中医护理查房内容
中医护理查房内容要求
一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。
患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。
二、疾病诊断：中医诊断 (辨证分型) 西医诊断
三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。
四、护理诊断/问题及护理措施
1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。
2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。
①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护）
②健康指导：包括功能锻炼。
③特殊指导（特殊治疗、检查等）
3、效果评价。
备注：
1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。
2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。
中医护理查房范例
一、简要病史
患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压
154/58mmHg。
患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。
入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC：
4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：
92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。
二、诊断：
中医诊断：久咳（风热犯肺证）。
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。
三、诊疗情况：
中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。
西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗。
四、护理诊断/问题及护理措施
1、气体交换受损：与肺失宣降有关
预期目标：患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病。
护理措施：
①保持室内空气新鲜、通风。
②协助患者取舒适的半卧位休息。
③密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变。
④保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，必要时吸痰。
⑤给予持续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助治疗。
⑥遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂。
⑦嘱患者保持情绪愉快，以免加重气机紊乱。
⑧饮食上注意营养丰富、易消化，如百合薏米粥或梨、白萝卜、生姜、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺脾。忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒。
2、活动无耐力：与久病体虚，气血不足有关
预期目标：卧床期间基本生活需要得到满足；逐步增加活动量，能维持基本的生活自理能力。
护理措施:
①协助患者取舒适的卧位。
②加强巡视，及时协助满足患者的生理需求。
③指导患者进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸，缩唇式呼气法。
④病情稳定，指导患者进行锻炼，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜。
⑤加强饮食调护，可进食山药、大枣、薏苡仁健脾，核桃仁益肾纳气，百合、梨等润肺生津，并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补益肺脾肾的中成药，以增强肺脾肾的功能。
⑥中药汤剂宜温服。
3、焦虑：与气血不足，心神失养有关
预期目标：患者焦虑减轻，生理和心理上的舒适感增加。
护理措施：
①多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮助病人树立治疗疾病的信心。
②鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理。
③遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴。
④加强饮食调养，以补益气血的饮食为主。
4、睡眠型态紊乱与气血不足、心神失养；或痰热扰心、神不守舍有关
预期目标：睡眠质量得到提高
护理措施：
①提供舒适安静的环境，休息时尽量减少不必要的治疗和护理。
②协助病人取舒适的卧位。
③指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶；用热水泡足，按摩足底涌泉穴等。
④遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日按摩数次。
五、效果评价
经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前患者住院一周，病情稳定，焦虑情绪减轻，能配合治疗，睡眠时间逐渐延长。
六、讨论：该病例护理问题是否准确，护理措施是否完善，该病种护
理方面新进展。
南丹县中医医院内1科 胃脘痛病（慢性胃炎）中医诊疗方案 2017年版 一、定义： 胃脘痛，又称为胃痛，是由于外感邪气、内伤饮食情志、脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病证。西医学的急、慢性胃炎，消化性溃疡，胃神经症、胃癌，以及部分肝、胆、胰疾病，见有胃脘部位疼痛者，可参考本病辨证论治。 二、诊断要点： 胃脘部疼痛，常伴有食欲不振，痞闷或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。 发病常与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。 起病或急或缓，常有反复发作的病史。 上消化道X线钡餐透视、电子胃镜及病理组织学检查等，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变。 1、西医症状、体征： （1）主要症状：该病的症状无特异性，最常见的临床表现是上腹痛与饱胀，疼痛无明显节律性，通常进食后较重，空腹时较轻，兼有嗳气、反酸、恶心、早饱、上腹部不适或烧灼感较为常见。部分患者可出现食欲不振、乏力、消瘦及头晕症状，慢性萎缩性胃炎患者可见舌炎、恶性贫血等症状。
（2）体征：体征多不明显，少数患者可出现上腹轻压痛，此外无特殊体征。 2、实验室相关检查： （1）钡餐造影对胃内器质性病变的性质可作出初步判断。（2）电子胃镜一般可以判断病变性质，胃黏膜活检对诊断有决定意义。 （3）胃液分析、胃电图等检查，也有助于诊断。 三、鉴别诊断： 1、胃痞：与胃痛部位同在心下，但胃痞是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，胃痞以满为患，且病及胸膈，不难区别。 2、真心痛：心居胸中，其痛常及心下，出现胃痛的表现，典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出等，病情较急。中老年人既往无胃痛病史，而突发胃脘部位疼痛者，当注意真心痛的发生。胃病部位在胃脘，病势不急，多为隐痛胀痛等，常有反复发作病史。X线、胃镜、心电图及生化检查有助鉴别。 3、胁痛：肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁，应与胁痛鉴别。胃痛以胃脘部疼痛为主，伴有食少、恶心、呕吐、泛酸、嘈杂等。胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷、喜长叹息等。在病位和兼症上有明显差别。 4、腹痛：与胃痛均为腹部疼痛，但腹痛是以胃脘以下、耻骨
护理查房 中风得护理 一、时间:2013年6月21日16时 二、地点:六楼会议室 三、主持人:李萨科护士长 四、参加人员:李萨(护理部科护士长)张季(护理部干事)各科护士长及1-2名护理骨干 五、查房内容:中风得护理 主讲人:内二科主管护师余微 李萨科护士长:今天就是护理部组织护理查房,查房内容为:中风得护理,通过查房提高大家对中风认识得同时,对本病得护理有一个整体得了解,现在请内二科主管护师余微介绍病人病情,护理诊断,护理措施等。 (一)概述 脑梗塞就是由于脑动脉粥样硬化,血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄,进而因多种因素使局部血栓形成,使动脉狭窄加重或完全闭塞,导致脑组织缺血、缺氧、坏死,引起神经功能障碍得一种脑血管病。脑血管疾病就是目前人类三大死因之一,全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中),中国每年死于脑中风者有160万之众,脑中风包括缺血性中风与出血性中风,二者得比例为6:1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓与脑栓塞,后两者在临床上有时不易区分,故统称为脑梗塞。 脑梗塞得主要因素有:高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉,许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。 1、非栓塞性脑梗塞得病因有: (1)动脉硬化症在动脉血管壁内,出现动脉粥样硬化斑块得基础上形成血栓。 (2)动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变,管腔狭窄而形成血栓。 (3)高血压可引起动脉壁得透明变性,动脉内膜破裂,使血小板易于附着与集聚而形成血栓。 (4)血液病红细胞增多症等易发生血栓。 (5)机械压迫脑血管得外面受附近肿瘤等因素得压迫,可以出现血管闭塞得
妇科中医护理业务查房 一、查房准备：病例准备：根据病人病情选择有待解决护理问题的。查房时间：在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行，同时避开护理工作的高峰期，使更加多的护士有机参加。 护士准备：护长：**** 上级护士：*** 责任护士：**** 查房地点：41 床床边查房用物准备：听诊器、血压计、病历、护理记录、叩诊锤等脑外科的特殊检查用品，中医专科护理单（情志护理单、辨证施护护理单）. 病人准备：查房前已向病人解释说明查房目的，征得同意并配合的。查房目的：检查责任护士对病人中医护理常规落实是否掌握。 二、病情介绍基本资料：患者姓名：***** 性别：女年龄：23岁住院号：***** 职业：*** 籍贯：佛山 主要病情介绍：缘患者因停经57天，少量阴道出血 3 天，入院时症见：腰酸，阴道极少量出血，无下腹痛。入院后完成各项入院常规检查，监测血HCG 定量及孕酮变化，中医中药辩证施治，以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减，肌注黄体酮、HCG及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。中医诊断：胎动不安（肾虚）西医诊断：先兆流产入院查体：腹软，无压痛反跳痛，腹部未扪及包块，安胎病人，未予内检。用药：中医中药辩证施治，以固肾安胎为则。中药予以滋肾养胎方加减，肌注黄体酮、HCG 及口服益维生素E、叶酸片、安胎丸等治疗。入院以来，责任护士对病人的PIO： P1:腰酸腹坠一与肾虚有关 P2:有堕胎危险一与胎元不固或胎元已伤 P3:恐惧担忧一担心堕胎有关 P4：生活自理能力下降一与卧床有关P5：缺乏食疗知识：与缺乏孕期饮食调理有关 护理措施： 1 、指导患者卧床休息，静心休养，生活起居应规律，协助患者生活所需，督促、协助患者服药、进食等。 2、避免诱发胎漏、胎动不安的因素 ①避免劳力如搬、抬、拖地等以及各种增加腹压的活动 ②严禁房事、防止损伤肾气 ③避免灌肠和阴道检查 4 妊娠早期勿攀高举重，以免劳累伤胎。 3、保持大便通畅，若大便干结。每日早晚服蜂蜜1 匙，以润肠通便，减轻腹压，防止出血。 4、注意腹部保暖，腰酸者可在腰部垫一小软枕。 5、中药汤剂宜热服，服药时有恶心呕吐，可在舌面滴姜汁少许，汤药分次服下。 6、做好情志护理，指导患者注意保持心情舒畅，忌恼怒，采用移情性法，如阅读，看喜欢的电视节目。 7、饮食调理：对安胎患者格外重要，因此指导患者合理膳食，饮食宜以补益益气安胎为则，可服用桑寄生红枣汤、乌鸡人参汤、杜仲炖猪脚、蒸食核桃仁、炖服阿胶等补身益气，饮食宜均衡，注意营养，多食鱼、肉。蛋、动物内脏、排骨 及蔬菜水果等补充胎儿发育所需，忌食辛辣动火，生珍、寒凉、下利、滑胎之品如饮酒、绿豆水、薏仁汤、苦瓜汁等。0:患者现腰酸不适减轻，无阴道出血， 无腹痛，恐惧担忧心情减少，基本掌握疾病症候的饮食调理，积极配合治疗。希望上级护士对患者中医辨证饮食调理和情志护理进行进一步的指导。 三、床边查体站立:上级:右侧其余:左侧责任护士:位于前排实习生，轮科生: 位于床尾。 责任:先介绍护长，上级护士及各位护士及实习生
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 胃脘痛中医治疗(精编资料) 胃脘痛的中医治疗胃脘部疼痛的病证，又称胃脘痛。 历代文献中所称的心痛、心下痛，多指胃痛而言。 如《素问．六元正纪大论》说： 民病胃脘当心而痛。 《医学正传》说： 古方九种心痛。 详其所由，皆在胃脘，而实不在于心。 至于心脏疾患所引起的心痛症，《黄帝内经》曾指出： 真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死，在临床上与胃痛是有区别的。 通俗解释： 胃痛是一种很常见的症状，所以常常会被人们忽视。 实际上引起胃痛的疾病很多，有一些还是非常严重的疾病。 发病原因胃痛发生的常见原因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃和脾胃弱等。 胃主受纳腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滞气机，可致胃气不和而疼痛或因饮食不节，饥饱无度，或过食肥甘，食滞不化，气机受阻，胃失和降引起胃痛；肝对脾胃有疏泄作用，如因恼怒抑郁，气郁伤肝，肝失条达，横逆犯胃，亦可发生胃痛；若劳倦内伤，久病脾胃虚弱，或禀赋不足，中阳亏虚，胃失温养，内寒滋生,中焦虚寒 1 / 7
而痛；亦有气郁日久，瘀血内结，气滞血瘀，阻碍中焦气机，而致胃痛发作总之，胃痛发生的病机分为虚实两端，实证为气机阻滞，不通则痛；虚证为胃腑失于温煦或濡养，失养则痛。 原因有两类一是由于忧思恼怒，肝气失调，横逆犯胃所引起，故治法以疏肝、理气为主。 一是由脾不健运，胃失和降而导致，宜用温通、补中等法，以恢复脾胃的功能。 导致胃痛的原因有很多，包括工作过度紧张、食无定时、吃饱后马上工作或做运动、饮酒过多、吃辣过度、经常进食难消化的食物等。 胃痛可能有若干因素，但大多数是由胃酸反流引起的。 也就是原本待在胃内的液体逆流入食道。 这些消化液中含有氢氯酸（盐酸），这是工业上用来清洁金属的腐蚀性物质。 尽管胃有保护膜，以免受胃酸侵蚀，然而．食道却缺乏此保护层。 因此，当胃酸逆流人食道时，会引起灼热，有时严重到你以为是心脏病发作。 引起胃痛最常见的原因就是大吃大喝，但这并不是唯一原因。 有些人并未暴饮暴食，但也患胃痛。 其实，胃痉挛就和食物没有一点关系，它绝大多数起因于精神原因，生气、精神紧张、压力过大等都可能引起胃绞痛。 胃部是我们体内重要的消化器官之一，在正常状态下，它应该是不停蠕动，将食道送下来的食物绞碎。
2020年中医护理查房记录（课件） 中医护理查房记录 科室：急诊科主持人：黄华菲报告人：张莲翠２０1２年４月1日 参加人: 患者姓名:冯德才性别：男年龄: ３7岁床号: 8床住院号: 3２８７１诊断：腹痛 (湿热蕴结证） 查房记录： 一、病情介绍：患者4天前无明显诱因感脐周疼痛,呈阵发性隐痛,无进行性加重，无恶心呕吐, 无发热恶寒，加重一天。急诊拟腹痛查因收入院.入院时症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行性加重,无恶心呕吐,无发热恶寒,纳眠可，二便调,舌质淡、苔薄白，脉弦。入院时查T：3７。4℃ P:82次/分 R：19次/分 BＰ:1２4/７8mmhg Ｓ 1 / 1...... 感谢聆听 ......
PO2:94%.。......感谢聆听 中医诊断:腹痛（湿热疳结证) 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？ 中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。病位在肠。以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。 辅助检查:腹平片示:气腹（双膈下游离气体）；血常规示:白细胞总数１１.５7X１0e9/L，中性粒细胞总数９.89 X１0e9/L。 专科检查：腹部腹肌紧张,脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱. 治疗原则:１．遵医嘱一级护理，暂禁食禁饮。抑制胃酸分泌，改善循环,益气扶正，抗感染及营养支持治疗。 2．予双耳耳穴压豆,穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。 二、护理问题及相关因素： 1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关 1 / 1...... 感谢聆听 ......
2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 3、生活自理能力下降:与腹痛及相关治疗有关 ４、知识缺乏:与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 5、有管道脱落的危险:与缺乏管道护理知识有关。 三、中医护理措施： 1、疼痛： （1）禁饮食、持续胃肠减压,以减少胃内容物继续流入腹腔。 （2）体位:血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 （3）按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。 （4）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等. （5）为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。 2、体液不足: （1）观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量,记录出入量，观察和记录引流物 1 / 1...... 感谢聆听 ......
中风患者护理业务查房 一、时间：2019年1月22日17时 二、地点：针灸科医护办公室 三、主持人：高利严丽 四、参加人员：针灸科全体护理人员、其他科室护士长、休息人员等 五、查房内容：中风患者的护理 护士长：欢迎大家来参加针灸科组织的护理业务查房，今天我们查房的内容为：中风患者的康复护理，通过查房提高大家对中风病的护理，现在请责任护士周立霞介绍患者病情，及护理诊断。 患者，刁海均，男性，38岁，因右侧肢体活动不利1+月入院于2018年12月24日10：05分,入院时T：36.7℃ P：90次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg 现病史：1+月前患者无明显诱因突然出现头晕头痛、呕吐、呕吐物为胃内容物，继而出现意识障碍，大小便失禁，立即被家属送往“高县人民医院”就诊，经行头颅CT检查，提示：脑出血。随即转往“宜宾市第一人民医院”，急诊行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后给予降颅内压、营养脑细胞支持对症等治疗，患者病情有所好转，为求继续康复治疗,于2018.12.24转入我科，患者自发病以来，精神差，进食差，睡眠正常，大便干结，小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，否认传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,否认外伤史，无手术史,预防接种不详，其他疾病及治疗情况：无。
个人史：出生于四川宜宾市,否认外地居住史，否认疫区居住史，无疫水,疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认精神创伤及冶游史,否认放射物、毒物接触史。 婚育史：适龄结婚，子女健康情况：良好，配偶健康情况：良好，夫妻关系和睦。 家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。子、女健康状况良好。 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，体型适中，抬入病房，自动体位，表情自然，神志清楚，语音尚清晰，精神尚可，查体合作，反应尚可，应答准确。 皮肤黏膜：皮肤色泽红润，温度适中，无黄染、出血点、蜘蛛痣、水肿及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅：头颅大小正常、无畸形，毛发润泽，无包块，无压痛及隆起、凹陷。眼：无倒睫及眼睑睑内翻，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血无苍白，巩膜无黄染，双侧角膜无异常。 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。 耳：双耳廓外形正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
眩晕中医护理查房 一、疾病概述: 眩晕就是患者得自觉症状、眩就是眼花,或眼前发黑,视物模糊;晕就是头晕,即感觉自身或外界景物旋转,站立不稳。二者常同时出现,故统称为眩晕。轻者可以闭自即止、重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴恶心、汗出,甚至昏倒等症状。西医中得高血压、动脉硬化、内耳迷路病(如眩晕综合征,迷路炎)、神经官能症等疾病,以眩晕为主要症状时, 二、病因病机 眩晕病变主要属肝,但可涉及肾、心脾等脏,病理性质有实有虚,以虚者为多;实证病理主要就是肝阳与痰浊,虚证为阴精或气血得亏耗、而虚实之间往往互相夹杂而成本虚标实。 (1) 肝阳上扰清窍:忧思恼怒过度,使肝阴耗伤,肝火偏亢,风阳升动,上扰清空而发生眩晕。或素体肾亏,病后伤及肾阴,水不涵木,阴虚则阳亢,亦令风阳上扰,发为眩晕。 (２) 肾精不足:先天不足,或劳欲过度,均可导致肾精亏耗,生髓不足,不能上充于脑,脑为髓海,因髓海不足而发生眩晕。 (3) 气血亏损:久病不愈,耗伤气血,或失血之后,虚而不复,或脾胃虚弱,不能健运水谷以生化气血,致气血两虚,气虚则清阳不开,血虚则脑失所养,气血亏虚,不能上荣头目,发生眩晕。 (4) 痰浊上扰清窍:恣食肥甘,损伤脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,湿聚生痰,痰湿交阻,则清阳不开,浊阴不降,发为眩晕。 ２、辩证论治 (1) 肝阳上亢:证候:眩晕耳鸣,头痛且胀,每遇烦劳或恼怒而头晕。头痛增剧,面色潮红,急躁易怒,少寐多梦,口苦。舌质红,苔黄,脉弦、 治法:平肝潜阳,清热熄风。主方:天麻钩藤饮。 (2) 肾精亏损:证候:眩晕,神疲健忘,腰膝酸软,遗精耳鸣,失眠多梦。偏于阳虚者,四肢不温,舌质淡,脉沉细;偏于阴虚者,五心烦热,舌质红,脉沉细。
（一）主要的护理诊断 1.营养失调低于机体需要量——与胰岛素分泌不足所致糖、蛋白质、脂肪代谢异常有关。 2.活动无耐力——与糖代谢障碍、蛋白质过多分解消耗有关。 3.有感染的危险——与血糖高、机体抵抗力降低有关。 4.潜在并发症：酮症酸中毒；低血糖反应。 5.知识缺乏——缺乏糖尿病的有关饮食、活动、用药等方面的知识。 （二）护理措施 1.饮食护理严格按糖尿病饮食进餐。 ①三餐热量分配 ②食物的选择 2.运动治疗的护理 （1）要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼。 （2）采取的锻炼形式应为需氧活动，如步行、骑自行车、健身操及家务劳动等。 （3）作用及其预防： 1）常见副作用：包括低血糖、高血糖和酮症、心血管意外和运动系统损伤。副作用的发生主要与活动强度、时间、活动前进餐时间、食品种类、活动前血糖水平及用药情况有关。 2）副作用的预防：1型糖尿病人在活动前须卫人网原创少量补充额外食物或减少胰岛素用量。 活动量不宜过大，时间不宜过长，以l5～30min为宜。 此外，为避免活动时受伤，应注意活动时的环境。活动时最好随身携带甜点心及病情卡，以备急需。 3.药物护理 （1）口服降糖药物护理 1）教育病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量。 2）观察药物的疗效及不良反应。通过观察血糖、糖化血红蛋白等评价药物疗效。 口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应。 （2）胰岛素治疗的护理
胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应、胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪萎缩或增生。低血糖多见于1型糖尿病病人。发生低血糖时，患者出现头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。一旦发生，应及时检测血糖，并根据病情进食糖类食物或静脉推注50%葡萄糖。胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒、荨麻疹为主。为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良，应有计划地改换注射部位。 4.预防感染 （1）加强口腔护理，预防口腔感染。 （2）进行皮下注射时，严格无菌操作，防止伤口感染。 （3）预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染。 5.并发症的护理 （1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。 （2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。
中医护理业务查房记录 查房时间2018、10、15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长,内儿疗区全体护士 查房记录: 刘总护士长:各科护士长、护理同仁大家下午好, 今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的就是与大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案,共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施,以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。就是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例,同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜:患者马桂兰女69岁206-21床病历号就是20181612诊断就是胸痹心痛病,该患反复心悸气短5年,加重伴胸闷胸痛3天,与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年,糖尿病史3年,十二肠溃疡病史5年,腰间盘突出症6年,该患面色萎黄,口唇发绀,胸闷胸痛,痛引肩背,动则益甚,心悸且慌,自汗盗汗,烦躁易怒,委婉疼痛,纳呆,夜寐欠安,二便调与,舌暗红,苔黄厚,脉细速。该患者气虚血瘀证 查体:T : 36、5℃P:62次/分BP:140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位,泮托拉唑钠80毫克,替硝唑100毫升,肌氨肽苷17、5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺,红外线治疗每日一次。 护理问题: 1、活动无耐力:与心肌缺血,缺氧有关。 2、潜在的并发症:心肌梗死。 3、知识的缺乏:缺乏预防与用药知识。 4、焦虑:疾病反复发作有关。 护理措施: 1、保持室内安静,空气新鲜,温湿度适宜,避免噪音与不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息,取半卧位,给予高流量氧气吸入,一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛,常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时,及时给予通便治疗,给予耳穴埋豆,主穴:大肠、直肠下端,便秘点、配穴:肺、结肠、脾。 刘总护士长:谁能说说常见症候要点 护士顾婷: (一)心痛发作期1、寒凝血瘀证:预冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。 2、气滞血瘀证:疼痛剧烈,多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦滑。 (二)心痛缓解期1、气虚血瘀证:胸闷、胸痛,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑或斑点,苔薄白,脉弦或有间歇。2、气阴两虚、心血淤血证:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则
中医护理查房内容要求 一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。 患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。 二、疾病诊断：中医诊断 (辨证分型) 西医诊断 三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。 四、护理诊断/问题及护理措施 1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。 2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。 ①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护） ②健康指导：包括功能锻炼。 ③特殊指导（特殊治疗、检查等） 3、效果评价。 备注： 1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。 2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。
中医护理查房范例 一、简要病史 患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压154/58mmHg。 患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。 入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC：4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL：92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2： 96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。 二、诊断： 中医诊断：久咳（风热犯肺证）。 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。 三、诊疗情况： 中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。 西医以哌拉西林他唑巴坦抗炎及舒利迭、噻托溴胺、多索茶碱解痉
颈椎病的中医护理查房记录 时间：2019年2月20 地点：医生办公室 主要内容：颈椎病的护理 参加者：罗秀花、杨彪、张富萍、马鼎悦、字晓丽、茶雪、周荣丽、赵陈梅、薛娅 病历介绍：患者吴忠兰，女，55岁，因“颈肩部疼痛伴双上肢麻木、头痛、头晕10余天”于2019年01月23日09时17分由门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住 现病史：患者自诉10余天前无明显诱因出现颈肩部疼痛，活动不利，严重时出现双上肢麻木，活动受限；遂至漾濞县人民医院就诊5天前至私人诊所行膏药外贴及口服药物治疗（具体不详），症状无缓解。于昨日至我院门诊就诊，予行中医理疗治疗，症状可稍缓解，今为求系统诊治至我院门诊就诊，门诊测血压：168/101mmHg，建议患者住院治疗，门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住入院。 既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术输血、中毒史，预防接种史不详，否认家族遗传病史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。
查体：T: 36.3℃P：67次/分R:20次/分Bp：183/98mmHg 中医诊断：项痹病（风寒阻络） 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压？ 针对以上问题突出相应的护理诊断、护理目标及护理措施 护理诊断 疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关 躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关 睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关 知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识 有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关 护理目标 管床护士提出护理目标如下： 近期目标：1.减轻疼痛2. 躯体活动无障碍3. 改变睡眠型态紊乱 远期目标：1. 使患者和家长了解本病的发生及转归，掌握本病的预防及保健知识。2.防止意外受伤。 目前已解决的护理问题:
入院时间：2017-8-5 入院诊断：中医：水火烫伤、热毒血瘀证西医：右足热姜水烫伤2%深n度查房日期：2017-9-20 查房地点：烧伤整形科医生办公室 主持人*** 主查者：*** 查房内容：一、责任护士汇报 1.现病史2.护理体检（生命特征、中医四诊内容、心理社会 评估）3.辨证分型4.主要护理问题5.护理措施（临证护理、饮食护理、用药护理、健康指导）二、讨论（按发言顺序、发言人姓名及职称）三、主持人提问（姓名、职称）四、护士长总结（最后评价：总体情况、护士仪表仪容、汇报病史、护理问题、是否体现病人及疾病特征、护理措施、护士参与度）五、反馈 一、责任护士汇报 1. 现病史：患者于入院前6天（2017.7.31 ）不慎被热姜水烫伤右足，伴剧烈疼痛，即刻起疱，部分疱皮剥脱，当时未至我院就诊，自体药膏（具体不详），后创面肿胀疼痛明显，故 于周四至我科门诊就诊，予清创包扎，后门诊每日换药，现为进一步治疗，门诊拟“右足热 姜水烫伤2%n度-IV度”收治入院。入院时：神清，精神尚可，诉创面疼痛，口干喜饮、小便短赤，食欲欠佳，夜寐欠安，大便干结。专科检查：右足可见热姜水烫伤创面共约2% , 创面肿胀，创周红肿，疱皮剥脱，基底大部分苍白，部分干痂坏死，右足2、3趾完全坏死，触痛迟钝。患者舌红，苔黄，脉滑数。中医辨证为：热毒血瘀证。施治原则：清热解毒、活血化瘀。患者入院时否认糖尿病史，追问病史，患者近1年自觉口干、多饮、多尿，双足麻木，足趾重。化验患者空腹血糖15.97 mmol/L。辅助检查：2017-8-7临检检验报告：中间 细胞计数0.80*10A9/L f,白细胞数9.90 *10A9/L f,中性粒细胞%77.6 %f，淋巴细胞%14.3 % 中性粒细胞数7.68 *10A9/L f, C-反应蛋白46.76 mg/L f。总蛋白64.0 g/L J,白蛋白36.5 g/L J。患者入院后完善相关实验室检查，静脉补液，头孢硫脒抗炎，活血化瘀，通络止痛，服用四妙勇安汤合桃红四物汤清热解毒、活血化瘀，外用冬菊洗液创面浸浴熏洗，化腐清创，于
中医护理:不寐心胆气虚证得中医护理1。创造安静舒适得睡眠环境,光线宜暗,床被褥松软舌宜,避免噪音。 2。解除诱因如咳嗽、疼痛、哮喘等,使之安眠、 3.指导病人养成定时就寝得得习惯,睡前避免情绪激动或剧烈活动。 4。因心理因素思虑过度者做好情志护理,解除忧虑。 5、守虑药物宜睡前１小时服用。 6。保持环境安静,护理病人时勿突然大声呼其名,避免突然得响声。 7、指导病人多与她人交往,逐步适应各种声响环境,改变胆怯怕惊得心理状态。 8。不瞧情节惊险得小说或影视节目。 9.配合耳穴埋豆心、胆、神门、交感等穴、 1０、指导病人做放松功或内养功每日1次、 中医护理:不寐阴虚火旺证得中医护理 ２。解除诱因如咳嗽、疼痛、哮喘等,使之安眠。 ３.指导病人养成定时就寝得得习惯,睡前避免情绪激动或剧烈活动。 4、因心理因素思虑过度者做好情志护理,解除忧虑、 5。守虑药物宜睡前１小时服用。 6、病室宜凉爽,忌燥热医。 7。睡前温水泡洗双足,引火下行有助于安眠、 ８、勿过劳、节房事。 9.可选食桑椹蜜、百合粥、甲鱼汤、莲子银耳羹等滋阴泻火之食品。 １0。可配服酸枣仁膏10g(睡前)。 １1、针神门、内关、三阴交、心俞,但不可灸。耳穴埋豆心、肾、神门、交感、皮质下等穴位。
12.按摩肾俞、涌泉穴各５０~1０0下。 13、睡前做放松功或内养功,每日坚持、 中医护理:不寐心脾两虚证得中医护理 ２。解除诱因如咳嗽、疼痛、哮喘等,使之安眠、 3、指导病人养成定时就寝得得习惯,睡前避免情绪激动或剧烈活动。 ４.因心理因素思虑过度者做好情志护理,解除忧虑。 5、守虑药物宜睡前1小时服用、 6。创造安静舒适得睡眠环境。 7.劳逸适度,避免思虚过度、多与病人交谈,及进解除其心理矛盾。 ８.选用营养丰富得食品适当进补,可选用红枣粥、红枣桂圆汤、茯苓夹饼、山药、柏子仁粥等。 ９。针灸神门、内关、三阴交、足三里;或耳穴埋针心、脾、神门穴。 １0。睡前按摩合谷、足三里穴各5０～1０0下。 11.睡前作放松功。睡前不交谈不愉快得问题,避免情绪激动。 中医护理:不寐得养生指导 (2)讲究饮食卫生,不暴饮暴食或食之过饱。 (3)善于自我调节心理平衡,保持乐观情绪、避免七情刺激、 (4)学会简单得自我安眠法。 ①诱导催眠法:默念数字,或听单调得滴水声,钟表滴答声。 ②自我按摩法。 ③坚持每日作气功。 中医不寐得护理查房 不寐,又称失眠,就是脏腑功能紊乱,气血亏虚,营养失调以及精神状态长期处于紧张而导致不能获得正常睡眠得病症,轻者难以入寐或易醒、早醒、时寐时醒,重者彻夜不眠,
心病二科病房护理业务查房 日期：2015.6.10 下午15:00 地点：心病二科病房 主持人：*** 参加人员：***护士长、心病二科全体护理人员 入院诊断：眩晕病 患者姓名：吴行斐性别：女年龄：57岁住院号：158776 护理级别：二级 查房类型：个案临床√教学 护士长：吴老师您好，今天下午我们邀请您参加我们的护理查房，谢谢您的配合。今天，我们要查的是12床吴行斐，眩晕病，头晕头胀10余年，目的是针对临床症状进行辨证施护并进行健康指导。首先请***护师进行病情介绍。 ***：12床吴行斐女57岁，因头晕头胀10年，加重伴呕吐2天诊断为眩晕病于2015年6月8日收入院，入院时T：36.7℃HR：88次/分R：20次/分BP：160/90mmHg。患者发现血压升高10余年，最高血压达220/130mmHg，有头晕，头胀发作，服用降压药物不规律，近来血压控制不稳定，2天前上症加重并有眩晕耳鸣，头痛且胀，胸闷，呕吐痰涎，呕吐物为胃内容物。今下午14：00T：36.5℃HR：78次/分R：18次/分BP：150/85mmHg。辅助检查：肝功能、肾功能、电解质、血脂、心肌酶谱基本正常；血常规：WBC7.35×10^9/L，RBC3.89×10^12/L，HG111g/L,;血糖：6.96mmol/L;BNP431pg/ml。心
电图：窦性心律，偶发房性早搏，T波改变。否认食物及药物过敏史。舌胖，苔白腻，脉滑。综合脉症，四诊合参，本病属祖国医学之"眩晕"范畴，病位在肝脾，证属痰瘀互结证。主要用药：方药选半夏白术天麻汤和血府逐瘀汤加减，中成药予以盐酸川芎嗪注射液以祛痰化浊、活血通络。西医予以阿司匹林解聚、阿托伐他汀钙调脂、缬沙坦降压、环磷酸腺苷葡胺改善心脑供血及代谢等对症治疗。患者口淡食少，夜寐不安，二便调。 现存护理问题 1、舒适的改变：头痛与高血压有关 2、知识缺乏：缺乏改善生活行为以及服用降压药物的相关知识，缺乏自我监测 血压的知识 3、睡眠形态紊乱：与环境改变有关 4、有跌倒/坠床的危险：与眩晕有关。 护理措施 1.舒适的改变： （1）、观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状。 （2）、进行血压监测并做好记录，血压异常及时报告医师并遵医嘱给予处理。 （3）、头痛时嘱患者卧床休息，抬高床头，改变体位时如起、坐、下床动作要缓慢，必要时有人扶持。 （4）、避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。
中医护理查房记录 组织部门：护理部 查房类型：业务查房 查房时间：2012年3月23日 查房目的：腰痛的护理 患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日 诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚) 西医：1、腰椎间盘突出症 2、高血压 管床护士：田田 记录人：许小丽 参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞 一、管床护士田田汇报病情 （一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。舌质暗淡，苔白，脉沉。现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。 辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。 既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。 社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。 （二）辨证施治 患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。 （三）护理问题 1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。 2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。 3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。 4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。 （四）护理措施 1、焦虑 （1）经常巡视病房，多与患者沟通，解除焦虑情绪； （2）讲解有关本病的知识、用药知识、相关健康宣教知识，消除患者心理负担使其配 合治疗及护理。 （3）与患者子女沟通，闲暇时多陪伴患者。 2、疼痛 （1）遵医嘱中药塌渍每日一次。 （2）腰部保暖。 （3）遵医嘱使用止痛剂。 3、知识缺乏 （1）向患者讲解疾病相关知识，讲解生活中不良姿势与本病是关系。 （2）根据病情指导患者进行腰背肌功能锻炼。 4、便秘 （1）辨证施膳：易食温补肾阳类食物，如枸杞、羊肉、当归煲汤饮用。忌肥甘油腻之品。 （2）低脂低盐饮食，多食含钙丰富及粗纤维食物如芹菜、韭菜等，多饮水。 （五）效果评价 患者焦虑症状减轻，腰疼及双下肢疼痛减轻，对疾病有一定的认识，能进行功能锻炼，大便通畅。 二、讨论 1、李曼：患者便秘，可指导患者每日顺时针按摩腹部1-2次，每次5-10分钟。还可多食香蕉等食物。
护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）
骨关节病科护理业务查房 时间 2011年7月30日 主持人：程月起主讲人：马喜波 参加人员：姚月丽韩晓兰张海豫李喜迎任琼慧杨喜梅 专业护士马喜波介绍病情：病人刘淑贤，女，77岁，以“双膝部肿痛，活动受限40年，加重3月”为主诉于2011-7-20 9：40入院，病人于40年前在无明显诱因情况下出现双膝部肿胀，疼痛，活动受限，曾在当地医院求治，给予局部外贴膏药、口服药物（具体药物不详）等治疗，症状较前稍缓解，此后症状时好时坏，间断服药，病人一般状态好，纳眠可，舌质红，苔薄黄，脉弦细，二便通调。查：T 35.8℃P：72次/分R：18次/分：120/85mmHg 双膝部肿胀，右膝较重，未见明显内外翻畸形，局部皮肤温度正常， 入院后遵医嘱给予骨科二级护理，普食，入院宣教，情志护理，辨证施膳指导，嘱其慎起居，防风寒。协助其完善各项检查。心电图回示：1.下壁心肌缺血2.窦性心动过缓；化验检查结果正常。入院评估时测血压145/95mmhg,3PM测135/80mmhg。遵医嘱给予牵引、 中药熏洗、超声波治疗；给予盐酸氨基葡萄糖片480mg，tid，po菠萝蛋白酶、6wiu，tid，p o，桃仁膝康丸6g，bid，po，告知其相关注意事项。依据患者临床表现出现膝关节疼痛， 上下楼、半蹲疼加重，关节肿大，僵硬，无力，活动受限。行走困难或不能行走，膝关节内翻及屈曲畸形明显，严重不稳。 舌质淡红苔薄黄，脉弦细。该病症证属气滞血瘀，经络闭阻，治则为活血化瘀，通经活络，根据治则给予辨证施护。心电图异常，嘱其尽量卧床休息，保持心情平静，勿紧张急躁，改变体位要缓慢、若有头晕、心慌、胸闷等不适时及时告知医生护士。入院一周以来患者神志清，精神好，胃纳增加，夜寐尚可，二便通调，未诉头晕，胸闷等不适。 护理问题： ⒈疼痛 ⒉自护知识缺乏 ⒊有牵引失效的可能 4焦虑 采取的护理措施： ⒈疼痛（多因气滞血瘀、阻碍气血运行而引起） （1）做好疼痛评估，给予情志护理 （2）根据病情协助患者取正确、舒适的体位 （3）嘱其卧床休息、局部注意保暖 （4）遵医嘱给予药物治疗 （5）遵医嘱给予牵引、超声波等治疗 （6）活血化瘀中药局部熏蒸 ⒉自护知识缺乏 （1）熏蒸温度不宜过高，时间不易过长 （2）熏蒸过程中若有心慌，胸闷等不适及时告知医护人员 （3）空腹、饱餐后不宜熏蒸 （4）熏蒸后注意避风寒，防感冒 （5）超声波治疗时注意灯距，防灼伤 ⒊有牵引失效的可能 （2）牵引重量勿随意增减，保持牵引锤要悬空位 （3）牵引绳上不搭被子或衣服
中医护理业务查房记录 查房时间2018.10.15 15:00 查房人刘玉梅 病历报告人张馨艺病历号20181612 患者姓名马桂兰床号206-21 性别女年龄69岁 参加人员 各疗区护士长，内儿疗区全体护士 查房记录： 刘总护士长：各科护士长、护理同仁大家下午好，今天我们将对206-21床马桂兰胸痹心痛病进行一次护理业务查房。查房的目的是和大家一起共同学习胸痹心痛病中医护理方案，共同探讨胸痹心痛病护理问题、护理措施，以了解责任护士对胸痹心痛病护理问题的评估及护理措施落实情况。是否还存在护理问题等。 下面请责任护士冯娜报告病例，同时说说护理诊断、护理措施、健康指导及现存的护理问题 护士冯娜：患者马桂兰女69岁206-21床病历号是20181612诊断是胸痹心痛病，该患反复心悸气短5年，加重伴胸闷胸痛3天，与2018年9月27日入院。该患者高血压病史7年，糖尿病史3年，十二肠溃疡病史5年，腰间盘突出症6年，该患面色萎黄，口唇发绀，胸闷胸痛，痛引肩背，动则益甚，心悸且慌，自汗盗汗，烦躁易怒，委婉疼痛，纳呆，夜寐欠安，二便调和，舌暗红，苔黄厚，
脉细速。该患者气虚血瘀证 查体：T : 36.5℃P:62次/分BP：140/80mmHg 。给予二级护理低盐低脂糖尿病饮食。给予红花黄色素100毫克加动物源胰岛素3单位，泮托拉唑钠80毫克，替硝唑100毫升，肌氨肽苷17.5毫克每日一次静脉输液。同时给予普通针刺，红外线治疗每日一次。 护理问题： 1、活动无耐力：与心肌缺血，缺氧有关。 2、潜在的并发症：心肌梗死。 3、知识的缺乏：缺乏预防与用药知识。 4、焦虑：疾病反复发作有关。 护理措施： 1、保持室内安静，空气新鲜，温湿度适宜，避免噪音和不良刺激。 2、胸闷发作时绝对卧床休息，取半卧位，给予高流量氧气吸入，一般3-5L/min 3、胸痛发作时可指压穴位止痛，常用穴位有内关、心俞膻中、合谷。 4、患者便秘时，及时给予通便治疗，给予耳穴埋豆，主穴：大肠、直肠下端，便秘点、配穴：肺、结肠、脾。 刘总护士长：谁能说说常见症候要点 护士顾婷： （一）心痛发作期1、寒凝血瘀证：预冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。2、气滞血瘀证：疼痛剧烈，多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。 （二）心痛缓解期1、气虚血瘀证：胸闷、胸痛，动则尤甚，休息时减轻，乏力
中医护理查房内容
中医护理查房内容要求 一、基本资料：要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征。 患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）。 二、疾病诊断：中医诊断 (辨证分型) 西医诊断 三、中医治则；中西医目前治疗用药情况。 四、护理诊断/问题及护理措施 1、护理诊断/问题及相关因素：尽量提与中医有关的相关因素。 2、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色辨证施护内容）。 ①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护） ②健康指导：包括功能锻炼。 ③特殊指导（特殊治疗、检查等） 3、效果评价。 备注： 1、给药护理方面：重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导及采取的中医护理技术操作治疗方法。 2、病例讨论制度：疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容，突出中特色。
中医护理查房范例 一、简要病史 患者陶xx，男，72岁，因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧16年，复发加重3天入院。入院前3天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院。扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常。测体温36.4℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压 154/58mmHg。 患者既往体键，10年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏；抽烟40年，每日约20支，大学文化。 入院后血常规：WBC：11.2*109/L，N：91.21%，RBC： 4.63*1012/L，HGB:154g/L。电解质：二氧化碳39mmol/L，CL： 92mmol/L。肾功：尿素氮：8.30mmol/L，肌酐：109umol/L。肝功：门冬氨酸氨基转移酶：44u/L。血脂：总胆固醇：5.43mmol/L。心肌酶：CK：320IU/L，CK-MB：35U/L，羟丁酸脱氢酶：201U/L。血气分析：PH：7.23，PCO2：92.2mmHg，PO2：96.7mmHg，BE：7.3mmol/L。 二、诊断： 中医诊断：久咳（风热犯肺证）。 西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺性脑病。 三、诊疗情况： 中医选用慢支Ⅱ号方以清热宣肺，祛痰止咳。