手功能评定标准
《中华外科杂志》编委会骨科学会手外科学组1989年12月9～12日广州西樵山
(一)目的、意义与原则
制定此标准的最终目的是为了客观唯确地判断患手的失能情况与评定治疗效果并为福利和保险部门提供科学、客观、准确的伤情诊断情报。因此，完整的标准必须包括：外观与解剖，感觉与运动两个方面。前者是指患者心理与社会的承受力及医生的客观评价；后者是指患手的临床功能与日常生活能力。与会代表经过充分讨论一致认为，制定我国的手功能评定标准应遵循以下原则：①既要通用又要实用。前者是指为便于国际学术交流的方便，其标准需尽可能与国际标准统一。后者是指为了临床使用方便，要尽可能地符合我国的实际情况。
②既要制定出一套手功能评定的综合标准，又要确定一些具体的单项指标，并尽可能使二者相互衔接。
(二)标准化病历的格式与项目
对每一名患者来说，一份检查全面而又记录完整的病历，既是其治疗程序选择的依据，又是其疗效最终评定的根据，还是医务工作者寻找教训，总结经验不可缺少的宝贵资料。所以，在制定标准的同时，有必要对有关病种的检查项目与病历的记录格式进行统一，以便使其逐步标准化与规格化。与会代表经过认真讨论，并查阅了Swanson原文(JHandSurg，1983，5：709)，认为其中的两种病历首页记录(表2-2、3)系统全面，稍加修改即可在我国推广使用。
(三)外观与解剖
手的外观评定实际上是患者、医生、社会对患肢(手)的总体感觉，包括手及上肢的完整程度、僵直、瘢痕、畸形以及各关节的活动度。其与解剖评定很难截然分开，因为有的项目需借助于解剖平面或正常功能情况确定失能指数，有的畸形又是外观难以发现的，使其必须在X线帮助下进行解剖评定。常规的外观与解剖评定项目有：
1．肢体周径，用“cm”表示。
2．肩、肘、腕及手部各关节的周径，用“cm”表示，活动范围用度“°”表示。
3．截肢(指)平面及其失能程度用百分比来表示。一个完全丧失感觉与运动功能的肢体或手指，其失能程度与同平面的截肢(指)相等，因此，其失能程度也用百分比表示(图2-2、3)。
肢体周径与上肢各关节的周径，由于与年龄、性别、职业等因素有关，所以个体差异极大。一般情况下，应与患者的健侧肢体作比较。上肢各关节的正常活动范围见本文“感觉与运动”一节。
一侧上肢的截肢或100％的上肢功能缺失，被认为是上肢功能的60％缺失(双上肢的截肢或100％的功能缺失，则不能以上肢功能120％的缺失计，只能计100％缺失)。肱二头肌远端附着处以远及掌指关节平面的截肢，其失能分别为上肢功能的95％与90％。掌指关节平面的截肢还同时被认为是手功能100％的丧失。手功能是5个手指协调作用的共同结果，缺少任何一个手指或其一部分，都将影响整个手的功能。为准确估算手的失能程度，必须将100％这个手功能指数，按5个手指的活动范围及正常功能需要，划分给各个手指。拇指、示指、中指、环指、小指的失能指数依次为整个手功能的40％、20％、20％、10％、10％(图2-2、3)。
腕关节的功能由背屈、掌屈、桡偏、尺偏四个协调的动作构成。腕关节功能的70％是由前两个动作完成的；30％尽由后两个动作完成的。其失能指数的计算见本文“感觉与运动”一节。
图2-2不同截肢平面对手指、手、单侧上肢及上肢功能损害百分比图解
图2-3拇指(左图)和其他手指(右图)
表2-2关节炎术前检查记录表
表2-3手外伤术前手功能检查记录
肘关节的功能较简单，只有伸屈活动。屈曲可达150°，伸直一般为0°，关节活动幅度为150°。儿童、妇女韧带较松弛，可有过伸。考虑到日常生活及功能的需要，我们把前臂的旋转功能也作为一个附带条件加以考虑，正常的前臂旋转功能为旋前60°，旋后90°，其旋转幅度也是150°。
(四)感觉与运动
感觉与运动是手功能的全部内容。因此，一只完全丧失感觉与运动功能的手，与截肢毫无差异。评定感觉与运动的失能指数比较复杂，为叙述与评定方便，分作两节逐一阐述。
1．感觉失能：任何原因引起的感觉障碍必须是持续的，且其范围必须明确。手部背侧感觉丧失多为部分的，对功能影响不大，因此，其失能指数也不必加以评定；手部掌侧感染丧失，对功能影响极为严重，必须对其失能指数进行准确的评定。
(1)感觉完全丧失：掌侧感觉功能是整个手功能一半。因此，掌侧感染完全丧失即等于丧失50％的功能。计算各个手指感觉失能指数时，均以其整个功能的50％计算，即拇指为20％，示指、中指各为10％，环指与小指各为5％(图2-4)。
(2)横型感觉丧失：各个手指不同平面的感觉丧失等于相同平面截肢指数的50％。如为拇指末节指间关节平面的感觉丧失，其失能指数为整个手功能指数的10％，因为拇指功能为整个手功能的40％，而其末节功能又是整个拇指功能的50％，即手功能的20％；感觉丧失又是相同截肢平面指数的50％，即等于10％的手功能丧失(图2-2)。
(3)纵向型感觉丧失：对功能来说，每个手指尺、桡两侧的感觉丧失对其功能的影响并不完全一致，所以其失能指数也不能两侧均等。拇指的失能指数尺桡两侧分别为60％与40％。示指、中指、环指尺桡两侧的失能指数正好与拇指相反，分别为40％与60％。小指尺、桡两侧的失能指数与拇指相同，分别为60％与40％(图2-4)。比如：小指尺侧感觉完全丧失，其失能指数应为3％。因为小指的全部功能分别都是手功能的10％，而其感觉功能正好是它自己的50％，即为5％，其尺侧感觉完全丧失后，失能指数应为其全部功能的60％，即3％(图2-4)。
2．运动失能：手的运动功能丧失是各种手部疾患的最终临床表现，其原因可以是关节、肌腱、肌肉神经、血管的各种疾患所致。在临床上，若对上述诸因素逐一进行单项指标的评定，有的实为困难且又不现实。因此，手的运动失能是一个多因素的，临床的综合评定。
图2-4手指感觉完全丧失对整个手的损害值示意图
多少年来，不少学者一直在探索手的运动失能的评定方法。与会代表一致认为，Swanson在AMA“四肢和腰背持续性损伤评判”的基础上，结合Boyes的直线测量法提出的A与B的复后值＝A+[B×(100－A)]÷100的评定方法较为系统
与实用，且为国际手外科学会所认可。
与会代表还一致同意在我国手外科界推广使用A与B的复合值＝A＋[B×(100－A)]÷100的复合评定方法。为叙述方便，以下分手指、拇指、腕关节逐一介绍。
(1)手指：手指的运动失能又分背伸失能(extension)、屈曲失能(flexion)与关节强直(ankylosis)。
示、中、环、小四指的掌指关节(MP)、近节指间关节(PIP)、远节指间关节(DIP)的运动幅度是最大背伸到最大屈曲的总度数(用V表示)。屈曲受损时，V屈减少；背伸受损时，V伸增大。这两个值最终可停止在同一个角度上，即V屈＝V 伸，此时关节强直(图2-5)，关节运动完全丧失用A表示。这并不是指关节强
直在这一角度上，而是代表由强直所致的背伸失能度(E)与屆曲失能度(F)的总和。因此，关节功能完全丧失可用A＝E＋F表示。如果关节强直在40°，V伸＝V屈＝40°，即E＝40°，那么F＝90°－40°＝50°，A＝40°＋50°＝
90°(图2-5)。必须注意这样一个事实，A既代表该关节背伸与屈曲失能的总度数，同时还与其正常的运动幅度值相等。对MP关节来说，无论其强直在什么角度上，由于V屈＝V伸，也由于MP关节的正常运动幅度只有90°，所以A永远等于90°。
图2-5关节强直时的运动完全丧失(A)相当于伸丧失(E)40°加屈丧失(F)50°，即A＝90°
计算MP关节失能度数的方法是：V屈失能度＝理论上的最大V屈值－实测得V 伸值(功能残留值)(图2-6)。一个伸0°、屈60°的MP关节，其V屈失能可表示为：F＝90°(最大V屈)－60°(实测值)＝30°。V伸失能度＝实测得V伸值－理论上的最小V值值(图2-7)。如果该关节有20°背伸失能，其表示方法为：E＝20°(实测值)—0°(最小V伸)＝20°。
F＝90°-60°＝30°
图2-6一个伸0°到屈60°运动范围的MP关节，丧失的屈曲程度(F)相当于理论最大屈曲角度(90°)减去测量到的屈曲角(V屈＝60°)，即F＝90°-60°＝30°
E＝20°-0°＝20°V屈＝90°
图2-7MP关节丧失的背伸角度(E)相当于测量到的背伸角度(V伸)20°减去理论上的最小背伸角度(0°)，即E＝20°
为能准确地计算出每小关节的实际失能指数，即实际失能度数占该关节正常运动范围(度)的百分比，须将E、F、A分别换算成各自的百分比，并用IE、IF、IA表示。所以，IE是V伸(实测得最小背伸角度)的实际功能；IF是V屈(实测最大屈曲角度)的实际功能。当V屈达到其理论最大值(MP、PIP、DIP均为90°)时，VF为0％；当VF＝VE时，IA便是该关节V的功能。同样，IA＝IE＋IF。
见下表给出了MP关节0°～90°位的不同程度功能损害的百分值。这一数值也可以从图2-8～图2-10查得。根据公式IA＝IE＋IF，可以计算出任何一个角度的背伸、屈曲的功能损害指数及其两者的总和。
假设：MP关节强直于30°位，即可由表2-5查得IA为45％，由表2-4查得IF 为37％，那么IE＝45％-37％＝8％。此值也可从图2-10查得。
由于AMA原方案没有考虑到关节的过伸问题，也由于MP关节存在20°过伸，所以，Swanson对表2-4的IF值稍加改良，衍生出了图2-11。将图2-11与表2-4比较，便可看出同样关节强直于30°，其IF功能损害值在表2-4为37％，而在图2-11则为33％。其原因就是在图2-11所得的各项功能损害指数，加上了MP关节20°过伸这个因素。因此，对MP关节来说，图2-11就更为实际，这就是IE＝45％-33％＝12％的道理。
图2-8屈曲功能丧失(F)引起的手指功能减损百分率
图2-9关节强直(A)分起的手指功能减损百分率
图2-10IE按公式IA＝IE＋IF或IE＝IA－IF得出各角度的值，如果关节伸损伤40°，IE＝54％(IA)-31％(IF)＝23％,IE是V伸的功能，并且当V伸＝9°或E ＝0°时达0％
图2-11MP关节功能(包括过伸位)损害百分率IA在30°或其功能位时最低(45％)
IE不仅提供了关节的运动丧失度数，更重要的是还反映了手指运动弧中的失能位置。这提示，对运动功能来说，虽然丧失的运动度数相同，但由于失能的位置不同，其功能损害的严重程度也就不同。
假设：一个MP关节尚有30°的活动幅度，但从伸10°到屈40°，其功能损害
远没有伸50°到屈80°严重。由图2-11可见－10°～－40°位时，IE＝7％，IF＝27％，二者相加总的失能指数为34％；而－50°～－80°位时，
IE=41％，IF=6，二者相加总的失能指数则为47％。又比如：MP关节强直在30°位时，IA达最小值，即12％(IE)＋33％(IF)＝45％IA。若强直在80°位时，85％(IE)＋6％(IF)＝91％(IA)。二者相比，后者的功能损害程度要比前者严重得多(图2-11)。
示、中、环、小四指的PIP与DIP关节的不同的失能情况及其失能指数，可分别从图2-12、图2-13中查得。
由于MP关节可有20°过伸，因此，其在0°位时，IE＝5％（图2-11），而PIP、DIP没有过伸，正常伸直即为0°，其IE也就都为0了。必须注意这样一个事实，此3个关节强直在功能位时，其失能指数最小，即MP关节强直在－30°位时，IA＝45％；PIP关节强直在－40°位时，IA＝50％；DIP关节强直在－20°时，IA＝30％。
熟练使用上述图表，可快速查得每个病例的运动幅度，并可由此得知其IE、IF 与IA。
假设：一个病例的PIP有－60°～－20°的关节活动。即可由图2-12可见其运动幅度为40°，其背伸失能指数IE为7％，屈曲失能指数IF为24％，两者相加即得IA＝31％。
(2)拇指：拇指功能占全部手功能的40％，其包括；①MP与IP关节的屈与伸。
②内收与外展。③对掌。其中屈伸功能与内收外展功能，分别占拇指功能的20％，即分别为手功能的8％；对掌功能占拇指功能的60％，即为手功能的24％。
内收与对掌的功能状态及其失能指数可从图2-14、15查得。拇指的内收功能是以拇指IP关节掌侧纹到第5掌骨运端掌横纹的距离进行计算的。正常者应＞
8cm，即为100％。拇指的对掌功能是以拇指IP关节掌侧纹到第3掌骨远端掌横纹的距离进行计算的(拇指掌侧外展位)。正常者应＞8cm，即为100％。为临床使用方便，将图2-14、15改用下表形式。临床上只要测得患者的内收与对掌距离，查此表即可知其失能指数。
拇指的MP与IP关节的功能状态及其失能指数，可由图2-16、17查得。此两图的使用方法同图2-15。由于拇指MP与IP关节的功能位为20°位，因此，其
IA值在此角度最低，7％。
图2-12PIP关节功能(包括过伸位)损害百分率PIP关节的功能位是40°，在此角度IA最低(50％)
图2-13DIP关节功能(包括过伸位)损害百分率DIP关节的功能位是20°，此角度IA达最低(30％)
图2-14内收功能损害值
图2-15对掌功能残留值
图2-16拇指MP关节：拇指MP关节丧失屈、伸功能或强直时对手功能损害百分率，功能位为20°
(3)A与B的复合值＝A＋[B×(100-A)]÷100公式的应用：此公式是一个复合失能指数的计算公式。临床上，手的伤残所造成的失能，往往是一种复合失能，即同时存在感觉、运动、力量等方面的功能障碍，这样就需要将本文前述的各个单项失能指数，换算成手的总失能指数。其计算公式就是：A＋[B×(100-A)]÷100。
图2-17拇指IP关节丧失屈、伸功能或强直时对手功能减损的百分率，功能位为20°
假设：一个拇指IP关节平面的切割伤，其断指完全离断，再植成活。术前其失能指数为拇指功能的50％，整个手功能的20％。术后再植平面以下感觉完全丧失，IP关节活动范围是－60°～－20°。由于感觉失能等于同平面截肢失能指数的50％，也由于拇指功能等于整个手功能的40％。所以其术后感觉失能指数为：(50÷2)×40/100＝10％。运动失能可由图2-17查得：IE＝2％，IF＝2％，二者相加即为AI＝4％。按公式A＋[B×(100-A)]÷100计算，得数为13.6％。在表2-7中，由于按递增5％计算，所以4应查5，即10与5的复合值为15。在下表中，13.6也最接近15。可见公式与下表所得失能指数基本一致，均为手功能的15％。如果还需将其换算成肢体失能指数，即为15×60/100＝9。
偏瘫的康复训练偏瘫的定义：偏瘫是指因脑外血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表现的一种常见的疾病，同时可伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。 一、常见障碍 1、运动障碍运动障碍是指偏瘫一侧是上下肢不能活动，活动空难或不灵活。 2、感觉障碍感觉障碍常常表现为偏袒肢体的疼痛、麻木。有些患者的疼痛和冷热感觉全部丧失，热水袋烫伤了皮肤也毫无感觉。 3、语言___言语障碍有一部分偏瘫患者，尤其是右侧偏瘫患者(脑的左半球有病变)，说话或交谈时常常发生以下某一种或几种情况：(1) 患者说话不清楚，即所谓口齿不清。 (2) 患者说不出话，或像打电报那样断断续续地说出几个单字。(3) 患者听不懂亲人说的话，成为感觉失语症。(4) 患者有时既说不出话，又听不懂别人说的话。(5) 患者写字困难或不能写字，甚至连自己的名字也不会写。(6) 患者看着字不会读。医学上称为失读症，或称阅读障碍。 4、认知障碍认知是一个人认识和理解事物过程的总称，包括识别、记忆、思维、推理等。认识障碍常常表现为以下几个方面：(1) 辨别不清当时是上午还是下午。时间定向障碍(2) 辨别不清当时所处的地点。地点定向障碍(3) 对病前所熟悉的人现在也不认识了。人物定向障碍(4) 反应冷漠、精力不集中。注意障碍(5) 丢三落四，前面说了后面忘。记忆障碍 5、情绪障碍患者可以表现为不言不语，也可以表现为吵闹不安，甚至哭叫不休，情绪很不稳定。 6、能力下降(1) 日常生活活动能力下降，甚至丧失，常常表现为吃饭喝水要人喂，洗脸刷牙要人帮着做，自己不能洗澡、穿衣、穿鞋，大小便全靠别人帮助。(2) 行走困难，走路一拐一拐的，有的患者需要别人扶着走或者两个人架着胳膊走，严重者则完全不能行走。 (3) 上下楼梯困难，一部分患者虽然能够行走，但上下楼梯困难或者根本不能上下楼梯。(4) 不能使用日常简单的工具，如不能打电话、不能打伞、不能剪指甲等。(5) 不能与人交流，由于行动、说话、交流、思维等多方面的障碍，不能从事原来的工作，严重者丧失全部工作能力。 7、吞咽障碍吞咽障碍的患者表现为流口水、喂食时食物常停留在口腔内、喝水呛咳。凡遇吞咽障碍患者，喝水时要将其头歪向肢体正常的一侧，将食物加工成糊状，这样做可减轻吞咽困难。 8、常见的病发症最常见的是肩关节半脱位、肩—手综合症炎、下肢深静脉血栓及泌尿系统感染等并发症。(1) 肩关节半脱位多见于脑卒中早期，半数的患者可能发生，尤其在整个上肢处于软瘫期时。患者坐位或站立位时，由于重力的作用而使肩关节半脱位更加明显，在肩部可以摸到一个凹陷。一旦发生肩关节半脱位，可采用以下治疗方法：①患者卧床时应采取正确的姿势；②护理人员用指尖轻叩患侧肩膀周围的肌肉；③上肢负重训练。 (2 ) 肩—手综合症见于脑卒中后1-3个月内。主要表现是：①瘫痪的手部肿痛，以手背肿胀并呈粉红色或淡紫色为常见，用手摸之有温热感；②患侧手的关节屈伸困难；③后期则出现手部肌肉萎缩，手掌变平，手的运动功能永远丧失。肩—手综合征的发生与腕关节长时间屈曲受压，过度牵拉患手等有关。具体治疗措施：①保持良好的坐卧姿势，避免患手长时间下垂；②加强患侧上肢的被动和主动运动，以防关节挛缩；③对于肿胀的手指可采用压迫缠绕发，通常使用直径1-2mm的线绳由远端向近端缠绕手指，每个手指都缠绕一遍后，最后缠绕手掌。每天缠绕1-2次可获得明显的效果。 9、康复训练的时间选择偏瘫康复训练根据其病情演变的过程，一般可分为3个时期。（1）急性期从发病开始直至一周，属于急性期。这个时期的病情一般不十分稳定，应以治疗
第六节手部 一、手的解剖生理特点 手有五指,即拇指、示指、中指、环指与小指。拇指无论就是解剖结构还就是运动轨迹,与其它四指都有明显不同,就是一个独立的功能单位。示、中、环、小指通称为手指。手指就是由掌骨与近、中、远三节指骨所组成。掌指关节就是一个多轴关节,可行屈伸、内收外展与回旋运动。其关节囊松弛,两侧由侧副韧带与副侧副韧带加强。远、近指间关节的软组织结构与掌指关节相似,也有关节囊、掌板、侧副韧带与副侧副韧带,但它们都就是单轴关节,只具有单一的屈伸运动。 二、手部关节的功能位及活动范围 1.手部关节的正常体位 (1)手部关节的功能位:手指自然屈曲65°。 (2)手部关节的中立位:手指完全伸直。 2.手部关节的活动范围 (1) 拇指掌腕关节活动范围:拇指掌侧外展60°,内收0°。拇指桡侧外展60°,内收0°(图1-6-1)。 图1-6-1(1) 图1-6-1(2) 图1-6-1拇指掌腕关节活动范围 (2)拇指掌指关节活动范围:拇指掌指关节屈曲30°～40°。拇指掌指关节伸展0°(图1-6-2)。图1-6-2(1) 图1-6-2(2) 图1-6-2拇指掌指关节活动范围 (2) 拇指指间关节活动范围:拇指指间关节屈曲80°～90°。拇指指间关节伸展0°(可过伸10～20°)(图1-6-3)。 图1-6-3(1) 图1-6-3(2) 图1-6-3拇指指间关节活动范围 (3) 手指的活动范围:掌指关节屈曲90°,伸展0°(图1-6-4)。 图1-6-4手指的活动范围 (4) 远侧指间关节屈曲110°,伸展0°(图1-6-5)。 图1-6-5远侧指间关节活动范围 (5) 近侧指间关节屈曲80～90°,伸展0°(图1-6-6)。 图1-6-6近侧指间关节 三、手部关节的锻炼方法 1.手部关节的主动锻炼方法:(1)腕关节的背伸、掌屈。(2)桡偏、尺偏。(3)前臂旋前、旋后。 (4)掌指与指间关节的屈伸。(5)掌指与指间关节同时伸直、同时屈曲。(6)手指内收与外展。 (7)拇指外展与内收。(8)拇指与其它指的对指。(9)拇指屈伸。 2.应达到的功能:(1)拇指腕掌关节为一鞍状关节,有一定的屈、伸、内收、外展及旋转活动度。 (2)示、中、环、小指掌指关节可屈曲90°,并有内收及外展运动。(3)近侧及远侧指间关节分别可屈曲120°及60°。 四、手的康复治疗: 手就是运动器官,在生活与劳动中最易遭受创伤。手外伤后的功能障碍就是因瘢痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵直、肌肉萎缩、组织缺损、伤口长期不愈等造成的运动与感觉障碍,康复治疗的早期介入,使手外伤病人的手术效果与功能恢复有了明显的提高。 1.手内部肌力练习:采用皮球及橡皮筋练习,可对指屈、伸肌进行训练,也可对所有手内部肌进行训练,练习时,尽量用力捏皮球或挑动橡皮筋网,维持10s。 (1)捏皮球练习(图1-6-7)。
脑梗塞 偏瘫康复训练幻灯片2 概述 ?脑梗死（c e r e b r a l i n f a r c t)：又称缺血性脑卒中，指由于脑部血液供应障碍，导致脑组织缺 血、缺氧性坏死出现相应神经功能缺损。急性 期内导致的障碍：偏瘫：占70-85% 。 ?偏瘫是指因脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原 因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表 现的一种常见的残疾，同时可伴有失语、失认 情绪低落和视物不全等症状。 幻灯片3 偏瘫康复基本知识 偏瘫常见障碍 ?运动功能障碍：指偏瘫一侧的上下肢不能活动、活动 困难或不灵活。 ?感觉障碍：常常表现为偏瘫肢体的疼痛或麻木。 ?言语障碍：失语、构音障碍、读写、计算障碍。 ?认知障碍：时间、地点、人物定向障碍；注意力、记忆力、逻辑思维能力障碍等。 幻灯片4 偏瘫常见障碍 ?吞咽障碍：饮水呛咳、流涎、口腔内残留食物等。 ?情绪障碍：情绪不稳定。抑郁、焦虑、迟滞、淡 漠、兴奋等。 ?能力下降：日常生活活动能力下降；行走困难；交 流障碍；工作能力下降等。
训练内容和方法（一）卧姿的训练 适用对象：卧床的偏瘫患者 目的：为了防治并发症，促进运动功能恢复。 包括方法：患侧卧位、健侧卧位、仰卧位三种。 幻灯片6 患侧卧位 ?患侧卧时，使患者肩前伸，将患者 肩拉出，避免受压和后缩，肘关节 伸直，前臂外旋，指关节伸展，患 侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿 屈曲向前置于体前支撑枕上。该体 位可以增加患侧感觉输入，牵拉整 个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。 幻灯片7 仰卧位 ?枕头勿太高。 ?在患侧肩部,臀部下面放置薄枕或软垫将 其稍稍垫高。 ?患侧上肢放于体侧,一定要处于伸肘、伸 腕的体位,并避免前臂处于旋前位（即手 心向床面）避免肘关节屈曲,手指可以自 然放置。 ?患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支 持,也可不支持。 ?可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外 旋,以足尖外旋得到改善为度。要注意 意,如果被子太重也会压迫患足,造成足尖 外旋,可使用支撑物将被子撑起。
第六节手部 一、手地解剖生理特点 手有五指，即拇指、示指、中指、环指和小指.拇指无论是解剖结构还是运动轨迹，与其它四指都有明显不同，是一个独立地功能单位.示、中、环、小指通称为手指.手指是由掌骨和近、中、远三节指骨所组成.掌指关节是一个多轴关节，可行屈伸、内收外展和回旋运动.其关节囊松弛，两侧由侧副韧带和副侧副韧带加强.远、近指间关节地软组织结构与掌指关节相似，也有关节囊、掌板、侧副韧带和副侧副韧带，但它们都是单轴关节，只具有单一地屈伸运动. 二、手部关节地功能位及活动范围 ．手部关节地正常体位 ()手部关节地功能位：手指自然屈曲°. ()手部关节地中立位：手指完全伸直. ．手部关节地活动范围 （）拇指掌腕关节活动范围：拇指掌侧外展°，内收°.拇指桡侧外展°，内收°（图）. 图() 图() 图拇指掌腕关节活动范围 （）拇指掌指关节活动范围：拇指掌指关节屈曲°～°.拇指掌指关节伸展°（图）. 图() 图() 图拇指掌指关节活动范围 （）拇指指间关节活动范围：拇指指间关节屈曲°～°.拇指指间关节伸展°（可过伸～°）（图）. 图（）图（） 图拇指指间关节活动范围 （）手指地活动范围：掌指关节屈曲°，伸展°（图）. 图手指地活动范围 （）远侧指间关节屈曲°，伸展°（图）. 图远侧指间关节活动范围 （）近侧指间关节屈曲～°，伸展°（图）. 图近侧指间关节 三、手部关节地锻炼方法 ．手部关节地主动锻炼方法：（）腕关节地背伸、掌屈.()桡偏、尺偏.()前臂旋前、旋后.()掌指和指间关节地屈伸.()掌指和指间关节同时伸直、同时屈曲.()手指内收和外展.()拇指外展和内收.()拇指与其它指地对指.()拇指屈伸. ．应达到地功能:（）拇指腕掌关节为一鞍状关节，有一定地屈、伸、内收、外展及旋转活动度.（）示、中、环、小指掌指关节可屈曲°，并有内收及外展运动.（）近侧及远侧指间关节分别可屈曲°及°. 四、手地康复治疗： 手是运动器官，在生活和劳动中最易遭受创伤.手外伤后地功能障碍是因瘢痕挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵直、肌肉萎缩、组织缺损、伤口长期不愈等造成地运动和感觉障碍，康复治疗地早期介入，使手外伤病人地手术效果和功能恢复有了明显地提高. ．手内部肌力练习：采用皮球及橡皮筋练习，可对指屈、伸肌进行训练，也可对所有手内部肌进行训练，练习时，尽量用力捏皮球或挑动橡皮筋网，维持. （）捏皮球练习（图）. 图捏皮球练习
手功能康复——肌力和肌张力的平衡
手功能康复——肌力和肌张力的平衡 脑卒中后的肌张力异常是一种很常见的现象，其中上肢和手的肌张力障碍严重影响到了患者的上肢功能恢复，成为了影响患者生活质量的重要因素。研究表明，卒中后肌张力障碍发生率高达17%-38% ，而其中4%-9%的痉挛状态为致残性。此外，从范围上来看，上肢的痉挛状态更为常见。 对于治疗师来说，让患者的肌张力控制在合理的范围内是一项很困难的任务。当肌张力太低时，患者将不能支持自己或对抗身体各部分所受到的重力。当肌张力太高时，肌肉的张力会掩盖其肌力的真实表现，患者只能以刻板的模式费力地运动，所以，在手功能训练中，是增加肌力还是控制肌张力，需要很好的评估来决定更需要的是什么。一、重要概念区分 【肌力】肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量；肌力测试也可作为评价康复治疗疗效的重要指标之一； 【肌张力】肌张力是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力，它是维持身体各种姿势以及正常活动的基础；许多疾病与损伤常导致肌张力发生变化，表现为肌张力降低或肌张力增高，而影响肢体运动功能；
【痉挛】关于痉挛，一般公认的最清楚的定义是 Lance(1980)所阐述的：“痉挛是与速度相关的紧张性牵张反射（肌张力）增高，伴过度的肌腱收缩为特征的运动障碍，缘于牵张反射亢进，是上运动神经元综合征的一种。”肌力和肌张力相互抑制、相互促进。脑卒中患者大多数病例大部分时间，这二者是我中有你，你中有我紧密相连；只有少数病例或者小部分时间，这两者的问题会单独出现。 这幅图很生动得阐述了感觉，肌力和肌张力的相互关系。肌力和肌张力以及感觉是共建我们人体运动模式的三个主要成分，缺一不可。运动控制中的感觉的作用不可忽视，张力性问题很多都是感觉运动系统的问题。如果患者在日常的活动中没有从微小的变化中感觉到关于其身体的充分信息，他将尝试提高他的感觉输入。一种方式是增加肌肉的张力，很像我们在光滑的或不稳的表面行走时所表现的那样。例如：当患者失去平衡的时候，其腕和手指屈肌表现出明显的张力增高。二、肌力和肌张力的评定 1.肌力的简单评定方法1983年，美国医学研究委员会在Lovett的MMT徒手肌力测定基础上进一步分细，对于被测肌力比某级稍强或稍弱时，以“+”和“-”来表示，这弥补了MMT的分级不足。（详见下表）此外，若检查时有痉挛加
偏瘫常用的康复训练方法 偏瘫的治疗除了必要的药物介入外，主要的康复训练方法包括：运动疗法、作业疗法、语言治疗、心理治疗、文体治疗、传统的物理疗法、祖国传统医学等。 运动疗法：是通过主动运动、被动运动来改善运动障碍的治疗方法的总称。主要内容包括关节活动度训练、增强肌力训练、姿势矫正训练和神经生理学疗法等。脑血管病患者约有80%遗留不同程度的运动障碍，主要是偏瘫痉挛模式，也就是我们常看到的上肢屈曲、下肢伸直的痉挛模式。在脑血管病卧床期，主要进行体位转换、被动运动、保持良肢位、起坐训练以减少压疮、关节挛缩等并发症，为日后康复训练打好基础；在离床期应进行坐位训练、平衡训练、起立训练等促使患者肢体功能得到提高；在步行期则主要以步行训练改善步态为主。为了增进运动功能进行的运动训练，常采用多种治疗技术的综合方法及运动再学习疗法，以达到恢复肢体运动的目的。 作业疗法：是运用有目的的、经过选择的作业活动为治疗手段来改善和补助患者功能的方法，其目的是最大限度地提高患者自理、工作、休闲等日常生活能力，提高生活质量，是有利于患者回归家庭和社会的理想方法。它主要包括机能障碍的评价与训练、认知和知觉训练、日常生活能力的评价训练、自助具的选择制作、环境改造的设计和指导、开具轮椅处方等等。它和运动疗法的理论原则是相同的，所不同之处在于它将肢体需要的运动设计成一项作业活动，比如说利用陶艺制作来训练手指的精细动作，这不仅提高了患者的兴趣还提高了患者的生活能力。 语言治疗：约有22%-32%偏瘫者伴有语言-言语障碍，因此，语言训练必不可少。语言训练人员应先根据患者的语言情况和病变部位诊断出障碍类型，然后运用不同的方法，通过听觉、视觉、触觉等多途径的刺激引发并强化患者的正确语言反应。 心理治疗：身体的残疾和功能的障碍常引发患者焦虑、抑郁等心理障碍，并且疾病本身也会造成记忆力、注意力及定向能力等方面的认知障碍。有效的心理治疗能增强患者的学习能力和主动参与精神，主要方法为支持性心理治疗、理性情绪疗法和行为疗法等。 文体疗法：是采用体育运动项目及娱乐项目对患者进行训练，使患者的身体机能得到改善、提高，并且可以改善其不良心理状态的一种方法。这对于提高身体运动素质，增强体质和创造良好的心理状态有着不可低估的作用。轮椅技巧、偏瘫体操和各种球类是主要内容。 传统的物理疗法：对偏瘫的康复也有特殊的作用。尤其水中运动疗法是通过水的浮力等作用，使患者的肢体在水中更容易完成正确的运动。 祖国传统医学早已用于治疗偏瘫，特别是利用针灸配合肢体运动具有独到之处。 截瘫常用的康复训练方法-- 物理疗法：徒手或借助器械，综合应用水疗、电疗、光疗等手段，改善全身各个关节的活动范围，提高残存肌力，增强肌肉耐力，恢复协调和平衡能力，使截瘫病人学会翻身、起坐和床与轮椅之间及轮椅和厕所之间的转移动作。 作业治疗：根据患者的功能障碍特点，从日常生活活动、生产劳动或闲暇活动中有针对性地选取一些作业活动，对患者进行训练，提高患者身体的综合协调能力和精细动作能力，使患者掌握进食、穿衣、入厕等日常生活动作，并学会一些基本的职业技能，在出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。 康复工程：为患者定做一些必要的支具或矫形器，借助双杠、助行器或拐杖，使患者恢复站立能力，并能在小范围内步行。
偏瘫病人的手功能评价与治疗 一概述 脑血管疾病的大部分病人在功能恢复的过程中，都会出现不同程度手的功能障碍，这些影响了病人的日常生活自理能力的改善和回归社会的职业能力。在脑血管病后，只有恢复相当快的病人才会进步到这个时期，这时肩、肘、前臂、手腕等单一关节的活动，也可以正常或接近正常的方式运动，然而手的恢复通常比其他关节迟缓。二手功能的评价 1肌肉痉挛 手部的肌肉痉挛，包括手腕、手指与拇指三部分。肌肉痉挛是利用被动运动时的所受阻力的程度加以评估，目前多采用改良的Ashworth痉挛评定量表 Ashworth痉挛评定量表 0无肌张力的增加 I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最 小的阻力或出现突然卡住和释放 I+ 肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后50%均出现最小的阻力 II 肌张力较明显地增加：通过关节活动范围内的大部分时，肌张力均明显地增加，但受累部分仍能较易地移动 III 肌张力严重增高：被动运动困难 IV 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能动 2感觉功能的检查
（1）浅感觉的检查主要是触觉、痛觉、温度觉的检查，检查时应注意健侧与患侧的对比，温度觉的冷水（5~10℃）与热水（40~50℃）以及触觉和疼痛觉的定位觉 （2）本体感觉的检查包括位置觉、运动觉、震动觉的检查，在检查过程中应注意避免疼痛或肌肉痉挛的增加，若是有肌肉痉挛的出现，则应在检查前先行降低。为了标准化，只做手指屈曲和伸展的动作 3运动功能的评价 Brunnstrom关于手功能的运动评估 第一时期：软弱无力 第二时期：少许或没有主动手指屈曲。 第三时期：整体抓握，使用勾状抓握但不能放松；没有手指伸直动作；手指反射性伸直。 第四时期：开始有侧捏动作，籍有拇指动作放开；小角度半随意性的手指伸直 第五时期：手掌的抓握，可能有圆筒状或球状抓握，表现笨拙，且手的功能有限； 有随意的手指整体伸直。 第六时期：所有抓握的型式都在病人主动控制之下 抓握的手腕固定 在随意的拳头握紧时，固定手腕于伸直位置的能力，可在两个位置下检查：手肘伸直和 手肘屈曲。正常的情况下，手腕的固定是自动的，但在中风后缺乏。 只要异常的协同运动仍有支配时，当手肘屈曲时手腕就有弯曲的倾向。当手肘伸直，另 人满意的手腕固定时常自动出现在拳头紧握时。
偏瘫手功能康复训练法 正常情况下，手功能的恢复要比其他部位慢一些，所以在进行康复训练的过程中需要全面出动，不仅要被动活动，还要仰卧位主动活动、坐位主动活动，效果才最好。 ★1.被动活动 偏瘫上肢的主动运动恢复比较缓慢，因此，早期给予患者被动活动锻炼是非常必要的。早期被动活动可以向大脑传递患肢的相关信息，能更好地促进大脑的功能重组，加快患肢功能的恢复。被动活动还可以防止上面所提及的偏瘫上肢问题的产生，同时也可以防止偏瘫上肢发展成为典型的痉挛模式。下面介绍几种简单实用的被动活动的方法： ⑴仰卧位肩外旋和臂上举 l 患者仰卧，患腿屈曲，膝关节直立(髋无内外旋转)
l 举起患者的患臂，肘部伸直，使其超过头部，同时使肩胛带向前活动 l 然后打开患者的患手，展开手指，使拇指与四指分开 ⑵侧卧位上举 l 患者健侧卧位 l 上肢伸直上举，肩向外旋转 l 手掌朝向床头，拇指指向身后 l 治疗者用握手的方式握住患者的手，使患者的拇指在最外
面，并使患者的手腕向上翘(背伸) ⑶侧卧位活动肩胛骨 l 患者健侧卧位 l 治疗者一只手放在患者患侧肩胛骨上面，用另一只手和前臂支持患者的上肢，并使肩向外旋转和向前伸 l 然后，治疗者将患者的患侧肩胛骨向前和向后活动 ★ 2.仰卧位主动活动 一旦患者肌肉功能有所恢复，就要让他开始尝试进行主动活动练习。但一定要从小范围、不太用力的活动开始，以免引发其
它部位的不必要的肌肉活动。开始时，治疗者要给予充分地帮助，等到患者有所进步再逐渐减少辅助量。 ⑴推举活动 治疗者站在患者的患侧，一手扶患者肘部，使患肘伸直，另一手与患者的患手十指交叉相握(患者拇指在最外面)，在掌跟部压患者的上肢。将患者的患侧上肢上举90°，手腕背伸，手掌朝上。让患者向正上方推治疗者压在掌跟的手。注意患者的肩和头不要抬起。 ⑵肘屈伸活动 治疗者一手扶住患者患侧的上臂，使其保持90°屈曲，另一手扶住患者的患手。让患者伸直肘关节，用手触碰治疗者的前额。然后，让患者将手慢慢放到健侧的肩部。再让患者将肘伸直，再次用手触碰治疗者的前额。如此反复练习。注意在整个过程中，患者的手要放松，手指要尽量张开。
中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准 1989年，中华医学会骨科学会手外科学组，在广州召开手功能评定标准专题讨论会，会上制定一个手功能评定标准（手外科杂志，1990，6：57-72），从而我国有了第一个正式的手外科功能评定标准。但事后发现该标准有不够完善的地方，北京积水潭医院赵书强、王寰等（手外科杂志，1994，10：69-72）在1994年又加以改进。这个改进的标准已编成计算机软件，只要把手功能检查数据输入，便能得出手功能丧失的数值。这项工作对于科学研究、工伤残废评定、医疗保险及医学法律等有重要的参考价值。然而，对于进行断肢再植及断指再植的疗效及临床研究来讲，有必要制定一个更为适应复查的标准。2000年3月26、27日，中华医学会手外科学会在无锡市又一次召开了全国上肢功能评定标准专题研讨会，以下是讨论会提出的具体方案，提供在全国范围内试行。 方案制定的前提是适应我国目前基层的情况，简单实用，容易掌握，不需要特殊检查仪器或设备；另一个方面，又要求尽可能客观、科学、准确，与国际标准接轨。为了掌握方便，评定采用百分制，再评为优、良、差、劣。对于断肢再植，陈中伟于1978年曾提出一个断肢再植功能评定标准，国际手外科学会于1984年推荐使用。我们在此基础上，提出了一个上肢断肢再植后功能评定标准，从关节活动度、肌力、感觉恢复、外形、后遗症状与工作能力等六方面加以评定，提供全国试用。 中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准 一、关节活动度TAM（30分） 1.肩关节（外展）评分 90°~60°6分 59°~45°5分 44°~30°3~4分 ＜30°0~2分 2.肘关节（伸屈）评分 120°~90°7~8分 89°~60°5~6分 59°~30°3~4分 ＜30°0~2分 3.腕关节（伸屈）评分 60°~90° 3.1~4分 45°~59°2~3分 30°~44° 1.5~2分 ＜30°0~1.5分 4.掌指关节（伸屈）评分 90°~70° 4.1~5.0分 69°~50° 3.1~4.0分 49°~30° 2.1~3.0分 ＜30°0~2.0分 5.近指关节（伸屈）评分 100°~80° 3.1~4.0分 79°~60° 2.1~3.0分 59°~30° 1.5~2.0分
脑瘫儿童的手部功能训练 脑瘫儿童手部训练的基本原则 (1)先作评估，看看他发展到哪一个阶段？是否和年龄相符？是否包括了一些不正常的动作？ (2)从现有阶段的动作到训练较高层次的动作，如需要时，可把这些高层次的动作分成数个部分来逐步训练。 (3)留意儿童的坐或站姿是否正确及平稳，使可以集中精神在手的操作上。（例如：坐在椅上时，头部微向下倾，肩膀向前，髋、膝关节保持90度屈曲及双脚平放地上）。 (4)将不正常的模式或原始反射先抑制或一边进行训练，一边控制。①痉挛型：因过于僵硬，无法达成目标动作，故需设法减低肌肉张力。②徐动型：因无法固定在一位置上，故需加压力以增加稳定性，使动作更加协调。③低张型：加压以促进稳定，并增加肌肉张力，使动作容易产生。 (5)利用一些只容许正确动作产生的玩具或器材。 (6)所运用的玩具或教具最好是颜色鲜艳，趣味性浓的，以吸引儿童的注意力及兴趣。 (7)玩具或教具多元化，质料、形状、重量等各不相同，以提供多些触觉上的感官刺激。 (8)训练应尽量包括在每日起居生活的范围内。 (9)训练的目标除了包括能个别完成动作部分外，也包括注视手部活动、手眼协调、两手配合动作、减轻联带动作，增强左右两边对
称性等。 (10)计划具体训练内容时，须综合考虑各方面的发展功能 脑瘫儿童手功能的常见表现形式 脑瘫患儿常表现为手动作的发育迟缓或不正常，不正常的动作模式往往是几个发育层次的复合，其原因在于患儿的认知和社会心理层次鼓励他尝试做超过他运动能力的活动，而不能完成活动所产生的感觉——运动压力导致他把自己迟缓的动作发育形态叠放在一起。 脑瘫儿童手精细运动功能的训练原则 (1)既然有很多手的精细动作是在坐位下完成的，因此，在开始手精细功能训练时，就要先训练患儿获得良好的坐位平衡与保持良好坐位姿势的能力，或在训练时，提供患儿适当的坐椅和桌子，以帮助其获得良好的姿势控制。 (2)从事单侧手活动时，要将另一侧手摆放在恰当的位置上，以帮助患儿维持正确的姿势与肌肉张力。 (3)考虑操作物件的大小、质地、重量与形状，因为手运动的控制开始于感觉输入，不同的感觉探索有利于促进手功能的发展。 (4)鼓励采用双手性活动。 (5)动作难度设置在患儿通过努力就能完成的范围，难度过大，会对患儿产生一种压力，而这种压力会诱发或加重痉挛的联合反应，从而使得姿势控制与动作努力更差。 脑瘫儿童尽早训练手部的重要性 (1)手部运用的阶段因素：视觉接触物件及自己双手一用手接触
偏瘫患者肢体康复方法之被动训练 根据瘫痪患者的病情，可分别进行被动运动、按摩运动、助力主动运动、主动运动和抗阻力运种。锻炼目的：增强患者肢体肌肉力量，恢复被损伤的运动功能，心肺功能，促进脑功能的恢复，防止瘫痪肢体的畸形和挛缩。 运动强度：开始运动时，要有医护人员或家属监护，运动时最高心率控制在每 分钟100次以下。在恢复后期，根据病情与体能恢复情况，运动时最高心率可达到每分钟100~120 次。 运动种类与练习次数、时间：偏瘫患者的被动运动：一般在疾病急性发作后 2周内严格卧床休息，减少活动。疾病急性期之后不再反复，患者肢体完全瘫痪或仅有微弱动作，即可进行被动的医疗体育活动。早期的被动运动是防止严重运动障碍与肌肉萎缩的重要手段。 患者仰卧位，在医务人员或家属的帮助下从大关节到小关节逐一进行上、下肢被动运动。 1.上肢被动运动： a.手指屈伸：帮助者一手握患者手背，另一手握患者手指做屈伸练习。
b.手指摇转：帮助者一手握患者手心，另一手握患者手指做摇转练习 c.上翻、下压手腕：帮助者一手握患者手腕上，另一手握患者手心，做手腕上翻、下压练习。 d.手腕摇转：帮助者握患者手腕上，另一手握患者手心，做手腕左右摇动与转动练习。 e.屈肘：帮助者一手握患者上臂，或上臂压在床上，使臂定位，另一手握患者手腕做肘部伸屈与旋转练习 f.肩部上抬、外展、内收：帮助者一手扶患者肩上（锁骨），一手握患者手腕，做肩部的上抬、外展、内收练习。 2.下肢被动运动：
a.患者仰卧位，在医务人员或家属的帮助下进行下肢被动运动。 b.足趾前后与旋转活动：帮助者一手握患者足背，另一手握患者足趾，做足趾前后与旋转活动。 c.足踝前后与旋转活动：帮助者一手握患者小腿足踝上端，另一手握患者足背(手心对足心），做足踝前后与旋转活动
手功能康复评估及治疗新技术学习心得 2016.1.11日我们参加了广州市第一人民医院举办的的手功能康复评估及治疗新技术学术讲座。此次讲座邀请了复旦大学附属华山医院康复医学副主任，复旦大学附属浦东医院康复医学科主任贾杰教授，贾杰教授为博士研究生导师，博士后合作导师，国内外“上肢及手功能康复领域产、学、研、医合作模式研究”创始人及该领域较有影响的专家，兼任“上海联合电生理与康复技术创新研究中心”项目部主任，上海电生理与康复技术创新战略联盟副秘书长。此次会议主要学习了手功能康复评估及治疗新技术，总结如下： 一、精准评估技术 此次学术讲座提出的手功能精准评估技术主要有量表评估、视频评估/多维度视频评估、电生理评估、影像学评估、微血流评估。贾杰教授主要讲述了量表评估、视频评估/多维度视频评估、电生理评估以及微血流评估。 （一）量表评估 量表评估主要介绍Wolf运动功能评估量表（Wolf motor function test，WMFT）主要设计用来评价脑卒中上肢运动功能康复的量表。通过对单关节运动、多关节运动和功能性活动及时及对运动中质量的评估，WMFT可以定量评价患者上肢的运动能力。动作的设计由简单到复杂，包括近端和远端关节，测试动作的质量和动作速度。需要一些简单的测试器具、模板和必要的训练。
WMFT由15个项目组成。1-6为简单的关节运动。7-15为复合的功能动作。对所有动作当场进行计时和动作质量打分。共分6个等级即1-5分。以下是评测项目和评分标准： 0分：所测试的上肢没有尝试参与测试 1分：所测试的上肢没有功能性的参与但试图参加．在单侧动作的测试中．未被测试的上肢有可能帮助测试上肢。 2分：所测试的上肢参与测试并完成任务．但需要未测试上肢的帮助．如小的调整或变换位置．或需要2次尝试才能完成任务．或完成任务非常慢。在双侧任务中，被测试上肢功能损害非常严重。只能作为辅助。 3分：所测试的上肢参与测试并完成任务．但是动作受到协同运动的一些影响。或动作完成较慢及需要努力才能完成 4分：所测试的上肢参与测试并完成任务，动作接近正常．但是完成速度轻度变慢，或缺乏精确度．良好的协调和流畅性。 5分：所测试的上肢参与测试并完成任务．表现为正常动作。以健侧上肢动作为正常标准。 （二）视频评估/多维度视频评估 在患者进行具体评估时，使用视频录制设备进行视频录制。和单纯量表评估 对比，视频评估更加可靠，降低量表评估治疗师主观判断的失误率、便于日后再
发育迟缓儿童的手功能训练 精细动作是指手和手指的动作，包括大把抓、对指捏和一些简单的技巧。发育迟缓儿童由于脑部发育迟缓或大脑损伤，精细动作发展不良，手部力量、协调性及灵巧度都不足，手眼协调能力较差，影响他们生活能力的发展。精细动作训练可以丰富他们对事物属性的感知和认知，从而提高思维水平。我们要在发育迟缓儿童的不同生长发育阶段，创造条件让他们进行精细动作训练，掌握抓、握、拍、打、叩、敲、击打、挖、写、画等动作，培养手的灵活性、准确性、提高手眼协调能力，为思维能力的发展奠定坚实的基础。根据发育迟缓儿童发育的实际情况和发育迟缓儿童的特点，郑州市康达能力训练中心资深康复指导师把发育迟缓儿童的精细动作训练分为如下几部分内容： 一、对2、3岁以内的发育迟缓幼儿的早期精细动作训练 1. 将物体投入容器训练 教发育迟缓儿童把小物体准确地投入容器，所使用的小物体和窗口最好是金属制品，既不容易破碎，又会发出声响。这种金属敲击时发出的悦耳的声响会激发他们的兴趣，发育迟缓幼儿会不厌其烦地继续干下去。使用的物体要根据发育迟缓幼儿投放的情况更换，由大变小。如由原来的罐头盒内投放小锁，小汽车等改为向小瓶子、小碗内投放葡萄干、大米等。父母也可同他们一起做“套圈”游戏，谁套得准就鼓励谁。在投的过程中既训练了手指活动的灵活性，又锻炼了手眼的协调性。
2. 穿珠子训练 教发育迟缓儿童用铁丝或较粗的包皮电线做穿珠子、扣子等的游戏。发育迟缓康复指导师或父母要交给他们穿的方法，由模仿发育迟缓康复师做、发育迟缓家长帮助做、到自己拿起扣子、珠子和线发育迟缓儿童自己做。可锻炼发育迟缓幼儿双手协调、手眼协调的灵活性。 3.翻揭训练 发育迟缓康复指导师或发育迟缓父母和发育迟缓幼儿一起看画册或像册等，鼓励发育迟缓幼儿自己用手去翻揭。看画册上的人和物这不是最终目的，其目的在于在翻揭中锻炼发育迟缓幼儿的手指力和腕力。因此，不管发育迟缓幼儿看不看图画情节，只要发育迟缓患者能一个劲地翻下去就行，哪怕是一次翻揭好几页也不要紧，随着手指灵活性的加强，渐渐会做到由厚到薄一页页地翻了。 4.撕扯搓揉训练 如拿一些用过的纸、过时的书、画等让发育迟缓儿童去撕扯，要鼓励发育迟缓儿童大胆地去撕，并且撕得越碎越好，因为撕得越碎对发育迟缓幼儿手指技巧的要求就越高，说明他们两手的拇指、食指之间的对捏力越强。父母还可拿一些较硬的纸或碎布料让发育迟缓幼儿去搓揉或搓卷，这既可锻炼他们手指的灵活性，又可锻炼发育迟缓幼儿的腕力。父母在洗衣服时也可让婴幼儿在一边学着用手去搓洗，这同样能起到训练他们手指技巧的作用。 5.挟物训练 发育迟缓父母或发育迟缓治疗师在一个盒子里放上一些小的物
手外伤 手复外伤康 手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。 ㈡手的生理功能 手是具有运动和感觉功能的器官，所以运动与感觉在手部具有同等的重要性。手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种，即：提物动作；夹物动作；平持动作；钳捏动作；握圆柱动作和拧圆盘动作。 手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度。特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及ADL中能做许多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣钮扣等，盲人可用手指来触读盲文。指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。 二. 康复评定 ㈠一般检查 包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。通过一般检查可对肢体结构与功能变化有个总体的评价。 ⒈望诊：包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。 在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是，腕关节背伸约10°～15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手部损伤的诊断上、畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这一概念作参考。 手的另一个重要姿势是手的“功能位”，手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。手的功能位是腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。 ⒉触诊：可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。 ⒊动诊：是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。 ⒋量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。 ㈡功能评定 主要包括手的关节活动度、肌力、感觉、体积和手的灵巧性及协调性等方面的评定。 ⒈关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间
偏瘫康复训练计划4篇 偏瘫的康复训练 偏瘫的定义：偏瘫是指因脑外血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表现的一种常见的疾病，同时可伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。 一、常见障碍 1、运动障碍 运动障碍是指偏瘫一侧是上下肢不能活动，活动空难或不灵活。 2、感觉障碍 感觉障碍常常表现为偏袒肢体的疼痛、麻木。有些患者的疼痛和冷热感觉全部丧失，热水袋烫伤了皮肤也毫无感觉。 3、语言___言语障碍 有一部分偏瘫患者，尤其是右侧偏瘫患者(脑的左半球有病变)，说话或交谈时常常发生以下某一种或几种情况：
(1) 患者说话不清楚，即所谓口齿不清。 (2) 患者说不出话，或像打电报那样断断续续地说出几个单字。 (3) 患者听不懂亲人说的话，成为感觉失语症。 (4) 患者有时既说不出话，又听不懂别人说的话。 (5) 患者写字困难或不能写字，甚至连自己的名字也不会写。 (6) 患者看着字不会读。医学上称为失读症，或称阅读障碍。 4、认知障碍 认知是一个人认识和理解事物过程的总称，包括识别、记忆、思维、推理等。认识障碍常常表现为以下几个方面： (1) 辨别不清当时是上午还是下午。时间定向障碍 (2) 辨别不清当时所处的地点。地点定向障碍
(3) 对病前所熟悉的人现在也不认识了。人物定向障碍 (4) 反应冷漠、精力不集中。注意障碍 (5) 丢三落四，前面说了后面忘。记忆障碍 5、情绪障碍 患者可以表现为不言不语，也可以表现为吵闹不安，甚至哭叫不休，情绪很不稳定。 6、能力下降 (1) 日常生活活动能力下降，甚至丧失，常常表现为吃饭喝水要人 喂，洗脸刷牙要人帮着做，自己不能洗澡、穿衣、穿鞋，大小 便全靠别人帮助。 (2) 行走困难，走路一拐一拐的，有的患者需要别人扶着走或者两
肢体残疾康复训练方法 一、运动训练 （一）训练正确的卧姿 1、适用对象：卧床的偏瘫患者。 2、目的：防治并发症；促进运动功能恢复。 3、方法：（1）患侧卧位 ?患侧在下，头枕枕头，后背用枕头支撑；?患侧上肢前伸，手心向上；?患侧下肢伸展，膝关节微屈； ?健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放置在枕头上。（2）健侧卧位?健侧在下，头枕枕头；?患侧上肢用枕头垫起，上举约100度；?患侧下肢屈髋、屈膝、并用枕头垫起；?健侧肢体自由位。（3）仰卧位 ?头枕枕头，患侧肩部和臀部用枕头支撑；?头稍转向患侧，患侧上肢伸展，下肢稍屈曲；?该体位尽量少用。（二）翻身训练 1、适用对象：卧床时自己不能翻身，或翻身有一定困难的偏瘫患者。 2、目的：①提高患者的床上生活自理能力；②训练躯干旋转，缓解痉挛；③改善患侧肢体的运动功能；④防治并发症。 3、方法： （1）向患侧翻身训练 ?患者仰卧，双手叉握，患手拇指压在健侧拇指上；?双上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲；?双上肢向患侧摆动，借助惯性带动身体翻向患侧；?健侧下肢跨向前方，调整为患侧卧位。（2）向健侧翻身训练?第一步同上； ?双上肢伸直，指向天花板，用健侧脚钩住患侧小腿； ?双上肢向健侧摆动，同时伸健侧下肢，借助于惯性带动身体翻向健侧。 （三）卧床期常用的训练方法 1、桥式运动又称伸髋运动 （1）适用对象：偏瘫肢体有一定的活动能力者。 （2）目的：①缓解躯干及下肢的痉挛；②促进下肢正常运动；③训练腰部控制能力；④提高床上生活自理能力。（3）方法：?患者仰卧、屈膝； ?将臀部从床上抬起，并保持骨盆呈水平位； ?训练者可给予如下帮助：一只手向下压住患者的膝部，另一只手轻拍患者的臀部，帮助其抬臀，伸髋。 2、抱膝运动 （1）适用对象：偏瘫患者出现上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛时。 （2）目的：①缓解下肢和躯干的伸肌痉挛；②促进骨盆运动；③缓解上肢的屈肌痉挛。（3）方法： ?患者仰卧，双腿屈曲；?双手叉握，抱住双膝； ?将头抬起，轻轻前后摆动，使下肢更加屈曲；?训练者可帮助固定患手，以防滑脱。 3、双手叉握的自我活动 （1）适用对象：偏瘫上肢活动能力差的患者（卧位、站立位均可以做）。 （2）目的：①改善偏瘫上肢的感觉和知觉；②防止肩胛骨后缩，减轻上肢屈肌痉挛；③保护偏瘫侧的肩和手。（3）方法： ?两手叉握，患侧拇指位于最上方，并稍外展；?双上肢充分前伸； ?尽可能抬起上肢，然后上举至头顶上方。（四）活动四肢关节 1、适用对象：偏瘫患者自己不能活动肢体，或者由于肌肉痉挛而限制了肢体的活动时。 2、目的：①促进瘫痪肢体恢复；②防止肢体僵硬。 3、方法：帮助患者活动四肢关节，又称关节的被动运动训练。也可以由患者用健侧肢体带动患侧肢体活动，称为自助被动运动训练。这里重点介绍几个主要关节的活动方法。（1）
肩周炎的评定技术 一、概述 （一）定义 肩关节周围炎，简称肩周炎（scapulohumeral periarthritis），是肩关节周围肌肉、肌腱、 滑膜及关节囊等病变而引起的肩关节痛疼和运动功能障碍综合症。 本病多见于40岁以上的中老年人，尤其以50岁左右多见，与退行性病变有明显关系， 女性发病率高于男性，多见于体力劳动者。一部分患者有自愈趋势，仅遗留有轻度功能障碍 ，大部分患者如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。 (二）病因 本病的发生可能与软组织退行性变、肩关节损伤、肩关节的活动减少、颈椎疾患、内分泌系统疾病、神经系统疾病、免疫功能方面的改变、姿势失调有关。 1、软组织退行性变如冈上肌腱炎、肱三头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、关节囊炎，这些慢性炎症和损伤，均可波及关节囊和周围的软组织，引起关节囊的慢性炎症和粘连。 2、肩关节损伤肩部挫伤、肱骨外科颈骨折和肩关节脱位等损伤，由于局部出现炎性渗出，疼痛及肌肉痉挛，会导致肩关节囊和周围软组织粘连，而发生肩关节的冻结。 3、肩关节活动减少肩关节脱位、上肢骨折、外科手术固定时间过长或脑外伤、脑卒中后瘫痪侧肢体肩关节所处的状态，使肩关节活动减少，造成局部血液循环不良，淋巴回流受阻，炎性渗出淤积，日久纤维素沉着，粘连形成，导致关节囊挛缩和周围软组织粘连。 4、颈椎源性肩周炎是由于颈椎病源引起的肩周炎。其特点是先有颈椎病的症状和体征，而后发生肩周炎的症状，它是颈椎病的一种临床表现或者说是一种临床类型，而不是肩关节与周围软组织退行性改变的结果。 5、其他疾病诱发如冠心病、精神心理因素、内分泌紊乱、糖尿病等。 肩周炎的病理过程可分为早期、中期（粘连）和恢复期。早期表现为肩关节周围肌肉、肌腱、滑膜、韧带及关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，肩关节活动受限；以后随着病情发展，肩关节周围软组织广泛受累，发生慢性炎症，造成关节内外粘连，进入冻结期；再后，经治疗或自然恢复，疼痛自然缓解，肩关节功能逐渐好转，
偏瘫患者的上肢功能训练 由于上肢功能的恢复要比其它部位慢,康复的效果也没有其它部位明显,患者往往对上肢功能的恢复失去信心。由于其它部位的功能恢复比较快,患者常常把更多的精力放到这些容易看到成果的部位的训练上来,而忽略了对偏瘫上肢的必要的照顾和锻炼,从而产生了一系列的偏瘫上肢问题,如:关节活动受限、肩痛、肩 -手综合症、肩关节半脱位、水肿等。这些问题的产生使上肢功能的恢复变得更加困难,而且会给患者带来更多痛苦,从而影响患者的整体功能的恢复。由于偏瘫上肢长期处于被忽略的位置, 大脑很少能够接受到患侧上肢的信息, 使大脑不能对患侧上肢进行有效的重新支配,患侧上肢就可能形成习惯性的废用。尽管上肢功能的恢复比较困难,也比较缓慢,但患者和家属还是应该给予足够的重视。 被动活动 偏瘫上肢的主动运动恢复比较缓慢,因此,早期给予患者被动活动锻炼是非常必要的。早期被动活动可以向大脑传递患肢的相关信息,能更好地促进大脑的功能重组,加快患肢功能的恢复。被动活动还可以防止上面所提及的偏瘫上肢问题的产生,同时也可以防止偏瘫上肢发展成为典型的痉挛模式。下面介绍几种简单实用的被动活动的方法: ⑴仰卧位肩外旋和臂上举 患者仰卧,患腿屈曲,膝关节直立(髋无内外旋转 举起患者的患臂,肘部伸直,使其超过头部,同时使肩胛带向前活动 然后打开患者的患手,展开手指,使拇指与四指分开 ⑵侧卧位上举 患者健侧卧位 上肢伸直上举,肩向外旋转
手掌朝向床头,拇指指向身后 治疗者用握手的方式握住患者的手, 使患者的拇指在最外面, 并使患者的手腕向上翘 (背伸⑶侧卧位活动肩胛骨 患者健侧卧位 治疗者一只手放在患者患侧肩胛骨上面,用另一只手和前臂支持患者的上肢,并使肩向外旋转和向前伸 然后,治疗者将患者的患侧肩胛骨向前和向后活动 ⑷仰卧位活动肩胛骨 患者仰卧 治疗者一手插入患者肩胛骨下面,另一只手握住患者前臂 治疗者用握住患者前臂的手拉患者的上肢向前并抬高他的肩部,另一只手将他的肩胛骨向下推 ⑸患者自助活动(此活动每天要多次练习 患者仰卧或坐位 双手十指相互交叉握住,患侧拇指在最上面 保持肘部伸直和肩关节前伸 然后患者利用健手帮助患手把上肢上举过头,再慢慢放下,反复练习 仰卧位主动活动