026↑，红细胞11.44 p/uL↑，粘液丝443.52 p/uL↑。临检检验报告：中间细胞计数1.01*10^9/L↑，白细胞数9.47 *10^9/L↑，中性粒细胞%78.5 %↑，淋巴细胞%10.8 %↓，中性粒细胞数7.43 *10^9/L↑，血小板分布宽度12.5 fL↓，C-反应蛋白26.08 mg/L↑。生化检验报告：a-L岩藻糖苷酶45.8U/L↑，肾小球滤过率136.73 ml/(min↑。尿常规异常，考虑尿路感染。血白细胞、中心粒细胞升高，考虑创面应激。刻下：神志清，精神可，心率、呼吸平稳，胃纳欠佳，夜寐一般，口干，尿赤，量可，大便干结。舌质红，苔黄，脉滑数，心肺腹未见明显异常。目前主要治疗予：二级护理，普食。左下肢创面基底大部红润，部分红白相间，痛觉敏感。创面积极换药。停所有静脉补液，继续冬菊洗剂创面浸浴，促进化腐生新。继续四妙勇安汤合桃红四物汤加减内服，清热解毒、活血化瘀。 2、护理体检： （1）生命体征：T 37℃；P 78次/分；R 18次/分；BP 120/70mmHg； （2）中医四诊内容： 望诊：神志清晰，精神可，正常面容，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣；结膜水肿，角膜混浊；口唇苍白，口腔粘膜正常；舌质红，苔黄；
中风患者护理业务查房 一、时间：2019年1月22日17时 二、地点：针灸科医护办公室 三、主持人：高利严丽 四、参加人员：针灸科全体护理人员、其他科室护士长、休息人员等 五、查房内容：中风患者的护理 护士长：欢迎大家来参加针灸科组织的护理业务查房，今天我们查房的内容为：中风患者的康复护理，通过查房提高大家对中风病的护理，现在请责任护士周立霞介绍患者病情，及护理诊断。 患者，刁海均，男性，38岁，因右侧肢体活动不利1+月入院于2018年12月24日10：05分,入院时T：36.7℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg 现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现头晕头痛、呕吐、呕吐物为胃内容物，继而出现意识障碍，大小便失禁，立即被家属送往“高县人民医院”就诊，经行头颅CT检查，提示：脑出血。随即转往“宜宾市第一人民医院”，急诊行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后给予降颅内压、营养脑细胞支持对症等治疗，患者病情有所好转，为求继续康复治疗,于2018.12.24转入我科，患者自发病以来，精神差，进食差，睡眠正常，大便干结，小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，否认传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,否认外伤史，无手术史,预防接种不详，其他疾病及治疗情况：无。
个人史：出生于四川宜宾市,否认外地居住史，否认疫区居住史，无疫水,疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认精神创伤及冶游史,否认放射物、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，子女健康情况：良好，配偶健康情况：良好，夫妻关系和睦。 家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。子、女健康状况良好。 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，体型适中，抬入病房，自动体位，表情自然，神志清楚，语音尚清晰，精神尚可，查体合作，反应尚可，应答准确。 皮肤黏膜：皮肤色泽红润，温度适中，无黄染、出血点、蜘蛛痣、水肿及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅：头颅大小正常、无畸形，毛发润泽，无包块，无压痛及隆起、凹陷。眼：无倒睫及眼睑睑内翻，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，双侧角膜无异常。 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。 耳：双耳廓外形正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
2020年中医护理查房记录（课件） 中医护理查房记录 科室：急诊科主持人：黄华菲报告人：张莲翠２０1２年４月1日 参加人: 患者姓名:冯德才性别：男年龄: ３7岁床号: 8床住院号: 3２８７１诊断：腹痛 (湿热蕴结证） 查房记录： 一、病情介绍：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重，无恶心呕吐, 无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院.入院时症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可，二便调,舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：3７。4℃ P:82次/分 R：19次/分 BＰ:1２4/７8mmhg Ｓ 1 / 1...... 感谢聆听 ......
PO2:94%.。......感谢聆听 中医诊断:腹痛（湿热疳结证) 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？ 中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹（双膈下游离气体）；血常规示:白细胞总数１１.５7X１0e9/L，中性粒细胞总数９.89 X１0e9/L。 专科检查：腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱. 治疗原则:１．遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌，改善循环,益气扶正，抗感染及营养支持治疗。 2．予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素： 1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 1 / 1...... 感谢聆听 ......
2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 ４、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施： 1、疼痛： （1）禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。 （2）体位:血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 （3）按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 （4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等. （5）为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。 2、体液不足: （1）观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量，观察和记录引流物 1 / 1...... 感谢聆听 ......
中医护理业务查房记录 查房时间2018、10、15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长,内儿疗区全体护士 查房记录: 刘总护士长:各科护士长、护理同仁大家下午好, 今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的就是与大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案,共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施,以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。就是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例,同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜:患者马桂兰女69岁206-21床病历号就是20181612诊断就是胸痹心痛病,该患反复心悸气短5年,加重伴胸闷胸痛3天,与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年,糖尿病史3年,十二肠溃疡病史5年,腰间盘突出症6年,该患面色萎黄,口唇发绀,胸闷胸痛,痛引肩背,动则益甚,心悸且慌,自汗盗汗,烦躁易怒,委婉疼痛,纳呆,夜寐欠安,二便调与,舌暗红,苔黄厚,脉细速。该患者气虚血瘀证 查体:T : 36、5℃P:62次/分BP:140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位,泮托拉唑钠80毫克,替硝唑100毫升,肌氨肽苷17、5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺,红外线治疗每日一次。 护理问题: 1、活动无耐力:与心肌缺血,缺氧有关。 2、潜在的并发症:心肌梗死。 3、知识的缺乏:缺乏预防与用药知识。 4、焦虑:疾病反复发作有关。 护理措施: 1、保持室内安静,空气新鲜,温湿度适宜,避免噪音与不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息,取半卧位,给予高流量氧气吸入,一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛,常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时,及时给予通便治疗,给予耳穴埋豆,主穴:大肠、直肠下端,便秘点、配穴:肺、结肠、脾。 刘总护士长:谁能说说常见症候要点 护士顾婷: (一)心痛发作期1、寒凝血瘀证:预冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。 2、气滞血瘀证:疼痛剧烈,多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦滑。 (二)心痛缓解期1、气虚血瘀证:胸闷、胸痛,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑或斑点,苔薄白,脉弦或有间歇。2、气阴两虚、心血淤血证:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则
支气管哮喘 护理问题： 1、气体交换受损——与气体流速受限、气道阻力增加有关。 预期目标：患者呼吸顺畅、无胸闷、气促 护理措施：1、密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀等情况。针对哮喘患者凌晨发作和加重特点，要加强后半夜床旁巡视。 2、了解患者复发哮喘的病因和过敏源，避免诱发因素。将患者安 置在洁净、温暖、光线充足、通风良好的病房，病室内没有刺激 性气味，不铺地毯，不放花草，采用湿式清扫，避免扫地和整理 床铺时尘土飞扬，病室物体表面定期消毒，避免用刺激性气味强 的消毒液。 3、发作时要取合适体位，半卧位或坐位，衣着宽松、温暖。 4、按医嘱给与吸氧2～4 L/min。 5、重症哮喘发作期间，营养消耗特别多，患者体内水分、蛋白质 等大量丢失，应予清淡、易消化、高营养的食物，劝其少食多餐， 避免过饱、太甜、太咸，过于油腻的食物摄入。对有某食物过敏 者劝其忌食。 6、指导患者进行腹式呼吸法、缩唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改 善肺通气。 7、按医嘱定时给与支气管舒张剂、激素等药物，并注意评估其效 果及不良反应。 效果评价：患者胸闷、气促有所缓解。(4.3) 2、焦虑——与呼吸困难、哮喘发作伴濒死感有关。 预期目标：患者情绪稳定。 护理措施：1、提供安静、舒适的病房环境，主动向病人介绍病室环境及医护人员，消除其陌生感和紧张感。 2、加强巡视、注意安慰病人、向病人做好疾病的健康宣教，以缓 和其紧张的情绪，建立良好的护患关系，取得病人的信任。 3、病人出现胸闷气促时，设法分散病人注意力，指导病人进行深 而慢的呼吸，以缓解症状。 4、指导、教育病人家属尽其最大努力帮助解决病人的心理问题和 后顾之忧。 效果评价：患者情绪稳定。(4.3) 3、营养失调低于机体需要量——与进食减少和癌肿消耗有关。 预期目标：改善营养和全身状况。 护理措施：1、发作期给予营养丰富、高维生素的流质或半流质食物，勿勉强进食。 2、补充电解质，嘱病人进食含钾的食物，例如香蕉、橙汁等食物， 并遵医嘱予以补液中加入适量氯化钾以调节水电解质紊乱，适当 补充水分，保持水电解质平衡。 3、严密观察有无体重明显下降。 效果评价：患者食欲有所增加，摄入基本正常，无脱水征象。(4.8) 4、活动无耐力——与哮喘反复发作出现的疲惫、呼吸困难有关。
颈椎病的中医护理查房记录 时间：2019年2月20 地点：医生办公室 主要内容：颈椎病的护理 参加者：罗秀花、杨彪、张富萍、马鼎悦、字晓丽、茶雪、周荣丽、赵陈梅、薛娅 病历介绍：患者吴忠兰，女，55岁，因“颈肩部疼痛伴双上肢麻木、头痛、头晕10余天”于2019年01月23日09时17分由门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住 现病史：患者自诉10余天前无明显诱因出现颈肩部疼痛，活动不利，严重时出现双上肢麻木，活动受限；遂至漾濞县人民医院就诊5天前至私人诊所行膏药外贴及口服药物治疗（具体不详），症状无缓解。于昨日至我院门诊就诊，予行中医理疗治疗，症状可稍缓解，今为求系统诊治至我院门诊就诊，门诊测血压：168/101mmHg，建议患者住院治疗，门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住入院。 既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术输血、中毒史，预防接种史不详，否认家族遗传病史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。
查体：T: 36.3℃P：67次/分R:20次/分Bp：183/98mmHg 中医诊断：项痹病（风寒阻络） 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压？ 针对以上问题突出相应的护理诊断、护理目标及护理措施 护理诊断 疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关 躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关 睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关 知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识 有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关 护理目标 管床护士提出护理目标如下： 近期目标：1.减轻疼痛2. 躯体活动无障碍3. 改变睡眠型态紊乱 远期目标：1. 使患者和家长了解本病的发生及转归，掌握本病的预防及保健知识。2.防止意外受伤。 目前已解决的护理问题:
中医护理:不寐心胆气虚证得中医护理1。创造安静舒适得睡眠环境,光线宜暗,床被褥松软舌宜,避免噪音。 2。解除诱因如咳嗽、疼痛、哮喘等,使之安眠、 3.指导病人养成定时就寝得得习惯,睡前避免情绪激动或剧烈活动。 4。因心理因素思虑过度者做好情志护理,解除忧虑。 5、守虑药物宜睡前１小时服用。 6。保持环境安静,护理病人时勿突然大声呼其名,避免突然得响声。 7、指导病人多与她人交往,逐步适应各种声响环境,改变胆怯怕惊得心理状态。 8。不瞧情节惊险得小说或影视节目。 9.配合耳穴埋豆心、胆、神门、交感等穴、 1０、指导病人做放松功或内养功每日1次、 中医护理:不寐阴虚火旺证得中医护理 ２。解除诱因如咳嗽、疼痛、哮喘等,使之安眠。 ３.指导病人养成定时就寝得得习惯,睡前避免情绪激动或剧烈活动。 4、因心理因素思虑过度者做好情志护理,解除忧虑、 5。守虑药物宜睡前１小时服用。 6、病室宜凉爽,忌燥热医。 7。睡前温水泡洗双足,引火下行有助于安眠、 ８、勿过劳、节房事。 9.可选食桑椹蜜、百合粥、甲鱼汤、莲子银耳羹等滋阴泻火之食品。 １0。可配服酸枣仁膏10g(睡前)。 １1、针神门、内关、三阴交、心俞,但不可灸。耳穴埋豆心、肾、神门、交感、皮质下等穴位。
12.按摩肾俞、涌泉穴各５０~1０0下。 13、睡前做放松功或内养功,每日坚持、 中医护理:不寐心脾两虚证得中医护理 ２。解除诱因如咳嗽、疼痛、哮喘等,使之安眠、 3、指导病人养成定时就寝得得习惯,睡前避免情绪激动或剧烈活动。 ４.因心理因素思虑过度者做好情志护理,解除忧虑。 5、守虑药物宜睡前1小时服用、 6。创造安静舒适得睡眠环境。 7.劳逸适度,避免思虚过度、多与病人交谈,及进解除其心理矛盾。 ８.选用营养丰富得食品适当进补,可选用红枣粥、红枣桂圆汤、茯苓夹饼、山药、柏子仁粥等。 ９。针灸神门、内关、三阴交、足三里;或耳穴埋针心、脾、神门穴。 １0。睡前按摩合谷、足三里穴各5０～1０0下。 11.睡前作放松功。睡前不交谈不愉快得问题,避免情绪激动。 中医护理:不寐得养生指导 (2)讲究饮食卫生,不暴饮暴食或食之过饱。 (3)善于自我调节心理平衡,保持乐观情绪、避免七情刺激、 (4)学会简单得自我安眠法。 ①诱导催眠法:默念数字,或听单调得滴水声,钟表滴答声。 ②自我按摩法。 ③坚持每日作气功。 中医不寐得护理查房 不寐,又称失眠,就是脏腑功能紊乱,气血亏虚,营养失调以及精神状态长期处于紧张而导致不能获得正常睡眠得病症,轻者难以入寐或易醒、早醒、时寐时醒,重者彻夜不眠,
中医护理查房记录 科室:急诊科主持人:黄华菲报告人: 张莲翠2012年4月1日 参加人: 患者姓名:冯德才性别: 男年龄: 37岁床号: 8床住院号: 32871 诊断:腹痛(湿热蕴结证) 查房记录: 一、病情介绍:患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,加重一天。急诊拟腹痛 查因收入院。入院时症见:神清,脐周部疼痛,呈持续性隐痛,无放射痛,无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可,二便调,舌质淡、苔薄白,脉弦。入院时查T:37、4℃P:82次/分R:19次/分BP:124/78mmhg SPO2:94%、。 中医诊断:腹痛(湿热疳结证) 西医诊断:腹痛查因:上消化道穿孔？ 中医辨证:因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症,本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹(双膈下游离气体);血常规示:白细胞总数11、57X10e9/L,中性粒细胞总数9、89 X10e9/L。 专科检查:腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛,腹部无包块,肠鸣音减弱。 治疗原则:1、遵医嘱一级护理,暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌,改善循环,益气扶正,抗感染及营养支持治疗。 2、予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素: 1、疼痛:与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 2、体液不足:与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 4、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施: 1、疼痛: （1）禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。
心病二科病房护理业务查房 日期：2015.6.10 下午15:00 地点：心病二科病房 主持人：*** 参加人员：***护士长、心病二科全体护理人员 入院诊断：眩晕病 患者姓名：吴行斐性别：女年龄：57岁住院号：158776 护理级别：二级 查房类型：个案临床√教学 护士长：吴老师您好，今天下午我们邀请您参加我们的护理查房，谢谢您的配合。今天，我们要查的是12床吴行斐，眩晕病，头晕头胀10余年，目的是针对临床症状进行辨证施护并进行健康指导。首先请***护师进行病情介绍。 ***：12床吴行斐女57岁，因头晕头胀10年，加重伴呕吐2天诊断为眩晕病于2015年6月8日收入院，入院时T：36.7℃HR：88次/分R：20次/分BP：160/90mmHg。患者发现血压升高10余年，最高血压达220/130mmHg，有头晕，头胀发作，服用降压药物不规律，近来血压控制不稳定，2天前上症加重并有眩晕耳鸣，头痛且胀，胸闷，呕吐痰涎，呕吐物为胃内容物。今下午14：00T：36.5℃HR：78次/分R：18次/分BP：150/85mmHg。辅助检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱基本正常；血常规：WBC7.35×10^9/L，RBC3.89×10^12/L，HG111g/L,;血糖：6.96mmol/L;BNP431pg/ml。心
电图：窦性心律，偶发房性早搏，T波改变。否认食物及药物过敏史。舌胖，苔白腻，脉滑。综合脉症，四诊合参，本病属祖国医学之"眩晕"范畴，病位在肝脾，证属痰瘀互结证。主要用药：方药选半夏白术天麻汤和血府逐瘀汤加减，中成药予以盐酸川芎嗪注射液以祛痰化浊、活血通络。西医予以阿司匹林解聚、阿托伐他汀钙调脂、缬沙坦降压、环磷酸腺苷葡胺改善心脑供血及代谢等对症治疗。患者口淡食少，夜寐不安，二便调。 现存护理问题 1、舒适的改变：头痛与高血压有关 2、知识缺乏：缺乏改善生活行为以及服用降压药物的相关知识，缺乏自我监测 血压的知识 3、睡眠形态紊乱：与环境改变有关 4、有跌倒/坠床的危险：与眩晕有关。 护理措施 1.舒适的改变： （1）、观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状。 （2）、进行血压监测并做好记录，血压异常及时报告医师并遵医嘱给予处理。 （3）、头痛时嘱患者卧床休息，抬高床头，改变体位时如起、坐、下床动作要缓慢，必要时有人扶持。 （4）、避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。
颈椎病的护理查房公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
颈椎病的护理查房 时间：地点：外一科护士站 主持人：冯护士长 责任护士：周明艳 参加人员： 冯护士长：最近我们收治了一位颈椎间盘突出伴脊髓病的病人，并成功做了手术，我们就这位病人进行护理查房，一起学习一下颈椎病人的护理，下面先由责任护士汇报一下病情。 周明艳护师：32床，张希远，男，66岁，住院号;24872,住院诊断：颈椎间盘突出伴脊髓病患者因“右上肢，右下肢静息疼痛，行走困难1年”于收入院，首测℃,P72次／分，R16次／分，BP141／81mmg右上臂上肢皮肤痛觉迟钝，右手拇指、食指、皮肤感觉减退，右上臂牵拉实验弱阳性，颈椎加压试验阳性，右侧肱二头肌反射减弱，左手握力较对侧降低；右下肢踝上5厘米以远部位皮肤深、浅感觉迟钝，膝反射减退，行走时不太不稳，肱四头肌肌力减退，肌张力正常。完善术前准备于 2:00在全麻下行椎板开门减压+顶板内固定术，术毕，于20:10安返病房，患者神志清，术区辅料整洁，引流管通畅在位，引出血性液体，给予一级护理，心电监护，持续吸氧2L/分，给予抗炎、消肿、对症支持治疗，于患者翻身时将引流感自接口处斯脱，故提前将引流管拔除，留置导尿管期间未发生尿路感染。
冯护士长：患者的大体情况就是这样，下面我们就患者住院期间出现的护理问题，采取的护理措施及功能锻炼，出院指导做简单的介绍，请大家踊跃发言。 张婷婷主管护师:我来说一下颈椎病的概念及临床表现吧。颈椎病是因颈椎间盘退行性改变并因劳损或感受外邪加重退变，导致颈部软组织和椎体动、静力平衡失调，产生椎间盘脱出（或膨出）、韧带钙化、骨质增生，从而刺激或压迫颈部肌肉、神经根、脊髓、血管而出现一系列症状和体征的综合征。多见于40岁以上的中老年患者本病属于中医“项强”、“颈肩痛”、“痹证”“痉证”、“痿证”、“痰饮”、“眩晕”等范畴 ?临床表现 ?颈椎病分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病五 ?种，每种颈椎病的临床表现都不一样，下面来详细的介绍一下。 ? 1.颈型颈椎病引起枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬。 ? 2.神经根型颈椎病是颈神经刺激或者受压迫引起。主要会产生颈部僵硬疼痛、病情长期发展会造成局部感觉退化，肌肉萎缩。 ?3、脊髓型颈椎病可分为单纯脊髓型和脊髓神经根混合型。这两种类型颈椎病的症状主要会出现上肢麻木、活动障碍，头痛头晕等神经症状。 ?4、椎动脉型颈椎病会造成椎动脉供血不足，引起多种颈椎病的临床表现，如眩晕，恶心，耳鸣等。
中医护理查房记录 组织部门：护理部 查房类型：业务查房 查房时间：2012年3月23日 查房目的：腰痛的护理 患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日 诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚) 西医：1、腰椎间盘突出症 2、高血压 管床护士：田田 记录人：许小丽 参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞 一、管床护士田田汇报病情 （一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。 辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。 既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。 社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。 （二）辨证施治 患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。 （三）护理问题 1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。 2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。 3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。 4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。 （四）护理措施 1、焦虑 （1）经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪； （2）讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。 （3）与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。 2、疼痛 （1）遵医嘱中药塌渍每日一次。 （2）腰部保暖。 （3）遵医嘱使用止痛剂。 3、知识缺乏 （1）向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。 （2）根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。 4、便秘 （1）辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。 （2）低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。 （五）效果评价 患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。 二、讨论 1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。
骨关节病科护理业务查房 时间 2011年7月30日 主持人：程月起主讲人：马喜波 参加人员：姚月丽韩晓兰张海豫李喜迎任琼慧杨喜梅 专业护士马喜波介绍病情：病人刘淑贤，女，77岁，以“双膝部肿痛，活动受限40年，加重3月”为主诉于2011-7-20 9：40入院，病人于40年前在无明显诱因情况下出现双膝部肿胀，疼痛，活动受限，曾在当地医院求治，给予局部外贴膏药、口服药物（具体药物不详）等治疗，症状较前稍缓解，此后症状时好时坏，间断服药，病人一般状态好，纳眠可，舌质红，苔薄黄，脉弦细，二便通调。查：T 35.8℃P：72次/分R：18次/分：120/85mmHg 双膝部肿胀，右膝较重，未见明显内外翻畸形，局部皮肤温度正常， 入院后遵医嘱给予骨科二级护理，普食，入院宣教，情志护理，辨证施膳指导，嘱其慎起居，防风寒。协助其完善各项检查。心电图回示：1.下壁心肌缺血2.窦性心动过缓；化验检查结果正常。入院评估时测血压145/95mmhg,3PM测135/80mmhg。遵医嘱给予牵引、 中药熏洗、超声波治疗；给予盐酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠萝蛋白酶、6wiu，tid，p o，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相关注意事项。依据患者临床表现出现膝关节疼痛， 上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。 舌质淡红苔薄黄，脉弦细。该病症证属气滞血瘀，经络闭阻，治则为活血化瘀，通经活络，根据治则给予辨证施护。心电图异常，嘱其尽量卧床休息，保持心情平静，勿紧张急躁，改变体位要缓慢、若有头晕、心慌、胸闷等不适时及时告知医生护士。入院一周以来患者神志清，精神好，胃纳增加，夜寐尚可，二便通调，未诉头晕，胸闷等不适。 护理问题： ⒈疼痛 ⒉自护知识缺乏 ⒊有牵引失效的可能 4焦虑 采取的护理措施： ⒈疼痛（多因气滞血瘀、阻碍气血运行而引起） （1）做好疼痛评估，给予情志护理 （2）根据病情协助患者取正确、舒适的体位 （3）嘱其卧床休息、局部注意保暖 （4）遵医嘱给予药物治疗 （5）遵医嘱给予牵引、超声波等治疗 （6）活血化瘀中药局部熏蒸 ⒉自护知识缺乏 （1）熏蒸温度不宜过高，时间不易过长 （2）熏蒸过程中若有心慌，胸闷等不适及时告知医护人员 （3）空腹、饱餐后不宜熏蒸 （4）熏蒸后注意避风寒，防感冒 （5）超声波治疗时注意灯距，防灼伤 ⒊有牵引失效的可能 （2）牵引重量勿随意增减，保持牵引锤要悬空位 （3）牵引绳上不搭被子或衣服
中医护理业务查房记录 查房时间2018.10.15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号20181612 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长，内儿疗区全体护士 查房记录： 刘总护士长：各科护士长、护理同仁大家下午好，今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案，共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施，以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例，同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜：患者马桂兰女69岁206-21床病历号是20181612诊断是胸痹心痛病，该患反复心悸气短5年，加重伴胸闷胸痛3天，与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年，糖尿病史3年，十二肠溃疡病史5年，腰间盘突出症6年，该患面色萎黄，口唇发绀，胸闷胸痛，痛引肩背，动则益甚，心悸且慌，自汗盗汗，烦躁易怒，委婉疼痛，纳呆，夜寐欠安，二便调和，舌暗红，苔黄厚，
脉细速。该患者气虚血瘀证 查体：T : 36.5℃P:62次/分BP：140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位，泮托拉唑钠80毫克，替硝唑100毫升，肌氨肽苷17.5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺，红外线治疗每日一次。 护理问题： 1、活动无耐力：与心肌缺血，缺氧有关。 2、潜在的并发症：心肌梗死。 3、知识的缺乏：缺乏预防与用药知识。 4、焦虑：疾病反复发作有关。 护理措施： 1、保持室内安静，空气新鲜，温湿度适宜，避免噪音和不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息，取半卧位，给予高流量氧气吸入，一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛，常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时，及时给予通便治疗，给予耳穴埋豆，主穴：大肠、直肠下端，便秘点、配穴：肺、结肠、脾。 刘总护士长：谁能说说常见症候要点 护士顾婷： （一）心痛发作期1、寒凝血瘀证：预冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。2、气滞血瘀证：疼痛剧烈，多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。 （二）心痛缓解期1、气虚血瘀证：胸闷、胸痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力
中医护理查房内容要求 一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。 患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。 二、疾病诊断：中医诊断 (辨证分型) 西医诊断 三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。 四、护理诊断/问题及护理措施 1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。 2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。 ①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护） ②健康指导：包括功能锻炼。 ③特殊指导（特殊治疗、检查等） 3、效果评价。 备注： 1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。 2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。
中医护理查房范例 一、简要病史 患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。 患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。 入院后血常规：WBC：*109/L，N：%，RBC：*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素氮：L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：，PCO2：，PO2：，BE：L。 二、诊断： 中医诊断：久咳（风热犯肺证）。 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。 三、诊疗情况： 中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。 西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗。