问诊胸痛的病史采集要点
（一）现病史
1.胸痛本身
（1）胸痛的发病年龄、起病缓急、胸痛部位、性质、诱因、持续时问和缓解方式等。
2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。纵隔性胸痛发生部位、性质和放射特点的询问有助于心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层的诊断
3.伴随症状与临床意义
伴随症状
（1）伴吞咽困难：反流性食管炎。。
（2）伴咳嗽或咯血：肺部炎症、肿瘤、结核。
（3）伴呼吸困难：重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、心肌梗死、过度换气症。
（4）伴发热：肺脏和胸膜的炎症，也见于肺栓塞、急性心肌梗死
4.诊疗经过。
（1）是否曾到医院检查，如血、尿常规，胸片，ECG、24小时心电图监测、UCG.
（2）治疗及用药情况，疗效如何。疑诊心绞痛时询问舌下含硝酸甘油对疼痛的缓解效果。
5.一般情况搜集整理。患病以来的一般情况问诊。
（二）相关病史
1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等既往有无肺部疾病（肺结核、肿瘤），高血压，冠心病，消化系统疾病史，有无深静脉血栓形成病史，有无外伤史。药物过敏史。
2.个人史：有个人史和家族史：烟酒嗜好，饮食习惯。家族遗传病史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：问诊内容 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别诊断询问内容包括：原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。 2、诊疗经过是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。 二、相关病史 1、药物过敏史是否有。 2、相关其他病史相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。 问诊技巧 一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情 一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。 二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问 三、问诊态度 医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ①伤口是否覆盖、按压（1分） ②是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 二、问诊技巧（2分） （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？ 时间：7分钟 诊断：肺结核 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分） ②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分） ③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分） ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况）-2、诊疗经过 1）、是否到医院看过曾做过哪些检查 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤 2、主要症状特点：热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
望问查诊：常见胸痛处置四步法 2017-06-08阅读0 引起胸痛的原因主要为胸部疾病。作为一个医生，无论是面对一个刚刚来诊的，或者是住院病人，突然发生胸痛，我们应该如何处理？ 我们要遵循一个基本原则：化繁为简。 挑出诱发胸痛的危重疾病，大概有这么几个：1. 心绞痛和心肌梗死；2. 急性心包压塞；3. 主动脉夹层；4. 肺栓塞；5. 急性爆发性心肌炎；6. 急性张力性气胸。 对于这些疾病，必须慧眼识人，立刻进行相关处理，包括自己处置及时呼叫会诊，按照流程，一步步完善诊疗过程，做到忙而不乱，全面有效。 诊疗流程 忙而不乱，全面有效 （一）病史采集，问诊要简明扼要 毕竟时间就是生命，必须问的内容包括： 1. 既往病史： 尤其的有无长期吸烟和糖尿病病史必须询问。年轻的烟民和糖尿病患者的存在，让急性心梗的发病越发年轻化。所以，吸烟和糖尿病必须问。 此外有无心血管疾病病史，尤其是高血压病史（针对主动脉夹层和心包压塞），有无近期外科手术病史，尤其是四肢手术史，或者卧床病史（针对肺栓塞），有无近期感冒发热病史（针对心肌炎）。 2. 现病史： 疼痛部位、性质、方式、持续时间、部位，这是基本问诊原则。很多心梗患者的胸痛并不固定在心前区和胸骨后等典型部位，并且还有放射。
唯独这里要注意的是，一定要问疼痛时间和是否出汗。一定程度上，出汗是胸痛剧烈程度，甚至是心梗的标志性症状。而持续时间，除了帮助判断病情严重程度以外，还对你选择化验指标有影响，几小时之内，即使明确的心梗也不会让心肌酶和肌钙蛋白升高，必须严密观察。 （二）查体和问诊同时进行 视诊： 必须仔细观察病人。不是观察患者是什么体型，而是观察胸痛时候的表现，最危险的两个心血管系统疾病，心梗和主动脉夹层，虽然都是剧烈胸痛，而疼痛时候的表现，却是截然相反的。 心梗患者，疼痛非常剧烈，全身大汗，疼得不敢动或者不想动，稳稳当当躺着；或者虽然烦躁一些，你言语说服，他多半能配合你，最多也就是呆着不动，疼的直叫唤。 而主动脉夹层患者往往是辗转反侧，坐立不安，似乎总想找一个舒服的姿势缓解疼痛，但是总也找不到，烦躁的厉害。这时候，你就要高度警惕了。此时，必须马上测量双侧血压。 胸痛患者，尤其持续疼痛患者，一旦出现两侧差距超过20 ～30 mmHg，并且如前所说，疼得翻来覆去，那么，立刻考虑主动脉夹层，马上进抢救室监护。如果有高血压和心率增快，需要马上控制，准备进一步查增强CT，排除主动脉夹层。 触诊：
一、牙痛 一、询问病史要点 现病史 1.询问疼痛出现的时间、性质（自发性还是冷、热刺激后痛）、剧烈程度、持续时间 2.是否知道牙痛的部位；痛时是否扩散到其它部位 3.是否有牙疼和反复肿痛的病史；是否先疼后肿 4.疼痛激惹和缓解因素。 5.患者疼痛史与治疗的关系。 6.是否有牙松动和食物嵌塞史 7.是否伴有张口受限、吞咽痛等其他症状。 既往史 可疑患牙的治疗、修复、牙外伤和牙正畸史；牙外科正畸或拔牙史； 口腔颌面部及其邻近器官的病史以及头颈部放疗史。 全身情况 有无冠心病、高血压、神经症、癔症等，是否是月经期或更年期等。 应考虑的可能疾病和鉴别诊断 慢性牙髓炎急性牙髓炎龋病急性智齿冠周炎牙本质过敏牙隐裂 慢性根尖周炎急性根尖周炎牙周脓肿急性龈乳头炎 二、临床思辨 1.疼痛的性质和程度 询问患者的牙痛是尖锐痛、剧烈痛和跳痛，还是钝痛、隐痛或胀痛？ 尖锐而剧烈的疼痛一般考虑为急性炎症。如——急性牙髓炎、急性根尖炎等； 跳痛或搏动性疼痛应考虑为急性化脓性炎症。 难以忍受的针刺、刀割、撕裂或电击样痛则是三叉神经痛特有症状； 钝痛、隐痛或胀痛时，则多考虑为慢性炎症。 2.疼痛发生的时间和持续时间 疼痛发生的时间是询问患者的牙痛发生在白天还是夜间，早起、午后还是睡前，吃饭时还是饭后，静 止时还是活动时等。夜间发生牙痛或夜间牙痛加重是牙髓炎疼痛的特点，进食痛或定时的 牙痛多考虑为慢性牙髓炎。
疼痛发生的持续时间是询问患者的牙痛是持续性疼痛还是间断性疼痛，每次疼痛和间隔的时间等。 如果是间断性疼痛，间隔的时间长，疼痛的时间短，多考虑为急性牙髓炎的早期，而间隔时间短，疼 痛时间长，甚至是持续性疼痛多考虑为疾病的晚期或牙髓炎已发展为急性根尖周炎。 3.疼痛部位的确定及放散的范围 疼痛部位的确定是询问患者的牙痛是局限性疼痛、放散性或牵扯性疼痛。局限性疼痛指疼痛仅局 限于患牙，患者能明确指出疼痛的部位。牵涉性疼痛指患牙产生的疼痛可向一定区域放散，患者难以 指出痛牙所在，仅能指出疼痛的区域，如左侧或右侧。如果牙痛不能定位，且有某些部位的放散性疼 痛则应考虑有牙髓炎存在；患者能明确指出疼痛的牙位多考虑为根尖周和牙周组织的炎症疾病。4.疼痛的激惹因素 疼痛的激惹因素是询问患者的牙痛有无激惹因素、何种激惹因素引起疼痛以及去除刺激后疼痛的消失 和持续是考虑一下最有可能的几种常见疾病范围的重要依据： 患牙疼痛为自发痛或激发痛。自发痛是指患牙无任何激惹因素而发生的疼痛，常在咀嚼器官处于静 止状态下发生。激发痛是指患牙在受到某种刺激时才发生疼痛，患者常能说出疼痛的明显诱因。 自发痛是牙髓炎症特有的症状。 遇甜、酸刺激物牙痛，刺激除去后痛立即消失多考虑中龋；自述遇冷热刺激物牙痛， 刺激除去后痛立即消失多考虑深龋；遇机械和冷刺激牙酸软痛，刺激除去后痛立即消 失考虑牙本质过敏症；冷刺激牙痛，刺激除去后痛持续短暂，多考虑可复性牙髓炎； 冷热刺激引起剧烈牙痛，刺激除去后痛持续较长时间，且引起其他相应部位痛应诊断为急性牙髓炎； 冷热刺激牙痛，刺激除去后痛持续，多考虑有慢性牙髓炎；热刺激牙痛重，而冷刺激 牙痛减轻是化脓性牙髓炎特有的症状。轻微刺激某特定部位，如“扳机点”引起剧烈疼痛 则是三叉神经痛特有的症状。 5.患者疼痛史与治疗的关系 患者疼痛史与治疗的关系式询问患者的患牙或疼痛部位是否接受过治疗，哪些治疗，治疗对疼痛的影 响，疼痛发生在治疗前或治疗后等。如牙髓治疗期间或根管充填后近期发生的牙痛，多为与治疗有 关的反应性根尖周炎；拔牙后2—3天主诉的疼痛或疼痛加重则多应考虑有发生干槽症的可能性。 问清这些情况不仅有助于对疾病作出进一步的判断，而且可以指导制定合理的治疗计划。
关于如何进行病史采集 问诊病史包括5个部份 一。问诊内容 一）现病史 1。病因，诱因 2。主要症状的特点 3。伴随症状 4。全身症，即发病后一般情况（睡眠，大小便，饮食，体重） 5。诊疗过程 二既往xx 1。相关病史 2。药物xxxx，手术xx（一定要写） 3。问诊中条理性强想好了再写，不要过乱加。因此失分。 4。围绕主诉来询问，单靠一个主诉是不能做出诊断的。 那些监考老题是按这些来打分的。在此也祝大家都能考个好成绩！！ 病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述做出的。又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊，阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不结合病史，也是无法诊断的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧
肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损害等。因此必须十分重视病史采取。 病史采取的方法和一般内科疾病相同。主要是耐心听取病人的叙述，必要时可向第三者了解、补充和核实，以求尽快弄清就诊的主要病状及其发生的原因和诱因，了解其发生的时间和病程、起病表现、进展情况、治疗经过以及疗效等。对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族史。小儿病人尚应了解围产期情况和生长发育情况。病人所带其他单位的医疗材料，如病因、诊断证明和检验报告等均应仔细参考。 病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛苦较大或病情危重，难以长进间的叙述，因些采取病史时还必须抓住重点，主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以便如实地弄清对诊断最重要的情节要作好这一点，一方面决定于医生对各个疾病了解的深度，一方面也决定于问诊的技巧。现就有关问诊中应注意的几个方面叙述如下： 5 G$ \: g$ q* T5S( A: e' | j( {% S; _' h# L1 w6 V ' G* h5 Q8 i$ C0 {7\6 A* \ + A) r% ?0 R% i3 h5|2 { 7 U' ^+ ?2 a. }$ q 6 r3 E; z- [3 b5 {& f 一、对主诉的主要症状必需明确无误 如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识
神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题
的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。
第一节问诊的基本方法与技巧 1?问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式)，讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。 5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问(或称开放式提问)，常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天来，有哪里不舒服?”待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题。 直接提问，用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你多少岁?……您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。 不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。诱导性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗?”“用这种药物后病情好多了，对吧?” 责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢?”如医生确实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责难。另一种不恰当的是连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?” 6．提问时要注意系统性和目的性。杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，但应说明，例如：“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧，可以避免不必要的重复提问。 7．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性
头痛病史采集 (1)关于头痛的针对性问诊 1)起病急缓 ①急性头痛见于发热，颅内出血(蛛网膜下腔出血、高血压脑病)，炎症和感染(脑膜炎、脑炎、脑脓肿、头皮脓肿、颅骨骨膜炎、骨髓炎等)，外伤(颅脑外伤、腰椎穿刺后)，急性青光眼，静脉窦血栓形成，中毒，中暑等。 ②慢性头痛见于颅内占位性病变，慢性硬膜下血肿，结核性脑膜炎，高血压病，鼻源性头痛如副鼻窦炎，眼源性头痛如青光眼或屈光不正，颞动脉炎，颈椎病，外伤后头痛，肌收缩性头痛等。 ③慢性而呈间歇性发作者，见于偏头痛、丛集性头痛、癫痫性头痛、肌收缩性头痛、三叉神经痛、枕神经痛、脑室肿瘤、动脉瘤、复发性脑膜炎。 2)头痛部位额部头痛-天幕以上病变、鼻窦炎、颅内压增高;一侧颞部头痛-青光眼、虹膜睫状体炎、偏头痛、颞动脉炎、神经痛等;枕部头痛-后颅窝病变、颈椎病、肌痛、纤维织炎;顶部头痛-神经衰弱;散在头痛-颅压增高、高血压病、脑动脉硬化、肌收缩性头痛。 3)头痛性质搏动性头痛-血管性头痛如偏头痛、高血压病;头部紧箍样、压迫样疼痛-肌收缩性头痛;强烈钝痛-脑肿瘤、脑膜炎。 4)头痛时间有规律的早晨头痛-鼻窦炎、颅内压增高;晚上头痛剧烈-肌收缩性头痛;下午头痛-偏头痛;入睡后2~3h头痛-丛集性头痛。 5)头痛程度根据各人的耐受能力程度有所不同。严重的偏头痛常使患者不能进行正常的生活工作;从睡眠中痛醒者多为器质性疾病;剧烈头痛见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血;偏头痛、脑瘤、脑脓肿等均为中度头痛。 6)伴随症状 ①强迫头位，头位变化时头痛加重或意识障碍-四脑室肿瘤和寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。 ②头痛伴有视乳头水肿和恶心、呕吐-各种原因造成的颅内压增高或高血压脑病。 ③直立后数分钟头痛逐渐加重，平卧后缓解，平卧位脑脊液压力低于70mmHg-颅低压性头痛。 ④头痛伴发热、脑膜刺激征-各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血。 ⑤头痛伴脑实质损害(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)-脑血管意外、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤。
病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。
胸痛中心应知应会（核心科室） 1、什么是胸痛中心通过多学科（包括急救医疗系统、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化科、呼吸内科、皮肤科等相关科室）合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断，危险评估和及时正确的治疗手段。 2、胸痛中心成立的目的是什么缩短高危胸痛患者的救治时间。 3、我院胸痛中心成立是哪一天2016年12月23日。 4、我院胸痛中心委员会主任委员是谁张勃院长。副主任委员是谁宋玉勤副院长、张永平主任。行政总监是谁宋玉勤副院长。医疗总监是谁心内一科谢庆成主任。协调员是谁田国芳、张航、林涛 5、院外突发胸痛怎么办立即呼叫120或3196120、3198120急救。 6、急性胸痛患者自行来院后如何就诊直接到我院胸痛中心就诊。 7、我院胸痛中心在哪里门诊楼一楼急诊科。 8、胸痛中心核心科室有哪些急诊科、心内一科、心内二科、心内三科、重症监护室（在各心内科重症抢救室）、导管室。 9、我院胸痛病人是否先救治后付费都是先救治后付费，等患者到达导管室或入住科室后再办理缴费手续。 10、我院胸痛中心相关科室时钟是否统一是 11、胸痛中心三大会议是什么联合例会、质量分析会、典型病例讨论会。 12、高危胸痛四大杀手包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。 13、哪些症状提示高危胸痛当胸痛伴随意识障碍、晕厥、大汗、肢端湿冷、呼吸困难、脉搏细弱等症状时，提示为高危胸痛患者。 14、急性冠脉综合症（ACS）包括哪三种情况ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）。 15、STEMI目前治疗方法包括哪些急诊介入治疗（球囊扩张、冠状动脉支架植入术、血栓抽吸）、溶栓、CABG（冠脉搭桥术）。 16、我院120出车时间要求多少分钟之内3分钟 17、什么是FMC首次医疗接触。 18、首次医疗接触后需要多长时间完成心电图检查并微信传输心电图急性胸痛患者首次医疗接触后必须在10min内完成心电图检查并微信传输心电图。 19、ACS患者肌钙蛋白报告时间要求多少分钟之内20分钟。 20、导管室激活时间要求多少分钟之内30分钟。 21、双联抗血小板药物目前两种方案阿司匹林+氯吡咯雷或阿司匹林+替格瑞洛 22、ACS实施双抗推荐时间是首次医疗接触后多少分钟之内30分钟。 23、ACS实施抗凝推荐时间是首次医疗接触后多少分钟之内60分钟。 24、什么是D to B时间什么是D to N时间D to B即Door to balloon（门球时间），指患者进入医院大门到PCI介入手术球囊扩张的时间。要求时间＜90分钟。D to N指患者进入医院大门到开始溶栓时间。要求<30min。 25、什么是FMC to B时间什么是FMC to N时间FMC to B指患者首次医疗接触到PCI 介入手术球囊扩张的时间。要求时间＜120分钟。FMC to N指患者首次医疗接触到开始溶栓的时间。要求时间＜30分钟。 26、1120的寓意11月20日，为中国“心梗救治日”，1120寓意为“要打120，要抢120分钟”。大家牢记两个“120”：及时拨打120急救电话，把握120分钟的黄金救治时间。
一、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
常见症状的病史采集要点 一发热 发热的病因 1 感染性发热见于各种病原体的感染。 2 非感染性发热 无菌性坏死物质吸收术后的组织损伤、烧伤、脏器梗死、细胞破坏。 抗原-抗体反应风湿热、药物热、血清病 内分泌与代谢疾病甲亢 皮肤散热减少广泛性皮炎 体温调节中枢功能失常又称中枢性发热见于中暑、脑出血等。 3 自主神经功能紊乱生理热、夏季热、感染后低热。 热型 1 稽留热持续在39~40以上数天或数周，24小时内波动笑语1。（大叶肺炎、伤寒） 2弛张热39以上，24小时内波动大于2。（败血症、风湿热） 3间歇热体温骤升数小时后正常1至数天，交替出现。（疟疾、肾盂肾炎） 4 波状热 5 回归热 6 不规则热 伴随症状 寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷 问诊要点 1 发热出现的具体时间病程缓急程度诱因及缓解因素。尤其注意药物的影响。 2 有无畏寒或寒战，出汗、盗汗。 3 按系统询问有无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、喀血、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、关节痛、口腔及肛周情况。 4 一般情况。 5 诊疗经过。 6 传染病接触史、疫区史、手术史、过敏史、生产史、服药史及职业 二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛） 胸痛 胸痛的常见病因 1 胸壁疾病皮肤疾病、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病 2 心血管疾病冠心病、心肌病、瓣膜病、心肌病、心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞、肺动脉高压、神经症 3 呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血胸、肺癌、肺炎。 4 纵隔疾病纵隔炎症、气肿及肿瘤 5 其他过渡通气综合症、痛风、食管疾病、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死。 胸痛的发病特点与临床意义 1 发病年龄 青壮年胸膜炎、气胸、心肌炎、风湿性心脏病中年以上心绞痛、心肌梗死、肺癌 2 胸痛部位 固定部位伴压痛胸壁疾病 伴皮肤红、肿、热、痛等改变皮肤炎症性疾病 单侧沿神经分布的水泡带状疱疹 软骨部分局限性隆起、压痛肋软骨炎 胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛、心肌梗死等 胸背部向下放射夹层动脉瘤 侧胸部胸膜疾病 胸骨后食管、纵隔疾病等 右下胸部肝胆疾病、膈下脓肿等 肩部及腋下肺癌 3 胸痛性质 刀割样或灼热样带状疱疹 烧灼样食管炎 阵发性刺痛肋间神经痛 压榨样、窒息感心绞痛 剧痛、濒死感心肌梗死 撕裂样、与呼吸有关气胸 隐痛、钝痛或刺痛与呼吸有关胸膜炎 胸背撕裂样、夹层动脉瘤 突发性剧痛或绞痛伴呼吸困难肺梗死等 4 持续时间 阵发性平滑肌痉挛或血管狭窄导致的缺血性 疼痛 持续性炎症、肿瘤、梗死 5 影响因素 劳力或紧张加剧心血管疾病 进食发作加剧食管疾病 咳嗽或呼吸加剧胸膜或心包疾病 胸痛的伴随症状与可能疾病 伴有咳嗽、咳痰和（或）发热气管、支气 可编辑
新疆医科大学教案首页
第三篇牙髓病和根尖周病 第十四章病史采集和临床检查方法 了解：主诉、现病史及系统病逝的内容与格式。 熟悉：牙髓活力温度测试包括冷诊法和热诊法，两种方法的操作步骤、注意事项和临床意义。熟悉X线检查在牙髓病和根尖周病的诊断和治疗方面具有重要意义及其局限性。 重点：结合临床示教和相互见习掌握检查方法及临床意义。 正确的诊断是拟订治疗计划和成功治疗的基础。要想对疾病作出正确的诊断，必须首先了解患者的病史、症状和体征，然后进行临床检查和测试，最后需要对所获得的信息加以综合分析。 主要检查可分为： 收集病史、基本临床检查、选择性临床检查 第一节病史采集 通过疾病的病史了解该疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况。病史的询问和记录主要针对患者的主诉、现病史和系统病史。 一、主诉：既是患者迫切要求解决的问题，也是患者最痛苦的问题。 记录：部位+主要症状+持续时间 二、现病史 围绕主诉的内容展开，包括主要症状，体征，发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素以及是否作过治疗及其效果如何等。 问诊应包括： 1、疼痛的发作方式 2、疼痛发作时间 3、疼痛的部位 4、疼痛的程度 5、加重或减轻疼痛的因素 6、治疗对疼痛的影响 三、系统病史 了解患者的系统病史，帮助判断是否有必要在临床检查或治疗前进行会诊和预防性用药。系统病史的询问应包括患病史、用药史和出血史等几个方面。 （一）患病史:是否有心脏病、糖尿病、血压异常、免疫缺陷、传染病、风湿病、癫痫、癌症或呼吸系统疾病等。
（二）用药史:询问病人正在服用什么药物和对哪些药物过敏，以避免重复用药或药物间的拮抗作用，避免出现药物过敏反应。 其它 1、是否曾有过出血不止的病史 2、女性是否怀孕，是否在月经期 3、是否有精神或感情创伤 第二节临床检查方法 借助一些基本的诊疗器械如口镜、镊子和探针来完成。 一、牙髓活力温度测试 是根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法，其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。正常牙对20~50°C的无反应，10~20°C的冷水和50~60°C的热水很少引起疼痛，故以低于10°C为冷刺激，高于60°C为热刺激。 牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对冷、热刺激可表现为敏感或迟钝，甚至无反应。 患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的状态。此方法经济、简便、效果较好。 操作前的准备工作： 1、向患者说明测验的目的和可能出现的感觉，并请患者举手示意。 2、测验可疑牙前，应先测验对侧或邻近1~2颗正常牙，一方面是为了对照，另一方面能体验检测的感受，减轻患者的紧张和不安。 3、测验开始前应将待测牙所在的牙隔湿，擦干牙面。 冷诊法 可选用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷作为冷刺激源。用冷水进行测验时，要从可疑牙后面的牙开始，以序向前面进行，以免队干扰对患牙的判断。 热诊法：临床上最常用的热诊法是热牙胶法，其测验步骤为： 1、在待测牙的牙面上涂一薄层凡士林，避免牙胶粘于牙面。 2、将牙胶棒的一端于酒精灯上烤软但不使其冒烟，此时温度为65℃左右，也可将烤热的牙胶置与粘固粉充填器上再次烤热。 3、立即将加热的牙胶置于待测牙的唇（颊）面颈1/3处。 4、观察患者的反应。 （二）临床意义 1、无反应，提示牙髓已坏死。下列情况可出现假阴性反应：牙髓过度钙化；根尖未完全形成；近期受外伤的患牙；患牙在检查前使用过止疼药或麻醉剂。 2、出现短暂的轻度或不适或疼痛，表示牙髓正常。 3、产生疼痛但刺激去除后疼痛即可消失，表明可复性牙髓炎的存在。 4、疼痛反应在去除刺激后仍然持续一定时间，表示牙髓存在不可复性炎症。 一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎表现为迟缓且不剧烈的疼痛。有时，冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。 二、牙髓活力电测验 与牙髓活力温度测验一样，有助于判断牙髓的状态。 三、咬诊 主要用于检查牙阴裂。 方法：将小棉球或小木签头放在疑有阴裂的部位，嘱患者咬下，产生疼痛。常见下列情况：1、牙阴裂；2、牙本质过敏；3、急性根尖周炎。 四、染色法 用于检查牙阴裂。
病史采集 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 1、男性，30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。 一、初步诊断:急性肠梗阻 二、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因、发病急缓； （2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状； （3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况； （5）排尿、饮食、睡眠情况 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？ （2）治疗用药情况。 （二）相关病史 1、是否有药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？ 2、男性，32岁。低热，间断咯血一个月。 一、初步诊断：浸润型肺结核 二、问诊内容 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）起病情况；起病缓急、诱因； （2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。 （3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血； （4）二便、饮食、睡眠、体重变化。 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试； （2）治疗用药情况？抗生素使用情况。 （二）相关病史 1、有无药物过敏史？ 2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。 3、男性，40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。 初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤 4、男性，60岁。消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。
病史采集 发热 一、现病史： 1、发病诱因：受凉、劳累、感染、妇女卫生状况差等。 2、体温升高及变化情况，（是否有加重或减轻的因素）。 3、伴随症状：有无寒战、头疼、胸痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛、 出血、黄疸等。 4、发病以来精神，睡眠、饮食、大小便、体重情况。 5、治疗经过：（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查的结果。 （2）治疗和用药情况，用过什么药，疗效如何？（是否用过抗生素，若用过，说什么抗生素？疗效如何？） 二、相关病史 1、有无食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发病，有无糖尿病、肿瘤、结核病、肝炎、有无传染病接触史，有无外伤、手术史。 3、有无长期疫区居住史，有无烟酒史，性病、冶游史。 4、爱人健康状况，月经婚育史，有无流产史。 5、有无相关遗传家族史。 头疼 一，现病史 1、发病诱因：劳累、感染、外伤等。
2、疼痛起病的部位、缓疼痛急、疼痛性质、疼痛持续时间、疼痛 程度、有无放射痛，是否有加重或减轻的因素。 3、伴随症状：有无伴随呕吐，眩晕，抽搐，视物模糊，视力减退， 感觉、运动障碍，意识障碍等，有无寒战。 4、一般情况：饮食、睡眠、精神、二便、体重。 5、诊疗经过：是否到医院就诊？是否做相关检查，血常规，脑脊 液，头颅CT、MRI等。治疗和用药情况，是否药物治疗，用 何药物，剂量，时间，效果。 二、相关病史 1、有无食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：感染史（肝炎），高血压，糖尿病， 结核，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等。 3、个人史：有无疫区疫水接触史，有无毒物、射线接触史。月经 婚育史。 4、家族史：家族中有无类似头痛疾病史。 胸痛 一、现病史 1、发病的诱因：劳累，体力活动，情绪激动。 2、胸痛的具体部位，起病缓急，范围，性质，程度，持续时间， 有无放射，是否有加重或缓解的因素。 3、伴随症状：是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等。
临床医师资格考试第一站病史采集
****年医师资格实践技能考试临床第一站 （考官用） 临床医师 国家医学考试中心 ****年*月
实践技能考试病史采集例题选登 资料来自国家医学考试中心 试题编号：030简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：梗阻性黄疸(胰头癌) 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史 2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况 2分 ②影像学诊断情况 1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史 1分 ②胆道疾病史 1分 ③药物过敏史 1分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊 -0.5分 试题编号：031 简要病史：女性，56岁，左膝关节痛，重复发作，加重3年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容 时间：准备3分钟，口述回答7分钟 诊断：疾病：左膝骨关节炎 问诊要点：(总分15分) 一、问诊内容(10分) (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系 2分 ②有无关节功能受限及程度 2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声 或磨擦感 2分
执业（助理）医师考试病史采集模版 一、发热 一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？ 二、疼痛 1、头痛: 一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？ 2、胸痛 一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？