手外伤临床诊疗指南
【概述】
手外伤康复是在手外科诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素(如瘢痕、挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、组织缺损等）采用相应的物理治疗、作业治疗和夹板等治疗手段，使伤手恢复最大程度的功能。
【诊断要点】
1.症状都有外伤史，临床表现为手部疼痛、局部肿胀、畸形（如成角畸形、缺如）等。
2.体征手局部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍或感觉异常、肌萎缩、关节僵硬等。
3.辅助检查
（1）骨关节损伤需X线检查。
（2）肌麻痹需电生理检查。
【康复评定】
1.手与上肢状况通过视诊、触诊和患者的主动活动，对伤手情况应有基本判断，包括手和上肢的完整性、血液循环、伤口感染、皮肤发汗、瘢痕、畸形、肿胀、萎缩、疼痛
以及关节活动范围。
2.运动功能
（1）肌力测定：可采用徒手肌力检查法。此外，握力测定可用握力计测量；捏力测定可用捏力计测量（包括侧捏力、二指捏力、三指捏力）。
（2）关节活动度（ROM)测定：采用手量角器测定主动运动和被动运动的ROM。测量关节包括腕关节、掌指关节、近节指间关节、远节指间关节、拇指腕掌关节。若ROM评定小于正常ROM,则需鉴别以下3种情况：主动ROM与被动ROM范围相同，障碍原因在于关节本身；没有主动ROM，被动ROM正常，障碍原因在于肌腱断裂；主动或被动ROM受附近关节位置改变而改变，障碍原因在于手外或内在肌挛缩，或内在肌挛缩。
3.感觉功能参照英国医学研究院神经外伤学会（MCRR)于1954年制订的分级标准。
（1）浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。
（2）深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。
（3）复合感觉：二点辨别感觉、立体觉。
（4）叩击试验（Tinel试验）：判断再生神经纤维生长
情况，判断陈旧性神经损伤的部位。
4.巧性协调性临床常用九孔柱测试和Mober拾物测试。
【康复治疗】
1.手部骨折
（1）各期康复要点
骨折固定期（3?5周）：①控制水肿：抬高患肢；非受伤关节主动运动；采用超短波疗法，无热量，对置法，lOmin/次，1次/d。②预防或减轻关节僵硬：维持未固定部位关节的主动活动。③预防及减轻肌萎缩无力：固定部位肢体的肌肉等长收缩训练；不稳定性骨折及复合性骨折脱位者应固定5周，待去固定后开始主动训练。
骨折临床愈合期（去除石膏、夹板之后）：治疗重点是消除残余的肿胀；软化、松解纤维瘢痕组织，增加关节活动范围；恢复肌力和耐力；恢复手的协调、灵活性。①减轻水肿：抬高患肢；在能耐受范围内主动活动；压力手套（或指套）、按摩、蜡疗。②在骨折愈合情况允许下进行轻微主动活动。③增加关节主动活动。④指间关节、掌指关节屈曲、抓握和拇外展动作训练。⑤渐进性主动抗阻训练。⑥增加
肌耐力训练。⑦日常生活活动（ADL)训练。
（2）常见手部骨折的康复
掌骨骨折：常见并发症为严重肿胀；侧副韧带、关节囊挛缩；成角畸形；掌指关节僵硬。
治疗要点：减轻肿胀。第二、三掌骨骨折时，维持掌弓；第一掌骨骨折时，维持指蹼宽度。预防侧副韧带及关节囊挛缩，预防关节僵硬，预防骨折畸形愈合，尤其要避免背侧或掌侧成角畸形愈合。
指骨骨折：常见并发症为骨折部位肌腱粘连；骨间肌挛缩；近端指间关节屈曲挛缩和骨折成角或旋转畸形愈合。
治疗要点：减少粘连，减少肿胀，预防关节僵硬。牵拉骨间肌，预防骨间肌挛缩。增加指间关节和掌指关节ROM。维持手于功能位。握力训练。
腕舟骨折：常见并发症为舟骨近侧骨折段坏死、骨折不愈合和创伤性腕关节炎。
治疗要点：一般固定6?12周，若到达预定骨折愈合时间，骨折仍未愈合，应再继续固定1?2个月。固定期应避免进行强力握持动作训练。石膏去除后数周内，在手夹板保护下进行关节活动度训练和肌力训练，避免腕关节过度背伸。
2.手部肌腱修复术后
（1）屈指肌腱
术后采用手背侧动力性手夹板固定，维持腕关节60°屈曲，掌指关节45°屈曲，近侧指间关节10°?20°屈曲，远侧指间关节0°?10°屈曲。手指由于弹性牵引而被动屈曲，然后可主动伸直手指。当手指放松，弹性牵引能将手指拉到完全屈曲位，主动伸指不费力，则表明弹力强度合适。
术后24?48h开始训练。令患者主动伸指，当伸直到背侧手夹板阻挡时放松，靠弹性牵引，手指被动屈曲。每次做2或3回屈伸指活动，开始时6?8次/d,以后逐渐增加训练次数。
术后4周去除手夹板，开始主动屈伸指训练。在伸腕位，手指主动屈曲；主动伸腕，同时做手指屈曲训练；主动伸直手指，同时屈曲腕关节。
术后6周时，若手指不能完全伸直时，将腕关节固定于中立位，轻柔被动牵引屈指肌；轻度抗阻运动训练；轻度ADL 训练。
术后8?12周开始渐进手抓握肌力训练、耐力训练和ADL训练。
术后12周后，允许进行所有功能性活动。
（2）伸指肌腱（IV?Ⅶ区）
术后采用动力性掌侧手夹板固定，维持腕关节背伸30°?40°。同时用橡皮筋牵拉伸直所有指间关节，另外用掌心侧辅助夹板防止掌指关节屈曲。
术后1?3周内，主动屈指间关节，被动伸指，每次2?3回，6?8次/d。以后逐渐增加训练次数。
术后3周时，去除掌心侧辅助手夹板，患者继续主动屈指被动伸指训练。
术后7周时，去除夹板，开始主动伸指训练，包括各条肌腱滑动训练。
术后8?10周进行轻微抗阻运动训练。
注意事项：屈指肌要比伸指肌力强壮，所以主动屈曲应在控制下和缓进行，以免牵拉到修复的伸指肌腱。
3.手部神经损伤
(1)正中神经损伤（神经修复术后）
腕关节屈曲位固定3周，随后逐渐伸展腕关节至正常位（大约4?6周）。
主动活动训练。
用视觉来保护感觉丧失区。
日常生活辅助器具使用，例如拇对指夹板。
感觉再训练（腕部正中神经损伤，术后8周开始)。
预计神经恢复无望者，可考虑拇外展功能重建术。
（2）尺神经损伤
佩戴掌指关节阻挡夹板，预防环、示指爪形指畸形。
用视觉代偿，保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。
对神经无恢复者，可考虑手内在肌功能重建术。
（3）桡神经损伤
手夹板固定腕关节伸直，掌指关节伸直位，拇指外展位。预防伸肌过度牵张，协助手的抓握、放松功能。
肌肉再训练，手抓握及松弛训练。
对神经无恢复者，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建术。
4.感觉再训练
（1）基本概念：感觉再训练是周围神经损伤患者整体康复程序的一个组成部分。它能使患者在功能性感觉恢复中发挥最大的潜能。
手的感觉恢复程序（Dellon):痛觉和温觉、30Hz振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、256Hz振动觉、辨别觉。因
此，感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。
（2）训练方法
要求患者在手上画出感觉缺失区域。
训练前进行感觉评定。
当保护觉恢复时，感觉训练即可开始。
感觉训练后的评定，每月一次。
感觉训练时间不宜过长、过多，10?15min/次，3次/d 为宜。
（3）感觉再训练效果的评定：对感觉再训练效果的评定，目前尚无一个精确的方法。临床主要根据某些参数进行粗略评估。这些参数有：
定位觉的错误次数减少。
在限定的时间内，能够完成较多的“配对”测试或识别试验。
完成各项训练的时间缩短。
两点识别能力提髙。
患者进行ADL能力和作业活动能力提高。
其中最重要的评定标准是患者在工作中和休闲活动中利用患手能力的增强。
5.手部作业治疗是手外伤整体治疗的重要组成部分之一。通常针对伤手的功能障碍，从日常生活活动、手工操作劳动和文体活动中选出一些有助于伤手功能和技能恢复的作业。让患者参与“适应性活动”，并按指定的要求进行训练，逐步恢复伤手最大的功能。作业治疗的程序可分为早期、中期和后期阶段。每个阶段都有其预定的治疗目标，根据该目标选择与其相适应的活动，从而达到治疗目的。
（1）内容
ADL训练，例如：穿衣、梳洗、用餐、用厕等。
小活动量作业活动训练，例如：术后早期，通过治疗性娱乐、绘画、剪纸、编织等手工艺品制作等活动，以达到减少肿胀、增加关节活动范围、增强肌力、改善眼-手协调能力的目的。
大活动量作业活动训练，根据患者的原先职业和现有的手功能情况。可分别选择相关的木工、金工、电器等作业活动，进行增强肌力、耐力和协调性的强化训练，为患者重
新就业作职业前的训练。
（2）注意事项
首先评定患手的功能，以及对作业活动的性质、特点及治疗作用进行分析。
根据患者的性别、年龄、职业、症状及预期治疗目标来选择作业治疗的项目和作业活动量。
向患者讲清楚作业治疗的重要性。教给患者具体做法，并给予具体指导，定期评定。
开展作业治疗要因地制宜，就地取材，方便易行，安全可靠。用于作业治疗的项目，只要和患者的治疗目的一致，采用任何形式的作业活动都可以，主要在于理解它的原理、使用
方法和治疗效果。
危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 6、皮肤与黏膜： 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。
1.患者，女性，35岁，因脑部外伤而入院手术，术后患者神志不清，呼吸机辅助呼吸。请问在应用呼吸机时，患者通气过度的表现是 A.皮肤潮红、多汗 B.表浅静脉充盈消失 C.出现抽搐、昏迷 D.呼吸音清晰，胸部起伏规律 E.烦躁、血压升高、脉搏加快 【答案】:C 【解析】:考察呼吸机通气的注意事项。通气过度：病人出现昏迷、抽搐等碱中毒的症状。 2.患者男性，53岁。诊断为“幽门梗阻”，为其洗胃的适宜时间是 A.饭前小时 B.饭后小时 C.饭前2小时 D.饭后2小时 E.空腹时 【答案】:E 【解析】:考察洗胃法的应用。为幽门梗阻病人洗胃，宜在饭后4～6小时或空腹时进行，并记录胃内潴留量，以便了解梗阻情况，为静脉输液提供参考。如灌入量为2000ml，抽出量为2500ml，则表示胃潴留量为500ml。 3.患者女性，40岁。突然倒地，无意识、无呼吸，应用简易呼吸器抢救患者。正确的是 A.就地抢救，使患者头尽量后仰，固定好活动义齿 B.将面罩紧扣患者的鼻部，使不漏气
C.挤压呼吸气囊，每次至少挤压500ml气体 D.如患者有自主呼吸，在患者吸气时，放松气囊 E.每分钟规律挤压呼吸气囊12次 【答案】:C 【解析】:考察简易呼吸器的使用。协助病人取去枕仰卧位，如有活动义齿应取下；将面罩紧扣病人的口鼻部，使其不漏气；挤压呼吸气囊，使空气（或氧气）进入肺内；放松时，肺部气体经活瓣排出；如此有规律地进行挤压、放松，一般速率为16～20次/分，每次挤压能进入500～1000ml气体；如病人有自主呼吸，人工呼吸应与之同步，即在病人吸气时，顺势挤压呼吸气囊。 4.病人林某，女性，78岁，虚弱无力将痰液咳出，下列使用电动吸引器吸痰法的操作哪项错误 A.操作前先检查吸引器性能 B.调节负压小于 C.痰液黏稠可叩拍胸背部 D.每次吸痰时间小于15秒 E.治疗盘内吸痰用物每天更换1～2次 【答案】:B 【解析】:考察电动吸引器吸痰法的应用，一般成人为～，小儿小于。 5.患者，女性，62岁，肺源性心脏病，痰液粘稠，无力咳出，需采用负压吸引器吸痰。请问患者治疗桌上的治疗盘内的吸痰用物应多长时间更换一次 天1次 天1～2次 天3次 周1次
颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 ?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 意识状态 ?目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 ?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分 ?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。 生命体征监测 1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。 神经系统体征 神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。
急诊科手外伤处理体会 手外伤是创伤急诊中的重要组成部分，约占急诊创伤病人的26.6％，其中有66.8％的病人仅需在急诊科处理。人类手的结构精细，动作灵巧，功能高度完善，在日常生活和工作中发挥着重要作用，急诊处理的质量直接影响手的功能和外观。 本文回顾我院急诊外科2006年1月-2009年12月294例手外伤急诊诊治体会，并报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组294例巾男189例，女105例。年龄5—45岁。压砸伤26例，绞挫伤10例，利器切割伤224例，撕脱伤34例。合并肌腱断裂174例，合并掌指骨骨折70例。 1.2方法 1.2.1麻醉本组病例分别采用指根神经阻滞、局部浸润麻醉或臂丛麻醉。 1.2.2清创无菌纱布保护伤口和创面，用软毛刷沾肥皂水刷洗伤口周围皮肤，用自来水或生理盐水冲洗干净，拭干。碘酒、酒精进行皮肤消毒。探查伤情，同时清除伤口内异物和失活组织，完成后采用3％双氧水、生理盐水、碘伏溶液冲洗伤口和创面。更换无菌手术单和手套。 1.2.3治疗方法(1)手部骨折的处理依据骨折部位和类型以 及修复需求选择相适宜的内固定材料，常用的有AO微型钢板、克氏针等。 (2)有肌腱断裂者力争I期修复，断裂的屈、伸肌腱以3.0细丝线用改良的Kessler 法吻合。因肌腱缺损较大等原因无条件I期修复时，做好标记，留待Ⅱ期处理。 (3)手部皮肤软组织损伤的修复：在无张力情况下，对创缘整齐的裂伤口I期直接缝合，但是当伤口纵行跨关节、与指蹼边缘平行或与皮纹垂直时，采用z字成形术的原则，改变创口方向后I期缝合。对伴有指骨外露的指端皮肤缺损者，根据情况分别采用局部皮瓣转移、V—Y成形术、邻指皮瓣、鱼际皮瓣、交臂皮瓣等进行创面修复；拇指指腹缺损皮肤缺损：面积较大者，可选用带桡神经浅支的邻指皮瓣修复术或带有固有血管的食指背侧逆行岛状皮瓣修复，因带有血管神经分支，转移后就带有血液供应和感觉，有利于手指功能 恢复。局部皮瓣难以修复的手掌、背较大面积皮肤缺损，可行腹部带蒂皮瓣转移进行修复。大片皮肤撕脱伤不伴有神经、肌腱和掌骨外露时，将撕脱皮肤修剪成全厚皮片或带真皮下血管网皮片后，在皮片上用注射器针头戳孔后原位缝回修复。
手外伤 一、开放损伤 【溉述】手外伤的发生率高，而且大多数是开放性损伤。手部开放损伤如能正确处理．可以最大限度地保留功能。反之，如伤口感染、组织坏死，可影响伤口愈合和功能恢复，也增加了晚期修复的困难。所以，开放性手外伤的早期正确处理，是治疗手部创伤的关键。 【临床表现】 1．手部伤口，外伤暴力不同可有不同程度的软组织损伤。 2．疼痛，严重者可出现肢（指）体远端的坏死征兆。 3．畸形及功能受限。 【诊断】 1．明确外伤机制。 2．查体 (l)伤口检查：了解创口的部位、大小、损伤程度及皮肤缺损情况，同时应注意有无止血带，并记录使用的时间及部位。 (2)血管检查：根据手指的颜色、温度、血管的搏动等作出判断。 (3)神经检查：手指的活动、感觉、反射等。 (4)肌腱检查：手的休息位姿势改变，且在做一些特定的动作时，断裂肌腱的牵动动作消失，注意有无肌肉的协同作用。 (5)骨、关节检查：局部肿胀、功能障碍，有明显的短缩、旋转、成角和侧偏等畸形。 3．检查包括关节部位的摄片，血管的超声检查等，一一般在病
情稳定后再检查，以积极抢救手的功能为主。 【治疗方案及原则】 1-缝合伤口和预防感染只有在进行彻底清创的基础上闭合伤口，才有可能使手部开放住损伤的感染率降低。在一般情况下，．手部开放损伤，应该争取在伤后12小时内进行清创和闭合伤口。 2-尽可能地恢复解剖连续性在技术和设备条件允许的情况下，根据外伤情况，争取早期施行骨折的复位和内固定术、断裂肌腱和神经的吻合术，必要时做血管吻合术，甚至做一期的肌腱移位或移植手术。 3．根据损伤与处理情况，术后做适当固定与功能活动。 4．不同部位的皮肤缺损应及时修复 (l)手指皮肤缺损的修复：原则上应尽量设法保存手指长度，不能因皮肤缺损而随意截除患指，特别是拇指和示指，方法有游离植皮、局部皮瓣、鱼际皮瓣、鱼际皮瓣相交臂皮瓣等。 (2)手掌、手背皮肤缺损的修复：小面积皮肤缺损行游离植皮或局部转移皮瓣修复。大块皮瓣缺损，较多应用中厚游离植皮或各种皮瓣移植。 (3)手部皮肤套状撕脱伤的修复：腕、手部皮肤套状撕脱处理困难，早期处理应对皮肤、肌腱、骨关节情况进行综合考虑，尽可能保存手的功能。皮肤缺损或皮下组织仍保留且血供良好者，可做游离植皮，如皮下组织一并撕脱，有条件时可立即行带血管游离皮瓣植皮，否则可采用腹部袋状皮瓣包埋，3～6周后取出做游离植皮或吻合血管的游离皮瓣植皮。
手外伤 手复外伤康 手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。 ㈡手的生理功能 手是具有运动和感觉功能的器官，所以运动与感觉在手部具有同等的重要性。手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种，即：提物动作；夹物动作；平持动作；钳捏动作；握圆柱动作和拧圆盘动作。 手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度。特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及ADL中能做许多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣钮扣等，盲人可用手指来触读盲文。指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。 二. 康复评定 ㈠一般检查 包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。通过一般检查可对肢体结构与功能变化有个总体的评价。 ⒈望诊：包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等。 在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是，腕关节背伸约10°～15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手部损伤的诊断上、畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这一概念作参考。 手的另一个重要姿势是手的“功能位”，手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。手的功能位是腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。 ⒉触诊：可以感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。 ⒊动诊：是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。 ⒋量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。 ㈡功能评定 主要包括手的关节活动度、肌力、感觉、体积和手的灵巧性及协调性等方面的评定。 ⒈关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间
颅脑损伤病人的观察及护理 颅脑损伤病人的病情复杂多变，护理人员在整个疾病的过程中所起的作用十分重要，有时病人已经手术数日仍可出现病情突然变化，如能及时发现，综合分析判断，将获得治疗机会。对病人实施全面护理，治疗和预防并发症，在保全生命的基础上，争取脑功能最大程度的恢复。 一、病情观察: 1.意识护士应了解病人有无意识障碍；意识障碍的程度； 意识障碍的变化。 2.瞳孔瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大等 圆，在自然光线下直径3-4㎜，对光反应灵敏。 瞳孔发生变化预示着病情发生变化： （1）伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。 （2）双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差，多为脑干损伤。 （3）伤后一侧瞳孔进行性放大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。 （4）双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态。 （5）眼球不能外展并复视提示外展神经损伤。 （6）眼球震颤提示小脑或脑干损伤。 3. 生命体征
（1）伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。 （2）血压下降，脉搏消失，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。 （3）有枕骨骨折的病人突然发现呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。 （4）高热、深昏迷，表示丘脑下部受损。 （5）中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤。（6）体温正常后又升高，提示有继发感染的可能。 4. 脑疝危象的预防：重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人，如出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝前期症状，如未及时发现并有效处理，病人可能呼吸骤停、心跳相继停止而死亡。 5. 预防措施： （1）降颅内压治疗，静脉输入脱水剂，暂时缓解病情。（2）定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温变化，以掌握病情发展动向。 （3）抬高床头15°—30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。 (4) 控制液体摄入量，成人每日补液不超1500㏕. (5) 避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧咳、便秘、癫痫发作等。躁动不安者应查找原因，及
手外伤的诊断与治疗 摘要】双手是日常生活和工作中最常用到的一个器官，由于手部在多数情况下 没有太多的保护，而又需要不断地接触各种工具和物件，在外伤（如摔倒或撞击）时，其反射性地扶持、支撑，也使得它成为全身最易受伤的一个部分。也正是因 为双手的重要性，如何正确地处理手部的外伤，使其得到更快、更完全的功能和 外观的恢复，也就成为广大患者和手外科医生所共同关注的问题。在手外伤的治 疗过程中，除了医生的判断准确、处置得当外，患者的配合和合理的功能锻炼也 至关重要。本论文着重探讨手外科专科医生的诊断与治疗。 【关键词】手外伤诊断治疗 1、临床资料 依据不同的标准可以将手外伤分成很多不同的类别，一般，手外伤分为开放 性损伤和闭合性损伤两大类。 1.1开放性损伤的临床表现：此类损伤常合并出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍。 1.2闭合性损伤的临床表现：闭合性损伤由于皮肤完整，而皮下组织在损伤后严重肿胀，容易导致皮肤将肿胀的软组织紧紧地勒住，使得局部的血液循环障碍，部分病人甚至会因此导致远端肢体或软组织的坏死。 2、诊断 由于手部的结构非常精巧而复杂，所以，损伤后如何准确地判断伤情就显得 非常重要。在手外伤中，皮肤往往是最先受累的组织，其次是肌肉、肌腱、神经、血管和骨关节。 2.1皮肤伤情的判断：皮肤的破损是非常直观的，但是，不同类型的皮肤破损，其预后也不同，皮肤的锐器划伤相对而言比较容易处置，而梳棉机伤或大面积的 皮肤剥脱或缺损就非常棘手了。由于梳棉机伤会将皮肤切割为一缕一缕的，几乎 无法很好地缝合修复。而大面积的皮肤剥脱伤又常常难以判断剥脱的皮肤是否还 残存血运，回植后是否会出现坏死。即使是皮肤的锐器划伤也不可掉以轻心，如 果是被切肉的刀划伤，由于刀上沾染了肉浆一类的异源性蛋白质，使得伤口非常 容易感染和不愈合，同样的情况也会出现于人或动物咬伤的伤口。 2.2神经损伤的判断：如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和（或）运动的障碍，就要高度怀疑是否伤及了神经，此时，到普通医院去进行清创缝合就 已经不够了，一定要到手外科专科就诊，争取早期修复神经损伤，以取得尽可能 好的疗效。 2.3血管损伤的判断：在开放性损伤中，出血是在所难免的，但是，如果出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时要及时进行按压止血，或在其近心端上 止血带止血，否则，患者有可能会很快因为失血而休克，甚至危及生命。另外， 如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，多提示该部位血运极差，不吻合 血管、重建血液循环则肢体不能得以保全，此时，应将患者直接送至有手外科专 科的医院救治，以免因为反复转院而耽误了治疗。 2.4肌肉、肌腱损伤的判断：如果出现某一个或某几个手指的活动障碍，而不合并感觉的减退，则有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致，此时应找手外科专科医 生予以修复。 2.5骨、关节损伤的判断：如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动，或者局部的明显肿胀和压痛，都提示有骨、关节损伤的可能性，此时，应拍片明确损伤
第四节.手外伤;第五节.周围神经损伤与神经系统疾病 （p1100-1102）——张睿 第四节手外伤 【诊断】 ⒈注意受伤情况、原困(切割、机械砸、碾、动物咬伤、理化烧伤、跌、自身不适当用力等)、时间、地点及处理经过等。 2.开放性损伤应详查创口位置、形状、大小、深浅、皮肤缺损的程度、手指姿势。忌用器械盲目探查深部 3.手指屈伸功能检查,判断有无肌腱损伤。感觉检查,判断有无神经损伤,血循环检查,判断有无血管损伤。 4.疑有骨折者常规摄手部正斜位X线片,必要时加摄侧位X线片,以明确手部有无骨折、脱位、及骨折部位、类型及移位情况。 【治疗】 ⒈一般治疗原则 （1）无痛手术通常选用臂丛阻滞、神经阻滞或局部浸润麻醉。 (2)无血操作技术在气囊止血带控制下采用术野无血操作技术进行手术。 (3)无创技术使用手外科专用微型器械,采用无创操作技术进行手术。 (4) 彻底清创预防感染。
(5) 尽可能一期修复骨骼、肌腱、神经，恢复解剖结构的连续性。 (6)一期闭合创面。 (7)术后抬高患肢。 (8)术后正确制动及早期功能锻炼: 2.早期处理 （1）清创术:在麻醉及气囊止血带下手术，创口周围皮肤清洁处理及按照清创术步骤清创。 (2)彻底清创后对各种组织进行修复:①整复骨折:,对不稳定骨折可酌情用钢针(指骨以克氏针斜行或交叉固定，掌骨作髓腔内固定)或微型钢板、螺丝钉固定。②关节脱位复位后，缝合关节囊③在伤后6-8小时内、污染不重(多为锐器伤)、清创后预计能获得一期愈合者，应同时修复肌腱及神经，否则留待二期修复。④血管伤如手指血循环良好者不需修复血管，两侧指动脉均断裂，手指血运不佳者则应吻合血管。⑤缝合创口，如皮肤缺损,可根据情况行转移皮瓣或中厚皮片游离植皮。 (3)手指屈肌腱损伤处理原则：将手指屈肌腱划分为5个区域(见下图）。I区:屈肌腱断裂应作一期缝合。II区:只缝拇长屈肌腱及指深屈肌腱,将浅肌腱的远近端各切除一段。III区:只缝合指深屈肌腱,将浅肌腱远近端各切除一段。IV区:根据伤情和技术条件,可作一期缝合或留待二期修复。V区:一期缝合或腱固定术,腱前移术，腱缺损但皮肤条件较好、手指关节被动活动佳者，晚期可行游离移植术。
手外伤临床诊疗指南 【概述】 手外伤康复是在手外科诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素(如瘢痕、挛缩、肌腱粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、组织缺损等）采用相应的物理治疗、作业治疗和夹板等治疗手段，使伤手恢复最大程度的功能。 【诊断要点】 1.症状都有外伤史，临床表现为手部疼痛、局部肿胀、畸形（如成角畸形、缺如）等。 2.体征手局部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍或感觉异常、肌萎缩、关节僵硬等。 3.辅助检查 （1）骨关节损伤需X线检查。 （2）肌麻痹需电生理检查。 【康复评定】 1.手与上肢状况通过视诊、触诊和患者的主动活动，对伤手情况应有基本判断，包括手和上肢的完整性、血液循环、伤口感染、皮肤发汗、瘢痕、畸形、肿胀、萎缩、疼痛
以及关节活动范围。 2.运动功能 （1）肌力测定：可采用徒手肌力检查法。此外，握力测定可用握力计测量；捏力测定可用捏力计测量（包括侧捏力、二指捏力、三指捏力）。 （2）关节活动度（ROM)测定：采用手量角器测定主动运动和被动运动的ROM。测量关节包括腕关节、掌指关节、近节指间关节、远节指间关节、拇指腕掌关节。若ROM评定小于正常ROM,则需鉴别以下3种情况：主动ROM与被动ROM范围相同，障碍原因在于关节本身；没有主动ROM，被动ROM正常，障碍原因在于肌腱断裂；主动或被动ROM受附近关节位置改变而改变，障碍原因在于手外或内在肌挛缩，或内在肌挛缩。 3.感觉功能参照英国医学研究院神经外伤学会（MCRR)于1954年制订的分级标准。 （1）浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。 （2）深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。 （3）复合感觉：二点辨别感觉、立体觉。 （4）叩击试验（Tinel试验）：判断再生神经纤维生长
急危重病人的病情观察护理要点 病情观察 观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。因此，护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。 一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 病情观察，即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。 一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、敏锐地以适当的方式反应。这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力，做到“五勤”，即：勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。 二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。 （一）一般情况 1.面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。 2.饮食与营养。 3.姿势与体位。 4.皮肤与黏膜。颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 5.休息与睡眠。 6.呕吐。时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 7.排泄物。性状、量、颜色、味、次数。
入院记录 姓名：住址： 性别：职业：农民 年龄：岁入院时间： 民族：汉族记录时间： 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人 主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功能障碍1小时。 现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼痛，流血，不敢活动。无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无大、小便失禁。在外作简单包扎后，急来我院，门诊以"左拇指挤压伤"收住院。 既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无疫区久居史，生活规律，无特殊嗜好，个人卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健。 家族史：否认家族成员中有遗传性疾病及传染病史。 体格检查 ℃ P80次/分 R20次/分 BP130/90mmHg 一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，鼻腔通气良好。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音存在。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛，活动正常。四肢肌力正常。腹壁反射正常存在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。 外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失。 辅助检查 2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常
手外伤的初步诊断和处理 手外伤一般较少引起全身症状，但严重手外伤不仅可能引起严重的全身症状，而且可能合并身体其他部位的损伤，检查时，应首先检查病人的全身情况。特别注意有可能危及病人生命的重要部位和重要器官的损伤，手部检查亦应系统而全面，以便术前对手部重要组织的损伤全面评价和正确判断，为其处理做好充分的思想、物资和器材准备。 1、皮肤损伤的检查包括以下三方面： [1]了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。 [2]皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小，能否直接缝合和直接缝合后是否会影响伤口愈合。 [3]皮肤活力的判断：损伤的性质是影响损伤皮肤活力的重要因素，如切割伤，皮肤边缘活力好，创口易于愈合。碾压伤，可致皮肤广泛撕脱，特别是皮肤剥脱伤，皮肤表面完整，而皮肤与其下的组织呈潜行分离，皮肤与其基底部的血循环中断，严重影响皮肤的存活，应予高度重视。下列方法可以帮助判断皮肤的活力： a、皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力正常，如损伤局部呈苍白，青紫且冰凉者，表示活力不良。 b、毛细血管回流试验：即按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指后，皮色很快恢复红色者，表示活力良好，皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。 c、皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。 d、皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定。不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。 e、皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。 f、皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状鲜血缓慢流出，表示皮肤活力良好，如皮肤边缘不出血，或流出暗紫色血液者，其活力差。 2、肌腱损伤的检查 肌腱断裂表现出手的休息位发生改变，如屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大，伸指肌腱断裂则为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失，还会出现一些典型的畸形，如指深、浅屈肌腱断裂时该手指呈伸直状态，掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的侧腱束损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。应该注意的是同一关节功能有多条肌腱参与作用者，其中一条肌腱损伤可不表现出明显的功能障碍。如屈腕、伸腕等。
腹部外伤病人的观察要点与护理 腹外伤是创伤外科的一种类型,在临床上多见,腹外伤死亡原因多因腹腔内脏器破裂失血和继发感染。 一、术前护理 1绝对卧床,若血压平稳,应取半卧位,避免随便搬动病人,观察期间不宜用 镇痛剂,诊断未明确前,禁止灌肠。 2生命体征的变化,每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸并作前后对比,及时发现病情变化。 3休克表现时,腹外伤中失血性休克最常见,我们通过观察病人的意识、皮肤、粘膜、肢体温度,脉搏、心音、血压、末梢循环、尿量、尿比重,来判断休克存在与否及轻重程度,对休克病人立即开辟双通道或静脉切开插管抗休克治疗。在创伤早期,应以平衡液为主,15-30分钟内,输人1000-2000ML平衡液,迅速扩容。对盆腔、腹腔内脏破裂和血管损伤的病人,禁下肢静脉补液,在液体进人右心房前,大量液体经损伤血管进人盆腔、腹腔,因此,经下肢输液不能回流入心脏, 抗休克治疗无效,腹部损伤的静脉补液应建立在双上肢。 4腹部情况,注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变,是否出现肝浊音界缩 小或消失,有无移动性浊音等。如疑有腹腔内出血,应每小时复查红细胞、血红蛋白及细胞压积,以判断腹腔内是否有继续出血。 5严格进行呼吸道观察及护理,对合并有脑外伤的病人其呼吸功能受损严重,保持呼吸道通畅尤为重要。 6积极做好术前准备,通知手术室,手术区皮肤消毒,导尿,各种皮试、配血,对于合并多脏器损伤的病人,不必等休克全纠正再手术探查,可采用边抗休克边手术的应急措施。 二、术后护理 1生命体征的观察及护理,注意观察术后病人的血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化,对休克病人取头低位,测量血压每30分钟1次,注意补液的速度及补液量。记录液体出人量,术后,3天内体温在38.5℃左右是术后正常表现,如果体温滞留在39℃左右,病人出现表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循环功能障碍,尿少、血压低等中毒性休克表现,是腹外伤继发感染引起,病情凶险,死亡率高,主要见于结肠炎破裂术后。对此,护理人员应吸取教训,早发现,早诊断,及时采取有效措施,挽救病人生命。 2胃管、引流管的观察及护理,观察胃液的颜色及量的变化,预防损伤脏器的再破裂出现,胃管要持续负压,管道通畅,一般胃液每日引流量600-800ml呈淡黄