Traditional Chinese Medicine 中医学, 2016, 5(1), 19-23
Published Online February 2016 in Hans. https://www.doczj.com/doc/b02785416.html,/journal/tcm
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Overview of Chinese Medicine on Heart
Failure with Preserved Ejection Fraction
(HFpEF)
Xuemei Xu, Jingyi Tang
Department of Cardiovascular, Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai
Received: Jan. 28th, 2016; accepted: Feb. 19th, 2016; published: Feb. 22nd, 2016
Copyright ? 2016 by authors and Hans Publishers Inc.
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Abstract
Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is a clinical heart failure symptom with a syndrome of left ventricular ejection fraction (LVEF) ≥50%. Traditional Chinese Medicine has good curative effect to improve the symptoms and the quality of life. The article discusses the TCM for the understanding and treatment of HFpEF from the pathogenesis, syndrome differentiation and treatment.
Keywords
Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction, The Treatment of TCM
射血分数保留心力衰竭的中医药治疗概况
徐雪梅，唐靖一
上海中医药大学附属龙华医院心病科，上海
收稿日期：2016年1月28日；录用日期：2016年2月19日；发布日期：2016年2月22日
摘要
左心室射血分数保留心力衰竭(Heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HFpEF)
徐雪梅，唐靖一
是指临床具有心力衰竭的症状或体征，且左心室射血分数(LVEF) ≥ 50%的一种综合征。中医药在改善患者症状，提高生命质量等方面有较好疗效，本文从病因病机、辨证分型及治疗进展方面论述了目前中医学对射血分数保留心力衰竭的认识和治疗情况。
关键词
射血分数保留心力衰竭(HFpEF)，中医药疗法
1. 引言
心力衰竭是指在各种致病因素作用下心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍，心输出量绝对或相对下降以致不能满足机体代谢需要的病理过程。其中依据左心室射血分数(LVEF)，将具有心力衰竭的临床症状和体征，射血分数≥ 50%和异常的舒张功能为主要特征的临床综合征称之为左室射血分数保留心力衰竭
[1] (Heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HFpEF)。常见于主动脉瓣、二尖瓣或三尖
瓣狭窄、左心室肥厚(包括高血压性)、肥厚性心肌病、冠心病、心内膜/心肌纤维化、心包积液、缩窄性心包炎、限制性心肌病、心肌淀粉样变性等。而患者年龄的增长，心肌逐渐老化、顺应性降低也是主要原因之一[2]。2004年国内研究发现HFpEF占全部心力衰竭住院病例的34.1% [3]。其诊断及治疗与射血分数降低的心力衰竭有所不同，因此，及早辨识和治疗HFpEF已成为中西医临床研究的热点问题。近年来中医药通过益气养阴、活血化瘀及补肾温阳法在HFpEF的诊治中取得了较明显的疗效，现综述如下。
2. HFpEF中医临床认识
2.1. 病证
目前中医将HFpEF归属于“心悸”“喘证”“水肿”“心水”“心痹”等病证范畴，对于早期的HFpEF心功能尚可代偿期而无明显的临床症状，因此难以有效辨证。因此部分学者主张对其进行分期辨证。梅宇欣[4]等主张对HFpEF进行分期辨证，在射血分数保留心力衰竭早期可代偿期，无症状、体征，可按照临床所见的原发病症状予以辨证；而当病情逐渐发展，发生肺淤血而引起的胸闷、心悸等病症时,则归属于喘证、心悸、痰饮范畴；病情发展到晚期，体循环瘀血而引起水肿、下肢水肿等病症，则归属于血证、水肿范畴进行辨证施治。部分学者认为[5]，可以将尚处于心室重塑代偿期，即未出现症状的心衰病归为“潜证”(相当于心功能I级的HF)，及已出现症状时的心衰病根据其轻重分为轻度、中度、重度(分别相当于心功能II、III、IV级的HF) (心功能分级均按NYHA分级)。
2.2. 病因病机
左室射血分数正常心力衰竭(HFpEF)是由素体、情志、饮食、劳欲等多种因素交互作用所致的慢性疾病。王薇[6]等认为基本病机为“本虚标实”，气虚是内因，而痰瘀为标。李晓[7]认为心气虚是主要病机，由于病程的不同，常有兼阴虚和兼阳虚之侧重。王卓尔[8]认为病程日久伤阴耗气，气阴两伤，脏腑气血不足，是本病的基本病机。牛天福[9]等认为病因在于气虚、血虚、气滞、血瘀，而前三者日久又将形成血瘀，并贯穿于本病的整个发病过程，故血瘀即是主要病因。杨蕊琳[10]等认为该病为“本虚标实”，其中本为心气不足、心阳亏虚，标为水饮、痰浊、寒凝、血瘀。邹国良[11]等认为HFpEF的病机是水饮、瘀血为标实，心气阳虚为本虚。陈一峰[12]认为该病由阳气郁遏，水瘀内停所致。杨靖义[13]研究舒张性心力衰竭中医证候要素及应证组合分布规律发现：舒张性心力衰竭以气虚为本，气虚血瘀、气阴两虚为主要证候特点，且心气虚为始动因素，伴随该病的整个过程。
徐雪梅，唐靖一2.3. 病位
HFpEF病位虽在心脏，但往往合并他脏的功能障碍。朱波[14]等认为冠心病舒张性心衰的发生与肾虚密切相关。心气始源于先天父母之精气，出生后有赖于肾中精气不断充养。因此，心气虚衰究其根本实源于肾气亏乏。李十红[15]等认为肝气郁滞、疏泄失常、升发无力，致使心脏气血功能失调，心气虚无力推动血液运行而致瘀血内停，故应调肝与益气活血并重。
3. HFpEF中医药辨证施治
3.1. 自拟经验方
3.1.1. 益气养阴
宫丽鸿[16]等观察发现在西药常规治疗基础上加用益气养阴活血中药(太子参、生地、麦冬、丹参等)明显降低舒张性心力衰竭患者内皮素-1和血管紧张素II表达水平，从而减轻心衰症状；孙丽[17]等观察160例舒张性心力衰竭(气阴两虚兼血瘀证)在西医治疗基础上加用益气养阴活血汤(玄参、麦冬、生地、黄芪等)的临床疗效，疗程30天，结果发现治疗组总有效率84.15%，优于对照组的74.36% (P < 0.05)。
3.1.2. 益气温阳
林建民[18]将舒张性心力衰竭(阳虚水泛型)患者随机进行分组，对照组常规应用西药治疗，治疗组在此基础上加用温阳益气利水方(由制附子、桂枝、人参、黄芪、茯苓等组成)，治疗1个月后治疗组治疗前后临床疗效和血浆人脑利钠肽(BNP)均优于对照组(P < 0.05)。郭美珠[19]等治疗HFpEF患者58例，随机分为治疗组和对照组，两组均予西医常规治疗，治疗组加用强心饮(制附子、人参、茯苓、白术、白芍等)，结果治疗后治疗组明显改善心衰疗效、临床症状及NT-ProBNP，两组差异有统计学意义(P < 0.05)，提示强心饮有改善左室射血分数正常心力衰竭的作用。
3.1.3. 补肾纳气
强世平[20]等随机将临床收治的HFpEF患者分为2组，常规组使用常规西药进行治疗，中西医结合组在常规西药治疗基础上联合应用肾气丸合参蛤散进行治疗，结果显示中西医结合治疗能显著提高E (P < 0.05)及E/A (P < 0.01)，降低血浆N-端脑钠素前体水平(P < 0.01)。刘振[21]等观察济生肾气丸方对舒张性心力衰竭的疗效，在常规治疗的基础上加用济生肾气丸方，观察患者6 min步行距离、生活质量指数及NYHA心功能分级等指标，结果显示，济生肾气丸方组总有效率为91.7%，对照组为67.6%，两组差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.1.
4. 活血化瘀
张铁铭[22]等在对60例HFpEF患者进行分组治疗中，对照组用常规西药进行治疗，而观察组则加用自拟方舒心汤(包含黄芪、川芎、丹参、茯苓、益母草、甘草)联合治疗，治疗2周后BNP与超声心动图相关指标均有显著改善，且观察组改善效果更明显，说明在常规治疗基础上加用舒心汤可进一步提高临床疗效。赵桂峰[23]等治疗左心室射血分数正常心力衰竭的患者40例，对照组20例选用常规西药治疗，观察组20例在常规西药的基础上加用益气活血中药(生黄芪、丹参、川芎、檀香、桂枝、炙甘草)，经过2周的治疗，对照组总有效率70%，观察组总有效率为95%，明显优于对照组。说明益气活血法能够缓解左室射血分数正常心力衰竭患者左室血流动力学状态，提高左室舒张能力。
3.2. 中成药
关思虞[24]对治疗组患者加用芪苈强心胶囊(主要药物成分为黄芪、附子、玉竹、红花、丹参、桂枝
徐雪梅，唐靖一
等)，对比常规西药治疗患者，发现该药使患者BNP与超声心动图相关指标及心功能疗效均有显著改善，中医证候效果明显优于对照组。张颖莉[25]等在常规西药治疗基础上加用益心舒胶囊(主要成分为丹参、人参、五味子、麦冬等)对舒张性心衰患者进行联合治疗，与单纯西药常规治疗相比，治疗后中医证候积分、超声心动图相关指标及6 min步行试验结果均明显优于对照组，提示益心舒胶囊对舒张性心衰具有明显的治疗效果。
3.3. 中药注射剂
杨崇哲[26]等将51例LVEF正常的心力衰竭患者随机分为2组，均予常规心力衰竭治疗方法，实验组患者在此基础上加用参附注射液治疗，1个月后实验组患者Emas、Amas、E/A及血浆NT-proBNP测定值均优于对照组，差异具有显著性(P < 0.05)；吴林生[27]等采用随机分组方法将90例患者分为治疗组和对照组，两组均给予常规西药治疗，治疗组在此基础上加用丹参多酚酸盐针联合参麦注射液，治疗8周后治疗组总有效率为89.1%；对照组总有效率为79.54%；两组治疗后心衰症状、6 min步行距离、左室舒张功能指标及BNP均较前改善，且治疗组较对照组改善更显著(P < 0.05)。王敬科[28]等以灯盏花素注射液治疗射血分数正常心力衰竭患者，其将94例患者随机分为治疗组与对照组，各47例，两组均予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用灯盏花素注射液，结果显示，治疗组有效率为80.9%，对照组有效率为46.8%，治疗组显著改善临床表现及体征。
4. 总结及展望
近年来中医药在改善HFpEF患者的临床症状、提高心脏舒张功能、增加运动耐力、改善生活质量方面具有一定疗效。其中，气阴两虚是HFpEF的最基本病机，兼夹瘀、夹痰、夹湿等则在益气养阴的基础上佐以活血化瘀、化痰祛湿；或在HFpEF不同的时期根据症状辨证论治。但仍存在以下问题：1) 对左室射血分数保留性心衰的辨证分型及病因病机尚未统一规范；2) 目前尚缺乏大规模、多中心、随机对照及前瞻性研究；3) 心室重构、神经内分泌因素是心衰形成的内在因素，延缓心、肝、肾等靶器官的不良重塑仍存在诸多瓶颈，因此有效的预防及减少并发症尤为重要，这种观点与中医药治疗强调的整体观念思想不谋而合，因此，我们相信，中医药在HFpEF的防治领域中因其独特的优势，必将有相当的潜力和前景。
参考文献(References)
[1]颜红兵, 胡大一. 解读美国心脏病学学院和美国心脏协会2013年心力衰竭治疗指南[J]. 中华心血管病志, 2013,
41(12): 1069-1071.
[2]蔡冬梅, 林杰, 林书坡, 等. 奥美沙坦酯对高血压舒张性心力衰竭患者血浆脑钠肽及左室舒张功能的影响[J]. 中
国老年学杂志, 2013, 33(10): 2254-2256.
[3]射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识[J]. 中国医刊, 2010, 45(11): 63-64.
[4]梅宇欣. 舒张性心力衰竭患者中医辨证分型特点的研究[D]. [硕士学位论文]. 北京:北京中医药大学, 2011.
[5]华浩明. 养阴活血法干预心室重塑的研究[D]. [博士学位论文]. 南京: 南京中医药大学, 2005.
[6]王薇, 王景彩, 沈嫱, 等. 益气祛瘀化痰法对冠心病左室舒张功能的影响[J]. 广东医学, 2013, 34(8): 1283-1284.
[7]李晓. 益气化痰活血法治疗老年舒张性心力衰竭的辨治体会[J]. 广东医学, 2010, 31(5): 89-90.
[8]王卓尔, 王见良. 益气养阴法治疗高血压性心脏病左室舒张功能不全疗效观察[J]. 中国中医急症, 2012, 21(7):
1145-1146.
[9]牛天福. 八味通络颗粒治疗舒张性心力衰竭30例临床观察[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2011, 1(9): 1-2.
[10]杨蕊琳, 翟海英, 郭蕾, 等. 参附舒心汤对老年心衰患者血清中脑利钠肽的影响[J]. 中国实验方剂学杂志, 2012,
18(9): 249-251.
徐雪梅，唐靖一[11]邹国良, 仲维莉, 隋艳波, 等. 活血利水法对左心室射血分数正常心力衰竭患者心功能及血清NT-proBNP水平
的影响[J]. 中国中西医结合杂志, 2014, 34(2): 146-148.
[12]陈一峰. 苓桂术甘汤合血府逐瘀汤配合西药治疗舒张性心力衰竭32例[J]. 实用中医内科杂志, 2011, 25(10): 40-
41.
[13]杨靖义. 舒张性心力衰竭中医证候特点临床研究[J]. 世界中医药, 2015, 10(10): 1518-1521.
[14]朱波, 李七一. 冠心病舒张性心衰的中医辨治体会[J]. 江苏中医药, 2010, 42(12): 24.
[15]李十红, 李祥国. 左心室舒张功能障碍的中医病因病机及证治探讨[J]. 中医杂志, 2002, 43(10): 725-727.
[16]宫丽鸿, 于波. 益气养阴活血中药对舒张性心力衰竭患者ET-1和ANGII的影响[J]. 中国中医急症, 2013, 22(2):
203-204.
[17]孙丽, 宫丽鸿. 益气养阴活血汤联合西药治疗舒张性心力衰竭(气阴两虚兼血瘀)随机平行对照研究[J]. 实用中
医内科杂志, 2013, 27(8): 26-28.
[18]林建民. 中西医结合治疗舒张性心力衰竭(阳虚水泛)的临床观察[D]: [硕士学位论文]. 沈阳: 辽宁中医药大学.
[19]郭美珠, 唐丽萍, 黄国毅. 强心饮治疗左室射血分数正常的慢性心力衰竭临床研究[J]. 中西医结合心脑血管病
杂志, 2015, 13(11): 1252-1254.
[20]强世平, 杨凤君, 赵冬, 等. 补肾纳气法治疗舒张性心衰18例[J]. 中医研究, 2011, 24(11): 35-37.
[21]刘振, 陈荣. 济生肾气丸方治疗心肾阳虚型舒张性心力衰竭疗效观察[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2011, 32(20):
3299-3300.
[22]张铁铭, 邵正斌, 戴小华, 等. 舒心汤对舒张性心力衰竭患者超声心动图及脑钠肽的影响[J]. 中国中医急症,
2010, 19(5): 741-746.
[23]赵桂峰, 王占武, 马学鹏. 益气活血法治疗左心室射血分数正常心力衰竭40例临床观察[J]. 河北中医, 2012,
34(2): 181-183.
[24]关思虞, 杨玲. 芪苈强心胶囊辅治射血分数正常心力衰竭的临床研究[J]. 疑难病杂志, 2012, 11(7): 500-502.
[25]张颖莉, 朱雪梅. 益心舒胶囊治疗舒张性心力衰竭的临床观察[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2011, 9(3): 287-
289.
[26]杨崇哲, 杨泽福, 张颖. 参附注射液辅助治疗左心室射血分数正常心力衰竭临床研究[J]. 中国卫生产业, 2013,
17: 92-93.
[27]吴林生, 陈晓亮, 李豪侠, 等. 丹参多酚酸盐针联合参麦注射液治疗老年舒张性心力衰竭的临床研究[J]. 中国卫
中医药科技, 2011, 18(3): 185-187.
[28]王敬科, 郑强. 灯盏花素对射血分数正常患者心力衰竭的疗效[J]. 农垦医学, 2015, 37(1): 53-54.
(19)中华人民共和国国家知识产权局 (12)发明专利申请 (10)申请公布号 (43)申请公布日 (21)申请号 201910335320.5 (22)申请日 2019.04.24 (71)申请人 四川大学华西医院 地址 610000 四川省成都市武侯区国学巷 37号 (72)发明人 李涛 邓艳 田蓉 (74)专利代理机构 成都高远知识产权代理事务 所(普通合伙) 51222 代理人 李高峡 张娟 (51)Int.Cl. A61K 31/573(2006.01) A61K 49/00(2006.01) A01K 67/02(2006.01) (54)发明名称 一种射血分数保留的心衰小鼠模型的建立 方法 (57)摘要 本发明涉及一种射血分数保留的心衰小鼠 模型的制备方法，包括步骤如下:取小鼠，给予高 脂饮食，给与新戊酸脱氧皮质酮。本发明成功构 建了射血分数保留的心衰小鼠大鼠模型，可以用 于射血分数保留的心衰研究， 应用前景优良。权利要求书1页 说明书6页 附图2页CN 110038016 A 2019.07.23 C N 110038016 A
权 利 要 求 书1/1页CN 110038016 A 1.一种射血分数保留的心衰小鼠模型的制备方法，包括步骤如下:取小鼠，给予高脂饮食，注射新戊酸脱氧皮质酮。 2.根据权利要求1所述的制备方法，其特征在于：所述小鼠是线粒体功能障碍小鼠。 3.根据权利要求1所述的制备方法，其特征在于：所述小鼠的年龄为2～4个月，优选3个月。 4.根据权利要求1所述的制备方法，其特征在于：所述高脂饮食的给与时间是至少10个月，优选为13个月。 5.根据权利要求1或4所述的制备方法，其特征在于：所述高脂饮食由如下百分比的组分组成：脂肪酸50～70％，碳水化合物占15～25％，蛋白质占15～25％；优选由如下百分比的组分组成：脂肪酸60％，碳水化合物占20％，蛋白质占20％。 6.根据权利要求1所述的制备方法，其特征在于：所述给与新戊酸脱氧皮质酮的方式是腹腔注射。 7.根据权利要求1所述的制备方法，其特征在于：所述新戊酸脱氧皮质酮的给药量为60～90mg/kg，优选给药量为75mg/kg。 8.根据权利要求1所述的制备方法，其特征在于：所述新戊酸脱氧皮质酮的给与时间是高脂饮食后12～14个月，优选为13个月。 9.权利要求1～8任意一项所述方法制备的动物模型在筛选治疗射血分数保留的心衰小鼠模型的药物中的用途。 10.一种筛选治疗射血分数保留的心衰的药物的方法，其特征在于：它包括如下步骤： a、按照权利要求1～8任意一项所述方法，建立射血分数保留的心衰小鼠模型； b、将候选药物施用于动物模型； c、用动物模型评价潜在的治疗射血分数保留的心衰的药物。 2
老年射血分数保留的心力衰竭的最新研究进展 中国现已快速步入老龄化社会，预计2050年中国60岁以上老年人将达31%，老年HF-PEF的患者不断增多，目前研究该类疾病与收缩功能减弱的心衰有着相似的不良预后。此文对HF-PEF的流行病学、诊断、病理生理学机制、治疗等方面的研究进展给予综述： 1流行病学 据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）[1]。流行病学研究表明，超过半数的心衰患者为HF-PEF患者，且患病率仍在增加[2，3]。HF-PEF以老年人、女性多见；与HF-REF相比，高血压患者多见，而既往患心肌梗塞者少见[4]。冠心病、高血压、心房颤动、糖尿病可加重HF-PEF 病情[5]。 2诊断 有关HF-PEF的诊断标准中，影响较大的包括三个指南，分别是：欧洲心脏病学会（ESC）急性/慢性心力衰竭诊断治疗指南（2012年）[6]、美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南（2013年）[7]、中
国心力衰竭诊断和治疗指南（2014年），三个指南对HF-PEF 的认识趋于一致。我国的最新心衰指南中指出HF-PEF的诊断标准如下[1]： 2.1主要临床表现①有典型的心衰症状和体征；②LVEF 正常或轻度下降（≥45%），并且左心室不扩大；③有相关的结构性心脏病存在证据（例如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并且排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。另指出：考虑治疗、预后等方面，将LVEF>50%作为临床诊断标准可能更好[1]。 2.2其他BNP或NT-proBNP的测定具有参考价值，但尚存在争论。指南建议BNP/ NT-proBNP作为慢性心衰的常规检查：BNP?35 ng/L，NT-proBNP?125ng/L 时不支持慢性心衰，也可作为评估预后的指标[1]。 在临床实际工作中，需要注意一些问题，如心脏彩超诊断的特异性低，近期有研究显示：通过应变成像（Strain Imaging）技术测定219例HF-PEF患者，发现有许多均存在潜在的收缩功能障碍[8]。所以，需要有更客观的检查方法用于HF-PEF的诊断，尤其是有呼吸困难症状的老年患者。在老龄患者中，心室僵硬度的增加往往伴随着血管的硬化，HF-PEF患者的LVEF随着时间，也逐渐出现下降[9]。 3病理生理机制
左室射血分数保留的心力衰竭的临床治疗 发表时间：2013-03-05T15:14:22.700Z 来源：《中外健康文摘》2012年第49期供稿作者：钱大智[导读] 目的探索左室射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)的药物治疗方法。 钱大智（建始县人民医院湖北建始 445300） 【中图分类号】R541 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0216-02 【摘要】目的探索左室射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)的药物治疗方法。方法总结分析24例HE-PEF的治疗体会。结果HE-PEF 早期药物治疗效果较好。结论酒石酸美托洛尔、依拉普利、螺内酯联合应用是治疗早期HE-PEF的有效方法。【关键词】左室射血分数保留舒张性心衰 近年来,对心力衰竭深入研究后发现,大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF)，既往称此类心衰为收缩功能尚存或舒张性心衰。欧洲心脏病年会(ESC)2008年的心力衰竭指南中把其命名为左室射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)。值得注意的是HF-PEF逐年增多，收缩性心力衰竭的患病率呈下降趋势，而目前人们对此类心力衰竭的认识和关注还很不足，患者预后较差，相关事件尤其是死亡的发生率也不低。2010年6月～2011年12月笔者对24例HF-PEF患者给予酒石酸美托洛尔、依拉普利、螺内酯联合治疗，效果较好。现总结报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 24例患者中，男性14例、女性10例,年龄57～82岁，平均年龄68±5.6岁，按NYHA心功能分级心功能均在3级以上。均符合:①心力衰竭的体征或症状，如劳力性呼吸困难、肺水肿。②正常或轻度异常的左心室(LV)收缩功能，左室射血分数(LVEF)>50%，LV不大，左室舒张末容积指数(LVEDVI)＜97ml/m2。③舒张性LV功能不全的证据,E/A＞1。其中，原发性高血压10例，冠心病5例，高血压合并冠心病7例，肥厚型心脏病2例。 1.2治疗方法 24例患者均给予酒石酸美托洛尔(从6.25mg逐渐增加到25～50mg,bid)、依拉普利(从2.5mg逐渐增加到5～10mg,bid)、螺内酯(20mg, bid)治疗，在开始治疗时给予呋噻米片20mg,qd，待呼吸困难消失后改为每3天20mg,并逐渐停用。高血压者给予氨氯地平缓释片5～10mg,qd，使血压降到正常。冠心病有明显心肌缺血者加用硝酸酯类药物，上述患者均给予阿托伐他丁钙10mg,qd和拜阿司匹林100mg,qd。 2 结果 2.1疗效评价 有效为出院后心功能改善2级以上，随访1年内无再次住院，且无严重呼吸困难。 2.2治疗结果 出院后长期服用上述药物，随访1年，症状减轻，心功能改善在2级以上且无复发再次入院者21例，有效率为87.5%。2例在1年内复发再次入院。1例因脑出血死亡。 3 讨论 左室射血分数保留的心力衰竭(HF-PEF)常指舒张性心力衰竭(DHF)。是由于左室松弛性和顺应性减低使心室充盈量减少和充盈压升高，从而导致肺循环和体循环淤血的综合症。然而，左室射血分数保留的心力衰竭不完全等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰(SHF)。在无法明确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下，对于不伴LVEF降低的心衰，在临床诊断及临床研究中均称之为左室射血分数保留的心力衰竭或左室射血功能尚存的心衰，而不称为DHF[1]。 左室射血分数保留的心力衰竭常见病因有高血压、冠心病、肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄、左室肥厚、限制性心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞等。其诊断核心是需满足3个条件：①心衰的症状或体征：仅表现为呼吸困难也可作为HF-PEF的临床证据；②正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF>50%, LVEDVI<97 ml/m2；③左室舒张功能不全的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左室舒张末压(LVEDP) [2]。 左室射血分数保留的心力衰竭的治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2008年ESC颁布的《急/慢性心衰诊断及治疗指南》指出，目前缺乏可靠的治疗方法来降低HF-PEF的发病率和死亡率。治疗只是经验性和对症性的：①寻找和治疗基本病因非常重要，如有效控制血压、减轻心肌肥厚、主动脉瓣置换术治疗、冠状动脉血管重建术等；②β受体阻滞剂可减慢心率使心室舒张期延长，它降低高血压、减轻心肌肥厚的作用也对舒张功能的改善有重要作用；③应用利尿剂可以控制水钠潴留、降低肺静脉压，缓解呼吸困难及水肿。2008年ESC颁布的《急/慢性心衰诊断及治疗指南》同时也指出，对于合并高血压的HF-PEF患者, ACEI和(或)ARB可作为一线用药。但也有研究证实RAAS系统激活在舒张期心力衰竭的病理生理过程中可能并非关键环节，因此应用ARB或ACEI类药物难以有效改善患者预后[3]。本组24例患者经长期联合应用酒石酸美托洛尔、依拉普利、螺内酯，随访1年有21例无心衰症状加重而再次住院，总有效率87.5%。笔者体会：①在治疗基本病因的前提下,首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物，β受体阻滞剂主要目的是降低心率,延长舒张时间，改善血流动力学，同时β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物可逆转心肌肥厚，改善左室重构；②β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物必须是从小剂量开始、缓慢递增、长期地应用；③联合应用醛固酮拮抗剂，防止ACEI类药物的醛固酮逃逸现象，可阻止和逆转心肌纤维化，从而达到改善左室顺应性；④利尿剂早期应用可以控制水钠潴留去除体内多余的水分，降低肺静脉压，缓解呼吸困难症状。总之，目前HF-PEF的治疗只能是去除或减低HF-PEF的诱因或原发病和逆转舒张功能顺序。 参考文献 [1] 吴平生.探索与前行. 左室射血分数正常的心衰[N].中国医学论坛报，2008-10-30（C16）. [2] 2007年 ESC.HFNEF诊断的专家共识.Eur，Heart J,2007,28(20)；2539. [3] 郭艺芳等.2008年心血管疾病药物治疗学进展荟萃[J].心血管病学进展,2009,1(30) ,9.
Traditional Chinese Medicine 中医学, 2016, 5(1), 19-23 Published Online February 2016 in Hans. https://www.doczj.com/doc/b02785416.html,/journal/tcm https://www.doczj.com/doc/b02785416.html,/10.12677/tcm.2016.51004 Overview of Chinese Medicine on Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (HFpEF) Xuemei Xu, Jingyi Tang Department of Cardiovascular, Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Received: Jan. 28th, 2016; accepted: Feb. 19th, 2016; published: Feb. 22nd, 2016 Copyright ? 2016 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). https://www.doczj.com/doc/b02785416.html,/licenses/by/4.0/ Abstract Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is a clinical heart failure symptom with a syndrome of left ventricular ejection fraction (LVEF) ≥50%. Traditional Chinese Medicine has good curative effect to improve the symptoms and the quality of life. The article discusses the TCM for the understanding and treatment of HFpEF from the pathogenesis, syndrome differentiation and treatment. Keywords Heart Failure with Preserved Left Ventricular Ejection Fraction, The Treatment of TCM 射血分数保留心力衰竭的中医药治疗概况 徐雪梅，唐靖一 上海中医药大学附属龙华医院心病科，上海 收稿日期：2016年1月28日；录用日期：2016年2月19日；发布日期：2016年2月22日 摘要 左心室射血分数保留心力衰竭(Heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HFpEF)
射血分数保存的心力衰竭 梁峰胡大一方全沈珠军 引言 大型流行病学研究显示，左室射血分数正常时可能发生心力衰竭（HF），并且射血分数正常的HF（HFpEF）患者可能占到HF人群的50%[1]。与射血分数减低的心衰（HFrEF）相比，近十年类HFpEF患者的预后并未得到改善，凸显长期缺乏对该重要综合征的有效治疗。该综述提供HFpEF的全球观点，讨论关于该临床综合征的争议，分析临床试验未能改善预后的原因，以及深入理解最近概念验证性临床试验。 一、HFpEF是否为一种特异性综合征的争议 20年前HFpEF概念作为整体存在受到挑战；最近欧洲心脏病协会（ESC）指南完全承认HFpEF为一种重要的心力衰竭综合征，同时强有力的证据支持其为一种综合征。首先流行病学研究显示HFpEF几乎占HF人群的一半[2]，第二HF的传统血流动力学改变也发生于HFpEF（左室充盈压升高以及全身和肺循环血管异常舒张），第三HF的神经激素系统活化特性（肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统）也发生于HFpEF[3]。 1、HFpEF并非仅仅是心力衰竭谱的过渡阶段而是不同疾病的表现 与HFpEF本身就是一种独立的疾病相对立，是否其为传统的HFrEF疾病进程的一部分，该困境仍未得到解决[4,5]。CHARM试验心力衰竭自然进程和其治疗改善过程中，HF患者左室射血分数（LVEF）呈现单峰分布；HFpEF出现轻微左室收缩功能障碍和HFrEF出现轻微的舒张功能障碍；以及高血压心脏病逐渐进展为左室离心性重构及HFrEF，一致认为HFpEF 和HFrEF是同一疾病过程中重叠的临床综合征或过程。 但是消除CHARM试验和注册试验入组最大比例的低射血分数患者后，就揭示出患者LVEF双峰的分布。两项研究入组射血分数广泛的慢性HF患者同样证实，HF患者EF呈现双峰分布，提供强烈的证据支持其为两种不同的疾病。另外，高血压患者从EF保留向EF 减退的进展是一种罕见的情形，以及主要归因于这些少见病例突发的心肌梗死。 最后，既使收缩和舒张功能异常重叠出现，但HFpEF和HFrEF之间左室重构在心腔和超微结构水平存在根本的差异。左室腔扩大（离心性重构）是HFrEF的一种特异性质，而HFpEF则心室腔大小正常或接近正常以及相对室壁厚度增加（向心性重构）[6]。HFrEF和HFpEF之间这些不同的结构变化也与不同的功能表现有关，包括特定的左室收缩末期压力–容量相关性。HFrEF的收缩末期压力–容量线性斜率或收缩末期弹性模量明显降低，而HFpEF 则明显升高。结果HFrEF患者对动脉血管扩张剂反应良好，血压降低最小但每搏输出量明显增加[7]。相反HFpEF患者收缩末期压力–容量线性斜率较陡，提示对血管扩张剂治疗导致的容量变化和血压降低显著敏感。这些差异可能部分解释在HFpEF的临床试验中血管扩张剂不能改善临床预后，并不像HFrEF观察到的结果可以改善预后。 HFpEF和HFrEF之间的差异可延伸到组织和细胞水平：HFrEF的心肌细胞细长、肌纤维密度降低，而HFpEF则心肌细胞直径和静息张力均增加。亚细胞水平，与HFrEF相比则HFpEF大分子肌联蛋白的较硬异构体比例增加，其可能有助于静息张力的增高和磷酸化反应产生的张力大幅降低。最后在间质水平的变化，HFrEF和HFpEF之间间质胶原代谢不同，HFrEF的基质金属蛋白酶及其抑制剂变化，有利于增加细胞外基质的降解似乎占主导作用[8]。 2、HFpEF并非简单代表一系列伴发病而是一种病理生理学独立的综合征 由于HFpEF是一种老年疾病，HFpEF患者中年龄相关的心血管和非心血管伴发病高发。查尔森基础疾病权重指数（Charlson index）为一种伴发病加权的预后评分，在以社区为基 基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金 （2009-3261） 作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全，沈珠军） 通信作者：沈珠军，E-mail: zhujun66shen@https://www.doczj.com/doc/b02785416.html,